Historia Clinica Familiar Ficha
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Historia Clinica Familiar Ficha
FAMILIA________________________________________________
DIRECCIN: __________________________________________________________________________________________
FECHA: ______/_________/___________
F. NAC DISPENZARIZACION
NOMBRE Y DOS ESTUD TRABA E T EM OBSERV
N P T
APELLIDOS IO JO N A B ACIONES
D M A I II III IV
1
10
P: PESO T: TALLA EN: ESTADO NUTRICIONAL (IMC) EMB: EMBARAZO TA: TENSION ARTERIAL
HISTORIA CLINICA FAMILIAR
CONDICIONES DE VIVIENDA
TIPO ENERGI
VIVIENDA A
ELECT
RICA
DISPOS
RESID. ICIN CONDICIONE
ABASTO DE TIPO DE HIGIENE DEL RECOG. ANIMALES PERCAP.
TECHO PARED PISO LIQUID VECTORES DE S DE
AGUA COCINA HOGAR BASURA DOMESTICOS FAMILIAR
FE O EXCRE VIVIENDA
CH TAS
A
A Al O Si N
p o A A C A
L T O M L O L C T A P R L G A B R M E Q T A P G O M Z R F B R M < M >
L L H L
APROPI LAMINA MIXTO LADRILL ANDA LEA BUENA ENTIER TUBERI AVES MOSCA FOSA BUENA MENOS
ADA TEJA LAMINA O POZO GAS REGULA RA A PERRO ZANCUD AIRE REGULA MINIMO
ALQUILA OTRO OTRO CEMENT RIO AMBOS R QUEMA AIRE GATO O LIBRE R MINIMO
DA O MALA AIRE LIBRE OTRO RATA MALA MAS
OTRA TIERRA LIBRE CHINCH MINIMO
E