MANUAL DE PEDIATRIA

2012

Dr. Pablo E. Lpez Gutirrez PEDIATRA 1

PRESENTACION:
Con este manual se pretende presentar al alumno una obra en la que se hallen reflejados los conceptos esenciales de la clnica peditrica, sin omitir los conceptos fundamentales de la pediatra preventiva y social. Se procura ofrecer un manual de fcil lectura y comprensin enfatizando los conceptos esenciales de la pediatra. Se ha procurado redactar los temas con un estilo sencillo y directo, siempre accesible. La extensin de los temas y el numero de los mismos se mantiene bastante parecido a los temas proporcionados en cursos anteriores, por considerar que el mismo sigue siendo el ncleo sustancial de la pediatra. Debe hacerse mencin que se ha agregado un tema de gran importancia, el de inmunizaciones en pediatra, as como el de HIV peditrico y una descripcin de los estudios de laboratorios complementarios, ms utilizados en pediatra. Este manual ha sido redactado, tomando el conocimiento de los libros esenciales de Pediatra, as mismo se han actualizado los temas con diversas revisiones bibliogrficas y artculos mdicos de reciente aparicin, garantizando con esto conocimientos basados en evidencia. El objetivo principal de estudio es el nio que por definicin es un ser en crecimiento y desarrollo. La correcta valoracin de estos parmetros constituye un eje para la estimacin de los procesos normales y patolgicos, que a su vez estn estrechamente ligados a los factores ambientales, aspectos sociales y culturales. Realizando un correcto seguimiento del crecimiento y desarrollo individual y en grupos poblacionales tendremos no solo un instrumento operacional, sino un procedimiento que define conductas, permitiendo finalmente disear, implementar, monitorear y evaluar el impacto de los programas de salud. El cuidado del nio y su bienestar es un derecho del mismo, como es una obligacin por parte de su familia y de toda la sociedad velar por su salud, prevenirlo de las enfermedades, resolver los problemas que padeciere, rehabilitarlo y preservar su correcto desarrollo intelectual.

La Pediatra como una rama de la Medicina es una ciencia en permanente cambio. A medida que las nuevas investigaciones y la experiencia clnica amplan nuestro conocimiento, se requieren modificaciones en las modalidades teraputicas y en los tratamientos farmacolgicos. La informacin que se proporciona en este manual se ha verificado con fuentes confiables para asegurarse de que sta sea completa y acorde con los estndares en el momento de su realizacin, y de acuerdo al nivel de conocimiento que se requiere. Sin embargo, en vista de la posibilidad de un error humano o de cambios en las ciencias mdicas, el autor no puede garantizar que la totalidad de la informacin aqu contenida sea exacta o completa y no se responsabiliza por errores u omisiones o por los resultados del uso de esta informacin. Se aconseja al estudiante confirmar con otras fuentes.

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE DE LA ASIGNATURA

El alumno ser capaz de: analizar y reflexionar sobre los diversos aspectos del cuidado del nio sano y enfermo, destacando la importancia del profesional de enfermera en el rea peditrica. Integrar y correlacionar los conocimientos previos con los nuevos pertinentes a pediatra Adquirir los conocimientos propios de la clnica peditrica. Interpretar los procesos dinmicos del crecimiento y desarrollo del nio. Privilegiar las conductas preventivas en la infancia. Reconocer e interpretar los procesos de salud-enfermedad. Interpretar los distintos estudios complementarios utilizados en la practica peditrica. Aprender a relacionarse con el paciente, su madre y su entorno. Ejercitar la capacidad de observacin y razonamiento objetivos. Desarrollar una actitud tica y respetuosa en todos sus actos.

DESCRIPCION GENERAL DE LAS UNIDADES

El presente programa de enseanza inicia con el estudio del nio sano, ubicando a esto dentro del contexto de crecimiento y desarrollo, as como dando a conocer los lineamientos de la nutricin infantil. Nos adentramos despus en algunas guas diagnosticas y teraputicas, iniciando con el rea de neonatologa, en donde se abordaran la clasificacin del recin nacido, la atencin del neonato en la sala de partos. Se revisaran las principales entidades patolgicas en la etapa neonatal. Posteriormente enfocaremos la enseanza en el manejo de las principales urgencias en la edad peditrica, as mismo se conocern los lineamientos bsicos en la atencin del paciente peditrico en estado crtico. Se continuara posteriormente con el rea de medicina interna, con sus diversas divisiones: gastroenterologa, neumologa, hematolgica y oncologa en donde se revisarn las principales enfermedades de esta rea. En la siguiente unidad se abordaran patologas de ciruga peditrica. Terminando con temas miscelneos, que no pueden clasificarse e integrarse en las unidades anteriores, teniendo un tema de gran importancia el papel que tiene el profesional de enfermera en la prctica privada, as como se mencionaran las posibilidades acadmicas que nos brinda actualmente Internet en el rea de enfermera.

TEMARIO: MATERIA PEDIATRIA

CONTENIDO TEMATICO: DIAGNOSTICO, PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DE LOS PRINCIPALES SNDROMES Y AFECCIONES EN LA EDAD PEDIATRICA NEONATOLOGIA: Tema 1- GENERALIDADES Tema 2: RECIEN NACIDO, CLASIFICACION Tema 3: ATENCION EN CASA DEL RECIEN NACIDO Tema 4: TERMORREGULACIN Tema 5: MANIPULACION MINIMA Tema 6.- EL RECIN NACIDO PRETRMINO. Tema 7- HIPOXIA NEONATAL Tema 8.- REANIMACIN DEL RECIN NACIDO Tema 9.- DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIN NACIDO. Tema 10- TRAUMATISMOS OBSTTRICOS Tema 11.- PATOLOGA INFECCIOSA NEONATAL. Tema 12.- ALTERACIONES HEMATOLGICAS DEL RECIN NACIDO. Tema 13.- ICTERICIAS NEONATALES. Tema 14.- TRASTORNOS METABLICOS EN EL RECIN NACIDO Tema 15.- MISCELANEOS

URGENCIAS:
Tema 16: VALORACIN INICIAL EN EL SERVICIO DE URGENCIAS. Tema 17: REANIMACIN CARDIOPULMONAR. Tema 18: SNDROME DE CHOQUE. Tema 19: URGENCIAS PEDITRICAS EN EL AMBIENTE DOMESTICO. Tema 20 URGENCIAS RESPIRATORIAS. Tema 21: URGENCIAS NEUROLGICAS. Tema 22: DESHIDRATACIN AGUDA POR ENFERMEDAD DIARREICA.

MEDICINA INTERNA Y AREAS AFINES:

Tema 23: DESNUTRICIN. Tema 24: SNDROME DEL NIO MALTRATADO. Tema 25: PATOLOGA INFECCIOSA. Tema 26: PATOLOGA HEPTICA. Tema 27: PATOLOGA RENAL. Tema 28: HEMATOLOGA Y ONCOLOGA.

CIRUGA PEDIATRICA:
Tema 29: CUIDADOS PRE, TRANS Y POSTOPERATORIOS. Tema 30: HIPERTROFIA CONGNITA DEL PLORO. Tema 31: ABDOMEN AGUDO. Tema 32: INVAGINACIN INTESTINAL. Tema 33: APENDICITIS AGUDA. Tema 34: HERNIA INGUINAL, HERNIA UMBILICAL, FIMOSIS Y CRIPTORQUIDIA.

MISCELANEOS
Tema 35: CALCULO DE REQUERIMIENTOS HDRICOS Y BALANCE HIDROELECTROLITICO Tema 36: ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS EN PEDIATRA, TERAPIA ENDOVENOSA Y FLUIDOTERAPIA. Tema 37: ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS EN PEDIATRA Tema 38: INTERNET Y ENFERMERA. Tema 39: ENFERMERA EN LA PRCTICA PRIVADA.

INTRODUCCION

La pediatra estudia fundamentalmente el

crecimiento y el desarrollo. Es por esto que todo personal de salud responsable de la atencin a los nios deber estar familiarizado con las caractersticas normales del desarrollo, A fin de poder detectar cualquier alteracin manifiesta lo mas pronto posible, para poder identificar la patologa subyacente y prestarle la atencin adecuada. Los individuos en crecimiento, nios y adolescentes no son adultos pequeos o adultos inmaduros, en ambos sus peculariedades somatopsiquicas les confieren caractersticas propias, de tal modo que su salud y enfermedad deben abordarse con tcnicas y conocimientos bien definidos, que son los propios de la pediatra. Por otra parte, cuando el nio nace no inicia entonces su proceso de crecimiento y maduracin, antes al contrario, desde la concepcin y durante todo el periodo gestacional ha crecido y madurado con tal rapidez e intensidad como ya nunca lo har despus y de este crecimiento prenatal depender una buena parte del crecimiento y desarrollo que el nio experimente durante los primeros meses o aos de su vida postnatal o incluso de toda su vida. De ah que la pediatra necesite interrelacionarse con diversas ramas de la medicina, la obstetricia, la gentica, etc. abordando muchos de los aspectos de la biologa y patologa embrionaria y fetal. El lmite superior de la Pediatra es el momento en el que el crecimiento y desarrollo han dejado de producirse, esto es cuando el adolescente deja de crecer, estabilizndose como individuo desde el punto de vista fsico, psicolgico y social.

La sociedad exige cada vez mejores individuos, mas bellos, mas sanos, mas capaces; para ello durante la edad infantil deben de prevenirse cuantas deficiencias sean posibles

detectndolas y tratndolas precozmente en poblaciones aparentemente sanas, mediante estudios metablicos, exploraciones sensoriales, valoraciones escolares etc. O bien adoptando procedimientos para evitar enfermedades, como en el caso de las vacunaciones, alimentacin adecuada, vida sana, formacin intelectual conveniente etc. En cualquier caso, como se acepta que la inmensa mayora de los nacidos van a alcanzar la edad adulta, no importan los esfuerzos que deban realizarse para mejorar la salud infantil, pues con ello se conseguir una sociedad ms saludable. Con respecto a las enfermedades, su abordje diagnstico y teraputico han variado ampliamente, mejorando de modo radical en precisin y eficacia. Las graves enfermedades metablicas son ya, en muchos casos curables, o cuando menos tratables eficazmente. La patologa inmunolgica empieza a ser tratada y en muchos casos controlada de manera eficaz. En cuanto a la patologa gentica empieza a vislumbrarse la solucin definitiva. En lo que respecta a las enfermedades infecciosas, el moderno arsenal antibitico y las vacunas constituyan armas ms eficaces utilizadas en el campo peditrico.

La Ciruga con sus tcnicas altamente especializadas para el tratamiento de enfermedades cardiocirculatorias, neurolgicas, gastroenterolgicas etc. Sin olvidar el complejo campo de transplantes, constituye otro aspecto de la nueva pediatria que nos ha correspondido vivir. y asi podemos mencionar un sin nmero de avances en el terreno pediatrico, asi tambien los problemas psicolgicos del nio y del adolescente son tambien un aspecto importante que debe de de abordar la pediatria actual. Con esta visin general de la pediatra, se pone en nfasis la complejidad de esta materia, razn por la cual se necesita un estudio concreto y orientado a obtener los conocimientos bsicos que se requiere para actuar desde el nivel de responsabilidad que a cada uno nos corresponde. Para terminar, podemos decir que la Pediatra es una ciencia extraordinariamente rica y Compleja, que en si misma sintetiza toda la medicina, y que su objeto, el nio y el adolescente representa el futuro de la sociedad

EL MUNDO DEL MAANA DEPENDER SIN DUDA DE LOS NIOS DE HOY.

LA PEDIATRIA Y EL NIO
La Pediatra es la especialidad que estudia los aspectos fisiolgicos y psicolgicos de los nios desde el nacimiento hasta la adolescencia, tanto en el estado de salud como de enfermedad. El hecho ms importante que la singulariza de otras ramas de la medicina es el que centra su inters en un individuo en crecimiento y desarrollo continuo. Su meta es permitir que alcance la edad adulta en las mejores condiciones posible, de acuerdo con sus propias potencialidades, tanto desde el punto de vista fsico, como mental y emocional. En el transcurso de los aos, desde el nacimiento hasta la madurez, la pediatra estudia a individuos que recorren distintas etapas que bien podran considerarse, en cada caso particular, que no se trata de un solo individuo, sino que son distintos pacientes. Los periodos en que se ha dividido esta evolucin son: El intrauterino, durante el cual el hijo se halla alojado en el claustro materno, el de recin nacido que corresponde a las primeras cuatro semanas de vida y en la cual el nuevo ser se debe de adaptar a su existencia autnoma; El de lactante que abarca los dos primeros 2 aos y que se acompaa de un crecimiento rpido, El preescolar que va de los 3 a los 5 aos de edad y El escolar que partiendo de esta edad hasta los 10 en mujeres y 12 en los hombres seguidos por el periodo prepuberal y finalmente por la adolescencia, que abarca de los 12 a los 18 aos para el sexo femenino y de los 14 a los 20 para el masculino. 8

Aunque como se ha mencionado, en cada una de estas etapas hay caractersticas predominantes, el paso de una a otra se realiza progresivamente y no existe un momento cronolgico fijo en el que automticamente acabe un periodo y se inicie el siguiente. El nio no puede considerarse simplemente como un adulto de tamao reducido, sino que posee rasgos propios que lo diferencian profundamente del individuo totalmente desarrollado; algunos son de orden anatmico, otros del orden fisiolgico o psicolgico entre los cuales tenemos los siguientes: Sistema nervioso central: El sistema nervioso central del recin nacido, lactante y del nio de corta edad no ha madurado completamente, algunos reflejos presentes en el adulto no estn presentes en el nio pequeo y viceversa, el sistema de regulacin de la temperatura l en recin nacido es inestable. Aparato cardiovascular: El gasto cardiaco, la presin arterial y el volumen de sangre de un nio difieren de los de un adulto. Aparato respiratorio: Los msculos intercostales no alcanzan su pleno desarrollo en el nio pequeo. La respiracin de los recin nacidos y lactantes suele ser irregular. Los primeros cuatro meses de vida los nios son respiradores nasales absolutos, la luz de la trquea es menor en el recin nacido y lactantes y se puede obstruir con mayor facilidad por secreciones mucosas. La irritacin de la trquea puede causar laringoespasmo y paro cardiorrespiratorio. Aparato urinario: Los riones del lactante y del recin nacido no han madurado por completo, por lo que la deshidratacin y el exceso de hidratacin ocurren con mayor rapidez que en el adulto, tambin suele ser frecuente

la intoxicacin por medicamentos, porque no excretan las sustancias txicas con facilidad. Aparato digestivo: Los lactantes tienden a deglutir aire y fcilmente muestran distensin abdominal. As mismo muchas enzimas digestivas no estn presentes en el nio pequeo. Necesidades nutricionales: La necesidad de nutricin en los nios es mayor, por los procesos de crecimiento y desarrollo. Desde el punto de vista psicolgico el nio pasa por situaciones especiales y plantea dificultades muy particulares, basta que se tengan presentes los conflictos que surgen de las relaciones interfamiliares, las dificultades que puede haber para la adaptacin a la escuela y de la crisis puberal de ah que la psicologa y la psiquiatra infantil hayan tenido importante desarrollo en los ltimos aos. El nio no es un ser aislado sino que existe en un medio familiar y en una comunidad; el pediatra busca conocer la forma que estas influencias obran sobre su personalidad, comportamiento y desarrollo y es parte de su labor hacer que sean favorables y benficas para su progreso fsico, intelectual y psicolgico

El nio posee rasgos propios que lo diferencian profundamente del individuo adulto algunos son de orden anatmico, otros del orden fisiolgico o psicolgico entre los cuales tenemos los siguientes: El sistema nervioso central del recin nacido, lactante y del nio de corta edad no ha madurado completamente. La termorregulacin no est bien establecida y los recin nacidos son ms susceptibles al frio o al calor.

Los nios son respiradores nasales absolutos hasta la edad de 4 meses. Es por eso que se utilizan sondas orogstricas en el neonato y la obstruccin nasal por secreciones pueden causar dificultad respiratoria en nios pequeos.

RECUERDE:
La Pediatra estudia el crecimiento y el desarrollo del RN hasta la adolescencia. La Pediatra es la especialidad que estudia los aspectos fisiolgicos y psicolgicos de los nios desde el Nacimiento hasta la adolescencia

Es importante conocer las caractersticas normales del desarrollo, a fin de poder detectar cualquier alteracin manifiesta lo mas pronto posible, para poder identificar la patologa subyacente y prestarle la atencin adecuada

NIO SANO
LINEAMIENTOS GENERALES EN EL CONTROL DEL NIO SANO. nio, mediante acciones de promocin, SUPERVISANDO EL CRECIMIENTO Y EL DESARROLLO DEL NIO prevencin y recuperacin.

a supervisin de salud constituye el eje principal y una herramienta fundamental en el seguimiento del crecimiento y desarrollo de un nio en edad peditrica. Esta instancia ha ido cambiando su enfoque a lo largo de los aos, vindose hoy al nio como parte integral de una familia y un medio ambiente que lo rodean, y que ejercern necesariamente una poderosa interaccin con l y modelarn la expresin de su potencial gentico. La supervisin de salud completa y amplia, centrada en la familia y basada en la comunidad requiere que el nio o adolescente sea visto en el contexto de su familia y comunidad y que el cui-dado de su salud se realice integrando aspectos de salud, educacionales y sociales. Las visitas de supervisin de Salud permiten al personal de salud (mdicos y enfermer@s vigilar la salud fsica, el desarrollo y la relacin padres-hijo. Ofrece una excelente oportunidad para facilitar la competencia, confianza y participacin activa de nios, adolescentes y sus familias. En forma ideal, permiten optimizar el funcionamiento, mejorar el bienestar, aclarar equivocaciones y promover la realizacin de los potenciales de la familia. Adems, se ha observado que muchos factores de riesgo involucrados en el desarrollo de futuras enfermedades crnicas del adulto estn presentes desde edades tempranas y pueden ser modificados con mayor facilidad en los nios que en los adultos. Como enfermer@s es importante que conozcan los cambios que se producen en durante el crecimiento del ser humano, pues esto nos va a ayudar a actuar correctamente en cada una de las etapas por la que atraviesa el

El ser humano desde antes del nacimiento El ser humano desde antes del nacimiento
Embrionaria Fetal Neonatal Lactante Pre-escolar Escolar Primeras 8 semanas de gestacin. Desde la 8 semana de gestacin hasta el nacimiento. Desde el nacimiento hasta la 4 Semana de vida. Desde la 4 Semana hasta el 2 ao de vida. Desde los 3 hasta los 5 aos Desde los 6 a los 10 aos en mujeres y a 12 aos en hombres Mujeres 10-12 aos; varones 12-14 aos Mujeres 12 a 18; varones 14 a 18-20 aos

Pubertad Adolescencia

pasa por las siguientes etapas que le permiten desarrollarse completamente:

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RECIEN NACIDO, CONCEPTO, RIESGO Y CLASIFICACION

Los cambios fisiolgicos que implica el paso de la vida intrauterina a la extrauterina son los que determinan las caractersticas del cuidado del recin nacido normal y de la patologa de este perodo. Esto requiere una adaptacin de todos los rganos y sistemas que incluye la maduracin de diversos sistemas enzimticos, la puesta en marcha del mecanismo de homeostasis que en el tero eran asumidos por la madre y la readecuacin respiratoria y circulatoria indispensable desde el nacimiento para sobrevivir en el ambiente extrauterino. Todos los problemas del recin nacido de alguna manera comprenden la alteracin de un mecanismo de adaptacin. Desde el punto de vista estadstico, el perodo neonatal comprende los primeros 28 das de vida. A los primeros 7 das de vida se les llama perodo neonatal precoz. La mortalidad neonatal es el indicador ms bsico para expresar el nivel de desarrollo que tiene la atencin del recin nacido en una determinada rea geogrfica o en un servicio. Esta se define como el nmero de recin nacidos fallecidos antes de completar 28 das por cada 1.000 nacidos vivos. La OMS recomienda incluir como nacidos vivos a todos aquellos nios que tienen al nacer alguna seal de vida: respiracin o palpitaciones del corazn o cordn umbilical, o movimientos efectivos de msculos de contraccin voluntaria. En los fallecidos se considera slo a aquellos que pesan ms de 500 gramos. La mortalidad infantil y neonatal vara en los distintos pases segn el nivel econmico, sanitario y la calidad de la atencin mdica. La mortalidad neonatal es responsable de entre el 40 a 70% de las muertes infantiles. 11 En la medida que las tasas de mortalidad infantil descienden, las muertes neonatales son responsables de un porcentaje mayor de las muertes totales del primer ao de vida. El indicador ms especfico del nivel de atencin neonatal es la letalidad neonatal por peso de nacimiento. Esta se define como el nmero de muertes neonatales de un rango de peso determinado referidas a los recin nacidos vivos de ese mismo rango de peso expresado en porcentaje. La prematurez es el principal factor de riesgo para la salud del recin nacido. Su prevencin tratamiento depende de la organizacin y calidad del cuidado perinatal. La madre con riesgo de tener un nio prematuro debe ser controlado en un centro especializado al igual que su hijo prematuro. La mortalidad de los nios prematuros, en especial los de muy bajo peso, es significativamente menor cuando nacen en un centro de tercer nivel. Este es el que cuenta con los recursos de personal y equipamiento adecuados para su buena atencin. El objetivo primordial del equipo de salud para este perodo es supervisar que esta adaptacin se realice en forma normal. El control del embarazo es primordial para detectar los embarazos de alto riesgo. En esta etapa se puede prevenir un parto prematuro, detectar una diabetes y tratarla, y numerosas otras patologas que pueden afectar al feto y al recin nacido.

