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    Pancreatitis Aguda 2015

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    Cristina Bran Sarmientos
    Este documento resume la anatomía, fisiología y patología del páncreas. Describe la anatomía del órgano, incluida su irrigación, drenaje y función exocrina e endocrina. Explica la pancreatitis aguda, su epidemiología, clasificaciones, etiología, patogenia, clínica, diagnóstico y evaluación pronóstica. En resumen, provee una descripción integral del páncreas y la pancreatitis aguda.

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    Pancreatitis Aguda 2015

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    Cristina Bran Sarmientos
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    Este documento resume la anatomía, fisiología y patología del páncreas. Describe la anatomía del órgano, incluida su irrigación, drenaje y función exocrina e endocrina. Explica la pancreatitis aguda, su epidemiología, clasificaciones, etiología, patogenia, clínica, diagnóstico y evaluación pronóstica. En resumen, provee una descripción integral del páncreas y la pancreatitis aguda.

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    Pancreatitis Aguda 2015

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    Este documento resume la anatomía, fisiología y patología del páncreas. Describe la anatomía del órgano, incluida su irrigación, drenaje y función exocrina e endocrina. Explica la pancreatitis aguda, su epidemiología, clasificaciones, etiología, patogenia, clínica, diagnóstico y evaluación pronóstica. En resumen, provee una descripción integral del páncreas y la pancreatitis aguda.

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    PANCREATITIS

    DR. ANTONIO LOPEZ MARTINEZ

    ANATOMIA
    rgano retroperitoneal (peso 70 grs. hombre 66 grs.
    Mujer) L2 cabeza / cola T12
    Por su situacin: alteraciones metablicas y
    hemodinmicas severas / complicaciones
    Partes : cabeza (p. uncinado) cuello, cuerpo y cola

    Conducto principal (wirsung) accesorio (santorini) papila menor


    Conducto coldoco : 1.5 cm. Intrapancreatica
    Esfnter de Oddi / ampolla de Vter : conducto Comn(90%)

    Origen : epitelio duodenal : yemas ventral dorsal


    pncreas divisun(10%)

    ANATOMIA

    ANATOMIA

    PANCREAS DIVISUM
    normal

    ANATOMIA

    ESFINTER DE ODDI

    IRRIGACION Y DRENAJE VENOSO


    IRRIGACION :
    PANCREATODUODENALES ( A P / S I)

    PANCREATICA DORSAL

    PANCREATICA CAUDAL
    RAMAS EPIPLOICAS (CORTAS)
    DRENAJE VENOSO ( SISTEMA PORTAL)

    PANCREATODUODENAL
    PANCREATICA INFERIORES

    ESPLENICA / GASTROEPIPLOICAS

    GASTRICA IZDA

    ANATOMIA

    ANATOMIA

    ANATOMIA

    ANATOMIA
    INERVACION :
    SIMPATICA : nervios asplcnicos (g. celiaco)
    PARASIMPATICA : nervio vago

    DRENAJE LINFATICO :
    De la Parte superior: a los G. subpiloricos, a.
    heptica, del hilio esplnico y del ligamento
    Esplnodiafragmatico.
    De la parte inferior: a los G. mesentricos superiores
    y paraorticos.

    ANATOMIA HISTOLOGICA

    FUNCION EXOCRINA
    1 2 lts. Secrecin pancretica ( PH 7 8.3) Acinos Pancreticos
    secrecin hidroelectroltica : Na y K ( {} sricas ) BICARBONATO
    Estimulada por H.: secretina colecistocinina ( CCK)
    parasimptica ( N. Vago)
    O: Ce. Mucosa Duodenal.
    El jugo pancretico neutraliza el contenido cido (luz duodenal)
    (secretina)
    (CCK)
    ENZIMAS : almacenadas en grnulos CIMOGENO.( Acinos)
    Proteoliticas / lipoliticas / amiloliticas./ amilasa / lipasa / colipasa / fosfolipasa A2 /
    ribonucleasa / fosfolipasa / tripsina / quimiotripsina / desoxidoribonucleasa/ elastasa/
    liberadas en forma INACTIVA ( PROENZIMAS )
    ACTIVADAS : ENTEROQUINASA ( duodenal) tripsina activa a
    fosfolipasa.
    (COENZIMAS)

