Historia Clínica Gineco-Obstétrica

Dr.
Daz Estudiantes: Evelin Medrano Lpez Cesar Vlez Caballero William Echeverria Polo Nadim de Aguas
Ginecologa - X semestre Universidad Simn Bolvar
Historia Clnica - Ginecobstetrica

La historia clnica marca el principio de la relacin del
mdico con la paciente. Actitud del medico. Ganar la confianza del paciente .

1. Datos de Identificacin del paciente 6.Examen fsico general 7.Examen fsico ginecoobstetrico
2. Motivo de consulta
5.Revision por sistemas
8.Impresiones diagnosticas
3. Enfermedad actual
4.Antecedentes
Datos de Identificacin del paciente

Nombre Identificacin Edad Religin Genero Raza Natural Escolaridad Residente Ocupacin Estrato Estado civil Procedente Fuente Direccin y
Telfono Confiabilidad

Motivo de consulta
Mas frecuentes .. amenorrea Dolor Flujo vaginal Perdida de liquido durante el embarazo Genitorragias Embarazo (control-sntomas) Anticoncepcin Esterilidad Disfuncin sexual

Amenorrea Un ciclo debe durar entre 25-35 das. Ciclo <25 das: polimenorrea Ciclo >35 - <90 das: oligomenorrea > 90 das: amenorrea
Das de la menstruacin 3-10 das

Dolor ( caractersticas) Ubicacin e irradiacin Tipo o carcter Intensidad Comienzo y evolucin Factores agravantes y atenuantes Sntomas y signos acompaantes

Flujo? Desde cuando? olor, color, prurito, con que lo
trata
Candida
Garnerella
Tricomona

Prdida de lquido durante el embarazo. Es conveniente hacer el interrogatorio siguiendo el siguiente esquema: Cantidad Coloracin Olor Consistencia Adherencia Prurito o ardor vulvar.

Genitorragias
Frente a una genitorragia, el interrogatorio debe seguir el siguiente
esquema: - Aparicin: momento en que aparecen; si son espontneas o traumticas por el coito, el esfuerzo o irrigaciones.
- Cantidad: escasa, mediana o intensa (con o sin cogulos) - Evolucin: si es nica, repetida o continua. - Coloracin: roja, amarronada o negruzca.
- Concomitancias: interrogar si se acompa de otra prdida de lquido, de dolor o de lipotimia menor.

Enfermedad actual
Organizar los sntomas en orden de importancia:
aparicin, su descripcin, sntomas acompaantes, evolucin, tratamiento empleado. Embarazo: control - Sntomas - Determinar tiempo de embarazo: F.U.M

Antecedentes
Personales: Patolgicos,
Infancia, Hospitalizaciones, Qx, Alrgicos, Traumticos, Transfusionales, Grupo sanguneo, vacunas, Txicos, Dieta, Psicosociales (hipertensin-diabetes-cardiopatasenfermedades renales-cncer-enfermedades psiquitricas-epilepsia-embarazos mltiplescromosomopatas-otros
Familiares

Antecedentes G-O
Menarca, ciclos menstruales, anticoncepcin, flujos,
enfermedades de transmisin sexual, cirugas, tratamiento por infertilidad. G: P: A: C: V: M, Fecha de ltimo parto, Peso del recin nacido, Muertes fetales o neonatales, Malformaciones

Embarazo Actual Fecha de la ltima menstruacin Desconoce Fecha probable de parto Caractersticas del embarazo actual: Primer trimestre Segundo trimestre Tercer trimestre

Revisin por sistemas
Nos proporciona una visin global de la salud del paciente.
General Cabeza, cara y cuello. Respiratorio Cardio Gastrointestinal Genitourinario Osteomuscular Neurolgico Piel y anexos
No repetir lo que ya se menciono en la anamnesis
HISTORIA CLNICA GINECOOBSTTRICA

Examen fsico general Signos Vitales Presin arterial Pulso Temperatura Respiracin Aspecto general Observaciones Examen fsico Inicial Piel y tegumentos Cabeza y cuello Trax y pulmones Abdomen Regin Inguino-genital Regin ano-perineal Extremidades Examen neurolgico elemental

1 Inspeccin
2. Palpacin 3. Exploracin con espculo
4. Tacto vaginal
5. Tacto rectal 6. Exploracin mamaria 7. Obsttrico
Inspeccin

Palpacin
Consistencia, forma, movilidad y sensibilidad del
abdomen y su contenido. En caso de tumoracin delimitar su volumen, forma, consistencia y movilidad Ascitis Regin inguinal, descartar linfadenopatas, cncer de vulva, vagina o ETS.

Exploracin con Espculo Evaluacin de la vagina: 1. Aspecto de mucosa vaginal. 2. Desgarros. 3. Cuerpos extraos. 4. Presencia de secreciones. 5. Heridas o neoformaciones. 6. Condilomas. 7. Ulceras.

