TCNICA COLOQUIAL

EMBARAZO ECTPICO
ASESORA: Mg. Griselda Uceda Senmache.

ESTUDIANTES: BARRIOS YANAYACO; Jessika Maribel HERRERA PREZ; Mayra Yaselit ORIHUELA BANCES; Luz Aurora. SNCHEZ PUELLES; Liliana de los Milagros.

CICLO ACADMICO: 2001 I

LAMBAYEQUE, PER - 2011 -

INTRODUCCIN

El embarazo ectpico es una de las principales causas de muerte materna en el mundo. En los ltimos 20 aos se ha incrementado su frecuencia alrededor de seis veces, con leve tendencia a disminuido en algunos pases desarrollados en los cuales se han implementado medidas para impedir enfermedades de transmisin sexual, especialmente por Clamidia, junto con un menor uso de dispositivos intrauterinos y un aumento del consumo de anticonceptivos hormonales. La incidencia es variable de un lugar geogrfico a otro, ello se explica por los mltiples factores de riesgo involucrados que se expresan en forma diferente en cada pas. El Embarazo Ectpico tiene una incidencia de aproximadamente un 1.8% a 2% de todos los nacimientos o bien 100 a 175 por 100.000 mujeres entre 15 a 44 aos. Si bien es cierto que la tendencia general del embarazo ectpico es a aumentar en el mundo, su mortalidad es cada vez menor debido a la implementacin de mtodos de diagnstico precoz que disminuyen la probabilidad que se complique evitando la rotura de la trompa, el hemoperitoneo y el shock por hemorragia. Por lo tanto nuestro objetivo como estudiantes de enfermera es promover la prevencin asimismo su deteccin temprana y as evitar muchas complicaciones. Tambin de esta manera facilita el aprendizaje lo que contribuye como futuras enfermeras el actuar ante este, cubriendo holsticamente las necesidades de la gestante. La mayora de los embarazos ectpicos (95%) ocurren en las trompas de Falopio. La gestacin no suele progresar mas all de de las 6-10 semanas, sea porque no hay suficiente espacio para el crecimiento del huevo. El embarazo ectpico se presenta en uno de cada 300 embarazos, constituye una grave complicacin de la gestante y en ocasiones es causa de muerte materna.

EMBARAZO ECTPICO 1. DEFINICIN: Es la implantacin y desarrollo del saco fuera del endometrio de la cavidad uterina normal. Otros nombres que recibe: embarazo abdominal, embarazo tubrico o embarazo cervical.

2. LOCALIZACIN:

Los embarazos ectpicos pueden ser: primitivos o secundarios. En el primer caso la gestacin ocurre en el sitio de implantacin original. En los embarazos ectopicos secundarios, eventualidad mucho menos frecuente, el huevo se desprende de su insercin original para

reimplantarse luego en otro sitio y continuar all su desarrollo. Embarazo ectpico primitivo.-El embarazo ectpico primitivo puede ser tubario, ovrico o abdominal. Embarazo Tubario: Este embarazo constituye en la modalidad mas frecuente y representa el 98 -99% de todas las gestaciones ectopicas. Comprende con mayor frecuencia a la trompa derecha, con una relacin de 6:4 respecto a la

izquierda (Avendao, 1979).

El implante ovular tiene lugar de

preferencia en la mucosa de la zona que corresponde a borde libre del rgano opuesto al de su insercin en el mesosalpinx (Ahumada y Cols., 1952). Histolgicamente la estructura placentaria es similar a la gestacin

normotpica, siendo siempre inmadura y con vellosidades de anclaje con cantidades variables de cubierta citotrofoblastica. El trofoblasto

conserva sus caractersticas fisiolgicas de proliferacin, pudiendo invadir la mucosa tubaria hasta su base, para extenderse luego al resto de la pared tubaria (Parmley, 1987). Segn el segmento tubario en que se implanta el huevo, se distinguen cuatro variedades: infundibuliforme, ampular, stmica e intramural o intersticial. El embarazo tubario infundibular.- Es muy raro y se caracteriza por la implantacin del huevo en el fondo del pabelln tubario prximo al ostium o en alguna de las fimbrias. Evoluciona en forma similar al embarazo ovrico o abdominal con desprendimiento o rotura precoz del huevo. El embarazo tubario ampular.- representa la variedad mas frecuente. Alrededor de los 2/3 se implantan en la ampolla tubaria, lugar donde al cigoto encuentra una mucosa relativamente gruesa, dotada de pliegues arborescentes y un lumen comparativamente amplio. En este segmento del oviducto la mucosa posee una lmina propia mas extendida, el miosalpinx poco desarrollado esta constituido por una capa delgada y laxa, bastante distensible, y el tejido que ocupa el espacio subseroso es abundante y bien vascularizado. En estos casos predomina la denominada placentacin superficial (Grant, 1962). Esta implantacin superficial favorece la muerte precoz del embrin y su ulterior reabsorcin; pudiendo tambin complicarse con rotura de la capsula interna, con desprendimiento total o parcial del huevo, terminado en un aborto tubario. El embarazo tubario stmico.- sigue en frecuencia a la variedad ampular. En el tercio interno de la trompa, el huevo encuentra condiciones muy desfavorables para su implantacin, la mucosa es ms

delgada y lisa, la luz muy estrecha y el miosalpinx mas desarrollado. Tales circunstancias condicionan la implantacin profunda con eventual invasin precoz de toda la pared tubaria, pudiendo las vellosidades penetrar hasta la serosa peritubarica, con el inminente riesgo de rotura o perforacin. Existe una variedad intermedia istmico- ampular hacia el aborto o como variedad stmica, la que con frecuencia termina con el estallido o rotura de la trompa.

