Diureticos de Esa en El Edema

COMO PRESCRIBIR
DIURETICOS DE ASA EN
EL EDEMA
HOSPITAL REGIONAL DE AYACUCHO
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
LO QUE NECESITAS SABER
• Los diuréticos de asa responden de una manera de todo o nada, lo que significa que no hay
manera de aumentar o disminuir gradualmente el efecto diurético de estos medicamentos; están
"encendidos" o "apagados". Para una persona determinada, una dosis es efectiva o no
• Los diuréticos de asa se usan ampliamente para los síntomas de edema de cualquier etiología.
• Existe poca orientación sobre qué diurético de asa elegir, pero la evidencia de fuerza moderada
sugiere que la torsemida puede tener ventajas sobre la furosemida, incluida una mayor potencia,
una mayor duración de la acción y posiblemente una mejoría sintomática
• La dosis necesaria de diuréticos de asa puede ayudar a los pacientes a controlar su estado de
volumen mientras minimiza el riesgo de hipovolemia y otros efectos secundarios de los diuréticos de
asa.
¿CUÁL ES LA EVIDENCIA DE INCERTIDUMBRE?
UN EFECTO DE TODO O NADA.
"interruptor de intensidad"
¿CUÁL ES LA EVIDENCIA DE INCERTIDUMBRE?
UN EFECTO DE TODO O NADA.
interruptor de encendido / apagado
responden de una manera de todo o nada

¿ES PROBABLE QUE LA INVESTIGACIÓN EN CURSO
PROPORCIONE EVIDENCIA RELEVANTE?
ENSAYOS CLÍNICOS QUE ABORDAN ALGUNAS DE LAS
INCERTIDUMBRES PLANTEADAS EN ESTE ARTÍCULO
• Comparación del tratamiento de la insuficiencia cardíaca ambulatoria estándar de

atención con un régimen de torsemida basado en el peso.
• Comparación de la estrategia de tratamiento de torsemida versus furosemida en los

resultados clínicos durante 12 meses en pacientes con insuficiencia cardíaca que están
hospitalizados.
• Comparación de los efectos de torasemida y furosemida en parámetros clínicos y

bioquímicos de compensación hemodinámica y neurohormonal y remodelación
miocárdica en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica.
• Aclarar los factores que contribuyen a la resistencia diurética en bucle y evaluar el

beneficio de agregar clorotiazida intravenosa a la dosis diurética en bucle
• Evaluación de la seguridad y la eficacia de los diuréticos de tiazida y de asa utilizados

en combinación para pacientes con insuficiencia cardíaca aguda descompensada.
¿QUÉ DEBEMOS HACER ANTE LA INCERTIDUMBRE?
SELECCIONE UN BUCLE DIURÉTICO.
• CONSIDERE COMENZAR CON TORSEMIDA COMO EL BUCLE DE
ELECCIÓN SEGÚN EL FORMULARIO LOCAL; UNA DOSIS INICIAL TÍPICA
ES DE 10 A 20 MG EN LA PRÁCTICA CLÍNICA, AUNQUE ALGUNAS
AUTORIDADES RECOMIENDAN COMENZAR A BAJAR, LO QUE PUEDE
AJUSTARSE SEGÚN LA RESPUESTA DEL PACIENTE.
Mito Evitar los diuréticos orales en pacientes edematosos, porque la absorción está
comprometida.
• Hecho La absorción puede ser más lenta con el edema, pero la dosis total absorbida y el efecto diurético son
esencialmente iguales con o sin edema intestinal2.
Mito: No use diuréticos de asa en pacientes con alergia a las sulfas.