Clasificacin del Recin Nacido

Los factores ms determinantes en la sobrevida del recin nacido son su madurez expresada en la edad gestacional y el peso de nacimiento. Considerando estos dos parmetros, los recin nacidos se han clasificado de la siguiente manera: RNT (Recin nacido de trmino): Aquellos nacidos con 38 sem de gestacin y < de 42 semanas de gestacin. RNPR (Recin nacido prtermino): Aquellos nacidos con < de 37 semanas de gestacin. RNPT (Recin nacido postrmino): Aquellos nacidos >42 semanas de gestacin.

Segn si su peso es adecuado o no para su edad gestacional se clasifican en: AEG: Adecuados para la edad gestacional: cuando el peso de nacimiento se encuentra entre los percentiles 10 y 90 de las curvas de crecimiento intrauterino (CCI) PEG: Pequeos para la edad gestacional: cuando el peso est bajo el percentil 10 de la CCI. GEG: Grandes para la edad gestacional: cuando el peso se encuentra sobre el percentil 90 de la CCI.

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La clasificacin recin descrita tiene importancia pues expresa determinados riesgos segn la edad gestacional, el peso de nacimiento y la adecuacin de ste a ella: El prematuro presenta una gran variedad de problemas que reflejan el grado de inmadurez de los sistemas para adaptarse a la vida postnatal y que van aparejados con el grado de su prematurez. Los recin nacidos PEG son la mayora de las veces el resultado de una placenta insuficiente y estn sometidos a una hipoxia crnica, presentan con frecuencia, poliglobulia e hipoglicemia. Durante el trabajo de parto son ms suscep-tibles de sufrir hipoxia y nacer deprimidos. En algunos casos su peso insuficiente se debe a infecciones intrauterinas virales y a problemas genticos Los recin nacidos GEG, con frecuencia tienen el antecedente de diabetes materna. Pueden presentar tambin hipogolicemia y poliglobulia.

Por su tamao puede tener problemas en el parto y sufrir traumatismo y asfixia. El recin nacido de postrmino tiene una placenta que empieza a ser insuficiente. Con frecuencia presentan asfixia en el trabajo de parto y meconio en el lquido amnitico lo que puede resultar en un Sndrome de Dificultad Respiratoria por Aspiracin de meconio. EVALUACIN DE LA MADUREZ La manera de evaluar clnicamente la madurez fue publicada por USHER, en 1966. Capurro realiz un sistema de puntuacin que considera 4 signos fsicos: textura de la piel, forma de las orejas, tamao de la glndula mamaria y pliegues plantares. Existiendo una puntuacin segn las caractersticas presentadas, al total de esta puntuacin se le agrega una constante que es de 204 y el resultado se divide entre 7, dando como resultado la edad gestacional aproximada en semanas.

Se suma 204 + Puntaje Parcial y se divide entre 7

METODO DE CAPURRO PARA DETERMINAR LA EDAD GESTACIONAL 13

ATENCIN EN EL HOGAR DEL RECIN NACIDO

La llegada de un nuevo ser al seno familiar genera felicidad e inquietud. Los padres deben estar preparados para ello. Es comn la llegada de un nuevo ser a la familia, pero no es comn que los padres estn preparados para recibirlo, hablando de preparacin en el sentido de obtener informacin sobre cmo es un recin nacido y como se comporta, qu es normal?, qu no lo es? . Con estas indicaciones se pretende ayudar a los nuevos padres a manejar y a comprender a ese nuevo ser para que su llegada no se convierta en un problema, sino en un acontecimiento plenamente feliz. Las normas que sugieren son sencillas y fciles de llevar a cabo. Este folleto se encuentra dividido en tres secciones fundamentales, la primera de ellas denominada El regreso a casa donde se tratan los aspectos generales; una segunda seccin llamada Cuidados generales y especficos del recin nacido y una tercera seccin denominada Recuerda que, que nos sirve para enfatizar lo ms importante del mensaje. EL REGRESO A CASA Cundo a los nuevos padres les entregan a su beb para el regreso a casa, lo primero que les viene a la mente, sobre todo a la mam, es y ahora qu hago?, podr?, es importante tomar en cuenta algunos aspectos que ayuden a que este regreso se lleve a cabo sin problemas: lo primero es pensar que nos llevamos a casa una personita no a un robot, por lo tanto no podemos programarlo como a una mquina, tendremos que aprender a conocerlo, satisfacer sus necesidades bsicas y a la vez darle a conocer gradualmente ciertas normas indispensables en el hogar que lleven una interrelacin satisfactoria. No se le debe someter a criterio estrechos y rgidos, al menos no se debe. Todas las normas que podamos establecer deben ser elsticas y adaptarse en la medida de lo posible a cada nio y a cada familia; no todos los nios son iguales. 14

Otro aspecto importante es la tranquilidad de la mam para el manejo del nio; se dice que mam tranquila nio tranquilo, mam nerviosa nio llorn y es muy cierto; una mam tranquila puede detectar con facilidad los problemas del beb, le transmite su estado de nimo y por lo tanto batalla menos, en cambio, una mam nerviosa generalmente empieza cometiendo errores tales como el exceso de brazos, el abuso en el concepto del clico y por la tanto en la administracin de medicamentos, la entrada en un circulo viciosos de llanto-brazos-gotas, etc. Es importante usar el sentido comn. La tranquilidad deber obtenerse en primer lugar de la certeza de que su nio est sano, de que los problemas iniciales generalmente son debido a esa etapa de conocimiento madre e hijo; un aspecto que ayuda en forma muy importante a lograrla es la lactancia materna, de la que hablaremos ms adelante y que debe llevarse a cabo sin dudas, porque el xito de ella implica muchos meses de felicidad. Finalmente, el regreso a casa debe ser planeado, proporcionando a la mam y al beb un ambiente confortable y adecuado.

CUIDADOS GENERALES Y ESPECFICOS

nacimiento y se optimiza en las primeras 72 horas despus del nacimiento; existen dos caminos a seguir durante estas 72 horas en que el nio pudiera no tener suficiente alimento con el seno materno. 1.- Ofrecer exclusivamente seno materno sin respetar la regla de las dos horas mnimas entre un alimento y otro, dar a libre demanda, complementando ocasionalmente y solamente si es necesario con t o agua.

Alimentacin
Debe ser a libre demanda, dejando un mnimo de dos horas entre un alimento y otro, contando a partir de que termin de comer la vez anterior, las primeras semanas suelen ser irregulares para comer. Durante la noche la conducta habitual es seguir al igual que en el da a libre demanda. Para ofrecer el seno materno al beb la madre debe estar cmoda en ropa, postura y ambiente, limpiarse sus pezones con un algodn hmedo (agua hervida), suavemente, sin tallar, pegarse al beb cinco minutos de cada lado, una vez satisfecho al beb acostarlo boca-arriba o de lado, nunca boca-abajo. Ayudar a la alimentacin del beb haciendo expresin del pecho con su mano y procurando evitar que se obstruya la nariz del nio con la piel del seno. El tiempo de lactancia sugerido es en realidad una gua; la duracin de la lactancia va a depender de la fuerza de succin del nio, de la facilidad de vaciamiento, generalmente conforme el nio crece disminuye el tiempo de lactancia necesario al mejorar los aspectos sealados. Es conveniente tomar en cuenta que 30-40 minutos de lactancia es un tiempo ms que suficiente; los nios que tardan ms o no se llenan con la leche materna o su succin es dbil y deben consultar con su pediatra. La alimentacin bsica es la leche materna, ahora bien generalmente la produccin de leche por la madre se inicia desde antes del 15

Este camino es el ms recomendable dado que permite lograr la lactancia materna en la mayora de los casos. Por supuesto una vez regularizada la produccin de leche podr establecerse la regla de las dos horas. 2. El segundo camino es ofrecer seno materno cada que pida, con las dos horas mnimas intermedias y complementando con bibern durante los dos o tres das iniciales, pero hacindolo exclusivamente con seno materno en cuanto sta sea suficiente. Este camino es ms cmodo pero aumenta en forma importante la incidencia de fracasos de alimentacin al seno materno, dada la preferencia que tanto el beb como la madre le dan al bibern, sin embargo puede seguirse si una vez establecida una mayor produccin de leche materna se retira el bibern sin titubeos y en definitiva. En caso de usar leches industrializadas deben emplearse las llamadas maternizadas, de las que existen varias marcas en el mercado, a razn de una medida de leche por cada onza de agua, la cantidad que el nio quiera 1 con 1, 2 con 2, etc., poniendo siempre primero el agua y despus la leche para hacer la mezcla. Los biberones lavados y esterilizados, al igual que las mamilas, verificar que stas tengan un buen agujero y por supuesto con aseo de manos con agua y jabn de la persona encargada de prepararlos.

LA HABITACION DEL BEBE

La habitacin debe ser fresca, agradable en temperatura, ventilada de ser posible soleada, evitando en lo posible exponer al nio a corrientes de aire fro directas; las luces y el ruido deben ser los normales de la casa, evitar el fumar, al menos en la habitacin del beb y no crearle ambientes artificiosos. El beb debe permanecer en la habitacin de los padres al menos durante los primeros cuatro meses y despus pasarse, si ello es posible, a la suya. La ropa del nio debe ser adecuada al medio ambiente, generalmente es suficiente con paal, camiseta, mameluco delgado, moderado o grueso dependiendo de la temperatura ambiente; durante el da con una sbana y quiz cobija delgada en climas templados y por la noche una cobija ms gruesa; debe evitarse el exceso de ropa (gorros, guantes, zapatos, chambras, etc.) ya que el recin nacido tiene su sistema regulador de temperatura un tanto cuanto deficiente y la temperatura ambiental le puede ocasionar fiebre si la ropa es excesiva o hipotermia (enfriamiento), si la ropa es muy escasa. La ropa no debe limitar al beb, tiene que tener libertad, as que deben evitarse los famosos tacos. El ambiente debe ser agradable y cmodo para la madre, que debe procurar volver gradualmente a sus actividades, evitando los encierros prolongados, ponerse guapa ya que una mam que se arregla, que sale de repente, que intenta regresar a sus actividades gradualmente y en la medida de lo posible es una mam contenta, con mejor nimo y mayor disposicin para atender a su beb. EL BAO DEL BEBE El bao debe ser diario. De preferencia en la misma habitacin del beb, sin que haya corrientes de aire, ste es de necesidad y no de placer al principio por lo que debe ser rpido, con jabn para bebe, evitar el jabn 16

neutro, o de pasta, existen en el mercado productos especialmente diseados para el bebe que protegen la piel del bebe, agua de la llave sin necesidad de hervirla, verificando que su temperatura sea adecuada (se valora mejor con el codo), iniciando por la cabeza antes de desnudarlo completamente y sin sumergirlo en la baera al menos hasta que cicatrice Se recomienda el bao diario por las noches, antes de los alimentos, aunque no hay contraindicaciones para efectuarlo en otras horas del da. CUIDADOS DEL OMBLIGO Durante el bao debe lavarse con agua y jabn, secarse con gasa estril de preferencia y aplicrsele merthiolate blanco sobre todo en la base del mismo. Puede usarse alcohol para su limpieza. Evitar el empleo de algodn para aseo o cubrir porque ste no est estril. El ombligo cicatriza y se cae generalmente entre siete a diez das aunque puede hacerlo un poco antes o un poco despus sin que esto sea anormal. Las vendas o fajas no se recomiendan, ni tienen razn de ser porque limitan al nio en su respiracin y lo incomo-

dan para comer.

rea del paal El cambio de paal debe hacerse frecuente, en cuanto se detecte que est sucio, debe limpiarse el rea con toallas hmedas especiales para ello, evitando lavar cada vez porque ello favorece rozaduras. En el caso de las mujercitas hacer el aseo de los geni-tales hacia el ano para evitar infecciones en las vas urinarias. Las evacuaciones de los recin nacidos son frecuentes, tienden a variar su aspecto y consistencia (verdes, oscuras, amarilloverdosas, amarillas, con grumos y habitualmente con lquido y gases sobre todo cuando se alimenta con seno materno) y durante los primeros 10-15 das. En el caso de los nios alimentados al seno materno pueden seguir siendo lquidas y frecuentes sin que signifique anormalidad en tanto no se acompaen de otros sntomas de enfermedad como lo son: vmitos, irritabilidad, rechazo al alimento, cambios en la temperatura, etc. En caso de rozaduras se recomienda: cambio frecuente de paal, aseo normal y aplicacin de pomada secante de las que existen muchas en el mercado, si es posible mantener en ratos al beb sin paal. pensarse en clico y usar gotas para el mismo. Es importante no abusar de ellas, no administrarlas ms de seis cada ocho horas siguiendo las instrucciones de su pediatra, nunca debe de usarse para que no le d clico o sea como preventivas, ni antes de cada alimento porque el riesgo de la intoxicacin medicamentosa es muy alto. Los nios suelen tener un rato de llanto durante el da, generalmente por la tarde o primeras horas de la noche sin causa aparente; esto es transitorio y desaparece con el tiempo y cuando este llanto sea intenso y duradero debe valorarse como cuando se investiga clico, y puede en lugar de usar medicacin para clico usarse analgsico general tipo acetaminofn durante cuatro o cinco das poco antes del momento en que suele iniciar su rato de llanto, de preferencia consultar a su mdico para descartar la existencia de otros problemas. OTROS ASPECTOS Los recin nacidos suelen mormarse con frecuencia sin que signifique la presencia de gripa sobre todo por las noches y madrugadas, es conveniente efectuar aseo de narinas con agua hervida o solucin fisiolgica, o productos comerciales especialmente elaborados para este fin (nasalub, esterimar etc.) (tres o cuatro gotas de cada lado de la nariz), para remover tapones mucosos y favorecer la respiracin del beb y el buen comer. Este procedimiento puede repetirse en la medida que se quiera. El estornudar o toser ocasionalmente durante el da es normal. Les da hipo sobre todo despus de comer y al cambiarlos, viene y va solo slo, no requiere medicacin. Es normal que regresen un poco de alimento con cierta frecuencia y ocasionalmente en forma de vmito.

COLICO Es la ltima causa de llanto en que debe pensar cuando su beb llore, siempre investigar otras causas. Lo primero que debe pensar cuando su beb llore es que nadie se muere de llorar y con calma investigarlo: puede llorar por hambre, fro, calor, estar mojado o con evacuacin, estreido, rozado, con fiebre, cansado de estar en una sola posicin, tener un alfiler de seguridad que lo est pinchando o finalmente tener clico. As que antes de pensar en ste desvista su beb, revselo, tmele la temperatura, verifique que haya obrado recientemente y si no es as estimlelo con supositorios de glicerina; si quiere cambio y aseo del rea del paal, si tiene hambre y solo una vez descartadas stas causas, puede 17

Finalmente, el recin nacido se manifiesta cuando est enfermo con sntomas y/o signos la mayora de las veces sutiles, poco claros, por lo que es conveniente que ustedes conozcan algunos de ellos (los ms comunes) que le sugieran problemas con su beb y sea motivo de consulta inmediata con su pediatra: la presencia de llanto o irritabilidad constante sin causa aparente, el rechazo al alimento, una pobre succin, decaimiento, quejido, fiebre o hipotermia, el tono muscular disminuido, cambios en la coloracin de la piel episodios de palidez con piel moteada, deben ser motivo de inquietud y consulta. RECORDAR QUE Esta seccin est encaminada a recalcar los aspectos ms importantes anteriormente vertidos y algunos ms por lo que empezamos por recordar que: 1. Se lleva a casa una personita y no un robot que pueda programar. 2. Debe de aprender a conocer, entender y cubrir las necesidades del recin nacido sin crear malos hbitos. 3. El regreso debe de ser un ambiente adecuado y tranquilo. 4. La lactancia materna es infinitamente superior a la alimentacin con bibern y proporciona muchos meses de tranquilidad. 5. La alimentacin es a libre demanda pero puede irse guiando al beb hacia horarios no rgidos pero si que permitan una buena dinmica familiar. 6. La madre debe procurarse el descanso necesario, arreglarse y salir para sentirse bien. 7. La alimentacin materna debe ser equilibrada, sana, complementada con un mayor consumo de lquidos. 8. La produccin de leche se acelera durante las 72 horas despus del 18

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nacimiento del beb y la succin por parte del beb es el mejor estimulo para mantener una produccin de leche adecuada. El nio es influenciable por la temperatura ambiental, evite los excesos. El ombligo puede ser un sitio de entrada de infecciones graves por lo que su aseo diario es necesario. Siempre deben descartarse otras causas del llanto que no sea clico y los medicamentos para ste dejarlos como ltimo recurso y como una medida adicional. Siempre debe tenerse presente la fiebre como una causa de llanto y usar el termmetro y no el tantemetro para descartarla o corroborarla. No debe usarse talco en rea del paal, ni lavar cada que se limpie la zona. En el caso de las nias efectuar el aseo de adelante hacia atrs. Los estornudos y toses ocasionales as como congestin nasal matinal no necesariamente significan enfermedad, pueden ser normales. Las evacuaciones del recin nacido son generalmente variables en aspecto y consistencia, suelen ser con lquido y grumosas. Hay sntomas que sugieren enfermedad y no se debe esperar a que la enfermedad se manifieste claramente, puede ser tarde. Consulte a su pediatra.