    FISIOLOGIA
    El jugo pancretico contiene tres grupos enzimticos:
    proteoltico, lipolitico y aminolitico.
    PROTEOLITICAS, se secretan como precursores
    inactivos y se activan por la enterocinasa duodenal. Los
    precursores son el Tripsingeno y quimiotripsingeno.
    AMINOLITICAS, especialmente la amilasa se secretan
    en forma activa y convierten los almidones en maltosa y
    dextrinas; se encuentra la enzima en sangre y orina.
    LIPOLITICAS, esta la lipasa que es una hidrolasa de los
    esteres de glicerol.

    FUNCION ENDOCRINA
    ISLOTES DE LANGERHANS (2%)

    Ce. ALFA : GLUCAGON


    Ce. BETA : INSULINA
    Ce. DELTA : SOMATOSTATINA
    Ce. PP : POLIPEPTIDO INTESTINAL
    VASOACTIVO

    FISIOLOGA PANCRETICA
    Pncreas endocrino

    Islotes de Langerhans

    Beta

    Alfa

    Insulina

    Glucagn

    Delta

    Somatostatina

    PANCREATITIS AGUDA
    inflamacin, no bacteriana del pncreas causado por
    activacin, liberacin intersticial y autodigestion de la
    glndula por sus enzimas
    Enfermedad del pncreas que compromete diversos
    grados de inflamacin aguda hasta la necrosis glandular
    y periglandular de magnitud variable, la cual se asocia
    con la etiologa
    La pancreatitis aguda (PA) es un proceso inflamatorio

    agudo del pncreas, desencadenado por la activacin


    inapropiada de los enzimas pancreticos, con lesin
    tisular, respuesta inflamatoria local, y compromiso
    variable de otros tejidos o sistemas orgnicos distantes.

    EPIDEMIOLOGA
    Incidencia
    10-46 casos en
    un ao por
    100000
    habitantes.
    Raza
    negra Vs Caucsica

    3:1

    Sexos:

    - Asoc. A Pat biliar


    - Asoc. A Alcoholismo

    Mortalidad
    Leve - 80%
    20% - Grave
    95% Letal
    Principal causa
    de muerte:
    infeccin

    CLASIFICACION DE MARSELLA (1963)


    P. aguda
    P. aguda recidivante
    P. crnica
    P. crnica recidivante
    ANATOMOPATOLOGICA : USG/ TAC/ RM
    P. edematosa
    P. hemorrgica
    P. necro hemorrgica

    PATOLOGA PANCRETICA
    Podramos clasificarla en tres grandes
    grupos:
    Agenesia
    Pancreatitis
    Aguda
    Crnica

    Patologa neoplsica

    CARACTERISTICA DE LA PATOLOGIA
    LOS SINTOMAS NO MANTIENEN RELACION CON EL
    TIPO DE PANCREATITIS
    ALTERACIONES HEMODINAMICAS SEVERAS (P.
    EDEMATOSA)
    CASI ASINTOMATICA(P. NECROHEMORRAGICA)

    Las clasificaciones y escalas Han tenido un


    impacto real en la prediccin y prevencin de
    las complicaciones y deteccin temprana de
    la PA?.
    40-50 % de las pancreatitis se clasifican mal
    (Simposio de Pamplona 2004)
    Retraso en la deteccin de la falla orgnica

    ETIOLOGIA

    LITIASIS BILIAR (40 %) 90% P. AGUDAS

    femenino /> 50 aos / obstruccin temporal ampolla de Vater


    (calculo recuperable 90%)
    ALCOHOLICA (40%)90% P. CRONICAS
    Masculino /> 40 aos / SINTOMAS PREVIOS : INSUFICIENCIA
    PANCREATICA EXOCRINA - ENDOCRINA