El embarazo intersticial (intramural).- es excepcional; se complica casi siempre con el estallido o rotura del cuerno correspondiente y expulsin total o parcial del embrin hacia la cavidad peritoneal. El embarazo en un cuerno uterino rudimentario, si bien corresponde a una de las formas intrauterinas de gestacin ectopica, se comporta habitualmente como un embarazo intersticial. Embarazo combinado.- en raras ocasiones el embarazo ectpico tubario coexiste con una gestacin normotpica, constituyendo una variedad de los embarazos mltiples (Villa Blanca, 1975; Yurac & Gonzles, 1983). Como excepcin se han descrito otras formas de embarazo combinado; dos huevos en la misma trompa, un embarazo ectpico tubario con otra gestacin implantada ya sea en el ovario, en el peritoneo, etc (Rodrguez, 1945; Novak y cols., 1971). Los embarazos combinados tienen una frecuencia de uno cada treinta mil embarazos,

aproximadamente (Reece ,1983). Es de destacar que el uno por ciento de las mujeres sometidas a induccin de ovulacin con gonadotropinas monopausicas y corionicas humanas desarrollan embarazos

combinados (Berger y Taymor)

Embarazo tuboovrico: El saco fetal esta formado en parte por la trompa y en parte por el tejido ovrico. Esto ocurre cuando las fimbrias de la trompa estn adheridas al ovrico durante la fertilizacin o cuando el huevo se desarrolla en un quiste tuboovrico.

 Embarazo ovrico: Representaba el 0,5 al 1% de todas las gestaciones ectopicas, estimndose una gestacin ovrica por cada 25.000 a 40.000 embarazos normotpicos (Aviles y Etchart ,1980). Su incidencia ha tenido un fuerte incremento en los ltimos aos, atribuido a la amplia difusin de los dispositivos intrauterinos (DIU). En un anlisis reciente de 132 gestaciones ectopicas consecutivas hubo 4 embarazos ovricos, lo que equivale a un 3% y corresponde, a su vez, a un embarazo ovrico cada 3.730 partos. Tres de estos 4 casos de embarazo ovrico ocurrieron en portadoras de DIU (Seplveda y Cols.,1985) Se distinguen dos variedades de embarazo ovrico: la superficial y la profunda o intrafolicular. La implantacin Superficial es la mas frecuente, observndose en la corteza ovrica una zona rugosa, que puede sangrar en nappe, algunos cogulos, con o sin restos ovulares, y con un cuerpo luteo de ubicacin mas o menos profunda. La fecundacin ocurrira poco despus de la eclosin folicular y se vera favorecida por adherencias periovricas o depresiones profundas de su corteza. Como factores favorecedores se consideran la endometriosis ovrica y la capacidad pluridiferenciadora del epitelio germinal. En el embarazo ovrico profundo el aspecto varia segn las caractersticas de cada caso, encontrndose una cavidad hemorrgica abierta hacia el peritoneo, o bien cerrada y ocupada por un pequeo hematoma. La implantacin no debera ocurrir en el mismo folculo del que procede el ovulo, dado que la integridad del cuerpo amarillo es factor esencial para que ella tenga lugar y la gestacin prosiga. En condiciones normales el huevo tal como es expulsado del folculo no es susceptible de ser fecundado hasta no haber sufrido los necesarios procesos de maduracin y reduccin cromosmica, que se completan normalmente durante su estada en el oviducto. La ocurrencia de un embarazo ovrico significa que, al menos en esta circunstancia, la maduracin del ovulo se podra completar en el ovario.

El embarazo ovrico puede perecer y ser reabsorbido precozmente, circunstancia que por lo general no tiene repercusin clnica. Lo mas frecuente, sin embargo, es que la gestacin prosiga su curso y bruscamente se produzca desprendimiento total o parcial, con hemorragia intraperitoneal de magnitud variable. En la variedad intrafolicular el trmino mas habitual es el estallido, con hemorragia importante y expulsin del huevo a la cavidad peritoneal; menos frecuente es la formacin de un hematoma intrafolicular o intracapsular (Ahumada y cols., 1952). Los embarazos ovricos intrafoliculares pueden llegar a un estadio relativamente avanzado de su evolucin antes de complicarse. Existen algunos casos que han alcanzado el trmino con feto vivo. En otras ocasiones la gestacin ovrica puede originar un embarazo abdominal secundario (Cabrera y cols., 1983). Embarazo abdominal: El embarazo abdominal primitivo es muy raro: seria consecutivo a la fecundacin y / o implantacin en el peritoneo de un ovulo que ha extraviado su camino. Puede ser primario cuando desde el principio se implanta en la cavidad abdominal, o secundario, cuando lo hace despus de haber estadio implantado en la trompa o en el ovario. Su frecuencia asciende al 2,5% de todos los embarazos ectpicos, y la mayora de las veces es secundaria. Para ser considerado como primitivo es condicin que no aparezcan signos de anterior implantacin en un sitio prximo (ovario, trompa) y que el trofoblasto este

enteramente adherido al peritoneo. El huevo se encuentra rodeado por las vsceras abdominales, y la placenta busca insercin en el intestino, vejiga, hgado, etc., al tiempo que existe reaccin decidual en el peritoneo. La placenta es de tipo difuso e involucra a varios rganos en forma simultnea. Los embarazos ectpicos abdominales habitualmente producen fetos muertos, que sufren diversas modificaciones (litopedion, litoquelifos, maceracion, etc.). Pero en otros casos el feto puede seguir

vivo hasta el trmino, aunque por lo general se halla comprometida su vitalidad, pues presenta deficiencias orgnicas y malformaciones. En un pequeo numero de casos la rotura ocurre en la porcin de la trompa no recubierta de peritoneo y el saco gestacional se ubica en un espacio formado por la separacin de los pliegues del ligamento ancho (embarazo intraligamentario)