ATENCIN HOSPITALARIA DEL RECIEN NACIDO

El nacimiento es cuando se separa al feto de la placenta y claustro materno, requiere una rpida adaptacin en comparacin con cualquier otra etapa de la vida. Se estima que en nuestro pas nacen 2 millones de personas cada ao, de los cuales cerca del 805 son productos de trmino y con un peso adecuado para la edad gestacional. De estos un 95% se obtiene por va vaginal, con un 10% de distocias y el 5% restante nace mediante cesrea. RECIEN NACIDO NORMAL. DEFINICIN: Las caractersticas del R.N: normal son: Madre sana Embarazo de curso normal Parto eutcico Parto distcico sin repercusin aparente Cesrea sin repercusin aparente Apgar igual o mayor de 8 al minuto de nacimiento Edad gestacional de 37 a 42 semanas Peso mayor de 2500 g. Peso menor de 4000 g. Sin patologa agregada. MANEJO DEL RECIEN NACIDO EN LA SALA DE LABOR. La mayor parte de los nacimientos se producen de partos espontneos en presentacin ceflica, de termino cercanos a este. Son pocos los nios que requieren maniobras de reanimacin ya que la gran mayora inicia su respiracin en los primeros tres minutos de nacimiento. Se deber realizar secado corporal, aspiracin de secreciones orofarngeas de manera gentil ya que se puede desencadenar un reflejo vagal que ocasionar bradicardia e incluso paro cardiorrespiratorio. Todo recin nacido tiene una coloracin azulosa al momento de nacer pero al poco tiempo adquieren una coloracin sonrosada con el establecimiento de la respiracin. Cuando esto no sucede puede ser necesario administrar oxgeno mediante mascarilla. LINEAMIENTOS PARA LA ATENCIN DEL RECIEN NACIDO EN LA SALA DE LABOR. La atencin del recin nacido a trmino al momento del parto se debe realizar del modo ms eficiente posible, pero solo con aquellos procedimientos que sean requeridos, segn su estado al salir del cuerpo de la madre. La mayora de los nios (90 %) solo requieren para su transicin de la vida fetal a neonatal que se les coloque bajo una fuente de calor, se le garantice la permeabilidad de la va area con una breve aspiracin de secreciones bucales, orofarngeas y nasales, y un secado que sirve de estmulo para iniciar la respiracin. Si existe el antecedente de lquido amnitico meconial, apenas que asoma la cabeza, deben aspirarse las secreciones de la boca y despus las de la nariz. Cuando se ha completado la expulsin es conveniente mantener al neonato en un plano horizontal, al mismo nivel de la vulva de la madre. Entonces, cuando el cordn umbilical deja de latir debe pinzarse, seccionarse y colocar al recin nacido sobre el cuerpo de la madre siempre que sea posible. Luego, y bajo una fuente de calor radiante, el cordn umbilical se comprime de forma transversal con una pinza de cierre fijo y se liga a una distancia de 3 a 4 cm de la pared abdominal, despus se secciona distalmente a la pinza y se exploran sus vasos (deben existir una vena y dos arterias). Para la ligadura pueden utilizarse unas bandas elsticas o pinzas plsticas fabricadas para tal fin, las cuales deben quedar a unos 2 cm de la pared abdominal. Por ltimo, se limpia el mun umbilical con solucin antisptica. No es necesario cubrirlo.

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Como los ojos del recin nacido pueden infectarse al paso por el canal del parto se debe realizar la profilaxis para la oftalmia neonatal, causante de una inflamacin purulenta de la conjuntiva y de la crnea, producida por clamidias, gonococos o neumococo y, con menor frecuencia, por otros microorganismos. Este tratamiento profilactico consiste en instilar 1 o 2 gotas de solucin de cloranfenicol en cada ojo del neonato. Como parte de los cuidados del neonato est la administracin de 1 mg de vitamina K acuosa por va intramuscular en la primera hora que sigue al nacimiento, en los que pesan menos de 2 500 g es suficiente con inyectar 0,5 mg. Esta vitamina previene la aparicin de la denominada enfermedad hemorrgica primaria del recin nacido. Una vez realizados los cuidados mencionados se har la primera pesada en el mismo saln de partos y se evitar el enfriamiento del neonato. Si se trata de un nio no considerado de riesgo, debe permanecer todo el tiempo junto a la madre. La identificacin de todo recin nacido se hace mediante un brazalete que se le coloca con el nombre de la madre, sexo, nmero de historia clnica, fecha y hora del nacimiento. Este brazalete acompaar al nio mientras dure su estada hospitalaria. Adems, siempre que sea posible, se deben tomar las huellas plantares del neonato y del dedo ndice de la madre, las cuales se conservarn en la historia clnica de esta. El estado del nio al nacer se evala internacionalmente a travs del Puntaje de Apgar que debe su nombre al apellido de una anestesiloga norteamericana, la doctora Virginia Apgar, quien dise este mtodo, en 1952, con el objetivo de evaluar las condiciones fsicas del nio despus del parto.

Consta de cinco signos clnicos: 1. Frecuencia cardiaca. 2. Esfuerzo respiratorio. 3. Tono muscular. 4. Respuesta refleja. 5. Coloracin. Cada uno de estos signos recibe un valor de 0 a 2 puntos, por lo cual el total siempre estar entre 0 y 10 puntos. Los signos son valorados al primer minuto de vida y despus a los 5 min. Puede repetirse a los 10; 15 y 20 min cuando el estado del neonato as lo requiere. Una calificacin de 7 a 10 puntos indica que la condicin del neonato es buena y que solo requiere los cuidados bsicos o de rutina que han sido descritos. Todo nio que al quinto minuto tenga una puntuacin inferior a 6 se considera severamente deprimido, con independencia de su puntuacin al minuto. Es obvio que mientras ms bajo sea el puntaje, ms grave es su estado al nacer y, por ende, mayor sern la morbilidad y la mortalidad en el periodo neonatal en dichos pacientes.

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7 -10 4- 6 Menor de 4

Satisfactorio Condiciones regulares Asfixia

Otra prueba que se realiza en el recin nacido es la valoracin de Silverman y Anderson es un examen que valora la funcin respiratoria de un recin nacido basado en cinco criterios. Cada parmetro es cuantificable y la suma total se interpreta en funcin de dificultad respiratoria. Contrario a la puntuacin de Apgar, en la prueba de Silverman y Anderson, la puntuacin ms baja tiene el mejor pronstico que la puntuacin ms elevada.

A mayor dificultad respiratoria mayor ser la puntuacin que el nio tendr. Una puntuacin de 1-3 indica dificultad respiratoria leve, amerita observacin constante del paciente. Una puntuacin de 4-5 indica dificultad respiratoria moderada, el paciente deber tener ayuno, por el riesgo de broncoaspiracin, vigilancia constante. Una puntuacin mayor de 6 indica dificultad respiratoria grave, probablemente se requiera apoyo ventilatorio mecnico. 21

REVISIN INICIAL DEL RECIEN NACIDO

Probablemente en la revisin inicial del RN: es cuando se detectan ms anomalas que en cualquier otra etapa de la vida, siempre es importante que sea un procedimiento sistematizado, con el beb desnudo, en un ambiente confortable. Se recomienda el siguiente orden: 1.-nspeccin general: aqu se detecta si hay alguna malformacin, se valora la edad gestacional de acuerdo a las caractersticas fsicas y neurolgicas. 2.-aparato cardiovascular. El color sonrosado es el mejor indicador de una buena adaptacin cardiovascular, se puede observar normalmente cianosis distal y labial. Es importante que el color de la mucosa es el indicador de la oxigenacin que tiene el sistema nervioso central, en condiciones normales no hay dificultad respiratoria, se observa el llenado capilar, tambin se revisan la intensidad de los pulsos radiales y femorales. 3.-abdomen: la observacin permite una panormica de las paredes abdominales, la palpacin nos permite detectar alguna masa tumoral. 4.-genitales: en el hombre invariablemente hay fimosis, el escroto es largo, bien pigmentado, es frecuente encontrar hidrocele que desaparece espontneamente de uno a tres meses y que no requiere algn tipo de manejo. En la mujer hay un crecimiento relativo de los labios mayores, frecuentemente hay secrecin mucosa a travs de la vagina e incluso puede haber sangrado por deprivacin hormonal. 5.-ano y recto: se debe Checar su permeabilidad y su posicin. 6.-extremidades. Se deben descartar anomalas en el nmero, fusin de los dedos, alteraciones en los pies y como dato importante luxacin congnita de cadera mediante la maniobra de ortolani y Barlow 7.-espalda: Es importante sobre todo a nivel dorsolumbar descartar pequeos mielomeningoceles y en el cccix la presencia de quiste pilonidal. 8.-cabeza: el tamao vara de 35 +- 2 cm de dimetro, se deben descartar heridas por frceps, bistur etc. Es normal el moldeamiento ceflico en la primera semana de posparto, el cput sucedaneum es una coleccin lquida que desaparece de uno a tres das, el cefalohematoma es una coleccin de sangre dentro del periostio de un hueso craneal- la fontanela posterior en el R.N. de trmino habitualmente ya est cerrada. La fontanela anterior habitualmente mide de 1 a 3 cm, la boca permite descartar la presencia de paladar hendido posterior, vula bfida, quistes dentarios o bien de la lengua. En los ojos debe de descartarse la presencia de cataratas 9.-toma de somatometra completa 10.-examen neurolgico: se revisa su estado de alerta y los reflejos primarios: Hay un conjunto de reflejos caractersticos de esta etapa del neonato, algunos de los cuales son indispensables para el mantenimiento de la vida, y que podemos agrupar en tres subdivisiones: 1. Los que desaparecen antes de los 2 meses: a) Incurvacin del tronco. b) Reflejo de extensin cruzada. c) Natatorio. 2. Los que desaparecen antes de los 4 o 5 meses: a) Moro. b) Magnus. c) Marcha. 3. Los de duracin ms tarda: a) Presin palmar y plantar (hasta los 6 meses). b) Cardinal o de hociqueo (hasta 1 a 1,5 aos). c) Respuesta tipo Babinski (hasta los 2 aos).

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ASFIXIA NEONATAL La asfixia neonatal es un trastorno debido a la falta de oxgeno que tiene un alto riesgo de causar dficit neurolgico. Constituye el mayor determinante de dao cerebral en el recin nacido as como de la morbilidad neonatal. La asfixia se define como la supresin de oxgeno y se manifiesta como hipoxemia, hipercapnea y acidosis metablica , si esto no se corrige rpidamente ocurre dao orgnico permanente o la muerte. La repercusin ms importante de la asfixia es el dao al sistema nervioso central (encefalopata hipoxicoisqumica o hemorragias periventriculares) pero tambin puede ocurrir lesin miocrdica, renal, intestinal, pulmonar. Existen cinco mecanismos bsicos para la asfixia en el neonato. 1. asfixia fetal por interrupcin del flujo sanguneo umbilical, como cuando se produce compresin del cordn umbilical. 2. asfixia fetal por insuficiencia del intercambio a travs de la placenta por separacin de la misma como en el desprendimiento 3. asfixia fetal por perfusin inadecuada del lado materno de la placenta (hipotensin materna, hipertensin materna, anemia, etc.) 4. asfixia en un feto comprometido que no puede tolerar la hipoxia durante el trabajo de parto (feto anmico, desnutrido in tero, prematuro etc.) 5. asfixia neonatal por falta de insuflacin de los pulmones.

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MECANISMOS BASICOS PARA LA ASFIXIA EN EL NEONATO

Factores de riesgo que colocan al recin nacido en elevado riesgo de desarrollo de asfixia MATERNOS Hemorragia del tercer trimestre. Infecciones (urinaria, corioamnionitis, sepsis, etc.). Hipertensin inducida por el embarazo o hipertensin crnica. Anemia Colagenopatas. Intoxicacin por drogas. Mala historia obsttrica previa. TERO-PLACENTARIOS Anormalidades de cordn: circular de cordn irreductible, procbito y prolapso de cordn umbilical. Anormalidades placentarias: placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta. Alteracin de la contractilidad uterina: hipotona o hipertona uterina. Anormalidades uterinas anatmicas (tero bicorne).

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OBSTTRICOS Lquido amnitico meconial. Incompatibilidad cfalo plvica. Uso de medicamentos: Oxitocina. Presentaciones fetales anormales. Trabajo de parto prolongado o precipitado. Parto instrumentado o cesrea. Ruptura prematura de membranas. Oligoamnios o polihidramnios. FETALES Alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal: Bradicardia, taquicardia, arritmia. Percepcin de disminucin de movimientos fetales por la madre. Retardo del crecimiento intrauterino. Prematuridad. Bajo peso. Macrosoma fetal. Postmadurez. Malformaciones congnitas. Eritroblastosis fetal. Fetos mltiples. Perfil biofsico bajo. CUADRO CLINICO Cuando el nio el nio presenta asfixia (tanto en tero como luego del nacimiento) sufre una bien definida secuencia de eventos: APNEA PRIMARIA: Cuando el feto o el nio sufren privacin de oxgeno, ocurre un periodo inicial de respiraciones rpidas si la asfixia continua cesan los movimientos respiratorios, la frecuencia cardiaca comienza a disminuir y el nio ingresa en un periodo de apnea conocido como apnea primaria . La exposicin al oxgeno y la estimulacin durante la apnea primaria en la mayora de los casos inducir respiraciones nuevamente. APNEA SECUANDARIA: Si la asfixia continua el nio desarrolla respiraciones profundas jadeantes (boqueos) la frecuencia cardiaca continua disminuyendo y la presin sangunea comienza a caer, las respiraciones se hacen ms y ms dbiles hasta que el nio 24

presenta un ltimo boqueo y entra en un periodo de apnea denominado apnea secundaria. Durante la apnea secundaria la frecuencia cardiaca, presin arterial continan cayendo ms y ms. El nio ahora no responde a la estimulacin y debe iniciarse rpidamente ventilacin artificial con oxgeno (ventilacin con presin positiva). Es muy importante recalcar que una vez que el nio est en apnea secundaria, cuando ms demore en comenzar con ventilacin, ms tiempo tardar en desarrollar respiraciones espontneas, incluso un corto retrazo en la iniciacin de la ventilacin artificial puede resultar en un retrazo muy prolongado en el establecimiento de respiraciones espontneas y regulares. Tambin, y esto es de mucha importancia cuanto ms tiempo se halle un nio en apnea secundaria mayor es el riesgo de que ocurra dao cerebral

Durante la apnea primaria disminuye la frecuencia cardiaca pero la presin arterial se mantiene, durante la apnea secundaria tanto la presin arterial y frecuencia cardiaca

La asfixia neonatal produce compromiso de mltiples sistemas, por lo tanto la sntomatologa depende del rgano afectado: A. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: Encefalopata hipxico- isqumica: Es la manifestacin clnica neurolgica ms caracterstica de la asfixia en un neonato a trmino. La determinacin del grado de encefalopata permite una orientacin teraputica y pronstico de la misma. La gravedad de tal disfuncin inicial ha sido caracterizada en tres etapas clnicas de encefalopata post anxica:

e. Problemas Cardiovasculares: Insuficiencia cardiaca. Shock. Hipotensin. Necrosis miocrdica.

f. Problemas Gastrointestinales:

Gastritis. leo metablico. Enterocolitis necrosante. Disfuncin heptica. lceras de estrs. g. Problemas Hematolgicos: Trombocitopenia. Coagulacin intravascular diseminada.

DIAGNSTICO
CRITERIOS DE DIAGNSTICO La American Academy of Pediatrics y el American College of Obstetricians and Gynecologists definieron los siguientes criterios: Acidemia metablica o mixta profunda (pH < 7) en una muestra de sangre arterial del cordn umbilical durante la primera hora de nacido. Persistencia de un puntaje de Apgar de 0 a 3 a los 5 minutos. Secuelas neurolgicas clnicas en el periodo neonatal inmediato que incluyen convulsiones, hipotona, coma o encefalopata hipxicoisqumica. Evidencias de disfuncin multiorgnica en el periodo neonatal inmediato.

Hemorragia intraventricular, periventricular y leucomalacia periventricular: Es ms frecuente en prematuros. b. Problemas Metablicos: Hipoglicemia. Hipocalcemia. Acidosis metablica. Hiponatremia.

c. Problemas Renales: Oliguria transitoria. Insuficiencia renal aguda. Secrecin inapropiada de hormona antidiurtica. d. Problemas Pulmonares: Aspiracin de meconio. Hipertensin pulmonar. Consumo del surfactante..

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Se incluyen a los efectos de drogas o anestesia materna, hemorragia aguda, hemorragia intracraneal aguda, malformaciones del Sistema Nervioso Central, enfermedad neuromuscular o cardiopulmonar, impedimentos mecnicos de la ventilacin (obstruccin area, neumotrax, hydrops fetalis, efusin pleural, ascitis, hernia diafragmtica) e infeccin (shock sptico e hipotensin 25

EXMENES AUXILIARES Segn el compromiso, pueden alterarse y requerirse los siguientes: Hemograma, Hemoglobina, Hematocrito, Grupo sanguneo y Rh. Anlisis de gases arteriales (1 hora y luego, segn el caso). Perfil de coagulacin. Electrolitos sricos, urea, creatinina. Glicemia, calcemia. Examen completo de orina: densidad urinaria. Radiografa tracoabdominal Ecografa cerebral, en las primeras 72 horas de vida y luego cada semana hasta la tercera semana. Electroencefalograma. Tomografa axial computarizada cerebral. Ecocardiografa.

pronta y efectivamente iniciada solamente si el equipamiento y material estn realmente disponibles. El personal de la sala de partos debe de estar preparado para manejar ms problemas de los que realmente espera.

Principios de una reanimacin exitosa: personal rpidamente disponible personal entrenado equipo coordinado equipo disponible y en buen estado de funcionamiento reanimacin vigilando la respuesta del paciente. CUIDADOS ESENCIALES Adicionalmente a lo iniciado en nivel primario y bsico se debe: Realizar manipulacin mnima y con delicadeza. Realizar Balance Hdrico: Flujo urinario. Mantener temperatura corporal en 36.5oC (axilar). Iniciar ventilacin a presin positiva con mscara facial o tuboendotraqueal si fuera necesario. Oxigenoterapia para mantener saturacin entre 88 a 95%. Manejo inicial de complicaciones segn el caso (sndrome de aspiracin meconial, insuficiencia renal aguda, hemorragia intracraneal, enterocolitis necrotizante, etc.). COMPLICACIONES Sndrome convulsivo, hidrocefalia, leucomalacia. Hiperbilirrubinemia. Insuficiencia renal aguda. Shock cardiognico. Enterocolitis necrotizante. Insuficiencia heptica

TRATAMIENTO:
La reanimacin oportuna y adecuada del neonato asfixiado es lo ms importante del manejo para evitar discapacidades, independientemente del lugar donde ha nacido. Medidas Preventivas Captacin precoz de la gestante, desde el primer trimestre. Control prenatal: Identificacin y clasificacin del riesgo para asfixiay su referencia. Medidas Generales Coordinar la atencin del recin nacido en riesgo de asfixia con personal que tenga competencias en reanimacin neonatal. Preparacin del ambiente: Temperatura (> 26oC). Preparar material y equipo de reanimacin. El xito de una reanimacin depende de la anticipacin. El nacimiento de un neonato asfixiado puede tomarnos por sorpresa, sin embargo, la mayora de los episodios de asfixia pueden ser anticipados. Cuando ocurre un caso de asfixia no anticipada, la reanimacin puede ser 26

Pronstico de la asfixia
Se puede predecir un elevado riesgo de lesiones neurolgicas cuando: Exista acidosis metablica o mixta con pH<7 en sangre arterial de cordn umbilical Persista una puntuacin de Apgar de 0-3 a los 5 minutos Aparezcan manifestaciones neurolgicas, especialmente convulsiones en el periodo neonatal inmediato Exista evidencia de disfuncin multisistmica en el perodo neonatal inmediato

RECUERDE:
ASFIXIA NEONATAL: Trastorno al momento del nacimiento que condicionan una incapacidad respiratoria tisular, con disminucin variable del aporte de oxgeno a la clula, especialmente en el sistema nervioso central. Existen cinco mecanismos bsicos para la asfixia en el neonato. Habitualmente existen factores de riesgo que nos pueden indicar la posibilidad de asfixia en el recin nacido APNEA PRIMARIA: La exposicin al oxgeno y la estimulacin durante la apnea primaria en la mayora de los casos inducir respiraciones nuevamente es muy importante recalcar que una vez que el nio est en apnea secundaria, cuando ms demore en comenzar con ventilacin, ms tiempo tardar en desarrollar respiraciones espontneas APNEA SECUNDARIA El nio ahora no responde a la estimulacin y debe iniciarse rpidamente ventilacin artificial con oxgeno (ventilacin con presin positiva). Principios de una reanimacin exitosa: -personal rpidamente disponible -personal entrenado -equipo coordinado -equipo disponible y en buen estado de funcionamiento -reanimacin vigilando la respuesta del paciente.

