Los medicamentos que actan en forma directa sobre el proceso inflamatorio se clasifican, teniendo en cuenta su mecanismo de accin, de la siguiente

Manera:

1. Frmacos que actan sobre los derivados del cido araquidonico: a. Inhibidores de la Ciclooxigenasa: Antiinflamatorios no Esteroides( AINEs) b. Inhibidores de la lipooxigenasa: an no disponibles en clnica. c. Inhibidores de la fosfolipasa A2: glucocorticoides d. Desplazan la va de los eicosanoides hacia productos

2. Frmacos que Modifican

las funciones de los Poliformonucleares: a. Inhibidores de la migracin leucocitaria: colchicina b. Estabilizadores de la membrana lisosomal: cloroquina e hidroxicloroquina.

3.Farmacos que Neutralizan los radicales libres de oxigeno: a. Enzimas que inactivan los radicales superoxidos: Orgotena
4. Farmacos modificadores de la enfermedad en reumatologia: a. Sales de Oro b. D-penicilina c. Antipaldicos: Cloroquina, Hidroxicloroquina d. sulfasalazina e.Lefluxomida f. Inmunosupresores

Mecanismo de accin: El mecanismo de accin consiste en la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas, mediante el bloqueo de la enzima ciclooxigenasa(COX) . Las prostaglandinas, especialmente la E2, producen vasodilatacin, aumento de la permeabilidad capilar , algesia y fiebre. Por lo tanto, la inhibicin de su sntesis explica los efectos antiinflamatorios, analgsicos y antipirticos de los AINEs-

Mecanismo de Accin Antipiretico:

Los pirgenos exgenos ( agentes biolgicos, reacciones inmunes, frmacos, progesterona) interactan con diferentes clulas para inducir la produccin de pirgenos endgenos ( Interluquina 1 y Factor de necrosis tumoral). Los pirgenos endgenos activan en el hipotlamo la produccin de calor, directamente o a travs de las prostaglandinas y sus receptores EP3, lo que se manifiesta con el aumento de la temperatura corporal.

Los AINEs son antipirticos por inhibicin de la sntesis de prostaglandinas y modificacin de la respuesta a la interluquina 1 pero no actan directamente sobre los pirgenos endgenos, como si lo hacen los corticosteroides, que inhiben la va del acido araquidnico y la produccin de pirgenos endgenos.

Va de Administracin: La va de administracin comn de estos medicamentos es la oral, aunque algunos vienen preparados de uso parenteral y uso externo( accin Local)

Su metabolismo se lleva a cabo principalmente en el hgado; su excrecin es fundamentalmente renal en forma de compuestos inactivos.

1. DERIVADOS DEL CIDO SALICILICO: Acido acetilsalicilico, diflunisal 2. DERIVADOS DEL CIDO ACTICO: Derivados del cido fenilactico: aceclofenac, diclofenac. Derivados aromaticos y heteroaromaticos del cido indolactico: acemetacina, etodolac, fenitiazac, indometacina, sulindac, ketorolac

4. DERIVADOS DEL CIDO

ANTRANILICO O FENAMATOS: Ac mefenmico, Ac. Tolfenmico,, etofenamaco, meclofenamato 5. DERIVADOS DE LA PIRAZOLONA: Fenilbutazona, pirazonone

3. DERIVADOS DEL ACIDO PROPIONICO: cido tiaprofenico,Fenoprofeno Flubiprofeno,Ibuprofeno Indoprofeno,Ketoprofeno Laxoprofeno, naproxeno oxaprozin

6. DERIVADOS DEL OXICAM: Piroxicam, tenoxicam, meloxicam, lornoxicam.

Otros: Benzidamina, celecoxib, fenbufen,

GASTROINTESTINALES: son las mas frecuentes y consisten:

Vomito Nauseas Dolor epigstrico Gastritis Ulceras y sangrados digestivos.

RESPIRATORIAS: Todos los AINEs pueden precipitar crisis de bronco espasmo en pacientes predispuestos, lo cual parece deberse a un desviacin del metabolismo del Acido araquidonico por la va de lipoxigenasa y formacin de leucotrienos, potentes bronco constrictores.

