EPIDEMIOLOGA BSICA

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Medidas de asociacin o de efecto Las medidas de asociacin son indicadores epidemiolgicos que evalan la fuerza con la que una determinada enfermedad o evento de salud (que se presume como efecto) se asocia con un determinado factor (que se presume como su causa). Epidemiolgicamente, las medidas de asociacin son comparaciones de incidencias: la incidencia de la enfermedad en las personas que se expusieron al factor estudiado (o incidencia entre los expuestos) contra la incidencia de la enfermedad en las personas que no se expusieron al factor estudiado (o incidencia entre los no expuestos). Estadsticamente, lo que estos indicadores miden es la magnitud de la diferencia observada. Debido a que las medidas de asociacin establecen la fuerza con la que la exposicin se asocia a la enfermedad, bajo ciertas circunstancias estas medidas permiten realizar inferencias causales, especialmente cuando se pueden evaluar mediante una funcin estadstica. Las medidas de asociacin ms slidas se calculan utilizando la incidencia, ya que esta medida de frecuencia nos permite establecer, sin ninguna duda, que el efecto (el evento o enfermedad) es posterior a la causa (la exposicin). En estos casos, se dice, existe una correcta relacin temporal entre la causa y el efecto. Empero, en los estudios en los que no existe suficiente informacin para calcular la incidencia (como las encuestas transversales y la mayora de los estudios de casos y controles) no es posible calcular la incidencia. En estos casos puede estimarse la asociacin entre el evento y la exposicin al comparar las prevalencias a partir de la razn de prevalencias (RP) o de productos cruzados (RPC). En general, hay dos tipos de medidas de asociacin: las de diferencia (o de efecto absoluto) y las de razn (o de efecto relativo). Medidas de diferencia Como indica su nombre, estas medidas expresan la diferencia existente en una misma medida de frecuencia (idealmente la incidencia) entre dos poblaciones. En general, las medidas de diferencia indican la contribucin de un determinado factor en la produccin de enfermedad entre los que estn expuestos a l. Su uso se basa en la suposicin de que tal factor es responsable de la aparicin de la enfermedad y en la presuncin de que, de no existir, los riesgos en ambos grupos seran iguales. Por este motivo, se dice que las medidas de diferencia indican el riesgo de enfermar que podra evitarse si se eliminara la exposicin. Como sinnimo se emplea el trmino riesgo atribuible. Estas medidas se calculan de la siguiente manera: Diferencia = Ei - Eo x 100

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donde, Ei es la frecuencia de enfermar o morir de un grupo expuesto, y Eo es la frecuencia de enfermar o morir en el grupo no expuesto. El resultado se interpreta de la siguiente forma: Valor = 0 indica no-asociacin (valor nulo). Valores <0 indica asociacin negativa y puede tomar valores negativos hasta infinito. Valores >0 indica asociacin positiva y puede tomar valores positivos hasta infinito. Debe sealarse que el trmino riesgo atribuible carece de justificacin cuando no existe una relacin causa-efecto entre la exposicin y la enfermedad. No obstante, como la diferencia de incidencias -ya sea diferencia de tasas de incidencia (DTI) o diferencia de riesgos (DR)- puede llegar a indicar diferencias verdaderamente atribuibles a la exposicin, estas medidas se siguen usando para estimar la magnitud de problemas de salud pblica, aunque ya casi nunca se usan en investigacin. La diferencia de prevalencia (DP), usada en estudios transversales, puede ser en algunas condiciones un estimador aceptable de la diferencia de incidencia, pero sus resultados slo indican asociacin y no causalidad. Medidas de razn Estas medidas tambin cuantifican las discrepancias en la ocurrencia de enfermedad en grupos que difieren en la presencia o no de cierta caracterstica. Como se seal antes, una razn puede calcularse tanto para dos eventos en una misma poblacin como para un solo evento en dos poblaciones. Las razones que con mayor frecuencia se calculan son del segundo tipo, y se obtienen con la siguiente frmula:

La razn representa cuntas veces ms (o menos) ocurrir el evento en el grupo expuesto al factor, comparado con el grupo no expuesto. El resultado se interpreta de la siguiente forma: Valor =1 indica ausencia de asociacin, no-asociacin o Valores <1 indica asociacin negativa, factor Valores >1 indica asociacin positiva, factor de riesgo. valor nulo. protector.

