Neumona Atpica

Interna VI Nathalie Fierro Internado Medicina Interna

Neumona

Inflamacin de espacio alveolar con acumulacin de celular inflamatorias y secreciones en el espacio del mismo que dificultan el intercambio gaseoso. Generalmente debido a una infeccin, que en este caso corresponden a:
1. Neumona adquirida en la Comunidad 2. Nosocomial

Lionel A Mandell, Richard G Wunderink, Antonio Anzueto,, et Al - Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus

guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults

Clinical Infectious Diseases 2007 vol. 44 Suppl 2 pp. S27-72

Etiologa
Tpicos Atpicos (20%)

Segn el FR pueden ser otras posibilidades

Manual CTO

Cuadro clnico
Tpica Grmenes Neumococo Haemophilus Klebsiella Moraxella Inicio bruzco Fiebre Alta Tos productiva Dolor pleurtico Infiltrado alveolar Segmento o lbulo Broncograma areo Atpica Mycoplasma Chlamydia Legionella Coxiella Inicio insidioso Fiebre no alta Tos seca Clnica sistmica similar a Sd. gripal Infiltrado intesticial Bilateral Vidrio esmerilado

Curso Manifestaciones

Rx

Manual CTO

Diagnstico

Clnica

Radiografa

Etiologa?

Estudio Etiologa
Pruebas serolgicas: Ig de eleccin en N. atpica Deteccin antgenos bacterianos
Legionella en orina (eleccin) Neumococo en orina

Hemocultivos coincidiendo con pick febril Cultivo secreciones respiratorias

Esputo: habitual Broncoscopia si mayor agresividad en diagnstico necesaria Biopsia pulmonar: excepcional (transtorcica/videotoracoscopia/quirrgica)

Etiologa de la neumona comunitaria del adulto segn entorno de atencin. Estudios extranjeros

Curso Actualizacin Medicina Ambulatoria 2011

Comparacin de la etiologa de la neumona comunitaria del adulto inmunocompetente hospitalizado en Chile y el extranjero

Curso Actualizacin Medicina Ambulatoria 2011

NEUMONA ATPICA

Neumona que no sigue el curso clnico ni radiolgico habitual, y que no responde a antibiticos habituales.

Caracterizacin clnica de las neumonas atpicas

Disociacin clnico-radiolgica Manifestaciones respiratorias variadas Manifestaciones clnicas extrarespiratorias variadas Complicaciones y letalidad muy variables Mala respuesta al tratamiento con beta-lactamicos

Caracterizacin radiolgica de las neumonas atpicas

Imgenes unilaterales o bilaterales de bordes mal definidos y esfumados Lesiones no se limitan segn segmentacin pulmonar Imgenes intersticiales, alveolares o mixtas Progresin radiolgica rpida

Bacterias Habitualmente se presenta como atpica: Mycoplasma Pneumoniae Chlamydia spp Legionella spp Coxiella burnetii Leptospira interrogans Ocasionalmente se presenta como atpica Micobacterium tuberculosis Haemophilus influenzae Staphilococcus aureus Streptococcus Pneumoniae Bacilos Gram negativos

Virus Influenza, parainfluenza Adenovirus VRS Hantavirus EB,CMV, Virus Sarampion, Varicela

Otros Ascaris lumbricoides Trichinella spiralis Pneumocystis carinii (jirovecii) Cryptococcus neoformans Histoplasma capsulatum

Mycoplasma Pneumoniae
Microorganismo pequeo, filamentoso, mvil, pleomorfo, de vida libre. Patogenia: Estructura terminal con centro electrodenso. Factor de fijacin: Protena (P1) Produccin de oxidantes - cilioestasis. Aumento IgM, IgG, IgA, Linfocitos T y B, Citoquinas (IL5). Complejos Inmunes. Afecta a gente ms joven (5-35 aos). Las epidemias se producen especialmente en grupos cerrados como estudiantes, personal militar y familias.
Neumonas Especificas Cruz Mena 5ta Edicin
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 Epidemiologa
Epidemias tienden a difundirse lentamente Aparece con mayor frecuencia en la primavera

Incubacin
2-3 semanas con periodos de circulacin prolongados

Clnica
Sntomas leves 1-3 semanas el cuadro y pueden ser ms intensos. Tos tormentosa, seca o productiva. Cefalea, fiebre, malestar general, odinofagia, otalgia, calofros, nausea o vmitos. Los sntomas empeoran paulatinamente y el acceso de tos se hace productiva.

