MALOCLUSIONES ANTEROPOSTERIORES La primera clasificacin ortodntica de maloclusin fue presentada por Edward Angle en 1899, la cual es importante hasta

nuestros das, ya que es sencilla, prctica y ofrece una visin inmediata del tipo de maloclusin a la que se refiere, esta clasificacin de Angle fue basada en la hiptesis de que el primer molar y canino son los dientes ms estables de la denticin y la referencia de la oclusin. Esta clasificacin de Angle estn regidas por la relacin de las cspides entre los primeros molares superiores e inferiores, as tenemos: 1. Relaciones molares Clase I cuando la cspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye en el surco vestibular del primer molar inferior. 2. Relaciones molares de Clase II cuando la cspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye por delante de la cspide mesiovestibular del primer molar inferior. 3. Relaciones molares de Clase III cuando la cspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye por detrs de la cspide distovestibular del primer molar inferior. EPIDEMIOLOGA La prevalencia de la Maloclusin y la distribucin de los diferentes tipos, vara en funcin de las razas y etnias. Los restos esquelticos encontrados indican que la prevalencia actual de la Maloclusin es mayor que la de hace 1.000 aos. Los fsiles demuestran las tendencias evolutivas que han influido en la denticin actual a lo largo de muchos milenios, incluyendo una disminucin en el tamao de los maxilares que si no va acompaada de una disminucin en el tamao y el nmero de los dientes, puede producir problemas de apiamiento y mala alineacin. Existen evidencias de que la Maloclusin es mayor en los grupos urbanos que en los rurales. Corrucini8 observ una mayor prevalencia de apiamiento, mordidas cruzadas posteriores y discrepancias de segmentos bucales en los jvenes de las ciudades en comparacin con los de las zonas rurales de Punjab, en la India. En Estados Unidos de Norteamrica, se publicaron dos estudios en la dcada de los 70 que sostenan que el 75% de los nios y jvenes norteamericanos tienen cierto grado de desarmona oclusal. De todos los nios, un 40% tienen irregularidades en el alineamiento dentario; el 17% tiene protrusin significativa de los incisivos superiores; el 20% tiene una relacin molar de Clase II; mientras que el 5% tiene una relacin molar de Clase III; el 4% tiene una mordida abierta anterior. En Venezuela se han realizado pocos estudios epidemiolgicos. D'Escrivan de Saturno9 encontr que el 77% de la poblacin escolar del rea metropolitana presentaba algn tipo de Maloclusin. De esta poblacin, el 57,5% poda ser clasificada como Maloclusin Clase I; el 12,3% eran Clase II Divisin 1; el 3,6% constituan Clase II Divisin 2 y el resto, 3,8% se diagnosticaron como Clase III. Betancourt en un estudio epidemiolgico realizado en dos zonas rurales venezolanas, encontr que el 62,28% podan ser clasificados como Clase I; el 9,9% como Clase II y el 1,2% como Clase III.

MALOCLUSIN CLASE I Estn incluidas en este grupo las maloclusiones en las que hay una relacin anteroposterior normal entre los arcos superiores e inferiores, evidenciada por la llave molar. En los pacientes portadores de Clase I de Angle es frecuente la presencia de un perfil facial recto y equilibrio en las funciones de la musculatura peribucal, masticatoria y de la lengua. Los problemas oclusales que pueden ocurrir aisladamente o combinados son normalmente debidos a la presencia de falta de espacio en el arco dentario (apiamiento), excesos de espacio en el arco (diastemas), malposiciones dentarias individuales, mordida abierta, mordida profunda o sobre mordida, cruzamiento de mordida o hasta protrusin dentaria simultnea de los dientes superiores e inferiores (biprotrusion). En general, en los casos de mordida abierta o de biprotrusion, el perfil facial se toma convexo. La maloclusin Clase I, se caracteriza por una relacin anteroposterior normal de los primeros molares permanentes: la cspide mesiovestibular del primer molar superior est en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior. La situacin de Maloclusin consiste en malposiciones individuales de los dientes, relaciones verticales o transversales anmalas o desviacin sagital de los incisivos. Moyers se refiere a esta Maloclusin denominndola Sndrome Clase I, donde tanto la relacin molar como la esqueltica son normales, el perfil es recto y, por lo tanto, el problema suele ser de origen dentario. Para simplificar el diagnostico se usara la clasificacin de Angle con las modificaciones de Anderson.

