CANCER DE PIEL

Ma. Fernanda Jimnez Danny Llerena

EPIDEMIOLOGIA
Segn la OMS, la incidencia de cncer de piel se ha triplicado en las ltimas dos dcadas

En el mundo se registran de 2 a 3 millones de casos de cncer de piel no melanoma y 160.000 casos de melanoma maligno.

Afecta principalmente a hombres mayores de piel tipo I, aumentando la incidencia despus de los 40 aos.

EPIDEMIOLOGIA
El cncer de piel no melanoma es el cncer que ms comnmente se presenta en Estados Unidos El CCb es el tipo mas comn de los dos tipos no melanoma y representa cerca de tres cuartos de los canceres de piel no melanoma Representan menos de 0,1% de las defunciones de pacientes por cncer

FACTORES DE RIESGO
Exposicin excesiva a rayos solares Tipo de piel Edad

Otros Factores

Radiacin Solar
Luz
visible
Estimula la retina

Infrarroja
Sensacin de calor

Ultravioleta

UVA

UVB UVC

RADIACIN SOLAR
UVB UVA
Penetran hasta la epidermis

Penetran mas profundamente en la piel llegando hasta la dermis produciendo daos no visibles inmediatamente.

RADIACIN SOLAR
Los rayos ultravioleta estimulan a los melanocitos para que produzcan melanosomas

Favorecen el engrosamiento e inducen el bronceado de la piel

Estos dos factores son los responsables de la defensa parcial contra la radiacin posterior

RADIACIN SOLAR
La melanina es una sustancia que evita en gran medida la aparicin de quemaduras solares.

Pero no impiden los daos que a mediano y largo plazo ejercen los rayos del sol sobre la piel.
Ser mestizo o negro no es garanta de proteccin absoluta a los efectos nocivos de este. Los efectos del sol son acumulativos y aproximadamente el 80% del dao solar se produce en las personas antes de cumplir los 18 aos de edad.

RADIACIN SOLAR
Espectro de irradiancia solar
Radiacin infrarroja 3 000 760 nm

Radiacin visible
Radiacin UVA I Radiacin UVA II Radiacin UVB Radiacin UVC

760 400 nm
400 340 nm 340 315 nm 315 280 nm 280 100 nm

INTERACCIN DE LAS RADIACIONES

SOLARES Y LA PIEL
Los RUV y las visibles penetran en la piel en diferentes grados donde el 5% de ellas son reflejadas y las restantes transmitidas, dispersadas o absorbidas

Estas destruyen dos fibras importantsimas: la elastina y el colgeno.

Una exposicin prolongada al sol disminuir el numero de estas sustancias y har que a la larga la piel se vea menos joven

INTERACCIN DE LAS RADIACIONES

SOLARES Y LA PIEL
Estas radiaciones absorbidas se enfrentan a una fotoproteccin natural que ocurre en el estrato corneo y que le presentan la melanina epidrmica y las macromolculas msticas

La melanina absorben las radiaciones, las disipa como calor o las dispersa por su capacidad de oxidacin y reduccin

Los cromforos absorben los fotones UV, le imparten energa a los electrones de las molculas y la hacen reciclar.

INTERACCIN DE LAS RADIACIONES

SOLARES Y LA PIEL
El cido urocnico que es un producto de la histidina epidrmica ejercen su funcin protectora e impiden la transformacin de energa capturada en trmica

Esto tiene lugar con las RUV por debajo de 315nm cuando esta por encima son transmitidas a la dermis despus de una variable absorcin por los cromforos y dispersadas hasta el entorno

Despus de largas exposiciones el ADN nuclear es daado por estas radiaciones que lesionan el acido nucleico y provocan la ruptura de cadenas simples y dobles que afectan la sntesis de ADN y la divisin celular

TIPOS DE PIEL

El riesgo de padecer cncer de piel es mucho mayor en las personas de raza blanca que en las personas de raza negra o raza mestiza. Esto se debe al efecto protector de la melanina (el pigmento de la piel) en personas con piel ms oscura.