Embarazo cervical: Es aquel que se implanta en el cuello del tero. Generalmente no alcanza su completa evolucin y finaliza en aborto; se expulsa entonces en forma espontnea o requieren la intervencin debido a que a veces la placenta se encuentra adherida al endocrvix. Embarazo ectpico secundario.- La variedad mas frecuente esta constituida por el embarazo abdominal o tuboabdominal secundario. El embarazo abdominal secundario se original por la reeimplantacin en el peritoneo, de un huevo previamente asentado en la trompa o en el ovario. El mecanismo actualmente aceptado seria que las vellosidades crecen exteriormente, sea a travs de una perforacin o rotura de la pared tubaria, a travs del ostium o desde el ovario, hasta que, poco a poco, gran parte de la placenta e incluso toda ella, se encuentra implantada fuera de a trompa. La antigua teora de que un huevo expulsado intoto desde la trompa es capaz de reimplantarse por sus propios medios en el peritoneo, resulta poco verosmil, pues lo ms probable es que la gestacin sucumba a separarse totalmente de su sitio de implantacin primaria. El huevo se implanta, por lo genera, en las vecindades del fondo de saco de Douglas, cara anterior del recto, cara posterior del tero, en el mesocolon iliopelvico, mesosalpinx y mas raramente en sitios alejados de los genitales como el epipln, hgado, etc. El embarazo abdominal se complica precozmente sin embargo, puede alcanzar el segundo o tercer trimestre e incluso puede llegar a trmino con feto vivo.

El embarazo intraligamentoso de frecuencia excepcional es secundario a una gestacin ectopica tubaria en que las vellosidades coriales perforan y destruyen la pared tubaria, permitiendo que el huevo continu su desarrollo entre las hojas del ligamento ancho.

3. FACTORES DE RIESGO:

Enfermedades

de

Transmicin

sexual,

provocadas

por

los

microorganimos tales como la clamidia, conllevan a una infeccion, la cual si no es tratada a tiempo podria desenaderse una EPI y rasgaduras o pequeas heridas en la trompa de falopio; dando como resultado la aglutinacin de los plieges de la mucosa tubaria con estrechamiento de la luz y la reduccin de la cantidad de cilios, dificultando el transporte del huevo hacia la cavidad uterina en caso de un posible embarazo. Los legrados, ya que ste es un procedimiento invasivo en el cual la legra puede lesionar el endometrio basal y causar cicatrizaciones, ocacionando que el huevo o cigoto al no encontrar un medio necesario para la implantacin sigue su recorrido inclusive llegando a implantarse el otra trompa de Falopio. Uso inadecuado de la "pldora del da siguiente" (pldora poscoital o anticonceptivo de emergencia), ya que su componente esecncial es el Levonorgestrel, que est compuesto por niveles elevados de progesterona, el cual acta disminuyendo la motilidad de las trompas de Falopio por su accin relajante de la musculatura lisa a este nivel. Por otro lado al disminuir el peristaltismo tubrico o la actividad ciliar ste conlleva a una hipocontractibilidad y espasmo tubrico. El embarazo despus de una ligadura de trompas (esterilizacin tubrico) fallida. En estos casos, ms del 50% de los embarazos son ectpicos. El mayor riesgo de embarazo, incluyendo el ectpico, aparece en los primeros 2 aos despus de la ligadura tubrica. La reversin de la ligadura tambin aumenta la incidencia de ste caso.

Endometritis (cuando se implanta tejido uterino fuera del tero); en ste caso el huevo o cigoto al no encontrar endometrio en la cavidad uterina, sigue desplazndose hasta encontrar un buen medio para continuar su desarrollo, eligiendo una de las trompas de falopio; as mismo favorece la nidacin precoz bien sea debido a huevos excesivamente pesados que maduran con rapidez y no

pueden progresar o a un proceso obstructivo. Tabaquismo. El hbito de fumar est asociado con un aumento de ms del doble del riesgo de embarazo tubrico debido a las alteraciones en la motilidad tubrica, la actividad de los cilios y la implantacin del blastocisto por accin de la nicotina. El uso de Dispositivo Intrauterino, stos son un medio efectivo para evitar el embarazo pero si ste ocurre existe mayor probabilidad de que el embarazo sea ectpico. Debido a que los DIU evitan la implantacin dentro del tero de forma ms efectiva que en la trompa. Antecedentes de Embarazos Ectpicos, una historia de embarazo ectpico aumenta el riesgo de futuros casos de aproximadamente el 7 al 10%, ste riesgo no se reduce por la eliminacin de los tubos afectados aunque el otro tubo aparece normal, el mejor mtodo para el diagnstico del presente embarazo es hacer una ecografa para descartar cualquier posibilidad de embarazo ectpico, ya que existe una probabilidad de entre 50 a 80% de tener un embarazo intrauterino y un 10 a 25% de tener un embarazo tubrico. Malos hbitos de higiene, uso de ropa apretada, uso de ropa interior sinttico, duchas vaginales. Infertilidad, ya que la mujer recurre a las tcnicas de reproduccin asistida. En mujeres nulparas, el embarazo despus de al menos un ao de relaciones sin protecciones es 2.6 veces ms probable que sea tubrico. Los riesgos adicionales en mujeres infrtiles estn asociados con tratamientos especficos como la reversin de la ligadura, tuboplastpa, induccin de la ovulacin y fecundacin in vitro. Las caracrtersticas de las alteraciones hormonales con los ciclos de induccin de la ovulacin pueden predisponer a una

implantacin tubrica. Del 1,1 al 4.6% de los embarazos asociados con induccin de la ovulacin son ectpicos. La hiperestimulacin con altos niveles de estrgenos puede influir en la gestacin tubrica.