• Hecho Todos los diuréticos de asa, excepto el ácido etacrínico, contienen un resto sulfa
Mito El goteo intravenoso es más efectivo que la administración de bolos para el edema
severo
• Hecho El ensayo más grande que comparó la dosis de bolo con la infusión continua en la insuficiencia cardíaca no
mostró diferencias en ningún resultado medido
DETERMINAR SI LA DOSIS ESTÁ FUNCIONANDO.
pregunte sobre la respuesta del paciente al diurético:
• “Cuando toma el medicamento,
• ¿qué observa con respecto a la cantidad de orina?
• ¿Cuánto tiempo dura ese efecto?”
• SI LA DOSIS ES TERAPÉUTICA, SE DEBE ORINAR CON FRECUENCIA EN LAS 4-6 HORAS

INMEDIATAMENTE POSTERIORES A LA INGESTIÓN; EL VOLUMEN DE ORINA PUEDE SER TAN
ALTO COMO 2000-4000 ML DURANTE ESE PERÍODO.
• DENTRO DE ESA VENTANA DE 4 A 6 HORAS, LA TORSEMIDA TIENE LA DURACIÓN MÁS
PROLONGADA DE LA ACCIÓN, LA BUMETANIDA ES LA MÁS CORTA Y LA FUROSEMIDA ES
INTERMEDIA.
Una dosis más alta de diurético de asa, por encima del umbral, no conducirá
a una diuresis mayor. Si la dosis está por debajo del umbral terapéutico del
paciente, la producción de orina no cambiará sustancialmente en respuesta al
medicamento.
ERRORES COMUNES EN EL USO DE
DIURÉTICOS DE ASA.
• Prescribir
• Prescribir dosis
múltiples dosis
variables
diarias diferentes
• El uso de dosis
terapéuticas para
• Aumentar las
lograr una "diuresis
dosis que ya son
suave" o para
efectivas
"salvar los
riñones".
QUÉ HACER CUANDO SE NECESITA MÁS O
MENOS DIURESIS?
CAUSANDO MENOS CAUSANDO MÁS
DIURESIS DIURESIS
• COMO LOS DIURÉTICOS DE ASA • CUANDO UN BUCLE SOLO RESULTA
CAUSAN UNA RESPUESTA PREDECIBLE INSUFICIENTE, LA ADICIÓN DE UN
PERO BINARIA, SU EFECTO NO DIURÉTICO AHORRADOR DE TIAZIDA O
PUEDE VALORARSE POTASIO PUEDE AUMENTAR EL EFECTO
DEL DIURÉTICO DEL BUCLE AL
GRADUALMENTE HACIA ARRIBA O
BLOQUEAR LA REABSORCIÓN MÁS ALLÁ
HACIA ABAJO.
DEL BUCLE DE HENLE EN LA NEFRONA.
• SON UNA BUENA OPCIÓN CUANDO LOS • CONSIDERE LIMITAR LA INGESTA DE
PACIENTES NECESITAN UNA DIURESIS LÍQUIDOS Y SODIO, AUNQUE LA EVIDENCIA
“SUAVE” PARA UNA HIPERVOLEMIA O DE ESTAS RECOMENDACIONES ES DÉBIL Y
EDEMA RELATIVAMENTE LEVE. CONTROVERTIDA.
MEDICAMENTOS QUE REDUCEN EL EFECTO DE
LOS DIURÉTICOS DE ASA.
• LOS INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA

(ACE-I),
• LOS BLOQUEADORES DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA (ARB) Y
• LOS MEDICAMENTOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINE)
PUEDEN REDUCIR EL EFECTO DE LOS DIURÉTICOS DE ASA.
Todos estos medicamentos reducen la tasa de filtración

glomerular
•GRACIAS

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COMO PRESCRIBIR

interruptor de encendido / apagado

responden de una manera de todo o nada

• Comparación del tratamiento de la insuficiencia cardíaca ambulatoria estándar de

• Comparación de la estrategia de tratamiento de torsemida versus furosemida en los

• Comparación de los efectos de torasemida y furosemida en parámetros clínicos y

• Aclarar los factores que contribuyen a la resistencia diurética en bucle y evaluar el

• Evaluación de la seguridad y la eficacia de los diuréticos de tiazida y de asa utilizados

Mito: No use diuréticos de asa en pacientes con alergia a las sulfas.

• SI LA DOSIS ES TERAPÉUTICA, SE DEBE ORINAR CON FRECUENCIA EN LAS 4-6 HORAS

• LOS INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA

Todos estos medicamentos reducen la tasa de filtración

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