EDAD
El riesgo de cncer de piel de clulas basales y escamosas incrementa a medida que las personas aumentan de edad. Se debe a la acumulacin de la exposicin solar con el transcurso del tiempo.

CARCINOMA BASOCELULAR
Fisiopatologa.

El factor causal mas comn es la luz UV, especficamente los rayos UVB. Induce mutaciones caractersticas de ADN en la piel llamados dmeros de pirimida. El gen supresor tumoral p53 sufre una mutacin que lo hace no funciona y conduce a la desregulacin del ciclo celular. La progresin de este carcinoma es lenta, cuando no se trata el crecimiento es lento y progresivo con invasin y destruccin de tejidos adyacentes. La metstasis es muy rara, y si lo hace va ganglios linfticos regionales, pulmn, hueso, hgado y la pleura.

CARCINOMA BASOCELULAR
Variantes
1.

clnicas:

Nodular: La ms comn y responsable del 60% de los carcinomas basocelulares. Consiste en un ndulo eritematoso o rosado bien definido, con una apariencia translcida y cubierto de telangiectasias, que a medida que crece puede llegar a ulcerarse.

CARCINOMA BASOCELULAR
Variantes
2.

clnicas:

Superficial (Multicntrico): Es una variante comn, ms frecuente en el tronco y las extremidades, aunque tambin puede comprometer cabeza y cuello. Se presenta como una mcula eritematosa o roja, a veces con una escama superficial que orienta hacia una placa de eccema o psoriasis

CARCINOMA BASOCELULAR
Variantes
3.

clnicas:

Con patrn agresivo de crecimiento (infiltrativo o micronodular): Se caracteriza por lesiones planas o placas ligeramente elevadas, con lmites mal definidos. Estos tipos tienen un comportamiento agresivo y destructivo, con diseminacin subclnica y alto porcentaje de recurrencia.

CARCINOMA BASOCELULAR
Variantes
4.

clnicas:

Fibroepitelioma de Pinkus: variante muy poco frecuente con caractersticas histolgicas tpicas. Se ubica principalmente en el dorso y clnicamente es una lesin eritematosa nodular de superficie suave y frecuentemente pedunculada.

CARCINOMA ESPINOCELULAR
Fisiopatologa.

El factor causal son los rayos UVB conjuntamente con los rayos UVA. Cualquier exposicin a la radiacin UV produce mutaciones en el ADN mediante la formacin de dmeros de timidina en el p53, gen supresor de los tumores. Las mutaciones en el gen p53 impiden su funcionamiento normal, y consecuentemente no puede reparar los queratinocitos mutados. Esto conduce a un crecimiento incontrolado y la proliferacin de estas clulas aberrantes.

CARCINOMA ESPINOCELULAR
Caractersticas

clnicas.

Aparece preferentemente en zonas fotoexpuestas en tipos de piel I y II. Las localizaciones son: cabeza y cuello (70%), extremidades superiores (15%); tambin puede afectar la regin genital y glteos. La forma ms frecuente es la asociada a queratosis actnicas (QA) que son mculas o ppulas de superficie spera que se encuentran en zonas fotoexpuestas de la piel de bordes mal definidos y con una base eritematosa, pueden ser hiperqueratsicas o pigmentadas.

CARCINOMA ESPINOCELULAR
Caractersticas

clnicas.

El CE del labio aparece en el labio inferior, afecta principalmente a hombres y suele ser ms agresivo, con mayor frecuencia de metstasis que en otras localizaciones faciales. Su precursor es la queilitis actnica.

CARCINOMA ESPINOCELULAR
Caractersticas

clnicas.

Las formas intra orales son de difcil diagnstico, se localizan en el piso anterior de la boca, lengua y vestbulo bucal siendo su lesin precursora una leucoplaquia o eritroplaquia. El comportamiento del CE intra oral es bastante agresivo con un 20-70% de riesgo de metstasis, el tabaco y el alcohol parecen ser factores predisponentes, as como la infeccin por virus papiloma y el liquen plano erosivo.