4. PREVENCIN Evitar la promiscuidad. Anamnesis: interrogar sobre historia obsttrica, en busca de antecedentes de embarazo ectpico. Uso de mtodos de barrera (Condn) Realizar la tcnica correcta de Higiene de genitales. Usar ropa holgada. Usar ropa interior de algodn y no de Lycra. En caso de infecciones (ETS, ITU) tratarlas y cumplir el tratamiento prescrito. No realizar duchas vaginales. Fomentar el uso consiente de la AOE. Control peridico del DIU. Educar sobre los signos de alarma de una infeccin producida por el uso del DIU (sensacin de dureza en vagina o cuello uterino,

ausencia del sagrado menstrual, dolor en abdomen bajo). En caso de una infeccin producto del DIU, se proceder al retiro de ste mtodo. Si son mujeres con actividad sexual activa, motivar a la realizacin de un diagnstico y tratamiento oportunos de las enfermedades de transmisin sexual, salpingitis y de enfermedad inflamatoria plvica (EIP)

explicndole que una deteccin temprana de estos podra evitar posibles daos en las trompas uterinas, que la podra llevar al desarrollo de embarazo ectpico.

5. ETIOLOGIA La fecundacin del vulo se produce normalmente en la trompa del tero. Como consecuencia de ello, cualquier proceso que impida o

retarde el pasaje del huevo a la cavidad uterina ser capaz de constituirse en factor etiolgico de un embarazo tubario. Los procesos inflamatorios crnicos de la trompa (salpingitis) determinan la aparicin de deformaciones, estrecheces u oclusiones de su luz, e impiden el paso del vulo fecundado al cuerpo del tero. Otro tanto pueden producir las alteraciones congnitas, como divertculos, trompas atrsicas o hipoplsicas. Las acodaduras o desviaciones del trayecto tubario por compresiones o adherencias externas (procesos plsticos peritoneales, miomas, quistes del ovario, etc.) son causas invocadas en la determinacin del embarazo tubario, as como tambin las plsticas realizadas en las trompas para corregir la esterilidad, las ligomentopexias y las insuflaciones e histerosalpingografas. Las alteraciones funcionales tambin pueden dar lugar al desarrollo de un embarazo tubario, ya que las contracciones musculares estrechan la luz de ciertos sectores de la trompa e impiden el paso del huevo hacia el cuerpo del tero. Las discinesias, los espasmos, las contracciones antiperistlticas, etc. Seran causantes de estas alteraciones. Finalmente, las teoras ovulares, menos aceptadas por no tener demostracin definitiva an, admiten la posibilidad de que el huevo se implante en la trompa debido a que alcanza su capacidad para fijarse antes de llegar a la cavidad del tero.

6. FISIOPATOLOGIA:

El ovario libera un vulo que es succionado por una de las trompas de Falopio, donde es impulsado por diminutos cilios similares a pelos hasta que, varios das despus, una vez que el vulo ha sido fecundado, emprender el camino ha travs de la trompa de Falopio hacia el tero, normalmente pasa 4 5 das hasta la cavidad del tero, implantndose a los 6 7 das, donde permanecer hasta que el nuevo ser est completamente desarrollado y llegue el momento de nacer.

Normalmente, la fecundacin del vulo se efecta en la trompa de Falopio, pero la implantacin tiene lugar en el tero. Sin embargo, el trnsito del vulo puede verse bloqueado (obstruccin o estrechamiento) por cicatrices resultantes de infecciones, ciruga tubrica, endometriosis o por anomalas en las trompas, entonces el vulo puede desplazarse lentamente o incluso quedar atascado. Tambin podra haber un problema con las paredes de las trompas, las cuales normalmente deberan contraerse y hacer flotar al vulo fertilizado hasta el tero. Pero este ovulo fecundado nunca llega al tero y, en consecuencia, se produce un embarazo ectpico. En muchos casos el embrin ectpico muere rpidamente y es absorbido antes de que falte el periodo o despus de pequeos sntomas o indicios de dolor y hemorragia. En estos casos el embarazo ectpico raramente se diagnostica y se cree que ha tenido lugar un aborto espontneo. En estas circunstancias no hay que hacer nada. Sin embargo tambien ocurre que el embrin se empieza a desarrollar y a aumentar de tamao, de manera que obliga a la trompa a distenderse cada vez ms. El embarazo ectpico o tubario es incompatible con el desarrollo del embrin. Por cuestiones de espacio, ya que anatmicamente la trompa no est preparada para alojarlo, el crecimiento del embrin termina rompiendo la trompa entre la 5 y la 6 semana de embarazo y esto causa una hemorragia interna o una infeccin, lo cual puede producir un fallo cardiovascular (shock) a la madre y poniendo a la mujer en riesgo de muerte. Cuando el embrin se implanta en las trompas de Falopio, generalmente no recibe el suficiente flujo sanguneo para mantener su salud y muere, tambin las trompas pueden comenzar a expulsar parte de los tejidos o a sangrar, por lo cual los embarazos ectpicos siempre conducen a la prdida del feto y hoy en da son la principal causa de las muertes ocurridas durante el primer trimestre de embarazo. Los embarazos ectpicos ms graves son aquellos ubicados cerca de la abertura uterina de las trompas de Falopio. Sin embargo, la mayora puede ocurrir en el segmento medio o en el extremo externo de las trompas.