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REANIMACIN NEONATAL
INTRODUCCIN
El paso de la vida intrauterina a la extrauterina tiene lugar mediante una serie de cambios, tanto respiratorios como circulatorios, que se realizan adecuadamente en la mayor parte de los recin nacidos. Sin embargo, en aproximadamente el 10 %, porcentaje que se incrementa en el caso de los nios prematuros, el inicio de la respiracin requiere algn tipo de ayuda que puede ir desde maniobras tan sencillas como la aspiracin de la va area o la estimulacin, a otras ms complejas como la intubacin traqueal, el masaje cardaco y/o la administracin de drogas. En estos casos, la adecuada intervencin de la persona que asiste al recin nacido puede impedir que la hipoxia que inevitablemente se produce si la transicin no es correcta, desencadene complicaciones a corto plazo o bien sea la causa de posteriores secuelas neurolgicas. De los 5 millones de muertes neonatales que se producen cada ao en el mundo, en cerca del 20 % de los casos existe asfixia al nacer (Organizacin Mundial de la Salud [OMS], 1995), lo que sugiere que al menos un milln de nios por ao pueden verse favorecidos por una adecuada atencin neonatal. TRANSICIN DE LA VIDA INTRAUTERINA A LA EXTRAUTERINA El oxgeno es esencial tanto para el feto como para el recin nacido. Durante la etapa fetal proviene de la madre, efectundose el recambio a travs de la placenta. En esta etapa, el pulmn no funciona como fuente de oxgeno o como va para eliminar dixido de carbono (CO2), ya que los alvolos estn llenos de lquido en lugar de aire. Otro hecho importante en este perodo es la vasoconstriccin de los vasos sanguneos que perfunden o drenan el pulmn. Esto hace que la sangre procedente del corazn derecho no pueda entrar en el pulmn y se derive hacia la aorta a travs del conducto arterioso. 28

En el momento del nacimiento se producen una serie de cambios que son fundamentales para que el pulmn se convierta en un rgano de recambio5. En primer lugar, se produce la reabsorcin del lquido alveolar, llenndose los alvolos de aire. Las primeras respiraciones necesitan una presin de insuflacin elevada para facilitar este cambio y crear la capacidad residual funcional6, impidiendo el colapso alveolar al final de la espiracin, al mismo tiempo es necesaria una presin positiva telespiratoria (PEEP) intrnseca o inducida con la ventilacin manual para evitar el colapso alveolar tras la inspiracin, pues el mayor volutrauma se produce en los ciclos de colapso- sobredistensin. Paralelamente a la expansin pulmonar, se produce la llegada de oxgeno a los alvolos, y ambos factores inducen la relajacin de los vasos pulmonares. Al mismo tiempo se produce la ligadura de los vasos umbilicales que ocasiona el cese de la funcin placentaria, aumenta la presin sistmica y disminuye la presin en el circuto pulmonar. Estos cambios de presin favorecen el flujo sanguneo pulmonar, disminuyen el flujo ductal hasta su cierre posterior y se establece el patrn circula-torio neonatal. La sangre capta ahora el oxgeno del alvolo y retorna hacia el corazn izquierdo, desde donde es impulsada hacia todo el cuerpo.

PREPARACIN PARA EL PARTO Anticipacin

En casos de embarazo de riesgo las madres deben ser trasladadas antes del parto a un centro con capacitacin para afrontar una reanimacin neonatal completa y la posibilidad de proseguir la atencin del nio, si fuera necesario, en una unidad de cuidados intensivos neonatales. Se considera que el tero materno es el medio de transporte ptimo. Pero hay situaciones en las que no es factible el traslado materno, por lo que en todo hospital donde haya asistencia obsttrica debe haber personal adiestrado en reanimacin neonatal. Aunque la necesidad de reanimacin en la sala de partos puede ser un hecho imprevisto, hay factores de riesgo que nos alertan de aquellas situaciones en las cuales el nio puede necesitar reanimacin. Es muy importante que la persona encargada del recin nacido en la sala de partos, neonatlogo, pediatra o cualquier otro profesional, disponga de informacin completa sobre la evolucin del embarazo, circunstancias del parto e indicadores especficos del bienestar fetal (frecuencia cardaca fetal [FCF], madurez pulmonar, ecografa, etc.). En situaciones comprometidas para el feto, tener un conocimiento previo de esta circunstancia nos va a permitir asegurar que el material y el entorno en el que vamos a realizar la reanimacin son los adecuados y coordinar al personal que va a intervenir, estableciendo claramente el papel de cada uno.

La etapa de transicin puede verse alterada por diferentes motivos como la deficiente evacuacin del lquido pulmonar, o la obstruccin de la va area (por meconio o sangre), lo que impide la llegada de aire a los alvolos ocasionando una deficiente oxigenacin de la sangre que circula por el pulmn. Adems puede haber afectacin de la contractilidad cardaca, o bradicardia por la hipoxia (hipotensin sistmica), y persistencia de la vasoconstriccin de las arteriolas pulmonares por la hipoxia o la falta de distensin de los pulmones por aire (hipertensin pulmonar persistente). La asfixia perinatal es la consecuencia final de las anomalas de la transicin. Los sntomas que puede presentar el recin nacido como consecuencia de la falta de oxgeno son: apnea o depresin del esfuerzo respiratorio, cianosis, bradicardia, hipotensin arterial y/o hipotona muscular. Ante un recin nacido que no inicia la respiracin en el momento del nacimiento es difcil establecer el tiempo de hipoxia previo. En general, se puede decir que, cuanto ms tiempo ha estado comprometido el feto, ms tarda ser la recuperacin de los signos vitales. Hablamos de apnea primaria si la recuperacin se produce tras la puesta en marcha de maniobras bsicas como la estimulacin y de apnea secundaria cuando la recuperacin requiere de una reanimacin completa.

FACTORES DE RIESGO PARA EL RECIN NACIDO

Factores de riesgo antenatales

Diabetes materna Hipertensin por la gestacin o crnica Enfermedades maternas crnicas: cardiovascular, renal, pulmonar, otras Anemia o isoinmunizacin Muertes fetales o neonatales previas

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Hemorragia en el segundo o tercer trimestre Infeccin materna Oligoamnios o polihidramnios Rotura prematura de membranas Gestacin postrmino Gestacin mltiple Discrepancia entre tamao del feto y edad de gestacin Tratamiento con frmacos: litio, magnesio Malformacin fetal Actividad fetal disminuida Embarazo no controlado Edad materna < 16 o > 35 aos

FACTORES DE RIESGO INTRAPARTO

Cesrea urgente Parto instrumental: ventosa o frceps Presentacin anmala (p. ej., nalgas) Parto prematuro o parto precipitado Corioamnionitis Rotura prolongada de membranas (> 18 h previas al parto) Parto prolongado (>24 h o expulsivo>2h) Bradicardia fetal o no restablecimiento de los patrones de FCF Administracin de narcticos a la madre 4 h antes del parto Lquido amnitico teido de meconio Prolapso de cordn Desprendimiento de placenta o placenta previa

personas con capacitacin para realizar una reanimacin completa deberan estar en la sala de labor. Una de ellas se encargar de ventilar, y si fuera preciso intubar, al recin nacido, y la otra de monitorizar la frecuencia cardaca y realizar masaje cardaco si es necesario. Si se precisa medicacin, sera recomendable una tercera persona encargada de su preparacin y administracin. El equipo debe tener un responsable que coordine a todos los miembros del grupo, que debe ser la persona ms experta en reanimacin y encargarse de la va area. En los partos mltiples deben organizarse tantos equipos y puestos de reanimacin como fetos. Material Se recomienda que en cada sala de labor haya un punto determinado para realizar la estabilizacin o la reanimacin del neonato. La tabla 2 contiene un listado del material y medicacin que debe estar disponible en todo parto. Este material debe estar fcilmente accesible y en plenas condiciones de uso. El personal que atiende al neonato debe observar estrictamente las normas de proteccin (uso de bata, guantes, mascarilla), que eviten el contacto con sangre o fluidos, ya que deben ser considerados potencialmente contagiosos. EVALUACIN Si en el momento del nacimiento el nio esta vigoroso, tiene un buen esfuerzo respiratorio o llanto fuerte adquiere rpidamente un color sonrosado, tiene buen tono, procede de una gestacin a trmino y el lquido amnitico es claro, puede favore-cerse el contacto inmediato madre-hijo y ofrecerle nicamente unos cuidados de rutina: evitar la prdida de calor, limpiar la va area y secarle.

Personal En aquellos partos en los que no haya ningn factor de riesgo debe haber una persona encargada slo del recin nacido, con formacin para llevar a cabo las maniobras de reanimacin inicial, y siempre debe estar fcilmente localizable la persona capaz de realizar una reanimacin completa. En los casos en los que existe algn factor de riesgo, la persona capaz de realizar todas las maniobras que conlleva una reanimacin completa debe estar a la espera del recin nacido. En los casos en los que hay evidencia de grave compromiso fetal, al menos dos 30

Vigoroso se define como: buen esfuerzo respiratorio, buen tono muscular y frecuencia cardiaca mayor de 100. La evaluacin se realiza tras los primeros 30 s de estabilizacin y posteriormente cada 30 s durante el tiempo que dure la reanimacin. Una consideracin importante es que nunca debemos esperar al resultado del test de Apgar para iniciar la reanimacin. Se evalan tres parmetros conjuntamente (al mismo tiempo): Respiracin. Tras el llanto o el esfuerzo respiratorio inicial el recin nacido debe ser capaz de mantener una respiracin regular suficiente para conseguir buen color y frecuencia cardaca superior a 100 lat./min. La ausencia de respiracin (apnea) o la aparicin de gasping son signos que indican la necesidad de intervencin. Frecuencia cardaca. La evaluacin de la frecuencia cardaca puede hacerse en la base del cordn umbilical (es fcilmente accesible y no interrumpe las maniobras de ventilacin) o bien mediante auscultacin. Si no se palpa pulso en la base del cordn umbilical se debe auscultar siempre. La frecuencia cardaca debe mantenerse estable por encima de 100 lat./min si el nio est bien. Color. El recin nacido que no tiene problemas presenta un color sonrosado de piel y mucosas sin necesidad de oxgeno suplementario. Una discreta acrocianosis es habitual en los primeros momentos (fro). Por el contrario, la cianosis central (cara, tronco y mucosas) indicara falta de oxgeno. Si la piel aparece plida puede ser debido a anemia grave, hipovolemia, acidosis o hipotermia, entre otros. MANIOBRAS DE REANIMACIN La secuencia de maniobras que se debe realizar se muestra en el esquema siguiente. En la reanimacin neonatal se pueden contemplar cuatro niveles de accin:

1. Pasos iniciales: estabilizacin. 2. Ventilacin (bolsa-mascarilla o bolsatubo endotraqueal). 3. Masaje cardaco. 4. Medicacin y fluidos. Pasos iniciales Si en la valoracin inicial el lquido amnitico no es claro y/o el recin nacido no llora o no respira adecuadamente y/o no tiene buen tono muscular y/o no tiene color sonrosado y/o la gestacin no es a trmino, deben realizarse las siguientes medidas de estabilizacin: 1. Evitar prdida de calor (colocar bajo fuente de calor radiante). 2. Optimizar la va area: posicin correcta y aspiracin si fuera necesario 3. Secar, estimular y cubrir. 4. Administrar oxgeno (cuando sea necesario)
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Evitar la prdida de calor Es muy importante, ya que el estrs por fro aumenta el consumo de oxgeno y dificulta la reanimacin. Una vez que el nio ha nacido, se debe colocar bajo una fuente de calor radiante, se seca la piel, se retira la toalla hmeda y se cubre con un pao o toalla seca precalentada. Otra tcnica para impedir la prdida de calor, si no necesita otros cuidados especiales, es colocar al nio una vez que se le ha secado, piel-con-piel sobre el trax o el abdomen de la madre. En el lado opuesto, se recomienda evitar la hipertermia, ya que se ha asociado a depresin respiratoria perinatal. Optimizacin de la va area Se consigue colocando al nio en la posicin correcta y aspirando las secreciones. La posicin adecuada es en supino con la cabeza en posicin neutra o en ligera extensin. Si el nio tiene movimientos respiratorios pero stos no son efectivos, debemos pensar que hay una obstruccin de la va area, bien por la inadecuada posicin de la cabeza (corregir la posicin de flexin o hiperextensin) o por secreciones en boca y nariz (aspirar). Si el nio nace sano y vigoroso no precisa aspiracin mecnica de las secreciones, aunque se debe limpiar la nariz y la boca con una gasa o toalla. En caso necesario, debe aspirarse primero la boca y despus la nariz, con una sonda de 8-10 F. La presin negativa no debe ser superior a 100 mm Hg (20 cm H2O). La succin farnge agresiva puede producir un espasmo larngeo y bradicardia vagal, por lo que en ausencia de meconio o sangre se debe evitar introducir la sonda profundamente y limitar el tiempo de succin. Estimulacin tctil En general, el secado y la succin son ya un estmulo efectivo para iniciar la respiracin; si ello no fuera suficiente, se procedera a efectuar unas palmadas suaves en la planta de los pies o a frotar la espalda. Si no hay 32

respuesta, debe pensarse que est en apnea secundaria e iniciar ventilacin con presin positiva. Administracin de oxgeno Si durante la estabilizacin el nio que est respirando presenta cianosis, bradicardia u otro signo de estrs puede administrarse oxgeno libre mientras se decide otra actitud. El oxgeno, a 5 l/min, se puede administrar mediante una mascarilla facial, bolsa de anestesia (las bolsas autoinflables slo tienen flujo cuando se exprimen) o colocando el tubo de oxgeno entre dos dedos de la mano haciendo una mascarilla. Una vez que el color es sonrosado se retira el oxgeno progresivamente y si de nuevo aparece cianosis se debe monitorizar al nio y poner en marcha los procedimientos diagnsticos y teraputicos oportunos. La administracin de oxgeno libre no es til en el nio que no ha iniciado la respiracin.

Tras la estabilizacin, cuya duracin debe ser de 30 s, evaluaremos: la respiracin,frecuencia cardaca y el color. 1. Si respira, su frecuencia cardaca es superior a 100 lat./min y esta sonrosado: cuidados de rutina. 2. Si existe apnea o gasping, y/o frecuencia cardaca inferior a 100 lat./min ventilacin con presin positiva (valrese intubacin).

Ventilacin Con el fin de establecer una adecuada capacidad residual funcional, en las primeras respiraciones puede ser necesario aplicar sobre la va area presiones altas (incluso de 30-40 cm H2O) y un tiempo de insuflacin prolongado, ambos superiores a los que usaremos en las siguientes insuflaciones. El ritmo ser de 40-60 insuflaciones/ min. O ligeramente menor a una en un segundo. Para ayudar a mantener una frecuencia entre 40-60 ventilaciones por minuto trate de decirse a si mismo mientras ventila al recien nacido. (Ventilo-dos-tres- ventilo-dostres)

concentracin de oxgeno si es necesario (cercana al 100 %) y una vlvula liberadora de presin, que se abrir si la presin generada supera los 30-40 cm H2O, impidiendo la sobredistensin y la rotura alveolar. Mascarilla facial. Debe ser del tamao adecuado, para que una vez colocada sobre la cara del nio no se apoye sobre los ojos ni sobrepase el mentn. La forma de las mascarillas puede ser redonda u ovalada, esta ltima es mejor en los nios ms grandes. Debe llevar un rodete almohadillado que favorezca el sellado y evite lesiones en la cara por la presin, y deben ser transparentes, para ver la coloracin labial y si en la boca hay secreciones. Si la ventilacin con bolsa y mascarilla se prolonga ms all de 2 min conviene colocar una sonda orogstrica para evitar la distensin gstrica. Intubacin traqueal. Puede estar indicada en diferentes momentos de la reanimacin: 1. Si se precisa aspirar trquea en caso de meconio. 2. Si la ventilacin con bolsa y mascarilla es ineficaz o prolongada. 3. Situaciones especiales: hernia diafragmtica y prematuridad extrema. 4. Recomendada si se precisa masaje cardaco. El equipo para la intubacin debe estar preparado y completo en todas las salas de reanimacin y paritorios. El tamao del tubo (el nmero indica en milmetros el dimetro de la luz interna del tubo) y la longitud que se va a introducir estn relacionadas con la edad de gestacin y el peso del nio (tabla 3). Una forma rpida de clculo viene dada por la frmula: peso en kg + 6 = cm a nivel del labio (kg + 7) por nariz. El laringoscopio debe ser de pala recta (del nmero 0 para prematuros y del 1 para nios a trmino) y conviene verificar que las pilas estn incorporadas y en buen uso. 33

Si al insuflar no se observa desplazamiento del trax puede deberse a alguna de las siguientes razones: sellado cara-mascarilla inadecuado, va area obstruida (por secreciones o mal posicin de la cabeza) o presin de insuflacin insuficiente. Si tras corregir la maniobra no hay una buena expansin del trax, debe valorarse la intubacin traqueal. El objetivo de la ventilacin es conseguir un adecuado intercambio de gases con el mnimo baro o volutrauma Material para realizar la ventilacin Bolsa para ventilacin. El volumen de la bolsa debe ser el adecuado para facilitar la ventilacin con un volumen tidal pequeo (5-8 ml/kg) El tamao para prematuros es de 250 ml y de 450-500 ml para nios a trmino . El tipo de bolsa recomendado es la autoinflable, por su ms fcil manipulacin (despus de exprimida se recupera independientemente del flujo, a diferencia de la de anestesia). Esta bolsa debe llevar incorporado un reservorio lo que permite ventilar al nio con alta

Tras ventilar 30 s con presin positiva y oxgeno libre se evala de nuevo al recin nacido: 1. Si respira, la frecuencia cardaca es superior a 100 lat./min y tiene buen color: cuidados de rutina. 2. Si la frecuencia cardaca es inferior a 60 lat./min: iniciar masaje cardaco (puede valorarse intubacin). 3. Con frecuencia cardaca superior a 60 lat. /min seguir con la ventilacin. Masaje cardaco La asfixia produce vasoconstriccin perifrica, hipoxia tisular, pobre contractilidad cardaca, bradicardia y posible parada cardaca. En la mayor parte de los casos la adecuada ventilacin y oxigenacin revierten estos sntomas. Indicaciones. Ausencia de latido cardaco al nacer o cuando la frecuencia es menor de 60 lat. /min despus de 30 s de adecuada ventilacin. Con frecuencias superiores a 60 lat./min se recomienda seguir con la ventilacin. Debe valorarse optimizar la ventilacin (intubacin). Tcnica. Existen dos formas de aplicar el masaje cardaco en el recin nacido: 1. Tcnica de los dos pulgares. 2. Tcnica de los dedos medio y anular.

El rea ptima de aplicacin de las compresiones es el tercio inferior del esternn, y la profundidad de la depresin debe ser un tercio del dimetro anteroposterior del trax. El ritmo compresin/ventilacin es de tres compresiones por cada ventilacin (3:1) alcanzando 90 compresiones y 30 respiraciones por minuto. Tras 30 s de ventilacin con presin positiva y masaje cardaco se evaluar de nuevo al recin nacido. Si la frecuencia cardaca es inferior a 60 lat./min: administrar adrenalina y continuar con masaje cardaco/ventilacin (puede valorarse intubacin).

Masaje cardiaco, tcnica de los dos pulgares

Masaje cardiaco: tcnica de los dos dedos

En la primera se colocan ambas manos abrazando el trax, con los pulgares sobre el esternn uno encima del otro (prematuros) o paralelos (nios grandes), por debajo de la lnea intermamilar, y los otros dedos abrazando el trax. La tcnica de los dedos consiste en colocar los dedos segundo y tercero perpendiculares al esternn, con la otra mano apoyando la espalda. Ambas tcnicas son vlidas, aunque algunos estudios refieren que la tcnica de los dos pulgares es mejor para generar presin sistlica y presin de perfusin coronaria. 34

Para asegurar una frecuencia apropiada de compresiones torcicas y ventilacin, la persona que comprime repite Uno y Dos y Tres y - Ventila y ... Durante las compresiones torcicas, la frecuencia de ventilacin es de 30 ventilaciones por minuto y la frecuencia de compresiones es de 90 compresiones por minuto. Esto equivale a 120 eventos por minuto. Un ciclo de tres compresiones y una ventilacin tarda 2 seg.