RENALES: Las PGs tienen varios efectos contra reguladores de la Angiotensina II en el sistema renal. Inhiben la reabsorcin de agua en tbulos colectores, incrementan la eliminacin de sodio y potasio, producen vasodilatacin y aumentan el flujo sanguneo renal. Por lo tanto Los AINEs pueden en mayor o menor grado y en personas predispuestas retener agua y sodio, agravar una insuficiencia cardiaca, disminuir la funcin renal.
SISTEMA CARDEOVASCULAR: Inhibicin de la agregacin plaquetaria y aumento del tiempo de sangrado. Se ha demostrado riesgo trombtico, con aumento de la incidencia de infarto de miocardio y accidentes cardiovascular con pacientes tratados con diferentes coxibs.

SISTEMA NERVIOSO: Cefalea Vrtigo Confusin Psicosis Depresin Somnolencia e insomnio.

EMBARAZO Y LACTANCIA: estos medicamentos pueden prolongar el trabajo de parto, inducir el cierre precoz de ductus arterioso y aumentar el sangrado.

Hematologicas: Agranulocitosis( especialmente con pirazolonas) anemia aplstica( pirazolonas , indometacina y dicloflenac).

Las pirazolonas han sido retiradas del mercado en muchos pases por su toxicidad hemtica, la cual es letal la mayora de las veces.

Pacientes con Antecedentes: Asmticos Rinitis Plipos Nasales Ulcera Pptica Discrasias sanguneas o Hepatitis Pacientes con Hipertensin Arterial o con riesgo aumentado de enfermedad Cardiovascular o trombosis.

Acido acetilsalicilico: Analgsico y antipirtico.Efecto antiagregante plaquetario irreversible Dolor (de cabeza, dental, menstrual), fiebre: Antiagregante plaquetario (profilaxis de: IAM o reinfarto en pacientes con angina de pecho inestable o historia de IAM,varones con isquemia cerebral transitoria para reducir riesgo de ACV): 100-300 mg/da.

ASAWIN: Tabletas 500 mg adultos: 1 a 2 tabletasdosis cada 3 4 horas, Tabletas 100 mg 8-12 aos: 3 a 4 tabletas. 5-7 aos: 2 a 3 tabletas. 3-4 aos: 1 a 2 tabletas. 1-2 aos: 1 tableta.
Como antiagregante plaquetario en adultos: 1 tableta diaria

ASPIRINA: 500mg Adultos 1 tableta cada 4 a 6 horas, sin exceder 6 tabletas en 24 horas Aspirina 100mg Antiagregante Plaquetario

Aceclofenaco: BRISTAFLAM, tab 100mg y gel. Diflunisal: Dolobid, Diflunil, tab 500mg Diclofenac: VOLTAREN, grag 50mg, amp,75mg, sup,100mg, Diclofenac grag 25 y 50mg , amo 75mg.
Ibuprofeno: Adultos: Sntomas agudos y crnicos de artritis reumatoide, osteoartritis, y gota aguda: 400/800 mg/da en 4 tomas diarias. Atritis reumatoidea juvenil: 30/40 mg/kg/da divididos en 4 dosis. Cefalea, odontalgias: 200/400 mg cada 4/6 horas. MOTRIN,DIANTAL,ADVIL 200,400,600 y800mg. y otros, grag

Naproxeno: Naprosyn cap. 250mg tab 500mg amp. 500mg Apronax tab; 100 y 275 mg , sup 125mg/ 5 mil.

Adultos: Como analgsico, la dosis recomendada es de 1 Tableta cubierta cada 12 horas. Como antiinflamatorio, la dosis recomendada es de 1 Tableta cubierta cada 8 horas
Nios: Dado que la suspensin peditrica esta orientada al tratamiento de los nios, la dosificacin debe hacerse de acuerdo al peso del paciente, teniendo en cuenta que cada 5 ml de la suspensin reconstituida suministran 125 mg de Naproxeno Sdico. Como analgsico, la dosis recomendada es de 2,5 mg/kg cada 8 horas. Como antiinflamatorio 5,0 mg/kg cada 8 a 12 horas.