Mayores riesgos existen cuando el embarazo ectpico se ha

localizado parcialmente dentro del tero y parcialmente dentro de la trompa, porque el feto tiene ms espacio, llega a crecer ms y termina produciendo una rotura de la trompa que puede ser fatal. Este caso presenta dolor abdominal intenso y prdidas hemticas, y el embarazo suele llegar a las 12 16 semanas. 7. MANIFESTACIONES CLINICAS: Los sntomas del embarazo tubario son muy variables, segn el momento de su evolucin y la localizacin. En la etapa inicial, y cualquiera que sea la localizacin del embarazo ectpico, puede transcurrir igual a un embarazo normal; presenta los sntomas subjetivos de una gestacin temprana. En las primeras semanas, en ausencia de complicaciones, lo nico que se puede apreciar es la existencia de un tumor parauterino, generalmente doloroso al tacto. Lo habitual es que desde el principio aparezcan algunos sntomas y signos que pueden hacer sospechar la existencia de una gestacin ectpica. La amenorrea es con frecuencia de corta duracin: breves atrasos mensuales que no superan las 4 u 8 semanas. A veces aparecen seudomenstruaciones en las fechas correspondientes, pero la sangre tiene caracteres distintos de los habituales: se presenta siruposa, pegajosa, muy oscura y en pequea cantidad (borra de caf). En ocasiones se producen metrorragias escasas, de tipo intermitente y con sangre de caracteres similares a los mencionados anteriormente.

El dolor es casi constante en su aparicin, lateralizado sobre una de las fosas iliacas y no central como en el aborto. A diferencia de ste, es intermitente o continuo pero no de tipo clico como en las interrupciones por aborto. El dolor y la metrorragia se acompaan de sntomas de embarazo: nuseas, anorexia, sialorrea, tumefaccin mamaria con secrecin calostral, etc. Asimismo es frecuente la aparicin de lipotomias y vrtigo como consecuencia de la hemorragia intermitente, con la consecutiva anemia de la paciente. El examen genital permite apreciar el cuerpo del tero reblandecido y aumentado ligeramente de tamao, el istmo, de caracteres normales. Sin embargo, en los casos en que la amenorrea existe se aprecia una desproporcin entre sta y el volumen del tero, que es menor que lo que le correspondera. La movilizacin del cuerpo del tero es francamente dolorosa. El cuello se encuentra reblandecido y cerrado, a la vez que lateralizado sobre uno de los costados de la pelvis. En la segunda mitad del embarazo la palpacin abdominal permite apreciar la existencia de un tumor y en su interior, un feto cuyo tamao corresponde con la amenorrea, pero la forma que adopta dentro del abdomen no es la ovoide, sino una totalmente caprichosa y distinta de la observada en el embarazo normal. Adems est lateralizado sobre uno de los costados del abdomen. El feto se palpa poco desplazable en la cavidad y las partes fetales se tocan con gran nitidez, muy superficiales; los movimientos activos despierta intenso dolor. Es muy frecuente observar presentaciones pelvianas, situaciones transversas, etc. El cuadro de la interrupcin por accidente grave se debe generalmente a la ruptura tubaria. Se observa un cuadro parecido al anterior, pero mucho ms grave. Puede estar precedido a veces por pequeas manifestaciones dolorosas y metrorragias. El cuadro agudo se inicia con un dolor agudo intenso, sincopal, que corresponde al momento de la ruptura. La hemorragia interna es ms grave y se aaden signos de shock: palidez marcada, sudacin profusa, frialdad de las extremidades,

respiracin superficial, pulso incontable, con hipotensin o sin tensin y facciones afiladas. La mujer pierde el conocimiento. Con el examen comprobamos que el vientre sigue los movimientos respiratorios, respira y no hay contractura. El hipogastrio es muy doloroso a la palpacin. A veces aparece el ombligo de color azuloso (signo de Cullen). Al tacto, el fondo del saco de Douglas es muy doloroso. Este signo, unido a la ausencia de defensa abdominal, constituye el signo de Proust, caracterstico del derrame de sangre abdominal. A veces la ruptura ocurre entre las hojas del ligamento ancho con formacin de un hematocele o hematoma intraligamentario. Es por eso que lo accidentes precoces y graves suceden en el embarazo stmico o intersticial. El accidente ms frecuente es la rotura de la trompa con gran hemorragia intraperitoneal. En el embarazo ampular, que es la variedad ms comn, los sntomas pueden variar desde muy escasos o inadvertidos, hasta el aborto tubario con hemorragia peritoneal. El embarazo fmbrico, al igual que el ovrico y el peritoneal, puede continuar desarrollndose durante varios meses y excepcionalmente llegar al trmino. Los diagnsticos potenciales de enfermera pertinentes al embarazo ectpico incluyen: Disminucin del gasto cardiaco rotura del embarazo ectpico. Riesgo de infeccin r/c: sangre como medio ideal para el crecimiento bacteriano. Ansiedad r/c: amenaza para el yo y el feto Duelo anticipado r/c: estiramiento de la trompa, rotura o tratamiento quirrgico. r/c: hemorragia asociada con

CUIDADOS DE ENFERMERA

D(x): Dficit de volumen circulante r/c Hemorragia s/a Embarazo ectpico

ACCIONES

FUNDAMENTO CIENTFICO

Controlar las funciones vitales cada El control de las funciones vitales, nos 15 min en la fase aguda. permite valorar si hay alteracin en estos: En la P.A al haber una disminucin del volumen sistlico origina la

disminucin del gasto cardaco dando como resultado la hipotensin. En el pulso: al disminuir la P.A el pulso se acelera para llevar mayor riego sanguneo a todos los tejidos, actuando as como un sistema

compensatorio.

Valorar estado de conciencia

El valorar el estado de conciencia permite verificar el nivel de perfusin sangunea a nivel cerebral para

detectar cambios hemodinmicos.

Valorar y documentar la cantidad y Una valoracin precisa nos permite caractersticas de perdidas de sangre. desarrollar planes apropiados para una terapia de reposicin sangunea.

Valorar la turgencia de la piel y La escasa turgencia de la piel, la mucosas, la presencia de sed. sequedad tisular y la presencia de sed son indicativos de la deshidratacin producida por la hemorragia.

Canalizar

vas

perifricas

que La

canalizacin

de

dos

vas

garantice

la

perfusin

rpida

de perifricas, permite perfundir de forma los electrolitos y sangre

lquidos (NaCl al 9%o y las unidades rpida

de sangre que se requieran segn la necesaria para mantener el equilibrio condicin de la paciente) hidroelectroltico en el organismo.