    ESTEATORREA / DOLOR CRONICO / DM / PERDIDA DE PESO


    EXCESO / CRAPULA INTENSA / AGUDIZA PANCREATITIS CRONICA

    Efectos : espasmo ( obstruccin) del esfnter de Oddi altera la


    sntesis y excrecin enzimtica./ aumenta la concentracin de
    protenas pancreticas en acinos( precipitandolas en los conductos)/
    favorece la precipitacin del calcio intraductal / aumenta la
    permeabilidad de los conductos favoreciendo el escape al
    intersticio./disminuye temporalmente perfusin pancretica
    (isquemia) dao celular
    Cirrosis heptica 15%

    HIPERCALCEMIA :

    Hiperparatiroidismo ( agudo crnico)


    Precipitacin del calcio intraductal (calcificaciones saponificacin)
    Activa las enzimas intraductalmente
    Aumenta la permeabilidad de los conductos, permitiendo el
    escape de las enzimas al intersticio y tejidos vecinos.

    HIPERLIPIDEMIAS :

    Aumento de las LDL


    Aumento de lipasa con cidos grasos txicos en la circulacin P.
    Dao endotelial inflamacin + isquemia.

    DEFICIENCIA DE PROTEINAS

    DESNUTRICION (KWASHORKOR)nios / corrige con dieta


    adecuada
    Pancreatitis crnica / DM / calcificaciones / esteatorrea /dolor

    PANCREATITIS FAMILIAR

    Factor mendeliano dominante.


    Raro / 12 14 aos / ataques recurrentes
    calcificaciones (32 %) / DM
    ( 19%) esteatorrea ( 15%)
    Predisposicin al CA de pncreas.
    CPRE : dilatacin de los conductos pancreticos.

    PANCREATITIS POSOPERATORIA (IATROGENICA)

    Lesin directa o biopsia


    Obstruccin : sonda de kehr larga.
    Dilatacin del esfnter de Oddi.
    Post - esfinterotomia o esfinteroplastia
    Operaciones distantes ( 5%) ciruga de corazn abierto. Dficit de riego
    daa el pncreas.
    Post- gastrectomas :Billroth II ( obstruccin del asa aferente del yeyuno)

    FARMACOS :

    ESTEROIDES / AZATIOPRIMA / 6 MERCAPTOPURINA


    /TIACIDICOS /FUROSEMIDA / SULFONAMIDAS / TETRACICLINAS /
    ESTROGENOS (hipertrigliceridemias)

    PANCREAS DIVISUN
    TRAUMATISMOS ABDOMINALES
    VENENO DE ESCORPION (TITYUS TRINIATIS)
    VIRALES :

    V. paperas / V. coxsakie grupo B / Herpes Virus simple / Epstein var.

    INSECTICIDAS ( tipo anticolinesterasa)


    PANCREATITIS IDIOPATICA ( 15 20 %)

    PATOGENIA
    OBSTRUCCION Y SECRECION:

    Obstruccin del C. Wirsung : calculo alcohol ( espasmo)


    Secrecin pancretica intraductal : inflamacin pancretica.

    TEORIA DEL CONDUCTO COMUN (OPIE 1901)

    Calculo en la ampolla de Vter


    Obstruccin de ambos conductos (pancretico biliar)
    reflujo de bilis infectada al conducto pancretico : activa las enzimas
    90% conducto comn corto difcil reflujo

    FISIOPATOLOGA - PA

    CLNICA

    Dolor abdominal
    Constante, INTENSO
    Sordo
    Instauracin brusca
    Irradia a espalda en un 50%
    EN CINTURON. BILATERAL

    Agravado por la ingesta o la

    posicin supina
    Mejora en posicin
    genupectoral o de plegaria
    mahometana

    CLNICA

    Dolor abdominal
    Anorexia
    Nuseas y vmitos
    Resistencia muscular
    Distensin epigstrica (signo de Godiet)
    Ruidos hidroareos disminuidos
    Fiebre y taquicardia
    Disnea

    CLNICA

    Casos severos: hematemesis, melena,


    inestabilidad hemodinmica y signos de
    extravasacin sangunea:
    Periumbilical (signo de Cllen)
    En flancos (signo de Gray-Turner)

    Necrosis grasa: ndulos


    subcutneos rojizos.
    Retinopata de TermedPurtscher (lesin isqumica
    en la retina). Conduce a
    ceguera transitoria o
    permanente.