Analgsicos/ Antipirticos
Algunos AINES tienen utilizacin analgsica y antipirtica, entre estos el diclonefac y algunos derivados del acido priopinoico ( ibuprofeno, naproxen). Hay otros medicamentos sin propiedades antiinflamatorias como son la dipirona, el acetaminofn y el ketoroloc.

Dipirona

(metamizoly metampirina)

Medicamento del grupo de las pirazolonas, muy buena actividad analgsica, antipirtica y antiespasmdica. Se ejerce tanto SNC como perifricamente. Se adsorbe por va oral en forma rpida y tambien puede administrarse por va parenteral (IV o IM). Es muy bien tolerado y tiene muy baja toxicidad aguda.

Presentacin y dosis
Dippirona: Dipirona, gifaril, conmel, novalgina, comp 500mg. Jarabe 150 y 250mg/ml, amp 500mg. Sol 20 gotas= 500mg lisalgil: amp 2g para adm IM o IV lenta Comp 500mg Dosis 0.5-1g c/ 8 horas en adultos

Reacciones Adversas
Reacciones alrgicas en piel y en mucosas Aplicacin IV- hipotensin Las mas graves son de tipo hemtico ( agranulocitosis) Debe reservarse solo uso ocasional ( riesgo de disgracias sanguneas).

Acetaminofen paracetamol
Su actividad analgsica y antipirtica se atribuye a la inhibicin de la cox-2 en el SNC. Activa vas serotonergicas descendentes analgsicas en el SNC. Se adsorbe bien va oral Biodisponibilidad 85% Se metaboliza ppal. por conjugacin Se excreta va renal.

Reacciones Adversas
Sobredosis- toxicidad heptica Erupciones en piel. Alteraciones renales y hepticas.

Presentacin y Dosis
Acetaminofen:Adorem,Dolex,Dolofen,Tylenol,Winapol, Tempra, tab y cap 500 mg y 1gr Jar 150mg/ml Sol 30 gotas=100mg >12 aos0.5-1gr cada 4 a 6 horas. Dosis Max 47gr/dia Nios de 10 a 15 mg/kg 4 a 6 horas. Dosis Max 75mg/kg/dia.

Cloxinato de lisina
Biodisponibilidad oral 70% Casi totalmente metabolizado en el hgado. se puede presentar (Nauseas, Epigastralgia, Mareos, somnolencia). se recomienda no usarlo en pte con ( enfermedad acido-peptica, nios y embarazadas ).

Presentacin y Dosis
Tab 125mg Dosis de 125 3 o4 veces al dia, como analgesico.

capsaicina
Es el principio activo del fruto de especies de capsium. Contrairritante se usa en sndromes dolorosos superficiales( neuralgia, postherpetica, la neuropata diabtica y en algunos casos de osteoartrosis). Inhibe la sustancia P que es el neurotransmisor de las aferencias del dolor.

Dosis y presentacin
Capsaicina: casacine, crema 0.025 y 0.075% Debe aplicarse de 3 a 4 veces al da por varios das.

Reacciones Adversas
Eritema Ardor local Sensacin de picazn.

MEDICAMENTOS
Orgoteina Hialuronato de sodio Glucosamina

Enzimas proteicas

ORGOTEINA
Durante la actividad metablica normal de la clula

Genera radicales libres superoxido

Se producen en grandes cantidades en los focos inflamatorios

Actividad citotonica

Superoxido dismutasa

Enzimas que protegen a las clulas de los Efectos txicos de estos radicales

Superoxido

perxido

Este medicamento es una superoxido dismutasa aislada del hgado de los bovinos.
Utilidad en algunas entidades reumticas y enfermedad de peyroine
Es muy costosa y se administra interarticularmente o intralesional

Presentaciones y usos!

Peroxinorm amp. 4 y 8 mg se administra en forma intralesional 4 a 8 mg una vez a la semana durante 1 a 4 semanas.