Clase I Neutroclusion: Relacin normal entre los arcos molares en clase I. TIPO 1: Dientes superiores e inferiores apiados o caninos en labioversion, infralabioversion o linguoversin.El apiamiento dentario es el rasgo que identifica las maloclusiones Clase I de Angle, tipo 1 de Anderson. TIPO 2: Incisivos superiores protruidos o espaciados. TIPO 3: Si uno o ms incisivos estn cruzados en relacin con los inferiores. TIPO 4: Mordida cruzada posterior (temporal o permanente) pero anteriores bien alienados. TIPO 5: Si hay prdida de espacio posterior por migracin mesial del 6, mayor de 3 mm. Protrusin Bimaxilar (biprotusion): posicin de avance en ambas arcadas. Puede o no haber malposiciones individuales de los dientes y correcta forma de los arcos, pero la esttica est afectado.

CARACTERSTICAS OCLUSALES: En las maloclusiones de la clase I de Angle, la llave de la oclusin de ambos lados se encuentra en perfecta relacin, siendo el grupo de dientes anteriores los que presentan anomalas de posicin, como: 1) Retrusin bimaxilar. 2) Retrusin superior solamente. 3) Protrusin superior. 4) Protrusin bimaxilar. 5) Mordida abierta. El segmento posterior puede estar en clase I, pero los primeros molares permanentes pueden haber migrado despus de la prdida prematura de los dientes primarios; y si los caninos muestran apiamiento, pueden no estar en relacin clase I. La oclusin es clase I si por lo menos dos de los incisivos superiores se encuentran en relacin normal y si las dems caractersticas son armnicas. Las retrusiones superiores e inferiores son unas de las variantes de clase I de Angle ms frecuentes. Presentan un escaso desarrollo de los maxilares y se comprueban apiamientos anteriores y falta parcial o total de lugar para caninos en el superior y apiamiento incisivo inferior y falta de espacio para segundos premolares. RELACIONES ESQUELTICAS: El patrn esqueltico por lo general es clase I, pero las relaciones esquelticas irregulares leves acompaadas de la compensacin dentoalveolar se relacionan muchas veces con las maloclusiones clase I. Las relaciones esquelticas verticales y transversas anmalas pueden vincularse con la mordida abierta anterior y las mordidas cruzadas respectivamente, aunque stas se encuentran con ms frecuencia donde existe una Maloclusin clase III. CRECIMIENTO FACIAL: En los casos clase I, la relacin maxilar anteroposterior por lo general es favorable y no cambia en forma notable con el crecimiento facial. Las mordidas abiertas esquelticas tienden a hacerse ms pronunciadas, porque la compensacin dentoalveolar para la altura intermaxilar anterior aumentada llega a su lmite y el crecimiento dentoalveolar vertical no puede ocurrir al mismo paso. La disposicin de los tejidos blandos es favorable en casi todos los casos clase I. Las sobremordidas verticales incompletas relacionadas con el hbito de succin digital tienden a mejorar. En los casos de protrusin bimaxilar, los labios son abundantes y estn vueltos al revs y ste es uno de los factores principales que determinan la posicin dental. No hay posiciones mandibulares caractersticas; sin embargo, las irregularidades oclusales, como los incisivos desplazados hacia el paladar y las mordidas cruzadas unilaterales, frecuentemente se relacionan con los desplazamientos mandibulares. ANALISIS RADIOGRFICOS:

Radiogrficamente, y segn el anlisis cefalomtrico, estos pacientes se caracterizan porque sus maxilares estn bien relacionados con el crneo, el ngulo ANB acepta desviaciones hasta de 5, los ngulos entre la base del crneo y el plano mandibular o el plano Francfort estn dentro de los valores normales; a diferencia de los ngulos dentarios, como incisivo superior - SN, incisivo inferior - plano mandibular, ngulo Interincisivo, incisivo superior - NA, incisivo inferior - NB o NP; que estn alterados, bien sea aumentados o disminuidos.

ETIOLOGIA TIPO 1: Antes de la erupcin y en su localizacin intermaxilar, el apiamiento es un fenmeno fisiolgico y normal tanto para ladenticin temporal como para la permanente. El espacio en las bases esquelticas, es normalmente menor que el tamao de las piezas, por lo que el apiamiento durante la formacin de las coronas es un acontecimiento necesario. El crecimiento de la arcada durante el perodo inmediatamente postnatal es suficiente para que los incisivos de la denticin temporal se alineen en ella sin apiamiento. La clasificacin del apiamiento propuesta por Van der Linden en 1974, est basada tanto en el momento de aparicin durante el proceso de desarrollo de la denticin como en los factores etiolgicos a los que es atribuible. l clasifica el apiamiento en primario, secundario y terciario

o Apiamiento Primario: Es la consecuencia de la discrepancia entre la

longitud de arcada disponible y la longitud de arcada necesaria representada por la suma de los dimetros mesiodistales de las piezas dentarias y determinada principalmente por los factores genticos. Depende de la morfologa y tamao esquelticos, por una parte, y de la morfologa y tamao de los dientes, por otra. El apiamiento primario es la consecuencia de un conflicto volumtrico: los dientes son demasiado grandes o los maxilares demasiado pequeos.