Medicacin y fluidos Su uso en reanimacin neonatal es infrecuente y la mayor parte de los casos evolucionan favorablemente con adecuada ventilacin. Vas de administracin. La va de eleccin es la vena umbilical, de fcil acceso y se pueden administrar por ella todas las medicaciones. En situaciones de reanimacin es suficiente introducir el catter slo unos 3-5 cm (hasta que refluya sangre). La va endotraqueal es una buena alternativa en la reanimacin neonatal para administrar medicacin (excepto para administracin de bicarbonato y lquidos que estn contrainindicados por esta va). La administracin puede realizarse mediante instilacin directa o por sonda introducida en el tubo endotraqueal; posteriormente, deben realizarse algunas insuflaciones con presin positiva para que la medicacin alcance la circulacin pulmonar. La dosis que se debe administrar por va endotraqueal es la misma que por va intravenosa. Otras vas posibles son la intrasea y la venosa perifrica. Adrenalina Indicacin. 1. Frecuencia cardaca inferior a 60 lat./min despus de 30 s de adecuada ventilacin y masaje cardaco. 2. Asistolia. Dosis. La dosis es de 0,1-0,3 ml/kg de la dilucin al 1:10.000 (9 ml de suero fisiolgico + 1 ml adrenalina al 1:1.000) (0,01-0,03 mg/kg). Puede repetirse cada 3-5 min cuando est indicado. Las dosis ms altas de adrenalina (megadosis) no estn indicadas en la reanimacin neonatal. Vas de administracin. Endotraqueal o intravenosa Expansores de volumen Indicacin. La principal indicacin de los expansores de volumen es la hipovolemia al nacimiento.

Se debe considerar su uso si ha habido prdida importante de sangre, o si el nio presenta signos de shock (palidez, mala perfusin, pulso dbil) o cuando no responde a las maniobras habituales de reanimacin. Tipo de fluido. Solucin cristaloide isotnica: suero fisiolgico (recomendable) o lactato de Ringer. Sangre del grupo O Rh () est indicada en prdidas importantes de sangre. Dosis. La dosis es de 10 ml/kg administrado durante5-10 min. Esta dosis puede repetirse despus de efectuar una nueva valoracin y considerando la respuesta. Se han recomendado volmenes ms altos en la reanimacin de nios ms mayores; sin embargo, en los recin nacidos, un volumen excesivo puede producir una sobrecarga de volumen o hemorragia intracraneal, sobre todo en los nios con asfixia y en prematuros. Bicarbonato No est recomendado su uso sistemtico en reanimacin neonatal, dado que produce hiperosmolaridad y favorece la formacin de CO2, lo cual tiene efectos perjudiciales sobre el miocardio y el cerebro. Indicacin. 1. Si la reanimacin se prolonga, y siempre despus de establecer una correcta ventilacin y un adecuado soporte circulatorio. 2. Acidosis metablica mantenida documentada por gasometra o bioqumica. Dosis. La dosis es de 1-2 mEq/kg de una dilucin que contenga 0,5 mEq/ml (1 ampolla de bicarbonato 1 M en igual volumen de agua bidestilada). Va de administracin. Intravenosa y lenta, a un ritmo inferior a 1 mEq/kg/min. En los recin nacidos pretrminos se recomienda a un ritmo ms lento. Naloxona Indicacin. Depresin respiratoria en un recin nacido cuya madre ha recibido narcticos en las 4 h previas al parto. Nunca debe administrarse esta medicacin sin haber iniciado la ventilacin. En hijos de 35

madres adictas a drogas no se debe usar esta medicacin, ya que puede producir un sndrome de abstinencia. Dosis. La dosis es de 0,1 mg/kg (la preparacin comercial disponible es de 0,4 mg/ml). Va de administracin. Venosa, traqueal, intramuscular o subcutnea (si la perfusin es adecuada). La duracin de la accin del narctico puede ser superior a la de la naloxona, por lo que se puede repetir la dosis en caso de apnea recurrente. REANIMACIN EN SITUACIONES ESPECIALES En algunos casos, las maniobras de reanimacin neonatal cambian en funcin de circunstancias especiales, como la existencia de lquido amnitico teido de meconio, la prematuridad, los partos mltiples o las malformaciones diagnosticadas antenatalmente, como la hernia diafragmtica. Lquido amnitico meconial Cuando el lquido amnitico est teido de meconio, con independencia de su consistencia, se debe aspirar enrgicamente boca, faringe y nariz, con una sonda de 12-14 F, tan pronto como sale la cabeza sin esperar a que salgan los hombros. Si tras el nacimiento el nio presenta apnea o dificultad respiratoria, hipotona muscular o frecuencia cardaca < 100 lat./min, se le colocar bajo una fuente de calor radiante, evitando el secado y la estimulacin, y mediante laringoscopia directa se proceder a aspirar la hipofaringe e intubar y succionar la trquea. El tubo endotraqueal se conectar directamente al dispositivo de aspiracin meconial, o bien se usar un tubo endotraqueal con dispositivo de aspiracin incorporado y se conectar directamente a la fuente de aspiracin; a la vez que se efecta la succin se va retirando el tubo endotraqueal. Puede repetirse esta operacin hasta que no salga meconio (2 o 3 veces). Si no se dispone de estos dispositivos, como alternativa se puede usar una sonda de aspiracin gruesa

(12 o 14 F) para aspirar directamente la trquea. No es correcto utilizar una sonda a travs del tubo endotraqueal, ya que, al disminuir la luz del tubo sera menos eficaz la aspiracin de meconio. Si el nio est muy deprimido, tras la primera o segunda aspiracin hay que iniciar ventilacin con presin positiva, aunque haya algn resto de meconio en la va area. El estmago se debe aspirar cuando la reanimacin haya concluido. Si al nacer el nio est vigoroso, no se debe realizar aspiracin de trquea, ya que esto no mejora la evolucin y puede producir complicaciones. Prematuridad La prematuridad es una causa frecuente por la que un recin nacido puede necesitar reanimacin en el paritorio. Estos nios requieren habitualmente soporte respiratorio en relacin a la menor compliancia, al escaso desarrollo de la musculatura que interviene en la respiracin y a que presentan un esfuerzo respiratorio dbil, lo que dificulta el inicio y el mantenimiento de la respiracin. En este momento se cuestiona la intubacin electiva de los prematuros extremos26 (edad de gestacin 28 semanas) o iniciar el tratamiento, segn otros, administrando oxgeno con mascarilla o gafas nasales (CPAP [presin positiva continua en va area] nasal). Se estn valorando otras alternativas, como la insuflacin durante unos segundos con presiones de 20-25 cm H2O, y posterior estabilizacin con CPAP nasal. Otra posible actuacin es la intubacin electiva para administracin de surfactante profilctico3 y la extubacin precoz a CPAP. Con cualquiera de estos mtodos el objetivo es reclutar un mayor nmero de alvolos e impedir el colapso de stos al final de la espiracin, evitando la posible lesin por volutrauma o barotrauma. En este momento, las pautas internacionales no recogen estos procedimientos de forma generalizada, recomendando en prematuros de edad 36

gestacional inferior a 31-32 semanas si el nio no inicia el llanto a los 15 s o el patrn respiratorio no es adecuado a los 30 s, iniciar la ventilacin con bolsa-mascarilla y valorar la intubacin. Un factor que debe tenerse en cuenta en la reanimacin del nio prematuro es el mayor riego de enfriamiento debido a su escaso contenido de grasa y al elevado cociente superficie/masa corporal, por lo que se deben extremar las medidas que eviten la prdida de calor. Adems, se debe evitar en lo posible administrar a estos nios expansores de volumen en bolos o soluciones hiperosmolares, dado que existe en ellos un mayor riesgo de hemorragia intracraneal, debido tanto a su inmadurez cerebral como a la fragilidad de la matriz germinal. Partos mltiples Las complicaciones en el momento del nacimiento pueden surgir por anomalas en la implantacin de la placenta, compromiso del flujo sanguneo por el cordn umbilical o complicaciones mecnicas durante el parto. Para cada feto debe haber un puesto y un equipo de reanimacin. Hernia diafragmtica En este caso, hay que evitar la ventilacin con bolsa y mascarilla facial. Si el diagnstico ha sido prenatal y el nio est en apnea o tiene una respiracin ineficaz tras el nacimiento, se le debe intubar inmediatamente, evitando los estmulos que favorecen el inicio de la respiracin. Adems, se debe introducir una sonda nasogstrica lo antes posible, en el paritorio, para evitar la distensin gstrica.

la reanimacin, y proceder a su traslado para continuar con la monitorizacin y el tratamiento oportunos. Atencin a la familia Un aspecto muy importante es la atencin a la familia. Si es posible, el equipo de reanimacin se debe presentar a la familia previamente al parto. Esto es sumamente importante en el caso de nios extremadamente inmaduros o nios con malformaciones congnitas. Es de gran ayuda conocer los sentimientos y creencias de la familia antes de tomar decisiones sobre actitudes relativas a no iniciar o interrumpir la reanimacin. Documentacin Es importante anotar en la historia clnica todo lo relacionado con la reanimacin, como tipo de maniobras, tiempo al que se han realizado y necesidad o no de drogas. El test de Apgar evaluado al minuto y a los 5 min, y posteriormente cada 5 min si la reanimacin se prolonga, es muy til para valorar la respuesta a la reanimacin, pero nunca debemos esperar el resultado para iniciar la reanimacin. ASPECTOS TICOS En algunas circunstancias puede ser aconsejable no iniciar la reanimacin o suspenderla si ya se ha iniciado. En este momento hay un amplio consenso de no iniciar la reanimacin en: nios prematuros con edad gestacional confirmada de menos de 23 semanas o peso de menos de 400 g30, anencefalia o trisomas 13 o 18 confirmadas. En caso de duda se debe iniciar la reanimacin y plantearse la retirada de los cuidados especiales tras la valoracin del nio o al conseguir informacin adicional. Se suspender la reanimacin si no hay respuesta (recuperacin de la frecuencia cardaca) despus de 15 min de iniciada. La probabilidad de secuelas es muy alta en los casos de asistolia de ms de 10 min. 37

CONDUCTA POSREANIMACIN
Atencin al recin nacido Una vez que se ha estabilizado al recin nacido hay que valorar los cuidados que va a necesitar en las horas o das siguientes, considerando la causa y la intensidad de

FLUJOGRAMA DE LA REANIMACION NEONATAL

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Reanimacin Informe Especial-neonatal: 2010 Consenso Internacional sobre Reanimacin Cardiopulmonar y Atencin Cardiovascular de Emergencia Ciencia, con recomendaciones de tratamiento
Aproximadamente el 10% de los recin nacidos requieren algn tipo de ayuda para empezar a respirar al nacer, y el 1% requieren reanimacin extensa . Aunque la gran mayora de los recin nacidos no requieren de intervencin para hacer la transicin de la vida intrauterina a la extrauterina, el gran nmero de nacimientos en todo el mundo significa que muchos bebs necesitan alguna ayuda para lograr la estabilidad cardiorrespiratoria. Los recin nacido lactantes que nacen a trmino y estn respirando o llorando y tienen un buen tono debe ser secado y mantenerle caliente. Estas acciones se pueden proporcionar al nio acostado en el pecho de la madre y no debe exigir la separacin de la madre y el beb. Todos los dems deben ser evaluados para determinar su necesidad de uno o ms de las siguientes acciones en secuencia: A. pasos inciales en la estabilizacin (secar y posicin de calor, evaluar las vas respiratorias, estimular la respiracin) B. Ventilacin C. Compresiones en el pecho D. Medicamentos o volumen de expansin La progresin a la etapa siguiente se basa inicialmente en la evaluacin simultnea de dos caractersticas esenciales: la frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria. La progresin se produce slo despus de completar con xito el paso anterior. Aproximadamente 30 segundos para completar la que se adjudican a cada uno de los 2 primeros pasos con xito, volver a evaluar y decidir si progresar a la siguiente

(ver Figura: Algoritmo de reanimacin del recin nacido). Desde la publicacin del Consenso Internacional de 2005 sobre RCP y ECC Ciencia con recomendaciones de tratamiento, varias cuestiones controvertidas de reanimacin neonatal se han identificado. La literatura fue investigado y se alcanz un consenso sobre la evaluacin de la oxigenacin y la funcin del oxgeno suplementario, la gestin de periparto del meconio, las estrategias de ventilacin, dispositivos para confirmar la colocacin de una va area avanzada (por ejemplo, el tubo traqueal o mascarilla larngea), medicamentos, el mantenimiento de la temperatura corporal, el manejo postreanimacin, y las consideraciones para la retencin y la interrupcin de la reanimacin. Tcnicas educativas para la enseanza, la evaluacin y el mantenimiento de los conocimientos y las habilidades de reanimacin y las cuestiones relativas al personal necesario en las cesreas antes, tambin fue objeto de debate. Las siguientes son las nuevas recomendaciones principales: La progresin a la etapa siguiente a la evaluacin inicial se define ahora por la evaluacin simultnea de dos caractersticas esenciales: la frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria. La oximetra debe utilizarse para la evaluacin de la oxigenacin porque la evaluacin del color no es fiable. Para los bebs nacidos a trmino, lo mejor es comenzar la reanimacin con aire en lugar de oxgeno al 100%. La administracin de oxgeno suplementario debe ser regulada por el oxgeno y la mezcla de aire y la concentracin administrada debe guiarse por oximetra. La evidencia disponible no apoyar o refutar la aspiracin endotraqueal de rutina de los nios nacidos a travs del lquido amnitico meconial, incluso cuando el recin nacido est deprimido. 39

La relacin de compresin torcica de ventilacin deben permanecer a 3:1 para los recin nacidos salvo cuando el paro es conocido por ser de origen cardiaco, en cuyo caso debe ser una relacin ms alta consideracin. La hipotermia teraputica debe ser considerado para los bebs nacidos a trmino o casi a trmino con la evolucin de moderada a severa encefalopata isqumica - hipxica, con el protocolo y el seguimiento coordinado a travs de un sistema perinatal regional. Es conveniente considerar el suspender la reanimacin, si no ha habido una frecuencia cardaca detectable durante 10 minutos. Muchos factores contribuyen a la decisin de continuar ms all de 10 minutos. El clampig del cordn debe retrasarse por lo menos durante 1 minuto en los bebs que no requieren reanimacin. La evidencia es insuficiente para recomendar un tiempo de fijacin en aquellos que requieren reanimacin. EVALUACIN INICIAL Y LA INTERVENCIN. Un aumento rpido de la frecuencia cardaca sigue siendo el indicador ms sensible de la eficacia de la reanimacin. De la evaluacin clnica, la auscultacin del corazn es la ms exacta, con la palpacin del cordn umbilical no tanto. Sin embargo, ambos son relativamente insensibles . Varios estudios han abordado la exactitud de la oximetra de pulso para medir la frecuencia cardaca en la sala de partos y han demostrado la viabilidad de la oximetra de pulso durante la reanimacin del recin nacido. La oximetra de pulso (SpO2) y la frecuencia cardaca se puede medir de forma fiable despus de 90 segundos desde el nacimiento con un oxmetro de pulso para reducir el movimiento de artefactos y una sonda neonatal . Hay pruebas claras de que un aumento en la oxigenacin y la mejora para alcanzar el color puede tomar varios minutos, incluso en 40

los bebs sin Compromisos. Por otra parte, existe evidencia creciente de que la exposicin de los recin nacidos ha hiperoxia es perjudicial para muchos rganos a nivel celular y funcional. Por esta razn el color se ha eliminado como un indicador de la eficacia de la oxigenacin o la reanimacin. El oxmetro se puede utilizar para ajustar el aumento de la oxigenacin a la de los bebs nacidos a trmino sin compromisos La frecuencia cardaca debe seguir siendo el principal signo vital por el cual juzgar la necesidad y la eficacia de la reanimacin. La auscultacin de la regin precordial debe seguir siendo el medio principal para evaluar la frecuencia cardiaca. Hay una alta probabilidad de subestimar la frecuencia cardaca con la palpacin del pulso umbilical, pero esto Es preferible a la palpacin otros lugares. Para los bebs que requieren reanimacin continua o respiracin asistida o de ambos, el objetivo debe ser el uso de la oximetra de pulso. El sensor debe ser colocado en la mano derecha del beb o de la mueca antes de conectar la sonda al instrumento. Debido a las preocupaciones sobre la capacidad de obtener mediciones exactas consistentemente, la oximetra de pulso debe ser utilizado conjuntamente con y no debe sustituir a la evaluacin clnica de la frecuencia cardaca durante la reanimacin del recin nacido.

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ATENCIN DEL RECIN NACIDO PREMATURO

DEFINICIN Es el recin nacido con edad gestacional menor de 37 semanas o 259 das. El nacimiento prematuro puede definirse como cualquier nacimiento que se produzca despus de la Sem. 22 de un nio de ms de 500grs. antes de la sem. 37 de amenorrea cumplidos Clasificacin e Incidencia Incidencia en Mxico es del 5 al 10% de todos los embarazos y constituye una de las principales causas de morbilidad y mortalidad perinatal Se clasifica de la siguiente manera: Prematuridad leve (34 36 semanas). Prematuridad moderada (30 33 semanas). Prematuridad extrema (26 29 semanas). Prematuridad muy extrema (22 25 semanas). PREVENCIN. Los programas de prevencin de la prematurez deben enfatizar la identificacin precoz de las mujeres con embarazos de alto riesgo, educacin concerniente a las causas de prematuridad, diagnstico precoz y terapia agresiva con tocolticos de la amenaza de parto prematuro. El traslado oportuno de las pacientes embarazadas, con gestaciones menores de 34 semanas, a centros perinatales especializados en embarazos y partos de alto riesgo y la administracin de corticoide antenatal en el manejo del parto prematuro, que induce maduracin pulmonar, reducen la incidencia de Enfermedad de Membrana Hialina y de Hemorragia Intraventricular Viabilidad fetal. Aunque los lmites de la viabilidad fetal historicamente han disminuido, la mayora de los 42

neonatlogos en la actualidad consideran que las 23 a 24 semanas de gestacin es el umbral bajo el cual las medidas heroicas presumiblemente son ftiles. Las decisiones de mantener apoyo o soporte no deberan ser determinadas solamente por la edad gestacional y/o peso de nacimiento; ms que eso, debera ser una decisin individual frente a cada caso, basada en la condicin al nacer, disponibilidad de datos especficos de sobrevida en cada hospital y opinin de los padres. Sobrevida. En la actualidad, el nacimiento de un nio antes de las 25 semanas de edad gestacional que pesa menos de 750 g. presenta una variedad de complejas decisiones mdicas, sociales y ticas. Aunque la prevalencia de tales nacimientos es baja, el impacto sobre los nios, sus familias, los sistemas de salud y la sociedad es importante. La sobrevida de nios que nacen prematuramente ha cambiado en las ltimas dos dcadas. La sobrevida de nios nacidos de 23 a 25 semanas aumenta con cada semana adicional in tero. Sin embargo, las tasas de sobrevida para nios que nacen durante este perodo permanecen bajo el 40% . De los que sobreviven, cerca del 40% tienen discapacidades moderadas o severas includas retardo mental y parlisis cerebral. CARACTERSTICAS ANATOMICAS DE LA PREMATUREZ Desde el punto de vista fisiolgico el recin nacido requiere de ajustes importantes, que pueden predecir algunos problemas en este tipo de pacientes, dentro de estos problemas tenemos a los derivados de la inmadurez generalizada, la dificultad para controlar la temperatura, la ictericia, trastornos metablicos y una labilidad a los procesos infecciosos. Dentro la inmadurez cabe mencionar principalmente la esfera respiratoria ya que este factor afecta directamente la sobrevivencia.

