CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LASER CO2 Dra.

Elena Jimnez Garca, Colegiado nmero 28/51077

Paciente: Fecha: Este es un documento de consentimiento informado, que ha sido preparado por la Sociedad Espaola de Ciruga Plstica, Reparadora y Esttica, para ayudar a su Cirujano Plstico a informarle sobre el tratamiento de lser de C02, sus riesgos y los tratamientos alternativos, tal como establece la Ley General de Sanidad publicada en el BOE del 29-4-86 -n 102, apto. 6 del artculo 10, que dice textualmente: "...siendo preciso el previo consentimiento escrito del usuario para la realizacin de cualquier intervencin...". Es importante que lea esta informacin de forma cuidadosa y completa. Por favor, ponga sus iniciales en cada pgina, indicando as que ha ledo la pgina, y firme el consentimiento para la ciruga propuesta por su cirujano. INTRODUCCION. Laser MIXTO CO2. Resurfacing y Eliminacin de Manchas. El propsito de la Aplicacin de Lser de C02, fraccional es la mejora de los signos que el envejecimiento deja en la piel, tales como: arrugas finas, de expresin, discromas, etc. as como la mejora de las secuelas, que el acn y las cicatrices dejan en la piel. Normalmente se realiza mediante la aplicacin del Lser sobre la piel de la cara, cuello, manos, y en general sobre la piel de la zona afectada. La intervencin se realiza, generalmente, bajo anestesia regional y sedacin I.V. A veces se tiene que dejar un apsito sobre la piel de la cara, aunque en general se les deja con mtodo de cura expositiva. En estos casos los pacientes tendrn que lavarse muy frecuentemente la cara con agua y aplicarse despus una crema. Posteriormente a la operacin, hasta los cinco das, se extremarn estos cuidados y tendrn prohibicin absoluta de exposicin al sol. A partir de los primeros siete a diez das, el paciente podr utilizar un corredor, para disimular las posibles discromas iniciales. La cicatrizacin est en actividad hasta los cuatro o cinco meses de la intervencin, siendo entonces cuando se valorarn, los resultados. RIESGOS DEL TRATAMIENTO CON LASER DE C02 Cualquier procedimiento quirrgico y/o tratamiento entraa un cierto grado de riesgo y es importante que usted comprenda los riesgos asociados al tratamient0 de lser de C02. La decisin individual de someterse a un tratamiento se basa en la comparacin del riesgo con el beneficio potencial. Aunque la mayora de los pacientes no experimentan las siguientes complicaciones, usted debera discutir cada una de ellas con su cirujano plstico para asegurarse de que comprende los riesgos, complicaciones potenciales y consecuencias del tratamiento de lser de C02. * La Aplicacin de Lser de CO2 fraccional es una operacin quirrgica media atpica y conlleva los riesgos generales de stas. * En el perodo postoperatorio inmediato es normal que existan eritemas (enrojecimiento) y edemas (hinchazn). * Pueden producirse conjuntivitis desaparecen a los siete o quince das. que

* En algunos casos podr aparecer un herpes, que obligue a su tratamiento. * En ocasiones pueden producirse prdidas parciales de sensibilidad que, generalmente, se corrigen al cabo de unas semanas. Todo

Firma de la paciente

Firma Dra. Jimnez:

_______________________________

__________________

-1-

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LASER CO2 Dra. Elena Jimnez Garca, Colegiado nmero 28/51077

esto conlleva una serie de curas con medicamentos, que podran dejar cicatrices ms evidentes o alteraciones de la forma. * En toda persona puede haber una cicatrizacin patolgica o anormal, que se traduce en cicatrices ms antiestticas, con pigmentaciones e incluso dolor y/o picor. En estos casos el cirujano tiene mtodos para, posteriormente, intentar corregir estas alteraciones . * Ceguera. La ceguera tras un tratamiento de lser de C02 es extremadamente rara. Sin embargo, puede ser causada por una lesin del lser en el globo ocular durante o despus del tratamiento. * Infeccin. La infeccin despus del tratamiento es muy rara. Si ocurre una infeccin, puede ser necesario tratamiento adicional, incluyendo antibiticos. * Cicatrizacin. Aunque se espera una buena curacin de la herida despus del procedimiento, pueden darse cicatrices anormales en cualquier parte de las zonas tratadas. En casos raros pueden resultar cicatrices anormales, que pueden ser inestticas o de diferente color al de la piel circundante. Existe la posibilidad de marcas visibles y discromias en las zonas tratadas. Pueden necesitarse tratamientos adicionales para tratar la cicatrizacin anormal. * Asimetra. La cara humana es asimtrica normalmente. Puede existir variacin entre los dos lados despus de un tratamiento con lser de CO2. * Dolor crnico. Un dolor de forma crnica tras un tratamiento con lser de C02 es muy infrecuente. * Alteraciones de la piel. Cncer de piel. El tratamiento con lser de C02 es un procedimiento que trata la piel y las

