Trauma 2007 Vol 2

VOLUMEN 2
TRAUMA
2007
http://booksmedicos.blogspot.com
INTRODUCCION
E ntregamos al Cuerpo Médico del Ecuador esta nueva edición actualizada

del manejo del TRAUMA, esperando que especialmente sea de utilidad a
los médicos jóvenes y residentes de cirugía, quienes en la emergencia necesitan
una obra en la que se pueda consultar con facilidad qué hacer frente a un paciente
con esta agresión de nuestro tiempo.
Dr. RUBEN ASTUDILLO
PROLOGO
E l Trauma, la epidemia postergada del mundo moderno, ha estado

intrínsecamente relacionada con el desarrollo de la civilización y a su vez
ha permanecido ligado a través de los siglos como un aspecto esencial en el
nacimiento y desarrollo de la cirugía, tal como se desprende del papiro de Edwin
Smith (3000-1600 a. C.) y de lo que se cree que fue el primer Tratado de Cirugía,
escrito por Imhotep el gran Visir del Faraón y arquitecto de la Pirámide Inclinada
Saggara construida el año 2650 A. C.
De hecho, la imagen pública universal del cirujano ha sido siempre la del

ciudadano a quien llevan los lesionados.
El Trauma es una lesión “multisistémica”, por lo que no admite la fragmentación

intelectual. En el paciente traumatizado no se pueden ver los órganos en forma
aislada ya que no tienen límites viscerales y demanda una respuesta fisiológica que
puede afectar a cada célula y sistema del cuerpo de manera simultánea y en grados
variablemente impredecibles, por lo que la posibilidad que se origine una
disfunción de un órgano en un sitio distante es omnipresente.
Por lo tanto, una proyección mental imaginativa y lógica es axiomática para el

futuro del paciente.
La aplicación juiciosa del conocimiento de acuerdo a las circunstancias en las que

se debe actuar y que contemple un plan terapéutico adecuado nos acerca cada vez
más a un accionar de excelencia.
Estamos acostumbrados a confundir “información” con “conocimiento”. La

información es el piso básico, obligado y necesario para construir el mundo del
conocimiento, definido como “el qué hacer con la información”. En el “hacer” está
inserto el “cómo hacer”, donde el aprendizaje de habilidades técnicas juega un rol
fundamental (Postgrado).
Las características esenciales del entrenamiento del cirujano que atiende el

Trauma es desarrollar la capacidad para “reconocer prioridades como por instinto”
y adquirir las destrezas necesarias para la aplicación secuencial de intervenciones,
que aseguren un apoyo vital del paciente.
Consecuentemente todo intento de educación en Trauma es loable.
Múltiples entidades han arremetido en la enseñanza del Trauma, destacando el
American College of Surgeons con el ATLS y la Asociación Americana de
Cirujanos de Trauma, creadora del Journal of Trauma.
No obstante, este libro tiene la gran ventaja de haber sido escrito por reconocidos
especialistas que además de su excelencia profesional, académica y científica, son
grandes estudiosos y conocedores del medio local, una implicancia relevante en la
enseñanza del Trauma, ya que permite utilizar los conocimientos universales
adaptados y operacionalizados a nuestra realidad laboral.
Junto a nuevos e interesantes capítulos, contiene las herramientas para manejar la

creciente complejidad del Trauma. Su estrategia, su lenguaje y su contenido
cumplen con los parámetros exigidos actualmente en la comunicación del
conocimiento.
Es meritorio y oportuno reactualizar el libro “Trauma”, en su 3era. edición, del

Dr. Rubén Astudillo Molina y colaboradores.
Dr. JUAN LOMBARDI SOLARI, FACS

Profesor Asistente de Cirugía
Universidad de Chile – Facultad de Medicina
Ex Presidente de la Sociedad Panamericana de Trauma
AGRADECIMIENTO
A
EL AUTOR Y LOS COAUTORES
todos los distinguidos consultores por su apoyo oportuno y de manera

especial al señor Galo Vega Cobo, Presidente Ejecutivo de Interpharm, por
su apoyo desinteresado para el proceso y la publicación de este libro.
LOS AUTORES
ACTUALIZACION
EN TRAUMA 2007
Derechos Reservados de los Autores.

Prohibida su reproducción,
sin previa autorización de los autores.
Impreso en Quito - Ecuador
Derecho autoral en trámite
Levantamiento de texto: Dr. Iván Orellana
Diagramación: Diseño Gráfico
AVAL
• UNIVERSIDAD DE CUENCA
• SOCIEDAD ECUATORIANA DE TRAUMA

SEDE NACIONAL
• SOCIEDAD ECUATORIANA DE CIRUGIA
• SOCIEDAD ECUATORIANA DE CIRUGIA

LAPAROSCOPICA IMPRESION
• COLEGIO DE MEDICOS DEL AZUAY DISEÑO GRAFICO, Quito - Ecuador
8
AUTOR
DR. RUBEN ASTUDILLO MOLINA

Profesor principal de Cirugía de la Facultad
de Ciencias Médicas de la Universidad de
Cuenca.
Jefe del Departamento de Cirugía
del Hospital Latinoamericano, Cuenca.
Cirujano del Hospital Vicente Corral, Cuenca.
COAUTORES
Dra. DUNNIA ABAD Dr. FERNANDO CASTRO C.

Profesora de Odontología en la Universidad de Profesor de la Facultad de Medicina de la
Cuenca, Odontóloga en la Clínica Latinoamericana Universidad de Cuenca.
de Cuenca.
Dr. JOSE CISNEROS
Dr. GUILLERMO ACOSTA V. Cirujano General Clínica Santa Ana, Cuenca.
Cirujano Hospital Eugenio Espejo y Presidente
Mundial de la Sociedad Taurina de Cirugía. Dr. MARCELO CISNEROS Q.
Cirujano Plástico, Hospital Latinoamericano,
Dr. MILTON ALTAMIRANO Cuenca.
Jefe de Cirugía del Hospital de las Fuerzas
Armadas, Quito. Dr. CARLOS DAQUILEMA M.
Profesor Principal de Morfología y Traumatología
Dr. SEGUNDO ALVARADO de la Facultad de Medicina de la Universidad,
Residente en el Hospital Latinoamericano, Cuenca. Cuenca.
Dr. JULIO ANDRADE Dr. RUBEN DUQUE A.

Cirujano Urólogo del Hospital Latinoamericano, Cirujano del Hospital del IESS Cuenca.
Cuenca. Cirujano General Clínica España, Cuenca.
Dr. JOSE ASTUDILLO M. Dr. ALFONSO DURANGO D.

Profesor principal de ORL de la Facultad de Cirujano Vascular del Hospital Vicente Corral,
Medicina de la Universidad de Cuenca y Jefe de Cuenca.
ORL del Hospital Latinoamericano, Cuenca.
Dr. MARCO ENCALADA
Dr. JUAN ANDRES ASTUDILLO C. Profesor de Odontología en la Universidad de
Médico residente de cirugía del Hospital Mount Cuenca.
Carmel Columbus Ohio, USA. Odontólogo en la Clínica Latinoamericana de Cuenca.
Dr. JUAN ASTUDILLO P. Dr. FERNANDO ESTEVEZ

Cirujano Coloproctólogo del Hospital Profesor de Neurología Clínica en la Facultad de
Latinoamericano, Cuenca. Medicina, Universidad de Cuenca.
Dr. GIL BERMEO Dr. FERNANDO FIGUEROA S.

Cirujano del Hospital Metropolitano, Quito. Médico del Servicio de Emergencia del Hospital
Vicente Corral, Jefe de Brigada del B. Cuerpo de
Dr. DIEGO CARPIO G. Bomberos, Cuenca.
Profesor de Oftalmología, Universidad de Cuenca.
Dr. CARLOS FLORES M.
Dr. RICARDO CARRASCO A. Infectólogo del Hospital Latinoamericano, Profesor
Jefe del Servicio de Cirugía del Hospital de Microbiología en la Universidad Católica,
Latinoamericano, Cuenca. Cuenca.
Dr. SANTIAGO JACOME Dr. HERNAN SACOTO S.
Cirujano del Hospital de Clínicas Pichincha, Quito. Cirujano del Hospital Vicente Corral, Cuenca.
Dr. EDWIN JARAMILLO G. Dr. JOSE SANCHEZ S.

Residente Posgrado de Cirugía de la Universidad Cirujano Hospital Homero Castañer, Clínica
Nacional de Loja. Paucarbamba, Cuenca.
Dr. ALBERTO LOPEZ S. Dr. WELLINTON SANDOVAL

Cirujano del Hospital Carlos Andrade Marín y Jefe de Cirugía Cardiovascular del Hospital
Hospital de Clínicas Pichincha, Quito. Metropolitano y profesor de la Universidad
Internacional, Quito.
Dr. PEDRO LOVATO G.
Residente de Posgrado de Cirugía de la Universidad Dr. BOLIVAR SERRANO H.
Central del Ecuador, Quito. Cirujano del Hospital Vicente Corral y Hospital
Latinoamericano, Cuenca.
Dr. MAURICIO MORILLO V.
Cirujano del Hospital de Clínicas Pichincha, Quito. Dr. JUAN SERRANO A.
Cirujano General del Centro Quirúrgico
Dr. ESTEBAN MOSCOSO Metropolitano, Cuenca.
Cirujano de la Clínica Santa Ana, Cuenca.
Dr. JORGE NARVAEZ A.
Dr. MARCELO OCHOA P. Profesor de Ginecología y Obstetricia en la
Intensivista de la Unidad de Cuidados Intensivos Universidad de Cuenca.
del Hospital José Carrasco y del Hospital
Latinoamericano, Cuenca. Dr. JUAN CARLOS SERRANO M.
Cirujano General del Hospital Santa Inés, Cuenca.
Dr. HUGO ORTIZ
Cirujano Urólogo del Hospital Latinoamericano, Dr. GENARO TAPIA P.
Cuenca. Cirujano Traumatólogo del Hospital del IESS de
Cuenca, Profesor Trauma Universidad de Cuenca.
Dr. RICARDO ORDOÑEZ V.
Cirujano de Tórax del Hospital Vicente Corral, Dra. CECILIA TORRES B.
Cuenca. Departamento Médico del Cuerpo de Bomberos,
Cuenca.
Dr. FELIPE PALACIOS G.
Cirujano infantil, Jefe de Cirugía Pediátrica de la Dr. JUAN URIGÜEN
Clínica Paucarbamba, Subjefe de Cirugía Infantil Cirujano General del Hospital Latinoamericano,
del HospitalVicente Corral, Cuenca. Cuenca.
Dr. JOHN PALACIOS T. Dr. ARIOLFO VASQUEZ S.

Cirujano Vascular Clínica Santa Ana, Cuenca. Optómetra graduado en la Universidad de la Salle,
Bogotá, Colombia.
Dr. MARCELO RECALDE
Cirujano del Hospital Metropolitano, Quito. Dr. PEDRO VASQUEZ C.
Profesor de la Facultad de Medicina de la
Dr. EDGAR B. RODAS Universidad de Cuenca y Anestesiólogo del
Cirujano General, Trauma e Intensivista Quirúrgico Hospital Latinoamericano, Cuenca.
en Broward General Medical Center Fort
Lauderdale, Florida, USA. Dra. MARIANA VASQUEZ G.
Médico ORL del Hospital Latinoamericano,
Dr. JUAN CARLOS SALAMEA M. Cuenca.
Residente Posgrado de Cirugía General del
Hospital Vicente Corral, Cuenca. Dr. CLAUDIO VELEZ L.
Profesor de Urología de la Universidad de Cuenca,
Dr. XAVIER SALAZAR V. Hospital Vicente Corral, Cuenca.
Cirujano Coloprotocólogo Clínica Santa Ana,
Cuenca. Dr. BERNARDO VEGA C.
Tutor docente de Ginecología y Obstetricia de la
Dr. BOLIVAR SALINAS S. Universidad de Cuenca.
Profesor principal de Traumatología Facultad de
Ciencias Médicas en la Universidad de Cuenca. Dra. PAOLA VERA L.
Tratante del Hospital Latinoamericano, Cuenca. Master en Gerencia en Salud, médico de la Clínica
Paucarbamba.
Dr. PAUL SALINAS H.
Traumatología Hospital General de las Fuerzas
Armadas, Quito, Profesor posgrado en Ortopedia y
Traumatología en Facultad de Ciencias Médicas en
la Universidad Central, Quito.
Dr. HERNAN SACOTO A.

Cirujano del Hospital Santa Inés, Cuenca.
10
INDICE
1. TRAUMA EN ECUADOR. ATLS .................................................... 13

2. ATENCION PREHOSPITALARIA DE URGENCIAS .................... 19
3. MANEJO INICIAL DEL POLITRAUMATIZADO ......................... 33
4. TRAUMA DE CUELLO ................................................................... 47
5. TRAUMATISMOS DEL ESOFAGO ....................................................59
6. TRAUMA DE DIAFRAGMA ........................................................... 65
7. TRAUMA DE DIAFRAGMA POR VIDEOLAPAROSCOPIA ....... 69
8. TRAUMA ABDOMINAL ................................................................. 73
9. TRAUMATISMO GASTRICO ......................................................... 81
10. TRAUMA DUODENAL ................................................................... 87
11. TRAUMA DE INTESTINO DELGADO ............................................ 101
12. TRAUMA DE COLON ..................................................................... 109
13. TRAUMA ANO-RECTAL .................................................................. 117
14. TRAUMA DE PANCREAS ............................................................... 123
15. TRAUMA HEPATICO ......................................................................... 137
16. TRAUMA DEL BAZO .................................................................... 143
17. TRAUMA DEL TORSO ...................................................................... 151
18. MANEJO NO OPERATORIO DEL TRAUMA DE.
VISCERAS SOLIDAS: BAZO, HIGADO Y RIÑONES ......................155
19. TRAUMATISMO DE LOS GRANDES VASOS................................... 163
20. TRAUMA VASCULAR PERIFERICO ............................................... 181
21. TRAUMA RENAL ............................................................................. 187
22. TRAUMA UROGENITAL ................................................................. 193
23. TRAUMA DE URETRA Y GENITALES ......................................... 205
24. SÍNDROME DE COMPORTAMIENTO ABDOMINAL ............... 213
25. CONTROL DEL DAÑO .................................................................... 225
26. CONTROL DEL DAÑO EN TRAUMATOLOGIA .......................... 239
11
INDICE
VOLUMEN II
27. TRAUMA DE TORAX ...................................................................... 251
28. TRAUMA CARDIACO ........................................................................ 261
29. TRAUMA EN NIÑOS ........................................................................ 267
30. VIDEOLAPAROSCOPIA EN TRAUMA ABDOMINAL ................. 281
31. NEUROTRAUMA .............................................................................. 291
32. TRAUMA MAXILOFACIAL ............................................................. 351
33. TRAUMA OCULAR ........................................................................... 367
34. TRAUMA DE MIEMBRO SUPERIOR ............................................. 375
35. TRAUMA PELVICO ........................................................................... 417
36. TRAUMA Y ANESTESIA .................................................................. 421
37. LESIONES POR QUEMADURAS .................................................... 425
38. INFECCIONES POR TRAUMA ........................................................ 433
39. CUIDADOS INTENSIVOS EN TRAUMA ....................................... 443
40. TRAUMA DURANTE EL EMBARAZO .......................................... 467
41. TRAUMA TAURINO ........................................................................ 487
42. TRAUMA DENTOALVEOLAR ........................................................ 493
12
TRAUMA DE TORAX
CAPITULO XXVII
TRAUMA DE TORAX
Dr. RICARDO ORDOÑEZ VINTIMILLA

Dr. JUAN CALOS SALAMEA MOLINA
La incidencia del Trauma de Tórax en la

Hallazgos %
última década se ha incrementado de Neumotórax 42,42
forma importante y este incremento ha Hemotórax 34,99
sido notable por la gran velocidad que Fracturas costales 12,67
imponen los automotores, la fragilidad Enfisema subcutáneo 5,23
Lesión del parénquima pulmonar 1,93
en la construcción de los mismos, Lesión cardiaca 1,38
grandes autopistas y la falta de Fractura del esternón 0,83
conocimiento respeto a las leyes de Lesiones en el diafragma 0,55
tránsito. Todo esto agravado por el
consumo de bebidas alcohólicas en forma
exagerada y la falta de utilización del
cinturón de seguridad. ETIOPATOGENIA
En nuestra labor desempeñada durante En los EE.UU. es la tercera causa de muerte

los últimos 10 años en el Hospital en pacientes menores de 45 años y
Vicente Corral Moscoso, hemos representa el 25% de mortalidad de
intervenido quirúrgicamente a 223 pacientes con politrauma.
pacientes por traumatismos de tórax, que
corresponde al 14,26% de los pacientes La curva trimodal o instancias:
con resolución quirúrgica secundaria a
trauma; de éstos el 55% fueron abiertos, • Lugar del accidente, que es la “hora de
cerrados el 41%, por compresión 2% y oro”.
por mecanismo mixto el 2%; el 48% de • Traslado al centro más cercano de acuerdo
los pacientes se encuentra entre la a la patología del paciente.
segunda y tercera década de la vida. • Atención hospitalaria de los pacientes que
llegan con vida para tratamiento
Los hallazgos encontrados fueron: definitivo.
Ordóñez R.
Salamea J. 251
TRAUMA DE TORAX
TRATAMIENTO INICIAL DEL 2. SEGUN MECANISMO DE

PACIENTE CON TRAUMA DE LESION
TORAX Y/O TRAUMA GENERAL
(A.T.L.S.) - Traumatismo penetrante o abierto:
Espacio pleural en contacto con el medio
Revisión Primaria ambiente
A. Vía aérea y control de la columna - Arma blanca

cervical - Arma de fuego
B. Ventilación
- Traumatismo cerrado: integridad en el
C. Circulación y control de hemorragias
espacio pleural
D. Déficit neurológico
E. Exposición y control del medio ambiente
- Mecanismo directo
- Mecanismo indirecto
Revisión Secundaria (A.T.L.S.)
Cuando atendemos a un paciente con
En un paciente con sospecha de trauma de traumatismo de tórax pensamos en estas 10
tórax debemos tener presente: preguntas indispensables:
Lesiones torácicas letales 1. La hipovolemia es de origen torácico?

2. Hay insuficiencia respiratoria?
1. Neumotórax hipertensivo 3. Hay neumotórax hipertensivo o abierto?
2. Hemotórax masivo 4. Está el paciente con taponamiento
3. Contusión pulmonar severa cardíaco?
4. Lesión del árbol traqueobronquial 5. Existen fracturas costales múltiples –
5. Lesiones cardíacas respiración paradojal?
6. Ruptura traumática de aorta 6. Hay enfisema subcutáneo o
7. Lesiones traumáticas de diafragma mediastinal?
8. Lesiones que atraviesan el mediastino 7. Está el paciente con hemotórax?
8. Hay ruptura diafragmática?
9. Está rota la aorta?
CLASIFICACION DEL TRAUMA DE
10. El paciente tiene contusión cardíaca?
TORAX
METODOS DIAGNOSTICOS EN
1. SEGUN EXTENSION
TRAUMA DE TORAX
A. Torácico puro Examen clínico (Semiológica completa)
B. Combinados con regiones vecinas: lo más importante: Inspección, Palpación,
- Cervicotorácicos Percusión, Auscultación.
- Toracoabdominales
- Tórax + extremidades Radiografía de tórax: en lo posible con
C. Politraumatizados paciente de pie o en su defecto sentado, este
Ordóñez R.
252 Salamea J.
TRAUMA DE TORAX
medio hace el diagnóstico final en el 90% 1.- Medio ambiente: pleura parietal
de los casos. perforación de la pleura parietal
2.- Vía aérea: a) pleura visceral b) traquea
MANIFESTACIONES CLINICAS y bronquios perforados
3.- Esófago
1. Dolor 4.- Diafragma
2. Disnea
3. Sangrado: Clasificación del neumotórax:
- Por herida
- Hemoptisis • Total o parcial
4. Signos de shock hipovolémico • Normotensivo o hipertensivo
• Abierto o cerrado
RADIOLOGIA
Grados de neumotórax:
Hiperclaridad en diferentes grados:
Grado I: <20%, fuera línea medio
• Neumotórax clavicular.
• Velamiento u opacidad: hemotórax Grado II: + - 50%, nivel línea medio
• Enfisema subcutáneo clavicular.
• Fracturas costales Grado III: + 70%, dentro línea medio
• Visualización de la silueta cardíaca clavicular.
• Ver diafragma
• Anexos (regiones vecinas) Tratamiento del neumotórax traumático:
LESIONES MAS FRECUENTES EN En todos los grados de neumotórax el

EL TRAUMA DE TORAX tratamiento definitivo es: DRENAJE DE
CAVIDAD PLEURAL
• Neumotórax
• Hemotórax • Entre el 3 - y 5to espacio intercostal, línea
• Hemoneumotórax axilar anterior o media, con dren pleural
• Fracturas costales que cumple las siguientes características:
• Enfisema subcutáneo
• Hernias diafragmáticas
• Contusión pulmonar
• Lesiones de corazón y grandes vasos
• Lesión de traquea y bronquios
NEUMOTORAX
Presencia anormal de aire en el espacio

pleural.
De donde proviene el aire para dar

neumotórax:
Esquema para la colocación adecuada de un tubo de
drenage de la cavidad pleural.
Ordóñez R.
Salamea J. 253
TRAUMA DE TORAX
• Radiopaco
• Semirígido
• Diámetro interno entre 8 y 9 mm
• Este dren conectado a una manguera
transparente, semirígida y esta manguera
conectada a una trampa de agua o frasco
bitubulado (sistema completo de drenaje
pleural).
Cuando operamos un neumotórax

técnicamente bien drenado, verificamos:
Grados de neumotórax derecho
• Colocación adecuada del dren
• Permeabilidad del dren
• Permeabilidad del sistema de drenaje contraindicado el pinzar el dren pleural para
• Orificios del dren no estén fuera del el traslado del paciente.
espacio pleural
• Fibrobroncoscopía: verificar permeabilidad
de la vía aérea
Luego de verificar los puntos anteriores:
1. Dren bien colocado.

