Cncer de Lengua

La lengua
Organo mvil musculoso situado en la cavidad oral que se extiende desde el hueso hioides en la parte posterior y se extiende hasta los labios. Funciones: 1. Fonacin

2. Deglucin
3. Masticacin

4. Sentido del Gusto

Conformacin exterior
Parte Superior: En su cara dorsal est dividida por un surco en forma de V, la llamada V Lingual, en dos tercios anteriores o cuerpo de la lengua y un tercio posterior llamada raz o zona farngea. Parte Inferior: Descansa sobre el piso de la boca. Posee en la lnea medio el frenillo lingual, y al lado de este encontramos los orificios de los conductos de Wharton de las glndulas submandibulares y ms posterior encontramos los orificios de los conductos Bartollini de las glndulas sublinguales. A travs de su mucosa observamos las venas raninas.

 Bordes: Corresponden a la cara interna de los arcos dentarios y es en ellos donde frecuentemente se inician lesiones crnicas que pueden degenerar en cncer lingual. Base: Es la porcin ms gruesa de la lengua, corresponde al hueso hioides en su origen y ms arriba a la epiglotis; en su parte anterior corresponde a los msculos geniohioideos y al milohioideo. Vrtice

Constitucin Anatmica
Esqueleto de la Lengua: Armazn osteofibroso que descansa sobre el hueso hioides. Msculos de la Lengua: 8 Pares y 1 Impar 1. Geniogloso: Se inserta en las apfisis geni de la mandbula. Desciende la lengua contra el piso bucal. 2. Estilogloso: Se inserta en la apfisis estiloides, lleva la lengua hacia arriba y atrs. 3. Hipogloso: Se inserta en el hueso hioides, desciende y retrae la lengua

 4. Faringogloso: Se inserta en borde anterior de faringe, dirige la lengua hacia abajo y atrs
5. Palatogloso: Se inserta en la cara inferior de la aponeurosis del velo del paladas. Tracciona la lengua hacia atrs y estrecha el itsmo de las fauces. 6. Amigdagloso: Nace de la cara lateral de la capsula amigdalina. Eleva la base de la lengua.

 7. Lingual Superior: El nico impar; Se fija sobre la base de la epiglotis y en las astas menores del hueso hioides .Deprime y retrae la lengua.

8. Transversal Lingual: Se inserta en las caras del septum lingual, su contraccin redondea la lengua, acercando sus bordes y la proyecta hacia adelante

Inervacin
La inervacin motora proviene del hipogloso Mayor, mientras que la sensitiva est dada por el nervio lingual, rama del trigmino (dos tercios anteriores) y por el glosofarngeo (tercio posterior). La sensibilidad del gusto est dada por la cuerda del tmpano rama del nervio facial y el glosofarngeo.

Irrigacin
La irrigacin proviene de la arteria lingual rama de la arteria cartida externa y de la vena lingual (que drena en la vena yugular interna por medio del tronco tirolinguofaringofacial).

Vasos Linfticos
Directamente a los ganglios cervicales profundos superiores
Ganglios digstricos. Ganglios submentonianos (punta de la lengua) Ganglios submandibulares (resto de la lengua).

Histologa
Se distinguen tres capas:

1. Mucosa
2. Capa Submucosa 3. Tejido Muscular Estriado Capa Mucosa En la superficie ventral presenta un epitelio de recubrimiento plano estratificado no cornificado, delgado y liso. En esta zona no se encuentra submucosa. Posee en su interior clulas adiposas, glndulas salivales, vasos sanguneos y linfticos.

 En la superficie dorsal: Encontramos la V Lingual y en su vrtice est el foramen ciego. En el cuerpo posee un epitelio plano estratificado parcialmente cornificado y en este encontramos las papilas gustativas: Papilas Filiformes

Papilas Fungiformes
Papilas Caliciformes Papilas Foliadas.

Corpsculos Gustativos
El sentido del gusto no est dado por las papilas sino por los corpsculos gustativos en los cuales encontramos las clulas basales que son precursoras de las clulas claras, oscuras e intermedias y debido a ellos se perciben las 4 sensaciones del gusto: salado, dulce, cido y amargo.

 Raz o Zona bucofarngea de la lengua: No est provista de papilas verdaderas. Est compuesto por un epitelio plano estratificado de origen endodrmico, en estrecha relacin con ndulos linfticos, en este caso la amgdala lingual. Capa Submucosa: Est formado por tejido conectivo denso. En esta capa se encuentran las glndulas salivales menores (Blandin y Nuhn: punta de la lengua, y glndulas de Weber : porcin lateral y posterior).

Capa Muscular

Cncer Lingual
El cncer de lengua es uno de los canceres mas comunes en boca.

