Manejo inicial Shock

Séptico
Dr. Francisco González Nome
Becado Medicina Interna
Unidad STI
Julio 2021
Definiciones
Sepsis: Compromiso orgánico + respuesta inmune
desregulada frente a infección
Shock Séptico: sepsis + alteraciones circulatorias y
celulares/metabólicas suficientemente profundas, aumentan
mortalidad > 40%

Sepsis con hipotensión persistente que requiere

vasopresores para PAM > 65 mmHg y Lactato > 18
mg/dl (2 mmol/Lt), pese a adecuada reanimación con
fluidos
Singer M. et al. 2016. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3).
JAMA
 Comparación conceptos

Singer M. et al. 2016. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA
Font M. et al, 2020. Sepsis and Septic Shock, Basics of diagnosis, pathophysiology and clinical, decision making. Med. Clinicals of North America
Componentes del deterioro hemodinámico

Disfunción
Hipovolemia Vasodilatación Microcirculación
Miocárdica

Medel N. 2021. Uso de drogas vasoactivas en shock séptico. Curso paciente crítico U.Chile
 Afección de órganos

Vasodilatación arterial y venosa Injuria pulmonar AKI

Fuga capilar Aumento permeabilidad alveolar y Cambios HDN
Alteración microcirculación capilar, SDRA Disfunción endotelial
Hipotensión Hipoxia, Acidosis metabólica, taquipnea Inflamación parénquima
Depresión miocárdica Obstrucción tubular (NTA)
Font M. et al, 2020. Sepsis and Septic Shock, Basics of diagnosis, pathophysiology and clinical, decision making. Med. Clinicals of North America
Font M. et al, 2020. Sepsis and Septic Shock, Basics of diagnosis, pathophysiology and clinical, decision making. Med. Clinicals of North America
 Manejo inicial
Objetivo: Restaurar perfusión

Disfunciones
orgánicas
Alteraciones
celulares

Hipoperfusión

Mortalidad 30-40%

Medel N. 2021. Uso de drogas vasoactivas en shock séptico. Curso paciente crítico U.Chile
Manejo inicial
A-B-C-D-E
Cuando sospechar?

Singer M. et al. 2016. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA
 SIEMPRE EVALUAR
Reanimación
TIEMPO LLENE CAPILAR
SCORE MOTTLING
 Primera hora
Completar en 3 horas desde el
ingreso (diagnostico)

Medir Lactato o BE (-4 Cultivos (HCs, UC o según

mmol/l) sospecha), previo ATB

ATB amplio espectro EV Cristaloides 30 ml/kg si

en dosis de carga (1era hipotensión o Lactato > 4
hora) mmol/lt (36 mg/dl)

Cinel I. et al. 2020. The initial resuscitation of septic shock. Journal of Critical care
Levy M. et al. 2018.The surviving sepsis campaign Bundle. Surviving Sepsis
Simpson N. et al. 2017. Septic shock resuscitation in the first hour. Critical care
Romero C. et al. 2017. Recomendaciones SOCHIMI para el Manejo Inicial de la Sepsis. SOCHIMI
Levy M. et al. 2018.The surviving sepsis campaign Bundle. Surviving Sepsis
Exámenes
Evaluar disfunciones orgánicas
Hemograma, F. renal. F. hepática, P.
coagulación, GSA
Lactato valor pronostico independiente

Evaluar foco infeccioso

HCs, UC
Rx tórax, TC AP
Cinel I. et al. 2020. The initial resuscitation of septic shock. Journal of Critical care
Levy M. et al. 2018.The surviving sepsis campaign Bundle. Surviving Sepsis
Simpson N. et al. 2017. Septic shock resuscitation in the first hour. Critical care
Romero C. et al. 2017. Recomendaciones SOCHIMI para el Manejo Inicial de la Sepsis. SOCHIMI
SOFA Score
Fluidoterapia
Pilar fundamental

Restaurar LIV, Optimizar

precarga ventricular, restaurar
perfusión
Objetivos: PAM > 65, Diuresis
> 0,5 ml/Kg/hora, llene
capilar, Mottling score

Cinel I. et al. 2020. The initial resuscitation of septic shock. Journal of Critical care
Levy M. et al. 2018.The surviving sepsis campaign Bundle. Surviving Sepsis
Simpson N. et al. 2017. Septic shock resuscitation in the first hour. Critical care
Romero C. et al. 2017. Recomendaciones SOCHIMI para el Manejo Inicial de la Sepsis. SOCHIMI
 Fluidoterapia

Cuanto? Con qué? Hasta cuando?