Realizar el Balance Hdrico estricto.

La medicin del ingreso y prdida de sangre permite a la enfermera

determinar el equilibrio hdrico o el grado de la alteracin debido a la prdida de volumen sanguneo

circulante..

Determinar la osmolalidad srica, el Un aumento de la osmolalidad srica, hematocrito hemoglobina. y los niveles de una hemoglobina y hematocrito

elevado, son indicativos de dficit intravascular del volumen de lquidos.

Colocar al cliente en posicin de En esta posicin aumenta el retorno decbito supino. sanguneo venoso al corazn,

mejorando la irrigacin sangunea.

Reponer las prdidas de lquidos a Esta medida facilita una perfusin una velocidad suficiente como para renal ptima. mantener las prdidas de orina de 0.5 ml/kg/hr.

Restringir

los

movimientos

la Esta medida facilita la disminucin de las demandas tisulares de oxgeno.

actividad fsica del cliente.

Tranquilizar, sencillas y

dar

explicaciones La ansiedad intensa incrementa las soporte demandas metablicas de oxgeno.

proporcionar

emocional, para disminuir la ansiedad del paciente.

Administrar

oxgeno,

segn

las Administrar

oxgeno

al

paciente

necesidades del paciente.

permite mantener una saturacion de oxigeno en sangre arterial superior al 90%, para corregir o prevenir la hipoxemia y disminuir el trabajo

respiratorio y mioardio.

MEDIOS DIAGNSTICOS Como los sntomas varan y muchas veces no se presentan hasta etapas ms avanzadas del embarazo, es difcil diagnosticar los embarazos ectpicos. Se puede utilizar ultrasonido o ecografa, un procedimiento en el cual se aplican ondas sonoras para crear una imagen de la cavidad plvica, para diagnosticar los embarazos ectpicos. Tambin se puede medir el cambio en los niveles en la sangre de la hormona gonadotropina corinica humana (HCG), ya que los niveles ms bajos de lo normal pueden significar que hay un embarazo ectpico. La laparoscopia, un procedimiento en el cual se inserta en el abdomen un dispositivo de visualizacin, puede servir para que el mdico identifique la existencia de un embarazo ectpico. Una deteccin temprana del embarazo ectpico (a travs de estudios de ultrasonido o anlisis laparoscpicos) ha reducido las tasas de complicaciones y muertes. Ecografa: Se emite sonido a travs del traductor hacia los tejidos del cuerpo, dichas ondas producen reflejos o ecos de diferentes frecuencias conforme van pasando por las diferentes estructuras internas, los cuales son recogidos por el transductor y procesados por una computadora que los interpreta y los convierte en puntos en la pantalla de un monitor, que a la postre formarn las imgenes caractersticas del ultrasonido.

En el caso de un embarzo ectpico no se visualiza el saco gestacional dentro del tero, adems se puede observar sangre o lquido en el fonde de saco de douglas y una masa anexial. Pruebas de laboratorio: La medicin de la hemoglobina, el hematocrito y el recuento de glbulos blancos, as como los niveles sricos de gonadotrofina corinica y progesterona, son tiles en ciertos casos si se comprenden sus limitaciones. Hemoglobina, Hematocrito y Recuento leucocitario. Despus de una hemorragia, el volumen sanguneo deplecionado se restablece a su valor normal por hemodilucin durante el curso de un da o ms. Por consiguiente, incluso despus de una hemorragia importante, los valores de la hemoglobina o hematocrito pueden mostrar al principio slo una reduccin leve. En las primeras horas despus de la hemorragia aguda, un descenso de la hemoglobina o del nivel del hematocrito mientras la mujer est bajo observacin, es un ndice de prdida sangunea de mayor valor que la lectura inicial. El grado de leucocitosis vara considerablemente en el embarazo ectpico roto. En alrededor de la mitad de la mujeres es normal, pero en el resto pueden documentarse varios grados de leucocitosis por encima de 30.000/UL.

Pruebas de Gonadotrofina Corinica. Un embarazo ectpico no puede identificarse slo con una prueba de embarazo positiva. En estos casos la gonadotrofina corinica humana puede detectarse en el suero, pero por lo general en concentraciones notoriamente reducidas en

comparacin con un embarazo normal.

Pruebas Urinarias de Embarazo. El ms frecuente es la prueba de inhibicin de la aglutinacin del ltex con sensibilidades para la gonadotrofina corinica en el rango de 500-800mUI/mL.

Ensayos sricos de b-hCG. Mtodo ms preciso y virtualmente puede detectarse cualquier embarazo. Debido a la sensibilidad de sta prueba,

un

embarazo

puede

confirmarse

antes

de

que

hayan

cambios

macroscpicamente visibles en la trompa de Falopio. La ausencia de embarazo puede establecerse slo cuando hay una prueba negativa para gonadotrofina srica que tiene una sensibilidad de 5-10 mUI/mL.

Progesterona Srica. Un valor que excede los 25ng/mL excluye un embarazo ectpico con una sensibilidad del 97.5%. Un valor inferior a 5ng/mL sugieren que el embrin o feto est muerto.

CUIDADOS DE ENFERMERA

8. TRATAMIENTO

El embarazo ectpico se puede tratar de diversos modos en funcin de si se ha producido ruptura de las trompas de Falopio, del grado de desarrollo del embarazo y del nivel de hormonas de la madre. Los tratamientos pueden incluir:

Permitir que el embarazo ectpico cicatrice y se absorba por s mismo (slo en casos especficos). El embarazo ectpico no se debe ignorar, siempre recurra a su mdico en caso de sangrado o dolor durante el embarazo.