CARCINOMA ESPINOCELULAR
Caractersticas

clnicas.

CARCINOMA ESPINOCELULAR
Caractersticas

clnicas.

El queratoacantoma o CE autoresolutivo se caracteriza por un ndulo exoftico de 1 a 3 cm con una parte central crateriforme llena de queratina, que crece por algunas semanas se estabiliza e involuciona posteriormente, dejando una cicatriz residual. Existe controversia si es un tumor benigno o una verdadera neoplasia.

CARCINOMA ESPINOCELULAR
Caractersticas

clnicas.

La enfermedad de Bowen es un CE in situ y su equivalente clnico es una placa eritematosa, delgada, escamosa que se confunde fcilmente con tia, psoriasis o eccema numular. Se denomina eritroplasia de Queyrat cuando est localizado en el pene.

CARCINOMA ESPINOCELULAR
Caractersticas

clnicas.

DIAGNOSTICO DE CNCER DE
PIEL

Examen Fsico

Dermatocospa

Microscopia

Biopsia

DIAGNOSTICO DE CNCER DE PIEL

Dermatocospa

Esta tcnica consiste en la utilizacin de un dermatoscopio que permite observar estructuras propias del cncer no visibles a ojo desnudo y que permiten una altsima aproximacin diagnstica.

DIAGNOSTICO DE CNCER DE PIEL

DIAGNOSTICO DE CNCER DE PIEL

Microscopa Confocal

Utiliza un microscopio de reflactancia que consiste en un lser de baja potencia, que permite enfocarse en puntos especficos del tejido. Crea imgenes tisulares hasta una profundidad de 250 a 350 micrones, con resolucin lateral de 0.5 a 1 micrn y cortes tisulares de 3 a 5 micrones de grosor permitiendo una biopsia in vivo con altos niveles de sensibilidad y especificidad

DIAGNOSTICO DE CNCER DE
PIEL

Biopsia
Biopsia por rasurado Biopsia con sacabocados Biopsia por escisin

DIAGNOSTICO DE CNCER DE
PIEL
Biopsia por Rasurado

Se emplea una hoja de afeitar estril para "afeitar" el crecimiento de aspecto anormal

Biopsia por Escisin

Se utiliza un Bistur para extirpar todo el crecimiento.

 Biopsia por Escisin

DIAGNOSTICO DE CNCER DE
PIEL
Biopsia con sacabocados

Se utiliza un instrumento especial que se llama sacabocados o trefina para extirpar un crculo del tejido del crecimiento de aspecto anormal.

ESTADIOS DE CA. DE PIEL

Hay sistemas de estadificacin separados para los carcinomas de los parpados y para otras superficie de la piel

El sistema de estadificacin para el Ca. De piel que no estn en los parpados se estableci principalmente para los CCE

El CCB rara vez hace metstasis por lo que no es necesario efectuar un examen metastsico

ESTADIFICACIN DE LOS CCE

CUTNEOS Y OTROS

CARCINOMAS CUTNEOS (CON EXCLUSIN DEL CARCINOMA DEL PRPADO)

ESTADIFICACIN DE LOS CCE CUTNEOS Y OTROS CARCINOMAS CUTNEOS (CON EXCLUSIN DEL CARCINOMA DEL PRPADO)
Tumor primario (T) para carcinomas que no son del prpado
TX T0 No se puede evaluar el tumor primario No hay prueba de tumor primario

Tis
T1 T2 T3 T4

Carcinoma in situ
El tumor mide < o igual 2cm en su mayor dimensin con caractersticas de riesgo alto El tumor mide >2cm en su mayor dimensin o el tumor es de cualquier tamao con caractersticas de riesgo alto Tumor con invasin del maxilar superior, la mandbula, la rbita o el hueso temporal Tumor con invasin del esqueleto (axial o apendicular) o invasin perineural de la base del crneo