o Apiamiento Secundario: Es el apiamiento causado por factores

ambientales que se presentan en un individuoaislado y no en la generalidad de la poblacin. Los factores que ms contribuyen a este tipo de apiamiento son la prdida prematura de dientes temporales que condicionan la migracin de los vecinos y acortan el espacio para la erupcin de los permanentes.

o Apiamiento Terciario: Se refiere al apiamiento que ocurre durante

los perodos adolescente y posadolescente. Es consecuencia de los fenmenos de compensacin dentoalveolar y de los cambios por el crecimiento facial; tambin la erupcin del tercer molar ha sido citada como causa de este tipo de apiamiento. Este apiamiento aparece hacia los 15-20 aos como consecuencia de los ltimos brotes de crecimiento y la maduracin final de la cara.

 TIPO 2: Los hbitos orales inadecuados son los responsables de este

tipo de maloclusin. Hbitos como la succin digital, la interposicin lingual o labial y el chupeteo pueden modificar la posicin de los dientes y larelacin y forma de las arcadas dentarias. Los hbitos de presin interfieren en el crecimiento normal y en la funcin de la musculatura orofacal.

TIPO 3: La mordida cruzada anterior presente en esta maloclusin, es

una mordida cruzada del tipo dental. En estas mordidas cruzadas uno o ms dientes antero-inferiores est excesivamente en protrusin, o los superiores en retrusin, pero condicionan una mordida cruzada anterior de origen exclusivamente dentario. Las bases esquelticas estn bien relacionadas entre s y es la denticin el origen de la anomala.

 TIPO 4: Los factores etiolgicos ms importantes que condicionan la

existencia de una mordida cruzada posterior son: o Factores genticos: Hipoplasia maxilar, hiperplasia mandibular o una asociacin de ambas. o Hbitos: Respiracin oral, deglucin infantil y succin anmala.

TIPO 5: La prdida de espacio posterior se asocia con la prdida

prematura de dientes temporales, especialmente los segundos molares temporales; prdida de dientes permanentes y ausencias congnitas de dientes.

TRATAMIENTO Antes de decidir el tratamiento que se va a instaurar para la maloclusin, es importante que se tenga un correcto diagnstico, un diagnstico integral, que no slo considere los factores dentales, musculares y esquelticos, sino el conjunto estomatogntico y al propio individuo en su personalidad psquica y entorno social. El diagnstico debe basarse no solo en las observaciones clnicas y la anamnesis realizada a travs de una adecuada historia clnica, sino adems en los datos obtenidos en las radiografas panormicas, ceflica lateral y periapical; en los modelos de estudio y cualquier otro examen complementario que se requiera para cada caso en particular. En el tratamiento de las maloclusiones clase I se pueden utilizar diversas tcnicas, cada una con unos principios deferentes, pero con objetivos similares. El apiamiento y la malposicin de los dientes son los ms frecuentes en las maloclusiones clase I. El tratamiento del apiamiento generalmente radica entre la expansin y la extraccin.

Los tratamientos ortodncicos pueden ser divididos segn el objetivo en: tratamiento preventivo, tratamiento interceptivo y tratamiento correctivo. Nosotros vamos a desarrollar el tratamiento de las maloclusiones Clase I siguiendo este enfoque. Tratamiento preventivo: Est destinado a evitar la maloclusin, y tiene un objetivo fundamentalmente profilctico. La caries dental, sobre todo las interproximales, ocasionan acortamientos de la longitud de la arcada por migraciones de dientes vecinos. Es frecuente observar la migracin mesial de los primeros molares permanentes como consecuencia de caries proximales en los molares temporales. Esta prdida de espacio disponible suele manifestarse a nivel de la ltima pieza que hace erupcin en la arcada, el canino superior y el segundo premolar mandibular, los cuales o no hacen erupcin o lo hacen en una posicin anmala. Es por lo tanto, una medida de tratamiento preventivo que todas las lesiones cariosas sean restauradas de una manera adecuada, no slo para evitar la infeccin y la prdida de dientes, sino para conservar la integridad de las arcadas dentarias. Las restauraciones dentales inadecuadas producen el mismo efecto que el de las caries interproximales. Si la obturacin es demasiado voluminosa y sobrepasa los puntos anatmicos de contacto, aumentar la dimensin mesio-distal del diente, lo que ocasiona disminucin del espacio disponible, apiamiento, giroversiones y puntos de contacto anormal o inadecuado.Entre los tratamientos preventivos, tambin se encuentra el control de hbitos nocivos para el desarrollo del sistemaestomatogntico como succin digital y de objetos, y/o deglucin anmala; el empleo de mantenedores de espacio en casos de prdida prematura de dientes temporales; la extraccin de dientes supernumerarios o la eliminacin de cualquier otro factor que altere el patrn eruptivo de los dientes permanentes; y cualquier otra medida de carcter mecnico y/o quirrgico que prevenga la maloclusin.

