Cáncer de Testículo

Interno Francisco Gonzalez N

Dr. Roberto Benatuil S.
Internado Urología
Marzo 2019
Hoja de ruta
Introducción
Epidemiologia
Factores de riesgo
Clasificación histológica
Enfrentamiento diagnostico
Exámenes
Manejo
Bibliografía
 Cáncer de testículo

Tumor solido mas común en adulto joven, el cual a aumentando su

incidencia en las ultimas 2 décadas
Baird D. 2018. Testicular Cancer: Diagnosis and Treatment. AAFP
Repaso anatómico
Epidemiologia
Ca. Testicular representa el 1% del total de
cáncer en el hombre
Cáncer mas común entre 14-44 años en países
occidentales
Incidencia
Mundial varia de 1-9.9 casos cada 100.000
hombres/año
Chile 7.9 cada 100.000 hombre/año
Mortalidad
Mundial 0.3 casos cada 100.000 hombres
Chile 1,1 casos cada 100.000 hombres

Cheng L. 2018. Testicular cancer. Nature Reviews

MINSAL 2010. Cáncer de testículo en personas de 15 años y mas. Serie guías clínicas MINSAL
Epidemiologia
Mas frecuente es testículo derecho
Bilateralidad en 2 %, TCG
Supervivencia 95% a 5 años (en general)
Histología
50% corresponden a Seminomas (37
años)
50% no Seminoma (30 años)
Al momento del diagnostico
75-80% seminoma en estadio I
55% no seminoma en estadio I
Cheng L. 2018. Testicular cancer. Nature Reviews
MINSAL 2010. Cáncer de testículo en personas de 15 años y mas. Serie guías clínicas MINSAL
Factores de riesgo
Criptorquidia 5x
Antecedentes familiares Ca. Testicular 6-10x
Cáncer testicular contralateral
Tumor cel. germinales extra gonadal
Hipospadias
Microlitiasis testicular
Síndrome insensibilidad androgénica y disgenesia
gonadal mixta
Sd. Klinefelter, Sd. Down
Efectos estrogénicos in útero (DES)
Raza, Dieta y colesterol, Marihuana, VIH

Steele G. 2019. Clinical manifestations, diagnosis, and staging of testicular germ cell tumors. UpToDate
 Screening?

Recomendado en pacientes con

factores de riesgo, especialmente con
antecedentes familiares y
criptorquidia
Realizar auto examen testicular
mensual

Lin K. 2018. Screening for testicular cancer. UpToDate

Clasificación patológica
WHO 2016
Tumor células germinales
Seminoma (35-50%)
Carcinoma embrionario (25%)
Teratoma (8%)
Coriocarcinoma (2%)
Tumor estroma
Mixto
Misceláneo

Baird D. 2018. Testicular Cancer: Diagnosis and Treatment. AAFP

Historia natural
Seminomas
Crecimiento lento, con diseminación linfática
regional, luego mediastino, supraclavicular, y
dan MTT viscerales en fase tardía
No seminomas
Crecimiento mas rápido, pueden tener
diseminación linfática/hematógena
Sensibles a QT y RT

Baird D. 2018. Testicular Cancer: Diagnosis and Treatment. AAFP

Diseminación
Primaria (Linfática) retroperitoneales, ,
mediastino, abdominal, pulmón
Testículo derecho
Intercavoaorticos, Precavos, Preaórticos,
Hilio renal
Testículo izquierdo
Paraaórticos, Preaórticos
Secundaria (Hematógena), Vasos
espermáticos, especialmente
Coriocarcinoma
Diseminación visceral en fases
tempranas, Pulmón, hígado, ósea,
cerebro, riñón

Wein A. 2016. CAMPBELL-WALSH UROLOGY, ELEVENTH EDITION. ElSevier

Enfrentamiento diagnostico
Clínica
Masa, nódulo, testículo escrotal, irregular, duro, indoloro,
unilateral
Dolor agudo/sordo 20%, Ginecomastia 7%, Infertilidad

Manifestaciones asociadas a MTT (10%)

Masa en el cuello, Tos, disnea, hemoptisis
Anorexia, nauseas, vómitos
Dolor lumbar 11%, Dolor óseo, Síntomas de SNC
Inflamación extremidad inferior (uni/bilateral)

Antecedentes
Criptorquidia, orquidopexia, trauma

Steele G. 2019. Clinical manifestations, diagnosis, and staging of testicular germ cell tumors. UpToDate
Albers P. 2018. Testicular cancer. EUA Guidelines
 Examen físico
Examen testicular
Masa no sensible, firme, indurada, sin
inflamación
Transiluminación -
Hidrocele

