Clase 4.1.

Medida de Asociacin

EPIDEMIOLOGA

Lectura N 1 CTO 8 edicin. Lectura N 2 3. Medidas de asociacin en Epidemiologa () Objetivos Una vez finalizado el estudio de la presente sesin, el estudiante ser capaz de: Que los estudiantes comprendan y sepan aplicar el concepto de riesgo y riesgo relativo en Epidemiologa. Que los estudiantes comprendan y sepan aplicar el concepto de razn de productos cruzados odds ratio en Epidemiologa. Que los estudiantes sean capaces de proponer relaciones entre los factores determinantes de la morbilidad y mortalidad. Primero: Averigue o establezca una definicin de "riesgo" y de "factor de riesgo"(1). Respuesta: 1. Riesgo: a.

2.

probabilidad inminente de ocurrencia individual de un evento, i. por ejemplo, un dao. b. Note que es un concepto "prospectivo" y condicionado, i. por ejemplo, a una determinada exposicin. Factor de Riesgo: a. condicin, caracterstica o atributo que condiciona una mayor probabilidad de experimentar un dao o problema de salud.

Qu son medidas de asociacin? En epidemiologa, las medidas de asociacin son indicadores que miden la fuerza con la que una determinada enfermedad o evento de salud (que se presume como resultado) est asociada o relacionada con un determinado factor (que se presume como su causa). Riesgo relativo Las medidas de asociacin se basan en comparar incidencias: la incidencia de la enfermedad en las personas que se expusieron al factor estudiado, presunto factor de riesgo o factor protector (o incidencia entre los expuestos) con la incidencia de la enfermedad en las personas que no se expusieron al factor estudiado (o incidencia entre los no expuestos). El esquema presenta el concepto de manera grfica, si consideramos una poblacin en un punto del tiempo, en un lugar dado, la exposicin est presente en un grupo en forma natural y ausente en el otro. Esquema bsico para el riesgo relativo Presente

Futuro

En una poblacin de 100 personas, hay 40 expuestas al factor y 60 no expuestas. Si la enfermedad se distribuyera al azar, luego de un tiempo de observacin la mitad de los expuestos estaran enfermos y la otra mitad sanos. Lo mismo sucedera en el grupo no expuestos. Como la enfermedad no se distribuye al azar, el nmero de personas enfermas es distinto del nmero de personas sanas luego de un tiempo de observacin razonable para que aparezca la enfermedad, de acuerdo a su historia natural. Un resumen de los datos suele presentarse en una tabla de dos por dos. Tabla de 2 por 2

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Cada celda se denomina con una letra. En las filas (horizontal) est el factor y en las columnas (vertical) la enfermedad o evento en estudio. La suma de las filas a + b, representa el total de enfermos entre los expuestos y c + d el total de enfermos entre los no expuestos. La suma de a + c dividido entre a + b + c + d es la incidencia de la enfermedad, y b + d dividido entre a + b + c + d es la proporcin de sanos en la poblacin. La incidencia o riesgo entre los expuestos es:

Estadsticamente, lo que estos indicadores miden es la diferencia observada. Las medidas de asociacin establecen la fuerza con que la exposicin se asocia a la enfermedad, bajo ciertas circunstancias estas medidas permiten realizar inferencias causales, especialmente cuando se pueden evaluar mediante una funcin estadstica. Las medidas de asociacin ms slidas se calculan utilizando la incidencia, porque esta medida nos permite establecer, sin ninguna duda, que el efecto (el evento o enfermedad) aparece despus de la exposicin. En estos casos, se dice, existe una correcta relacin temporal entre la causa y el efecto. Valor =1 indica ausencia de asociacin Valores <1 indica asociacin negativa, posible factor protector. Valores >1 indica asociacin positiva, factor de riesgo. La interpretacin se basa en que si se dividen dos cantidades entre s y el resultado es 1, estas cantidades son necesariamente iguales, y tener o no la caracterstica estudiada no afecta la frecuencia de enfermedad. Cuando, en cambio, la razn es mayor de 1, el factor se encuentra asociado positivamente con el riesgo de enfermar y la probabilidad de contraer el padecimiento ser mayor entre los expuestos. Si el resultado es menor de 1, el factor protege a los sujetos expuestos contra esa enfermedad. Conforme el resultado se aleja ms de la unidad, la asociacin entre el factor y la enfermedad es ms fuerte. Un valor de 4 indica que el riesgo de enfermar entre los expuestos es cuatro veces mayor que entre los no expuestos. Asimismo, un valor de 0.25 indicara que el riesgo de enfermar entre los expuestos es cuatro veces menor. Razn de productos cruzados, razn de chances, razn de ventajas, razn de disparidad, odds ratio, razn de momios La razn de productos cruzados (RPC u OR) se estima en los estudios de casos y controles, donde los sujetos han sido seleccionados segn la presencia o ausencia de enfermedad, sin tomar en cuenta la frecuencia con que la enfermedad ocurre en la poblacin de donde provienen, por ello, aqu no es correcto calcular la incidencia de la enfermedad. Se indaga por el antecedente o historia de la presencia de una o ms exposiciones en el grupo que tiene la enfermedad (casos) y en el grupo que no tiene la enfermedad (controles). La chance odds es simplemente un cociente en el que el numerador representa laprobabilidad (p) que ocurra un suceso y el denominador es la probabilidad complementaria (1-p) que no ocurra. De acuerdo a lo anterior, se establece la chance en los casos y la chance en los controles. La razn de chances es el cociente de la chance de los casos dividida entre la chance de los controles. La interpretacin se basa en que si se dividen dos cantidades entre s y el resultado es 1, estas cantidades son necesariamente iguales. Los casos presentan el antecedente de exposicin al factor con la misma (si OR es igual a 1), con mayor (si OR es mayor de 1) o con menor (si OR es menor que 1) frecuencia. Cuando los riesgos (o los odds) en ambos grupos son pequeos (inferiores al 20 %) el odds ratio se aproxima bastante al riesgo relativo, se considera una buena aproximacin de ste. Esquema bsico para la razn de productos cruzados