Desde el punto de vista gastrointestinal el recin nacido pretrmino est en desventaja por carencia de coordinacin de la succin y deglucin y por desarrollo incompleto del tracto gastrointestinal, el recin nacido prematuro requiere de alto aporte nutricional para proveer energa, mantener la temperatura y tener un rpido crecimiento. La funcin renal est tambin alterada ya que se sabe que incluso en el recin nacido de trmino esta funcin est inmadura y en recin nacido pretrmino con mayor razn. Desde el punto de vista hematolgico el RN. Pretrmino tiene una deficiencia en la actividad de las plaquetas aunada a una fragilidad capilar del R.N. Lo que da origen a hemorragias. El RN. Pretrmino desde el punto de vista inmunolgico es muy susceptible a la infeccin y es frecuente que no manifieste sntomas, lo cual lo coloca en mayor desventaja.

trmino, lo que condiciona un bajo peso al nacer. FACTORES AMBIENTALES Altitud : La altura sobre el nivel del mar al parecer influye sobre el peso al nacer, ya que los neonatos que nacen en lugares geogrficamente ms altos son de menor peso que los nios que nacen sobre el nivel del mar. Tabaco y alcohol: ocasionan retardo en el crecimiento intrauterino. Trabajo: las madres que trabajan durante el embarazo tienen hijos de menor peso por efecto de retrazo en el crecimiento intrauterino y acortamiento de la gestacin. FACTORES SOCIOECONMICOS: La clase socioeconmicamente baja se asocia mayormente con bajo peso al nacer. FACTORES PATOGENICOS: Malformaciones congnitas uterina Ruptura prematura de membranas Incompetencia del cerviz Hipertensin arterial Retrazo en el crecimiento intrauterino Diabetes materna o gestacional Placenta previa Desprendimiento de placenta Infeccin urinaria Gemelaridad Polihidramnios Corioamniotis Traumatismo.

FACTORES RELACIONADOS CON EL NACIMIENTO PRETRMINO:

Los factores que se han estudiado y relacionado a la prematuridad se pueden agrupar en fisiolgicos, ambientales, socio biolgicos y patolgicos. FACTORES FISIOLGICOS Edad materna: menor de 16 aos y mayor de 35 aos de edad Talla materna : a menor talla materna menor peso al nacer de su hijo. Sexo del producto: la distribucin de los productos del sexo masculino es hacia pesos ms altos que el de las mujeres Orden de nacimientos: las proporciones de nacimientos de bajo peso y edad gestacional corta son elevadas en los primeros nacimientos. Nacimientos mltiples: el nacimiento mltiple incrementa el riesgo de retrazo en el crecimiento intrauterino y nacimiento pre43

Consecuencias del parto prematuro Mayor morbi-mortalidad Los recin nacidos de pretrmino difieren de los normales en caractersticas fisiolgicas, metablicas e inmunolgicas lo que determina que presenten una morbilidad muy variada con mayor frecuencia de problemas respiratorios, trastornos metablicos, electrolticos y patologa infecciosa. COMPLICACIONES A) PROBLEMAS INMEDIATOS Termorregulacin: hipotermia. Metablicos: hipoglucemia, hipocalcemia, acidosis metablica e hiperglicemia. Respiratorios: enfermedad de membrana hialina, apnea recurrente, taquipnea transitoria, asfixia perinatal, broncoaspiracin. Infecciosos: sepsis, meningitis. Neurolgicos: hemorragia intracraneana, encefalopatia hipxicaisqumica, leucomalacia periventricular. Cardiovasculares: hipotensin e hipovolemia, persistencia del conducto arterioso (PDA) persistencia de la circulacin fetal . Hematolgicos: anemia y hemorragias. Renales: hiponatremia, incapacidad para manejar exceso de lquidos. Nutricionales: inmadurez enzimtica del tracto intestinal. Gastrointestinales: enterocolitis necrotizante (NEC). Ictericia: hiperbilirrubinemia. Trauma al nacer

B) PROBLEMAS MEDIATOS Disfuncin del sistema nervioso central (motora, visual, auditiva y parlisis cerebral). Displasia bronco pulmonar. Patrones de crecimiento alterado. Retinopata del prematuro. Enfermedad metablica sea: osteopenia. Anemia. Lesin del nervio auditivo DIAGNSTICO El diagnstico de la edad gestacional se har con el Mtodo de Capurro EXMENES AUXILIARES Se solicitarn los necesarios segn el caso, de acuerdo a capacidad resolutiva del establecimiento de salud: Hemograma, hemoglobina hematocrito, grupo sanguneo y RH. Glucosa, calcio. Bilirrubina. Radiografa de trax.

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MANEJO
Se necesita un manejo ptimo La mayora de problemas del prematuro son potencialmente tratables. Los nios que nacen antes de trmino estn sujetos a diversas alteraciones que complican su curso neonatal, por lo cual es importante instituir un manejo ptimo, ya que la mayora, si no todos los problemas asociados a la Prematurez son potencialmente tratables y sus secuelas evitables. El hecho de no aplicar tratamiento adecuado o el uso inadecuado de agentes teraputicos pueden ser fatales o causar un dao permanente. El manejo estar dirigido a cada neonato de acuerdo a sus propias caractersticas, ya que el plan de manejo es diferente un neonato de 29 SDG a uno de 36 SDG. PREMATURO LIMITE: (36-37 SDG) Este grupo de neonatos generalmente tienen un peso adecuado al nacer y por regla general no requieren vigilancia especfica ya que se consideran de bajo riesgo y pueden ser atendidos en el cunero fisiolgico. Este tipo de pacientes se vigila durante el periodo de transicin neonatal que constituye una etapa de adaptacin a la vida extrauterina, en que se presentan cambios hemodinmi-cos que se traducen en la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, as como en el control, trmico, estado de alerta y funcin gastrointestinal. RECIEN NACIDO MODERADAMENTE PREMATURO: (31-36 SEMANAS DE GESTACIN) Dentro del manejo general del paciente pretrmino uno de los aspectos ms importantes es la termorregulacin, por lo que se enfatiza el secado cuidadoso e inmediato de todo el cuerpo del RN: cubrirlo inmediatamente sin olvidar que la cabeza ocupa la mayor superficie corporal en el RN: y por tanto constituye el sitio por donde ms calor se pierde. Es importante hacer notar que la hipotermia produce daos severos con incremento del consumo de oxgeno, incremento en el consumo de glucosa por mecanismos anaerbicos lo que ocasiona acidosis metablica e hipoglucemia. PREMATURO EXTREMO: ( 24-30 SEMANAS) El pronstico de ste grupo de prematuros an continua siendo sombro la gran mayora de las veces presentan asfixia severa y requieren intubacin endotraqueal desde el nacimiento, requiriendo ventilacin mecnica, es importante la termorregulacin.

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MANEJO SEGN NIVELES Y COMPLEJIDAD Medidas Generales a) Termorregulacin Antes del nacimiento, se debe asegurar que la temperatura de la sala de partos se encuentre sobre los 24C. Los recin nacidos prematuros y sobre todo los de peso muy bajo son los que sufren serios problemas al no poder mantener su temperatura corporal, debido a que tienen mayor superficie corporal, menor cantidad de grasa subcutnea, menor cantidad de grasa parda y menor masa muscular; por lo tanto menor aislamiento trmico con respecto al recin nacido a trmino. b) Control de funciones vitales: Frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria tomadas al minuto segn sea necesario (mximo cada 4 horas). c) Control diario de peso: Se debe de pesar al nio diariamente para evaluar la tendencia de subida de peso y realizar los clculos de sus necesidades energticas y del equilibrio hidroelectroltico. d) Prevenir hipoglicemia: Mantener suministro de energticos, asegurando una adecuada lactancia materna temprana y frecuente, monitorizar la glicemia con tiras reactivas en la primera y la tercera hora de vida y luego cada 4 horas hasta que haya pasado el periodo de riesgo (en los recin nacidos pequeos para la edad gestacional y los hijos de madre diabtica deben continuar al menos durante 24 horas) . e) Oxigenoterapia: Se suministrar segn necesidad (cuadro clnico, saturacin de O2 y gases arteriales). f) Alimentacin: debe ser exclusivamente con leche materna a libre demanda, de da y de noche. NO debe recibir leches artificiales al menos que este estrictamente indicados. 46

Debe recibir el calostro de su propia madre lo antes posible, evitando el ayuno prolongado.

RECUERDE:
Se conoce como neonato pretrmino al que nace antes de la semana 37 Existen diversos factores que condicionan el nacimiento pretrmino PRINCIPALES CAUSAS DE MORBILIDAD EN EL RECIEN NACIDO DE PRETRMINO: Hiperbilirrubinemia Taquipnea transitoria Membrana hialina Enterocolitis necrotizante Hipoglucemia Hipocalcemia.

La prematurez presenta caractersticas filolgicas importantes que lo ponen en desventa en comparacin con el recin nacido de termino El manejo del recin nacido prematuro depender de la edad gestacional y de la patologa asociada El prematuro limtrofe habitualmente no requiere un manejo especial y solo es necesario la vigilancia de la adaptacin al medio extrauterino. El recin nacido moderadamente prematuro el manejo de la termorregulacin es un aspecto muy importante. El pronstico del prematuro extremo aun continua siendo incierto aunque los avances de la medicina suponen una mayor sobrevida.

ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON DIFICULTAD RESPIRATORIA NEONATAL

DEFINICIN
Incremento visible del esfuerzo respiratorio caracterizado por taquipnea (FR mayor o igual a 60 por minuto) y/o tiraje quejido.

Aspectos epidemiolgicos importantes

Ms del 90% de todas las muertes neonatales ocurren entre los recin nacidos pretrmino y ms de 75% en los menores de 32 semanas de gestacin. La principal causa de muerte de los nios pretrmino es el sndrome de dificultad respiratoria (SDR). FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Prematuridad. Depresin o asfixia neonatal. Post madurez. Retardo en el crecimiento intrauterino. Enfermedad de membrana hialina. Ruptura prematura de membranas mayor de 12 horas. Lquido amnitico meconial. Polihidramnios y oligohidramnios. Maniobras de reanimacin. Trabajo de parto prolongado o precipitado. Parto instrumentado o cesrea. Ruptura prematura de membranas. Malformaciones congnitas. CUADRO CLNICO La severidad del cuadro clnico se determina mediante el Score de Silverman Taquipnea. Tirajes. Aleteo nasal. Palidez y/o cianosis. Quejido. Disbalance traco-abdominal. DIAGNSTICO Criterios de diagnstico El diagnstico de dificultad respiratoria se realiza por: Presencia de factores de riesgo. Manifestaciones clnicas. Exmenes auxiliares.

Etiologa
a. Pulmonares Enfermedad de Membrana Hialina (EMH). Sndrome de Aspiracin Meconial (SAM). Taquipnea Transitoria del recin nacido (TTRN). Neumona Neonatal. Hipertensin pulmonar persistente. Anomalas congnitas: fstula traqueo-esofgica, hipoplasia pulmonar, hernia diafragmtica. b. Extrapulmonares Insuficiencia cardiaca congestiva. Taquiarritmias. Policitemia. Sepsis neonatal. Trastornos metablicos: hipoglicemia, acidosis metablica.

Fisiopatologa
Se caracteriza por la inflamacin de los pulmones y la acumulacin de lquido en los alvolos lleva a la disminucin de los niveles de oxgeno. Aunque esta enfermedad comparte algunas similitudes con la retencin de CO2 y acidosis metablica o mixta, generando dao cerebral y compromiso de mltiples rganos como el rin, corazn, pulmones, intestino y mdula sea.

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL Se incluyen los efectos de drogas o anestesia materna, hemorragia aguda, hemorragia intracraneal aguda, malformaciones del sistema nervioso central, enfermedad neuromuscular o cardiopulmonar impedimentos mecnicos de la ventilacin (obstruccin area, neumotrax, hydrops fetalis, efusin pleural, ascitis, hernia diafragmtica) e infeccin (shock sptico e hipotensin). EXMENES AUXILIARES Segn el compromiso, pueden alterarse y requerirse los siguientes: Radiografa de trax antero posterior. Anlisis de gases arteriales segn la evolucin de la enfermedad. Hemograma, Hemoglobina, Hematocrito, Grupo sanguneo y Rh. Perfil de coagulacin. Electrolitos sricos, urea, creatinina. Glicemia, calcemia. Radiografa Tracoabdominal MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA Todo neonato con dificultad respiratoria independientemente de su severidad, debe ser inmediatamente referido, adecuadamente abrigado al establecimiento de salud ms cercano para su evaluacin y determinacin de la conducta a seguir. Medidas Preventivas Captacin precoz de la gestante, desde el primer trimestre. Control prenatal: Identificacin y clasificacin del riesgo para asfixia y su referencia. Asegurar la atencin del parto en un establecimiento de salud con capacidad resolutiva para el caso. Medidas Generales Coordinar la atencin del recin nacido en riesgo de dificultad respiratoria con personal que tenga competencias en reanimacin neonatal. Preparar material y equipo de reanimacin. 48

Mantener al neonato en reposo gstrico y evitar la aspiracin de alimento, y mantener un estado de hidratacin adecuado, una temperatura y glicemia normales, y administrar oxgeno de acuerdo a su estado clnico y presencia de cianosis.

RECUERDE:
La dificultad respiratoria Incremento visible del esfuerzo respiratorio caracterizado por taquipnea (FR mayor o igual a 60 por minuto) y/o tiraje quejido.

La etiologa puede ser: a. pulmonar enfermedad de membrana hialina (EMH). sndrome de aspiracin meconial (SAM). taquipnea transitoria del recin nacido (TTRN). neumona neonatal. hipertensin pulmonar persistente. anomalas congnitas: fstula traqueoesofgica, hipoplasia pulmonar, hernia diafragmtica. b. extrapulmonar insuficiencia cardiaca congestiva. taquiarritmias. policitemia. sepsis neonatal. trastornos metablicos: hipoglicemia, acidosis metablica

Dentro del manejo del neonato con dificultad respiratoria se deber dejar en ayuno si la frecuencia respiratoria es mayor de 80 respiraciones por minutos. 70-80 respiraciones X minuto- alimentacin por sonda orogastrica. Menos de 60 respiraciones X minuto: alimentacin por succin.

ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIN NACIDO
NOMBRE : Taquipnea transitoria del recin nacido. Otros: Pulmn hmedo, sndrome de dificultad respiratoria tipo II, maladaptacin pulmonar DEFINICIN Es una alteracin transitoria en la adaptacin respiratoria neonatal. Se presenta como un cuadro de dificultad respiratoria caracterizado fundamentalmente por taquipnea (frecuencia respiratoria > de 60 por minuto), que se inicia inmediatamente luego del nacimiento y generalmente se resuelve antes del tercer da de vida. Habitualmente de curso corto, benigno y autolimitado. Etiopatognia La causa precisa de la taquipnea transitoria neonatal, no est perfectamente aclarada, se postula que se produce por la distensin de los espacios intersticiales por lquido pulmo-nar, que da lugar al atrapamiento del aire alveolar y al descenso de la distensibilidad pulmonar. Otros consideran que se produce por una demora en la eliminacin del lquido pulmonar normalmente presente en la vida fetal, por ausencia de compresin torcica (parto por cesrea), adems que durante el trabajo de parto se estimulara la reabsorcin del lquido pulmonar, probablemente mediado por la secrecin de catecolaminas. Aspectos Epidemiolgicos Aproximadamente 1 a 2 por ciento de todos los recin nacidos desarrollan taquipnea transitoria lo que representa el 32% de los cuadros de dificultad respiratoria neonatal. que el 0.87/1000 nacidos vivos cursan con taquipnea transitoria

Factores de Riesgo Asociados

Recin nacidos a trmino o cercanos a trmino. Parto por Cesrea electiva (sin trabajo de parto). Sexo masculino. Macrosmicos. Podlico. Sedacin materna excesiva. Trabajo de parto prolongado. Fosfatidilglicerol negativo en lquido amnitico. Asfixia al nacer. Sobrecarga de lquidos de la madre. Pinzamiento del cordn umbilical mayor de 3 minutos. Policitemia fetal. Hijo de madre diabtica.

CUADRO CLNICO Dificultad respiratoria presente desde el nacimiento. Taquipnea (usualmente mayor de 60 respiraciones por minuto). Dimetro antero posterior del trax normal o aumentado. La auscultacin puede ser normal o con murmullo vesicular disminuido. Quejido espiratorio, cianosis, retracciones en las formas graves. La clnica puede agravarse en las primeras 6-8 horas, para luego estabilizarse y, a partir de las 12-24 horas experimentar una rpida mejora. Puede persistir la taquipnea con respiracin superficial durante 3-4 das. DIAGNSTICO Si bien existen hechos clnicos y radiolgicos que caracterizan a la taquipnea transitoria del recin nacido, ste debe ser un diagnstico de exclusin.

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Criterios clnicos Destaca la taquipnea. Requerimiento de oxgeno bajo Criterios radiolgicos Refuerzo de la trama broncovascular hiliar (Corazn velloso). Presencia de lquido pleural. Derrame en cisuras. Hiperinsuflacin (Atrapamiento areo: ms de 7 espacios intercostales). Rayos X Normal. Diagnstico diferencial Sndrome de mala adaptacin pulmonar. Neumona/ Sepsis. Enfermedad de Membrana Hialina leve. Aspiracin meconial. Cuadros post asfixia. Cardiopata Congnita. V. EXMENES AUXILIARES Radiografa de trax antero posterior y lateral si fuera necesario. Gases arteriales segn evolucin de la enfermedad. Hemograma completo, PCR y hemocultivo (ante sospecha de infeccin).

CUIDADOS ESENCIALES Tratamiento: 1. Se administra oxgeno hmedo, de ser posible tibio, a travs de cabezal (Fase I) para mantener una presin de oxgeno (PaO2) normal segn los requerimientos determinados por los gases en sangre y/o monitoreo por oximetra de pulso de la saturacin de oxgeno en hemoglobina (SO2) la cual debe permanecer entre 88 - 95%. 2. Balance hdrico. 3. Control de funciones vitales. 4. Reposo gstrico y va perifrica, hasta que la frecuencia respiratoria sea menor de 80 por minuto. Entre 60 - 80 respiraciones por minuto, administre preferentemente leche materna por sonda orogstrica (SOG) y lactancia materna directa si la frecuencia respiratoria es menor de 60 por minuto. 5. Mantener T axilar en 36.5C (incubadora). 6. Ante la sospecha de otra patologa actuar segn gua especfica. 7. La necesidad del uso de CPAP y ventilacin mecnica es rara, de ser necesario derivar a cuidados intensivos.

TRATAMIENTO:
CUIDADOS BSICOS Si tiene sospecha de taquipnea transitoria del recin nacido referirlo a cuidados esenciales con: a. Va perifrica permeable para manejo hidroelectroltico. b. Oxigenoterapia Fase I (Mascarilla cabezal), Fase II: Administracin a presin positiva de aire (CPAP nasal) de acuerdo al requerimiento de oxgeno para SO2 entre 88-95%. c. Mantener temperatura axilar en 36.5C de ser posible incubadora de transporte

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ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA

DEFINICIN La enfermedad de membrana hialina o sndrome de dificultad respiratoria Idioptica (SDRI) o SDR tipo I, es un cuadro de dificultad respiratoria severa de inicio temprano, propio del neonato y particularmente del prematuro ya que est asociado a una inmadurez pulmonar Etiologa Dficit de produccin liberacin de surfactante hacia el espacio alveolar y escasa distensibilidad pulmonar. Fisiopatologa La EMH es causada por un dficit de surfactante: sustancia lipoproteica que tiene por objeto disminuir la tensin superficial de los alvolos, su ausencia lleva al colapso alveolar, atelectasia progresiva, cortocircuito pulmonar e hipoxemia. Si el colapso es masivo habr insuficiencia ventilatoria con hipercapnea. A estos cambios fisiopatolgicos se agregar edema pulmonar intersticial que puede acompaarse de grados variables de hipertensin pulmonar.

Alteraciones Funcionales Disminucin de la capacidad funcional residual. Alteracin de la relacin ventilacin perfusin. Disminucin de la distensibilidad pulmonar. Aumento del trabajo respiratorio que puede llevar a la fatiga muscular.