Se presenta en hombres y mujeres en una relacin de 2:1. Sin embargo, ltimamente ha habido un incremento en el nmero de mujeres afectadas, por el hbito de fumar.
La incidencia aumenta con la edad, especialmente en las ltimas dcadas de la vida (60-80 aos). En personas menores la agresividad es mayor. Es ms frecuente en raza blanca que en negra.(4,5,7,9)

 Es el tumor maligno que ms altera la calidad de vida del paciente Por ser la lengua muy inervada cuando el tumor crece produce dolores muy intensos, el paciente no se puede alimentar hasta el punto de no poder tragarse su propia saliva. Se pueden presentar comnmente infecciones por una inadecuada higiene oral, lo que provoca mal olor. (2,3)

 Las tres cuartas partes de los cnceres en lengua se localizan en los bordes laterales y en el tercio medio; son seguidos en frecuencia los de la base y por ltimo estn los de la punta de la lengua. La manifestacin inicial no es evidente debido a que los msculos intrnsicos de la lengua producen un efecto barrera que facilita el crecimiento del tumor y retarda el motivo de consulta.(2,3,8,9)

Signos y Sntomas
Comienza como una lesin ulcerada e indolora de aparicin espontnea que no cura en ms de 20 das. A medida que crece produce: Dolor local Otalgia Ipsilateral Odinofagia (dolor de garganta al tragar) Dolor mandibular Trismus Odinodisfagia y prdida de peso. Trastornos funcionales de la masticacin, fonacin y deglucin.(3,4,6,8)

 El carcinoma epidermoide (transformacin maligna del epitelio de superficie) que supone el 95% de los casos es tambin llamado carcinoma espinocelular o carcinoma de clulas planas.

Tipos de Cncer de lengua

El carcinoma adenoide qustico (transformacin maligna del epitelio que forma glndulas salivares); constituye solo el 5% de los casos. (2,4,10)

Cncer Epidermoide de Lengua

Suele ser la etapa final de la alteracin del epitelio plano estratificado, inicindose como una displasia epitelial y evolucionando hasta que las clulas epiteliales displsicas rompen la membrana basal e invaden el tejido conjuntivo. El carcinoma epidermoide se caracteriza por presentar epitelio con signos de anaplasia dispuesto en cordones o islotes de clulas pleomrficas, algunas hipercromticas, mitosis atpicas abundantes, con aumento de relacin ncleo - citoplasma, generalmente nuclolos prominentes, y formacin de perlas de queratina.(7,8)

 La presentacin clnica de esta entidad es variada y puede manifestarse de forma asintomtica en los primeros estadios. Cualquier lesin persistente en forma de placa blanca, roja o de ambos colores pueden representar esta entidad. Clnicamente se presenta como una fisura o grieta de larga evolucin que a veces se cura pero vuelve a aparecer. Otras veces se presenta como una lesin vegetante o ndulo intersticial.(7,9,10)

Etiologa del cncer de lengua es multifactorial

Tabaquismo: Factor mas importante del cncer en lengua. Las nitrosaminas y los compuestos hidrocarbonados policclicos aromticos presentes en los cigarrillos tienen accin directa sobre el ADN de los genes supresores del tumor, efecto que lleva a la transformacin neoplsica de la clula

Alcohol: Produce cambios sobre la mucosa con efectos carcinognicos directos

Uso del cigarrillo en forma invertida Desnutricin

 Infeccin por el virus del papiloma humano sobre todo los serotipos 16 y 18 se han relacionado con el carcinoma epidermoide.

Traumatismo crnico y deficiente higiene oral

En este punto cabe resaltar la presencia de oncogenes, que son genes normales activados por una mutacin causada por un virus, radiacin o sustancia qumica.
(1,4,5,6,7,9,10)

 En este cncer, la mutacin gentica mas comnmente identificada estn en el gen supresor p53 del cromosoma 17. Estos oncogenes estn comprometidos con el desarrollo del cncer pues ante sustancias cancergenas inducen o mantienen la transformacin maligna.(1,2,4)

Clasificacin del tumor segn Dimetro

T 1: Tumor de menos de dos centmetros de dimetro. T 2: Tumor entre dos a cuatro centmetros de dimetro. T 3: Tumor mayor de cuatro centmetros. T 4: Tumor que invade tejidos contiguos (3, 4)

Clasificacin del tumor segn la implicacin de ndulos

N0: Ganglios no palpables N1: Ganglios ipsilateral palpable N2: Ganglios entre 3 a 6 cm N3: Ganglios de ms de 6 cm (3,4)

Clasificacin del tumor segn metstasis

M0: Sin metstasis M1: Con metstasis

Examen Intraoral
El examen de un cncer de lengua no solo exigir la investigacin visual, sino la palpacin de ella. As se descubrir que el tamao de la lesin es mayor de lo que se ve; su base indurada parece ampliarse, no delimitndose bien de los tejidos normales del rgano. La palpacin se debe realizar en todo el espesor de la lengua.