30 ml/kg en Almidones: ↑ Evaluar

Albumina: No
Cristaloides mortalidad y No
primeras 3 requerimiento
mejora outcomes,
hipervolemizar
perfusión a
(SF 0,9% o RL) mayor precio.
horas de TRR las 2 horas

Considerar uso en
grandes cantidades de
cristaloides o
hipoalbuminemia severa

Cinel I. et al. 2020. The initial resuscitation of septic shock. Journal of Critical care
Levy M. et al. 2018.The surviving sepsis campaign Bundle. Surviving Sepsis
Simpson N. et al. 2017. Septic shock resuscitation in the first hour. Critical care
Romero C. et al. 2017. Recomendaciones SOCHIMI para el Manejo Inicial de la Sepsis. SOCHIMI
Hernandez G. 2021. Shock Séptico: Curso paciente critico UChile
Fases de terapia con fluidos ROS-D

Hoste E. et al. 2014. Four phases of intravenous fluid therapy: a conceptual model. BJA
Recomendaciones SSC

Levy M. et al. 2018.The surviving sepsis campaign Bundle. Surviving Sepsis

Predictores de
respuesta a
volumen
Predictores de respuesta a
volumen Hidratación
excesiva

Respuesta a volumen: aumento 10-15% del GC

Sirve para evaluar en que parte curva Frank- ↑ VMI
Starling se encuentra paciente

Empeora SDRA

↑ AKI, HIA

↑ mortalidad,
↑ T° en UCI

Monnet X. 2016. Prediction of fluid responsiveness: an update. Annals of Intensive care

 Marcadores estáticos: Ya no esta recomendado su uso
como marcador de respuesta a
PVC y ScvO2 volumen

Variación de presión de pulso

Predictores de Variación diámetro vena cava

respuesta a
volumen Elevación de extremidades inferiores

Prueba c/ fluidos

Oclusión de final de espiración

Monnet X. 2016. Prediction of fluid responsiveness: an update. Annals of Intensive care

 Variación presión de pulso

Requiere
Marcador
paciente en
con mayor
VM, sin
evidencia
arritmias

Tórax
cerrado, VD S 88% -E
suficiente 89%

Teboul J. et al. 2019. Arterial Pulse Pressure Variation with Mechanical Ventilation. American Journal of respiratory and critical care
Teboul J. et al. 2019. Arterial Pulse Pressure Variation with Mechanical Ventilation. American Journal of respiratory and critical care
Teboul J. et al. 2019. Arterial Pulse Pressure Variation with Mechanical Ventilation. American Journal of respiratory and critical care
Teboul J. et al. 2019. Arterial Pulse Pressure Variation with Mechanical Ventilation. American Journal of respiratory and critical care
Variación en diámetro de VCS

Colapso VCS, Requiere ECO TE

S 76%, E 86%
Puede ser usado en pacientes
con arritmias
Variación > 36% predice RV

Monnet X. 2016. Prediction of fluid responsiveness: an update. Annals of Intensive care

 Elevación pasiva de extremidades
Passive Leg raising (PLR)
Prueba reversible
Pacientes con respiración espontanea, arritmias
Elevar de forma pasiva EEII a 45ª.
Equivale a carga de volumen de 300 cc
RV (+) Si aumento del GC >10%

Monnet X. 2016. Prediction of fluid responsiveness: an update. Annals of Intensive care

 Prueba de fluidos

Infusión 500 – 1000 ml

cristaloides en 30 minutos
> 10% de variación en
Método dinámico gasto cardiaco es una
Mini challenge 50-100 ml prueba positiva
coloides (4 ml/kg) en 5
minutos

Monnet X. 2016. Prediction of fluid responsiveness: an update. Annals of Intensive care

 Oclusión de final de espiración
Para pacientes en VM
Interrumpir la VM al final de la
espiración aumenta precarga
Duración: 15 segundos.
Requiere paciente con VT 8ml/kg
Un aumento en GC > 5% predice
respuesta a fluidos
No se puede hacer en prono ni en
pacientes que no toleren apnea

Monnet X. 2016. Prediction of fluid responsiveness: an update. Annals of Intensive care

Teboul J. et al. 2019. Arterial Pulse Pressure Variation with Mechanical Ventilation. American Journal of respiratory and critical care
Monnet X. 2016. Prediction of fluid responsiveness: an update. Annals of Intensive care
Monnet X. 2016. Prediction of fluid responsiveness: an update. Annals of Intensive care
 Antibioticoterapia