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En el ejemplo, se tiene un grupo de 50 personas diagnosticadas de cncer pulmonar (casos) y 60 que no presentan cncer pulmonar (controles). Se indaga por el antecedente de hbito de fumar (definido como 5 o ms cigarrillos al da). Puesto que el nmero de casos es similar al nmero de controles, el cociente a / a + bno refleja la incidencia de la enfermedad en la poblacin. Un resumen de los datos suele presentarse en una tabla de dos por dos. Tabla de 2 por 2

En el ejemplo, la chance de los casos, se calcula as:

En el ejemplo, la chance de los controles, se calcula as:

La razn de chances, se calcula as:

En el ejemplo, la razn de chances es 12, como es superior a 1, quiere decir que el cncer pulmonar es 12 veces ms frecuente en fumadores que en no fumadores. Fuerza de la asociacin segn valor del RR OR 1.0 - 1.2 Ninguna 1.2 1.5 Dbil 1.5 - 3.0 Moderada 3.0 10.0 Fuerte > 10 Se aproxima al infinito Fuente: Handler A. Rosenberg D., Monahan C., Kennelly J. (1998) Analytic Methods in Maternal and Child Health p. 69 Lecturas recomendadas Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad de Chile. Epicentro. Medidas de asociacin en epidemiologa. http://escuela.med.puc.cl/Recursos/recepidem/IndEpi1.htm Abraira, V. Medidas de asociacin o efecto. Hospital Ramn y Cajal. Madrid, Espaa.http://www.hrc.es/investigacion/bioest/Medidas_frecuencia_6.html Abraira, V. Medidas del efecto de un tratamiento (I): reduccin absoluta del riesgo, reduccin relativa del riesgo y riesgo relativo. Unidad de Bioestadstica Clnica. Hospital Ramn y Cajal. Madrid. Abraira, V. Medidas del efecto de un tratamiento (II): odds ratio y nmero necesario para tratar. Unidad de Bioestadstica Clnica. Hospital Ramn y Cajal. Madrid.

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Lectura 3 Medidas de asociacin o efecto Son medidas que se usan para evaluar la asociacin entre un evento y un factor de estudio, por ejemplo: mutacin de un gen (factor) y una enfermedad (evento); tratamiento (factor) y curacin (evento). () Comparan medidas de frecuencia del evento entre dos o ms grupos, definidos por diferentes categoras del factor. Con fines simplistas, consideraremos slo 2 grupos, uno de ellos, usado como referencia, no tiene el factor y el otro s. La categora de referencia debera tener un tamao grande para obtener estimaciones precisas y ser suficientemente homognea para facilitar la interpretacin. Comparar dos medidas de frecuencia se puede hacer con su cociente (si no son distintas se obtiene 1) o con la diferencia (si no son distintas se obtiene 0) Las medidas basadas en el cociente, llamadas medidas de efecto, son: Razn de tasas de incidencia Riesgo relativo (cociente de prevalencias o cociente de incidencias acumuladas) Odds ratio Las medidas basadas en la diferencia, llamadas medidas de impacto, son: Diferencia absoluta (o exceso) de riesgo Diferencia relativa de riesgo (o fraccin atribuible) Reduccin absoluta de riesgo Reduccin relativa de riesgo Nmero necesario a tratar Otras lecturas recomendadas Jaeschke et al Assessing the effects of treatment: measures of association. CMAJ.152:351-357. 1995 Abraira Medidas del efecto de un tratamiento (I): reduccin absoluta del riesgo, reduccin relativa del riesgo y riesgo relativo. SEMERGEN 26: 535-536. 2000. Abraira Medidas del efecto de un tratamiento (II): odds ratio y numero necesario para tratar. SEMERGEN 27: 418-420. 2001.