Tratamiento Interceptivo: Es aquel tratamiento que acta sobre la maloclusin que est desarrollndose evitando el empeoramiento de la anomala. Es una accin destinada a corregir una condicin dentaria, funcional o esqueltica, en un perodo precoz del desarrollo infantil. El tratamiento interceptivo de las maloclusiones Clase I comprende recuperacin de espacio (a travs de los recuperadores de espacio), mantenimiento del permetro del arco, gua de erupcin, correccin de mordidas cruzadas anteriores con planos inclinados o aparatos removibles de expansin para corregir mordidas cruzadas; desgastes interproximales

de caninos temporales para favorecer el alineamiento dentario y exodncias seriadas. El uso del tratamiento de extracciones seriadas, tiene una serie de ventajas: o La extraccin precoz de los caninos temporales, en los casos indicados, evita el apiamiento de los incisivos. La erupcin defectuosa de estos dientes, principalmente en los casos de Clase I de Angle, pueden conducir a un debilitamiento de la pared alveolar con prdida del hueso alveolar y recesin gingival de la porcin correspondiente a los incisivos centrales, de tanto inters funcional y esttico. o Al extraer en poca temprana los primeros premolares en los casos que exijan tales reducciones dentarias, acortamos considerablemente el perodo de tratamiento activo con aparatos. o Efectundose los principales movimientos, especialmente la distalizacin de los caninos y la retraccin de los incisivos, de una manera natural y espontnea, evitamos la utilizacin extensa de una aparatologa compleja. o Comparando con el tratamiento tpico que exige una serie variable de aparatos, este procedimiento consume un tiempo menor en clnica, y economiza la confeccin y diseos de aparatos con un perodo final de tratamiento activo realmente corto.

Tratamiento Correctivo: Este tratamiento est dirigido a una maloclusin ya consolidada y en progresivo enraizamiento y deterioro. El desorden oclusalse ha producido y se acude a los procedimientos curativos para restablecer la normalidad morfolgica y funcional. El tratamiento ortodntico convencional como aquel que acta sobre la posicin dentaria considerando cada diente aisladamente o en relacin con los vecinos y piezas antagonistas. En el caso de las maloclusiones Clase I de Angle, se pueden utilizar infinidad de tcnicas ortodntica, cada una con unosprincipios diferentes, pero con objetivos similares. El apiamiento y la malposicin de los dientes son una de las alteraciones ms frecuentes en las maloclusiones Clase I de Angle. Segn Canut el tratamiento del apiamiento camina siempre entre la expansin y la extraccin. Tericamente hay cuatro vas posibles para corregir las deficiencias de espacio, ests son: o Ahorrar espacio en el perodo transicional antes de que se complete la erupcin de la denticin permanente. o Recuperar el espacio perdido por la migracin o erupcin anmala de algunas piezas. o Expansin transversal de las arcadas

o Extraer piezas permanentes (extraccin teraputica) o Cuando la Maloclusin Clase I de Angle se acompaa de anomalas transversales, el tratamiento es la expansin, ya sea con aparatos fijos o removibles, unilateral o bilateral.

CONCLUSIONES: Es necesario que se establezcan las definiciones claras de lo que se entiende por maloclusin, estudiar exhaustivamente a nuestro paciente y hacer una descripcin detallada de su sistema estomatogntico, clasificar el tipo de maloclusin de nuestro paciente, cules seran las consecuencias en caso de no tratar esa maloclusin y cul sera el tratamiento ortodntico mas apropiado en cada caso particular. Una vez que hemos diagnosticado a nuestro paciente como Clase I, debemos proceder al tratamiento lo ms pronto posible, ms an si el diagnstico se hace en pacientes nios jvenes. El tratamiento a realizar es variable, de acuerdo a la edad del paciente, la gravedad y la etiologa de esa maloclusin y las caractersticas clnicas y radiogrficas observadas en cada paciente.