ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA SDR IDIOPATICO INSUFICIENCIA RESPIRATORIA DEL PRETRMINO POR DFICIT DE SURFACTANTE SNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA

RIA EN BEBS SNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA NEONATAL SNDROME DE MEMBRANA HIALINA SNDROME DE SUFRIMIENTO RESPIRATORIO NEONATAL

DEFINICION
Es un cuadro de dificultad respiratoria grave propio de la edad neonatal, particularmente del RN prematuro.

INCIDENCIA
0.5 1% de todos los nacimientos 5 10% de los preamturos (IMP) EMH Grave (Requieren AVM): 25% RN < 30 sem. Explica el 20% de la mortalidad neonatal Supervivencia en el 90% La Incidencia aumenta con la prematuridad y el peso
Segn peso al nacer: 500 750 77% 751 1000 74 % 1001 1250 46 % 1251 1500 27 %

INCIDENCIA: Segn EG
E.G. <28 semanas 29 - 30 semanas 31 - 32 semanas >33 semanas 33 - 36 semanas 37 semanas % 80 75 48 33 15 - 30 5

FACTORES DE RIESGO
RIESGO AUMENTADO A < edad gestacional Sexo masculino RIESGO DISMINUIDO A > edad gestacional Sexo femenino

Raza blanca
L/E < 2,0 en prematuros Hermano previo con EMH Diabetes materna (A, B, C) Hipotensin materna Cesara sin trabajo de parto Hemorragia del 3er trimestre Segundo gemelar Hidrops fetal eritroblastosis Desprendimiento neonatal

Raza negra
L/E > 2.0 Preclamsia materna Diabetes materna (D,F, R) Abuso de drogas maternas (herona) Corticoides antenatales Desprendimiento crnico de placenta Rotura prolongada de placenta, corioamniotis Retardo de crecimiento intrauterino Parto vaginal Beta mimticos, tiroxina, estrgenos

ETIOLOGIA
La causa mas frecuente del SDR es un dficit transitorio de surfactante por disminucin de la sntesis, alteraciones cualitativas o aumento de su inactivacin. Incidencia inversamente proporcional a la edad de gestacin y al peso al nacer. Es frecuente en menores de 35 ss

FIOPATOLOGIA

MANIFESTACIONES CLINICA
Dificultad respiratoria progresiva de aparicin precoz. Quejido Aleteo nasal Retraccin esternal, subcostal e intercostal Taquipnea Cianosis MV se ausculta disminuido, crepitantes en ambas bases, hipoventilacion bilateral Dimetro A-P de trax disminuido Respiracin paradojal

DIAGNOSTICO
Antecedentes perinatales Clnica y test de silverman Patrn radiolgico: clasificacin de BENCE: grado I, II, III, IV.
Imagen en vidrio esmerilado

LABORATORIO: AGA:
pH: < 7.25 pCO2: >40mmHg pO2: < 60mmHg

TEST DE SILVERMAN ANDERSON

SIGNO
Elevacin del trax y el abdomen Tiraje Intercostal Retrac. Xifoidea Aleteo Nasal Quejido

0
Sincronizados

Poca elevacin Disbalance en inspiracin toracoabdominal Apenas visible Marcado Apenas visible Marcada Mnimo Audible con estetoscopio Marcado Audible sin estetoscopio
PRONSTICO Excelente Satisfactorio Grave Muy grave

No existe Ausente Ausente Ausente

PUNTAJE 0 14 57 8 10

DIFICULTAD RESPIRATORIA No Dificultad Respiratoria. (ideal) Ausente o leve Moderada Severa

La radiografa muestra:

Imagen reticulogranular fina y difuso

Uniforme, bilateral Broncograma areo que rebasa la silueta cardiaca Aspecto de vidrio esmerilado Puede tardar de 12-24 horas en establecerse Traduce los mltiples alvolos atelectsicos que hacen contraste claro con los bronquios y bronquiolos llenos de aire

CLASIFICACION RADIOLOGICA
La clasificacin radiolgica comprende 4 grados: de acuerdo a la clasificacin de BENCE

La imagen reticulogranular es muy fina. El broncograma areo es muy discreto que no rebasa la silueta cardiaca Transparencia pulmonar conservada Podra en ocasiones pasar como una Rx. normal

Esta es la forma ms clsica.

