Condiciones del paciente para un examen de laboratorio: el papel del mdico

Sigifredo Ospina Ospina, MD, Microbilogo, Epidemilogo, Jefe de Epidemiologa Hospitalaria

En la relacin mdico paciente tradicional el mdico ordena y el paciente obedece.

En la relacin mdico paciente actual tanto el mdico como el paciente participan en la toma de decisiones.

El paciente es cada vez ms competente, conoce ms, pregunta ms, y cuestiona ms.

Se debe crear un clima de cooperacin y responsabilidad compartida entre el mdico y el paciente para el cuidado de la salud.

El laboratorio clnico es un apoyo para confirmar una sospecha diagnstica que con los datos epidemiolgicos y/o clnicos ha elaborado el mdico

Informacin inadecuada: Hgase estos exmenes para ver que tiene Informacin adecuada: De acuerdo con lo que me cuenta y al examen fsico que le he realizado yo pienso que usted tiene ... sin embargo debo ordenarle estos exmenes de laboratorio para confirmarlo o descartarlo Lo que esperamos de esos exmenes es

El mdico debe tener en cuenta al ordenar exmenes de laboratorio:

Que el paciente debe estar informado sobre qu se le solicita y para qu se le solicita. Qu variables del paciente, no modificables, pueden afectar la interpretacin de los resultados Qu condiciones mnimas requiere el paciente para una buena calidad de la muestra Qu aspectos mdico legales hay que considerar Qu limitantes tienen los exmenes de laboratorio con las tcnicas actuales

El derecho a la informacin El derecho del mayor a consentir y del menor a asentir

No le podemos ocultar la realidad al paciente

Factores modificables que influyen en el resultado de los exmenes de laboratorio

Ayuno Consumo de ciertos alimentos previamente Alcohol Cigarrillo Medicamentos y otras sustancias Ejercicio Relaciones sexuales Higiene (bucal, genital) La hora

Ayuno no es equivalente a estar en ayunas o no haber desayunado

Pruebas que requieren ayuno mnimo de 12 horas

Acido flico Acido rico Alfa 1 antitripsina Apolipoprtotenas Colesterol Curva de glicemia Fosfatasa alcalina fraccionada Gastrina Glicemia Paratormona Peptido C Perfil lipdico Prolactina Tiroglobulinas Triglicridos Vitamina B12 Insulina basal Hormona del crecimiento

Para anticardiolipinas y serologas un ayuno mnimo de 4 horas

Dieta

Dieta rica en fosfatos y calcio aumenta los valores de calcio, y la rica en grasas, los de lpidos y bilirrubina. Carnes rojas producen falsos positivos en el examen de sangre oculta. No consumir 3 a 4 das antes.

Alcohol
Disminuye los valores de Gamma glutamil transpeptidasa, transaminasas, lpidos, factores de la coagulacin, glucosa, uratos y triglicridos

Cigarrillo

Aumenta los valores de glucosa, prostaglandinas, colesterol, HDL, amilasa y lipasa.

Estrs
Se aumentan los valores de glucosa, colesterol, protenas transportadoras, factores de la coagulacin y clulas sanguneas

Embarazo

Se aumentan los valores de glicemia, fosfato, cobre, ceruloplasmina, fosfatasas sricas, colesterol, triglicridos, amilasa, lipasa, lactato deshidrogenasa, fosfatasa alcalina leucocitaria y eritrosedimentacin. Se disminuyen los valores de transaminasas, protenas totales, calcio, CPK, recuento de eosinfilos, hemoglobina y hematocrito.

Ejercicio

Aumenta los valores de glucosa, creatinina, CPK, transaminasas, potasio, factores de la coagulacin, eritrosedimetacin., prolactina, cortisol.

Higiene
Mala higiene o excesiva higiene oral o genital puede afectar la interpretacin de resultados microbiolgicos

Relaciones sexuales
Para Prolactina abstenerse de relacin sexual los dos das previos al examen. Para citologa no haber Tenido relacin sexual En las 48 horas previas Test pos coito: tener relacin sexual una hora antes del examen

Medicamentos
La interaccin de los medicamentos con los resultados de los exmenes de laboratorio puede deberse a su efecto in vitro o in vivo

Me tomo el medicamento antes o despus del examen?

