SIS-SS-03-P

HOJA DIARIA DE CONSULTA EXTERNA DE SALUD MENTAL FECHA:

DA MES AO

CLUES: NOMBRE UNIDAD: CURP: TIPO DE PERSONAL: CDULA PROFESIONAL: SERVICIO:

NOMBRE DEL PRESTADOR DE SERVICIO:

TIPO DE PERSONAL: 1.PASANTE DE PSICOLOGA, 2.PSICLOGO, 3.PASANTE DE PSIQUIATRA, 4.PSIQUIATRA, 3. DERECHOHABIENCIA: 1.IMSS, 2.ISSSTE, 3.OTRA
5. DERIVACIN PRECONSULTA: 1.CONSULTA EXTERNA, 2.URGENCIAS,
5.MDICO GENERAL HABILITADO PARA SALUD MENTAL, 88.OTROS 4. DIFICULTAD PARA: (DISCAPACIDAD)
3.DOMICILIO, 4.OTRA UNIDAD
SERVICIO: 1.PRECONSULTA, 2.PSICOLOGA, 3.PAIDOPSIQUIATRA, 4.PSIQUIATRA, 5.PSICOGERIATRA, a: 1.VER, 2.ESCUCHAR, 3.CAMINAR, 4.USAR BRAZOS/MANOS, 5.APRENDER/RECORDAR,
6.ATENCIN A LA VIOLENCIA, 7.ATENCIN A ADICCIONES, 88.OTROS 6.CUIDADO PERSONAL, 7.HABLAR/COMUNICARSE, 8.EMOCIONAL/MENTAL, 9.NINGUNA
RT (RELACIN TEMPORAL POR MOTIVO): 1.PRIMERA VEZ, 2.SUBSECUENTE b: 1.POCA DIFICULTAD, 2.MUCHA DIFICULTAD, 3.NO PUEDE HACERLO, 9.SIN DIFICULTAD
1. CLAVE DE LA EDAD: M.MESES, A.AOS c: 1.ENFERMEDAD, 2.EDAD AVANZADA, 3.NACI AS, 4.ACCIDENTE, 5.VIOLENCIA, 6.OTRA
2. SEXO: 1.HOMBRE, 2.MUJER CAUSA, 9.SIN DIFICULTAD
MIGRANTE

DIFICULTAD PARA (DISCAPACIDAD)

MEDICIONES PESO/TALLA

DERECHOHABIENCIA

PROSPERA

SEGURO POPULAR

INDGENA

SEXO

CLAVE DE LA EDAD

EDAD

FECHA DE NACIMIENTO

RELACIN TEMPORAL POR MOTIVO

ATENCIN POR PROMOCIN

UNIDAD CONSULTANTE TM

CONTRAREFERIDO

REFERIDO

PRESENTA CARTILLA

CONSULTA INTEGRADA

PSICOACTIVAS
OTRAS SUBSTANCIAS

CANNABIS

TABACO

ALCOHOL

PSICOTERAPIA INDIVIDUAL

ESTUDIO PSICOMTRICO

ENTREVISTA

DERIVACIN PRECONSULTA

PRIMERA VEZ EN EL AO
ADICCIONES DE LA
SALUD

LNEA DE VIDA
IDENTIFICACIN DEL PACIENTE D I A G N S T I C O
No.

1 2 3 4 RT 5
CURP Peso a 1 vez

Nombre b 1 vez
Talla
No. de Afiliacin
c 1 vez

CURP Peso a 1 vez

Nombre b 1 vez
Talla
No. de Afiliacin
c 1 vez

CURP Peso a 1 vez

Nombre 1 vez
b
Talla
No. de Afiliacin 1 vez
c

1 vez
CURP Peso a

Nombre 1 vez
b
Talla
No. de Afiliacin 1 vez
c

1 vez
CURP Peso a

1 vez
Nombre b
Talla
1 vez
No. de Afiliacin
c

SIS-2017