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Aspectos Epidemiolgicos En general se estima que la enfermedad de membrana hialina se presenta en un 5 a 10% de los recin nacidos prematuros. En el pas est relacionada a diagnsticos de prematuridad e inmadurez extrema, responsables del 20% de las defunciones neonatales FACTORES DE RIESGO Edad gestacional menor a 34 semanas. Cesrea sin trabajo de parto. Antecedente de enfermedad de membrana hialina. Asfixia perinatal. Hemorragia materna. Hijo de madre diabtica. Eritroblastosis fetal. Segundo gemelar. Sexo masculino. CUADRO CLNICO Dificultad respiratoria progresiva y de inicio precoz desde el nacimiento o en las primeras 6 horas de vida y se incrementa entre las 24 a 72 horas. Se observa mxima mortalidad a las 60 horas de vida. El caso se resuelve entre el tercer y quinto da de nacimiento. Clnicamente: polpnea, taquicardia, cianosis, quejido habitualmente audible, aleteo nasal, retracciones, murmullo vesicular disminuido, crepitantes, edema y diuresis disminuida. En casos graves la distensibilidad del trax puede ser mayor que la pulmonar produciendo una respiracin paradojal. A la inspiracin se hunde el trax. Hipotensin, palidez. Depresin del sensorio. Distensin abdominal. En la radiografa de trax se observa: dimetro antero posterior del trax disminuido, patrn retculo granular fino y difuso, disminucin de la transparencia (pulmn blanco), hipoventilacin pulmonar (menos de 7 espacios intercostales), aspecto de vidrio esmerilado (de grano fino), poca definicin de vasos pulmonares, trax en campana. 52

Criterio diagnstico: sintomatologa clnica referida de inicio precoz ms hallazgos radiolgicos observados.

Diagnstico diferencial Neumona neonatal. Taquipnea transitoria del recin nacido. Insuficiencia respiratoria del prematuro: SDR de inicio precoz pero de rpida evolucin a la mejora y con radiologa que muestra un volumen pulmonar adecuado, es llamado tambin sndrome de mala adaptacin pulmonar

EXMENES AUXILIARES Patologa Clnica Gases arteriales. Nivel de glucosa, calcio y otros electrolitos. Radiologa: Efectivizar con la valoracin del Test de Silverman-Anderson mayor de 5 y en 2 horas posteriores al parto. Radiografa de trax. Broncograma areo.

TRATAMIENTO
CUIDADOS INTENSIVOS Mantener temperatura corporal 36.5oC. Equilibrio hidroelectroltico: mantener un balance hdrico estricto y de restriccin que lleve a una prdida de peso del orden del 10% respecto al peso de nacimiento durante los 5 primeros das de vida. Evitar los cambios bruscos de volemia, presin y osmolaridad, al realizar la hidratacin intravenosa. Mantener el equilibrio cido-base Complementar el manejo segn gua de atencin al recin nacido prematuro.

Tratamiento especfico: Terapia especfica con surfactante 4 ml/Kg de peso por va endotraqueal, dosis que puede repetirse segn la evolucin. Oxigenoterapia controlada: a) Fase I, ajustar la fraccin inspirada de oxgeno (FiO2) para mantener presin arterial de oxgeno (PaO2) entre 50-70 mmHg. b) Fase II, CPAP: generalmente se indica a un recin nacido con peso menor a 1,500 gr que requiere un FiO2 > de 0.4. c) Fase III, ventilacin mecnica: Recin nacidos con peso menor a 1,500 gr, con cuadro clnico compatible. Fracaso del CPAP para mantener PaO2 mayor de 50 mmHg.

RECUERDE:
La membrana hialina Constituye la mayor causa de morbimortalidad en neonatos prematuros, se caracteriza por dificultad respiratoria progresiva.

El problema se origina en una falta de desarrollo pulmonar general

SIGNOS Y SINTOMAS -Dificultad respiratoria -Periodo de empeoramiento de 6 a 24 hrs. -Periodo de mantenimiento de 24 a 48 hrs. -Periodo de recuperacin

Efectos adversos colaterales del tratamiento La hemorragia pulmonar es un acontecimiento adverso poco frecuente despus del tratamiento con surfactante. Se observa ms a menudo en recin nacidos prematuros de peso extraordinariamente bajo al nacer, en varones y en neonatos con evidencia clnica de persistencia del conducto arterioso.

Oxigenoterapia controlada:
a) Fase I, Oxigeno por mascarilla, o campana ceflica b) Fase II, CPAP Nasal c) Fase III, ventilacin mecnica:

El tratamiento especfico se lleva a cabo con la aplicacin de factor surfactante

COMPLICACIONES
Neumotrax. Enfisema pulmonar intersticial. Hemorragia pulmonar. Hemorragia intraventricular. Persistencia de ductus arterioso. Retinopata de la prematuridad

COMPLICACIONES -Barotrauma, -enfisema pulmonar -neumotrax -displasia broncopulmonar - infeccin pulmonar -atelectasia pulmonar

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ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON SNDROME DE ASPIRACIN MECONIAL (SAM)

DEFINICIN
Cuadro clnico de dificultad respiratoria en el recin nacido por presencia de lquido amnitico meconial debajo de las cuerdas vocales (rbol traqueobronquial) debido a la aspiracin de lquido amnitico conteniendo meconio en el momento de la primera respiracin intra tero. Etiologa Es consecuencia de la hipoxia con eliminacin de meconio y aspiracin al tracto respiratorio inferior. Fisiopatologa El esfnter externo larngeo constituye una barrera al ingreso del lquido amnitico al pulmn funcionando como una vlvula de un slo sentido, permitiendo el paso nicamente del lquido pulmonar a la faringe. Durante la asfixia, los esfuerzos respiratorios aumentan en intensidad y duracin denominndoseles jadeos o gasping que dan como resultado la inhalacin de gran volumen de lquido amnitico que penetra el rbol trqueobronquial. La aspiracin de meconio puede ocurrir inutero o durante los primeros esfuerzos inspiratorios al nacimiento. Aspectos Epidemiolgicos El registro estadstico de la morbilidad por sndrome de aspiracin meconial, se realiza como parte de las enfermedades agudas de las vas respiratorias y alcanzan al 32% de la morbilidad general en el neonato. En cambio la mortalidad por esta causa se registra de manera independiente y alcanza el 3% del total de muertes en este grupo de edad. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Recin nacido postrmino. Asfixia perinatal. Retardo en el crecimiento intrauterino. Recin nacido >34 semanas. Enfermedad hipertensiva del embarazo. Diabetes mellitus materna. Perfil Biofsico Fetal (PBF) < 6. Trabajo de parto inducido y cardiotocografa alterado. CUADRO CLNICO Clnicamente el SAM se observa en un recin nacido con antecedentes de asfixia y lquido amnitico meconial, sobre todo si se visualiza meconio por debajo de las cuerdas vocales durante la reanimacin. Este sndrome incluye un espectro amplio de enfermedades respiratorias que van desde una dificultad respiratoria leve hasta enfermedad de carcter grave que puede llevar a la muerte a pesar del tratamiento administrado. Clsicamente el SAM se caracteriza por la presencia de dificultad respiratoria intensa, precoz y progresiva, con taquipnea (FR > 60 x min), retraccin subcostal y xifoidea, disosiacion traco abdominal, aleteo nasal, quejido y tiraje intercostal. Suele apreciarse aumento del dimetro anteroposterior del trax por enfisema pulmonar debido a obstruccin de la va area. En los cuadros graves es frecuente observar el desarrollo de hipertensin pulmonar persistente con hipoxemia refractaria y puede progresar a insuficiencia ventilatoria progresiva con hipoxemia severa.

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INHIBICION DEL SURFACTANTE POR MECONIO El meconio inhibe la funcin y produccin del surfactante al disminuir su actividad, el pulmn pierde elasticidad y complianza, lo que produce hipoventilacin y favorece las atelectasias.

EXMENES AUXILIARES Patologa Clnica Hemograma. Anlisis de gases arteriales; en casos moderados a severos puede haber hipoxemia, hipercapnea, acidosis. Glucemia, calcemia. Enzimas cardacas y cerebrales; en casos de hipoxia. Hemocultivo. Perfil de coagulacin; se monitorea en casos de hipoxia Radiologa En las formas leves, puede ser normal y en otros casos puede mostrar cambios extensos de infiltracin nodular que pueden desaparecer en las siguientes horas.

Entre otros sntomas se encuentran: Cianosis. Polpnea. Jadeo. Abombamiento del trax. Estertores hmedos a la auscultacin. Necesidad creciente de oxgeno en casos severos. La dificultad respiratoria se evala con la prueba de Silverman-Anderson, al minuto y a los cinco minutos. El resultado valora la capacidad respiratoria, pudiendo ser adecuada, con dificultad moderada o con severa dificultad para respirar. La puntuacin de tres o menos se considera dificultad respiratoria leve y mayor a tres necesita ser hospitalizado.

PREVENCION .-Deteccin de embarazos de alto riesgo. .-Manejo adecuado de sufrimiento fetal agudo. .-Amniotoma para describir caractersticas del meconio. .-Amnioinfusin para disminuir el oligoamnios y mejorar el ph fetal (III nivel). .-Succin exhaustiva de la naso y orofaringe antes de la salida de los hombros, con una sonda # 10 .-Visualizacin directa de las cuerdas vocales por laringoscopia. .-Succin de la trquea con tubo endotraqueal y adaptador tantas veces sea necesario, hasta que el tubo salga sin meconio, en pacientes con evidencia de asfixia. .-Realizar lavado gstrico.

DIAGNSTICO Se basa en el antecedente de presencia de lquido amnitico meconial, cuadro clnico y radiolgico. Diagnostico diferencial Neumona neonatal. Aspiracin de lquido amnitico sanguinolento claro.

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MANEJO
CUIDADOS BSICOS Si tiene sospecha de sndrome de aspiracin meconial referirlo para cuidados esenciales con: Va perifrica permeable. Oxigenoterapia Fase I (Mascarilla casco cefalico). Mantener temperatura axilar en 36.5C CUIDADOS ESENCIALES Medidas generales: Mantener ambiente trmico adecuado. Lavado gstrico inmediato con suero fisiolgico. Lquidos y electrolitos parenteral. Balance hdrico y electroltico. Iniciar alimentacin con leche materna lo ms pronto posible. Medidas especficas: Intubacin y aspiracin traqueal de lquido amnitico meconial en nio no vigoroso. Tratamiento del Sndrome de Aspiracin Meconial Leve: Oxigenoterapia: Oxgeno Fase I: En dificultad respiratoria leve evaluada por la escala de Silverman Andersen, se administrar de 4 - 6 litros por minuto, asegurando FiO2 40% y saturacin de O2 entre 85 - 95%. Oxgeno fase II: Si requiere FiO2 > 40% para mantener una saturacin de O2 entre 88 - 95%, iniciar CPAP nasal con presin positiva al final de la espiracin Uso de incubadora y en posicin de Trendelemburg; cuando el neonato Monitorizacin continua si hubo aspiracin pulmonar de meconio. Estos neonatos pueden agravarse en las primeras 36 horas. COMPLICACIONES Hipertensin pulmonar. Neumotrax. Hemorragia pulmonar 56

RECUERDE: El SAM es una patologa predominantemente del recin nacido postrmino.

El SAM es consecuencia de la hipoxia con eliminacin de meconio y aspiracin al tracto respiratorio inferior

Durante la asfixia, los esfuerzos respiratorios aumentan en intensidad y duracin denominndoseles boqueos o gasping que dan como resultado la inhalacin de gran volumen de lquido amnitico que penetra el rbol trqueobronquial.

La aspiracin de meconio puede ocurrir in-tero o durante los primeros esfuerzos inspiratorios al nacimiento

El meconio inhibe la funcin y produccin del surfactante al disminuir su actividad, el pulmn pierde elasticidad y complianza, lo que produce hipoventilacin y favorece las atelectasias.

RECUERDE: Oxineoterpaia fase 1= oxigeno por puntas nasales, mascarilla o casco ceflico. Oxigenoterapia fase II= administracin de oxigeno con CPA nasal

Oxigenoterapia fase 3= ventilacin mecnica asistida

SEPSIS NEONATAL-CHOQUE SPTICO

DEFINICIN
Sndrome clnico caracterizado por signos y sntomas sistmicos de infeccin y acompaado de bacteriemia en la etapa neonatal DEFINICIONES: INFECCIN: Fenmeno microbiolgico caracterizado por la respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos en tejidos normalmente estriles. BACTEREMIA: Bacterias viables en sangre. SNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA: Se manifiesta por dos de las siguientes condiciones: Taquicardia Hiperventilacin temperatura mayor de 38oC o menor de 36oC leucocitosis o leucopenia. SEPSIS: Es la respuesta inflamatoria sistmica a una infeccin demostrada. SEPSIS GRAVE: Sepsis asociada con disfuncin orgnica o hipotensin arterial, la cual responde a una o dos cargas rpidas de lquidos. CHOQUE SPTICO : Similar a la anterior, pero la hipotensin no responde a las cargas de lquidos y requiere apoyo de vasopresores. SNDROME DE DISFUNCIN ORGANICA MLTIPLE: Es un paciente crticamente enfermo, funcin orgnica alterada en tal grado que la homeostasis del aparato o sistema afectado no puede mantenerse sin intervencin externa . (ventilacin mecnica, uso de aminas etc.). Existen dos formas de presentacin la forma temprana que se presenta en los primeros 4 das y la forma tarda que se presenta posterior a los 5 das de vida extrauterina. En el caso de estreptococo del grupo B la presentacin temprana es antes de los 7 das de vida extrauterina y la forma tarda posterior a los 7 das. INCIDENCIA: 3-5 por 1000 nacidos vivos. MORTALIDAD: Elevada- 15 a 30%. ETIOLOGA: Las principales bacterias causantes de sepsis neonatal son: Bacterias Gramnegativas klebsiella, E.coli, Enterococo, Salmonella. Bacterias Grampositivas. Estafilococo, estreptococo del grupo B, estafilococo epidermidis. FISIOPATOGENIA: Antes de nacer el neonato habita en un ambiente estril, pero ocasionalmente se puede colonizar e infectar cuando est en contacto con la flora vaginal antes de nacer o en el momento del nacimiento a travs del canal del parto. La sepsis neonatal es una enfermedad infecciosa sistmica de causa bacteriana, que se manifiesta en el primer mes de vida extrauterina.

Las principales vas de entrada de la infeccin son: Hematgena Ascendente Placenta fetal Directa

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Fisiopatologa
El recin nacido puede ser infectado por va transplacentaria, por contaminacin de lquido amnitico o por aspiracin o ingestin de secreciones vaginales. La ruptura de barreras cutneas y mucosas o mtodos de control del bienestar fetal, catteres vasculares, incisin del cordn umbilical, la ciruga y la enterocolitis necrosante, crean nuevas puertas de entrada para los microorganismos FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 1. Materno prenatal Alteraciones de la frecuencia cardiaca: Taquicardia, bradicardia, arritmia. Ruptura prematura de membranas mayor de 18 horas. Fiebre materna en el periparto. Infeccin urinaria materna en el tercer trimestre. Lquido meconial espeso o maloliente. Periodo expulsivo prolongado. Parto instrumentado. Parto sptico. 2. Neonatal Bajo peso al nacer. Prematuridad. Sexo masculino. Maniobras de reanimacin que requieran procedimientos invasivos. APGAR menor igual a 3 a los 5 minutos. Malformaciones mayores con solucin de continuidad (onfalocele, meningocele). Exposicin importante de mucosas. 3. Nosocomial Normas de bioseguridad ausentes o inadecuadas: LAVADO DE MANOS. Uso irracional de antibiticos. Procedimientos invasivos (aspiraciones traqueales, cateterismo, puncin suprapbica). Hospitalizacin prolongada. Hacinamiento. MANIFESTACIONES CLINICAS Los datos clnicos son muy sutiles y se expresan en forma muy diversa por lo que debe sospecharse en todo neonato con riesgo y que presente algunos de los siguientes hallazgos: MANIFESTACIONES GENERALES Mal estado general No responde a estmulos externos Dificultad para ganar peso. Rechazo al alimento. Distermias. MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS: Cianosis Empeoramiento de una patologa previa Apnea Dificultad respiratoria Estertores MANIFESTACIONES NEUROLGICAS Letargia o irritabilidad Convulsiones Hipotona o hipertona. Succin dbil MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES: Distensin abdominal Vomito Diarrea MANIFESTACIONES DERMICAS: Escleroderma Exantema Onfalitis Pstulas Petequias
petequias

onfalitis

MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES: Choque Edema Taquicardia Llenado capilar lento. 58

MANIFESTACIONES HEMATOLGICAS: Ictericia Hepatomegalia Anemia Esplenomegalia Petequias Coagulacin intravascular diseminada

MANIFESTACIONES METABLICAS Acidosis Hipoxemia

- Relacin de abastonados / segmentados mayor de 0,2. - Plaquetas menores de 100,000 por mm3. - Granulaciones txicas y vacuolizaciones Cultivos: sangre, lquido cefalorraqudeo y orina. Radiografa de trax. Protena C reactiva, luego de 24 horas de vida. Velocidad de sedimentacin globular, luego de 12 horas de vida.

TRATAMIENTO:
CUIDADOS ESENCIALES Lactancia materna, de ser posible. Terapia de Soporte: a. Incubadora. b. Hidratacin parenteral. c. Oxigenoterapia o nebulizaciones segn el caso. Antibioticoterapia: Cubriendo grmenes grampositivos y gramnegativos. Balance hdrico. Control de funciones vitales. Si hay probabilidad de shock sptico, falla multiorgnica, muy bajo peso al nacer o menos de 34 semanas de edad gestacional referir para cuidados intensivos. CUIDADOS INTENSIVOS Manejo especializado del shock sptico, falla multiorgnica, muy bajo peso al nacer o menos de 34 semanas de edad gestacional. PRONSTICO Mayor mortalidad y complicaciones en prematuros y bajo peso al nacer. Secuelas neurolgicas significativas en 20 a 50% de neonatos que presentaron meningitis asociada. COMPLICACIONES De presentacin posible: Shock sptico. Falla multiorgnica. Meningoencefalitis. Enterocolitis necrotizante. Coagulacin intravascular diseminada. 59

DIAGNSTICO
1. Criterios diagnsticos El aislamiento de un germen patognico de la sangre es el criterio ms especfico para el diagnstico de sepsis. 2. Diagnstico diferencial: signos o sntomas asociados a condiciones no infecciosas, entre otros se mencionan: Dificultad respiratoria del recin nacido: taquipnea transitoria, enfermedad de membrana hialina, sndrome de aspiracin meconial, cardiopata descompensada entre otras. Deshidratacin. Ictericia: isoinmunizacin, cfalohematoma y otros. Hepatomegalia: Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC). Anomalas congnitas: obstruccin intestinal. Letargia: trastornos metablicos (hipoglicemia, hipocalcemia y otros). Convulsiones: hemorragia intraventricular. Petequias en cara: circular de cordn.

EXMENES AUXILIARES (Complementado con interpretacin clnica) Hemograma: - Leucocitos menores de 5,000 por mm3 y mayores de 25,000 por mm3 luego de 12 horas de vida.

RECUERDE:
FACTORES DE RIESGO: DEFINICIONES: INFECCIN: Fenmeno microbiolgico caracterizado por la respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos en tejidos normalmente estriles. BACTEREMIA: Bacterias viables en sangre. SNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA: Se manifiesta por dos de las siguientes condiciones: Taquicardia Hiperventilacin o o temperatura mayor de 38 C o menor de 36 C leucocitosis o leucopenia. SEPSIS: Es la respuesta inflamatoria sistmica a una infeccin demostrada. FASES DE LA SEPSIS: SEPSIS GRAVE: Sepsis asociada con disfuncin orgnica o hipotensin arterial, la cual responde a una o dos cargas rpidas de lquidos. CHOQUE SPTICO: Similar a la anterior, pero la hipotensin no responde a las cargas de lquidos y requiere apoyo de vasopresores. SNDROME DE DISFUNCIN ORGANICA MLTIPLE: Es un paciente crticamente enfermo, funcin orgnica alterada en tal grado que la homeostasis del aparato o sistema afectado no puede mantenerse sin intervencin externa . (ventilacin mecnica, uso de aminas etc.). Los datos clnicos de la sepsis son muy sutiles y se expresan en forma muy diversa por lo que debe sospecharse en todo neonato con riesgo. Prematurez Bajo peso al nacer Ruptura prematura de membranas Fiebre materna Infeccin de vas urinarias Corioamniotis Asfixia neonatal Medidas invasivas (catteres , sondas y cnulas) Hospitalizacin prolongada Falta de aseo de las manos del personal

Las principales bacterias cau-santes de sepsis neonatal son: Bacterias Gramnegativas klebsiella, E.coli, Enterococo, Salmonella. Bacterias Grampositivas. Estafilococo, estreptococo del grupo B, estafilococo epidermidis.