2. En la Rx el pulmón no expande total o
parcialmente.
3. Burbujeo persistente por más de tres días.
TORACOSCOPIA-TORACOTOMIA
Todos los pacientes con patología pleural Radiografia de neumotórax derecho

traumática, en este caso el colapso
pulmonar en sus diferentes grados
(neumotórax), tienen que ser controlados
clínicamente a través de la semiología
pulmonar y es fundamental la realización
de una placa de tórax de pie en el pre y post
operatorio inmediato con el objeto de
verificar:
Si el pulmón ha expandido y si el dren está

bien colocado. En un neumotórax luego de
colocado el dren pleural en el post
operatorio inmediato cuando aún persiste el
burbujeo por el dren esta absolutamente Radiografia de neumotórax izquierdo Grado III
(pulmón colapsado)
Ordóñez R.
254 Salamea J.
TRAUMA DE TORAX
HEMOTORAX Grado II: El nivel de velamiento está entre

el 4º y 2º arco costal anterior.
Es la presencia de sangre en el espacio Grado III:El velamiento está por encima
pleural y proviene con mayor frecuencia de del 2º arco costal anterior.
las siguientes estructuras anatómicas de la
caja torácica: Es importante hacer el diagnóstico
referencial cuando encontramos velamientos
1. Arteria y vena intercostal difusos en todo el hemicampo pulmonar
2. Arteria mamaria interna cuando se trata de hemotórax grado I y II con
3. Arteria diafragmática el paciente en decúbito dorsal o acostado,
4. Arterias bronquiales puesto que esta falsa imagen se da por la
5. Parénquima pulmonar presencia de sangre en toda la gotera
6. Corazón y grandes vasos costovertebral dando un diagnóstico
equívoco de hemotórax grado III.
Grados de hemotórax
Este tipo de patología afecta directamente
Esta clasificación por grados es únicamente
el fenómeno de perfusión y es fundamental
didáctica para plantearnos que tipo de
el control clínico del paciente en los
táctica quirúrgica utilizamos en cada
paciente. Sistemáticamente tenemos 3 diferentes grados de hemotórax, por cuanto
grados de hemotórax, basándonos en el un hemotórax que inicialmente fue
parámetro radiológico (paciente de pie con diagnosticado grado I con un paciente
visualización de vértices y ángulos hemodinámicamente estable puede
costofrénicos, según esta modalidad: evolucionar en cuestión de poco tiempo a
un hemotórax grado III y descompensar
hemodinámicamente al paciente.
Tratamiento del hemotórax traumático
Nota: la toracoscopia en el hemotórax

traumático está indicada con mayor
frecuencia en hemotórax grados I y II bajo
los siguientes parámetros:
• Paciente hemodinámicamente estable

• Equipo quirúrgico adecuado y entrenado
• Intubación selectiva
Grados de hemotórax y sus referencias (Anestesiólogo entrenado para colapsar
el pulmón del lado afecto).
Grado I: El nivel del velamiento se Grado I: Toracocentesis (punción de la

encuentra hasta el 4º arco costal cavidad pleural)
anterior. Drenaje de cavidad pleural
Toracoscopía
Ordóñez R.
Salamea J. 255
TRAUMA DE TORAX
Grado II:Drenaje de cavidad pleural

Toracoscopia
Toracotomía
Grado III:Toracotomía de entrada
Radiografía hemotórax derecho
FRACTURAS COSTALES
Drenaje de un hemotórax bajo sello de agua
Es la pérdida de continuidad de una o mas
costillas.
El drenaje de cavidad pleural tanto para el Cuando hay fracturas costales mas
hemotórax grado I y II se lo realiza en la enfisema subcutáneo hospitalizamos al
misma ubicación anatómica que para el paciente y pedimos placa de control al día
neumotórax traumático grados I, II y III. siguiente por posibilidad de que pueda
formarse un hemoneumotórax.
Es decir entre el tercero y quinto espacio
Métodos diagnósticos:
intercostal, línea axilar anterior o media.
• Clínico (dolor - crepitación)
• Cuando operamos un hemotórax
• Rx. de tórax óseo: pérdida de continuidad
traumático que ha sido correctamente
de los arcos costales
drenado.
• Pérdida de sangre entre 100 – 150 ml/h
Tratamiento:
por 4 ó + horas: toracotomía.
• Débito por el dren entre 1000 y 1200 ml • Analgésicos por vía oral
de sangre de entrada: toracotomía • Vía aérea permeable
• Débito hemático que persista por más de 3 • Fisioterapia respiratoria
días en poca cantidad y con
características de sangre coagulada. Qué Está contraindicado en las fracturas costales
hacer: Rx de tórax: existe velamiento los vendajes ya que producen disminución
pleural (sospecha de hemotórax o menor movilidad de la caja torácica,
coagulado, lo cual confirmamos con una dando como consecuencia respiración
T.A.C. de tórax: TORACOSCOPIA – superficial, retensión de secreciones,
TORACOTOMIA atelectasias y neumonía.
Ordóñez R.
256 Salamea J.
´TRAUMA DE TORAX
momento de cerrar la toracotomía fijamos

los fragmentos libres).
ENFISEMA SUBCUTANEO
Es la presencia de aire en el tejido celular

subcutáneo.
El diagnóstico es eminentemente clínico:

Inspección, Palpación, Auscultación,
Percusión.
Fracturas costales
Confirmamos con Rx. donde se visualiza la
TORAX FLACIDO presencia de aire por debajo de la piel.
Es la fractura de dos o más costillas Cuando hay enfisema subcutáneo descartar:

contiguas con dos o más focos de fractura
en cada costilla produciendo un segmento • Neumotórax hipertensivo
del pared torácica que se independiza del • Ruptura de tráquea y grandes bronquios
resto de la pared provocando un • Perforación esofágica
movimiento paradójico en la inspiración y
expiración; durante la inspiración el Tratamiento: no se trata el enfisema en sí, si
fragmento va hacia la parte interna de la no la causa que los produce.
cavidad torácica y en la expiración
protruye, lo que produce un movimiento
paradógico llamado Volet Costal o tórax
flácido; esto más la contusión pulmonar
producida por el trauma y/o lesiones como
hemoneumotórax producen diferentes
grados de insuficiencia respiratoria.
Diagnóstico:
• Clínico: dolor
• Rx de tórax frente y perfil o tomografía
• Gases en sangre Radiografía que muestra imágenes
de enfisema subcutáneo
Tratamiento:
• Analgesia: bloqueo peridural HERNIA DIAFRAGMATICA

• ARM TRAUMATICA
• Traqueotomía
• Toracotomía con fijación de fragmentos Pasaje inmediato o tardío de una o más
(cuando hay lesiones asociadas al vísceras abdominales como consecuencia de
Ordoñez R.
Salamea J. 257
TRAUMA DE TORAX
la acción directa o indirecta, brusca o crónica CARACTERISTICAS DE UN RX

de un agente traumático que rompe el DE TORAX QUE SOSPECHA
diafragma y por la presión negativa del H.D.T.
espacio pleural hay ascenso de vísceras
abdominales a la cavidad torácica. (Hernia Diafragmática Traumática)
Localización: predominio izquierdo (80- • Velamiento del ángulo costofrénico del

90%) sobre el derecho, lado derecho menos lado afecto
frecuente por protección glandular hepática. • Semiologicamente matides en base de
Es rara la ruptura bilateral. Es excepcional la hemotórax afecto y/o presencia de
migración de vísceras dentro del saco ruidos hidroaéreos a este nivel
pericárdico. (migración de vísceras abdominales al
tórax)
Pensar en esta patología: • Se realiza diagnóstico diferencial de
Si herida de tórax bajo y/o abdomen superior una hernia diafragmática traumática
Lesiones o agresiones antiguas no con:
diagnosticadas con cicatrices pequeñas a este
nivel. • Empiema pleural
• Hemotórax coagulado
• Herida con arma cortopunzante • Eventración diafragmática
• Trauma cerrado de tórax • Bula enfisematosa
• Fracturas de los últimos arcos costales uni o • Neumotórax tabicado
bilaterales • Neumonía
Diagnóstico: Ante la sospecha de una hernia

• Rx de tórax + radiografía lateral del lado diafragmática traumática con
afecto. antecedentes de un traumatismo abierto o
• SNG + medio de contraste cerrado de tórax y con un velamiento en
• TAC toracoabdominal el campo pulmonar del lado afecto, habrá
• Toracoscopía que tomar todas las precauciones y
• Neumoperitoneo pensar en este tipo de patología para no
drenar el hemotórax afecto por la
posibilidad de producir o de introducir el
dren preural en una víscera hueca con las
complicaciones letales que ello conlleva.
Tratamiento:
• Hernia diafragmática aguda:

Laparoscopía o Laparotomía -
Toracotomía
• Hernia diafragmática crónica:
Toracoscopía o Toracotomía -
Radiografía que demuestra una gran hernia
Laparotomía
diafragmática izquierda
Ordóñez R.
258 Salamea J.
TRAUMA DE TORAX
HERIDAS CARDIOPERICARDICAS Con estas manifestaciones en forma

inmediata monitorizamos al paciente:
Este tipo de lesiones en un porcentaje alto
son mortales y con morbilidad importante, 1. ECG: microvoltaje
}
se pensará en este tipo de patología en: 2. Ecocardiograma: sangre entre miocardio
y pericardio: realizamos:
Accidentes en la vía pública: conductor sin
cinturón de seguridad que impacta su torax PERICARDIOCENTESIS, si esta es
anterior en el volante. positiva (sangre a la aspiración)
Toda herida dentro de las líneas medio TORACOTOMIA de urgencia:

claviculares o región paraesternal bilateral, Esternotomía, toracotomía submamaria
proyectil que atraviesa el mediastino, izquierda o bitoracotomia.
herida de arma blanca o de fuego que
compromete parte central y anterior de Se dan signos de taponamiento cardíaco en
región toracoabdominal. patología aguda con pocos centímetros 30-
40 de sangre acumulada entre el miocardio
El diagnóstico es eminentemente clínico y pericardio y es por esto que la
por la modalidad del accidente y las pericardiocentesis diagnóstica tiene un
manifestaciones cardiorrespiratorias agudas porcentaje importante de ser terapéutica en
que presenta el paciente y se confirma con ciertos casos.
métodos complementarios no invasivos e
invasivos
Clín
icaeldtaponam
ientordiac
cao:
- Ele
vación
e ladpresión
venos
a
cent
ral
- Hipo
tensión
y gnos sho TRIADA
si de ck
- Ru
idoscard
iacos ulosoDE
apagados nBECK
- Dilata
cióne las
d venas del cuello
- Disnea
severa
Ordoñez R.
Salamea J. 259
TRAUMA DE TORAX
BIBLIOGRAFIA
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682-706.
Ordoñez R.
260 Salamea J.
TRAUMA CARDIACO
CAPITULO XXVIII
TRAUMA CARDIACO
Dr. WELLINGTON SANDOVAL
El trauma cardíaco, al igual que el trauma en pericardiosentesis para aliviar un

general ha aumentado considerablemente en taponamiento cardíaco traumático.
los últimas décadas, debido al incremento de la
violencia en las ciudades con la prevalencia de El escepticismo en el tratamiento de las
asaltos con armas blancas y armas de fuego, así heridas cardíacas era tal, que Theodoore
como también por el aumento de accidentes de Billroth comentó: "El cirujano que intente
automóviles. saturar al corazón, merece la pérdida del afecto
de sus colegas"
La importancia del tratamiento precoz no
puede ser lo suficientemente enfatizada, puesto El cirujano alemán Ludwiyg Rhen en 1897
que a pesar que la mayoría de pacientes con suturó exitosamente, por primera vez una
traumatismos penetrantes del corazón mueren herida del corazón. Harken durante la Segunda
en pocos instantes, existe un buen número de Guerra Mundial, removió 56 cuerpos extraños
ellos que llegan con vida a la emergencia y la del corazón y sus cavidades.
posibilidad de sobrevivencia de este grupo es
alto si reciben con celeridad el tratamiento TRAUMA CONTUSO DEL CORAZON
adecuado.
Ocurre generalmente en accidentes
Historia automovilísticos y es el resultado del impacto
del tórax en el volante del vehículo, el corazón
Referencias del trauma torácico datan desde el es comprimido entre el esternón y la columna
papiro E. Smith en el antigua Egipto. 3000 dorsal produciendo una gran variedad de
años antes de Cristo. En la Ilíada, Homero ya lesiones que van desde una leve contusión del
describió una herida en el corazón. Las heridas miocardio hasta la rotura del corazón. La
cardíacas fueron consideradas invariablemente misma contusión puede representar un
fatales hasta el siglo 17, cuando Tourby espectro muy amplio, desde una leve
descubrió una cicatriz en el corazón en un hemorragia del epicardio y el miocardio con
hombre que había tenido una herida de espada ligero edema sin consecuencias funcionales
en el corazón 4 años antes. hasta el infarto del miocardio.
El cirujano en jefe de los ejércitos de La presencia de una contusión cardíaca

Napoleón, Larrey realizó en 1829 una generalmente no se reconoce pues los
Sandoval W. 261
TRAUMA CARDIACO
pacientes a menudo tienen lesiones de creatina (CPK), y troponinas son evidentes

simultáneas en la cabeza, el abdomen y las en la contusión cardíaca.
extremidades y las lesiones más visibles atraen
la atención del personal de emergencia. A más El ecocardiograma bidimensional transtorácico
de esta fuerza directa que ocurre en el corazón, y si posible, el ecocardiograma transesofágico
producida por el esternón, existen otras fuerzas reviste gran importancia puesto que nos revela
indirectas, como el aumento de presión en el trastornos segmentarios en los movimientos de
abdomen que empuja el diafragma hacia arriba, las paredes del corazón. Puede haber deterioro
aumenta el retorno venoso así como la presión de la fracción de eyección en casos de contusión
intracardíaca; igualmente la fuerza de cardíaca, y también nos revela el estado de las
desaceleración que ocurre en un choque o en válvulas cardíacas y del espacio pericárdico.
una caída de altura puede producir una lesión
cardíaca. La gamagrafía cardíaca puede contribuir con el
diagnóstico pero no tiene utilidad práctica.
El diagnóstico de contusión cardíaca se debe
considerar en todo paciente que sufre una La mayor preocupación en el paciente con
contusión traumática del tórax. Generalmente contusión cardíaca es la aparición de arritmias
los enfermos tienen múltiples traumatismos, y ventriculares las mismas que deben ser
se encuentran en estado de shock grave los controladas inmediatamente con antiarrítmicos
síntomas no son evidentes; sin embargo el dolor tipo xilocayna endovenosa; ha habido reportes
del pecho puede estar presente y ser del tipo de de bloqueo A.V. total postraumático que
requiere el uso de marca paso.
dolor anginoso o dolor de infarto del miocardio.
Síntomas del falla cardíaca congestiva pueden
Otra complicación puede ser la falla cardíaca
presentarse y generalmente están asociados con
congestiva; en caso de darse es indispensable el
lesiones intracardíacas.
control hemodinámico mediante el uso del
catéter de Swan Canz. La insuficiencia cardíaca
La exploración física es a menudo normal,
leve puede ser controlada con restricción de
excepto en casos de fracturas del esternón o de
líquidos y diuréticos; en caso de insuficiencia
las costillas, o en casos de taponamiento
cardíaca grave debe ser controlada con el uso
cardíaco. En pocos pacientes puede presentarse
inotrópicos.
un frote pericárdico, un fémito, si hay rotura del
septum intraventricular, o un soplo producido
ROTURA CARDIACA
por la rotura de una válvula cardíaca.
Rotura cardíaca secundaria a trauma contuso es
Es de suma importancia a más de los estudios
rara. En un estudio realizado por Aurelio
radiológicos se debe tomar un EKG, puesto que
Rodríguez en Maryland - USA, en un período
en la contusión cardíaca se encuentra bajo de 10 años, 16.000 pacientes fueron atendidos
voltaje, alteraciones del segmento ST y de la en la emergencia con múltiple trauma contuso,
onda T, así como trastornos de la conducción. y solamente 59 (0.3%) tuvieron rotura cardíaca
Pueden presentarse extrasístoles auriculares o o pericárdica.
ventriculares e incluso fibrilación auricular.
La rotura del ventrículo derecho es la más
El estudio de enzimas cardíacas es importante, frecuente, seguida por el ventrículo izquierdo,
aumento de la fracción MB de la fosfoquinasa el atrio izquierdo y derecho.
262 Sandoval W.
TRAUMA CARDIACO
El mecanismo de la rotura se cree que es fallecían en el sitio del incidente, a pesar que
debido a compresión. El 10% de pacientes con de algunas de las víctima podían haber sido
rotura cardíaca sobreviven el tiempo suficiente salvadas con cirugía. Hoy en día, los sistemas
como para ser diagnosticados e intervenidos. rápidos de transporte y la mejora en el cuidado
Ellos arriban a emergencia en shock profundo, de emergencia, permite que algunos de esos
con las venas del cuello distendidas y la pacientes puedan llegar con vida al hospital y
presión venosa central elevada, signos típicos ser tratados inmediatamente y salvados.
del taponamiento cardíaco. En los poquísimos
pacientes que están estables, el Las heridas penetrantes pueden ser
ecocardiograma debe ser practicado, ya que clasificadas en aquellas que son producidas
generalmente revela derrame periocárdico. con armas de baja velocidad como las
producidas por arma blanca o armas de fuego,
El tratamiento es quirúrgico. La mayoría de y aquellas de alta velocidad que producen
autores recomiendan realizar primero una mayor destrucción.
ventana pericárdica subxifoidea , intervención
que debe realizarse en la sala de operaciones La presentación del paciente en la emergencia
previa a la toracotomía. El efecto grave de la puede ser en dos formas: hemorragia masiva o
vasodilatación que produce la anestesia taponamiento cardíaco que generalmente es
general en un paciente en choque por severo.
taponamiento cardíaco se evita con la ventana
subxifoidea. El procedimiento a seguirse es el Taponamiento cardíaco es la forma más
siguiente: se efectúa una incisión vertical sobre común, (80 a 90 %) en caso de heridas con
el apéndice xifoides de 6 cm, el xifoides es arma blanca. En estos pacientes, la formación
removido, el esternón es retraído, el tejido de un coágulo sella la herida del pericardio.
graso sobre el diafragma y pericardio disecado
hasta que el pericardio esté completamente En las heridas con arma de fuego, la
identificado y abierto con el bisturí. La presentación más frecuente es la hemorragia y
presencia de sangre indica inmediata sólo un 20 % presenta taponamiento cardíaco.
toracotomía. Los principios quirúrgicos que se
utilizan son idénticos a los que se describirán La mayoría de publicaciones coinciden en que
luego cuando se trate sobre heridas penetrantes es el ventrículo derecho el sitio de mayor
del corazón. número de heridas, seguido del ventrículo
izquierdo y las atrios izquierdo y derecho.
Ocasionalmente se presentan heridas del
HERIDAS PENETRANTES DEL septum interventricular o de las válvulas
CORAZON cardíacas.
La heridas penetrantes del corazón son vistas El diagnóstico deber ser sospechado en
con mayor frecuencia. Hace algunas décadas, cualquier paciente que ingrese con una herida
las heridas con arma blanca eran las más penetrante anterior del tórax, más si está
prevalentes; actualmente la proporción de ubicada en el área precordial, el epigastrio o el
heridas con armas de fuego es mayor. mediastino superior.
En el pasado la gran mayoría de pacientes que La ecocardiografía es el método más eficiente

sufrían una herida penetrante del corazón para identificar derrame pericárdico y posible
Sandoval W. 263
TRAUMA CARDIACO
taponamiento, pero una ecocardiografía herida penetrante cardíaca, Steicher y Mattox,

normal no descarta absolutamente una herida sugieren el realizar una toracotomía urgente en
cardíaca. la emergencia, han logrado salvar el 30% de
paciente. Ivatury revisó la experiencia de 20
VENTANA PEDICARDICA años en el Lincoln Hospital de NY en el que
SUBXIFOIDEA 50% de pacientes sobrevivieron a la
toracotomía realizada en emergencia.
Es actualmente, el método directo más
confiable para confirmar la presencia de una Más del 50% de pacientes con heridas
herida cardíaca o pericardíaca. La técnica ya cardíacas llegan a la emergencia con signos de
ha sido descrita. Pacientes en los que se vida, en estos pacientes, si están relativamente
encuentra sangre en el pericardio, deben ser estables debe realizarse una ecografía
sometidos inmediatamente a toracotomía o diagnóstica y de estar indicado una ventana
esternotomía para establecer el control de la pericárdica subxifoidea que se realiza en sala
herida cardíaca. de operaciones, antes de proceder con la
toracotomía.
MANEJO DE LAS HERIDAS Dos tipos de incisiones pueden ser utilizadas:

PENETRANTES DEL CORAZON La toracotomía anterolateral izquierda y la
esternotomía media.
Si el paciente ha sufrido una herida penetrante
en el tórax, y se sospecha laceración cardíaca 1. La toracotomía anterolateral izquierda ha
y está en shock o con significante pérdida sido tradicionalmente la incisión clásica que se
sanguínea o en taponamiento cardíaco la realiza en la línea subpectoral izquierda, la
acción debe ser inmediata. Siguiendo los misma se extiende de la línea media a la línea
postulados del ATLS, se establece en primer medio axilar y corresponde al 4to o 5to
lugar la vía aérea, insertando generalmente un espacio intercostal izquierdo a través de los
tubo endotraquial. Acceso venoso con músculos intracostales.
inserción de 2 catéteres # 14 en las venas
anticubitales y la siguiente administración de Un separador Finochietto grande se inserta, y
lactato de ringer. Mientras se realizan estos luego se abre paulatinamente, generalmente
procedimientos y de ser necesario de acuerdo desarticulando el cartílago costal superior. El
a la indicación inserción de tubos torácicos es pulmón es retraído lateralmente. El pericardio
frecuentemente importante. Un examen rápido es incidido verticalmente delante del nervio
y completo debe hacerse evaluando otros frénico. Los coágulos son removidos
sistemas: nivel de conciencia y movimientos manualmente y la sangre succionada de la
espontáneos y presencia de otras heridas. cavidad pericárdica. El sangrado de la herida
Estado de los ruidos cardíacos, ingurgitación cardíaca es controlada con presión del dedo
de las venas del cuello, examen de índice. La mayoría de las heridas cardíacas
auscultación de los pulmones, examen del pueden ser controladas con ésta exposición.
abdomen y extremidades. Ocasionalmente es necesario extender la
incisión hacia el tórax derecho a través y
En pacientes que llegan a la emergencia en cortando el esternón, esto sucede especialmente
paro, pero que han tenido signos de vida cuando hay necesidad de controlar heridas del
durante el transporte y que han recibido una atrio derecho o cuando hay sangrado de la
264 Sandoval W.
TRAUMA CARDIACO
región posterior del corazón y hay necesidad de En los últimos 20 años fueron atendidos en los
levantar el órgano. Infecciones profundas de las hospitales del Seguro Social, Militar y
heridas son raras cuando se utiliza esta incisión. Metropolitano de Quito, 57 pacientes con
trauma cardíaco, de los cuales 28 fueron
La esternotomía media está siendo utilizada diagnosticados de trauma contuso del corazón;
cada vez con más frecuencia y creemos que es la gran mayoría, consecuencia de accidentes
la incisión de elección. automovilísticos, y unos pocos por caídas de
altura con trauma torácico resultante.
Luego de la esternotomía, el pericardio se abre
verticalmente desde el diafragma hasta por
Se llegó al diagnóstico por diferentes
debajo de la vena innominada.
manifestaciones que se caracterizaron sea
por arritmia cardíaca, cambios en el
Los coágulos y sangre son removidos. La
herida es identificada y controlada digitalmente segmento ST y onda T , cambios en encimas
y se procede en igual forma a la que ya ha sido cardíacas e hipoquinesia en el estudio
indicada. ecocardiográfico.
2. Las heridas del ventrículo son suturadas con Seis pacientes fallecieron, 2 como
puntos sueltos en colchonero utilizando Prolene consecuencia de arritmia ventricular y 4
3-0, utilizando Pledgets de Teflón como resultado de otras lesiones traumática, en los
soporte, iniciando por la parte media de la que la contusión cardíaca tuvo un papel
herida; las suturas son colocadas a 1 cm del importante.
borde de la herida. Heridas cercanas a las
arterias coronarias pueden ser saturadas MANIFESTACIONES DE
colocando los puntos debajo de la arteria. CONTUSION CARDIACA
Heridas del atrio pueden ser controladas en la Manifestaciones Paciente

misma forma. Cuando las heridas atriales son
de mayor tamaño, el sangrado puede - Arritmia Ventricular 8
controlarse con un Clamp de Statinsky o Allis y - Arritma Auricular 9
las suturas pueden ser hechas con Prolene 4-0
- Cambios Enzimáticos 12
en la forma descrita.
- Alteraciones Dinámicas
RESULTADOS de la Pared Ventricular 7
Es conocido el hecho de que en pacientes con - Cambios ST y Onda T 15

heridas penetrantes del corazón la mortalidad
prehospitalaria es de alrededor del 90 %, siendo
En los sobrevivientes la recuperación fue
mucho mayor en aquellos que reciben heridas
completa.
de bala de alta velocidad, comparando con los
que reciben heridas de baja velocidad o de arma
En este mismo período fueron atendidos 29
blanca. Por lo tanto, los pacientes tratados
pacientes con heridas cardíacas penetrantes,
representan un grupo selecto que recibieron
8 con heridas de bala y 21 con heridas de
heridas de menor gravedad, y pudieron
arma blanca.
sobrevivir la lesión inicial.
Sandoval W. 265
TRAUMA CARDIACO
LOCALIZACION DE LAS HERIDAS Hubo así mismo casos sorprendentes como

el de 1 paciente de 20 años que recibió un
Ventrículo Derecho 16 Pacientes disparo de ametralladora UZI que perforó la
Ventrículo Izquierdo 6 Pacientes base el ventrículo izquierdo en un lugar
Atrio Derecho 4 Pacientes ubicado a 200 Km de Quito y fue
Atrio Izquierdo 2 Pacientes intervenido quirúrgicamente 5 horas luego
No Determinado 1 Paciente del incidente con buenos resultados. Un
paciente de 65 años que recibió 5 disparos
En todos los casos las heridas de ventrículo de revolver calibre 38, dos en el tórax con
fueron suturadas con puntos de colchonero lesiones del pulmón izquierdo y ventrículo
horizontal con Prolene 3-0 con Pletgets de derecho, y 3 en el abdomen
soporte, las heridas atriales se trataron con comprometiendo el bazo, estómago, colon e
suturas similares a las descritas o con puntos intestino delgado fue sometido a
enjareta de Polene 4.0 . esternotomía para reparar el ventrículo
derecho seguido de laparotomía inmediata a
La mortalidad fue de 7 pacientes: 3 con herida fin de resolver el trauma abdominal, el
de ventrículo izquierdo, 2 con herida de resultado fue exitoso. Finalmente un
ventrículo derecho, 1 con herida de atrio paciente de 18 años que recibió una
izquierdo, y 1 con herida de atrio derecho en el puñalada en el área precordial, durante un
que la bala penetró al abdomen y lesionó la asalto en una zona turística rural y llegó a
vena cava inferior produciendo una nuestro hospital 24 horas más tarde con
hemorragia incontrolable. El paciente con signos de taponamiento cardíaco e infarto
herida no determinada ingresó a la emergencia anterior extenso del miocardio, durante la
con una herida de bala de fusil en el xifoides y toracotomía se encontró herida penetrante
signos de taponamiento cardíaco, se ordenó el de ventrículo izquierdo y seccionamiento
traslado inmediato a sala de operaciones para proximal completo de la arteria coronaria
toracotomía de emergencia pero fue llevado descendente anterior; la herida del
equivocadamente a la unidad de cuidados ventrículo fue exitosamente reparada y la
intensivos con la intensión de arteria ligada, pues tenía ya un infarto
¡¡ESTABILIZARLO!! Donde falleció. establecido de 24 horas de duración.
BIBLIOGRAFIA
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266 Sandoval W.
TRAUMA EN NIÑOS
CAPITULO XXIX
TRAUMA EN NIÑOS
Dr. FELIPE PALACIOS GUERRERO

Dra. PAOLA VERA LEON
“Es …difícil entender ETIOLOGIA

que la mejor recompensa
es el silencio del corazón” Producida por una fuerza roma en
oposición a una fuerza penetrante, la cual se
puede presentar de 3 maneras:
• Por entallamiento
• Por comprensión
• Por desaceleración, la que en mayor
porcentaje es ocasionada por vehículo a
motor, en los casos de que el niño no
utiliza cinturón de seguridad y, por lo
general va al lado derecho del conductor.
MECANISMOS DE LESION
DEFINICION Entre los mecanismos de trauma

etiológicamente en nuestro medio tenemos:
Actualmente se define como el daño al
cuerpo causado por un intercambio con la • Pasajero - Vehículo.- Por las diferentes
energía ambiental, que se encuentra más acciones de imprudencia del conductor, el
allá de la elasticidad del cuerpo. niño generalmente es transportado sobre:
las piernas de los adultos, viaja en los
EPIDEMIOLOGIA baldes de los vehículos, no utilizan
cinturones de seguridad, también se
Se encuentra ubicado entre las principales encuentran en las escaleras de los
causas de morbilidad en niños y ómnibuses. Se producen entonces
adolescentes menores de 18 años. impactos, choques o caídas.
Palacios F.
Vera P. 267
TRAUMA EN NIÑOS
• Peatón - Vehículo.- La más frecuente, • Abdomen

debido al arrollamiento, bien sea por: • Tórax
distracción del niño al cruzar las vías de
movilización, por jugar en dichos lugares o
MANEJO
cuando éste se encuentra en motocicleta o
bicicleta.
Es importante el tiempo que se demora
• Heridas penetrantes.- En nuestro medio desde el momento del accidente hasta el
cuando sufren caídas de árboles frutales, traslado al hospital o clínica, luego el
sobre todo en el capulí en donde el poder tiempo que pasa en emergencia hasta
de fijación es alterado, y también cuando el estabilizar al niño y realizar los exámenes
niño realiza deportes con personas adultas, complementarios. Es necesario mejorar en
éste abusa de su cuerpo para compensar la estos dos aspectos dando un mejor
habilidad del niño. También en los entrenamiento al personal paramédico para
accidentes que se producen al jugar los acortar el tiempo hasta la llegada del
niños en las casas en construcción Cirujano Infantil y también al trabajo en
produciéndose caídas. equipo que tiene que realizar éste con los
médicos subespecialistas. Se está aplicando
Otras de las causas de traumatismos en esta metódica y en los pocos casos están
extremidades se dan especialmente a nivel dando resultados satisfactorios.
de las manos cuando se realizan los juegos
populares con materiales explosivos Entre las pautas que se toman son las
(pólvora). En niños trabajadores cuando siguientes:
reciben impacto por materiales de
construcción, pétreo, mobiliario de casas, • Permeabilizar las vías aéreas con la
etc. aspiración adecuada y oportuna de las
secreciones que se encuentren
• Las quemaduras.- Las cifras por obstruyéndolas, como sangre, vómito o
quemaduras de combustible de cocina han cuerpos extraños.
bajado en nuestro medio, pero han
aumentado las causadas por líquidos • Controlar una respiración adecuada, si es
calientes, alimentos, electricidad y por necesario la administración de
fósforos. oxígenoterapia por la vía más adecuada
para cada paciente.
• El maltrato infantil.- Va en aumento en
especial en niños hasta lactantes mayores • Verificar la circulación y sus posibles
debido a que quedan al cuidado de terceras traumatismos, con un apropiado examen
personas porque generalmente trabajan sus físico.
padres.
• Valorar una posible discapacidad (SNC)
El orden de frecuencia de traumatismos por mediante la realización de un correcto
órganos es el siguiente: examen neurológico elemental para todo
paciente traumatizado. Control de
• Sistema nervioso central Glasgow hasta que el paciente esté
• Músculo esquelético estabilizado.
Palacios F.
268 Vera P.
TRAUMA EN NIÑOS
• En caso de posible exposición de órganos, TRAUMATISMO ENCEFALO

evitar las manipulaciones innecesarias e CRANEANO
inmovilizar funcional y adecuadamente.
Aproximadamente, de acuerdo a las
Entre los exámenes de gabinete los RAYOS estadísticas en países desarrollados, el 12%
“X” son una de las prioridades necesarias e de los niños sufre T.E.C. cada año
indispensables para un correcto y apropiado necesitando valoración médica. Entre las
manejo de los pacientes. causas tenemos las producidas por caídas,
por accidentes de vehículo a motor y en estos
• Dentro de éstos, cuatro son las tomas que momentos se descarta el maltrato infantil.
siempre debemos realizar a los pacientes
con trauma. CLINICA
• RX de cráneo AP, lateral y Towne de La hemorragia es notoria en trauma de cuero

cráneo cabelludo y no deben pasar inadvertidas las
• RX Lateral de columna cervical heridas por punción, insistiendo que antes de
• RX de Tórax antero-posterior y lateral suturar una herida tenemos que descartar
• RX de abdomen en bipedestación por 5 lesión ósea y presencia de cuerpos extraños
minutos previos a la toma en el mismo, por lo que siempre se palpa la
• Ecografía opcional a nivel del abdomen zona.
• Tomografía axial computarizada
Las fracturas de huesos del cráneo pueden ser
cerradas o abiertas, lineales o deprimidas. De
CLINICA éstas, las lineales esporádicamente se
acompañan de lesión cerebral, pero pueden ir
• Traquipnea acompañadas de hemorragia epidural.
• Aerofagia
• Diaforesis Las fracturas de la base del cráneo son
• Irritabilidad asociadas con salida de L.C.R. o sangre por
• Dilatación gástrica (que produce un fosas nasales o conductos auditivos.
desplazamiento diafragmático y perjudica
la ventilación) y de esta manera aumenta Las lesiones cerebrales en orden de
la dificultad respiratoria ya existente. frecuencia son focales, contusiones y
• Ileo reflejo presentado con mucha hematomas.
frecuencia y característico de los niños.
• Neumoperitóneo secundario a la La conclusión se mide por la duración del
perforación del estómago o del intestino período de amnesia pos-traumática y
delgado cuando el traumatismo se acompañándose de palidez, irritabilidad y
presenta después de una ingesta copiosa vómito.
de alimentos.
• Fracturas costales, las cuales pueden Los hematomas pueden presentarse como:
producir lesión del mediastino. epidurales, subdurales e
• Dolor local. intraparenquimatosos.
Palacios F.
Vera P. 269
TRAUMA EN NIÑOS
Hematoma epidural se presenta luego de un Terapia adicional.- Diuréticos

período de lucidez manifestándose: cefalea, osmóticos, sedantes, oxígeno,
somnolencia, vómito, dilatación pupilar y analgésicos.
hemiparesia; en el caso de no recibir
tratamiento inmediato terminan en paro En lesiones de médula espinal se utiliza
cardiorrespiratorio. Con un manejo adecuado metil prednisona con una dosis inicial de
y oportuno dejan lesiones mínimas. 30mg/kg para continuar luego con
5mg/kg de peso cada hora por 23 horas,
Hematoma subdural como consecuencia de debemos recordar que entre un 25 a 60%
una lesión grave producida por aceleración – de las lesiones medulares se presentan si
desaceleración con daño difuso, el niño se anomalías radiológicas, lo que se conoce
encuentra inconciente y la cirugía no siempre como LMSAR, debido a los ligamentos
es el tratamiento de elección, ya que depende laxos y móviles que tienen los niños que
del tamaño y localización del hematoma lo pueden lesionarse sin detectar anomalías
cual no compromete a una valoración radiológicas.
correcta por el Neurocirujano Pediatra.
Hematomas intraparenquimatosos presentan

ESTUDIOS A PEDIR
un deterioro grave, el paciente se encuentra
comatoso y su tratamiento es clínico y el • Sangre: hemograma, test de
pronóstico es tardío en tiempo, se debe hemostasia, grupo sanguíneo
cumplir al pie las órdenes debido a que su • RX de cráneo AP, lateral y Towne de
evolución depende de varios factores. cráneo
• T.A.C. simple y contrastada de cráneo
Lo esencial en el manejo del traumatismo • Resonancia nuclear magnética del
craneoencefálico en el niño es evitar o cráneo
prevenir lesión cefálica secundaria, teniendo • Arteriografía opcional
que ser rápidos y oportunos en la
intervención, realizando un interrogatorio
TRAUMA DE TORAX
con un examen semiológico breve, directo y
una correcta reanimación.
• Es una lesión rara que representa el 5%
Cuando se revisa el fondo de ojo a niños de todos los traumas, pero que cuando
menores de dos años y si se encuentra se manifiesta ésta es grave. Con una
hemorragia retineada se debe sospechar de mortalidad del 25%.
trauma no accidental; el tamaño de la pupila
valora la función cerebral entre el tentorio y • Como edad promedio los niños de 6
el tallo cerebral superior. años son los más afectados.
MANEJO BASICO • El 47% se produce en niños menores de

4 años.
Reanimación.- Posición del paciente,
oxígeno, líquidos endovenosos. • En un 82% es multisistémica y en el
58% está asociada con TEC.
Palacios F.
270 Vera P.
TRAUMA EN NIÑOS
NEUMOTORAX
• Se presenta generalmente de manera

asintomática y en algunas ocasiones como
una lesión grave.
• Clínica.- La tríada clásica comprendida
por: taquipnea, palidez y cianosis.
• Examen físico.- A la valoración
encontramos:
• Abrasión de la pared toráxica.
• Enfisema subcutáneo.
• Ruidos respiratorios disminuidos o
ausentes en el lado ipsolateral.
• Hiperesonancia a la percusión.
• RX.- Aire en el espacio pleural con
colapso en el pulmón ipsolateral.
LESION TORAXICA NEONATAL
Los neonatos pretérminos con mayor

frecuencia presentan trastornos
respiratorios, por lo que son sometidos a
permanecer en un ventilador mecánico; de
esta manera se vulnerabilizan a presentar
complicaciones como el neumotórax a
tensión en un 25% de los casos. Manejo
Manejo de emergencia En pacientes sintomáticos:
• Utilización de catéter # 22 para realizar la • Toracocentesis

punción toráxica (enfermeras o médico • Toracostomía
interno), luego:
• Colocación de sonda de toracotomía por el En pacientes asintomáticos:
cirujano infantil.
• Las lesiones bronquiales por aspiraciones • Observación sin toracostomía
traumáticas no son muy frecuentes en
nuestro medio, pero en caso de En la herida toráxica aspirante un trauma
presentarse el tratamiento es de toráxico puede ocasionar un neumotórax
emergencia al igual que las lesiones abierto, originándose respiraciones
esofágicas para evitar la mediastinitos y la paradójicas, puesto que la abertura de la
posible sepsis a desencadenarse. pared permite que el aire entre y salga del
Palacios F.
Vera P. 271
TRAUMA EN NIÑOS
tórax; el tratamiento requiere oclusión de la ASFIXIA TRAUMATICA

herida y colocación de sonda torácica.
Es autolimitada. Es causada por comprensión
HEMOTORAX directa de la pared torácica o abdominal
superior.
Es poco común el traumatismo de vasos
mayores. Fisiopatología
Etiología.- Producido por un traumatismo a • En inspiración profunda se tensionan los mm.

una arteria intercostal que ocasiona la toráco-abdominales produciéndose el cierre
fractura costal. de la glotis repercutiendo a las venas cavas.
Clínica.- Los niños que sufren el Clínica

traumatismo presentan súbitamente
• Petequias: cara, cuello y tórax.
hipotensión significativa.
• Edema periorbitaria.
• Hemorragia subconjuntival y retiniana.
Manejo
• Trastornos neurológicos: desorientación.
• Trastornos respiratorios: taquipnea,
• Toracostomía con sonda en línea axilar insuficiencia respiratoria.
media.
• Toracotomía en presencia de hemorragia Manejo
por sonda a una velocidad de 1 a 2 ml por
Kg. de peso corporal por hora. • Medidas higiénico dietéticas
• Resolución espontánea.
CONTUSION PULMONAR
LESION DIAFRAGMATICA
Se presenta con hemorragia
parenquimatosa y edema. Etiología: trauma violento en parte inferior del
tórax o superior del abdomen por
• Hipoxia estrellamiento de vehículo a motor a elevadas
• Aumento de la derivación intrapulmonar velocidades.
que puede llevar a una insuficiencia
respiratoria. Fisiopatología: laceración de diafragma con
mayor frecuencia al lado izquierdo,
Manejo introducción de vísceras abdominales en tórax.
Diagnóstico: Rx de tórax.
• Intubación endotraqueal.
• Ventilación mecánica con presión positiva
al final de la espiración.
Tasa de mortalidad
• Con contusión unilobular 15%

• Con contusión multilobular 43%
Palacios F.
272 Vera P.
TRAUMA EN NIÑOS
Manejo • Rx de tórax: demuestra agrandamiento de

la silueta cardíaca.
• Quirúrgico
• Cierre de diafragma mediante laparotomía Manejo
TAPONAMIENTO PERICARDICO • Quirúrgico

• Pericardiocentesis
• Pericardiotomía: realizamos por
toracotomía izquierda o por
laparoscopías, evitando lesión del nervio
frénico (incisión longitudinal).
LESION TRAQUEOBRONQUEAL
Se presenta muy raramente.
Etiología: es producida por el contacto de

objetos pesados que son traccionados hacia
el tórax.
Etiología: lesión del miocardio y
acumulación de sangre entre miocardio y Clínica
pericardio.
• Salida masiva de aire persistente por
En la entrada de aire de recién nacido por
sonda de toracostomía después de
barotraumatismo.
tratamiento de neumotórax.
Fisiopatología: disminución del retorno • Enfisema mediastinal y subcutáneo
venoso y restricción del gasto cardíaco. • Hemoptisis
• Neumotórax a tensión
Clínica
• Atelectasia masiva
• Hipotensión luego de reanimación y Diagnóstico:
administración de líquidos.
• Distensión de las venas del cuello. Mediante la realización de broncoscopía.
• Presión venosa central elevada.
• Vaso constricción periférica. Manejo
Diagnóstico • Cierre de lesión, tener presente:
• Ultrasonido: demuestra líquido dentro del • Lesión alta: reparación directa +
pericardio y sirve para calcular el traqueostomía.
volumen interior.
• Pericardiocentesis: aspiración de sangre • Lesión baja:estereotomía mediana.
no coagulada o aire.
Palacios F.
Vera P. 273
TRAUMA EN NIÑOS
TORAX EN MAYAL Consecuencias tardías
Causado por las múltiples fracturas de • Linfocitopenia

costillas adyacentes. Presenta movimiento • Depleción nutricional
paradójico de la pared toráxica, con
compromiso respiratorio e hipotensión. Esto puede llevar a la producción de
infecciones oportunistas.
Manejo
TRAUMA ABDOMINAL
• Intubación endotraqueal
• Apoyo ventilatorio
• Oxigenación
QUILOTORAX
Las lesiones contusas y penetrantes

alcanzan el 10% dentro de las abdominales
en niños hospitalizados por traumatismo.
Las causas en estos casos son:

Es la presencia de líquido de contenido
graso en el espacio pleural por lesión del Por accidentes de: vehículos a motor
conducto toráxico producido por accidente ocupante o peatón.
o yatrogenia.
• Caídas
Diagnóstico: • Golpes en abdomen
• Maltrato
Aspiración de líquido blanco, turbio que
contiene grasa.
La mortalidad es del 14%. Cuando se
examina al niño debe siempre revisarse
Manejo
flancos y espalda. En el abdomen por
• Drenaje por sonda de toracotomía + trauma contuso se observa:
nutrición parenteral.
• Al fracaso de tratamiento clínico, de 4 a 6 • Distensión
semanas se debe pasar al tratamiento • Equimosis
quirúrgico: ligamento de conducto • Marcas del cinturón de seguridad
toráxico. • Rigidez
Palacios F.
274 Vera P.
TRAUMA EN NIÑOS
Entre los exámenes a pedir están: peso de lactato Ringer luego del pie para
no confundir con aire subdiafragmático.
• Examen de sangre, hemograma, test de
hemostasia, grupo sanguíneo BAZO
• Examen de orina.- para descartar
hematuria microscópica
• RX de abdomen de pie
• RX de tórax
• Ecografía opcional
• T.A.C. contrastada
En orden de frecuencia entre los órganos

que se afectan son: bazo, hígado, riñón,
páncreas, pero únicamente menos del
20% requieren intervención quirúrgica.
Aproximadamente, en más del 50% de los
niños con trauma abdominal se asocian
otras lesiones en cabeza, tórax y Es el órgano abdominal más frecuente en
extremidades. lesiones dentro de órganos sólidos. El
niño presenta dolor en el cuadrante
Manejo superior izquierdo. Menos del 10% se
acompaña de fractura costal. En Rx
Es no quirúrgico en lesiones de órganos simple de abdomen el estómago se
sólidos que hemodinámicamente están visualiza más abajo y adentro. Se puede
estables y que no excede en la estudiar este órgano con o sin aire,
administración de más del 50% de la administrando 20ml de medio de
volemia sanguínea y únicamente el 10% contraste yodado.
aproximadamente requieren laparotomía
y se realizan en los siguientes casos: En caso de duda realizar T.A.C.
contrastada. En el examen de sangre el
Deterioro agudo hematócrito se encuentra bajo y los
leucocitos elevados. Al momento
Herida peritoneal por arma de fuego o tenemos la laparoscopía como método de
cortopunzante. diagnóstico y tratamiento.
Por perforación intestinal CLASIFICACION

Hemorragia persistente e inestabilidad
Grado I: lesión capsular menor y
Transfusión de más 50% de la volemia en hematoma subcapsular
de hipotensión y taquicardia. Grado II: desgarro superficial del
parénquima
No se realiza paracentesis en niños Grado III: desgarro profundo del
concientes, se lo hace en pacientes parénquima
inconcientes administrando 20ml/kg. de Grado IV: estallido esplénico
Palacios F.
Vera P. 275
TRAUMA EN NIÑOS
CONDUCTA necesita reposo entre 7 a 10 días,

realizando controles frecuentes de
El niño con trauma esplénico que no es hematócrito y manejo transfusional de
quirúrgico necesita reposo estricto de 5 a sangre del 50% de la volemia.
7 días cuando se mantiene estable con
controles de hematócrito seriado y Únicamente entre el 10% y 40% son
estricta valoración hemodinámica. quirúrgicos, debido a que no se estabiliza
hemodinámicamente y por hemorragia
Generalmente, el 70% de los traumas de persistente y lesiones asociadas.
bazo están entre Grado I y Grado II.
A veces, en lesiones importantes y en
Las concentraciones medias de I.g.M. son hemorragia persistente, se requiere
más altas en niños pos-traumatismo realizar empaque hemostático y se extrae
esplénico. luego de 24 a 48 horas posterior a la
laparotomía. Hay que tener cuidado en
Los niños esplenectomizados deben que el niño no llegue a realizar
recibir inmunización contra neumococo y hipotermia.
utilizar antibióticos ampicilina o
penicilina en el post – operatorio. En este último año hemos tenido dos
casos con trauma Grado III que a pesar de
En todo niño esplenectomizado que en la emergencia quirúrgica, éstos han
cualquier momento llegase a presentar fallecido.
fiebre, se debe utilizar inmediatamente
antibióticos para evitar llegar a la sepsis. Clasificación
HIGADO Grado I.- Lesión capsular menor y

hematoma subcapsular
Se presenta en igual frecuencia que el Grado II.- Desgarro superficial del
bazo. parénquima hepático
Grado III.- Desgarro profundo del
El niño presenta dolor en el cuadrante parénquima y sección de vasos conductos
superior derecho. Menos del 20% se Grado IV.- Fragmentación hepática
acompaña de fractura costal. Puede
presentar pre shock hematócrito bajo y PANCREAS
leucocitosis.
La lesión Grado I y Grado II

corresponden más del 60%. Cuando
existe una lesión hepática importante
cerca del 40% de los niños fallece antes
de llegar al hospital debido a lesión en las
lesiones hepáticas y en la cava inferior.
El manejo clínico es cuando el paciente

está hemodinámicamente estable;
Palacios F.
276 Vera P.
TRAUMA EN NIÑOS
Es debido a un trauma contuso y la lesión se estallido. La peritonitis se da a pocas horas

produce en el límite entre el cuerpo y la de producida la lesión.
cola, zona que está en contacto con la
columna vertebral. La lesión del conducto
es rara. Valore la amilasemia y como
métodos complementarios se realiza
ecografía y T.A.C.
Tratamiento
Colocamos sonda nasográstrica,

administración de líquidos y alimentación
parenteral.
Se debe realizar RX de abdomen de pie y,
La formación posterior del seudo quiste se en caso de duda, estudios contrastados
produce hasta en un 70% de trauma de yodados. Jamás utilizar bario, ya que
páncreas y su resolución puede darse hasta produce peritonitis química y ésta es
en un 60%. La cirugía se debe realizar luego mortal. La zona del yeyuno proximal
de las 6 semanas del traumatismo. cerca del ángulo de Treitz es la que más
se lesiona al igual que en el íleon distal.
El tratamiento es drenaje percutáneo externo
o quirúrgico; nosotros tenemos predilección Tratamiento
por la Y de Roux.
Es quirúrgico, antibiótico y alimentación
DUODENO parenteral.
El hematoma deudodenal se presenta por TRAUMA PENETRANTE

una lesión contusa, se acompaña
clínicamente de dilatación gástrica, emesis Éste puede darse por arma de fuego
biliosa. Es difícil de diagnosticar, y el donde siempre debemos explorar el
estudio contrastado del duodeno confirma el abdomen; también por heridas
mismo. cortopunzantes; aquí tenemos que
examinar el trayecto y ver si atraviesa el
Tratamiento peritóneo, si visualiza epiplón la
conducta es quirúrgica. Otra de las causas
Colocación de sonda nasogástrica y de trauma penetrante es el empalamiento
nutrición parenteral. Su resolución se por caídas.
presenta entre 10 a 21 días.
Cuando se lesiona el colon se explora
VISCERAS HUECAS quirúrgicamente pasadas las 8 horas y se
tiene que realizar colostomía al igual que
Las más frecuentes son en intestino delgado en lesiones rectales. Cuando la lesión se
y vejiga, se produce por tres mecanismos: produce en el intestino delgado, la sutura
aplastamiento, desaceleración y por se realiza en dos planos.
Palacios F.
Vera P. 277
TRAUMA EN NIÑOS
APARATO URINARIO RENAL En el grado I y II es de tratamiento

conservador.
El grado III puede ser de tratamiento

clínico o quirúrgico.
El grado IV y V son quirúrgicos.
Todo paciente con trauma renal debe

recibir seguimiento por tiempo de un año
acompañado de controles de presión
sanguínea, análisis de orina y estudios
El riñón es el órgano retroperitoneal más imagenológicos: ecografía y T.A.C.
frecuente en lesionarse y entre las causas
se puede citar accidentes en vehículo a Lesiones de los uréteres se afectan en sus
motor, por caídas o por deportes extremos debido al trauma contuso que se
violentos; un 10% que presentan produce en la unión urétero pélvica y en
hematuria macroscópica van asociados la urétero vesical; en estos casos se
con anormalidades de aparato urinario. realiza el cierre primario.
Las lesiones por desaceleración afectan a La lesión vesical se da cuando el trauma

la unión uretra pélvica. se produce estando el niño con vejiga
llena, encontramos hematuria
Clínicamente, encontramos hipersensibilidad macroscópica y generalmente se asocia
de los flancos, masa o equimosis, pre-shock, con trauma pélvico. Aquí se tiene que
hematuria. realizar la reparación primaria de cierre
de vejiga acompañado de sonda vesical,
Dentro de los estudios a pedir aparte del más la utilización de antibióticos.
hemograma, test de hemostasia, grupo
sanguíneo, se debe realizar ecografía, El trauma uretral se produce con mayor
T.A.C. y/o urograma. frecuencia a nivel de la uretra posterior y
se acompaña de trauma pélvico.
Clasificación Clínicamente, presenta hematuria y
confirmamos la sospecha realizando una
Grado I.- Ruptura de cápsula, hematoma uretrografía retrógrada oblicua utilizando
subcapsular catlón No. 18 introduciendo 2cm. del
Grado II.- Ruptura de cápsula y meato uretral. En caso de que exista
parénquima extravasación del medio de contraste
Grado III.- Ruptura de cápsula, realizamos inmediatamente cistostomía
parénquima y cálices con derivación suprapúbica y luego la
Grado IV.- Ruptura de cápsula, reparación retardada de uretra en un
parénquima y cálices y vasos tiempo de 2 a 3 meses hasta que se
Grado V.- Estallido renal recuperen los tejidos.
Palacios F.
278 Vera P.
TRAUMA EN NIÑOS
CONCLUSIONES
De todos los traumas, el más frecuente es

el trauma encefalocraneano debido a que
la cabeza presenta en el niño un mayor
porcentaje en relación con el resto del
cuerpo. Seguido del traumatismo de
extremidades acompañado de lesión ósea.
Posteriormente, el trauma abdominal y

dentro de éste con un mayor porcentaje el
retroperitoneal y finalmente el trauma
torácico los cuales han sido descritos de
forma sintetizada para el buen uso del
lector. El equipo de trauma del
Departamento de Cirugía Pediátrica es
multidisciplinario, encabezado por el
Cirujano Infantil.
Palacios F.
Vera P. 279
TRAUMA EN NIÑOS
BIBLIOGRAFIA
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Palacios F.
280 Vera P.
VIDEOLAPAROSCOPIA EN TRAUMA ABDOMINAL)
CAPITULO XXX
VIDEOLAPAROSCOPIA EN TRAUMA ABDOMINAL (T.A.)
Dr. MILTON ALTAMIRANO C.
Durante la época de abordaje laparoscópico “principal” es evitar las laparotomías

de “visión directa” existen reportes innecesarias, al resolver las injurias en un
esporádicos de su aplicación en T.A. tercio de los pacientes con T.A. estables
(19,43), así en 1956 se publica la hemodinámicamente.
experiencia de Lamy y Sarles de EE.UU.,
en dos casos de rotura esplénica y el trabajo Actualmente existen reportes multicéntricos,
de Llano de Cuba, como una de las series especialmente en T.A. penetrante, en los
más importantes y representativas en este cuales la celioscopía tiene un rol diagnóstico
campo. Boquien, Debra, Tostuit y inicial importante y terapéutico en pocos
Gazzaniga presentan sus investigaciones casos (34, 39), con reducción de la estancia
durante las décadas de los 60 y 70 (18, 43). hospitalaria y mejores índices de costo
En el decenio de los 80 Bercy y Cuschiere beneficio, en comparación con la laparotomía
valorizan los atributos de la laparoscopía en (37); también se ha determinado que puede
el trauma cerrado. complementar a otros exámenes de gabinete
para minimizar las deficiencias de cada uno
Desde 1987 con la aparición y desarrollo de de ellos y valorar integralmente el T.A.;
la “Video laparoscopía”, al demostrar sus además sirve para aclarar ciertas entidades de
grandes ventajas, se le aplica también en T.A. difícil diagnóstico, como la penetración del
encontrándose a inicios de los años 90 las peritoneo en heridas abiertas y lesiones
publicaciones de Heselson, Connevale, diafragmáticas posibles en el trauma toraco
Zantut y Sosú, en las que se utiliza solo con abdominal.
criterio “diagnóstico”, para identificar la
penetración peritoneal, la correlación de INDICACIONES
hallazgos con la celiotomia y la necesidad o
no de laparotomía (15). Conforme se Pacientes hemodinámicamente estables
adquiere experiencia el procedimiento con:
evoluciona a “terapéutico”, con
investigaciones de Livinstong, Jaskulka, 1. Heridas tangenciales de proyectil, con
Ivatury y Rossi (10, 11 15, 23), llegando a orificios de entrada y salida próximos,
concluir que esta técnica tiene limitaciones, para descartar o comprobar la violación
indicaciones precisas y que su objetivo del peritoneo parietal y el compromiso
Altamirano M. 281
intraabdominal (18, 19, 34, 36), con 8. Trauma contuso, con evidencia de
sintomatología abdominal dudosa y hemoperitóneo clínicamente no
exámenes de gabinete negativos. significativo, por lesión visceral leve o
moderada, demostrado por ECO o TAC,
2. Heridas de proyectil de baja velocidad, para evitar observación clínica
disparados a distancia, para aclarar la prolongada y las complicaciones del
penetración del peritoneo parietal y el manejo conservador de las colecciones
compromiso visceral (18, 19), porque la hemáticas.
sintomatología abdominal es dudosa y
los exámenes de gabinete negativos. 9. Trauma contuso, con examen clínico
inicial negativo, que durante el período
3. Heridas de arma blanca anteriores, que al de observación aparece sintomatología
explorar localmente se comprueba que de compromiso abdominal.
ha penetrado el peritóneo y por una
sintomatología abdominal dudosa se 10.Trauma cerrado, cuando no hay
debe descartar lesión visceral, que no se correlación entre la sintomatología
ha podido comprobar con exámenes de abdominal importante y los exámenes de
gabinete. gabinete negativos.
4. Heridas de arma blanca anteriores, únicas 11.Trauma contuso, tóraco abdominal, con
o múltiples, que a la exploración local es presencia de líquido en las dos
difícil determinar la penetración del cavidades, para descartar rotura
peritóneo porque existen varias diafragmática que no se ha comprobado
trayectorias, hematomas, obesidad con exámenes de gabinete.
importante o el objeto agresor es un
estilete, con sintomatología abdominal 12.Segunda observación, para ver la
dudosa. evolución de los hematomas de mesos,
paredes viscerales o subcapsulares, que
5. Heridas de arma blanca, tóraco fueron descubiertas en una primera
abdominales, que a la exploración local cirugía y que al no mejorar la
se comprueba la pentración del sintomatología abdominal, necesita
peritóneo o pleura, para descartar conocer el grado de compromiso actual
compromiso diafragmático, que no se ha de la víscera afectada.
podido comprobar con exámenes de
gabinete. 13.Trauma contuso, con abdomen dudoso
en pacientes inconcientes, o durante el
6. Herida de arma blanca anterior cuando manejo quirúrgico de lesiones de otros
el objeto de la injuria permanece sistemas, o en presentación tardía del
introducido en el abdomen, para enfermo. (15, 23, 28, 43)
observar si hay compromiso visceral y
poder retirarla bajo visión directa o 14.Cuando se ha solucionado una herida
indicar la laparotomía. diafragmática desde el tórax y se tiene
duda de compromiso abdominal, se
7. Herida de arma blanca con puede hacer una celioscopía en el mismo
evisceraciones de epiplón. tiempo quirúrgico.
282 Altamirano M.
CONTRAINDICACIONES abdomen (46); además se puede pasar de

método diagnóstico a terapéutico al
Absolutas resolver un gran porcentaje de lesiones
intraabdominales (17, 18, 19), impidiendo
1. Inestabilidad hemodinámica “sostenida” las celiotomías innecesarias (17,18, 19, 34,
(Presión sistólica menor a 100 mmHg. y 36); evita observaciones clínicas
frecuencia cardíaca mayor a 120 por prolongadas y la repetición de exámenes de
minuto (19)), a pesar de transfusión de gabinete, al tomar decisiones inmediatas,
líquidos, en T.A. abierto o cerrado. especialmente en abdomen dudoso o con
2. Heridas de proyectil, excepto las traumas asociados; si convertimos porque
tangenciales. la lesión de una víscera requiere tratamiento
3. Evisceraciones a excepción de epiplón quirúrgico convencional, podemos realizar
(19). incisiones acordes a la gravedad y
4. Síndrome compartamental torácico, localización de dicho órgano.
mediastínico o craneal (Traumatismo
cráneo encefálico con Glasgow menor a Las ventajas propias de la cirugía mínima
9). invasiva como el menor trauma quirúrgico,
5. Propias del procedimiento (18). morbilidad y días de hospitalización; mejor
6. Equipo médico no entrenado (15). costo beneficio y pronto retorno al trabajo.
(15, 18, 43)
RELATIVAS
Además puede limitar los falsos positivos y
1. Embarazo en el tercer trimestre (23). negativos de otros exámenes de gabinete.
2. Cirugías previas (19, 23)
3. Íleo severo. DESVENTAJAS
VENTAJAS Los equipos son caros y el personal debe

ser especializado. Es un procedimiento
Es el mejor método para investigar la invasivo (18) y habitualmente se utiliza
penetración del peritoneo en trauma abierto anestesia general; (15) además tiene baja
y las lesiones diafragmáticas en el trauma especificidad para determinar lesiones de
tóraco abdominal (18, 19, 43, 46). Cuando intestino delgado, retroperitóneo y en
se realiza el estudio laparoscópico podemos heridas penetrantes del dorso y parte
observar en forma directa el tipo de líquido posterior de los flancos. (18)
libre, precisar el origen y la actividad del
sangrado (18, 23, 43), valorar los Las desventajas propias del procedimiento
hematomas viscerales, retroperitoneales y como son las lesiones por la aguja de Verres
pélvicos, determinar el verdadero grado de o trócares (19), enfisema subcutáneo
lesión visceral y el tratamiento a masivo, embolia gaseosa, neumotórax a
implementarse; ver los efectos isquémicos tensión e hipercapnea (18), además al
en la pared intestinal por los desgarros y insuflar CO2 que es un gas frío, puede
hematomas de las visceras y sus mesos, agravarse la hipotermia, acidosis, disminuir
lavar y drenar la cavidad, e incluso realizar el retorno venoso, reducir el gasto cardíaco,
la autotransfusión de la sangre libre en el y aumentar la presión intracraneal. (43)
Altamirano M. 283
CONVERSION Equipo médico e instrumental. De

acuerdo al sitio del trauma en la topografía
1. Lesiones que no se pueden controlar en abdominal, la localización del cirujano,
un máximo de 45 minutos. (19) ayudantes, instrumentista y equipo
2. Poca visibilidad. (15) laparoscópico se especifica en las figuras 1,
3. Hemoperitóneo clínicamente 2, 3. Estas posiciones pueden cambiar en el
significativo (más de 750cc.), con mismo acto quirúrgico para resolver varias
demostración o no de su origen. (15, 20) lesiones abdominales.
4. Sangrado activo no severo, pero
incontrolable.
5. Injurias múltiples o no accesibles. (15)
6. Heridas tangenciales de proyectil de
arma de fuego que han penetrado el
peritóneo. (15)
7. Disrupción diafragmática no
diagnosticada grave e inaccesible. (19,
23)
8. Duda de la existencia de otras lesiones
intraabdominales.
9. Líquido intestinal libre que no se
identifica su origen.
TECNICA
Area física. El procedimiento se puede Fig. 1. Trauma en hemiabdomen superior

realizar en la sala de emergencia si tiene la
infraestructura necesaria, caso contrario es
preferible en los quirófanos, así lo
recordamos, porque existe todo el apoyo de
insumos e instrumental, además podemos
pasar de laparoscopía diagnóstica a
terapéutica y de ser necesario a
laparotomía. (17)
Paciente. Debe ingresar al quirófano con

todas las profilaxis, como sonda vasical,
nasogástrica, vías centrales y las unidades
de sangre necesarias. Es colocado en
decúbito supino, asegurado a una mesa
quirúrgica, que tenga los cambios de
posición necesarios y los miembros
inferiores abiertos (técnica europea).
Fig. 2. Trauma en cuadrante inferior derecho
284 Altamirano M.
una laparoscopía diagnóstica con anestesia

local y pasamos a un procedimiento
terapéutico debemos continuar con
anestesia general.
Abordaje. Es conveniente la introducción

del primer trócar a nivel del ombligo,
siempre con técnica abierta para evitar
falsos positivos por sangrado o
perforaciones, que se pueden confundir con
las injurias ocasionadas por el trauma; (17)
si son necesarios otros trócares, se los
coloca bajo visión directa y tomando como
eje al órgano afectado.
Una vez colocado el primer trócar se

