HISTORIA CLINICA

OPTOMETRIA
• La historia clinica ademas de ser un soporte legal para
documentar, realizar seguimiento y constituir
evidencia, debe proveer trazabilidad y presicion para
orientar a cualquier profesional que la consulte bajo
los protocolos universales de informacion
• Según la legislación colombiana, la optometria es la
profesión de la salud orientada al cuidado primario de la
salud visual y ocular, interveniendo en la fase preventiva,
diagnostica y terapeutica de las alteraciones visuales,
sensoriales y patologicas del segmento anterior.

• La optometria esta relacionada con otras areas

(Oftalmologia, Medicina, Laboratorio clinico, Psicologia y
otras areas para un manejo integral del paciente.
José Joaquín Guerrero Vargas O.D; Anamneisis e historia clinica; Optometría Clínica y cuidado
primario de la visíon humana;Edicion 3.
ESTRUCTURA Y CONTENIDO DE LA
HISTORIA CLINICA
• Pueden existir campos especiales para pruebas especificas
Ej; contactologia, baja visión, ortoptica etc..

• Hay elementos y campos sustanciales,comunes y obligatorios

como la anamnesis, motivo de consulta, procedimientos,
examen fisico, diagnostico y terapeutica.

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primario de la visíon humana;Edicion 3.
MOTIVO DE CONSULTA
• Causa principal, unica o multiple que motiva al paciente a consultar.

• Representa una molestia referida o inespecifica convertida en un

problema a resolver

• Cuando el paciente presenta un motivo de consulta de varios

problemas, el profecional debe de establecer prioridades de atencion,
por aquellas que reprecenten mayor riesgo o nocivas para la visión.

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primario de la visíon humana;Edicion 3.
ANAMNESIS
Entrevista o interrogatorio al paciente que precede el examen clinico,
enfocado a:
• Informacion personal
• Informacion familiar
• Informacion clinica retrospectiva
Se enfoca en el motivo de consulta del paciente ajustando su relato y
reportes a terminologia y datos clinicos indispensables para el
profesional
• Permite desarrollar confianza entre el profesional y el paciente.
• En menor de edad siempre hay que cofirmar sus sintomas con sus
padres.
ANAMNESIS OPTOMETRICA
• Este procedimiento consiste en la recolección de todos los datos del
paciente para así poder estructurar la historia del paciente ordenada
en cuanto a su ametropía, problema ocular o patología.

• PARTES DE LA ANAMNESIS: ANTECEDENTES:

1.. Queja principal 4. Historia Ocular
2. Historia Ocular Personal  Familiar 
5. Historia Médica
3. Historia Médica Personal 
Familiar
6. Medicaciones 
7. Alergias
 SIGNOS Y SINTOMAS
• Conjunto de molestias
subjetivas relacionadas
por el paciente.
Ej: cansancio, fatiga a la
lectura, cefalea.

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Anamneisis e historia clinica;
Optometría Clínica y cuidado primario
de la visíon humana;Edicion 3.
EXAMEN CLINICO
EXAMEN REFRACTIVO:
• Procedimientos que determina la condición refractiva de cada ojo (Emetropia o
ametropia)
• Incluye pruebas objetivas y subjetivas de medición, correccion y afinacion
refractiva cular. (Agudeza visual, queratometria, retinoscopia estatica o dinamica)
EXAMEN OCULOMOTOR
• Examen para evaluar el estado oculomotor habitual, la fisiologia acomodativa, la
accion individual y comun de los musculos extraoculares y el estado de
binocularidad.
• Se evalua los reflejos de Hirshberg, angulo Kappa, cover test.
EXAMEN REFRACTIVO
Agudeza visual
• Examen para medir la claridad de la vision o habilidad del sistema visual de percibir
detalles.
• Depende de precisión de enfoque retiniano, integridad de elementos neurologicos y
capacidad interpretativa del cerebro.
• Agudeza visual cercana de 33-40 cm y lejana 6 mts.
• Si el paciente no puede ver las letras:
CD: colocar una cantidad de dedos a 30cm
MM: movimiento de manos a 30 cm e ir alejandola
PL: Sostener una linterna a 50cm
NPL: Ceguera
EXAMEN REFRACTIVO:
• Queratometria
Determina la curvatura, potencia y torcidad de la cornea e integridad
de la superficie corneal.
• Procedimiento:
• Alinear el equipo con los ojos del paciente
• Prueba monocular, primero se evalúa el OD y luego el OI
• Pedir al paciente que mire al reflejo de su propio ojo
• Alinear las miras (3 círculos) en la cornea
Para localizar los
Enfocar las miras Ajustar la potencia
meridianos se
para que la horizonta y vertical
debe de girar el
reticula este hasta que las miras
equipo hasta que
centrada en el horizontales
las dos espuelas
circulo inferior coincidan.
horizontales se
derecho
 EXAMEN REFRACTIVO:
• RETINOSCOPIA ESTATICA: Determina la refracción objetiva de lejos y
sus resultados son el punto de partida para el examen refractivo
subjetivo.
Reconoce tipos de sombras de la retina al ser iluminados con el
retinoscopio
• Se debe de hacer a 50cm.
• Velocidad: si el reflejo es lento, el error refractivo es grande ya que el punto
donde se esta reflejando es lejos del examinador.
• Si el reflejo es rapido el error refractivo es menor.
• Brillo: si no es tan intenso es porque el error esta mas lejos, al acercarce el
punto remoto el brillo se tornara mas brillante
• Anchura: El grosor del reflejo es menor cuando mas alejado esta el punto
remoto