La interpretacin de estas medidas se basa en el hecho de que si se dividen dos cantidades entre s y el resultado es 1, estas cantidades son necesariamente iguales, y tener o no la caracterstica estudiada es lo mismo, pues ello no afecta la frecuencia
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de enfermedad. Cuando, en cambio, la razn es mayor de 1, el factor se encuentra asociado positivamente con el riesgo de enfermar y la probabilidad de contraer el padecimiento ser mayor entre los expuestos. Si el resultado es menor de 1, el factor protege a los sujetos expuestos contra esa enfermedad. Conforme el resultado se aleja ms de la unidad, la asociacin entre el factor y la enfermedad es ms fuerte. Un valor de 4 indica que el riesgo de enfermar entre los expuestos es cuatro veces mayor que entre los no expuestos. Asimismo, un valor de 0.25 indicara que el riesgo de enfermar entre los expuestos es cuatro veces menor que entre los no expuestos. La incidencia y la mortalidad son las medidas de frecuencia ms empleadas en la construccin de las medidas de razn. Con la densidad de incidencia se obtiene la razn de densidad de incidencia (RDI), y con la incidencia acumulada se obtiene la razn de incidencia acumulada (RIA) tambin llamado riesgo relativo (RR). Ambas medidas-que se obtienen en estudios de cohorte- permiten asumir inferencia etiolgica, ya que siempre implican la posibilidad de establecer adecuadamente una relacin de temporalidad causal. Razn de densidad de incidencia Esta medida es til para identificar la velocidad con la que se pasa del estado sano al de enfermo segn se est expuesto o no a determinado factor. Razn de incidencia acumulada o riesgo relativo Compara el riesgo de enfermar del grupo de expuestos (IAi) con el riesgo de enfermar del grupo de no expuestos (IAo). Es til si lo que se desea es conocer la probabilidad de padecer la enfermedad en funcin de la exposicin, y es la medida que mejor refleja su asociacin.

donde, IAi es la incidencia acumulada o riesgo de enfermar entre los expuestos, y IAo es la incidencia acumulada o riesgo de enfermar entre los no expuestos (para observar grficamente la ubicacin de las celdas a, c, ni y no, vase la tabla de 2 X 2). Razn de prevalencias La razn de prevalencias (RP) se utiliza en los estudios transversales y se calcula de forma similar a la estimacin del RR en los estudios de cohorte. Si la duracin del evento que se estudia es igual para expuestos y no expuestos, la RP puede ser buen estimador de la velocidad con la que se pasa del estado sano al de enfermo, pero, en general, esta medida subestima la RDI.

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Razn de productos cruzados La razn de productos cruzados (RPC u OR) se estima en los estudios de casos y controles -donde los sujetos son elegidos segn la presencia o ausencia de enfermedad, desconocindose el volumen de la poblacin de donde provienen- por lo que no es posible calcular la incidencia de la enfermedad. La RPC tambin se conoce con los trminos en ingls odds ratio (OR) y relative odds, y en espaol como razn de momios (RM), razn de ventaja y razn de disparidad. La RM es un buen estimador de la RDI, sobre todo cuando los controles son representativos de la poblacin de la que han sido seleccionados los casos. La RM tambin puede ser un buen estimador del RR. Esta medida se calcula obteniendo el cociente de los productos cruzados de una tabla tetracrica:

donde,

Al igual que en las medidas anteriores, esta frmula expresa el caso ms sencillo, cuando la exposicin y la enfermedad se reportan simplemente como presentes o ausentes. El resultado se interpreta de la misma forma que en el resto de las medidas de razn. Cuando la OR tiene un valor de 1 (o nulo), el comportamiento del factor es indiferente; si el valor es superior a 1, el factor puede considerarse como de riesgo, y si es inferior a 1 es valorado como factor protector.