Fig. 2. Trauma en cuadrante inferior derecho introduce el laparoscopio, sin rebasar la
punta de la cánula y bajo visión directa se
Óptica. Con el avance de la tecnología, inicia la insuflación, con un flujo de un litro
existen telescopios muy finos, de 2 ó 3 mm, por minuto, únicamente la cantidad de gas
incluso se introducen por la aguja de Verres, necesario para separar el contenido
son descartables, sirven para laparoscopía abdominal de la pared, de manera que
diagnóstica, se utilizan en la sala de permita el paso de la óptica sin distender en
emergencia y con anestesia local, pero tienen forma importante el abdomen; esto limita
el inconveniente que no se hace una buena las molestias del paciente cuando está con
exploración, razón por la cual están entrando anestesia local, condicionado por la
en desuso. Los telescopios de 5 y 10 mm, de 0, elevación de los hemidiafragmas; (17)
30, o 45 grados se emplean preferentemente inmediatamente debemos inspeccionar el
en quirófanos, con anestesia general, en diafragma para determinar disrupciones no
laparoscopía diagnóstica y terapéutica. diagnosticadas y evitar el neomotórax a
tensión; si descartamos esta complicación
Anestesia. La local se utiliza podemos seguir con el procedimiento en
prioritariamente en pacientes con forma normal.
alteraciones del sensorio, en los que se debe
evitar medicamentos sedantes y anestésicos Exploración. Debe realizarse en forma
generales, (17) también cuando se requiere sistemática, minuciosa, ordenada y total,
de laparoscopía diagnóstica en modificando la posición del paciente las
emergencias, con la óptica fina y de breve veces que sean necesarias para desplazar el
duración. De preferencia recomendamos el contenido abdominal. Una vez descartado
uso de anestesia general, con buena el compromiso diafragmático, iniciamos la
relajación, para realizar un reconocimiento exploración con una valoración rápida de la
minucioso de las vísceras abdominales, cavidad, para comprobar la existencia de
obteniéndose mejores resultados líquido libre, determinar sus características,
diagnósticos. A veces, cuando iniciamos tomar muestras para cultivo y en caso de ser
Altamirano M. 285
sangre para su cuantificación, reposición o peritoneal, nos dan un tiempo prudencial

autotransfusión. para realizar su investigación con exámenes
de gabinete apropiados y decidir su
El lavado exhaustivo del abdomen es intervención.
primordial para mejorar la visión de todos
los órganos. En T.A. abierto exploramos El T.A. en la actualidad a pesar de los
todo el peritoneo parietal para comprobar adelantos tecnológicos es una patología
su penetración (15, 17). Continuamos la difícil de evaluar y muchas veces la vida del
inspección de los órganos intraabdominales paciente depende de la certeza y rapidez
en sentido horario, partiendo desde el con que es intervenido (3, 16, 17, 19, 46,
lóbulo derecho del hígado. Existen áreas 47, 48). Si existe inestabilidad, el ECO es el
especiales de exploración, como la mejor método para investigar líquido en el
transcavidad de los epiplones, para verificar abdomen o tórax, mientras que la TAC
las lesiones del páncreas y cara posterior contrastada es primordial en sujetos
del estómago. La apertura del peritoneo en estables, para definir las lesiones.
las correderas parietocólicas para observar
las caras retroperitoneales del colon. En En el paciente estable de acuerdo a la
lesiones de duodeno se debe realizar la disponibilidad de medios, tecnología y
maniobra de Kotcher. La inspección del experiencia médica, podemos escoger los
intestino delgado se la hace desde el ángulo exámenes diagnósticos a realizarse; se debe
de Treitz hasta la válvula ileocecal, con tomar en cuenta que ninguno de ellos
maniobras delicadas y pinzas atraumáticas. excluye al otro, porque todos tienen sus
indicaciones y limitaciones, así se
Con cambios de posición podemos observar complementan. El estudio celioscópico es
el peritoneo parietal posterior y valorar los otro procedimiento diagnóstico y en
hematomas retroperitoeneales y pélvicos. determinadas ocasiones se transforma en
(15, 17) terapéutico con la misma idoneidad de la
cirugía convencional, sin agregar el trauma
Conversión. Al convertir existen varias quirúrgico a la patología inicial,
opciones, pasar a laparoscopía asistida, reconciliando en un mismo estudio estas
realizar una laparotomía limitada, en el sitio dos necesidades aparentemente
exacto y del tamaño necesario para reparar incompatibles; (3, 17) incluso en algunos
las lesiones del abdomen; finalmente, en Centros de Trauma llega a ser una
caso necesario laparatomizar en forma indicación de inicio porque es un método
clásica. secuencial, flexible y se adapta
perfectamente a las circunstancias clínicas
COMENTARIOS del paciente, con altos porcentajes de
especificidad y sensibilidad, teniendo
En pacientes con T.A. inestables, sin riesgo grandes perspectivas a futuro, porque
de muerte inminente, se transfunde de disminuye los tiempos de hospitalización y
inicio 1500cc de líquidos, si continúa con costos.
inestabilidad se debe intervenir de forma
urgente, pero si se compensan hay que Se recomienda la alternativa de utilizar el
tratarlos como enfermos estables, en los abordaje laparoscópico en lugar del lavado
cuales a pesar de tener signos de irritación peritoneal diagnóstico, a pesar que tienen
286 Altamirano M.
las mismas indicaciones, pero la técnica mediante un estudio laparoscópico; cuando

celioscópica minimiza los falsos positivos y esto se ha confirmado existe un 95% de
negativos del lavado peritoneal, observa probabilidades de lesión visceral por lo que
directamente el origen (inclusive de otras debemos convertir inmediatamente.
cavidades) y actividad del sangrado,
diagnostica lesiones de vísceras huecas Las heridas de arma blanca con
emplastronadas y porque se puede pasar de inestabilidad, peritonismo, evisceración, a
método diagnóstico a terapéutico excepción del epiplón, se intervienen por
solucionando un alto porcentaje de injurias; celiotomía en el acto. Cuando no hay signos
(12, 22, 26) eso si, no se debe realizar los para laparotomizar inmediatamente, la
dos procedimientos porque el líquido exploración local de la herida y la
sobrante del lavado puede confundir al localización de la injuria intraabdominal
cirujano que efectúa la exploración mínima mediante exámenes de diagnóstico son muy
invasiva. importantes. Las heridas posteriores y
laterales no se exploran, se debe investigar
Es importante comunicar al paciente y la penetración y el compromiso visceral con
familiares de la aplicación de este exámenes de gabinete no invasivos,
procedimiento para evitar problemas especialmente la T.A.C con triple contraste
médico-legales. Además el cirujano (46). En cambio las lesiones tóraco-
laparoscopista no debe olvidar los abdominales y abdominales anteriores se
conceptos de balística, bioseguridad y tener exploran con anestesia local y con técnica
presente que también se puede realizar en de asepsia y antisepsia; si no penetra el
niños y embarazadas, con pocas peritoneo el paciente es dado de alta, pero si
contraindicaciones. Hay que tener el buen comprobamos su violación, sin clínica de
juicio para convertir a una cirugía compromiso intraabdominal o con
convencional lo más rápidamente posible, sintomatología dudosa, se pueden realizar
para evitar intervenciones largas, exámenes de gabinete o el estudio
aumentando los riesgos para el paciente y laparoscópico para verificar o descartar
no desprestigiar a este procedimiento, que dicho compromiso. Existen casos difíciles
es seguro y eficaz cuando se cumplen con de exploración local y confirmar la
todas sus normas e indicaciones. penetración del peritoneo, como en los
sangrados y hematomas del área agredida,
En pacientes estables con heridas de en pacientes obesos, cuando existen heridas
proyectil, a los 3 minutos de ingreso se debe múltiples o una herida con varias
realizar un diagnóstico presuntivo; a los 30 trayectorias y lesiones de calibre muy fino
minutos hay que tener un diagnóstico causadas por estiletes; en estos casos, el
definitivo, valiéndose de todos los medios mejor método para diagnosticar la
de investigación para determinar el penetración del peritoneo y el compromiso
tratamiento quirúrgico más adecuado y visceral es el abordaje laparoscópico.
oportuno; no se debe dejar en observación a
estos pacientes. El manejo del T.A. contuso estable debe ser
conservador, con observación clínica
En las heridas tangenciales y las causadas controlada, exámenes de laboratorio y
por proyectiles de baja velocidad, se puede gabinete frecuentes; modernamente se
aclarar la penetración del peritoneo utiliza el ECO como técnica investigativa y
Altamirano M. 287
la TAC para definir las lesiones. Cuando el se va adquiriendo. Nosotros realizamos un

ECO demuestra la presencia de estudio prospectivo durante dos años, con
hemoperitóneo (hasta 750cc) y existe protocolos preestablecidos, en el Hospital
estabilidad hemodinámica, sin peritonismo, Militar de Quito y Naval de Guayaquil,
la conducta es conservadora; si en los por ser centros de concentración para
controles posteriores aumenta el enfermos politraumatizados. Del universo
hemoperitóneo, sin producir inestabilidad o de pacientes que ingresaron con T.A., se
hay peritonismo, se debe realizar excluyó a los que tenían inestabilidad
laparoscopía diagnóstica, terapéutica o hemodinámica sostenida, peritonismo
laparotomía, en forma secuencial de evidente y los que necesitaron
acuerdo a la solución o no de la injuria. En observación sin necesidad de cirugía
muchos casos mientras dura la actitud posterior. En total 54 enfermos integraron
expectante del cirujano, se ha perdido un el trabajo y los resultados fueron: edad
tiempo valioso, ya que permite la evolución promedio 31 años, 80.9% del sexo
de las lesiones y nos lleva a actuar fuera de masculino, 52.4% por trauma abierto. Se
un período útil; por esta consideración se evitó la celiotomía innecesaria, nuestro
puede indicar el estudio laparoscópico principal objetivo de la investigación, en
tomando en cuenta el costo beneficio, al 32 casos (59, 25%), de la siguiente
evitar las hospitalizaciones prolongadas, manera: por laparoscopías negativas en 16
exámenes de gabinete a repetición y las pacientes (50%), por laparoscopías
complicaciones del tratamiento clínico de positivas no terapéuticas en 8 pacientes
las colecciones hemáticas. (25%), por laparoscopías positivas
terapéuticas en 8 pacientes (25%). En los
La cirugía mínima invasiva evita las 22 enfermos restantes (40,75%), se
celiotomías innecesarias, por laparoscopías convirtió el procedimiento celioscópico a
negativas al evidenciar la falta de laparotomía, para resolver las lesiones en
penetración del peritoneo en T.A. abierto o forma segura o porque no fueron
la ausencia de lesión visceral; por identificadas.
laparoscopías positivas no terapéuticas,
debido a injurias leves, sangrados auto En resumen, para realizar el tratamiento
controlados intraperitoneales o laparoscópico se necesita de una trilogía
provenientes de la pared abdominal y de clave: paciente estable, cirujano entrenado
otras cavidades, necesitando sólo de y hospital con los medios necesarios.
hemostasia y de alguna maniobra
quirúrgica sencilla como el lavado de la Actualmente la video laparoscopía no
cavidad; finalmente por laparoscopías es el método de elección o el patrón de
positivas terapéuticas al tratar eficazmente oro en T.A., pero con la experiencia que
las agresiones viscerales. se va adquiriendo podrá ser tan
aceptable y factible como la celiotomía,
En general, con la investigación para consolidar el verdadero papel de
laparoscópica se evita del 28,7% al 45% este invalorable recurso; así en el futuro
(15, 18, 20, 46) la necesidad de laparotomía se convertirá en una técnica de
en T.A. con estabilidad hemodinámica; sustitución con bases sólidas, incluso
actualmente estas cifras han subido aplicando la tele presencia y
considerablemente con la experiencia que laparoscopía remota.
288 Altamirano M.
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290 Altamirano M.
NEUROTRAUMA
CAPITULO XXXI
NEUROTRAUMA
Dr. FERNANDO CASTRO CALLE

Dr. FERNANDO ESTEVEZ ABAD
TRAUMATISMO ENCEFALO Las lesiones provocadas por el trauma del

CRANEAL (TEC) encéfalo son tan frecuentes que han
llegado a constituirse en la cuarta causa de
DATOS EPIDEMIOLOGICOS muerte en nuestro país; en sujetos de 20 a
25 años se presenta como la principal
El TEC afecta con predilección al sexo causa de mortalidad. En un estudio de
masculino, teniendo una mayor frecuencia mortalidad realizado en la ciudad de Quito
de presentación en sujetos comprendidos en se demuestra que el 69,45% de muertes
las edades de 21 hasta 40 años (alrededor
violentas son debidas a TEC, siendo el
del 50% de los casos). La tasa de incidencia
grupo de 21 a 40 años el más afectado. Por
es de 200 por 100.000 habitantes por año.
La morbilidad es muy importante y variada todas estas razones, y además por la
pudiendo dejar secuelas severas, haciendo experiencia vivida en centros de estudio y
en ocasiones imposible la reinserción socio- trabajo, hemos sido estimulados a realizar
familiar del paciente. Cabe anotar que la una revisión del tema y condensar la mejor
mortalidad y el grado de morbilidad tienden información posible en esta publicación.
a ser mayores en los pacientes de mayor
edad. ETIOLOGIA
Para iniciar esta discusión, debemos partir

del concepto de que la fisiopatología del
TEC deriva de un fenómeno traumático,
pero éste no es necesariamente producto
del azar, sino que a su vez está siendo
determinado por una serie de factores
dentro de los que se incluyen
características socio económicas y
culturales; entre estos factores podemos
mencionar:
• La edad y el trabajo.
Castro F.
Estévez F. 291
NEUROTRAUMA
• Antecedentes como consumo de alcohol, cráneo; estas consideraciones previas nos

epilepsia, los eventos vasculares permiten señalar las características de la
cerebrales y sus secuelas. producción de las lesiones encefálicas.
• Factores sociales, culturales o
profesionales; la pobre educación vial a. Aceleración con desaceleración brusca
tanto de conductores como de peatones y,
porsupuesto, la imprudencia y la Cuando un sujeto que viaja a una
impericia al conducir automotores. determinada velocidad y es bruscamente
detenido chocando la cabeza contra una
• Manifestaciones de la “civilización”,
estructura sólida, la aceleración brusca tiene
como el crecimiento no planificado o
un efecto mayor sobre la columna cervical;
caótico de las ciudades expresado
esto ocurre por ejemplo en un choque por
fundamentalmente en la inadecuada forma
atrás de un vehículo (lesión por latigazo), el
de transporte y la saturación de vehículos cráneo se detiene, pero el cerebro por su
en las calles. elasticidad y el mecanismo de inercia
• La ejecución de actividades continúa desplazándose a la velocidad
recreacionales y deportes riesgosos que previa, golpeándose contra el interior de la
desarrolla la población. caja craneana.
Una vez que hemos puesto en
consideración los factores antes b. Lesiones por golpe directo
mencionados, podemos agrupar las causas
del TEC en las siguientes que se consideran Generalmente producido por impactos
como principales: contundentes que pueden ser obtusos o
agudos. Con frecuencia están asociados a
a. Accidentes de tránsito situaciones de agresión o en sujetos que
b. Caídas de altura practican ciertos deportes. Los objetos
c. Otras (agresiones, catástrofes e intentos obtusos transmiten la onda del golpe que se
de suicidio). expande desde el cráneo al cerebro y de
acuerdo a su intensidad puede alcanzar
estructuras más profundas. Cuando la onda
MECANISMOS QUE PRODUCEN alcanza el tronco encefálico se afecta la
EL TRAUMA ENCEFALO conciencia, lo que es frecuente en el boxeo
CRANEANO (fenómeno denominado “knock out”).
Dadas las características morfológicas y c. Lesión por contragolpe

estructurales tanto del cerebro como de su
continente (el cráneo), además de los Debido a la movilidad del cerebro, un golpe
elementos vasculares y el contenido líquido recibido en un lado de la cabeza lo puede
propio de estas estructuras, la masa hacer rebotar contra el cráneo en el lado
encefálica, de frágil consistencia, se opuesto, por lo que es bastante frecuente que
transforma en un objeto flotante, sujeto a el paciente con una fractura y contusión del
movimientos bruscos de aceleración y cuero cabelludo en la zona sujeta al golpe
desaceleración, que fácilmente puede ser presente una contusión cerebral, a veces
dañado por la rugosidad de la base del hemorrágica, en un área diametralmente
Castro F.
292 Estévez F.
NEUROTRAUMA
opuesta. Esta condición puede hacer que se límites, causa daño al cerebro por acción
cometan errores diagnósticos y errores directa (contusión cerebral), por ruptura de sus
terapéuticos. arterias (hematoma intracerebral) o por
ruptura de venas puente entre la corteza y los
d. Herida por proyectiles senos venosos (hematoma subdural).
FISIOPATOLOGIA DE LAS
LESIONES POR TEC
Las lesiones que se producen como

consecuencia de un traumatismo encéfalo
craneano pueden ser de naturaleza primaria,
secundaria y/o encontrarse como secuelas (ver
tabla 1).
Las primeras son aquellas que se producen por

el mecanismo del trauma como tal,
dependiendo del grado de fuerza aplicada en el
cráneo; éste es un factor determinante de la
viabilidad de la lesión.
Algunos objetos con características de
proyectiles pueden atravesar completamente Las lesiones secundarias son aquellas
el cráneo y el encéfalo produciendo una lesión manifestaciones que derivan de las primarias;
destructiva en su trayecto, cuya gravedad por lo tanto se producen después de que la
dependerá de las estructuras que afecte (tejido lesión primaria se ha instaurado; pueden
cerebral, arterias y venas). Otros objetos que conducir a daño isquémico en el encéfalo y
viajan con menos fuerza, rebotan dentro del causar la muerte. Los medios que contribuyen
cráneo en diferentes ángulos como una bola a producir estos efectos pueden ser sistémicos
en una mesa de billar, lesionando áreas y/o intracraneales.
cerebrales en múltiples sitios. Las balas más
blandas, al chocar contra el cráneo se Las secuelas son todas aquellas perturbaciones
fragmentan y en forma crónica penetran al que persisten pasada la octava semana; la
cerebro; el vértice está en la entrada y el área duración de ocho semanas es arbitraria y
expansiva se proyecta al interior destruyendo realza el concepto de que es el plazo en el cual
la masa encefálica que acompañada de los procesos reparativos de la mayoría de
marcado edema produce una gran hipertensión lesiones meníngeas y cerebrales (en especial la
endocraneal, causa frecuente de muerte. cicatrización glial), están significativamente
avanzados.
e. Traumatismos con atrisión
1.- Lesiones primarias
Los menos frecuentes, aparecen con el uso de
fórceps en el parto distócico. La elasticidad del El impacto en sí genera dos tipos de efecto
cráneo del recién nacido, adecuada para el mecánico sobre el cerebro:
alumbramiento, forzada más allá de ciertos
Castro F.
Estévez F. 293
NEUROTRAUMA
I. Un movimiento de traslación que causa las primeras 24 horas luego del traumatismo.
desplazamiento de la masa encefálica La hipotensión arterial provoca una caída de
respecto al cráneo y otras estructuras la presión de perfusión cerebral (PPC), dando
intracraneales como la duramadre. como resultado isquemia e infarto cerebral
II. Un movimiento de rotación en el que el secundarios, muchas veces localizados en
cerebro se retarda en relación al cráneo, zonas de irrigación limítrofe.
creándose fuerzas de inercia sobre las
conexiones del cerebro con el cráneo y la En cuanto a lesiones intracraneales destaca la
duramadre, y sobre el propio tejido hipertensión intracraneana (HIC), la misma
cerebral. que ejerce su efecto nocivo creando cuñas de
presión que conducen a herniación cerebral,
2.- Lesiones secundarias en caso de no ser revertidas, provocarán
isquemia cerebral global por descenso de la
Este tipo de lesión se produce sobre un cerebro PPC. El descenso de la PPC se considera en
lesionado, siendo provocada ya sea por la actualidad el factor intracraneal secundario
alteraciones sistémicas (hipoxemia, más nocivo y determinante del pronóstico
hipotensión, hiponatremia, hiperpirexia, vital y funcional.
anemia y coagulopatía intravascular
diseminada) o intracraneales (hematomas, Las lesiones primarias y secundarias pueden
edema, hipertensión intracraneana, generar cascadas neuroquímicas e iniciar
vasoespasmo, infección intracraneana, etc.). procesos fisiopatológicos complejos que se
derivan de los mediadores de la inflamación
De las condiciones sistémicas, la hipotensión e inmunidad iniciados inmediatamente
arterial adquiere mayor importancia, después del trauma y que continúan
observándose hasta en el 35% de los pacientes produciéndose en las horas siguientes e
y su presencia duplica la mortalidad con incluso durante los primeros días de
respecto al grupo que no la presenta dentro de evolución.
Castro F.
294 Estévez F.
NEUROTRAUMA
CLASIFICACIONES Otra diferenciación entre estos tipos de

traumatismos es que el TEC abierto implica
1.- POR EL MECANISMO mayor violencia traumática, mayor riesgo de
complicaciones sépticas como meningitis y
abscesos craneales, con más secuelas
específicas y mayor morbi mortalidad.
2.- POR LA SEVERIDAD (ver Tabla 2)
En este aspecto toma mucha importancia la

escala de Glasgow (tabla 1); se define como
TEC leve: los casos en los que la escala de
Se puede clasificar en TEC CERRADO o Glasgow se encuentra entre 15- 13; TEC
TEC ABIERTO; la diferencia está en el moderado cuando el Glasgow está entre 12-
hecho de que el trauma y las causales del 8; y, TEC grave cuando el Glasgow es menor
mismo respeten o no la duramadre; en el a 8.
trauma cerrado la duramadre está intacta, en
tanto que en el trauma abierto existe En términos generales, un 80% de todos los
compromiso dural. TEC son categorizados como leves, un 10%
moderados y un 10% severos; en EE.UU. se
El TEC cerrado se encuentra en aquellas estima que más de la mitad de pacientes que
lesiones asociadas a accidentes de tránsito y a egresan de centros asistenciales sufrieron
caídas; en cambio el TEC abierto está TEC leves. (Tabla 2)
asociado con más frecuencia a heridas por
bala. Se debe diferenciar bien entre estos dos Este tipo de clasificación sirve para tener un
tipos de traumas ya que los TEC abiertos diagnóstico al momento del ingreso o alta, y
comunican más o menos en forma directa el además sirve para hacer un seguimiento
endocráneo con el exterior (con fractura de la evolutivo de la condición del paciente,
base y desgarro de la duramadre). También establecer pautas terapéuticas y por supuesto
pueden comunicar el endocráneo hacia el determinar el pronóstico.
exterior a través de las cavidades paranasales
y del oído medio.
Castro F.
Estévez F. 295
NEUROTRAUMA
3. CLASIFICACION TOMOGRAFICA - Cisterna mesencefálica parcialmente