Adenopatía supraclavicular, inguinal

Masas abdominales
Ginecomastia
Aumento de volumen EEII
Steele G. 2019. Clinical manifestations, diagnosis, and staging of testicular germ cell tumors. UpToDate
Albers P. 2018. Testicular cancer. EUA Guidelines
Diagnostico diferencial
Orquiepididimitis
Torsión testicular
Hematoma
Neoplasia para testicular
Hernias
Varicoceles

Steele G. 2019. Clinical manifestations, diagnosis, and staging of testicular germ cell tumors. UpToDate
Albers P. 2018. Testicular cancer. EUA Guidelines
Evaluación diagnostica
Paciente con masa firme intratesticular, sospecha de cáncer hasta
demostrar lo contrario

Sospecha diagnostica realizar

Ecografía testicular, Exámenes preoperatorios, Marcadores tumorales
Orquiectomía radical +/- LALA
Estudio fertilidad, banco de semen
Para etapificación
TAC TAP
PET-CT, TAC/RNM de cerebro, Cintigrama óseo
Steele G. 2019. Clinical manifestations, diagnosis, and staging of testicular germ cell tumors. UpToDate
Albers P. 2018. Testicular cancer. EUA Guidelines
Ecografía testicular
Utilizar frente a masa testicular, S100%, E95%
Confirma presencia masa testicular y exploración testículo
contralateral
Identifica lesiones intra o extra testiculares
Microcalcificaciones 5 o + focos ecogénicos de 1-3mm en
una sola imagen
Seminomas lesiones hipoecoicas, solidas, homogéneas,
bien definidas, sin áreas quísticas
No seminomas lesiones heterogéneos, calcificaciones,
áreas quísticas, márgenes mal definidos
Riesgo de malignidad según tamaño tumoral
50% en lesiones > 10 mm
80% en lesiones > 10-20 mm

Steele G. 2019. Clinical manifestations, diagnosis, and staging of testicular germ cell tumors. UpToDate
Albers P. 2018. Testicular cancer. EUA Guidelines
Marcadores tumorales
Se utilizan como factores pronósticos, diagnostico y
etapificación, se deben realizar al diagnostico, 7-21
(5-7) días post orquiectomía
Alfa-fetoproteina (produce tumor saco vitelino,
carcinoma embrionario), elevado 50-70% NSTCG
Vida media es de 5-7 días
B-hCG (coriocarcinomas, carcinoma embrionario,
seminoma), elevado 40-60% NSTCG, 30% en
seminomas
Vida media 2-3 días
LDH índice indirecto grado de diseminación,
proporcional a volumen de enfermedad, elevado en
80% estadios avanzados

Michaelson M. 2019. Serum tumor markers in testicular germ cell tumors. UpToDate
Albers P. 2018. Testicular cancer. EUA Guidelines
 Estudio fertilidad y banco de semen
A todo paciente en edad fértil se debe realizar estudio de fertilidad
(testosterona, LH, FSH), espermiograma, y ofrecer criopreservación

Albers P. 2018. Testicular cancer. EUA Guidelines

Exámenes etapificación
TAC Tórax, Abdomen y Pelvis con
contraste (buscar linfonodos
retroperitoneales y mediastínicos)
TAC/RNM cerebral en Síntomas
neurológicos, B-hCG (post
orquiectomía) > 5000UI/L, múltiples
MTT pulmonares
PET-CT (FDG) seguimiento seminoma
con masa residual >3cm
Cintigrama óseo solo en caso de
elevación FA, sintomatología ósea
Steele G. 2019. Clinical manifestations, diagnosis, and staging of testicular germ cell tumors. UpToDate
Albers P. 2018. Testicular cancer. EUA Guidelines
Recomendaciones EUA 2018

Albers P. 2018. Testicular cancer. EUA Guidelines

Tratamiento primario
Todo paciente con sospecha de Cáncer testicular (masa +
ecografía + marcadores tumorales) realizar:
Exploración inguinal + Orquiectomía radical inguinal
Evaluación histológica y control local del tumor primario

En caso de ecografía ambigua que pudiese ser maligna,

biopsia rápida congelada intraoperatoria
Considerar biopsia testículo contralateral si: Testículo
<12cc, criptorquidia
En caso de enfermedad diseminada con peligro de
muerte con alta sospecha de Ca. testicular, iniciar QT
salvataje, orquiectomía se puede retrasar