 El examen se completar con la bsqueda de adenopatas cervicales.

En los ubicados en el borde de la lengua, predominan las formas ulcerosas, pero tambin existen formas vegetantes y mixtas (ulcero vegetantes). En el cncer del dorso, predominan las formas infiltrativas (intersticiales y vegetantes)(4)

Evolucin
Es rpida, especialmente en las formas ulcerosas y dolorosas.

Las lceras traumticas del borde, en el transcurso de 2 o 3 meses, se transforman en carcinomas. En cambio si eliminamos el factor causal, aquellas curan espontneamente al cabo de pocas semanas y en ocasiones en 15 a 20 das.
Lo que domina el cuadro evolutivo y el pronstico es su diseminacin linftica.(4,6,8,10)

 La aparicin de adenopatas en el cncer lingual, es tambin rpida. En el momento de la admisin, se calcula que ya existen en el 40 % de los casos. Cuando el cncer tiene ms de 4 cm. (T3) o est situado en el tercio posterior, los porcentajes de ganglios metastsicos alcanzan hasta un 90%.(4,6,8,9)

 Las metstasis indican indiscutiblemente la malignidad de un tumor. Su carcter invasor permite que se introduzcan en vasos sanguneos, linfticos y cavidades corporales, lo cual brinda ocasin para propagarse. La va ms frecuente de propagacin de los carcinomas es la linftica.(4,6,8,9)

Diagnstico
Historia clnica completa El examen fsico debe incluir la exploracin de la cavidad oral, con palpacin bimanual de la lengua; el cuello debe ser palpado meticulosamente. Evaluacin odontolgica preoperatoria y se deben corregir focos de infeccin y factores irritantes y traumticos. Estudios Complementarios: La ms importante, La Biopsia para su estudio histopatolgico, estudios de laboratorio, TAC, resonancia magntica, etc (4,6,7,9,10)

Pronstico
El pronstico del cncer de lengua es grave, dependiendo del tamao del tumor y la existencia de adenopatas que van ensombreciendo dicho pronostico. Cuando ms indiferenciado, ms grave es el pronstico. (2,4,6)

Tratamiento
En etapas tempranas, sin enfermedad metastasica, se trata mediante cirugia y radioterapia. En etapas avanzadas a partir de la lesiones T3 y con ganglios metastasicos en cuello, los pacientes pueden ser sometidos a cirugia de la lesion primaria con diseccion del cuello y vaciamiento ganglionar; y con radioterapia tanto al tumor primario como al cuello. Apoyo psicolgico.

 En las lesiones T4, puede llegar a requerirse ademas de lo antes referido, glosectomia total, acompaado de laringectomia, procedimientos que deben realizarse en bloque con tratamiento del cuello ipsilateral a la lesion y bilateral cuando asi se requiera.

 El papel de la quimioterapia en el cncer de lengua no est bien definido. Los pacientes con extenso compromiso local o enfermedad metastsica pueden ser candidatos a la quimioterapia. El cisplatino y el 5 fluorouracilo son los agentes mas utilizados en este tipo de cncer. (2,4,6,8,9,10).

Carcinoma Adenoide Cstico de Lengua

Es la neoplasia maligna ms frecuente de glndulas salivales (76.5%) pero se puede encontrar en lengua en un porcentaje del 19.8%. Es de crecimiento lento, de invasin difusa y produce metstasis a distancia principalmente a hueso y pulmn. Clnicamente se presenta como un ndulo en el dorso de la lengua, del mismo color de la mucosa adyacente, asintomtico y de consistencia firme.(11,12)

Histopatologa
Se presenta de tres formas:

1. Cribiforme: Clulas epiteliales dispuestas en espacios cilndricos con material hialino y eosinfilo. Tienen mejor pronstico que los otros. Da el aspecto que queso suizo.
2. Tubular: Compuesto por conductos formados por una o varias capas de clulas epiteliales. 3. Slido: Islas epiteliales con reas centrales de necrosis. Sus clulas son basfilas e hipercromticas.No tienen espacios tubulares. Tienen mal Pronstico.(11,12)

Tratamiento
El tratamiento de eleccion es la excision quirurgica con margenes amplios y cuando existe metastasis a nodulos linfaticos esta indicada la radioterapia postquirurgica.(11,12)

Carcinoma verrucoso de ackerman

 Variante de carcinoma epidermoide.

Fue descrito por primera vez en 1947 apariencia morfolgica caracterstica.

Se diferenciaba de los dems porque tiene buen pronstico.

Etiologa
Tabaco consumible. Mala higiene y protesis desadaptadas. Virus de papiloma humano.