DEL BANCO DE DATOS DE COMA colapsada: 1-3 mm.
(ver Tabla 3) - Cisterna mesencefálica ausente: no se
identifica la hipodensidad característica de
las cisternas.
Magnitud del desplazamiento de la línea

media.
Fig. corte transversall en el que se observa la

cisterna mesencefálica.
Muchas han sido las variables escogidas y

evaluadas en la tomografía computada (TC)
para el diagnóstico y pronóstico del TEC,
pero sin duda las más importantes Se traza una línea desde la cresta frontal
constituyen: interna (CFI) hasta la cresta occipital interna
(COI) definiéndose la línea media ósea
a) El estado de las cisternas (LMO); siguiendo este trayecto
perimesencefálicas. determinamos entonces la línea media de
b) El desplazamiento de la línea media. estructuras encefálicas ocupada por la cisura
c) La presencia de una lesión hiperdensa de interhemisférica, el cuerpo calloso, el fórnix,
más de 25 cc de volumen. el tercer ventrículo y la glándula pineal.
d) El edema cerebral.
e) El estado de los ventrículos laterales. Para establecer la presencia o no, y en caso de
f) La presencia de hemorragia subaracnoidea existir, la magnitud del desplazamiento se
(HSA). ubica el primer punto en la línea media ósea
y el otro a nivel de la línea media de
estructuras encefálicas, exactamente en el
Estado de las cisternas perimesencefálicas.
sitio más alejado y a la vez perpendicular de
la línea media ósea; con estas variables se
Se mide la distancia entre el punto medio
establecen tres tipos de desplazamiento: de 0-
anterior ubicado a nivel de la pared posterior 4 mm, de 5-8 mm, de 9-15 mm.
del mesencéfalo y el punto medio posterior
a nivel del vermis cerebroso, dichos puntos En base a los indicadores establecidos, esta
delimitan en sentido ántero-posterior el clasificación aún con algunos problemas y
espacio subaracnoideo. limitaciones, ha alcanzado una gran difusión
y es en la actualidad la más utilizada y
- Cisterna mesencefálica normal: 4-6 mm. difundida.
Castro F.
296 Estévez F.
NEUROTRAUMA
Los objetivos fundamentales de esta nueva - El desplazamiento de la línea media es de

clasificación se centraron en la identificación 0-5 mm, si lo hay.
de pacientes de “alto riesgo”: riesgo de - Pueden existir lesiones focales
hipertensión intracraneal durante el curso (hiperdensidad o densidad mixta cuyo
evolutivo, lesiones de elevada mortalidad y volumen debe ser igual o inferior a 25 cc.)
casos aparentes de bajo riesgo que - También cuando se encuentran
presentaban sin embargo parámetros fragmentos óseos o cuerpos extraños.
radiológicos de mal pronóstico. - Existe además un grupo variado de
lesiones que pueden aparecer en este
De acuerdo a todas estas consideraciones, la grupo como son: pequeñas contusiones
clasificación tomográfica del trauma craneal corticales aisladas, una contusión en el
comprende los siguientes grupos y tronco encefálico o múltiples lesiones
características: hemorrágicas petequiales formando parte
de una lesión axonal difusa.
I. Lesiones focales (hematomas, Lesiones difusas tipo III (swelling)

contusiones cerebrales y laceraciones).
- Cisternas perimensencefálicas
II. Lesiones difusas comprimidas o ausentes.
- El desplazamiento de la línea media es de
Lesiones difusas tipo I 0-5 mm.
- No deben existir lesiones hiperdensas o de
Ausencia de patología intracraneal visible densidad mixta con volumen superior a
en TC cerebral (TC normal). los 25 cc.
Lesiones difusas tipo II Esta categoría clasificada como “swelling

cerebral” o inflamación se produce por
- Cisternas perimesencefálicas presentes y aumento de la turgencia cerebral debido al
sin alteraciones. aumento de sangre intravascular. En esta
categoría lo que predomina es el edema
(retención o aumento del contenido líquido
y no sangre intra o extracelular).
Lesiones difusas tipo IV

(desplazamiento)
- La desviación de la línea media es

superior a 5 mm.
- Lesiones focales (hiperdensidad o
densidad mixta menor de 25 cc.)
En el contexto de los TEC, la principal

ventaja de esta clasificación es su fácil
aplicación y simplificación de la valoración
Castro F.
Estévez F. 297
NEUROTRAUMA
radiológica del enfermo. La tomografía por lo tanto a establecer modificaciones en

computarizada ha reducido la necesidad de la terapia empleada.
radiografías de cráneo y de angiografías
cerebrales en traumatismos craneales 4. CLASIFICACION
importantes en prácticamente un 80% de TOPOGRAFICA DEL TEC
los casos, y de por lo menos un 60% de
intervenciones quirúrgicas. Se clasifica en dos grupos (Tabla 4):
lesiones craneales y lesiones encefálicas.
A pesar de todas estas consideraciones, Dentro de las lesiones craneales se
siempre se recomienda tener en cuenta que consideran las agresiones al cuero
las lesiones neurotraumáticas son procesos cabelludo y hueso, en tanto que en las
dinámicos y que en las tomografías de segundas están incluídos los hematomas
control se puede detectar nuevas lesiones, o extradurales y subdurales así como las
podemos encontrar modificaciones de los contusiones cerebrales y la disyunción
parámetros radiológicos que obliguen a axonal difusa.
cambiar la codificación del tipo de lesión, y
Castro F.
298 Estévez F.
NEUROTRAUMA
CUADRO CLINICO, EVALUACION aponeurósis, tejido conectivo laxo, y

Y CONDUCTAS INICIALES ANTE periostio) y se las considera como
LOS PACIENTES CON TEC expuestas. La capa del cuero cabelludo en
contacto con el epicráneo se llama galea,
HERIDAS DEL CUERO ésta es una membrana elástica que al ser
CABELLUDO
Las más superficiales pueden afectar sólo la

epidermis como erosiones puntiformes que
generalmente cicatrizan espontáneamente,
aunque en los TEC con caída al suelo existe
la posibilidad de infección.
Las que se producen por objetos afilados o

por golpes con superficies agudas pueden
exponer el cráneo en especial en las partes
de la frente menos protegida por el cabello.
Se las llama heridas con “scalping” o
simplemente “scalp” (mnemotecnia de las
siglas en inglés de las capas de los tejidos
del cuero cabelludo, skin, conective tissue,
aponeurosis, loose connective, and
periosteum; es decir: piel, tejido conectivo,
Castro F.
Estévez F. 299
NEUROTRAUMA
incidida se retrae, separando los bordes de En la mayoría de TEC cerrados no existe

las heridas; como la irrigación arterial de fractura alguna, esto indica que el cráneo es
esta zona es muy desarrollada, sangran bastante resistente. Las razones de esto son:
abundantemente.
- Su forma esferoide que distribuye la
Deben examinarse después de rasurado el energía en forma radiada.
pelo, en quirófano y con material estéril - La estructura laminada de la bóveda con
para explorar posibles hundimientos del las capas elásticas de distinto espesor y
cráneo; luego de realizada una adecuada radios de curvatura; esto la hace poco
limpieza quirúrgica se suturan con puntos vulnerable a fuerzas muy importantes.
de aproximación que esté incluído la galea,
en lo posible en un solo plano utilizando La elasticidad le permite deformarse y
hilo de nylon. La administración distribuir la energía impactante, sin más
sistemática de antibióticos es controvertida, limitación que las suturas, que se
pero en nuestra práctica utilizamos en caracterizan por no traducir la deformación,
aquellas heridas contaminadas o sucias, facilitando así la fractura de los huesos
luego de la recolección de muestras para próximos.
cultivo.
1. FRACTURAS DE LA BOVEDA
FRACTURAS DEL CRANEO
Según la condición de los tegumentos
craneanos, la fractura será cubierta o
abierta, condición esta que adquiere más
trascendencia tratándose de fracturas
deprimidas, en especial cuando ha habido
compromiso de la duramadre.
Las fracturas lineales de la bóveda

constituyen la gran mayoría de las fracturas
craneanas; corresponden al lugar de
impacto e indican la dirección en que actuó
la fuerza. La mitad de ellas se ubica en el
tercio medio de la bóveda irradiando a los
lados; el resto se distribuye por igual entre
el frontal y occipital. Cuando no hay
alteración de partes blandas, la fractura sólo
puede ser demostrada radiológicamente sin
elementos clínicos de presunción.
Las fracturas craneanas, ya sea en la bóveda
o en la base, ocurren cuando se vence el Las fracturas conminutas se producen por
límite de elasticidad del hueso. La lo común a distancia, por mecanismos de
presencia de fractura de la bóveda permite estallido, irradiando en distintas direcciones
sospechar la presencia de lesión encefálica de acuerdo a la zona que sufriera la mayor
por debajo o alejada del sitio de fractura. deformación.
Castro F.
300 Estévez F.
NEUROTRAUMA
a) Hemorragia por rotura de vasos arteriales

o senos durales.
b)Rotura de la duramadre, razón por la cual
las fracturas de base transforman al TEC
en abierto, al comunicar a cavidades y/u
oído medio.
c) Fístulas de LCR (rinorrea u otorrea).
d)Aeroceles.
e) Laceración cerebral por fragmentos o
esquirlas óseas.
f) Infecciones intracraneanas.
g) Fístulas arteriovenosas.
h) Lesiones de nervios craneanos.
Las evidencias clínicas generales de que

Los hundimientos o fracturas deprimidas un paciente con TEC presenta fracturas de
son aquellas en las cuales los fragmentos la base del cráneo son la salida de sangre,
óseos al desalinearse se desplazan, en la salida de LCR y eventualmente de masa
alguna medida, hacia el interior del cráneo. encefálica por orificios naturales, además
Los grados mínimos ocurren por impacto, de la presencia de equimosis y el
sólo en el sitio de contacto, sin ser fracturas compromiso de nervios craneanos. Estos
conminutas. El 50% de los hundimientos hallazgos son importantes, pues aún con
son frontales, 25% parietales y 20% buen apoyo radiológico, un alto porcentaje
posteriores. En estas lesiones se debe de las fracturas basales no son
sospechar rotura dural, TEC abierto. demostrables y deben sospecharse
clínicamente.
Frecuentemente los hundimientos son
provocados por traumatismos por Las fracturas del piso de la fosa anterior se
impresión y el daño cerebral es sólo sospecharán cuando haya equimosis o
circunscrito, sin alteración de conciencia. hemorragias subconjuntivales y
Las evidencias de alteración de conciencia
son algo mayores cuando hay desgarro
dural; esta evolución implica mayor
complicación.
2. FRACTURAS DE LA BASE DEL

CRANEO
En su mayoría constituyen la propagación

de fracturas de la bóveda, aunque en
algunas condiciones la fractura asienta
primitivamente en la base.
La importancia de las fracturas deriva de

que pueden provocar:
Castro F.
Estévez F. 301
NEUROTRAUMA
palpebrales (signo de mapache), epistaxis,

enfisema subcutáneo palpebral y órbito
palpebral, rinorrea (salida de LCR),
compromiso del nervio óptico y
exoftalmos o enoftalmos.
Las fracturas del piso de la fosa media

deben sospecharse en caso de otorragia,
otorrea, coágulos en el conducto auditivo,
equimosis retroauricular mastoidea (signo
de Battle), equimosis en las paredes del
conducto auditivo externo, hemotímpano,
enfisema subcutáneo mastoideo y en
parálisis facial periférica, vestibular o
coclear.
meníngea anterior (HED frontobasal),
3. LESIONES INTRACRANEALES meníngea posterior (HED occipital), seno
transverso (HED occipital supra y/o
Pueden ser clasificadas en focales o difusas, infratentorial) o seno longitudinal superior
aunque casi siempre estas dos formas (HED de convexidad alta parasagital fronto
coexisten. Las lesiones focales incluyen los parietal).
hematomas extradurales, las hemorragias
subdurales y las contusiones (hematomas El curso clínico en este tipo de hematomas
intracerebrales). Las lesiones cerebrales es habitualmente agudo, con una latencia de
difusas generalmente presentan TC pocas horas y por su frecuente ubicación
normales pero se demuestra un sensorio témporo-parietal provoca alteraciones
alterado o incluso un coma profundo. motoras deficitarias con hemiparesia
evolutiva contralateral o excepcionalmente
LESIONES INTRACRANEALES ipsilateral. La presencia de fractura
FOCALES craneana varía del 75 al 90% de los casos
HEMATOMA EXTRADURAL
Los hematomas extradurales son fruto de la

acumulación de sangre entre la duramadre y
la superficie interna del cráneo. Ocurren
habitualmente tras violencias por colisión o
impacto lateral directo en desaceleración.
Esto provoca fractura de la bóveda
témporo-parietal, la cual compromete la
arteria meníngea media o sus ramas que son
la fuente más frecuente del sangrado. Otras
fuentes de sangrado y obviamente con
localizaciones distintas son las arterias
Castro F.
302 Estévez F.
NEUROTRAUMA
según la edad de los pacientes, siendo más en las lesiones por aceleración y
frecuente en los adultos. Así pues, la desaceleración.
ausencia de fractura no debe usarse como
argumento para descartar la posibilidad de En comparación con los hematomas
un HED. Hasta un 65% de casos presentan extradurales, los hematomas subdurales
un daño cerebral primario leve o moderado, son mucho más comunes, representando
con un 35% de casos de daño cerebral aproximadamente desde el 16 al 30% de
grave, lo cual condiciona la expresividad los TEC severos con o sin fractura de
del denominado intervalo libre y del cráneo. Se sabe que el cerebro subyacente
síndrome de compresión cerebral. a un hematoma subdural está más
severamente dañado; por lo tanto el
HEMORRAGIA SUBDURAL (HSD) pronóstico es peor que para aquel cerebro
de los hematomas extradurales. La
mortalidad en las series generales está
alrededor del 60%, pero puede bajar
cuando la resolución quirúrgica es rápida y
se hace un manejo médico agresivo.
Tipos de hemorragia subdural
Fig 7 Esquema de un hematoma subdural
Este tipo de hemorragia es particularmente

frecuente en los límites extremos de la
vida; en el niño recién nacido la
hemorragia subdural puede originarse por
desgarro de los senos venosos de la
duramadre cuando es excesivo el
moldeado de la cabeza durante el parto. 1. Extravasación rápidamente fatal.
Con esta excepción, la hemorragia 2. Hematoma subdural agudo.
subdural traumática obedece siempre al 3. Hemorragia subaguda.
desgarro de los vasos superficiales del 4. Hematoma subdural crónico.
cerebro, o a la avulsión de las venas 5. Forma fugaz.
adheridas por movimiento relativo del 6. Colección líquida persistente crónica.
cerebro en el interior del cráneo, cuando el
cerebro se detiene con relación al cráneo Por la sencillez de la diferenciación y tal
vez por la facilidad de manejo
Castro F.
Estévez F. 303
NEUROTRAUMA
terminológico, vamos a desarrollar los dos libre de signos y síntomas durante semanas
tipos más comunes de denominaciones; los o meses antes de que eventualmente puedan
hematomas subdurales agudos y los aparecer evidencias de compresión del
subdurales crónicos. tejido encefálico.
Hematoma subdural agudo El cuadro clínico del desarrollo de este tipo

de hematoma es sumamente variado,
En este tipo de lesión, las manifestaciones pudiendo simular otras afecciones
clínicas son evidentes en los 2 ó 3 intracraneales tales como las demencias,
primeros días luego del trauma, siendo la lesiones vasculares, tumores cerebrales, etc.
sucesión de los acontecimientos lo La evolución de la mayoría de estos
suficientemente lenta como para permitir pacientes, sin embargo, puede enmarcarse
la identificación y subsiguientes dentro de alguna de las modalidades
investigación y tratamiento quirúrgico. siguientes, siempre considerando la edad de
los pacientes, pues este tipo de hematomas
Hematoma subdural crónico se presenta con más frecuencia en los
extremos de la vida.
a) Pacientes con antecedentes claros de

traumatismo craneal discreto o
moderado, seguido por una recuperación
incompleta y posterior aparición de
cefalea, vértigos y desorientación de
evolución progresiva. Una nueva
exploración revelará edema de papila e
incluso signos piramidales.
b) Pacientes con cuadro clínico similar al

anterior, pero con antecedentes dudosos
de traumatismo craneal.
c) Pacientes sin ningún antecedente de

TAC en el que se visualiza un traumatismo craneal; las
hematoma subdural cronico
manifestaciones progresivas de cefalea,
confusión mental y signos de lesión del
hemisferio, orientan al diagnóstico de
Pese a ser la forma más ampliamente tumor cerebral u otra afección
conocida, suele ser la de reconocimiento intracraneal.
más difícil. La evolución lenta de este tipo
de hematomas obedece a una lesión En cualquiera de estos casos existe una
cerebral de grado discreto que permite una variación característica en el estado de la
recuperación precoz de la concusión y una conciencia que debe hacer sospechar al
mayor acomodación al desplazamiento evaluador. En la primera exploración el
consecutivo a la extravasación inicial, lo paciente puede mostrarse atento y, una hora
que permite que el paciente se presente más tarde, presentar somnolencia e incluso
Castro F.
304 Estévez F.
NEUROTRAUMA
estupor. Los estudios complementarios en mitad presentan el hematoma a

general orientan al diagnóstico que en este contragolpe. Hasta en un 65% de estos
caso es la tomografía. casos el daño cerebral ocurrido en la fase
primaria es severo y focal.
La forma infantil del hematoma subdural
constituye un tipo especial; el traumatismo El curso clínico de los hematomas
inicial es en general de grado discreto y, con intracerebrales puede ser hiperagudo, pero
frecuencia, no puede lograrse ninguna habitualmente es agudo o subagudo (70%)
anamnesis del mismo. El niño se vuelve con evolución más prolongada o tórpida en
irritable, la fontanela anterior se presenta el 30% de los casos.
turgente y la cabeza aumenta de tamaño a
velocidad excesiva, por lo que a este DAÑO DIFUSO
proceso se lo conoce como “síndrome del
niño apaleado”. El diagnóstico se establece El daño difuso ocurre debido al mecanismo
comprobando la existencia del hematoma de aceleración y desaceleración del cerebro;
generalmente con la tomografía. en su forma pura, el daño cerebral difuso es
la forma más común de TEC.
CONTUSIONES Y/O HEMATOMAS
INTRACEREBRALES Una concusión leve es un daño en el cual la
conciencia está preservada, pero hay un
Las contusiones cerebrales puras son grado evidente de disfunción neurológica
comunes y casi siempre están relacionadas temporal. Las formas más leves de
o acompañando a un hematoma subdural. concusión se muestran como episodios de
La vasta mayoría de las contusiones ocurre confusión y desorientación sin amnesia;
en los lóbulos temporales y polo del este síndrome es generalmente reversible
frontal, aunque pueden ocurrir en cualquier por completo y no se observan secuelas.
sitio incluyendo el cerebelo y el tronco
cerebral. Aunque la distinción entre Un TEC un poco más severo causa
contusión y hematoma intracerebral confusión, pero con amnesia tanto
traumático está aún por definirse, es retrógrada como anterógrada (síndrome de
importante saber que la lesión clásica en amnesia post-TEC). Es importante saber
“sal y pimienta” es claramente una que la amnesia es una buena medida de la
contusión, mientras que un gran hematoma severidad del daño, pues en pacientes con
no lo es. traumas más severos, la pérdida de
memoria abarca mayor tiempo,
Los vasos que originan la hemorragia son generalmente la pérdida de conciencia es
vasos arteriales y venosos del parénquima. reversible, arbitrariamente definida en seis
La ubicación de la lesión es subyacente a la horas (usualmente la recuperación ocurre
fractura en los traumas por impresión, y en mucho antes).
los restantes casos, temporal en un 66% y
luego fronto - orbitaria. La presencia de El Daño Axonal Difuso es un término usado
fractura craneal es constante en los traumas para describir un coma post-traumático
por impresión y en el 50 – 60% de los TEC prolongado que se debe a una lesión
por desaceleración, de los cuales más de la ocupativa o a un daño isquémico. Es una
Castro F.
Estévez F. 305
NEUROTRAUMA
pérdida de conciencia desde el momento - La velocidad de recuperación de la

