ASMA BRONQUIAL

Dr. Jos Luis Charles Gonzlez MIP MEDICINA INTERNA MAYO 2006

Definicin
Enfermedad

inflamatoria crnica de las vas respiratorias que se caracteriza por un aumento de la respuesta del rbol traqueobronquial a mltiples estmulos

Fisiologa
Estrechamiento

generalizado de las vas respiratorias que se manifiesta con paroxismos de disnea, tos y sibilancias
episdica en la que se intercalan exacerbaciones agudas con periodos asintomticos

Enfermedad

Crisis asmtica
Normalmente

de corta duracin, minutos a horas y hay recuperacin clnica completa existir intensa obstruccin que persiste durante das o semanas, una situacin llamada: estado asmatico tener infrecuentemente desenlace

Puede

Puede

mortal

Prevalencia
Entre

el 4 y 5% de la poblacin en EU esta afectada mitad de casos aparecen antes de los 10 aos, otra tercera parte antes de los 40 aos

La

En

la infancia la relacin H:M es de 2:1 y se iguala a los 30 aos

Etiologa
Se El

pueden distinguir 2 grandes grupos:

asma alrgica en personas con antecedentes de padecer enfermedades alrgicas como rinitis, urticaria y eccema, reacciones cutneas positivas de roncha, incremento en las concentraciones sricas de IgE

Etiologa
Asma

idiosincrsica, en la que no hay antecedentes de alergias, pruebas cutneas son negativas y concentraciones sericas de IgE son normales al contraer alguna enfermedad en las vas respiratorias superiores

Ocurre

Etiologa
Los

pacientes que son afectados a edades tempranas, tienden a tener un componente alrgico mas fuerte, a diferencia de aquellas que se afectan a edades posteriores, que tienden a presentar causas no alrgicas o mixtas

Patogenia
Hiperirritabilidad

inespecfica del rbol traqueobronquial reactividad Sntomas mas graves y persistentes

Gran

Tienden

a despertarse por las noches o al amanecer con dificultad respiratoria

Patogenia
Factores

que aumentan la reactividad:

Infecciones vricas del aparato respiratorio Exposicin a ozono, dixido de nitrgeno Alergenos
Aumentan la reactividad en minutos y esta persiste por semanas dependiendo de la dosis de antgeno

Biopsia endobronquial

Proceso inflamatorio activo Edema e infiltracin por eosinofilos, neutrofilos, linfocitos Con o sin aumento del colgeno en la MB epitelial Hipertrofia glandular (en ocasiones) Incremento general de la celularidad asociado a una mayor densidad capilar Epitelio desnudo (en ocasiones)

Patogenia
Interaccin

entre las clulas inflamatorias residentes e infiltradas en la superficie del epitelio de la va respiratoria, los mediadores inflamatorios y las citocinas

Patogenia
El

epitelio de la va area es a la vez diana y un factor contribuyente de la cascada inflamatoria

Las

clulas que lo componen amplifican la broncoconstriccion elaborando endotelina1 y promoviendo la vasodilatacion mediante la liberacin de productos del metabolismo del cido araquidonico

Patogenia
Epitelio

bronquial

Su destruccin origina:
Descamacin del mismo hacia la luz bronquial en forma de cuerpos de Creola Perdida de la funcin de barrera y secretora

Se pueden exponer terminaciones nerviosas sensitivas que originan vas de inflamacin neurogenas

Patogenia
Los

mediadores liberados, histamina, bradicinina, leucotrienos C, D y E, factor activador de plaquetas y prostaglandinas (PG) E2, F2 y D2, inducen una reaccin inflamatoria inmediata e intensa: congestin vascular y

Broncoespasmo,

edema

Patogenia
Los

leucotrienos pueden ser los causantes adems de la mayor produccin de moco y una alteracin del transporte mucociliar, adems de provocar una contraccin duradera del msculo liso y edema en la mucosa de la va respiratoria

Patogenia
Las

clulas inflamatorias, clulas epiteliales, los fibroblastos, las clulas endoteliales y el msculo liso de la va respiratoria sintetizan y segregan citocinas receptores especficos de superficie en la clula

Activan

Patogenia

Las citocinas principales que intervienen en el asma son secretadas por linfocitos T:

IL-3 potenciada Supervivencia de mastocitos IL-4 e IL-13 Cambia a linfocitos B para que produzcan IgE y expresen moleculas de adhesion IL-5 Diferenciacion y aumento de la supervivencia de los eosinofilos

Patogenia

Estmulos que incrementan la reactividad de las vas respiratorias e inducen los episodios agudos del asma: Alergenos Frmacos Contaminantes del ambiente Factores laborales Infecciones Ejercicio Tensin emocional

Alergenos
El

asma alrgica depende de una respuesta de la IgE controlada por los LT y LB y activada por la interaccin del antigeno con molculas de IgE unidas a las clulas cebadas ser estacional y observarse en nios y adultos jvenes

Suele

Alergenos

La mayor parte de los que provoca asma se encuentran en el aire Tienen que abundar durante periodos de tiempo considerables para inducir un estado de hipersensibilidad Cuando ya hay sensibilizacin, puede haber extrema reactividad

Cantidades diminutas del antigeno producen exacerbaciones significativas de la enfermedad

Estmulos farmacolgicos

Los frmacos asociados con mas frecuencia a episodios agudos de asma son:

Aspirina Colorantes (tartrazina) Antagonistas beta adrenergicos Compuestos sulfitantes

Estmulos farmacolgicos

Existe adems sensibilidad cruzada con otros frmacos:

Indometacina Fenoprofeno Naproxeno Zomepiraco sodico Ibuprofeno cido mefenamico Fenilbutazona

Contaminantes ambientales y del aire

reas urbanas industrializadas o densamente pobladas

Inversiones trmicas (masas areas estancadas)

Ozono Dixido de nitrgeno Dixido de azufre Polen (epidemias, hospitalizacin, muerte)

Factores laborales

Sales metlicas Platino, cromo, niquel

Polvos de madera y vegetales Roble, cedro rojo occidental, cereales, harinas, semillas de ricino, caf verde, mako, resina de acacias, resina de karay y tragacanto

Agentes farmacolgicos Antibioticos, piperazina y cimetidina

Productos qumicos industriales y plsticos diisocianato de tolueno, anhidrido de cido ftalico, anhidrido trimetilico, persulfatos, etilendiamina, parafenilenediamina y diversos colorantes Enzimas biolgicas Detergentes de lavanderia y enzimas pancreaticas Adems de polvos, sueros y secreciones de origen animal o de insectos Los periodos sin trabajo, como fines de semana y vacaciones se acompaan de remisiones, a menudo hay compaeros que tienen los mismos sntomas

Infecciones

Son los estmulos que con mas frecuencia provocan las exacerbaciones del asma Mayormente ocasionadas por virus

En nios pequeos
Virus sincitial respiratorio Virus de la parainfluenza

En nios mayores y adultos

Rinovirus Virus de la gripe

Ejercicio
Es

uno de los desencadenantes mas frecuentes de los episodios agudos de asma

Las

variables clave que determinan la gravedad de la obstruccin de las vas respiratorias secundaria al ejercicio son: los niveles de ventilacin alcanzados y la temperatura y humedad del aire inspirado

Tensin emocional

Los cambios en el calibre de las vas respiratorias parecen estar mediados por la modificacin de la actividad vagal eferente, pero pueden tambin desempear un papel las endorfinas
Cuando se sugestiona adecuadamente a las personas con capacidad de respuesta psicolgica, pueden disminuir o aumentar los efectos farmacolgicos de los estmulos adrenergicos o colinergicos sobre sus vas respiratorias

Anatoma patolgica

Estudio de biopsia postmortem por crisis asmtica:

Pulmones con gran hiperdistencion Ausencia de colapso al abrir cavidades pleurales Tapones gelatinosos de exudado en ramificaciones bronquiales Hipertrofia del msculo liso bronquial Hiperplasia de los vasos mucosos y submucosos Edema de la mucosa Denudacin del epitelio de superficie Marcado engrosamiento de la membrana basal Infiltrados eosinofilos en la pared bronquial

Fisiopatologa

Reduccin del dimetro de las vas respiratorias por la contraccin del msculo liso, la congestin vascular, el edema de la pared bronquial y la presencia de secreciones firmes y espesas