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EJEMPLOS Riesgo relativo: ejemplos Ejemplo 1.- Clculo de la razn de riesgos usando los datos de uno de los estudios clsicos de pelagra por Goldberger, calcule la razn de riesgo de pelagra para mujeres vs. hombres. La pelagra es una enfermedad causada por dficit dietario de niacina y caracterizada por dermatitis, diarrea y demencia. Casos de pelagra por sexo, Carolina del sur, 1920

RR = Riesgo entre los expuestos / riesgo entre los no expuestos RR = ( 46 / 1484) / (18 / 1419) RR = (0.03) / (0.012) RR = 2.5 Interpretacin: las mujeres tienen ms del doble de riesgo de presentar pelagra que los varones en el estudio de Goldberger Ejemplo 2.- Bizzozero (Buck et al, 1980), efecta un estudio de cohortes para determinar el efecto de las radiaciones causadas por las bombas atmicas cadas en dos ciudades de Japn durante la segunda guerra mundial. Para su estudio, divide a la poblacin en dos grupos: los que al momento de la explosin se encontraban entre 0 y 1500 metros del epicentro y los que se encontraban entre 1501 y 10000 metros de dicho punto. Realiza un seguimiento longitudinal de ambos grupos estableciendo el nmero de casos de leucemia aguda y crnica que se producen en el transcurso de 20 aos. Los resultados hallados son los siguientes: Leucemia No leucemia Total Radiacin Presente 61 234.615 234.676 Ausente 27 1.350.000 1.350.027 Total 88 1.584.615 1.584.703

Interpretacin: el riesgo de sufrir leucemia es 13 veces mayor en los expuestos a la radiacin que en los no expuestos. Ejemplo 3.- Para caracterizar la malaria grave, Pieros y colaboradores realizaron un estudio en un hospital de segundo nivel del Pacfico colombiano, mediante un estudio de cohorte retrospectiva. Se tomaron como fuente las historias clnicas de los pacientes atendidos por esta causa en el perodo comprendido entre enero y junio del 2001. Se hizo un muestreo por conveniencia del universo de 305 historias cuyo diag nstico de egreso fue malaria; se analizaron 175 historias clnicas que cumplan dicho criterio y que se revisaron en 9 jornadas diarias de trabajo en la Oficina de Estadstica del hospital. Los resultados del anlisis de factores de riesgo se presentan en la tabla: Malaria grave Malaria no grave Total Hombre 58 13 71 Mujer 57 27 84 Total 115 40 155

Interpretacin: se observ una asociacin positiva entre sexo masculino y malaria grave. La malaria grave fue 20% ms frecuente en varones que en mujeres.

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EJEMPLOS Razn de productos cruzados: ejemplos Ejemplo 1.- Calcular la razn de chances a partir de casos y controles. Hbito de fumar como factor de riesgo de enfermedad coronaria en adultos varones. Casos de Enf. Coronaria Controles Fumadores 112 176 No fumadores 88 224 Total 200 400 % fumadores 56 44 Se aplica la razn de productos cruzados, que se calcula:

Interpretacin: el hbito de fumar est asociado con la ocurrencia de casos de enfermedad coronaria. La enfermedad coronaria es 1.6 veces ms frecuente en fumadores que en no fumadores. Ejemplo 2.- En un estudio piloto pequeo, se contact a 12 mujeres con cncer uterino y 12 mujeres aparentemente sanas, se les pregunt si alguna vez haban usado estrgenos. Los resultados se muestran a continuacin: Mujer con cncer uterino Mujer sin cncer uterino 1 Us estrgenos No us 2 No us No us 3 Us Us 4 Us Us 5 Us No us 6 No us No us 7 Us No us 8 Us No us 9 No us Us 10 No us Us 11 Us No us 12 Us No us En primer lugar, con estos datos hay que llenar la tabla de dos por dos. Casos Controles Total Factor presente 8 4 12 Factor ausente 4 8 12

Interpretacin: el uso de estrgenos est asociado con la ocurrencia de casos de cncer uterino. El cncer uterino es 4 veces ms frecuente en las mujeres con antecedente de uso de estrgenos que en las que no los usaron. Ejemplo 3.- Peso al nacer 3632 ms como factor de riesgo para tumor cerebral en nios menores de tres aos. Casos Controles Peso 3632 o ms 8 38 Peso < 3632 gr. 7 18

Interpretacin: existe una asociacin negativa entre el peso al nacer 3632 o ms y la ocurrencia de tumor cerebral. El tumor cerebral ocurre con la mitad de frecuencia en nios cuyo peso al nacer fue 3632 gramos o ms que en los que nacieron con menos de 3632.

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