- La imagen reticulogranular se extiende a travs de todo el campo pulmonar.

- El broncograma areo es muy visible, y sobrepasa los lmites de la silueta cardiaca. - La transparencia pulmonar esta disminuida

Los ndulos tienden a hacerse ms confluentes El broncograma areo se hace cada vez ms visible, y pueden verse ya ocupados bronquios del 2do. y 3er. Orden La transparencia pulmonar esta disminuida; pero todava se distinguen los lmites de la silueta cardiaca.

La opacidad del trax es total

No se distingue la silueta cardiaca

Broncograma areo

Total ausencia de aire pulmonar.

Muy mal pronstico.

Su mortalidad llega a ser del 100%.

CLASIFICACIN RADIOLGICA
GRADO IMAGEN RETICULOGRANU LAR Presente Intensa VENTILACION BRONCOGRAM SILUETA A AEREO CARDIACA No Si Visible Levemente Menos visible Moderadam ente menos visible No visible

I II

Normal Disminuida

III

Mas intensa

Muy disminuida No

Si

IV

Pulmn blanco

Si

 AGA

Diagnstico diferencial
Neumona connatal Cardiopata ciantica Hipertensin arterial persistente S. aspirativos. Neumotrax Derrame pleural Malformaciones congnitas Taquipnea transitoria Proteinosis alveolar congnita

OBJETIVOS
Conseguir buena funcin pulmonar Adecuada V/Q Evitar complicaciones
Enfisema intersticial Neumotrax EPC

PREVENTIVO
Administracin de corticoide a embarazadas con riesgo de parto prematuro. Beneficio a 48h despus del tto. <24h tambin mejora. Solo se administrar a gestantes cuyos productos:
Estn entre 24-34ss y trabajo de parto en curso <32ss con RPM y ausencia de corioamnionitis

Dosis
Betametasona 12mg IM c/24h por 2 dosis Dexametasona 6mg IM c/12h x 04 dosis

EN SALA DE PARTO
Monitorizar la Sat O2. Iniciar CPAP precoz y mantenerla hasta UCIN

MEDIDAS GENERALES
Mantener al RN en una incubadora, para evitar las prdidas mayores de calor y mantener buena oxigenacin para evitar progresin de acidosis. Nutricin parenteral e Hidratacin( 60cc/kg/da) Hb<11g/dL Transfusin de paquete globular 20cc/Kg en 2h. Tratamiento antibitico

OXIGENOTERAPIA
Es daino en menores de 32ss y <1.500gr Importante: evitar hiperoxia-injuria, mantener una buena oxigenacin. El O2 debe ser usado al inicio. Objetivos: PaO2: 50-70 mmHg; SatO2 ptima Sat de O2 ptima:
Menores de 32 ss o menores de 1200gr: 88-92% Mayores de 32ss o mayores de 1200gr: 88-94%

FASE I: CANULA NASAL, CASCO CEFLICO: Mantener la Pa02 entre 50-70 mmHg S u uso se aplica para requerimientos de oxigeno menores de 0,4 de Fio2 En recin nacidos mayores de 1500 gr

FASE II: PRESIN CONTINUA POSITIVA DE LAS VAS RESPIRATORIAS

FASE III: VENTILACIN MECNICA CONVENCIONAL Y ALTA FRECUENCIA Fracaso de CPAP para mantener una PaCO2 mayor de 50 mmHg con una FiO2 mayor de 0.6 y presin de agua de 6-8 cmH2O Acidosis respiratoria con PaCO2 mayor de 55-60 mmHg y se acompaa de un PH menos de 7.2 Gravedad clnica rpida y progresiva aparicin de apnea RN con peso menos a 1000gr con cuadro clnico compatible

En RN menores de 1500 gr que requeriran una Fio2 mayor 0,4

Mantener una presin de agua entre 4-6 cm H2O (hasta 8 cmHO2)

TRATAMIENTO CON SURFACTANTE

SURVANTA
Extracto de pulmn de bovino natural, estril no pirgeno Cada ml contiene 25 mg de fosfolpidos Viales de un solo uso contienen 8ml Refrigerar entre 2c -8c Dosis: Menor de 1200 gr: 4ml por dosis Mayor de 1200 gr: 4ml/kg por dosis Se debe administrar mximo 2 dosis 1- entre las 2 primeras horas de nacido una vez Dx la enfermedad 2-6 horas despus de la dosis inicial y si el RN: requiere Fio2 mayor a 0.3 para mantener una saturacin de O2 mayor de 90%