Tratamiento Quirrgico (posiblemente durante la laparoscopa con salpingotoma o salpinguectoma), un procedimiento quirrgico para realizar una pequea apertura en las trompas de Falopio y extraer el embarazo. Si hay dao en las trompas, puede que se necesite realizar una salpinguectoma total o parcial, la extraccin parcial o total de las trompas de Falopio.

CUIDADOS DE ENFERMERA EN EL PREOPERATORIO INMEDIATO

Educar a la gestante sobre la realizacin del procedimiento, sus

beneficios, complicaciones durante el procedimiento, despus de la operacin.

lo que sentir

Preguntar sobre antecedentes quirrgicos, antecedentes de patologas

mdicas.
Indagar sobre antecedentes familiares. Preguntar

sobre

la

ingesta

de

frmacos

(anticoagulantes,

antiinflamatorios, etc)
Preguntar a la paciente sobre sus antecedentes obsttricos (numero de

partos, forma del parto y peso del recin nacido)

Preguntar a la paciente y descartar alguna patologa actual (hipertensin

arterial, diabetes, anemia, etc) que implican un aumento del riesgo intra y postoperatorio.
El profesional de enfermera debe preparar la paciente para la realizacin

de exmenes fsicos y laboratorio.

 Indicar y verificar que la paciente que deje de tomar cido acetilsaliclico

(aspirina), ibuprofeno, clopidogrel, warfarina y cualquier otro frmaco como stos.

Pregntele al mdico qu frmacos debe tomar aun el da de la ciruga y

administrar.
Indicar que si fuma, trate de suspenderlo. Estar atenta a las seales vitales y dar apoyo psicolgico. Se le solicitar generalmente no beber ni comer nada despus de media

noche la noche anterior a la ciruga, unas 6-8 horas.

Indicar que el paciente se bae el da anterior a la operacin Comprobar que todos los formularios estn llenos y el consentimiento

informado, este firmado y estn en la historia.

Revisar la historia clnica que este completa. Revisando todos los

exmenes de laboratorio estn completos (factor de coagulacin, hemoglobina, tiempo de coagulacin, etc.), los datos completos y conforme, etc
Verificar que ropa quirrgica sea adecuada (de acuerdo con la

institucin)
Revisar a la paciente que no tenga pintadas las uas, que no tenga

maquillaje, alhajas y alguna prtesis y si no retirarlas.

Se prepara la zona del vello pubiano, si esta prescrito y es protocolo. Se indica dos unidades de sangre. Se coloca sonda Foley Realizar el vendaje de miembros inferiores. Administra los frmacos pre-operatorios descritos por el medico

(Diazepam, anticidos, etc)

Colocar a la paciente dos va endovenosas. La enfermera da apoyo emocional a la paciente. Proporcionar seguridad y bienestar.

Contestar de formar clara a sus dudas.

Explicar brevemente en un leguaje comprensible los procedimientos.

Cuidados en el pos-operatorio inmediato

Tener listo el lugar donde estar la paciente (preparar el cuarto) Monitorizar los signos vitales: FR, P/A, FC, T Valora el nivel de conciencia de la paciente. Observar y verificar las vas permeables. Mantener a la paciente en un ambiente caliente y abrigada, a travs de mantas, bolsas calientes, a travs de lmparas. Vigilar permeabilidad de la va endovenosa e iniciar la regularizacin del goteo. Mantener a la paciente en decbito dorsal Valorar la intensidad, localizacin del dolor. Valorar herida operatoria con apsito: si se encuentra limpia, seca, con secreciones, entre otros. Observar y valorar el balance hdrico. Vigilar permeabilidad de la sonda vesical. Valorar caractersticas de la orina: color, volumen, entre otros. Valorar miembros inferiores: si hay presencia de edemas. Administrar analgsicos despus de la ciruga a travs de una va intravenosa. Observacin constante a al paciente por cualquier signo de complicacin.

Cuidados post-operatorios mediatos Controlar la hidratacin venosa, segn prescripcin medica. Realizar cambio de decbito a la paciente. Realizar una adecuada higiene de la herida. Brindar apoyo emocional a la paciente. Estar atento a la aparicin de alteraciones como: Dolor; Alteracin de la temperatura; nuseas y vmitos, hemorragias; alteraciones urinarias, etc. Vigilar y mantener el rea de la incisin sin signos de infeccin: dolor, rubor, calor, entre otros.

Pedir a la paciente que se levante y camine poco a poco, tan pronto como sea posible e indicado, lo cual ayudar a prevenir que se formen cogulos de sangre en las piernas y a evitar otros problemas a medida que usted se recupera.

Educar a la paciente que puede volver a su alimentacin normal a medida que los intestinos empiecen a trabajar de nuevo. Indicar a la paciente que descanse y que guarde reposo relativo, que no realice esfuerzos como coger pesos excesivos, movimientos bruscos o actividades que ocasionen cansancio.

Indicar que no debe de incorporarse al trabajo hasta la revisin postquirrgica. Educar a la madre sobre el consumo de alimentos ricos en protenas, fibras (frutas y vegetales) para favorecer la cicatrizacin y consumo de lquidos para evitar estreimiento.

Indicarle que debe espere seis semanas para reanudar la actividad sexual. Educar e indicar a la seora a que debe rrealizarse su higiene personal de forma cotidiana procurando dejar la herida seca, limpia, desinfectada y protegida con un apsito.

Educara a la paciente sobre los sntomas que puede sentir. Si adems se le han extirpado los ovarios y todava no ha entrado en la menopausia ha de saber que los signos-sntomas que sta conlleva pueden aparecer en el momento en que disminuyan de forma paulatina los niveles de estrgeno en sangre. stos pueden ser: sofocos, irritabilidad, insomnio, inflamacin abdominal, etc

Indicar a la seora que si presenta estos signos consulte al medico: Sangrado vaginal como regla o mayor (es normal un sangrado menor que una regla durante algunos das) Dolor excesivo en abdomen Fiebre > 38. Aparicin de flujo vaginal maloliente. Inflamacin con enrojecimiento o aparicin de secreciones por la cicatriz abdominal.

secrecin ftida en la herida de la operacin Nauseas y vmitos incesantes.