del TEC que continúa más allá de seis conciencia y de orientación completa. La
horas; este fenómeno puede ser dividido en recuperación rápida en el espacio de una
leve, moderado y severo. hora indica un traumatismo discreto. Una
recuperación más lenta, que requiere más
TRAUMA CRANEAL LEVE de seis horas, sugerirá una lesión cerebral
suficientemente grave para justificar la
Clásicamente es considerado portador de localización.
TEC leve aquel paciente que sufre golpe en
la cabeza y presenta pérdida de Se ha demostrado que la radiografía de
conocimiento y/o amnesia postraumática de cráneo puede ser de poca utilidad, pues no
breve duración y un puntaje en la escala de evidencia lesiones intracraneanas y muchos
Glasgow (ECG) de 13 a 15 al momento del pacientes presentan importantes lesiones
examen médico. con radiografías de cráneo normal. En
concordancia con esto, de un trabajo del
El subgrupo que presenta un puntaje de 13 grupo de Becker en 1988, surge la
en la escala de Glasgow, tiene un alto conclusión de que “un ECG de 13 o 14
índice de tomografías anormales (casi 40%) coloca al paciente en riesgo de padecer un
y de lesiones que requieren cirugía (10%), hematoma que requiera cirugía”, por lo que
motivo porque existe una tendencia a recomiendan realizar en lo posible
clasificarlo como TEC moderado y no leve. Tomografía Computarizada (TC) a todos
los pacientes con un GCS menor de 15 o
En estos casos el período total de
con signos neurológicos deficitarios. A
inconciencia y de amnesia como se indicó
pesar de ello, existen lugares en los cuales
anteriormente es corto, por lo cual al
no hay facilidad de realizar estudios de TC;
brindarse la primera asistencia médica al
en estos casos, es mandatorio de todas
paciente, éste generalmente se halla
formas realizar un estudio de rayos X como
conciente con perfecto conocimiento de su
ambiente. En esta fase la decisión de parte de la evaluación complementaria del
cuándo admitir al paciente para observación paciente.
médica hospitalaria y de cuándo
reintegrarle a su domicilio, dependerá El hallazgo de un déficit neurológico
básicamente de los siguientes factores: significativo justificará siempre el
ingreso.
- La anamnesis del traumatismo. La
valoración se establece primordialmente Si se decide la reintegración del paciente al
sobre la intensidad del impacto y la domicilio, deberán considerarse sus
localización del impacto sobre la cabeza. condiciones domésticas. Es indispensable
que existan familiares, amigos o personal
- El estado de la conciencia cuando se capaz de vigilar al paciente, a los mismos
adopta la decisión. El paciente debe estar que se darán indicaciones como:
orientado, en el tiempo y el espacio, antes
de permitir que abandone la atención y la a) Colocar al paciente en cama para que
observación médica. guarde reposo absoluto.
Castro F.
306 Estévez F.
NEUROTRAUMA
b) Permitirle una alimentación escasa y lo cual deberá recogerse toda la

pocas bebidas durante las primeras 36 información relativa al accidente y al estado
horas. del paciente inmediatamente después del
c) Despertar al paciente por lo menos una mismo.
vez cada hora durante la primera noche y
cada dos horas en la segunda noche. Se practica luego una exploración física
d) Trasladar el paciente al hospital si se minuciosa, considerando el estado general
observa aumento de la cefalea y de la del paciente. La senilidad, la debilidad y la
somnolencia, rigidez de nuca, fiebre, edad infantil son factores que perturban
vómitos, disminución de la velocidad del extraordinariamente el pronóstico. La
pulso, secreciones por la nariz o el oído, existencia de cianosis, de choque quirúrgico
paresia de piernas o brazos y o de deshidratación requiere atención
convulsiones. precoz.
TRAUMA CRANEAL MODERADO La valoración del estado de la conciencia, la

exploración de lesiones superficiales de la
En el trauma craneal moderado el período cabeza y la demostración de defectos
total de amnesia es superior a una hora neurológicos revelan la naturaleza y el
pudiendo persistir durante todo el día del grado de lesión cerebral, datos que pueden
accidente. Durante la estancia hospitalaria ser corroborados por los resultados de
generalmente desaparece la fase inicial de imagenología. Finalmente, durante la
flacidez y se recuperan el tono y algunos exploración física general debe prestarse
reflejos basales; existe aún el riesgo de atención a la posible existencia de
asfixia después del vómito, y debe prestarse traumatismos asociados.
constante atención al estado de las vías
aéreas. Todos los pacientes de este grupo se Tratamiento
recuperan, pero pueden desarrollarse
Durante las primeras 18 horas luego del
complicaciones que, de no ser atendidas,
traumatismo debe evitarse la ingestión de
son a menudo fatales.
líquidos, excepto en los climas cálidos. Más
tarde, luego de comprobarse la presencia de
Los pacientes con trauma craneal moderado los reflejos de la tos y de la deglución, se
son el tipo común para ingresar en el administrarán líquidos abundantemente. Si
hospital, y la tasa de complicaciones, no existe reflejo de deglución, se introduce
aunque inferior al 10% del número total, una sonda gástrica o se procede a una
representa todavía una proporción infusión intravenosa.
considerable de la morbilidad y la
mortalidad consecutivas a los traumatismos Cuando existan lesiones asociadas, no se
craneales. recomienda administrar agentes anestésicos
pocas horas después del trauma, debido a
que la depresión del estado de conciencia
Luego de asegurarnos de que exista una
producida por estos fármacos puede
buena permeabilidad de las vías aéreas, es enmascarar el desarrollo de una hemorragia
necesario establecer una valoración inicial intracraneal. En este sentido es conveniente
completa de las lesiones del paciente, para una cuidadosa valoración antes de la
Castro F.
Estévez F. 307
NEUROTRAUMA
inducción anestésica, así como del tiempo

requerido para la recuperación de la acción 2. Deterioro del nivel de conciencia,
de dichos agentes. progresivo.
Finalmente, las indicaciones para el 3. Síndrome de hipertensión endocraneana

tratamiento quirúrgico en este grupo están agudo progresivo, en presencia de las
en general bastante bien definidas, siguientes condiciones:
pudiendo resumirse de la siguiente manera:
a) Anisocoria.
b) Defecto motor focal de origen
1. Todos aquellos pacientes con fracturas
neurológico.
complicadas de la bóveda. c) Bradicardia e hipertensión arterial.
2. Los pacientes que presentan fracturas d) Cefalea y vómitos progresivos.
con hundimiento acentuado.
3. Todos aquellos pacientes que muestran En este grupo, la recuperación de la
una alteración en el estado de la conciencia puede retardarse por espacio de
conciencia o un empeoramiento de los varios días o semanas. Debemos resaltar
trastornos neurológicos, que pueden que las primeras 24 horas de
atribuirse a una lesión intracraneal focal. hospitalización constituyen un período
crítico que requiere, con frecuencia,
grandes esfuerzos para salvar la vida del
En este tipo de pacientes los hematomas
paciente. Cuando esto es factible, la calidad
extradural, subdurales agudos y los de vida del paciente luego del alta
hematomas subdurales subagudos y hospitalaria variará desde una evolución
crónicos son más frecuentes que en los favorable hasta un estado de incapacidad e
traumatismos más graves, en los cuales son incluso un estado vegetativo persistente,
más comunes la hemorragia subaracnoideal como veremos más adelante.
aguda y la lesión cerebral masiva.
Valoración
TRAUMA CRANEO ENCEFALICO Debido a que los traumatismos

GRAVE craneoencefálicos graves constituyen la
primera causa de muerte en la población
Se considera que un paciente presenta por debajo de los 45 años de edad , se ha
traumatismo craneoencefálico severo o motivado una incesante búsqueda de
grave cuando cumple uno de los requisitos variables que puedan utilizarse, a más de la
clínicos siguientes: valoración clínica, en el diagnóstico de
trauma craneoencefálico grave, así como en
1. TEC con Escala de Glasgow de 8 puntos el pronóstico de estos pacientes o grupos
o inferior dentro de las primeras 48 horas con alto riesgo de secuelas. Los estudios
del trauma después de las maniobras mencionados en el capítulo de las
apropiadas de reanimación no clasificaciones, han permitido establecer
quirúrgicas (circulación, respiración, que la tomografía axial computarizada
etc.). (TAC) es el método de elección y que
Castro F.
308 Estévez F.
NEUROTRAUMA
incluso permite establecer pronóstico en situación en la que el paciente está alerta

estos casos. (despierto) y con un funcionamiento mental
cognoscitivo y afectivo suficiente que le
VALORACION Y DIAGNOSTICO permite integrar y responder a los estímulos
internos y externos.
EL DIAGNOSTICO CLINICO
Estados y trastornos cualitativos de
La valoración clínica del paciente con TEC conciencia.
debe ser una síntesis de toda la información
significativa que incluya: antecedentes, Alerta es el proceso de despertar, que
hallazgos clínicos, el aporte de algunos capacita al individuo para responder a
exámenes complementarios y la cualquier estímulo exterior de forma
ponderación precisa del perfil evolutivo. específica.
Por años, se ha seguido un esquema muy Delirium o Delirio es una situación en la

útil, tomado de Hooper en el que se
que el paciente presenta agitación
consignan :
psicomotora, con alucinaciones e inquietud
motora; es frecuente en los trastornos
a) Noxa traumática: naturaleza, intensidad,
metabólicos y en los estados de abstinencia.
lugar y dirección (fecha- hora).
b) Efectos en cuero cabelludo, cráneo y/o
encéfalo. Confusión o estado confusional, es un
c) Expresión clínica de lo anterior. síndrome caracterizado por síntomas
d) Lesiones asociadas: condición mentales como inatención, desorientación,
hemodinámica y respiratoria. Esto suele pensamiento incoherente y pseudo
ser anticipado cuando se define la percepciones, ligados a alteraciones del
condición de politraumatizado. ritmo vigilia-sueño y a cambios en la
conducta psicomotora. El síntoma cardinal
El diagnóstico clínico del paciente con TEC es siempre un trastorno de la atención.
comprende los siguientes parámetros de
valoración : Demencia etimológicamente significa
“ausencia de pensamiento”; es un síndrome
1. Determinación del nivel de conciencia definido por tres rasgos principales:
(cuantitativo y/o cualitativo).
2. Valoración de la escala de Glasgow. a) Deterioro intelectual global que
3. Evaluación de los pares craneales (III, IV, determina desadaptación social.
V y VI). b) Trastorno adquirido y de base orgánica.
4. Evaluación de la función motora. c) Preservación del nivel de conciencia
(alerta).
EL NIVEL DE CONCIENCIA
Niveles cuantitativos de conciencia
La “conciencia” puede definirse como el
estado en el cual uno se da cuenta de sí Vigilia o vigilancia: el paciente está
mismo y del ambiente. Se trata de una despierto, alerta.
Castro F.
Estévez F. 309
NEUROTRAUMA
Obnubilación o somnolencia: el paciente e) Posibilidades de comunicación y

cae en sueño, pero es despertado con coherencia del pensar.
mínimos estímulos, ya sea a la voz o el f) Rendimiento en pruebas de atención
tacto; existe una disminución de la atención concentrada.
que se manifiesta por fácil distractibilidad. g) Conciencia de condición corporal y
enfermedad.
Estupor o sopor: es un estado “previo al
coma”; el paciente presenta un “sueño ESCALA DEL COMA DE
profundo” del cual puede ser sacado GLASGOW (ver tablas 4 y 5)
solamente con estímulos vigorosos (dolor);
inmediatamente luego de cesar el estímulo, De acuerdo a la puntuación establecida en
el sujeto cae de nuevo en un estado de falta la escala de Glasgow, el TEC puede
de respuesta. clasificarse en leve, moderado y grave o
severamente afectado; las particularidades
- Sopor superficial, es aquel en el que el de estos niveles de severidad de TEC ya
paciente responde a estímulos táctiles y fueron expuestas en páginas anteriores, por
sensoriales. lo que en esta ocasión nos limitaremos
- Sopor mediano, es aquel en el que el únicamente a describir los parámetros de
paciente reacciona a estímulos valoración de dicha escala.
nociceptivos profundos y superficiales.
- Sopor profundo, es aquel en el que el
paciente reacciona sólo a estímulos
nociceptivos profundos.
EVALUACION DEL PACIENTE

VIGILANCIA
En muchas ocasiones nos veremos

avocados a recibir pacientes cuyo estado de
conciencia no implique depresión del nivel
de vigilancia (compromiso cuantitativo)
sino que más bien presenten alteraciones
del alerta, que como ya lo hemos definido,
varían desde el estado confusional hasta los
estados demenciales; en tales casos la
evolución regresiva del cuadro clínico o el
progreso en gravedad puede ser apreciado
por medio de la constante evaluación de:
a) El nivel de vigilancia.
b) Por las actividades que puede desarrollar
y su coordinación.
c) Control esfinteriano.
d) Conductas de pudor.
Castro F.
310 Estévez F.
NEUROTRAUMA
FUNCION MOTORA
Además de la valoración establecida para la

respuesta motora en la escala de Glasgow,
debe determinarse la presencia o no de
paresia o plejía, así como la presencia del
signo de Babinski o la ausencia asimétrica
de reflejos abdominales, signos que
orientan sobre la existencia de lesión de la
vía piramidal.
La valoración sensitiva no brinda datos de

EXAMEN DE LOS NERVIOS importancia en el paciente traumatizado
CRANEALES encéfalo craneal, no contribuye con
mayores datos para completar el
Debemos estar preparados para realizar un
diagnóstico y además, su realización es
ágil y eficaz examen de los nervios
difícil por cuanto se requiere que el
craneales. Si consideramos que los más paciente colabore intensamente; pero de
afectados son el olfatorio, el óptico, el todas formas, la búsqueda de un nivel
motor ocular común, el motor ocular sensitivo se vuelve imprescindible en la
externo, el facial y el vestíbulo coclear, sospecha de TEC acompañado de
podemos colegir que éstos serán los que traumatismo raqui-medular.
debamos examinar con acuciosidad y
rapidez. Estas maniobras ante la sospecha de
traumatismos raqui-medulares no se
En general, el estudio de los pares recomienda explorar los signos
craneales, además de permitirnos radiculares (maniobras de Laségue) ni
sospechar la presencia de lesiones por buscar signos meníngeos debido a que no
herniación, nos permite también definir aportan datos para el diagnóstico en el
indemnidad en las funciones del tronco TEC; más aún, recomendamos no
cerebral. realizar.
Castro F.
Estévez F. 311
NEUROTRAUMA
VALORACION IMAGENOLOGICA Las contusiones cerebrales se ven como

áreas hiperdensas no homogéneas
Tomografía Computarizada (TC) y intercaladas con zonas hipodensas (aspecto
Radiografía Simple (Rx). de “sal y pimienta”), los márgenes son
pobremente definidos y el efecto de masa es
La TC de cráneo constituye el método frecuente, aunque puede ser mínimo
radiológico de elección en el paciente con dependiendo de los componentes
TEC; su valor diagnóstico y pronóstico (hemorragia vs. edema).
especialmente en el paciente con TEC
grave es de vital importancia en cuanto a la El hematoma extradural (HED) presenta
toma de decisiones. una imagen clásica lenticular o biconvexa
debido a la intensa adhesión que tiene la
Como recomendación previa, debemos dura a la tabla interna del cráneo, lo que
señalar que la tomografía debe ser obtenida evita que el hematoma se extienda
lo antes posible, entre media hora y una libremente. El hematoma subdural (HSD)
hora después del ingreso de un paciente con típico es más difuso que el HED teniendo
TEC severo. Además, el estudio deberá un margen bicóncavo que sigue la
repetirse en aquellos pacientes que tienen superficie del cerebro. La distinción entre
lesiones agudas, subagudas y crónicas es
un cambio en su estado clínico inicial o que
arbitraria; sin embargo los HSD más
presenten un aumento inexplicable de la
agudos son hiperdensos, mientras que los
presión intracraneal.
hematomas subagudos son isodensos o de
densidad mixta, y los hematomas crónicos
son hipodensos comparados con el tejido
cerebral.
Los hematomas intracerebrales traumáticos

se hallan comúnmente localizados en los
lóbulos temporales y frontales aunque
pueden ocurrir en cualquier área. La
mayoría de estas lesiones se desarrollan
inmediatamente después del trauma, pero
lesiones más retrasadas se ven usualmente
dentro de la primera semana. Los
hematomas traumáticos con mayor
frecuencia se ven como lesiones múltiples y
Tomográficamente, el edema cerebral se tienen este comportamiento en forma más
aprecia como una zona hipodensa con habitual que los hematomas de otra causa.
efecto de masa sobre el parénquima y los
El infarto cerebral agudo aparece como una
ventrículos adyacentes a él, o puede
lesión hipodensa comparado con el cerebro
sospecharse cuando se observa la corteza
adyacente; alrededor de un 15% puede ser
cerebral con borramiento de surcos y detectado tomográficamente dentro de las
circunvoluciones; puede ser focal, 24 horas del inicio del cuadro, y más de un
multifocal o difuso. 60% se ven claramente dentro de los siete
Castro F.
312 Estévez F.
NEUROTRAUMA
días. El uso de contraste mejora el base, sospecha de fractura deprimida,

diagnóstico en un 15% y la resonancia intoxicación, politraumatismo, cefalea
magnética que incluye nuevas técnicas persistente, vómitos, etc. En estos casos
como el estudio “FLAIR” o la el riesgo de encontrar fractura se halla
“Espectroscopía por resonancia magnética” alrededor del 5%, de que exista lesión
son más sensibles aún. intracraneal aproximadamente el mismo,
y de requerir neurocirugía, un 2%. En
La lesión axonal difusa (LAD) se localiza estos casos, todos deben realizar
de forma característica en la sustancia tomografía computarizada.
blanca subcortical frontal y temporal, en el
cuerpo calloso y en la parte dorsolateral del c) Los pacientes de alto riesgo en los que se
mesencéfalo y la protuberancia. Se calcula incluyen aquellos con un Glasgow de 13
que sólo el 20% de las lesiones tienen o menos, o bien presentan focalidad
hemorragia suficiente para ser evidentes en neurológica, agitación o convulsiones.
la TC como pequeñas imágenes Tienen una probabilidad de fractura del
petequiales, por lo que su correlación 20%, de lesión intracraneal de un 30% y
radiológica habitual consiste en un TC de una lesión que precise cirugía
completamente normal o con edema en superior al 5%. La radiografía de
diferentes grados y distribuciones, cráneo supone una pérdida de tiempo
incluyendo el unilateral o hemisférico, que porque debe hacerse Tomografía
produce un patrón semejante al de un Computada (TC) a todos, así como Rx
infarto cerebral unilateral. Si el paciente lateral de columna cervical, con mayor
sobrevive suele producirse atrofia extensa y motivo si está en coma.
degeneración Walleriana de las vías
lesionadas. Resonancia nuclear magnética
¿Cuándo indicar estos estudios? No es un examen de elección en el TEC

agudo; se solicitará únicamente para valorar
a) Los pacientes de bajo riesgo o con las complicaciones postraumáticas, sólo en
trauma trivial son los que tienen un cuyos casos supera en sensibilidad al
Glasgow de 15, con tumefacción o estudio tomográfico; o cuando
“scalp” en el cráneo y cefalea transitoria sospechamos daño axonal difuso en casos
como único síntoma neurológico. La en que la tomografía no muestre signos
probabilidad de fractura es 0.5% y de sugerentes del mismo.
lesión cerebral o cirugía prácticamente
nula. No requieren radiografía de TRATAMIENTO DE LOS
cráneo (salvo quizá por cuestiones PACIENTES CON TRAUMA
legales) y, porsupuesto, nunca ENCEFALO CRANEAL
Tomografía Computada (TC).
I. Manejo en el lugar del accidente u
b) Pacientes con trauma craneal leve o hospital general.
moderado, con Glasgow mayor de 13;
pérdida de conciencia, amnesia II. Manejo en la unidad de emergencia del
postraumática, signos de fractura de la hospital de especialidad.
Castro F.
Estévez F. 313
NEUROTRAUMA
III. Manejo de especialidad en la Unidad de Cerebral (PPC= PAM-PIC) óptimas