HIALURONATO DE SODIO
Fraccion especifica Acido hialuronico purificada del

Extrado de las cresta e gallo o por Fermentacin de estreptococos

Este polisacrido es un componente natural del liquido sinovial y determina su Viscosidad. Importante en la lubricacin articular lo cual corresponde a una terapia de suplencia .

viscosuplementacion

Tambin se emplean los hilanos,que son polmeros de acido hialuronico. Se han observado en tratamiento sintomtico de la osteoartrosis de rodilla de dosis 20 mg/semana durante un mximo de 5 semanas. El hilano se administra en una dosis de una inyeccin semana por 3 semanas.

Efectos adversos !
Dolor Inflamacin Hidrartrosis Ocasionalmente efectos sistmicos de tipo hipertermia Reaccin anafilctica.

Dosis
Hyalectina : HYALGAN iny. 20mg/2ml en jeringa. Administrar interarticularmente Hilano g-f20 : SYNVISC ,iny ml/en jeringa prellenada,para administrar interarticular

GLUCOSAMINA
Aminoazucar Sntesis de proteoglicanos e hialuronato

Por los condrocitos de la articulacin

Empleado para el control del dolor de la osteoarticulacion de rodillas cuando otra Medidas han fracasado asociado

Condroitina en preparados por va oral.

contraindicaciones
Mujeres embarazadas Lactancia Nios PTE con arritmias Alteraciones de la conduccin cardiaca NO administrar en via intravenosa Medicamento contiene lidocana lo que debe tenerse en cuenta en su uso!

Dosis y presentacin
Glucosamina : DALIBE,CARTIX,CURAFLEX, GLUCOSAMINA,FLEXURE Sobre de 1500mg cap. 250,500,750 mg ;iny .400 mg/2ml Se dosifica a 1500 mg/dia - via oral

Una ampolla intramuscular 2 veces/dia o una intramuscular semanal.

Enzimas proteolticas
Enzimas como :papaina,bromelina,tripsina, quimotripsina,pancreatina. En Colombia se comercializan un producto con estas caractersticas con indicacin de antiinflamatorio

dosis!

6 12 comprimidos repartidos en varias tomas. Enzimas proteolticas: WOBENZYM-N tab.60 mg de papana ,45 mg de bromelina, 24 mg de tripsina, 1 mg de quimotripsina ,100 mg de pancreatina, 50 mg de rutina.

ANTIRREUMATICOS MODIFICADORES DE ENFERMEDAD

Manuel Carpio Celin

Este grupo de medicamentos tienen una gran ventaja

adicional respecto a los Aines a pesar de su toxicidad, en algunas enfermedades reumticas. en el caso de la AR estos pueden retardar o frenar el proceso destructivo de la articulacin; por esta razn se les

conoce

tambin

como

DMARDs

(diase-modifying

antirheumatic drugs)

SALES DE ORO
Son Hidrosolubles y contienen el oro en forma aurosa

monovalente, unida a radicales de azufre para su

estabilizacin. Las mas utilizadas son:

Tienen 50% aproximado de oro en peso. Son de forma Aurotiomalato Parenteral.

La Aurotioglucosa.

Auranofin: (oral), solo contiene el 29% de oro en peso.

El oro se va a unir al cianuro liberado durante la fagocitosis de los PMN formando Aurocianuro, el cual es liposoluble y puede pasar al EIC, donde va a regular la expresin gnica inhibiendo la unin de factores de transcripcin a sus elementos de respuesta en el ADN. Produciendo:
1.

Reduccin de citoquinas pro inflamatorias , mtalo proteinasas y molculas de adhesin celular.

2.

La distribucin y concentracin del oro en el liquido sinovial, acumulndose selectivamente en los lisosomas de las C. sinoviales y macrfagos.

REACCIONES ADVERSAS
La forma oral es mas tolerada que la parenteral, la forma oral su efecto mas comn es la diarrea por el efecto osmtico del oro en el intestino.

La dermatitis puede ir desde simple eritema hasta la

dermatitis exfoliativa .