Fisiopatologa
El

resultado final es:

Incremento de la resistencia de las vas respiratorias Disminucin de los VEF y de la velocidad del flujo Hiperinsuflacion pulmonar y del trax Aumento del trabajo de la respiracin Alteraciones de la funcin de los msculos respiratorios Cambios de la retraccin elstica Distribucin anormal de la ventilacin Distribucin anormal del flujo sanguneo pulmonar Desequilibrios de la relacin ventilacin-perfusion Alteraciones en los gases arteriales

Fisiopatologa
Al

momento de recibir tratamiento:

La capacidad vital forzada es de 50% de la normal El VEF1 suele estar cerca del 30% o menos del terico El volumen residual se suele acercar a 400% del normal Esta duplicada la capacidad funcional residual

La

crisis termina clnicamente cuando:

El VR ha disminuido a 20% del valor terico El VEF1 alcanza el 50% de dicho valor

Gases arteriales

La hipoxia es un dato constante durante las exacerbaciones agudas La mayora padece de hipocapnia y alcalosis respiratoria La presencia de acidosis metablica indica obstruccin grave La cianosis es un signo muy tarda Niveles normales de PCO2 Niveles acentuados de obstruccin

Retencin de CO2 Diaforesis, taquicardia, ampliacion del pulso

Acidosis Taquipnea

Manifestaciones clnicas

Los sntomas del asma consisten en la triada: disnea, tos y sibilancias, esta ultima considerada como la condicin sine qua non

Sensacin de constriccin en el trax Tos no productiva Respiracin ruda y audible Sibilancias en ambas fases de la respiracin Prolongacin de la espiracin Taquicardia, taquipnea y leve hipertensin sistlica Hiperdistencion pulmonar Aumenta el dimetro anteroposterior del trax Perdida de sonidos pulmonares adventicios Se hace visible el uso de msculos accesorios Se instaura un pulso paradjico

Manifestaciones clnicas

Al finalizar un episodio se suele encontrar:

Tos productiva de esputo espeso y filamentoso Con frecuencia el esputo tiene forma cilndrica de las vas respiratorias distales (espirales de Curschmann) Al examinar el esputo en microscopio suele mostrar eosinofilos y cristales de Charcot-Leyden Las sibilancias disminuyen en forma considerable o incluso desaparecen por completo Respiracin entrecortada debido a tapones mucosos con riesgo de sofocamiento

Diagnostico

Se establece demostrando una obstruccin reversible de las vas respiratorias

La reversibilidad se define tradicionalmente como un incremento del 15% o mas del VEF1 tras 2 inhalaciones de un agonista beta adrenergico Con espirometra inicial normal, el diagnostico puede hacerse mostrando hiperreactividad de la va respiratoria a la estimulacin con histamina, metacolina o hiperventilacin isocapnica de aire fro

Diagnostico
Una

vez confirmado el diagnostico, el curso de la enfermedad y la eficacia del tratamiento pueden seguirse midiendo las tasas de flujo mximo espiratorio en casa y/o el VEF1 en el laboratorio

Diagnostico diferencial

Una caracterstica extremadamente comn del asma es el hecho de despertarse por la noche con disnea y/o sibilancias

Obstruccin de las vas respiratorias superiores por un tumor o edema laringeo

Disfuncin gltica Tumores carcinoides Embolias pulmonares recurrentes Bronquitis crnica Neumonas eosinofilas Neumonas qumicas y exposicin a insecticidas y colinergicos Vasculitis sistmica con afectacin pulmonar Lesin endobronquial

Aspiracin de un cuerpo extrao Neoplasias Estenosis bronquial

Tratamiento
La

medida mas eficaz para tratar el asma alrgica es la eliminacin del agente o agentes causales del ambiente de un individuo alrgico

Tratamiento farmacolgico

Se divide en dos grandes grupos:

Inhibidores de la contraccin del msculo liso (frmacos de alivio rpido)

Agonistas beta adrenergicos Metilxantinas Anticolinergicos

Los que evitan o revierten la inflamacin (frmacos de control a largo plazo)

Glucocorticoides Inhibidores de los leucotrienos y antagonistas de los receptores Estabilizadores de las clulas cebadas