La luz del Explora el

La luz del Explora el
retinoscopio meridiano
retinoscopio meridiano
de manera Horizontal
de manera vertical
vertical
horizontal
 EXAMEN REFRACTIVO:
• RETINOSCOPIA DINAMICA
Mide el retraso acomodativo en condiciones binoculares. Sin lente de
trabajo.
Es un test de fijacion a 40cm
EXAMEN EXTERNO
• Realizada con lampara de hendidura que permite estudiar la
anatomofisiologia de las estructuras del segmento anterior y sus
anexos.
EXAMEN OFTALMOSCÓPICO
• Permite evaluar segmento anterior y posterior pudiendo visualizar
anexos oculares , conjuntiva, cornea, esclera anterior, iris, cristalino,
camara anterior, vitreo, retina, nervio optico, vasculatura
retinocoroidea, iris y pupila
• La oftalmosopia se puede realizar con distancia directa, indirecta y
biomicroscopia con lentes accesorios
 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
• Procedimientos clinicos adicionales que complementen la consulta
externa optometrica para confirmar o descartar un diagnostico
presuntivo. EJ; campimetria, topografia corneal, potencial visual
evocado, etc..

DIAGNOSTICO nominacion cientifica atribuida a una entidad clinica

a partir de resultados de examenes y de la historia clinica puede ser
unica (Hipermetropia) ó multiple (miopia y astigmatismo)

- Si es multiple se debe de Priorizar ya sea por calidad de vida o por

gravedad.
 PRONOSTICO
• El desenlace
potencial del
diagnostico,
según las
variables
influyentes
en el motivo
de consulta,
patologia,
recursos
terapeuticos
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EVOLUCION Y CONTROL
• Monitorizacion y observacion del paciente desde que inicia su
tratamiento hasta la prescripción de alta por el servicio.
• Si hay fracaso terapeutico se deben implemntar otras medidas para
garantizar la calidad de vida del paciente.
• El intervalo de tiempo del contol depende de la gravedad de la
patologia
• En los controles se puede derivar a otro servicio si el pacinte lo
requiere, con un resumen de historia clinica completo.
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CONSENTIMIENTO
INFORMADO
Obtención de la autorización del
paciente o acudiente para practicar

• Procedimientos dx
• Uso fármacos
• Procedimientos físicos
• Quirúrgicos

Con el objetivo de curar, rehabilitar o

tratar disfunciones o patologías

Riesgo de causar una perdida mayor de

funciones o presentar compromiso Riesgos secundarios al procedimiento por
anatomofuncional fuera del alance o previsión del profesional

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Ciclopeji
a
• Autorizar la aplicación de
anticolinérgicos tópicos oculares
• midriasis pupilar
• Parálisis ciliar

• Aclara que el paciente no tiene • Necesario para descartar

condiciones de salud que disfunciones acomodativas,
reviertan peligrosidad o efectos trastornos visuales, estrabismos
adversos secundario a la secundarios
aplicación de neurofarmacos
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Laboratorio clínico
Información funcional sistémica para
soportar los diferentes diagnósticos
oculofuncionales asociados a alt de la visión

Algunos trastornos sistémicos 1. Pruebas hemáticas o citologicas:

hemograma
pueden afectar la densidad de
2. Pruebas inmunológicas: IGM o IGG
los medios refrigerantes y toxoplasma
entorpecer los resultados de 3. Pruebas químicas: glucemia, perfil
una prescripción óptica lipídico

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Pruebas especializadas de
optometría y oftalmología
• Exámenes específicos que complementan
la consulta general
• ocasiones donde la información obtenida
en la consulta resulta insuficiente para
concluir un caso o establecer un dx preciso

• paso obligatorio en dx presuntivos • Test de función visual

graves o potencialmente complicados • Acuimetria
en los que además de encontrarse • Sensibilidad al contraste
comprometida la función visual • Campimetría
pueden haber hallazgos adicionales • Angiografía
que comprometan la vida del paciente • Test cromáticos
• tomografías
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 Esclarecer disfunciones
especificas de los componentes
oculares y de la vía óptica
Remision
es
canalización del paciente a un • Contactología
profesional o institución con • Ortopleoptica
formación y experiencia especifica
en un área de mayor complejidad • Rehabilitación
• Prosteologia
motivado por la dificultad del caso • Baja visión
o requerimientos tecnológicos • Oftalmología
para confirmar o seguir un
• Neurología
tratamiento 
• otras

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Prescripción

• Datos del paciente

• Nombre genérico
• Presentación comercial
• Unidades de formulación
• Dosis
• Prescripción de sustancias, principios • Frecuencia
activos, dispositivos o indicaciones • Duración
• tendientes a resolver el motivo de • Procedimientos o terapias
consulta y mejorar la calidad de vida adicionales
del paciente
• control
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Prescripción óptica

Parámetros técnicos y universales

Reproducción óptica determinada por el optómetra
Decreto 1030 del 2007 art 16 y 17

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Prescripción óptica
• Registro separado para cada ojo
• Esfera y cilindro: números
enteros separados x un punto de
las dos unidades decimales 1.25

• acompañado del signos +, N o –,

• Eje: en el caso del cilindro se
adiciona los grados que van
desde 0 a 180 separándolo de la
formula por una x
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 • Prismas: las unidades
prismáticas se expresan en
numerosas enteros
acompañados del símbolo delta,
indicando la orientación de la
base del prisma desde 0 hasta
360 grados

• Agudeza visual lejana y proximal 

• Distancia naso pupilar:
registrado en MM la distancia
desde el punto nasal media
hasta el eje visual de cada ojo 

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• Distancia del vértice registrada
en mm, entre el ápice corneal y
la curvatura de la base del lente
a la altura del eje óptico 

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lente
• Tipo de lente
• Material
• Color
• Marca del lente
• Tratamiento agregado

• Indicaciones de uso y
observaciones
adicionales
• control

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