    Se define como falla multiorganica :


    Presin arterial sistlica menor de 90 mmHg
    Insuficiencia pulmonar (PaO2 menor de 60)
    Falla renal (nivel de creatinina mayor de 2 Mg./Dl.

    despus de rehidratacin)
    Sangrado gastrointestinal (ms de 500cc en 24

    hrs.).

    PANCREATITIS AGUDA
    DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
    Ulcera pptica.
    Patologa biliar aguda.
    Infarto mesenterio.
    leo mecnico.
    Peritonitis.
    Infarto al miocardio.

    EVALUACIN PRONSTICA DE
    GRAVEDAD
    El diagnstico adecuado de pancreatitis
    aguda leve o severa tiene gran
    implicancia pronstica y teraputica.
    Para conseguir suficiente sensibilidad y
    especificidad se debe combinar datos:
    Clnicos
    Laboratorio
    conjuntamente
    con la

    Estratificacin por TAC de abdomen,

    METODOS DIAGNOSTICOS
    HEMATOCRITO :

    HEMOCONTRADO ( perdidas al tercer espacio)


    BAJO ( P. hemorrgica)

    LEUCOCITOSIS ( < 12,000)


    TGO TGP : NORMALES
    BILIRRUBINA TOTAL : ligeramente elevada
    USG o TAC ABDOMINAL : edema / dentritos / abscesos / necrosis y hemorragia.
    AMILASA :

    Eleva primeras horas permanece varios das. (serica)> 1000 u.


    Amilasa orina principalmente en las primeras 24 aos
    inespecfica :: P y. S / poca elevacin en P, alcohlica cronicos
    Valor no se correlaciona con los sntomas.
    Pancreatitis por hiper lipidemias- amilasa
    Pancreatitis aguda : necrohemorragica : no libera amilasa

    LIPASA : ESPECIFICA / Ppal. Fuente sangunea.


    RADIOLOGIA : Simple de abdomen.

    Asa centinela
    Signo de interrupcin del colon transverso
    Calcificaciones (P. crnica)
    radiologa trax : derrames pleurales izdo

    USG ABDOMINAL : Edema tumefaccin colecciones peri


    pancreticas hemorragia o necrohemorragia fiable. Pseudo quistes
    (pancreatitis biliar)

    TAC: Pancreatitis complicadas / dem que USG / necrosis detectada con


    material de contraste ( radiolucido)

    Rx de torax

    Derrame pleural

    SDR

    Rx de Abdomen

    leo Paralitico

    Calcificaciones
    Pancreticas

    Pancreatitis crnica

    Ecografa abdominal (USG)

    Es el mtodo inicial ms til ya que


    evala la va biliar y presencia o ausencia
    de clculos, as como cambios en el
    tamao, forma y alteracin de la
    ecogenicidad del pncreas, compatibles
    con proceso inflamatorio.

    TAC

    TAC

    Pancreatitis Aguda
    Edematosa

    Seudoquiste de
    pncreas

    PAAF GUIADA POR TAC

    Para diferenciar necrosis estril de


    infectada en pacientes con pancreatitis
    severa, generalmente ldespus de la
    primera semana del inicio de la
    enfermedad

    Clasificaciones en uso y escalas de gravedad

    Clasificacin de Marsella(1963)

    Criterios de Ramnson I y II (1974-1981)

    Criterios de Glasgow/1984)

    Criterios de APACHE II

    Clasificacin de Atlanta 1992

    Criterios BISAP

    Criterios de Pamplona 2004

    PRONOSTICO
    MARCADORES BIOQUIMICOS :

    IDENTIFICAR COMPLICACIONES (NECROSANTE)


    Protena C reactiva
    Elastasa (PMN)
    Interleukina
    Fosfolipasa A2
    Pptido activado del tripsingeno
    Factores complementarios
    Antiproteasas

    CRITERIOS DE RAMSON.(APACHE II)


    TAC :

    Extensin del proceso inflamatorio


    Grado de necrosis
    Presencia de infeccin
    Alto costo / invasiva por medio de contraste
    Grado de complicacion

    CRITERIOS DE RAMSON
    AL INGRESO .
    Edad > de 55 aos .
    Leucocitosis > de 16.000/mm3 .
    Glicemia > 2 gr/L .
    SGOT > 250 UI/L .
    LDH > 350 UI/L .