Estimulantes adrenergicos
Catecolaminas,

resorcinoles y saligeninas

Dilatacin de las vas respiratorias estimulando receptores beta adrenergicos y activando protenas G, formando AMP cclico Disminuyen la liberacin de mediadores y mejoran el transporte mucociliar
Catecolaminas Adrenalina, isoproterenol, isoetarina Resorcinoles Metaproterenol, terbutalina, fenoterol Saligenina Albuterol (salbutamol)

Metilxantinas

La teofilina y sus diversas sales son broncodilatadores de mediana potencia que actan aumentando el AMP cclico por inhibicin de la fosfodiesterasa
La eliminacin disminuye con la eritromicina (macrolidos), quinolonas, troleandomicina, alopurinol, cimetidina y propanolol Aumenta al fumar cigarrillos o marihuana, con el fenobarbital, fenitoina y frmacos que inducen enzimas microsomales hepticas

Metilxantinas

Dosis IV en nios de 9 a 16 aos y jvenes fumadores: Bolo de 6 mg / kg peso Seguida de infusin de 1 mg / kg / hr Y se baja a 0.8 mg / kg / hr Dosis IV en no fumadores, ancianos, cardipatas y hepatopatas: Bolo de 6 mg / kg peso Infusin de 0.1 0.5 mg / kg / hr Si ya estn recibiendo teofilina se puede omitir el bolo inicial

Los efectos secundarios mas frecuentes de la teofilina son nerviosismo, nauseas, vmitos, anorexia y cefaleas, hasta convulsiones y arritmias cardiacas

Anticolinergicos

Atropina y agentes no absorbibles derivados del amonio cuaternario (metilnitrato de atropina y bromuro de ipratropio)
Beneficiosos cuando hay cardiopata concomitante, en donde no pueden usarse metilxantinas o beta adrenergicos
Sus desventajas son su latencia retardada (hasta mas de 1 hora) y discreta potencia

Glucocorticoides
Frmacos

antiinflamatorios mas potentes y mas eficaces

Los esteroides aportan los mayores beneficios en pacientes con obstruccin grave que no mejora con broncodilatadores y en la enfermedad crnica (no son la primera eleccin) donde se utilizan en forma inhalada

Glucocorticoides
No

son broncodilatadores
40 - 60 mgs de metilprednisolona c / 6 hrs IV Prednisona 60 mgs c / 6 hrs VO Prednisona 30 40 mgs una vez al da VO Periodo de latencia de hasta 6 horas

Efecto de rebote (broncoconstriccion) al suspenderlos en forma sbita La dosis se reduce a la mitad entre el tercero y quinto das En nios el tratamiento continuo interrumpe el crecimiento Dexametasona o similares producen inhibicin prolongada del eje hipofisosuprarrenal

Glucocorticoides inhalados

Beclometasona, budesonida, flunisonida, fluticasona propionato y la triamcinolona acetonido Controlan la inflamacin Prevencin de sntomas a largo plazo Reduccin de la necesidad de glucocorticoides orales Pueden tardar hasta 1 semana o mas en producir mejora Disfona, carraspera, supresin suprarrenal, formacin de cataratas, talla baja, interfiere el metabolismo seo y prpura

Estabilizadores de las clulas cebadas

Cromoglicato No

sodico y nedocromil sodico

modifican el tono de la va respiratoria

Son

inhibidores de la desgranulacion de los mastocitos, lo que evita la liberacin de los mediadores qumicos de la anafilaxia

Modificadores de los leucotrienos

Zileuton
Reduce la sntesis de leucotrienos inhibiendo la 5-lipooxigenasa Broncodilatador modesto Reduce la morbilidad del asma Protege frente al asma inducida por el ejercicio Disminuye los sntomas nocturnos Eficacia limitada contra alergenos Eleva enzimas hepticas

Zafirlukast y montelukast
Antagonistas de los receptores LTD4 Son de larga duracin y permiten usarse de 1 a 2 veces diarias

Bibliografa
Harrison

Principios de medicina interna 15a edicion Volumen II Capitulo 252 Rozman Medicina Interna 13a edicion

Farreras

ASMA