Generalmente es una decisin del mdico, que es quien lo va a interpretar, y debe informarle al paciente Lo ms importante es la informacin de la hora en que tom el medicamento Niveles de ciclosporina C2: 2 horas despus de la toma del medicamento

Interferencias que pueden producirse por algunos medicamentos

Salicilatos: Recuento de plaquetas (disminuyen) y de eosinfilos (aumentan). Glicemia, PTG, colesterol, lpidos, eritrosedimentacin y prueba de Benedict (aumentan valores). ALAT, ASAT y CPK (aumentan o dis minuyen valores). Vitamina C: Creatinina y uratos (aumentan valores), glicemia y prueba de Benedict (disminuyen valores). Anticonceptivos orales: Glicemia, PTG, fosfatasa alcalina, lipasa, hierro, potasio, eritrosedimentacin y triglicridos (aumentan valores). Colesterol y protenas (disminuyen valores). Esteroides: glicemia y PTG (aumentan valores). Lpidos, eosinfilos y eritrosedimentacin (disminuyen valores). Tiazidas: Glicemia, PTG, uratos, calcio, lipasa y filtracin glomerular (aumentan valores); sodio y potasio (disminuyen valores). Estrgenos: Lipasa y potasio (aumentan valores); colesterol y lpidos (disminuyen valores). Hipotensores: Lipasa (aumenta valores); filtrado glomerular (aumenta o disminuye valores). Vitamina D: Fosfatos (aumentan valores). Laxantes: Fosfatos (aumentan valores); calcio (disminuye valores). Barbitricos: Fosfatasa alcalina, ALAT, ASAT y GGT (aumentan valores). cido nicotnico: Glicemia (aumenta valores). Fenotiacinas: Glicemia (aumenta o disminuye valores). Metapirona: Glicemia (aumenta o disminuye valores). Cefalosporina: creatinina y filtrado glomelular (aumentan o disminuyen valores). Penicilina por va endovenosa: Potasio (aumenta valores).

Antimicrobianos Vs Estudio Microbiolgico

Suspender? Cunto tiempo? Cul es el riesgo beneficio?

La Hora

Cortisol: ritmo circadiano En ayunas o la primera muestra de la maana? Cuntas horas despus de un medicamento o de una comida? A cualquier hora? En el da o en la noche?

Transporte de la muestra

Inmediatamente A la brevedad posible En el menor tiempo posible

Algunos ejemplos de cmo dar las instrucciones al paciente

Curva de tolerancia a la glucosa

1.

2. 3.

Debe estar en ayuno (ltima comida 12 horas antes, no mayor a 16 horas). No ingiera alcohol el da anterior, no debe hacer ejercicio antes de la prueba. Si ha tenido fiebres o perodos prolongados de reposo, le sugerimos posponer la prueba. Presente la orden del mdico a la recepcionista. De acuerdo con la solicitud usted deber permanecer en el Laboratorio 3 ms horas. Si excede las tres horas es conveniente llegar lo ms temprano posible al Laboratorio. As, como usted se encuentra en ayunas, se evita que se le cruce con la hora del almuerzo y pueda darle fatiga. Le tomarn una muestra en ayunas y luego ingerir una carga de glucosa de agradable sabor. Despus de ingerir la carga de glucosa, un funcinario del Laboratorio le entregar una copia del horario en que se le deben tomar las muestras. Durante el tiempo que permanezca en el anlisis se recomienda total reposo y no ausentarse del Laboratorio. Puede tomar toda el agua que desee pero no ingerir ningn alimento. El ejercicio, los alimentos y el cigarrillo pueden alterar los resultados.

4.

5.

Orina de 24 horas
Reclame el recipiente en el laboratorio. Este puede venir con un poco de lquido preservante. No lo bote. El da que vaya a empezar la recoleccin de la muestra, al levantarse en la maana orine en el bao hasta dejar la vejiga completamente vaca, y escriba en el recipiente que se le entreg, adems de su nombre y apellido, la fecha y la hora de la primera orinada, (Ej: julio 27, 6 am). Recuerde que esta muestra no se recoge. Cuando vaya a orinar de nuevo, no lo haga en el bao sino en el recipiente que se le entreg o en un recipiente limpio y lo pasa inmediatamente al que se le entreg. Cada vez que orine durante ese da y durante la noche debe hacerlo en el recipiente que se le entreg.

Orina de 24 horas (Cont.)

A la maana siguiente, levntese y orine en el recipiente a la misma hora que lo hizo el da anterior (esa hora est escrita en el recipiente), hasta que la vejiga est completamente vaca. Escriba en el recipiente la fecha y la hora en que orin (Ej: julio 28, 6 am). Mantenga el recipiente con la orina que va recogiendo, en la nevera en refrigeracin. Una vez terminada la recoleccin lleve la muestra al laboratorio en las siguientes dos horas. De no ser posible, mantngala en refrigeracin hasta que pueda llevarla, sin que transcurra mucho tiempo.