Exploracin con Espculo Evaluacin de cuello:
1.
Sugiere la paridad: redondeado e integro en nulpara. Hendidura transversal: multparas.
Tacto Vaginal Ginecolgico Vagina

Ofrece datos sobre:
rganos Externos. Vagina: LATE. Longitud. Amplitud. TEmperatura.
Tacto Vaginal Ginecolgico Cuello Uterino

Cuello uterino:
Consistencia.
Posicin.
Permeabilidad.
Tacto Vaginal Ginecolgico Cuello Uterino

Cono de 2 cm, liso, mvil de consistencia elstica.
Orificio externo, en nulparas es redondo y hendido
transversalmente en multparas. En presencia de cncer: rugoso, duro, friable y sangra fcilmente. Fondos de saco: amplios en nulparas. En embarazo o tumores de ovarios se ocupan.
Tacto Vaginal Ginecolgico Fondos de Saco

Estado de Fondos de saco:
Libres u ocupados.
Desgarro de fondo de
saco posterior.
Saco de Douglas: normalmente es deprecible y en
procesos inflamatorios se torna doloroso.
Tacto Vaginal - Ginecolgico
Tacto Vaginal Ginecolgico Tacto Bimanual

Complementa el tacto vaginal.
La segunda mano comprime aprox. A 10 cm de la
snfisis pbica. Palpacin de Anexos: la mano en el abdomen empuja hacia la vagina los anexos para su palpacin. Palpacin de tero: la mano introducida en la vagina empuja el tero hacia la mano abdominal.
Tacto Vaginal Ginecolgico Tacto Bimanual tero y Anexos

Utero:
Posicion:
Anterior: Anteversin y Anteversoflexin. Intermedia. Posterior: Retroversin y Retroversoflexin. Consistencia. Tamao: 6-9 cm. Contorno: liso.
Anexos: normalmente no se palpan, pueden palparse en
mujeres delgadas.
Tacto Recto-vaginal
El examen recto-vaginal se debe hacer cambiando de
guantes para evitar diseminacin de infecciones; con el dedo ndice en la vagina y el dedo medio en el recto, se palpa el tabique recto-vaginal y se vuelve a palpar el fondo de saco, el tero y las reas anexiales. Se palpa principalmente el cuello uterino.
Tacto Recto-vaginal
Exploracin mamaria
Simetra, retracciones, depresiones y color.
Excoriaciones de la areola. Depresiones.
Dolor: en el cncer usualmente no hay dolor, el cual si
ocurre en la enfermedad benigna. Secrecin por el pezon. Masas.
Obsttrico
Confirmar Dx de embarazo.
Edad gestacional. Fecha probable de parto.
Altura uterina.
Maniobras de Leopold. Frecuencia cardiaca fetal. Tacto vaginal obsttrico.
Obsttrico Altura Uterina
Obsttrico Maniobras de Leopold.

Situacin: ubicacin del feto en la cavidad uterina
entre los ejes longitudinales del feto y la madre.

Presentacin: es la parte del polo fetal que guarda
relacin con la pelvis materna y que es capaz de desencadenar el trabajo de parto.

Posicin: relacin del dorso fetal con el lado izquierdo
o derecho de la madre.
Obsttrico Maniobras de Leopold.

Primera Maniobra: Presentacin. Segunda Maniobra: Posicin y Situacin.
Tercera Maniobra: Confirmar Presentacin.

Cuarta Maniobra: Confirmar encajamiento.
Obsttrico Maniobras de Leopold. (A partir de las 28 semanas)
Obsttrico Frecuencia cardiaca fetal

Normal: 140 160 x.
Doppler: desde las 12 semanas.
Ecgrafo: desde las 8 semanas.

Campana de pinard:
desde las 16 semanas.
Tacto vaginal obsttrico

Dilatacin. Posicin: anterior, intermedio y posterior.
Consistencia: duro, semiblando y blando.

Longitud (Borramiento).
Diagnostico
Ginecolgico: Anexitis, Cervicitis, Vulvovaginitis.
Obsttrico:
Edad obsttrica, ARO.
gestacional,
FPP,
Patologa
Bibliografa
Botero J. Obstetricia y Ginecologa. Texto Integrado.
7ed. Pag: 43 47.

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5.Revision por sistemas

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- Concomitancias: interrogar si se acompa de otra prdida de lquido, de dolor o de lipotimia menor.

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No repetir lo que ya se menciono en la anamnesis

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Sugiere la paridad: redondeado e integro en nulpara. Hendidura transversal: multparas.

Tacto Vaginal Ginecolgico Vagina

Tacto Vaginal Ginecolgico Cuello Uterino

Tacto Vaginal Ginecolgico Cuello Uterino

Tacto Vaginal Ginecolgico Fondos de Saco

procesos inflamatorios se torna doloroso.

Tacto Vaginal - Ginecolgico

Tacto Vaginal Ginecolgico Tacto Bimanual

La segunda mano comprime aprox. A 10 cm de la

Tacto Vaginal Ginecolgico Tacto Bimanual tero y Anexos

Dolor: en el cncer usualmente no hay dolor, el cual si

ocurre en la enfermedad benigna. Secrecin por el pezon. Masas.

Obsttrico Altura Uterina

Obsttrico Maniobras de Leopold.

entre los ejes longitudinales del feto y la madre.

relacin con la pelvis materna y que es capaz de desencadenar el trabajo de parto.

Obsttrico Maniobras de Leopold.

Tercera Maniobra: Confirmar Presentacin.

Obsttrico Maniobras de Leopold. (A partir de las 28 semanas)

Obsttrico Frecuencia cardiaca fetal

Ecgrafo: desde las 8 semanas.

desde las 16 semanas.

Tacto vaginal obsttrico

Consistencia: duro, semiblando y blando.

Edad obsttrica, ARO.

7ed. Pag: 43 47.

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