Oh W. 2018- Overview of the treatment of testicular germ cell tumors. UpToDate

Albers P. 2018. Testicular cancer. EUA Guidelines
 Informe Histopatológico
Hallazgos macroscópicos: lado, tamaño testicular, tamaño tumoral,
características epidídimo, cordón espermático, túnica vaginal
Hallazgos microscópicos: Histología (% de cada tipo), invasión
vascular/linfática, invasión túnicas testiculares
Clasificación pT
Estudio inmunoquímico

Oh W. 2018- Overview of the treatment of testicular germ cell tumors. UpToDate

Albers P. 2018. Testicular cancer. EUA Guidelines
Estadificación
Una vez con informe histológico se estadifica
con TMN
Se requiere resultado histológico,
marcadores tumorales post orquiectomía
(21 días post orquiectomía), estudio
imagenológico (TAC TAP)

Oh W. 2018- Overview of the treatment of testicular germ cell tumors. UpToDate

Albers P. 2018. Testicular cancer. EUA Guidelines
TNM 8va edición 2018

AJCC. 2018. AJCC Cancer staging manual, eigth edition

AJCC. 2018. AJCC Cancer staging manual, eigth edition
AJCC. 2018. AJCC Cancer staging manual, eigth edition
Estadios según TNM

AJCC. 2018. AJCC Cancer staging manual, eigth edition

Clasificación pronostica para enfermedad
avanzada (MTT)
Histología, localización Tu. Primario, localización de MTT, marcadores
tumorales preQT (ideal medir mismo día inicio QT)

Cheng L. 2018. Testicular cancer. Nature Reviews

Clasificación
pronostica para
enfermedad
avanzada (MTT)

Albers P. 2018. Testicular cancer. EUA Guidelines

NCNN. 2018. Testicular Cancer. NCCN Guidelines®
 Factores de riesgo para enfermedad MTT
oculta en Ca. Testicular estadio I
Seminoma
Ausencia de ambos FR, recidiva 6%, presencia de 1 FR, 12%, 2 FR, 32%
No seminoma
FR mas importante es la invasión vascular/linfática

Albers P. 2018. Testicular cancer. EUA Guidelines

NCNN. 2018. Testicular Cancer. NCCN Guidelines®
Tratamiento
Generalidades
Decisiones iniciales de tratamiento se basan según TNM
Para etapas I y II el tratamiento difiere según histología
Seminoma puro: Histología de seminoma puro, sin
elevación AFP
Para pacientes sometidos a QT o RT, deben tener
evaluación odontológica previa
Para paciente sometidos a QT, tener Creatinina (VFG)
Terapia hormonal, para pacientes con orquiectomía
bilateral
Albers P. 2018. Testicular cancer. EUA Guidelines
NCNN. 2018. Testicular Cancer. NCCN Guidelines®
 Seminoma puro
Seminoma estadio I (70% de los diagnósticos) Se puede realizar
Orquiectomía radical suele ser curativa Vigilancia activa (preferida) pT1-pT3
QT adyuvante (con 2 FR)con 1 o 2 ciclos de
15-20% recidiva a 5 años, mayor en primeros 2 Carboplatino
años
Radioterapia adyuvante 20-25.5 Gy
Sobrevida del 99%, independiente del
tratamiento utilizado

Albers P. 2018. Testicular cancer. EUA Guidelines

NCNN. 2018. Testicular Cancer. NCCN Guidelines®
 Seguimiento

Albers P. 2018. Testicular cancer. EUA Guidelines

NCNN. 2018. Testicular Cancer. NCCN Guidelines®
Seminoma estadio IIA-IIB
Depende grado afectación ganglios
linfáticos, Sobrevida 92% IIA, 90% IIB
IIA (linfonodo < 2cm), realizar RT
(preferida) o QT 3BEP/4EP
En linfonodos borderline (1cm) realizar
nuevo TAC TAP 4-6 semanas posterior a
1er estudio de imagen
IIB (linfonodo 2-5 cm), QT 3BEP/4EP
(preferida) o RT (linfonodo < 3 cm)

Albers P. 2018. Testicular cancer. EUA Guidelines

NCNN. 2018. Testicular Cancer. NCCN Guidelines®
Seminoma IIC-III
Se clasifican según pronóstico bueno o
intermedio
Pronostico bueno IIC-IIIB
Pronostico intermedio IIIC (MTT viscerales,
no pulmonares)