    CRITERIOS DE RAMSON
    A LAS 48 HORAS
    Cada de hematocrito > 10 puntos %
    Alza del BUN > de 5 mg/dl
    Calcemia < de 8 mg/dl
    PO2 < 60 con FiO2 de 21% (ambiental)
    Dficit de base (B.E.) > - 4mEq/L
    Secuestro de volumen > 6 L (Balance hdrico)

    CRITERIOS DE RAMSON

    TRATAMIENTO
    MEDICO :

    Edematosa
    ALIMENTACION PARENTERAL TOTAL
    Restablecer lquidos / corregir las perdidas al tercer espacio.
    Rgimen peritoneal. + BH
    PVC ( cristaloides + coloides)
    Corregir alcalosis metablica : vmitos
    Corregir : hipokalemia( ilio + extrasistolias)
    Corregir : hipocalcemias ( arritmias)
    Corregir : hipomagnesemia ( alcohlicos encefalopata)
    Corregir : hipocloremia hipernantremia (oliguria)
    Corregir hipoxia : mantener PO2 >60 SIRA / VENTILACION M.
    Controversial : ATB / ANTICOLINERGICOS / ANTI H2 / GLUCAGON /
    OCTEOTRIDO.

    PANCREATITIS AGUDA
    C.P.R.E.
    Indicacin discutida.
    Cambia el curso de la enfermedad.
    Patologia biliar.
    Complicaciones.

    COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCOPICA RETROGRADA


    (CPRE):
    Evala

    la va biliar y el sistema ductal pancretico. Su


    mximo rendimiento es en pancreatitis severas por clculos,
    o en cuadros de colangitis ya que combina la esfinterotoma
    con extraccin de clculos, reduciendo la estancia
    hospitalaria, las complicaciones y la mortalidad.
    En

    casos de pancreatitis recurrente puede detectar causas


    no comunes, como microlitiasis, divertculos periampulares,
    estenosis pancretica ductal, ampulomas, neoplasias
    intraductales, coledococele, disfuncin del esfnter de Oddi,
    etc.
    En

    estos casos, debe efectuarse previamente una


    colangioresonancia que puede aportar elementos de
    diagnstico importantes al permitir el estudio de la va biliar y
    pancretica.

    TRATAMIENTO QUIRURGICO
    PANCREATITIS HEMORRAGICA O NECROHEMORRAGICA

    LAPAROTOMIA EXPLORADORA
    Lavado cavidad : dilucin del efecto enzimtico
    Colecistectomia ( Pancreatitis biliar)
    Colecistostomia (grave)
    Exploracin Coldoco ( radiolgica / instrumental)
    Secuestrectomia digital
    Pancreatectomia parcial - total
    Drenajes + estomas ( alimentacin)
    Bolsa de Bogota ( second look)

    PANCREATITIS EDEMATOSA

    Responde al manejo medico ( biliar)


    Colecistectomia temprana
    CPRE + ESFINTEROTOMIA ( misma hospitalizacin)
    Grave : 4 -6 semanas colecistectmia

    COMPLICACIONES
    MUERTE
    FALLA MULTISISTEMICA ORGANICA
    TRANSLOCACION BACTERIANA
    SEPSIS
    CID
    IRA
    SIRA
    DEPRESION O FALLA MIOCARDICA GRAVE
    LOCALES :

    FLEMON PANCREATICO
    ABCESO PERIPANCREATICO
    PSEUDOQUISTE PANCREATICO
    DERRAME PLEURAL IZQUIERDO
    PERITONITIS PANCREATICA
    NECROSIS PANCREATICA INFECTADA

    TECNICA DE WHIPPLE

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