Estadificacin de caractersticas de riesgo alto del tumor primario (T) para carcinomas que no son del prpado
>2mm de espesor (espesor de breslow)
Profundidad O invasin Anatmica Localizacin Nivel e clark > o igual IV Invasin perineural Sitio primario en la oreja Sitio primario en un labio que produce pelo

Diferenciacin

Pobremente diferenciado o indiferenciado

Ganglios linfticos regionales (N) para carcinomas que no son del prpado
NX N0 N1 N2 No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales No hay metstasis en los ganglios linfticos regionales Metstasis en un solo ganglio linftico ipsilateral < o = 3cm en su mayor dimensin Metstasis en un solo ganglio linftico ipsilateral, >3 cm, pero < o = 6 cm en su mayor dimensin; o en ganglios linfticos ipsilaterales mltiples, < o =6 cm en su mayor dimensin; o en ganglios linfticos bilaterales o contralaterales, < o =6 cm en su mayor dimensin. Metstasis en un solo ganglio linftico ipsilateral, >3 cm, pero < o =6 cm en su mayor dimensin. Metstasis en ganglios linfticos ipsilaterales mltiples, < o = 6 cm en su mayor dimensin. Metstasis en ganglios linfticos bilaterales o contralaterales, < o =6 cm en su mayor dimensin Metstasis en un ganglio linftico, >6 cm en su mayor dimensin.

N2a N2b N2c N3

Metstasis a distancia (M) para carcinomas que no son del prpado

M0 M1 No hay metstasis a distancia. Metstasis a distancia

Los pacientes con un CCE cutneo primario u otros carcinomas cutneos sin datos probatorios de metstasis regionales o a distancia se dividen en los dos estadios siguientes:
ESTADIO I ESTADIO II ESTADIO III ESTADIO IV

ESTADIOS
Estadio I Estadio II Tumores que miden 2cm o menos Tumores que miden mas de 2 cm Datos probatorios clnicos, histolgicos o radiolgicos de compromiso de un ganglio que mide 3cm o menos Diseminicacin del tumor hacia el hueso; a saber, maxilar superior , mandbula, rbita o hueso temporal Tumor con invasin directa o perineural de la base del crneo o el esqueleto axial Estadio IV Dos o mas ganglios linfticos comprometidos Ganglios linfticos comprometidos solos o mltiples mas de 3cm Metstasis a distancia

Estadio III

ESTADIO ANATMICO/GRUPOS DE PRONSTICO

PARA CARCINOMAS QUE NO SON DEL PRPADO
Estadio
0
I II

T
Tis
T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3 Cualquier T T4

N
N0
N0 N0 N0 N1 N1 N1 N2 N2 N2 N3 Cualquier N

M
M0
M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0

III

IV

Cualquier T

Cualquier N

M1

ESTADIFICACIN PARA LOS

CARCINOMAS DEL PRPADO

ESTADIFICACIN PARA LOS CARCINOMAS DEL

PRPADO

Tumor primario (T) para carcinoma del prpado

TX T0 Tis T1 No se puede evaluar el tumor primario No hay prueba de tumor primario Carcinoma in situ Tumor de < o = 5mm en su mayor dimensin No invade la placa tarsal o el margen del prpado T2a T2b T3a Tumor de >5mm pero no >10mm en su mayor dimensin o cualquier tumor que invade la placa tarsal o el margen del prpado Tumor >10mm pero no >20mm en su mayor dimensin o compromete todo el espesor del prpado Tumor >de 20mm en su mayor dimensin o cualquier tumor que invade las estructuras oculares u orbitarias adyacentes Cualquier T con invasin tumoral perineural T3b La reseccin completa del tumor exige enucleacin, exenteracin o reseccin del hueso

T4

El tumor no es resecable por una extensa invasin ocular, orbitaria de las estructuras craneofaciales o del cerebro

Ganglios linfticos regionales (N) para carcinoma del prpado

NX cN0 pN0 No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales. No hay metstasis en los ganglios linfticos regionales con base en una evaluacin clnica o de imaginologa. No hay metstasis en los ganglios linfticos regionales con base en una biopsia de ganglio linftico.