Sangre oculta en materia fecal

No tome la muestra si hay sangre visible en la materia fecal No tome ms de 250 mg de vitamina C por da en los tres das previos No tome antiinflamatorios (Ibuprofeno, Naproxeno, Aspirina) los 7 das previos a la prueba (Mximo uno por da). No consuma carnes rojas en los tres das previos al examen Consuma una dieta balanceada que incluya cereales, frutas y vegetales Recoja la muestra en un recipiente seco y limpio Lleve al laboratorio en las siguientes dos horas

Muestra de materia fecal para coprocultivo

No tome laxantes, antidiarreicos, antibiticos, medio de contraste, aceite mineral, los cinco das previos al examen. Orine primero en el bao y vacelo Lave sus manos con agua y jabn y squese con una toalla limpia Levante el asiento del bao Coloque un plstico limpio cubriendo totalmente la tasa del bao, y permita que cuelgue un poco hacia donde est el agua del bao. Baje el asiento del bao Haga deposicin sobre el plstico Con un aplicador o un palillo de madera, tome una pequea porcin de materia fecal y depostela en el recipiente que se le entreg en el laboratorio. Tape muy bien el recipiente Mrquelo con nombre y apellidos, y fecha y hora de la toma Colquelo en una bolsa plstica limpia y llvelo al laboratorio en las siguientes dos horas. Refrigrelo si se va a demorar un poco mas. La deposicin tambin puede hacerse en un recipiente amplio y limpio

Muestra de orina para urocultivo en la mujer

Propsito: evitar que bacterias de la uretra, rea genital, medio ambiente, y las manos del paciente o ayudante, contaminen la muestra. Bese ??? Al levantarse en la maana lvese las manos con agua y jabn y squelas con una toalla limpia. Tome el recipiente que le ha entregado el laboratorio o que ha comprado en la farmacia y mrquelo con su nombre y apellidos, y fecha y hora en que se va a tomar la muestra. Prepare unas 4 gasas o algodones estriles y un recipiente con agua hervida fra o tibia, y colquelos sobre la tapa del tanque del agua del bao. Afloje la tapa del recipiente sin quitarla del todo Sintese en el bao mirando hacia el tanque del agua

Muestra de orina para urocultivo en la mujer (Cont.)

Con dos dedos de la mano izquierda separe los labios de la vagina y con la mano derecha humedezca la gasa o los algodones y limpie los genitales alrededor del sitio por donde sale la orina Sin quitar los dedos de la mano izquierda orine un poquito en el bao, retenga la orina, qutele la tapa al recipiente y colquela boca arriba sin tocarla por dentro Coja el recipiente sin tocarlo por dentro y orine en l hasta que se llene mas o menos a la mitad. Retenga la orina, tape el recipiente bien tapado y colquelo sobre el tanque del bao Termine de orinar en el bao Lvese las manos y squese bien Coloque el recipiente en una bolsa plstica Llvelo al laboratorio en las siguientes dos horas o mantngala en refrigeracin Mximo por 24 horas

Prandoni D y col: La limpieza de los genitales antes de recoger una muestra de orina para urocultivo no afecta en forma importante la tasa de bacteriuria o de contaminacin de las muestras de orina de la mitad del chorro en hombres y mujeres

Exmenes de laboratorio en situaciones especiales

El consentimiento informado es el procedimiento mdico formal cuyo objetivo es aplicar el principio de autonoma del paciente. Debe reunir al menos tres requisitos que son: Voluntariedad: Los sujetos deben decidir libremente someterse a un tratamiento o participar en un estudio sin que haya persuasin, manipulacin ni coercin. El carcter voluntario del consentimiento es vulnerado cuando es solicitado por personas en posicin de autoridad o no se ofrece un tiempo suficiente al paciente para reflexionar, consultar o decidir. Informacin: Debe ser comprensible y debe incluir el objetivo del tratamiento o del estudio, su procedimiento, los beneficios y riesgos potenciales y la posibilidad de rechazar el tratamiento o estudio una vez iniciado en cualquier momento, sin que ello le pueda perjudicar en otros tratamientos. Comprensin: Es la capacidad de comprender que tiene el paciente que recibe la informacin.

La cadena de custodia es la aplicacin de una serie de normas tendientes a asegurar, embalar y proteger cada elemento material probatorio para evitar su destruccin, suplantacin o contaminacin, lo que podra implicar serios tropiezos en la investigacin de una conducta punible.

Diagnstico de la infeccin por el VIH

Los principios que deben respetarse para la asesora y deteccin del VIH son: la confidencialidad y el consentimiento informado por escrito (Debe ser voluntario, libre de coercin, en lenguaje sencillo y fcil de entender

Pruebas para detectar consumo de alcohol

La debe ordenar el mdico o la autoridad legal. Consentimiento Informado? Cadena de custodia?

Pruebas para detectar consumo de drogas de abuso

El menor debe asentir y el mayor consentir Consentimiento Informado? Cadena de custodia?

Pruebas para violacin y abuso sexual

Explicacin clara y completa de los exmenes a realizar, El propsito y el alcance, tanto a la vctima como a sus padres o representante legal Las muestras deben ser tomadas por el mdico que realiza el examen fsico Hacerse acompaar de otra persona para la toma de la muestra Aplica consentimiento y asentimiento y cadena de custodia

Pruebas para vigilancia epidemiolgica

Prima el inters colectivo sobre el inters individual La confidencialidad Vs la notificacin La preparacin Vs la urgencia