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
Enfermedad hialina en prematuro confirmado antes de las 24 h de vida Profilaxis de enfermedad de membrana hialina en prematuros Otras:

SALAM Bronconeumona Hemorragia pulmonar Hernia diafragmtica congnita INDICACIONES

Prematuros menores de 26 ss y menores de 700 gr de peso al nacer Malformaciones congnitas mayores Cromosomopatas incompatibles con la vida

CONTRAINDICACIONES

CRITERIOS DE ADMINISTRACIN DE SURFACTANTE

En prematuros extremos Se administra al nacer dentro de la 1era hora de vida Edad gestacional de mas de 26 ss y menos de 28 ss Necesidad de intubacin al nacer Ausencia de malformaciones congnitas mayores
Se administra dentro de las 24 h de vida
Edad gestacional mayor de 28 ss o peso mayor de 700gr Hallazgos clinico rx de SDR Edad postnatal menor de 24 h para la primera dosis Necesidad de ventilacin mecanica Un Fio2 mayor de 0.4 para mantener Pa02 entre 50-60mmHg o una SpO2 mayor 90% o un ndice a/A de O2 menor de 0.2 Antes de administrar tto para hipoglucemia, hipotensin, acidosis metablica severa, neumotrax, anemia

COMO PROFILAXIS

COMO TTO DE RESCATE

Procedimiento
Intubar al nio Rn con cabeza en lnea media Monitorizar signos vitales, Sat O2, y gases arteriales en catter umbilical Poner surfactante a temperatura ambiente antes de su administracin 20 min o sujetarlo en la mano 8 min Con una jeringa y aguja gruesa 20g extraer la cantidad necesaria Administrar sin interrumpir la ventilacin mecanica, en 4 alcuotas repetidas en un plazo maximo de 20 minutos Se administra por catter 5 French que se coloca en tubo endotraqueal, con una jeringa, o por un tubo de doble luz Despues de cada dosis ventilar al nio manual o mecnicamente durante mnimo 30 ss o hasta que se estabilice El cateter no debe limpiarse ni con aire ni con lquido Posponer la aspiracin endotraqueal hasta las siguientes 2 h despues de la administracin de surfactante

Monitorizacin posterior
Vigilar FC, Sat O2 y PO2, y disminuir la Fio2 sin esperar a los 5 minutos Medir gases arteriales y anotar valores de SatO2 o Po2 a los 5 minutos, 2,6,12,24 h Los cambios de las variables ventilatorias debe ser hechos en forma gradual y progresiva Reducir primero PIM, segundo FiO2 y tercero la FR Ajustar parmetro de ventilacin segn gases arteriales con la menor FiO2 En RN menores de 1500 gr : fijar los siguientes objetivos: PaO2 50-60mmHg, PaCO2 50-55 mmHg y PH 7.20-7.30

EFECTOS LATERALES ADVERSOS

Reflujo de surfactante a travs del tubo Bradicardias pasajera Hipoxia pasajera hipo-hipertensin arterial Obstruccin del tubo Hemorragia pulmonar Ductus arterioso persistente Infeccin Enfisema intersticial Neumotrax

BIBLIOGRAFIA
Jess Prez-Rodrguezy Dolores Elorza, Dificultad respiratoria en el recin nacido, Servicio de Neonatologa. Hospital Universitario La Paz. Departamento de Pediatra. Universidad Autnomade Madrid. Madrid. Espaa. 26/09/2013 Alicia Santa Corts Gonzlez,* Samuel Franco Rodrguez, Evolucin de nios prematuros con membrana hialina segn su manejo ventilatorio, revista Mejicana de Pediatra, Vol. 79, Nm. 5 Septiembre-Octubre 2012 Jos Luis Tapia, lvaro Gmez M, neonatologa 3ra Edicin, 2011. Lpez de Heridia Gmez,, A. Valls Soler. Sndrome de dificultad respiratoria, Asociacin Espaola de Pediatra, 2008.