Caractersticas clnicas
Lesin exofitica y voluminosa

Aspecto papilomatoso
Tamao mayor de 1 cm Consistencia blanda En estadios avanzados puede indurase acompandose de ganglios

Caractersticas clnicas
Predileccin por mucosas de la cabeza y cuello pero ha sido reportado en otras partes Se presenta principalmente en hombres blancos mayores de 50 aos De lento crecimiento, bajo grado de malignidad

Pocas veces produce metastasis

Caractersticas histopatologicas
Clulas escamosas bien diferenciadas producen tej epitelial muy engrosado Amplia base tumoral local/ invasiva

Estroma con reaccin inflamatoria compuesta por linfocitos y clulas plasmticas

Aspectos Inmunohistoquimicos
Se ha investigado el gen p53 o gen tumoral supresor que regula la proliferacin celular y la apoptosis cuya mutacin esta relacionado con canceres malignos de cavidad oral

Gen de retiniblastoma Rb relacionado con retinoblastoma y la presencia de tumores malignos

Cclicas D1 rol en desarrollo de neoplasias

Diagnostico
Hallazgos clnicos e histopatolgicos

tratamiento
Ciruga y radioterapia

Qx mas efectivo
Quimio tratamiento alternativo Interfern para disminuir o interferir el crecimiento celular Controles peridicos luego de la extirpacin Qx

Pronstico
Relativamente favorable por que es de lento crecimiento , no forma metstasis y por lo general no presenta recurrencias.

Neoplasias malignas en piso de boca

Carcinoma epidermoide mas frecuente Mas en hombres que en mujeres Quinta o sexta dcada de la vida Puede derivarse de mucosa sana o de lesin precancerosa

Clinicamente
Ulcera de bordes elevados

Evertidos e indurados con un crecimiento y desarrollo infiltrativo. Puede extenderse a la cara ventral de la lengua, mucosa lingual ,hueso mandibular y glandulas salivales
Metastasis rapidas

clinicamente
Dolor , fijacion de la lengua Mal olor

Ulcera se recubre de un exudado con caractersticas necrticas

histopatolgicamente
Las mismas caractersticas que CE de otras localizaciones bucales

Mejor diferenciados abundantes globos crneos y los peor desmoronas diferenciados y positividad para filamentos intermedios de citoqueratina

Otras lesiones malignas

Adenocarcinoma Rabdomiosarcoma

Condrosarcomas
Plasmocitomas

Consideraciones
Diagnostico precoz mayor supervivencia tto QX mas delimitado y Tto combinado Qx ,radioterapia y quimio Ulcera del suelo de boca o en lengua que no cure en 15 das despus de suprimir posible causa ,es a priori un carcinoma epidermoide y se debe hacer una biopsia

Bibliografa
1.Factores de Riesgo en cncer en cavidad oral, Francisco Gallego, AAPAUNAM, Academia, Ciencia y Cultura

2.Factores que afectan el control local, regional y supervivencia en carcinomas de lengua mvil y suelo de boca, S Herranz, Acta de Otorrinalaringologa, 2002.
3. Cncer de cavidad oral, Dr. Edmond Chediak, Editorial Libros y Libros.

4.Carcinoma Espinocelular de lengua, Monografa Patricia Castelli, Buenos Aires, 2008

5. Tratado de patologa Bucal, Shafer, Editorial Interametricana, Mxico 1985.

6.Cncer de Lengua, Michelle Badash, Nucleus Medical Media, 2012.

 7.Cambios epidemiolgicos en el cncer epidermoide de lengua, Martnez Machuca, Medifam, Madrid,2003

8.Carcinoma Epidermoide de Lengua con Dx. Tardo, Fuentes Yunes, Asociacin Mexicana de Ciruga Bucal y Maxilofacial, Mayo 2009. 9.Carcinoma Escamocelular de Lengua, Paola Aristizbal, Facultas Org., Universidad Javeriana. 10. Cancer de Lengua Nestor Sanz, Venezuela, Ministerio de salud, 2008.

 11.Carcinoma Adenoide Qustico del Dorso de la Lengua, Dolores Carrasco, Medicina y Patologa Oral, 2006
12.Adenoid Cystic Carcinoma of the tongue, Kuauhyama Luna Ortiz, Head and Neck Oncology, 2009. 13.Anatoma Descriptiva, topografica y funcional de la cara, cabeza y organos de los sentidos Bouchet Cuilleret, Editorial Mdica Panamericana. 14.Histologa Humana, Michael Ross, Editorial Medica panamericana, 1997

 13.Anatoma Descriptiva, topografica y funcional de la cara, cabeza y organos de los sentidos Bouchet Cuilleret, Editorial Mdica Panamericana. 14.Histologa Humana, Michael Ross, Editorial Medica panamericana, 1997