Radiologa
Infiltrado reticular desde el hilio hacia las bases. Condensacin de aspecto atelectsico, > frecuencia unilateral y basal. Derrames pequeos (20%)

Laboratorio
Hemograma: Neutrofilia, VHS alta moderada.
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 Diagnstico
Crioaglutininas, Fijacin de complemento, Anticuerpos IgM, IgG (IF o ELISA), PCR, Cultivo.

Complicaciones
Hiperreactividad de V.A.; cardacas; SNC; articulares; hematolgicas; cutneas.

Tratamiento
Macrlidos: Eritromicina o Claritromicina a 21 das, va oral. Azitromicina: 3 a 5 das

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Chlamydia Pneumoniae (TWAR)

Patgeno intracelular-RNA y DNA Bacteria con morfologa especial:cuerpo elemental en forma de pera a microscopa electrnica. DNA: homologa diferente a otras Chlamydias

Transmisin: a travs de secreciones respiratorias . De da todo el ao. Patologa endmica - Brotes epidmicos - Reinfecciones comunes Incubacin larga ( 1-3sem ) Clnica: Tos frecuente, odinofagia, ronquera, fiebre de curso bifsico
Neumonas Especificas Cruz Mena 5ta Edicin
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 Enfermedades:
Neumona; bronquitis; sinusitis; otitis

Radiologa:
Lesin nica subsegmentaria

Laboratorio:
VHS alta

Evolucin:
Generalmente benigna en nios, a veces grave en adultos

Complicaciones:
Hiperreactividad de V.A.; pericarditis; S. Guillain Barr; meningorradiculitis; eritema nodoso

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 Dg. Especfico:
MIF, PCR, Cultivo. FC (no especfica)

Tratamiento:
Nios: Macrlidos por 14 das Adultos: Tetraciclina, azitromicina, levofloxacino, moxifloxacino.

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Legionella spp
Bacilo Gram Legionellosis Puede presentarse como neumona tpica o enfermedad febril sin focalizacin pulmonar denominada Fiebre de Pontiac Incubacin 2-10 das Reservorio agua Epidemiologa
Verano Brotes epidmicos: piletas de natacin, spas, duchas, humidificadores, sistemas de enfriamiento de aire y calderas

Alta tasa de mortalidad

Neumonas Especificas Cruz Mena 5ta Edicin

Factores de Riesgo
Tabaquismo Enfermedades subyacentes (ERC, DM, EPOC) Medicamentos que inhiben el sistema inmunitario (QT, RT) Enfermedades que afectan al sistema inmune (Cncer, OH, Edad avanzada) Uso prolongado ventilador

 Clnica:
Primeros 4-6 das intensos y mejoran en 4-5 das. Presenta: rigidez, mialgia, artralgia, astenia, CEG, fiebre, escalofrios, tos ocasionalmente productiva, expectoracin hemoptoica, disnea, dolor torcico, diarrea, estertores y crepitos.

Radiografa
Infiltrado

Tratamiento:
Precoz: Quinolonas Respiratorias, Macrolidos Otros: reposicin hidroelectrlitica, O2

Complicaciones: Insuficiencia respiratoria, muerte

Influenza
Virus Influenza 3 tipos A, B y C(rara), RNA Transmisin: gotitas, tos, estornudos y contacto mano a mano.

Incubacin 18-72 horas

Replicacin 4-6 horas con rpida liberacin de nuevos virus o clulas, propagando la infeccin a nuevos focos. A las 48 horas ya se produjo toda la replicacin viral.
Curso Actualizacin Medicina Ambulatoria 2011 Influenza manejo y prevencin

 Clnica:
Fiebre, cefalea, mialgias, artralgias, calofros, debilidad generalizada, tos odinofagia, fotofobia, ardor y dolor ocular. Ex. Pulmonar generalmente normal o a veces sndrome obstructivo y excepcionalmente condensacin

Diagnstico
Test rpidos, IFI, Cultivos, PCR, Serologas

Curso Actualizacin Medicina Ambulatoria 2011 Influenza manejo y prevencin

 Influenza B : tiene brotes menos extensos y menos graves, que la A. Ocurren escuelas, recintos militares y hogares de ancianos. Sntomas leves, escasas manifestaciones graves, con predominio sntomas generales y una gran postracin