IIC-IIIB: QT 3BEP/4EP
IIIC: QT 4BEP/ 4VIP

Albers P. 2018. Testicular cancer. EUA Guidelines

NCNN. 2018. Testicular Cancer. NCCN Guidelines®
Manejo postQT seminoma II-III
Evaluar con TAC TAP, Marcadores tumorales

Pacientes con marcadores tumorales normales y masa residual < 3cm o sin
masa residual, realizar seguimiento
Marcadores tumorales normales y masa residual > 3 cm, realizar
seguimiento + PET CT (6 semanas post QT)
PET CT (-) realizar seguimiento
PET CT (+) realizar LARP y biopsia masa residual
Si resección completa y biopsia resulta seminoma viable, realizar dos ciclos
QT 2da línea
Si resección incompleta, realizar cuatro ciclos de QT 2da línea
Albers P. 2018. Testicular cancer. EUA Guidelines
NCNN. 2018. Testicular Cancer. NCCN Guidelines®
Seguimiento seminoma II-III

Albers P. 2018. Testicular cancer. EUA Guidelines

NCNN. 2018. Testicular Cancer. NCCN Guidelines®
No seminoma
No seminoma estadio IA
Supervivencia 98%, 20-30% recidiva, mayor en 1er año
35% recidiva con marcadores tumorales normales, 60% a retroperitoneo

Seguimiento (preferido), en pacientes sin FR

QT primaria (LVI+) (1 ciclo BEP), realizar TAC TAP (4 semanas preQT)
LARP (LALA), realizar marcadores tumorales (7-10 días post LALA) y TAC TAP
(4 semanas post LALA)
Si pN0, realizar vigilancia activa, Si pN1, realizar vigilancia activa (preferido)
o 2 QT BEP/EP, Si pN2, realizar 2 QT BEP/EP, Si pN3, realizar QT 3BEP/4EP
Albers P. 2018. Testicular cancer. EUA Guidelines
NCNN. 2018. Testicular Cancer. NCCN Guidelines®
 Seguimiento

Albers P. 2018. Testicular cancer. EUA Guidelines

NCNN. 2018. Testicular Cancer. NCCN Guidelines®
No seminoma IB
Vigilancia no recomendada, ya que 50%
(invasión vascular) recidiva
LARP
Si pN0, realizar vigilancia activa,
Si pN1, realizar vigilancia activa
(preferido) o 2 QT BEP/EP,
Si pN2, realizar 2 QT BEP/EP,
Si pN3, realizar QT 3BEP/4EP
QT adyuvante, 1 ciclo BEP

Albers P. 2018. Testicular cancer. EUA Guidelines

NCNN. 2018. Testicular Cancer. NCCN Guidelines®
 No seminoma IS
Elevación persistente marcadores tumorales, sin evidencia
radiográfica de MTT
B-hCG aumento progresivo en mediciones en serie
Tratar con QT primaria si elevación de AFP o B-hCG en rango S1
Régimen QT (igual a estadio III de pronostico bueno) 3BEP/4EP

Albers P. 2018. Testicular cancer. EUA Guidelines

NCNN. 2018. Testicular Cancer. NCCN Guidelines®
Recomendaciones EUA 2018

Albers P. 2018. Testicular cancer. EUA Guidelines

NCNN. 2018. Testicular Cancer. NCCN Guidelines®
Albers P. 2018. Testicular cancer. EUA Guidelines
NCNN. 2018. Testicular Cancer. NCCN Guidelines®
Albers P. 2018. Testicular cancer. EUA Guidelines
NCNN. 2018. Testicular Cancer. NCCN Guidelines®
 No seminoma IIA

AFP, B-hCG normales,

realizar
En pacientes con
• LARP (LALA)
linfonodos
• pN0 realizar vigilancia activa
retroperitoneales
• pN1 realizar vigilancia activa o AFP, B-hCH
Depende de borderline (2 cm),
QT adyuvante 2 BEP/EP elevados,
marcadores • pN2-pN3 riesgo recidiva post realizar TAC TAP 4-6
realizar QT
tumorales LALA 50%, se reduce a < 1 % semanas post
primaria
con QT adyuvante confirmación
• pN2 (2BEP/EP), pN3 (3BEP/ diagnostica, para
4EP) decidir manejo
• QT (preferir en enfermedad
multifocal) 3BEP/4EP

