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    Caso Clinico Terapia Del Dolor

    Cargado por

    Kathy Moreno
    Este documento presenta el caso clínico de un paciente de 22 años que sufre dolor de cabeza desde hace 15 días. El dolor es pulsátil en la hemicara derecha y se irradia al cuello, acompañado de mareos, náuseas y fotofobia. El tratamiento incluye pregabalina, ciclobenzaprina y fisioterapia. Se plantean como hipótesis diagnósticas síndrome cervical por tensión y migraña, y como hipótesis diferencial cefalea tensional.

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    Caso Clinico Terapia Del Dolor

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    Kathy Moreno
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    Este documento presenta el caso clínico de un paciente de 22 años que sufre dolor de cabeza desde hace 15 días. El dolor es pulsátil en la hemicara derecha y se irradia al cuello, acompañado de mareos, náuseas y fotofobia. El tratamiento incluye pregabalina, ciclobenzaprina y fisioterapia. Se plantean como hipótesis diagnósticas síndrome cervical por tensión y migraña, y como hipótesis diferencial cefalea tensional.

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    Este documento presenta el caso clínico de un paciente de 22 años que sufre dolor de cabeza desde hace 15 días. El dolor es pulsátil en la hemicara derecha y se irradia al cuello, acompañado de mareos, náuseas y fotofobia. El tratamiento incluye pregabalina, ciclobenzaprina y fisioterapia. Se plantean como hipótesis diagnósticas síndrome cervical por tensión y migraña, y como hipótesis diferencial cefalea tensional.

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    Este documento presenta el caso clínico de un paciente de 22 años que sufre dolor de cabeza desde hace 15 días. El dolor es pulsátil en la hemicara derecha y se irradia al cuello, acompañado de mareos, náuseas y fotofobia. El tratamiento incluye pregabalina, ciclobenzaprina y fisioterapia. Se plantean como hipótesis diagnósticas síndrome cervical por tensión y migraña, y como hipótesis diferencial cefalea tensional.

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    de 10

    SEMINARIO DE TERAPIA DEL DOLOR I

    CASO
    CLNICO I
    ESTUDIANTES:
    1. ESPINOLA MORENO, MICHELLE
    2. TANTALEN SOTO, KAREN
    3. TORO HUAMANA, GASDALY
    4. VALLES FONSECA, STEPHANY CAROL
    DOCENTE:
    Dra. Basty Rodrguez Soto
    FECHA: 05/05/16

    I.

    ANAMNESIS

    1.

    FECHAS:
    Fecha de elaboracin: 26 04 - 16

    1.

    FILIACION:
    Nombres y Apellidos: EDC
    Edad: 22
    Sexo: Masculino
    Raza: Mestiza.
    Grado de instruccin: Secundaria completa
    Lugar de nacimiento: Cajamarca
    Fecha de nacimiento: 10 02 - 94
    Procedencia: Cajamarca
    Domicilio actual: Trujillo
    Telfono(s): Domicilio: 986280352
    Direccin: Urb. Covi corti/Manzana N1
    Informante(s): El mismo paciente.
    Estado civil: Soltero.
    Ocupacin: Estudiante.

    2.

    MOLESTIA (S) PRINCIPAL(ES):


    Dolor de cabeza.

    1.

    ENFERMEDAD ACTUAL:
    Tiempo de enfermedad: 15 das.
    Forma de inicio: Brusco Curso: Progresivo
    Relato:
    Paciente refiere que hace 15 das presento un dolor de inicio brusco,
    pulstil e intenso, en la hemicara derecha que se iniciaba en la regin
    retro-ocular , con intensidad de 7/10 y se irradiaba a la regin cervical el
    dolor se agrava en las maanas por el cual acude a un neurlogo que le
    indica una TAC
    cerebral
    con resultados normales, llegando a
    diagnosticar una cefalea en racimos y le indica un tratamiento (Mitrul y
    Tramal no recuerda la dosis) con el cual siente leve mejora.
    Refiere que despus de pocos das con el tratamiento el cuadro
    reaparece y esta vez ms intenso con una puntuacin de 8/10 segn
    EVA, acompaado de parestesia en dicha zona, mareos y nuseas,
    fotofobia e Hiperacusia, adems el dolor le impeda comer, conciliar el
    sueo y realizar sus actividades cotidianas y que al ejercer presin sobre
    su cuello el dolor mejoraba. No refiere otra sintomatologa ni mejora , por
    lo que acude a otro medico neurlogo el cual le diagnostica contractura
    muscular:hermicara derecha y regin cervical posterior e inicia
    tratamiento con fisioterapia, le infiltraron pero no recuerda mas datos
    sobre el procedimiento.
    Actualmente se encuentra mejor y recibe tratamiento de
    neuroestimulacin y est su segunda sesin de fisioterapia.

    FUNCIONES BIOLGICAS:

    Apetito: normal
    Sed: Normal
    Sueo: Alterado
    Deposiciones: Sin alteracin.
    Orina: Sin alteracin.