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HIPERBILIRRUBINEMIA
Se define a la ictericia como la coloracin amarilla de la piel que se observa en el RN: cuando la bilirrubina es mayor de 6 mg/dl. Se denomina Hiperbilirrubinemia cuando la concentracin plasmtica de bilirrubina se encuentra por arriba del valor normal para la edad del neonato y que requiere de un estudio clnico y de laboratorio para conocer su etiologa. METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA Una vez que el nio nace, l debe encargarse del metabolismo completo de la bilirrubina que produce. Su metabolismo se lleva a cabo en cuatro etapas importantes. Produccin de bilirrubina Transporte. Captacin y conjugacin de la bilirrubina en el hepatocito Excrecin y recirculacin de la bilirrubina. 1.- En la produccin de la bilirrubina el 75% se deriva de la hemoglobina liberada en la destruccin del eritrocito, el 25% se deriva de la hematopoyesis fallida y de otras molculas heme de los tejidos. La produccin es mayor en el neonato que en otras edades, porque tiene un nmero mayor de eritrocitos y estos son ms lbiles que los del adulto, en el recin nacido prematuro el eritrocito tiene una vida de 60-70 das, en comparacin de 90 das del recin nacido de termino y de 120 das en el adulto. 2.- Transporte: Una vez formada la bilirrubina indirecta es captada por la albmina para poder circular en el plasma, cada molcula de albmina puede captar dos molculas de bilirrubina, una de estas uniones es muy lbil y puede afectarse en presencia de deshidratacin, acidosis, hipoxia etc. 3.- Captacin y conjugacin de la bilirrubina en el hepatocito: Al llegar la bilirrubina al 61

hgado se desprende de la albmina por la gran afinidad que tiene el hepatocito por la bilirrubina, entonces se llevan a cabo dentro del hepatocito la conjugacin y como producto final se obtiene la bilirrubina directa o glucoronato de bilirrubina que es un producto soluble en agua. 4. - Excrecin y recirculacin de la bilirrubina: esta bilirrubina directa pasa a la vescula biliar y luego al intestino delgado en donde se transforma en urobilingeno por la accin de las bacterias intestinales. En el neonato debido a la ausencia de una flora bacteriana normal en los primeros das de vida parte de la bilirrubina es desconjugada por una enzima de la pared intestinal, el producto final de esta desconjugacin es bilirrubina indirecta la cual es absorbida por el intestino y unida a la albmina, es llevada a travs de la circulacin enteroheptica hacia el hgado para su nueva captacin y conjugacin. ETIOLOGA: 1. Hiperbilirrubinemia por inmadurez o ictericia fisiolgica 2. Exceso de sangre recibida en la placenta (Poliglobulia) 3. Incompatibilidad al sistema ABO, RH. 4. Hemorragias (cefalohematoma. Equimosis) 5. anomalas congnitas del eritrocito (forma) 6. deficiencias enzimticas en el eritrocito 7. anemia inducida por medicamentos 8. infeccin 9. Hipoglucemia,hipoxia, hipoalbuminemia. 10. hipotiroidismo 11. obstruccin biliar 12. hijo de madre diabtica 13. atresia de vas biliares 14. etc.

CUADRO CLINICO
Una vez confirmada la presencia de ictericia o Hiperbilirrubinemia es conveniente conocer algunos antecedentes familiares de importancia como son antecedentes de ictericia, anemia, esplenectoma o problemas metablicos as como de incompatibilidad a grupo o RH. , Antecedentes maternos como diabetes, infeccin, trauma obsttrico o ingestin de ciertos medicamentos. Por ltimo antecedentes propios del RN: como asfixia, vmitos, distermias, retrazo en la presencia de evacuaciones, ayuno prolongado etc. Que nos orientan a encontrar ms fcilmente la posible causa etiolgica. A la exploracin fsica es importante la reactividad neurolgica, el estado de hidratacin, hepato y esplenomegalia, buscar inintencionadamente reas de sangrado, como cefalohematoma, petequias o equimosis, coloracin de tegumentos. NEUROTOXICIDAD DE LA BILIRRUBINA La complicacin ms temida en los pacientes con Hiperbilirrubinemia es el kernicterus, que es la penetracin de la bilirrubina al cerebro, la sintomatologa aparece cuando la concentracin de bilirrubina indirecta se eleva arriba de 20 mg/dl, pero puede presentarse dao neurolgico con niveles mucho ms bajos. La encefalopata bilirrubnica o kernicterus se divide en cuatro fases. FASE I.- Estupor, hipotona, succin inadecuada FASE II.- Hipertona, fiebre, opisttonos, rigidez y convulsiones. FASE III.- Disminuye o desaparece la hipertona. FASE IV.- Espasticidad, atetosis, sordera parcial o completa y retrazo mental.

LABORATORIO: Se deben solicitar los siguientes exmenes: grupo sanguneo materno y del recin nacido determinacin de bilirrubinas biometra hemtica completa, con plaquetas reticulocitos frotis de sangre perifrica Determinacin de protenas totales y albmina.

TRATAMIENTO:
El manejo de la Hiperbilirrubinemia debe estar orientado a tratar su etiologa. As mismo se realizan procedimientos para disminuir la cifra de bilirrubina. Los dos procedimientos teraputicos ms importantes son la exanguinotransfusin y la fototerapia. FOTOTERAPIA: Las indicaciones de la fototerapia son la Hiperbilirrubinemia indirecta por arriba de los niveles fisiolgicos para la edad. El nio se expone a la luz, esto ocasiona una reaccin fotoqumica en la piel por medio de la foto oxidacin (la destruye) y fotoisomerizacin (la transforma) excretndose ms fcilmente. Existen tres tipos de luz a utilizar: Luz blanca Luz verde Luz azul Fibra ptica La distancia ptima de las lmparas es de 45-60 cm en el nio. EFECTOS SECUNDARIOS: Dentro de los efectos colaterales tenemos: incremento de las prdidas insensibles deshidratacin hipertermia eritema generalizado evacuaciones diarreicas

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EXANGUINOTRANSFUSION: Constituye siempre un procedimiento de urgencia, tiene por objeto extraer anticuerpos circulantes, eritrocitos sensibilizados y proporcionar eritrocitos normales, extraer bilirrubina de la circulacin, y en los pacientes con sepsis extraer toxinas. COMPLICACIONES: Las complicaciones pueden ser vasculares, cardiacas, metablicas, infecciosas, trombosis, embolia gaseosa o por cogulo, arritmia, sobrecarga hdrica, paro cardiaco, hiperpotasemia, hipernatremia, Hipocalcemia, bacteriemia, hipotermia etc.

ASISTENCIA DE ENFERMERIA: Iniciar con tcnica adecuada la alimentacin al seno materno Iniciar fototerapia continua en incubadora o cuna radiante Mantener desnudo al recin nacido Vigilar el estado de hidratacin Vigilar el estado neurolgico Dar cambios frecuentes de posicin Asistir en la toma de muestras de laboratorio Solicitar con oportunidad los resultados de laboratorio Prevenir infeccin ocular Vigilar uresis Colocar proteccin ocular Preparar material para venodiseccin y exanguinotransfusin Mantener normotrmico al nio

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TRAUMATISMO OBSTTRICO.
DEFINICIN. Se entiende por traumatismo obsttrico lesiones producidas en el feto durante el trabajo de parto y principalmente durante el nacimiento. Dichas lesiones del feto o recin nacido son provocados por fuerzas mecnicas que producen hemorragia, edema o rotura de tejidos y pueden ocurrir a pesar de un ptimo manejo obsttrico. Todo parto, por muy normal que sea, entraa un trauma para el feto. En el parto eutcico el trauma es bien tolerado no dejando ninguna huella. En otros tipos de parto el trauma deja lesiones que pueden requerir desde simple observacin hasta un tratamiento urgente. Las injurias fetales relacionadas con aminiocentesis y transfusiones intrauterinas, y o patologas maternas no son consideradas traumatismo obsttrico. INCIDENCIA. La incidencia vara dependiendo del centro en que se produzca el parto entre 2 y 7% de los recin nacidos vivos. Ha disminuido con el tiempo, debido al mejoramiento en las tcnicas obsttricas, eleccin de cesrea en lugar de parto vaginal en los partos difciles y eliminacin o disminucin de frceps difciles y versiones. A pesar de la menor frecuencia que tienen actualmente los traumatismos obsttricos an representan un importante problema para el clnico. La mayor parte de las lesiones son leves y autolimitadas requiriendo slo observacin, pero algunas estn latentes, inicialmente subclnicas y producen repentinamente manifestaciones de rpida progresin. MORTALIDAD. Aproximadamente el 2% de la mortalidad neonatal se produce en recin nacidos con traumatismo obsttrico severo. FACTORESPREDISPONENTES. Existen una serie de circunstancias que entraan un alto riesgo de traumatismo fetal y/o neonatal a saber; macrosoma, desproporcin cefalo-pelvica, distocias, presentaciones anormales especialmente podlicas, parto prolongado, prematuridad. Clasificacin. De acuerdo a los rganos o tejidos afectados se clasifican en: A Traumatismos Cutneos B Traumatismos Osteocartilaginosos C Traumatismos Musculares D Traumatismos del Sistema Nervioso Central. E Traumatismos del Sistema Nervioso Perifrico F Traumatismos de los rganos Internos G Traumatismos de los Genitales Externos A Traumatismos Cutneos Los traumatismos cutneos o de tejidos blandos se refieren como su nombre lo indica a la piel y tejido subcutneo. 1.- Eritema y abrasiones: se producen frecuentemente en partos distcicos secundarios a desproporcin cfalo plvica o en parto por frceps. Las injurias secundarias a distocias asientan en la zona de la presentacin o en el sitio de aplicacin del frceps. Tienen en general un aspecto lineal a ambos lados de la cara siguiendo la direccin del frceps. Estas lesiones en la gran mayora de los casos son de resolucin espontnea, en pocos das y no requieren tratamiento. Se debe evitar el riesgo de infeccin secundaria.

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2.- Petequias: ocasionalmente pueden aparecer petequias en la cabeza, cara, cuello, parte superior del trax e inferior de la espalda, especialmente en partos difciles y en presentacin podlica. En el caso de nios nacidos con una circular de cordn pueden aparecer slo sobre el cuello. Las petequias son probablemente causados por un brusco aumento de la presin intratorcica y venosa durante el paso del trax a travs del canal del parto. El exantema petequial traumtico no requiere tratamiento, desaparece espontneamente en 2a 3 das.

B Traumatismos Osteocantilaginosos
1.- Caput succedaneum: Es una lesin muy frecuente. Se caracteriza por edema o tumefaccin, mal delimitada, que aparece en la zona de la presentacin en los partos en ceflica. Dicha tumefaccin contiene suero y/o sangre y se produce por la alta presin que ejerce el tero y paredes vaginales sobre la presentacin. La tumefaccin es superficial, por sobre el periostio y puede sobrepasar la lnea media y las suturas. No requiere tratamiento especial y se resuelve espontneamente en tres a cuatro das.

Se reconoce fcilmente por su consistencia renitente y por estar limitado al hueso craneal sobre el que se asienta, no sobrepasando las suturas ni fontanelas. La localizacin ms frecuente es sobre uno de los parietales, siendo ms bien raro que afecte a ambos, al occipital y excepcionalmente al frontal. Debido a que el sangramiento es lento, se aprecia mejor entre las 6 y 24 horas despus del parto. El cefalohematoma no complicado, no requiere tratamiento especial y desaparece entre las 2 semanas y los 3 meses. No debe en ningn caso puncionarse. Excepcionalmente puede producirse un sangramiento masivo que requiera tranfusin. La reabsorcin de la sangre puede eventualmente producir ictericia importante que debe tratarse con fototerapia.

2.- Cefalohematoma subperistico: Es una coleccin subperistica de sangre que aparece en el crneo . Su incidencia es de 0.4 a 2.5 % de los recin nacidos vivos. Es producido durante el trabajo de parto o el nacimiento por ruptura de vasos sanguneos que van desde los huesos al periostio. El trauma repetido de la cabeza fetal contra las paredes de la pelvis materna o el uso de frceps han sido invocados como causa.

3.- Equimosis y Hematomas: pueden aparecer despus de partos traumticos o en presentacin podlica y cara. La incidencia es mayor en prematuros especialmente en trabajos de parto rpido y mal controlados. Cuando son extensas, pueden llegar a producir anemia y secundariamente ictericia significativa producida por la reabsorcin de la sangre .Habitualmente se resuelven espontneamente en el plazo de una semana 4.- Necrosis Grasa Subcutnea: la necrosis grasa subcutnea se caracteriza por una lesin indurada, bien circunscrita de la piel y tejidos adyacentes, irregular, con o sin cambios de coloracin, variable en tamao, de 1 a 10 cm, no adherida a planos profundos. El traumatismo obsttrico es la causa ms frecuente de esta lesin. La mayor parte de

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los nios afectados han nacido por forceps o despus de un parto prolongado. 5.- Laceraciones: no son infrecuentes de observar heridas cortantes por bistur en cualquier zona del cuerpo, especialmente en recin nacidos por cesreas. La ubicacin ms frecuente es un cuero cabelludo y nalgas. Si la laceracin es superficial basta con afrontamiento. En el caso de lesiones ms profundas y sangrantes es necesario suturar con el material ms fino disponible.

C Traumatismos musculares 1.- Hematoma del esternocleidomastoideo: El hematoma del esternocleidomastoideo es tambin llamado tortcolis muscular, tortcolis congnita o fibroma del esternocleidomastoideo (ECM). Aparece en partos en podlica o en aquellos en los que hay hiperextensin del cuello, que puede producir desgarro de las fibras musculares o de la fascia con hematoma, el que al organizarse lleva a la retraccin y acortamiento muscular. D Traumatismos del Sistema Nervioso Central (SNC) Son fundamentalmente hemorragias intracraneales que pueden aparecer junto con fracturas de crneo. Constituyen uno de los ms graves accidentes que pueden presentarse. De acuerdo al tipo de hemorragia pueden dividirse en: Hemorragia subaracnoidea Hemorragia subdural Hemorragia cerebelosa Hemorragia epidural

E. Traumatismos del Sistema Nervioso Perifrico 1.- Parlisis del nervio facial: Es la lesin ms frecuente de los nervios perifricos. Incidencia de aproximadamente 0.25% de todos los RN. La lesin del nervio es producida por la compresin de ste a la salida del agujero estilomastoideo, ya sea por frceps o por el promontorio sacro materno durante la rotacin de la cabeza. Generalmente es unilateral y se caracteriza clnicamente por imposibilidad o dificultad para cerrar el ojo del lado afectado junto con la desviacin de la comisura bucal hacia el lado contralateral cuando el nio llora. El pronstico es en general bueno. El tratamiento consiste bsicamente en proteger la crnea con gotas oftlmicas . Si no hay mejora en 10 das se debe sospechar la interrupcin de la continuidad anatmica del nervio. En el caso de seccin completa la parlisis es irreversible y se debe recurrir a la neuroplasta.

2.- Parlisis del plexo braquial: Es producida por la traccin del plexo braquial durante el parto, lo que causa hemorragia, edema e incluso desgarro de las raices nerviosas. La gravedad de la alteracin oscila entre los casos leves, por simple compresin, hasta los graves en los que existe arrancamiento de las races. Ocurre ms frecuentemente en nios grandes, con distocias de hombros o en presentacin podlica por dificultades en la extraccin de la cabeza F. Traumatismos de los rganos Internos. Pueden existir en prcticamente todos los rganos intra-abdominales. Los ms frecuentemente afectados son hgado, bazo y suprarrenales.

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HIPOTIROIDISMO CONGENITO
DEFINICIN: Es un padecimiento congnito que resulta del dficit en la produccin de hormonas tiroideas. Es de origen primario si el defecto reside en la glndula tiroides secundario si es hipofisiario y terciario cuando el defecto es de causa hipotalmica la maduracin sea y neurolgica, sobre todo en los dos primeros aos de vida.

ACCION DE LAS HORMONAS TIROIDEAS: Incremento de la sntesis proteica Aumento de la actividad de hormonas y sistemas enzimticos Estimulacin de la termognesis Regulacin del metabolismo y consumo de oxgeno Metabolismo de lpidos y carbohidratos REGULACIN DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

INCIDENCIA: Tiene una incidencia variable segn la raza as tenemos : 1:7700 RN vivos en japoneses 1:4000 RN vivos en caucsicos 1:3200 RN vivos en EUA en la poblacin negra 1:2000 RN vivos en EUA en poblacin hispana 1:1500 a 2000 RN vivos en Mxico..

CUADRO CLINICO: El comportamiento clnico de un nio con hipotiroidismo congnito durante el periodo neonatal puede parecer normal en virtud de que los signos y sntomas de la enfermedad son inespecficos y vagos. La talla y el peso de estos nios al nacimiento pueden ser normales e incluso un poco mayores de lo esperado, probablemente como consecuencia de una gestacin prolongada. Esto hace suponer que las hormonas tiroideas no son tan indispensables para el crecimiento intrauterino, como lo son en la vida extrauterina.

La funcin de la hormona tiroidea es general, interviene en el metabolismo incrementando el consumo de oxgeno aumenta la sntesis proteica y el crecimiento tisular as como su diferenciacin participa en el mantenimiento de la temperatura corporal el funcionamiento cardiovascular la motilidad gastrointestinal 67

Los sntomas van a ir apareciendo paulatinamente de la siguiente manera: DE LOS 0 A LOS 7 DIAS Fontanela posterior abierta Ictericia prolongada Peso al nacer superior de 4 Kg. Dificultad para la alimentacin por succin y deglucin pobres Hipotermia transitoria.

DE LA PRIMERA A LA 4 SEMANA DE VIDA EXTRAUTERINA Falla para ganar peso Constipacin progresiva Hipoactividad Trastornos vasomotores perifricos (piel marmrea, acrocianosis) Respiracin nasal ruidosa DEL PRIMER MES AL TERCER MES DE VIDA EXTRAUTERINA Falla para crecer Macroglosia Mixedema Llanto disfnico Hernia umbilical Bradicardia. MAS DE 4 MESES DE VIDA EXTRAUTERINA Proporciones corporales alteradas Aspecto musculoso de los enfermos Hipertrofia de los gemelos Individuos toscos, cara inexpresiva, frente estrecha, nariz chata, prpados tumefactos y labios gruesos Boca entreabierta-por macroglosia Cabello grueso, espeso con poco brillo Piel seca y spera Disminucin del crecimiento seo Erupcin dentaria retardad Disminucin del desarrollo intelectual Voz ronca Apetito escaso Bradicardia Indiferencia al medio

COEFICIENTE INTELECTUAL AFECTADO SEGN LA EDAD DE INICIO DEL TRATAMIENTO 0-3 meses-----------------------------89 3-6 meses------------------------------71 mayor de 6 meses---------------------54

Debido a que el nacimiento no existen datos clnicos precisos para el diagnstico de hipotiroidismo existe el llamado INDICE HIPOTIROIDEO NEONATAL que puede orientarnos hacia un posible diagnostico

PUNTAJE MAYOR DE 5= PROBABLEMENTE SE HALLE AFECTADO DE HIPOTIROIDISMO

DIAGNOSTICO: Clnico Perfil tiroideo Edad sea Gamagrama tiroideo Estudios complementarios.

Actualmente se realiza en el sector salud a nivel institucional la prueba de tamiz neona68

tal al nacimiento, mtodo por el cual se pretende captar a los nios afectados con hipotiroidismo a edades ms tempranas.

TRATAMIENTO: Terapia sustitutiva con hormonas tiroideas

SECUELAS NEUROLGICAS: 1. Incoordinacin motora gruesa y fina 2. ataxia 3. hipotona hipertona 4. dficit de atencin 5. alteracin en el lenguaje 6. prdida auditiva neurosensorial 7. alteraciones visuales.

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