 Manejo:
Sintomtico Antivirales
Oseltamivir 75 mg c/12 horas Zanamivir 5 mg c/12 horas|

No aspirina menos 18 (Sd Reye)

Curso Actualizacin Medicina Ambulatoria 2011 Influenza manejo y prevencin

Hantavirus
Virus RNA. Familia Bunyaviridae. Transmisin: a travs de un roedor Oligorizomys longicaudatus (ratn de cola larga) por inhalacin aerosoles a partir de orina, o inoculacin a travs de mucosas, o excepcional por ingestin de alimentos o agua contaminada con secreciones o mordedura de roedor. Actividades riesgo: Aseo bodegas, galpones, casas cerradas o sin ventilacin, desmalezamiento, tala de bosques, actividades campestres o excursiones. Incubacin: 1-6 semanas (~15 das) Epidemiologa: estacional primavera-verano
epi.minsal.cl/epi/html/public/GuiaClinicaHanta.pdf

 Cuadro: fiebre, mialgia, cefalea, sntomas gastrointestinales y dificultad respiratoria. FR: antecedentes exposicin a roedores silvestres en 6 semanas previa al inicio. Laboratorio: trombocitopenia, leucocitosis Rx Torax: infiltrado intersticial uni o bilateral Diagnstico: IgM o PCR
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 Manejo:
Monitorizar PA, Sat O2 Tratamiento UCI:
Insuficiencia Respiratoria Aguda Inestabilidad hemodinmica

Resumiendo .

Radiografa

Clnica

Anamnesis

Contexto epidemiolgico / poca del ao Brotes Edad Antecedentes Mrbidos (Enfermedad predisponga, Inmunosupresin, medicamentos a tomar)

Hbitos: Tabaquismo

Mycoplasma Familiares con cuadro similar (Edades), o grupos cerrados (estudiantes, militares)
Hacinamiento Piletas de natacin, spas, duchas, humidificadores, sistemas de enfriamiento de aire y calderas Legionella Limpieza de lugares abandonados, cerrados

Hantavirus

Clnica
Inicio insidioso, Tos seca o productiva, fiebre no mayor a 38,5C, CEG, signos altos

Infiltrado de hilio a bases

Lesiones subsegmentarias
Condensacin Derrames Atelectasias

Sospecha Diagnstica

FIN

Clnica: Inicio insidioso, Tos seca o productiva, fiebre no mayor a 38,5C, CEG, signos altos

Laboratorio Chlamidia

Rx Trax

Mycoplasma

Legionella Incubacin 1-10 das Verano brotes epidemicos (humidificadores, ducha) Tabaco, Enf asoc, medicamenos y enf afectan sistema inmune, ventilador. CEG, fiebre, tos, mialgia, artralgia, astenia, disnea, expectoracin hemoptoica, diarrea.

Incubacin 14 das
Todo ao - Primavera Estudiantes, militares y familia Tos seca, CEG, Mialgia, odinofagia, otalgia, fiebre

Incubacin 1-4 semans Todo ao (endemia, epidemia, reinfecciones) FR Tos, odinofagia, ronquera, fiebre curso bifsico Rx: nica subsegmentaria

Rx: Infiltrado reticular hilio a base, condensacin aspecto atelectasico. Unilateral. Derrames pequeos
Manejo

Manejo

Rx: infiltrado

Manejo

Virus Rinovirus Coronavirus VRS

Ms Frecuentes Resfro comn Resfro comn

Ocasional

Infrecuentes

Exacerbacin de EPOC y Neumona asma Exacerbacin de EPOC y Neumona asma y bronquiolitis Neumona (anciano) Traqueobronquitis Neumona Neumona

Neumona y Bronquiolitis Resfro comn sobre todo en los nios. Croup y enferm. respiratorio Resfro comn Influenza Tracto Faringitis y resfro comn Brotes agudos (reclutas) Neumonia

Virus parainfluenza Adenovirus Virus influenza A

Virus influenza B
Enterovirus Virus herpes simple

Influenza
Enfermedad indiferenciada Gingivoestomatitis Faringoamigdalitis ( adultos )

Rinitis y Faringitis
aguda Rinitis y Faringitis Traquetis y Neumona

Neumona
Neumona Infeccin diseminada