    1. ANTECEDENTES:
    Mdicos:
    Niega HTA, TBC, Hepatitis.
    Quirrgicos: Niega
    Traumatismos: Niega
    Transfusiones sanguneas: Niega.
    Grupo sanguneo: A Rh+
    Alergias:
    . Medicamentos: Niega
    . Alimentos: Niega
    . Sustancias que estn en ambiente: Niega
    . Sustancias que entran en contacto con la piel:
    Niega
    . Picadura de insectos: Niega
    . Otras: Niega

    Uso de medicamentos:
    Tramal (No recuerda la dosis)
    Dolnix Sublingual (No recuerda la dosis)
    Pregabalina 225 mg 3v/d
    Ciclobenzaprina 15 mg
    Familiares:
    Su padre tiene Hipertensin arterial y asma.
    Su madre est aparentemente sana.

    1.
    a)

    PERFIL DEL PACIENTE:


    Estado de la vida actual:
    Hogar y familia:
    Refiere que se lleva bien con todos los miembros de su
    familia.
    Condiciones de la vivienda:
    Vivienda de cemento, con 4 habitaciones, Vive con sus padres
    y cuenta con todos los servicios bsicos.
    Situacin econmica, social y cultural:
    Media/Baja.
    Hbitos:
    Ingesta de bebidas alcohlicas: Bebe (socialmente).
    Tabaquismo. Niega
    Uso de drogas no legales: Niega
    Otros: Niega.
    Religin: Catlica.

    .
    .
    .
    .

    3.
    I. EXAMEN FSICO:

    1.
    .
    .
    .
    .
    .

    2.

    Signos Vitales:
    Temperatura: 36,2C
    Pulso: 80 x min.
    Frecuencia Cardica: 82 lpm
    Frecuencia respiratoria: 22 rpm
    Presin arterial: 120/80mmHg en
    decbito
    Somatometra:

    . Peso: 68Kg
    . Talla: 1.70
    . IMC: 23,5

    4.

    Apreciacin general del paciente:


    APRECIACIN GENERAL:
    Paciente Despierto, Lcido y orientado en tiempo,
    espacio y persona, en REG, BEN, BEH, afebril,
    quejumbroso, en posicin de decbito dorsal.
    Piel y anexos: Sin alteracin.

    5. Tejido celular subcutneo: Sin alteracin.


    6. Ganglios Linfticos: Sin presencia de adenopatas.
    7. Cabeza: dolor a la palpacin en regin peri orbitaria
    derecha
    8. CUELLO: dolor al movimiento y a la palpacin de la
    regin posterior
    9. Trax
    Aparato Respiratorio: Sin alteracin.
    Aparato Cardiovascular: Sin alteracin.
    10. Abdomen: Sin alteracin.
    11. Neurolgico: No evaluado.

    A) DATOS RELEVANTES:
    1. TE: 15 das.
    2. FI: Brusco.
    3. C: Progresivo.
    4. Dolor pulstil en hemicara derecha (Regin retro-ocular Regin cervical).
    5. EVA 10/10
    6. Dolor se haca ms intenso a la palpacin en regin cervical.
    7. Mareos y Nuseas.
    8. Fotofobia.
    9. Dificultad para realizar actividades cotidianas.

    PROBLEMAS DE SALUD

    1. DOLOR EN HEMICARA DERECHA Y REGION


    CERVICAL
    2. MAREO Y NAUSEAS
    3. FOTOFOBIA
    4. DIFICULTAD PARA REALIZAR ACTIVIDADES
    COTIDIANAS

    HIPOTESIS
    DIAGNOSTICA
    1. SINDROME CERVICAL POR TENSION
    2. MIGRAA

    HIPOTESIS DIFERENCIAL
    1. CEFALEA TENSIONAL

    TRATAMIENTO

    MEDICAMENTOS

    FISIOTERAPIA

    Pregabalina

    ciclobenzaprina

    ciclobenzaprina
    Es un relajante muscular, estructuralmente muy
    parecido a la amitriptilina, un antidepresivo
    tricclico
    La ciclobenzaprina alivia
    los espamos musculares a
    travs
    de
    un
    efecto
    central, probablemente en
    el
    tronco
    enceflico,
    mientras que no tiene
    ningn efecto sobre la
    unin neuromuscular o
    sobre el msculo.

    Tampoco es un bloqueante neuromuscular


    perifrico. La ciclobenzaprina reduce el dolor
    asociado a las contracturas y espasmos
    musculares y mejora la movilidad. A diferencia del
    dantroleno, la ciclobenzaprina es ineficaz en los
    espasmos musculares debidos a lesiones
    cerebrales o espinales.
    DOSIS : 15 mg al
    da

    Pregabalina

    Es un anlogo del cido gamma-aminobutrico (GABA).

    La pregabalina es un ligando de una subunidad


    auxiliar (protena 2-) de los canales de calcio
    dependientes del voltaje en el Sistema Nervioso
    Central, desplazando potencialmente a [3H]gabapentina.

    DOSIS
    225 mg 3v/d

    Tanto la pregabalina como la gabapentina modulan


    la
    liberacin
    de
    neuropptidos
    sensoriales
    (sustancia P y pptido relacionado con el gen de la
    calcitonina) de los tejidos espinales de la rata, pero
    slo en condiciones que implican una inflamacin
    de la mdula espinal

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