Recomendaciones Sobre Alimentacin: Realice una dieta variada (legumbres, carne, pescado, frutas, verduras). Evite consumir alimentos y bebidas con gas o que produzcan gases. Para evitar el estreimiento beba abundantes lquidos y consuma fruta (naranjas, ciruelas, kiwis, uvas.) y verduras. Si fuera necesario, puede utilizar algn tipo de ayuda para la defecacin.

Recomendaciones sobre ejercicio fsico: Realice paseos diarios, aumentando cada da el trayecto recorrido. Evite el esfuerzo (carga de peso) y el ejercicio fsico intenso aproximadamente durante mes y medio. Aumente progresivamente su actividad fsica, siempre segn sus condiciones, hasta llegar a su actividad habitual. Se recomienda el uso de faja de suspensin abdominal. Debe evitar los viajes largos en automvil o en cualquier vehculo en el que deba permanecer mucho tiempo sentada. Tratamiento Mdico: El frmaco ms frecuentemente utilizado para el tratamiento mdico del embarazo ectpico es el metotrexato. Consiste en la administracin de sustancias capaces de causar la muerte del blastocisto o embrin. Existen diferentes criterios de seleccin de estas pacientes: 1. Estar en presencia de un embarazo ectpico no complicado, estable del punto de vista hemodinmica, con funcin normal del hgado y de los riones. 2. Un tiempo de embarazo menor a 6 semanas 3. Masa anexial menor de 3, 5 cm de dimetro. 4. Dosis bajas de HCG.

Mecanismo de Accin: El metotrexate es un anti-metabolito. Al bloquear la enzima de hydrofolato reductasa, el metotrexate inhibe la produccin de timidina, que se requiere para la sntesis de ADN. El metotrexate interfiere con el crecimiento celular y especficamente interfiere con las clulas que

rpidamente se estn dividiendo. Las condiciones que producen divisin celular acelerada incluyen las enfermedades neoplsicas, las enfermedades autoinmunes y el embarazo. El metotrexate afecta de manera principal el citotrofoblasto e inhibe, ms que debilita, el proceso de implantacin. El metotrexate se utiliza en combinacin con el misoprostol). El misoprostol es un anlogo de la prostaglandina E1. Al interactuar con los receptores de la prostaglandina, el misoprostol produce que la cervix se suavice y el tero se contraiga, lo que trae como resultado la expulsin de los contenidos uterinos.

Efectos adversos: se han informado a menudo leucopenia, trombocitopenia, aplasia de la mdula sea, estomatitis ulcerosas, diarreas, enteritis hemorrgicas. Otros efectos tambin han sido notificados: alopecia, dermatitis, elevacin de las enzimas hepticas y neumonitispero a dosis bajas como se usa en el ectpico no aparecen descritos en la literatura estos efectos. Con respecto a la funcin reproductiva, se ha informado que la permeabilidad tubaria es del 71 % despus del tratamiento. Despus del tratamiento del embarazo ectpico con Metrotexate pueden existir los siguientes resultados: Resolucin espontnea: algunos ectpicos se resuelven por reabsorcin o aborto tubario, lo que elimina la necesidad de tratamiento mdico o quirrgico. Sitio ectpico limitado a la trompa de Falopio. Ausencia de evidencias de hemorragias intrabdominal o ruptura tubaria en la ecografa

transvaginal. Dimetro del ectpico no mayor de 3,5 cm.

CUIDADOS

DE

ENFERMERA

EN

LA

ADMINISTRACIN

DEL

METROTEXATE Que cumpla los criterios esenciales para la administracin del

medicamento mencionados anteriormente. Vigilancia ambulatoria de la paciente.

Educar acerca de los efectos secundarios que trae consigo la administracin del mismo.

Explicarle que se presentar un sangrado aproximadamente de 14 a 21 das.

Explicarle que despus de la administracin puede presentar nuseas, vmitos, cefaleas intensas, fiebre y escalofros.

Educar sobre los signos de alarma: Visin borrasa, convulsiones, confusin, debilidad para mover un lado del cuerpo, prdida del conocimiento repentino.

Realizar una higiene oral con cuidado de no lastimar las encas debido a que stan sensibles e inflamadas por la administracin del medicamento.

CONCLUSIONES

El embarazo ectpico es la implantacin de un ovulo fecundado fuera de la capa endometrial del tero. Su etiologa comprende: Alteraciones tubricas obstructivas, de movilidad: Anomalas congnitas, Enfermedad crnica, Procesos infecciosos, Ciruga previa, Compresin extrnseca (tumores), Fallo de la contracepcin oral con progesterona. D.I.U.

Su localizacin: Tubrica; ms frecuente. Posible: ovario, crvix, abdomen. Sntomas: Dolor abdominal (98%), amenorrea (retiro de la regla) (65%), sangrado vaginal (80%), con o sin sntomas de embarazo temprano, nuseas, vmito, desmayo, vrtigo, dolor en hombro, sensacin de estreimiento, fiebre no muy elevada.

Su evolucin: Resolucin espontnea, totalmente asintomtico, Aborto tubrico, Rotura tubrica. Medidas Teraputicas: Extirpacin de la trompa. Tratamiento conservador. Atencin de Enfermera: Control de constantes. Obtener muestras de sangre para: Coagulacin, hematimetra, grupo y RH, Canalizacin de va venosa, Administracin de tratamiento segn prescripcin, Informacin y apoyo emocional.

BIBLIOGRAFA

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