Estomatitis con sensacin de sabor metlico Alopecia Vaginitis y proctitis

Reacciones Hematolgicas: - Leucopenia - Eosinofilia - Trombocitopenia - Anemia hipo o aplasica - Reacciones renales con proteinuria - Alteraciones hepticas - Respiratorias - Alteraciones del SNC y perifrico ( encefalopatas y polineuropatias) - Sincope, Flush, cefalea, mareo y sudoracin (reaccin de tipo nitritoide) relacionado con el Aurotiomalato.

PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES
La crisoterapia (terapia en oro) se contra indica en:

Pacientes con antecedentes de anafilaxia

Nefrosis Alteraciones hemticas (leucopenia, trombocitopenia, hipoplasia medular.

Fibrosis Pulmonar

Se debe hacer un seguimiento estrecho al paciente y

advertir sobre el retardo en la respuesta teraputica (hasta 4 meses en algunos casos)

INTERACCIONES

PENICILAMINA: puede quelar el oro, aumentando

su eliminacin y disminuyendo su eficacia.

METOTREXATE FENILBUTAZONA ANTIMALARICOS PENICILAMINA

Producen aumento de los riesgos de toxicidad hemtica

USO Y DOSIFICACION
Dosis Adulto IM: 10 mg la primera semana 1 dosis; 25

mg la segunda, y 50 mg semanales a partir de la tercera

semana hasta completar 800 a 1000 mg de dosis total o 6 mese de tratamiento

Dosis Nios: 1mg semanales por 20 semanas y luego mantener esta dosis aumentando los intervalos a 2 o 4 semanas.

Oral: 3 mg da, por 15 das, se aumenta a 6mg/da; si no hay respuesta adecuada en 4 mese puede aumentarse a 9mg/da.

Aurotioglucosa: SOLGANAL, amp. 10 ml con 50 mg/ml

Aurotiomalato: MYOCHTYSINE, amp 1 y 10 ml con 50

mg/ml, amp. 1 ml con 10 y 25 mg.

Auranofin: RIDAURA tab. 3mg

PENICILAMINA
Es un producto de la degradacin de la penicilina, sin actividad microbiana, a la cual se le han encontrado acciones de tipo quelante y antinflamatorio en algunas formas de artritis.

Mec. Accin: modula el sistema inmune previniendo el

dao articular por radicales libres, puede inhibir el entrecruzamiento del colageno. Su metabolismo se da en el higado y se excreta por heces y orina.

REACCIONES ADVERSAS
Rash - Prurito - Disquesia Estomatitis Proteinuria y sndrome nefrtico Discrasias sanguneas - Alteraciones hepticas Sndrome lupico - Miastenia gravis

USOS Y DOSIFICACION

Usos: AR del adulto y juvenil, reumatismo

palindrmico y escleroderma difusa.

Utilizado como quelante en intoxicaciones por cobre, mercurio, y plomo. Otra situacin donde es utilizado es en la Cistinuria para prevenir la excrecin de cistina y por lo tanto la

formacin de clculos renales.

En enfermedades de tejido conectivo: 125mg/da, en una dosis con incremento de 125 mg/da cada 2-3 meses hasta una dosis mxima de 750 mg/da.

En nios se inicia con 5mg/kg/da, con incrementos de 5mg/kg/da cada 2 meses hasta 15 mg/kg/da.

El medicamento debe administrarse con el estomago

vaco. Penicilamina: CUPRIMINE, cap. 125 y 250 mg.

PRESENTACION
- PENICILAMINA: (CUPRIPEN 250 mg), por 30 cpsulas (Reg. San.
INVIMA 2005 M-001651R-1).

METOTREXATE

Es un inmunomodulacion y antiinflamatorio que interfiere en la va del acido flico.

Al inhibir competitivamente la dihidrofolato reductasa

Impidiendo su activacin a Acido folinico

tetrahidrofolico

Estimula la liberacin de

adenosina

La produccin de citoquinas

El frmaco se metaboliza por oxidacin heptica a un metabolito activo, Pero la mayora se excreta por:

Excrecin renal.

Atreves de filtracin glomerular y secreciones tubular Sin metabolizar!