Administrar en la 1era hora

Retraso se asocia a mortalidad

Considerar las propiedades
farmacocinéticas y
farmacodinámicas

Sanford 2017. Severe Sepsis and Septic Shock Antibiotic Guide. Stanford Antimicrobial Safety and Sustainability Program
 Antibióticos
ATB previo,
¿Que antibiótico? Evaluar foco sospechoso comorbilidades, Individualizado
hospitalizaciones

Sanford 2017. Severe Sepsis and Septic Shock Antibiotic Guide. Stanford Antimicrobial Safety and Sustainability Program
Sanford 2017. Severe Sepsis and Septic Shock Antibiotic Guide. Stanford Antimicrobial Safety and Sustainability Program
 6 horas
Completar en 6 horas desde el ingreso
Vasopresores (hipotensión que no
responde a fluidoterapia) para PAM >
65 mmHg
Si persiste hipotensión reevaluar VEC
y perfusión
Reevaluar Lactato si estaba elevado

Levy M. et al. 2018.The surviving sepsis campaign Bundle. Surviving Sepsis

Drogas vasoactivas
Funciones vasopresoras e
inótropas
La elección según etiología del
shock
En shock séptico ↑ del volumen
de “reserva venosa”

OBJETIVO: PAM >65 mmHg

Tommaso D et al. 2016. Catecholamines for inflammatory shock: a Jekyll-and-Hyde conundrum. Intensive Care Medicine
Perner D. 2014. Understanding hypovolaemia. Intensive care Medicine
 DVA

Noradrenalina (NAD)

Droga de elección?
Si no se dispone de NAD
usar Adrenalina

Por cada hora de retraso

Inicio precoz aumenta la mortalidad en
un 5,3%

Cinel I. et al. 2020. The initial resuscitation of septic shock. Journal of Critical care
Levy M. et al. 2018.The surviving sepsis campaign Bundle. Surviving Sepsis
Simpson N. et al. 2017. Septic shock resuscitation in the first hour. Critical care
Romero C. et al. 2017. Recomendaciones SOCHIMI para el Manejo Inicial de la Sepsis. SOCHIMI
 Noradrenalina
Droga con efecto alfa1 (+++) y beta 1 (++)
Aumenta el retorno venoso: Rescata volumen no
estresado
Aumenta PA diastólica: Efecto en perfusión
miocárdica
Utilizar mediante CVC.
Si vía periférica no más de 0,05 ug/kg/min

Preparación: 4- 8 – 16 mg en 250 cc de SG5%

Dosis (BIC):
Inicio: 0,02 – 0,05 ug/kg/min
Dosis alta >0,3 ug/kg/min
Cinel I. et al. 2020. The initial resuscitation of septic shock. Journal of Critical care
Romero C. et al. 2017. Recomendaciones SOCHIMI para el Manejo Inicial de la Sepsis. SOCHIMI
 Shock refractario
Inadecuada respuesta
hemodinámica a altas
dosis de vasopresores

Necesidad de segundo
Sin consenso universal
vasopresor (rescate)

0.3 – 1 ug/kg/min de
¿Cuál es la dosis alta?
NAD u otros

Cambios en señalización,
caída de vasopresores
¿Por qué ocurre?
endógenos, trastornos
metabólicos

Jentzer J. et al. 2018. Management of Refractory Vasodilatory Shock. CHEST

Jentzer J. et al. 2018. Management of Refractory Vasodilatory Shock. CHEST
Jentzer J. et al. 2018. Management of Refractory Vasodilatory Shock. CHEST
 Terapia rescate

Adrenalina
Vasopresina Útil si gasto cardiaco bajo
Alfa y beta agonista: predispone a
1/3 de los pacientes tienen déficit de arritmias
VP endógena
Vasoconstricción del territorio
Rol en mantener el tono vascular en el esplácnico
ambiente acido
Aumenta ácido láctico y exacerba la
No ha mostrado efectos en la hiperglicemia
mortalidad y efectos adversos
Dosis: 1 mcg/min hasta 10 mcg/min
Dosis: 0,03 U/min a 0,06 U/min
Dosis altas 10-35 mcg/min
Preparación: 1 mg en 250 cc SG 5%

Jentzer J. et al. 2018. Management of Refractory Vasodilatory Shock. CHEST

Jentzer J. et al. 2018. Management of Refractory Vasodilatory Shock. CHEST