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Medidas de impacto potencial Las principales medidas de impacto potencial son el riesgo atribuible (o fraccin etiolgica), que se estima cuando el factor de exposicin produce un incremento en el riesgo (RR>1), y la fraccin prevenible, relacionada con factores que producen una disminucin en el riesgo (RR<1). Riesgo atribuible Anteriormente era muy frecuente el uso del trmino fraccin etiolgica para referirse a este indicador; sin embargo, actualmente se recomienda utilizarlo nicamente para referirse a relaciones causales bien demostradas. El termino que se usa con mayor frecuencia y que es ms conservador es el riesgo atribuible proporcional. Para esta ltima medida se han derivado dos dimensiones, el Riesgo Atribuible Proporcional en el grupo Expuesto (RAPExp) y el Riesgo Atribuible Proporcional en la Poblacin blanco (RAPP). Ambas medidas son proporciones, por lo que toman valores entre cero y uno e indican la importancia relativa de la exposicin al factor en estudio con relacin al total de eventos. El RAPExp tiene interpretacin en el mbito de la poblacin en estudio, mientras que el RAPP expresa la importancia en el mbito poblacional, o poblacin blanco. El RAPExp estima la proporcin de eventos en el grupo expuesto que se pueden atribuir a la presencia del factor de exposicin. En otras palabras, refleja el efecto que se podra esperar en el grupo expuesto de la poblacin en estudio si se eliminara el factor de riesgo en cuestin. El RAPExp se puede calcular utilizando la siguiente frmula:

Donde DIE=Densidad de incidencia en expuestos, DINE= Densidad de incidencia en no expuestos, y RDI= Razn de densidad de incidencia El RAPExp se puede estimar tambin en estudios donde la medida de frecuencia es la incidencia acumulada, utilizando el riesgo relativo. Adems, dado que la razn de momios es un buen estimador de la RDI, el RAPexp tambin se puede estimar en los estudios de casos y controles, utilizando la siguiente frmula:

El RAPP se puede considerar como una proyeccin del RAP Exp hacia la poblacin total. EL RAPP se estima ponderando el RAPExp de acuerdo con la proporcin de sujetos expuestos en la poblacin blanco. El RAPP se puede estimar utilizando la siguiente frmula:

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El RAPP se puede estimar para estudios de cohorte, donde se estima la incidencia acumulada, o en estudios de casos y controles, donde se estima la razn de momios. En este ltimo caso, se puede utilizar la prevalencia de exposicin en los controles para estimar la prevalencia en la poblacin blanco o poblacin de referencia. Mediante el clculo del RAPExp y del RAPP es posible identificar diversos escenarios: a) Con un RR alto y una prevalencia de expuestos alta, la reduccin del riesgo de enfermedad puede considerarse como de alto impacto. b) Cuando el RR es bajo y la prevalencia de expuestos es alta, la supresin del factor de riesgo posee un impacto moderado, pero notable entre los expuestos. c) Cuando el RR es alto pero la prevalencia de expuestos es baja, la eliminacin del factor de riesgo tiene un impacto relativamente bajo tanto entre la poblacin blanco como entre los expuestos, y d) Cuando el RR es bajo y la prevalencia de expuestos tambin es baja, la eliminacin del factor de riesgo no es una prioridad en salud pblica, ya que su impacto en la poblacin blanco y en los expuestos sera irrelevante. Fraccin prevenible Esta medida se aplica cuando a partir de las medidas de asociacin se obtienen factores protectores o negativos (RR < 1). Tambin existen dos modalidades: fraccin prevenible poblacional y fraccin prevenible entre expuestos. La fraccin prevenible poblacional es la proporcin de todos los casos nuevos que potencialmente podran haber ocurrido entre la poblacin general en un determinado periodo en ausencia de una exposicin protectora especfica; o bien, es la proporcin de casos potenciales que seran realmente prevenibles o evitados si existiera la exposicin entre la poblacin. Finalmente, la fraccin prevenible para los expuestos es la proporcin de casos nuevos entre los expuestos que potencialmente podran presentarse en un determinado periodo, en ausencia de una exposicin protectora particular. Es decir, es la proporcin de casos expuestos potenciales que realmente se evitaran en el caso de que la poblacin se expusiera al factor protector.

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