Reacciones adversas
Nauseas Ulceras en mucosas Diarrea Leucopenia Cirrosis Neumonitis Fibrosis heptica

Los pacientes con este medicamento requieren un monitoreo estrecho clnico y de laboratorio para evaluar eficacia y toxicidad especialmente pruebas hepticas ,hematologas ,renales y cuantificacin de albumina srica.

Dosis!

En artritis reumatoideas: se inicia con 7.5 mg oral semanal- en una sola dosis o repartido en 3 dosis de 2.5 mg a intervalos de 12 horas Otros usos son como ANTINEOPLASICOS : tab.2.5mg ;amp 2.5 mg/dl y 25 mg/dl

ANTIMALARICOS
Son de gran utilidad en la AR y Lupus eritematoso

sistmico (LES), ya que estos se concentran en los

lisosomas y trastornan la funcin procesadora de Ags por los Monocitos y M, interfiriendo con las funciones pro inflamatorias, inhiben la produccin de IL-1 y enzimas (colgenasa y fosfolipasa A2).

PRESENTACION Y DOSIFICACIN
-CLOROQUINA: Se utilizan por va

oral en dosis de 4mg/kg/da

mg/da) de

(250

HIDROXICLOROQUINA:
) 6mg/kg/da

(DOLQUINE

(400mg/kg/da ) La Rta clnica se

puede demorar hasta seis meses. La

principal . limitacin ha sido la toxicidad retiniana (oftalmotoxicidad)

MEDICAMENTOS ANTIFACTOR DE NECROSIS TUMORAL

Infliximab, adalimumab y el etanercept

son

medicamentos

diseados

con

tecnologa

recombinante, que comparten la capacidad de inhibir el FNT-. Infliximab y el adalimumab son anticuerpos

monoclonales de tipo IgG1, quimrico.

Etanercept es una glicoprotena consistente en dos

cadenas idnticas del monmero p75.

REACCIONES ADVERSAS
-

Susceptibilidad a infecciones, principalmente respiratorias y urinarias, por hongos y parsitos

Enfermedades desmielinizantes
Sndromes autoinmunes Neoplasias principalmente Linfomas Reacciones de hipersensibilidad (anafilaxia, edema angioneurotico, neumonitis, vasculitis)

Somnolencia, escalofros, fiebre, prurito, cefalea, dolor torcico, disnea, nauseas, y enrojecimiento facial.

PRECAUCIONES
se debe descartar la presencia de:
-

Enfermedades granulomatosa o hepatitis viral

Vigilar la aparicin de infecciones de cualquier tipo Contraindicacin embarazadas. en pacientes con IC,

DOSIS Y PRESENTACIONES
Son de alternativas cuando otros DMARDs

no han logrado respuesta satisfactoria

(relacion Costo/efectividad).
-

INFLIXIMAB: (REMICADE ) utilizado

en la enfermedad de Crohn (dosis

nica de 5mg/kg en infusin durante 2 horas.) En la AR 3mg/kg alas 2 y 6 semanas y luego cada 8 semanas. La dosis puede aumentarse hasta 10 mg/kg.

ADALIMUMAB: crohn via y AR

(HUMIRA en dosis por

), de

empleado en la enfermedad de

(40mg/0,8ml cada 2 semanas por

subcutanea jeringa prellenada).

- ETANECERCEPT: (ENBREL ) empleado en la AR y en la

psorisica (25mg 2 veces/semana)

em nios >4 aos (0,4mg/kg 2 veces por semana por 3 meses)

SULFASALAZINA
Compuesto por una mol 5-amino-salisilico sulfapiridina Medicamento ha mostrado utilidad en artritis reumatoide Refractaria,en espondilitis anquilosarte ,artritis juvenil

Es responsable del efecto antirreumtico del medicamento: interfieren con la sntesis de eicosanoides ,barre radicales libres de oxigeno proinflamatorios

Inhibe

Angiogenesis sinovial y la proliferacin de fibroblastos As como la quimiotaxis y migracin de clulas inflamatorias

Numero de linfocitos activados circulantes

dosis
500 mg /da durante la primera semana Con aumento de 500 mg/dia cada semana Hasta llegar a 2 g/dia