N1

Metstasis en los ganglios linfticos regionales.

Metstasis a distancia (M) para carcinoma del prpado

M0 M1 No hay metstasis a distancia. Metstasis a distancia.

ESTADIO ANATMICO/GRUPOS DE PRONSTICO

PARA CARCINOMA DEL PRPADO
Estadio
Estadio 0 Estadio IA Estadio IB Estadio IC Tis T1 T2a T2b

T
N0 N0 N0 N0

N
M0 M0 M0 M0

Estadio II
Estadio IIIA Estadio IIIB Estadio IIIC Estadio IV

T3a
T3b Cualquier T T4 Cualquier T

N0
N0 N1 Cualquier N Cualquier N

M0
M0 M0 M0 M1

TRATAMIENTO DE CNCER DE PIEL

Remocin o destruccin completa del tumor Preservacin del tejido normal Preservar la funcin

Resultado cosmtico ptimo.

TRATAMIENTO DE CNCER DE PIEL

Escisin con evaluacin de los mrgenes
Ciruga microgrfica de Mohs Radioterapia Curetaje y electrodesecacin Criociruga Terapia fotodinmica Fluorouracilo tpico

Terapia tpica con imiquimod

Rayos laser con dixido de carbono

A. ESCISIN QUIRRGICA CON ELEVACIN DE LOS MRGENES

Es la terapia ms comn para un Carcinoma espinocelular

Habitualmente depende de mrgenes quirrgicos que oscilan entre 4 y 10 mm, segn el dimetro del tumor y el grado de diferenciacin

Este procedimiento es similar a una biopsia escisional

B.

CIRUGA MICROGRFICA DE MOHS

Es una tcnica especializada que se utiliza para lograr los mrgenes mas estrechos necesarios para evitar la recidiva tumoral al mismo tiempo

Es la mas conveniente para el manejo de tumores en reas cosmticamente sensibles o para tumores que recidivaron despus de la escisin inicial

Se usa a menudo para tratar tumores de riesgo alto con bordes clnicos pobremente definidos

B.

CIRUGA MICROGRFICA DE MOHS

Tumores en lugares conocidos de alta recurrencia con bordes mal definidos

Tumores con dimetros mayores de 2cms

Tumores con histologa morfeiforme o esclerosantes

Tumores en regiones en donde se necesita el mximo de preservacin de tejido comprometido

TRATAMIENTO DE CNCER DE PIEL

Ciruga microgrfica de Mohs

C.

RADIOTERAPIA

Es un procedimiento que permite conservar el tejido sano

Est indicado en casos que requieren grandes cirugas reconstructivas que pueden ser desfigurantes, especialmente regin nasal, pabelln auricular y periocular.
til en pacientes ancianos que rechazan cualquier procedimiento quirrgico o estn en malas condiciones de salud.

D.

CRIOCIRUGA

Se puede considerar para pacientes con tumores primarios pequeos clnicamente bien definidos til para pacientes debilitados por afecciones que excluyen otros tipos de ciruga El edema es comn despus del tratamiento Los tumores tratados exudan material necrtico, despus de lo cual se forma una escara que persiste durante 4 semanas Es inevitable la perdida permanente de pigmento en el sitio de tratamiento

CRIOCIRUGA

E.

CURETAJE Y ELECTRODESECACIN
Llamado tambien electrociruga

Se usa una cureta afilada para raspar completamente el tumor hasta su base, seguida de una electrodesecacin de su base

Su uso se limita a tumores pequeos (<1cm) bien definido y bien diferenciados

TERAPIA FOTODINMICA

Consiste en la aplicacin en el tumor de un fotosensibilizante endovenoso, tpico o intralesional y una fuente de luz que lo activa y produce la necrosis. El tumor lo capta selectivamente, por lo que se respeta el tejido sano.

El procedimiento es algo doloroso y la cicatriz residual generalmente es pequea.