Albers P. 2018. Testicular cancer. EUA Guidelines

NCNN. 2018. Testicular Cancer. NCCN Guidelines®
Manejo post QT
Manejo posterior a QT, depende de marcadores tumorales y tamaño
masa residual (TAC TAP)
Si marcadores normales y masa residual en TAC TAP > 1 cm, LALA
bilateral
Si marcadores normales y masa residual < 1 cm, vigilancia activa

Albers P. 2018. Testicular cancer. EUA Guidelines

NCNN. 2018. Testicular Cancer. NCCN Guidelines®
Albers P. 2018. Testicular cancer. EUA Guidelines
NCNN. 2018. Testicular Cancer. NCCN Guidelines®
No seminoma IIB
Depende de marcadores tumorales y
imagenología
Si marcadores normales y TAC TAP muestra
linfonodos en retroperitoneo, QT primaria
3BEP/ 4EP
Si marcadores tumorales elevados, QT
primaria 3BEP/ 4EP

Albers P. 2018. Testicular cancer. EUA Guidelines

NCNN. 2018. Testicular Cancer. NCCN Guidelines®
 Seguimiento

Albers P. 2018. Testicular cancer. EUA Guidelines

NCNN. 2018. Testicular Cancer. NCCN Guidelines®
No seminoma MTT
Según clasificación de riesgo (bajo, intermedio, alto)
Medir marcadores tumorales en el 1er día de QT

Riesgo bajo incluye IS, IIA, IIB, IIC, IIIA, cura 90%
pacientes
QT 3BEP/ 4EP
Riesgo intermedio IIIB tasa de cura 70%
QT según LDH
LDH 1.5-3 LSN, 3 BEP, LDH > 3 LSN, 4 BEP/VIP
Riesgo alto IIIC
QT 4 BEP/VIP
Albers P. 2018. Testicular cancer. EUA Guidelines
NCNN. 2018. Testicular Cancer. NCCN Guidelines®
Manejo posterior a QT
Niveles de marcadores tumorales y
TAC TAP
Marcadores normales, sin
adenopatías, seguimiento
Linfoadenopatias retroperitoneales
post QT, considerar LARP bilateral

Albers P. 2018. Testicular cancer. EUA Guidelines

NCNN. 2018. Testicular Cancer. NCCN Guidelines®
 Albers P. 2018. Testicular cancer. EUA Guidelines

NCNN. 2018. Testicular Cancer. NCCN Guidelines®

Cheng L. 2018. Testicular cancer. Nature Reviews

Baird D. 2018. Testicular Cancer: Diagnosis and Treatment. AAFP

Steele G. 2019. Clinical manifestations, diagnosis, and staging of testicular germ cell tumors.
UpToDate
Lin K. 2018. Screening for testicular cancer. UpToDate

Bibliografía Michaelson M. 2019. Serum tumor markers in testicular germ cell tumors. UpToDate

Oh W. 2018- Overview of the treatment of testicular germ cell tumors. UpToDate

Wein A. 2016. CAMPBELL-WALSH UROLOGY, ELEVENTH EDITION. ElSevier

Correa J. 2016. Guía colombiana cáncer de testículo. ElSevier

AJCC. 2018. AJCC Cancer staging manual, eigth edition

MINSAL 2010. Cáncer de testículo en personas de 15 años y mas. Serie guías clínicas MINSAL
Cáncer de Testículo
Interno Francisco Gonzalez N
Dr. Roberto Benatuil S.
Internado Urología
Marzo 2019
Fisiopatología
Seminoma
Tumor mas frecuente 35-50%, sensibles a radioterapia
Seminomas puros
80% se presentan como estadio I
15% se presenta en estadio II
< 5% diseminación mas allá de ganglios
retroperitoneales
Crecimiento lento, rara diseminación hematógena,
leve elevación B-hCG, sin elevación de AFP
Seminoma con AFP elevada, se considera TCG mixto y
se tratan como No Seminoma
Neoplasia células germinales in situ
(intratubular)
Lesión precursora de Ca. Invasor para cualquier tumor germinal,
excepto en seminoma espermatocítico
Presencia células tumorales germinales indiferenciadas de aspecto
seminoma dentro del túbulo seminífero
Disminución o ausencia de los constituyentes normales de la
espermatogénesis, reemplazados por la neoplasia
Se caracteriza por espermatogonias con núcleos alargados, abundante
glicógeno en citoplasma, engrosamiento pared de túbulos
seminíferos, y desaparición células de Sertoli