estructuras subyacentes de la cara. Las enfermedades y el cncer de piel pueden desarrollarse independientemente de que se haya realizado un tratamiento con lser de C02. * Resultado insatisfactorio. Existe la posibilidad de un resultado pobre en el tratamiento con lser de C02. El tratamiento con lser de C02 puede desembocar en deformidades visibles inaceptables, prdida de la funcin, o prdida de sensibilidad. Usted puede no estar de acuerdo con los resultados del tratamiento. De forma infrecuente es necesario realizar tratamientos adicionales para mejorar los resultados. * Anestesia. Tanto la anestesia local como la general implican un riesgo. Existe la posibilidad de complicaciones, lesiones e incluso muerte, por cualquier forma de anestesia o sedacin quirrgica. RESPONSABILIDADES ECONMICAS El coste del tratamiento de lser de CO2 resulta de diversos cargos por servicios prestados. El total incluye los honorarios del cirujano, el coste del material quirrgico, anestesia, pruebas de laboratorio, y posibles cargos del hospital, dependiendo de dnde se realice el tratamiento. Si el coste del tratamiento est cubierto por un seguro, usted puede ser responsable de pagos adicionales, deducciones y cargos no cubiertos. Puede haber costes adicionales si se dan complicaciones derivadas del tratamiento. Los cargos por tratamiento secundario o ciruga hospitalaria de da relacionados con revisin quirrgica podran tambin correr a su cargo. RENUNCIA Los documentos de consentmiento informado se emplean para comunicar informacin acerca del tratamiento

Firma de la paciente

Firma Dra. Jimnez:

_______________________________

__________________

-2-

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LASER CO2 Dra. Elena Jimnez Garca, Colegiado nmero 28/51077

quirrgico propuesto para una enfermedad o condicin determinada, as como para mostrar los riesgos y formas alternativas de tratamiento. El proceso de consentimiento informado pretende definir los principios para dar a conocer los riesgos, que generalmente satisfacer las necesidades de la mayora de los pacientes en la mayora de las circunstancias. Sin embargo, no debe considerarse que los documentos de consentimiento informado incluyan todos los aspectos sobre otros mtodos de tratamiento o riesgos posibles. Su Cirujano Plstico puede

proporcionarle informacin adicional o diferente, basada en todos los hechos de su caso particular y en el estado del conocimiento mdico. Los documentos de consentimiento informado no pretenden definir o servir como el modelo del cuidado mdico. ste ser determinado basndose en todos los hechos involucrados en un caso individual, y est sujeto a cambios, puesto que el conocimiento cientfico y la tecnologa avanzan, y los modelos de prctica evolucionan.

ES IMPORTANTE QUE LEA CUIDADOSAMENTE LA INFORMACION ANTERIOR Y HAYAN SIDO RESPONDIDAS TODAS SUS PREGUNTAS ANTES DE QUE FIRME EL CONSENTIMIENTO.

Firma de la paciente

Firma Dra. Jimnez:

_______________________________

__________________

-3-

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LASER CO2 Dra. Elena Jimnez Garca, Colegiado nmero 28/51077

CONSENTIMIENTO PARA LASER CO2 fraccional. A Realizar con Laser Intermedic CO2 Mixto 1. Por la presente autorizo al Dra. Jimnez Garca (n de col 28/51077)y a los ayudantes que sean seleccionados para realizar el siguiente procedimiento citado. 2. Soy consciente de que durante el curso de la operacin y el tratamiento mdico o anestesia, pueden darse situaciones imprevistas que necesiten procedimientos diferentes a los propuestos. Por la presente autorizo al cirujano citado y a sus ayudantes a realizar estos otros procedimientos en el ejercicio de su juicio profesional necesario y deseable. La autorizacin que otorga este prrafo incluir cualquier situacin que requiera tratamiento y que no fuera conocida por el cirujano en el momento de iniciar el procedimiento. 3. Doy el consentimiento para la administracin de los anestsicos que se consideren necesarios o aconsejables. Comprendo que cualquier forma de anestesia entraa un riesgo y la posibilidad de complicaciones, lesiones y a veces muerte. 4. Doy fe de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y antecedentes clnicoquirrgicos, especialmente los referidos a alergias y enfermedades o riesgos personales. No estoy embarazada, y no he estado expuesto al sol (tomar el sol), ni tomada rayos UVA o medicamentos fotosensibilizantes ni fotobronceadores, recientemente 5. Estoy de acuerdo en que no se me ha dado garanta por parte de nadie en cuanto al resultado que puede ser obtenido 6. Doy el consentimiento para el fotografiado o la filmacin de la (las) operacin(es) o procedimiento(s) que se van a realizar, incluyendo cualquier parte de mi cuerpo, con fines mdicos, cientficos o educativos, puesto que mi identidad no ser revelada en las imgenes. 7. Con fines de avances en la educacin mdica, doy el consentimiento para la entrada de observadores en el quirfano. 8. ME HA SIDO EXPLICADO DE FORMA COMPRENSIBLE: a. EL TRATAMIENTO CITADO ANTERIORMENTE O PROCEDIMIENTO A REALIZAR. b. LOS PROCEDIMIENTOS ALTERNATIVOS O METODOS DE TRATAMIENTO. c. LOS RIESGOS DEL PROCEDIMIENTO O TRATAMIENTO PROPUESTO. 9. He sido informada de mis riesgos personalizados: .

DOY EL CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO O PROCEDIMIENTO, Y LOS PUNTOS CITADOS ARRIBA 1-9. ESTOY SATISFECHO/A CON LA EXPLICACION. Doy consentimiento para publicacin de fotografa mdica sin mencin de ningn tipo de datos personales Si ( ) No ( ) Firma de la paciente, DNI y fecha Firma Dra. Jimnez

_______________________________

__________________

Slo en caso de Revocacin a la intervencin Paciente: Firma de Revocacin

-4-