Neurocirugía o en la Unidad de Terapia (mayor de 70 mm Hg).
Intensiva.
4. Sondaje.
MANEJO EN EL LUGAR DEL
ACCIDENTE U HOSPITAL 5. Monitorización.
GENERAL
6. Estudios de imagen.
El manejo del paciente con TEC inicia el
momento de la evaluación, es decir, que en De ser factible, el paciente debe tener
el instante en que vamos examinando al radiografías ántero-posterior y lateral de
paciente concomitantemente debemos columna cervical, tórax y pelvis.
establecer indicaciones terapéuticas, es
por ello que planteamos el esquema de EVALUACION SECUNDARIA
manejo del sistema ATLS (Advanced
Trauma Life Support), al que hemos Aplicando lo anteriormente dicho
incluído algunas modificaciones tomadas pretendemos conseguir estabilizar al paciente;
del Comité de Trauma Anestesia y y en esta fase debemos tratar de rescatar los
Cuidado Crítico (TRACC) de la Sociedad antecedentes importantes de una historia
Colombiana de Anestesiología, entre clínica: patologías previas; alergias ; eventos
otros. o circunstancias que rodearon el incidente, es
decir, el mecanismo de la lesión;
Se recomienda las siguientes pautas de medicamentos y drogas; y ayuno.
acción:
También debemos realizar un examen físico
a. Evaluación inicial. completo, de la cabeza a los pies, dando la
b. Medidas de reanimación. vuelta al paciente, siempre con la precaución
c. Evaluación secundaria. de no causar daño, por posible trauma de
columna.
MANEJO EN LA UNIDAD DE
EMERGENCIA Finalmente, si el caso lo amerita, se realizarán
exámenes de sangre y radiológicos según se
REANIMACION juzgue necesario.
1. Vía aérea. El objetivo de la valoración secundaria es

siempre registrar los cambios evolutivos que
2. Ventilación y perfusión. pudiera ir presentando el paciente para
pesquisar algún deterioro y corregirlo
3. Soluciones venosas. inmediatamente.
El fin terapéutico del aporte de fluidos es MANEJO MEDICAMENTOSO

lograr mantener una Presión Arterial
Media (PAM) mayor a 90 mm Hg, lo cual La eficacia de algunas drogas
facilita alcanzar Presiones de Perfusión “neuroprotectoras” tales como antagonistas
Castro F.
314 Estévez F.
NEUROTRAUMA
del calcio, barbitúricos, corticoesteroides y TEC; es por ello que si los pacientes no han
otros no ha sido confirmada, por lo que su presentado crisis convulsivas, es preferible
utilización en este sentido no está abstenerse en el uso de anticonvulsivantes,
recomendada; mucho más sin consideramos teniendo presente que muchas veces la
que en algunos estudios han demostrado un simple corrección de los eventos de cambio
aparente empeoramiento en la evolución de metabólico asociada al uso de analgésicos
los pacientes. adecuados, permite lograr adaptar a un
paciente excitado o poco colaborador, o que
Si aparecieren signos de deterioro está convulsionando.
rostrocaudal (compromiso de conciencia,
anisocoria, signos motores unilaterales), y/u En este punto debemos mencionar que
otros que sugieran un ascenso de la PIC, existen grupos de trabajo que utilizan
puede considerarse la infusión de manitol anticonvulsivantes “preventivos” en los
(0.3 - 1.5 g/ Kg/ 15 a 20 min.) y en los niños pacientes con traumas moderados a severos
el uso de furosemida. que presenten lesiones intracraneales en las
cuales podría haber signos de sufrimiento
La sedación y bloqueo neuromuscular son cerebral; se ha mencionado por ejemplo en
temas controvertidos al momento de intubar casos de contusiones cerebrales
o trasladar a pacientes conectados a hemorrágicas, hematomas o hemorragia
ventilación mecánica. El uso de midazolam subaracnoidea, etc.; pero lo hacen sin
(2.5 a 5 mg/ dosis) o el propofol (4 a 6 mg/ evidencia que soporte esta conducta.
Kg/ dosis o mantención de 0.5 a 4 mg/ Kg/
hr) permiten sedaciones cortas y que no En este mismo sentido hacemos hincapié en
interfieren con la posterior evaluación que el primer paso en la analgesia de
neuroquirúrgica.
pacientes con fracturas de huesos largos, es
la correcta estabilización y alineación de
Sin embargo, en nuestro medio el uso de
éstos. En cuanto a la utilización de
diazepan, clorpromacina para intubar,
antibióticos o suero antitetánico, debemos
asociados a succinilcolina (0.5 1 mg/ Kg/
aclarar que quedan a discreción para el
dosis) son herramientas del manejo en
manejo prehospitalario en traslados
estos pacientes; lastimosamente el uso de
secundarios.*
estas sustancias interfiere de forma
importante la evaluación neurológica TRASLADO DEL PACIENTE
inicial.
El traslado de un paciente víctima de un
En caso de que el paciente presente crisis TEC debe considerar las siguientes
convulsivas a repetición, se recomienda el precauciones:
uso de fenitoína con dosis de carga inicial
17 a 20 mg/ Kg/ peso (dosis única) seguida a) Mantenerlo en decúbito a 30 grados.
de una dosis de mantenimiento de 5 mg/kg b)Posición cefálica neutra, con collar
en niños ó 100 mg 3 veces al día en adultos. cervical, fijado en sentido lateral y ántero
No existe evidencia de que el “uso posterior.
profiláctico” de anticonvulsivantes permita c) Mantener monitoreo hemodinámico y
mejorar el pronóstico de los pacientes con respiratorio.
Castro F.
Estévez F. 315
NEUROTRAUMA
Aquellos pacientes con Glasgow menor a 12 primordial tener en mente que este es un
deben transportarse acompañados por un gran capítulo de la neurología. Sin embargo,
médico en una ambulancia de rescate, o dadas las características y objetivos de esta
helicóptero de rescate si existiere publicacón, no lo abordaremos en toda su
disponibilidad, evitando en estos casos la extensión, aunque sí procuraremos una
hipotermia, especialmente si son lactantes. visión bastante amplia del tema, a la vez que
planteamos varios aspectos fundamentales a
MANEJO DE ESPECIALIDAD considerar con respecto a nuestros pacientes.
Así mismo, dejamos comprometido al lector
El manejo de especialidad está indicado a buscar más información, y sobre todo a
fundamentalmente para el paciente que ha “ponerse al día”, pues la información acerca
sufrido TEC grave, presentando para el de estos tópicos cambia permanentemente,
efecto según el cuadro clínico, dos sobre todo en esta época del desarrollo de la
alternativas de tratamiento: neurología en que la investigación está
trabajando exhaustivamente con los
• En la Unidad de Neurocirugía. medicamentos neuroprotectores.
• En la Unidad de Cuidados Intensivos
(UCI). De acuerdo al Glasgow, mientras menor
sea el puntaje obtenido por el paciente el
1. EN LA UNIDAD DE pronóstico es peor, tanto con respecto a
NEUROCIRUGIA riesgo vital cuanto en relación a
complicaciones posteriores (infecciones,
La Unidad de Neurocirugía está destinada alteraciones hidroelectrolíticas, crisis
para el manejo de pacientes en los que a raíz convulsivas, etc.), incluyendo el desarrollo
de sufrir un TEC, se confirma la existencia de un estado vegetativo persistente o
de un hematoma, sea este extradural (HED), permanente. En cambio, los pacientes que
subdural (HSD), y/o parenquimatoso. al ingreso presentan puntajes mayores en la
escala, así como indemnidad de las
Dentro de éstos debemos mencionar que son funciones de tronco, tienen más
de indicación quirúrgica aquellos HED Y probabilidad de recuperación y mínimos
HSD que hacen efecto de masa desviando la grados de discapacidad y dependencia (ver
línea media más de 5 mm. tablas 6, 7, 8 y 9).
Las hemorragias parenquimatosas son de Al momento de establecer un pronóstico no

resolución quirúrgica, cuando a más de podemos desconectarnos de las
presentar dicho efecto de masa constituyan características individuales de los
áreas accesibles quirúrgicamente. pacientes. Por ejemplo, la edad juega un rol
preponderante en la evolución de los
PRONOSTICO DEL TRAUMA pacientes; igual podemos decir del
ENCEFALO CRANEANO mecanismo, las causas del trauma, la
presencia de hematomas intracraneales, la
coexistencia de patologías como diabetes e
Al hablar del pronóstico del paciente con hipertensión arterial al momento de sufrir
traumatismo encéfalo-craneano, es la lesión.
Castro F.
316 Estévez F.
NEUROTRAUMA
Otro aspecto de gran relevancia en cuanto testigos corresponsables de un desenlace

al pronóstico de los pacientes con TEC es fatal; no olvidemos que muchos pacientes
como dijimos al principio, no olvidarse de con traumas clasificados de leves
que un paciente con trauma no se parece (Glasgow mayor a 13) pueden morir por
en nada a otro. Que estas lesiones con herniaciones cerebrales al cabo de pocas
todos los efectos y los procesos horas, o resultar seriamente dañados, con
fisiopatológicos que se ponen en juego, graves discapacidades al cabo de varios
son de una de gran variación, de tal forma días.
que esto obliga a que siempre se mantenga
un máximo de atención a riesgo de ser
Castro F.
Estévez F. 317
NEUROTRAUMA
Castro F.
318 Estévez F.
NEUROTRAUMA
TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM) La frecuencia del traumatismo

raquimedular es relativamente baja si la
DATOS EPIDEMIOLOGICOS comparamos con el TEC (5.0 por 100.000
habitantes por año ). Los efectos inmediatos
y a largo plazo que produce conllevan
consecuencias catastróficas en el ámbito
médico, psicológico, social y económico,
en los que se incluye la familia y la
sociedad.
Si hacemos referencia a los grupos etarios,

veremos que la mayor incidencia de TRM
se produce en sujetos en edad productiva,
esto es entre los 11 y 30 años, es decir en
personas jóvenes. Del 5 al 15% de casos
ocurre en niños; sobre los 50 años es
Si bien es cierto que el TEC es el tipo de sumamente raro que se produzca.
trauma más frecuente del sistema nervioso,
no lo es menos el hecho de reconocer que La mortalidad temprana está alrededor del
un porcentaje interesante de pacientes 50%, en tanto que la tardía se acerca al
presentan, incluso simultáneamente, TRM; 10%. La causa de muerte a menudo se
es importante sospechar que todo paciente asocia con otras lesiones graves producidas
politraumatizado debe ser manejado como durante el trauma.
un posible lesionado del SNC hasta poder
demostrar lo contrario. Dentro de esta Así mismo, creemos de suma importancia
consideración, es de suma importancia reconocer los segmentos que más se afectan
en el TRM, ya que de esto dependerá tanto
tener en cuenta que ante cualquier signo
su tratamiento como el pronóstico. Los
deficitario, ya sea motor o sensitivo, o la
sitios con mayor frecuencia de lesión son
presencia de dolor o compromiso de
aquellos de más movilidad; la lesión del
esfínteres, hay que estar alertas ante la
segmento cervical se acerca al 55%, la
probabilidad de enfrentar una lesión
toráxica y la unión tóraco lumbar al 15%
raquimedular.
cada una.
Todas las consideraciones que hemos hecho Entre las causas más frecuentes se
tienen el objetivo de disminuir la mencionan los accidentes de tránsito
probabilidad de ensombrecer el pronóstico (55%), accidentes ocupacionales y
en estos pacientes, pues debemos tener domésticos (22%), deportes extremos o
claro conocimiento de que el TRM (trauma muy violentos (18%) y asaltos (5%); como
raqui-medular) de por sí, si está presente en se puede observar, no difiere mayormente
un paciente politraumatizado, aumenta en de lo comentado en el TEC, por lo que nos
gran porcentaje el riesgo de muerte y parece que estamos frente a una epidemia
discapacidad. silenciosa.
Castro F.
Estévez F. 319
NEUROTRAUMA
Es necesario comentar que a nivel de flexión por aceleración y desaceleración

nuestro país los datos epidemiológicos son bruscas la causa de lesión medular,
escasos, por lo que constituye un reto su generalmente a nivel cervical.
estudio, más si creemos empíricamente, por
nuestra experiencia personal, que en En nuestro medio, es importante señalar a
nuestro medio la frecuencia es mayor. los accidentes laborales, sobre todo
vinculados con la construcción, como
En un estudio descriptivo en el Hospital causales importantes en la producción del
Vicente Corral Moscoso se encontró que el TRM. En otras veces, los encontramos
TRM representa el 1,5% del total de ligados con accidentes deportivos (patinaje,
ingresos de dicha casa de salud; el mismo buceo, clavadistas, ciclistas). Mucho más
trabajo deja ver que el grupo de edad más raros son los accidentes domésticos
afectado está entre los 15 y 34 años, y que (resbalones), accidentes perinatales o
la mayor frecuencia de TR se observa en los agresiones violentas.
varones con un 86%, teniendo como causa
más común a los accidentes laborales. MECANISMOS DE PRODUCCION
Como dato para la reflexión debemos (ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA)
mencionar que el 48% de los traumatizados
presentaron datos de consumo de alcohol. BIOMECANICA Y ESTABILIDAD
En otro estudio, realizado en el Hospital DE LA COLUMNA
Eugenio Espejo de Quito, Guijarro
menciona la presencia de 9,8% de TRM del La anatomía de la columna vertebral
total de traumas, y la causa más frecuente es permite trasmitir la carga, brinda movilidad
la caída de andamios, con un promedio de y protege la medula espinal. Si bien en el
edad entre los 15 y 30 años. plano frontal se muestra rectilínea, en el
plano sagital revela cuatro curvaturas,
CAUSAS DEL TRAUMA lordosis cervical y lumbar, cifosis toráxica
RAQUIMEDULAR y sacra. Esta disposición espacial de la
columna vertebral, permite que cumpla
adecuadamente sus funciones, brindándole
mejor flexibilidad, adecuada movilidad y
además le permite absorber de mejor
manera los golpes.
La columna es una estructura ósea,

cartilaginosa y ligamentosa. Su estabilidad
depende de la integridad de todos estos
elementos. La unidad funcional de la
columna vertebral consiste en dos vértebras
Como se mencionó anteriormente, los juntas con todos sus tejidos; esta unidad
accidentes de tránsito son sin duda las funcional muestra las siguientes
causas más frecuentes. Suele ser la estructuras: la articulación de los cuerpos
extensión súbita del cuello seguida de vertebrales con el disco intervertebral y las
Castro F.
320 Estévez F.
NEUROTRAUMA
articulaciones interfacetarias con sus

respectivas cápsulas.
Esta unidad básica da la estabilidad a la

columna y le permite llevar a cabo los
movimientos que se realizan en los tres
planos (sagital, coronal y axial). La
facilidad de realizarlos hace que en su
conjunto la columna pueda desarrollar
flexión, extensión, inclinación lateral,
rotación, compresión y distracción.
Así mismo, cada unidad básica, dentro de

ciertos límites normales puede realizar
movimientos de traslación o rotación. Cada - El tercer segmento o columna posterior va
unidad presenta tres articulaciones, las dos desde el ligamento longitudinal posterior
interfacetarias y la del disco interarticular; hasta el ligamento supraespinoso.
la afección de una de ellas afecta a las dos
restantes. En estos casos hablamos de Con este concepto, se ha determinado que
inestabilidad parcial que puede complicar la inestabilidad se produce en los pacientes
segmentos vecinos y producir inestabilidad en los que se ven afectados dos de los tres
segmentaria. segmentos; este artificio ha permitido a la
neurocirugía y al neurotrauma en general
La estabilidad clínica es la capacidad de la protocolizar ciertos patrones de acción e
columna vertebral de soportar cargas instrumentación en columnas inestables.
fisiológicas manteniendo patrones de
desplazamiento, sin provocar déficit MECANISMOS DE LESION
neurológico, deformidad ni dolor. Las
cargas fisiológicas son aquellas que se Cuando llega un paciente con
realizan durante las actividades normales de manifestaciones clínicas y una historia
cada individuo. compatible con trauma raquimedular, el
tipo de lesión que encontramos nos permite
Desde el año 1983 se estableció que para sospechar el mecanismo por el cual se
poder calificar la situación de estabilidad o produjo y, viceversa, conociendo el
no de la columna, hay que dividirla en tres mecanismo productor se puede sospechar
segmentos (o tres columnas):
las lesiones que ese individuo puede
presentar.
- El primer segmento o columna anterior va
desde el ligamento longitudinal anterior
hasta la mitad del cuerpo vertebral, Se puede describir dos mecanismos
conjuntamente con el disco intervertebral. básicos: directo e indirecto. Al respecto
- El segundo segmento o columna media, va diremos que siempre es importante tener en
desde la mitad del cuerpo vertebral y el mente el segmento de la columna que ha
disco, hasta el ligamento longitudinal sido lesionado, pues dependiendo de sus
posterior y parte del pedículo. características fisiológicas y mecánicas
Castro F.
Estévez F. 321
NEUROTRAUMA
propias, se van a facilitar o producir estos

distintos tipos de mecanismos lesionales.
Mecanismo directo
Al hablar de la lesión directa nos referimos

a los impactos francos sobre la columna
vertebral; en estos casos, el daño está dado
por una injuria directa en cualquier
segmento de la topografía raquídea; por
ejemplo la lesión por arma blanca, arma de
fuego o golpe directo en la columna.
Mecanismo indirecto
Nos referimos en este punto a las lesiones

que son provocadas por transmisión de la
energía de traumatismos severos sufridos
en otras partes del cuerpo. Estos
comprenden aquellos producidos por
hiperflexión, hiperextensión, rotación y
compresión axial o vertical más allá de los segunda experimenta variaciones de
límites que normalmente tolera la columna. acuerdo a cada individuo.
Siempre manteniendo en mente que puede
ser uno de ellos, o varios combinados a la Hiperflexión severa
vez.
Puede producir una ruptura de ligamentos
La causa más importante de fracturas- interespinosos, ligamentos amarillos y
luxaciones es sin duda la aplicación de una cápsulas de las articulaciones
fuerza vertical sobre la columna vertebral interfacetarias. Posteriormente puede
con flexión simultánea de la misma, seccionarse el ligamento longitudinal
(impacto indirecto sobre la columna posterior, con compromiso además del
vertebral). disco intervertebral. En este momento, la
vértebra superior se puede desplazar
Las principales variables que influyen en la anteriormente sobre la inferior y dar como
mecánica de la lesión vertebral son: consecuencia la listesis, produciéndose así
una luxación.
a) La intensidad, duración y punto de
impacto de la fuerza. Cuando el cuerpo vertebral se compromete
b) La naturaleza de los huesos. por un acuñamiento anterior, se produce la
denominada luxofractura. Acompañando a
La primera de estas variables al estos procesos se produce además una
corresponder al agente agresor externo es hiperangulación cifótica, ruptura del
independiente del paciente, mientras que la complejo ligamentario posterior y fractura
Castro F.
322 Estévez F.
NEUROTRAUMA
del arco posterior, con hernia traumática del

disco intervertebral.
Este tipo de lesiones generalmente produce

columnas inestables, y el desplazamiento
del disco o un fragmento del cuerpo hacia
el canal espinal produce compresión de las
estructuras nerviosas dentro del mismo, con
el consecuente déficit neurológico
acompañante.
Hiperextensión
El cuerpo se rompe en múltiples fragmentos

y uno o más de éstos se desplazan hacia
atrás dentro del canal espinal, ocupándolo
parcial o totalmente.
Componente rotacional
Produce ruptura del ligamento longitudinal

anterior y luxación posterior de la vértebra
(retrolistesis). Al romperse el ligamento
longitudinal anterior, se arranca un pequeño
fragmento del cuerpo vertebral, el cual
queda adherido al ligamento anterior. Al
realizar la radiografía lateral se verá como
un fragmento en "lágrima", el cual es
propio de una lesión por hiperextensión. En
casos severos se rompe también el
ligamento longitudinal posterior, y se
producen fracturas del arco posterior.
Compresión axial
Produce una carga vertical pura que Este mecanismo puede producir una
finalmente origina una fractura por estallido fractura de pedículo y/o de la faceta
de la vértebra. Cuando ésta es severa, se articular. En este último caso, la faceta
compromete también el arco posterior. inferior se desplaza por encima de la
Castro F.
Estévez F. 323
NEUROTRAUMA
superior, lo que generalmente produce axis están comprometidos en forma

compromiso radicular. En caso de ser bilateral con espondilolistesis del axis, (se
bilateral la luxacion facetaria, el daño desplaza anteriormente sobre C3).
neurológico es severo; usualmente se
produce sección medular y la lesión es Región dorsal
francamente inestable.
MECANISMOS QUE VARIAN DE

ACUERDO AL NIVEL
Región cráneo-cervical
Hay tres fracturas de la región cráneo-

cervical que son únicas (por su peculiar
anatomía): la fractura de Jefferson, las
fracturas de odontoides y la fractura del
ahorcado.
La fractura de Jefferson es una fractura del

atlas causada por estallido. Se produce por
compresión vertical en el vertex, se aplasta
el atlas entre los condilos del occipital y el Cuando hay una hiperflexión se puede dar
axis, dando como resultado una fractura en la fractura de “Chance” o del cinturón de
dos partes, una a cada lado de la línea seguridad, que se presenta cuando el tronco
media. del ocupante de un vehículo está utilizando
cinturón de seguridad y se desplaza
La fractura de odontoides puede producirse súbitamente en flexión. Se produce una
por mecanismos de hiperextensión o línea de fractura transversal desde la parte
hiperflexión. Dependiendo el sitio de la anterior del cuerpo hasta la apófisis
lesion, se clasifican en: espinosa, comprometiendo a su paso el
resto del arco posterior y ligamentos. Se
- Tipo I cuando la fractura pasa en forma llama también una lesión por flexión-
oblícua por la punta de la apófisis distracción, pues la parte anterior del
odontoides (son raras). cuerpo se va en flexión, mientras que la
posterior se va en distracción.
- Tipo II cuando la fractura es transversal,
en este caso, la odontoides se encuentra
Región sacra
“suelta” y puede quedarse en su sitio o
desplazarse. Lesión poco usual, puede ser fractura
- Tipo III, cuando la fractura se localiza en transversal o longitudinal y muchas veces
la base y se continúa al cuerpo del axis. pasa inadvertida inicialmente. La línea de
fractura generalmente atraviesa los agujeros
La fractura del ahorcado se produce por de conjugación. Puede haber compresión de
hiperextensión, cuando los pedículos del la raíz S1 o del resto de la cola de caballo.
Castro F.
324 Estévez F.
NEUROTRAUMA
LESIONES ASOCIADAS AL haber formación de hematomas y edema.

TRAUMA ESPINAL La vía simpática que se encuentra pasando
entre las fibras del músculo largo del cuello
Además de las fracturas y luxaciones puede lesionarse produciendo así un
descritas anteriormente, hay dos lesiones síndrome de Homer.
frecuentemente asociadas al trauma espinal;
éstas son la hernia discal y el síndrome de LESIONES POR ARMA DE FUEGO
latigazo, las cuales se describen a
continuación:
La hernia discal traumática puede formar

parte de una lesión aguda, en la cual además
hay protrusión de fragmentos óseos hacia el
canal espinal. Puede haber una
radiculopatía si el desplazamiento del disco
herniado se hace en sentido lateral. Si la
hernia es central, se manifestará como un
síndrome medular anterior. A veces esta
herniación se manifiesta tardíamente
después del episodio agudo; produce
compresión central o lateral. Clínicamente
se manifiesta como una mielopatía o Aunque su mecanismo de lesión es directo,
radiculopatía. debe considerarse que estas lesiones tienen
un triple mecanismo de producción:
El síndrome de "latigazo", es de los más
frecuentes y se produce cuando hay una - Acción mecánica directa (penetración del
brusca flexión y extensión principalmente a proyectil).
nivel cervical. Inicialmente es el resultado - Lesión térmica.
de un trauma indirecto de la columna - La energía de la onda expansiva que
cervical. Se produce por un mecanismo de produce el proyectil a su paso.
hiperextensión brusco de la columna,
seguido inmediatamente por una Los mecanismos antes mencionados
hiperflexión y retorno de la cabeza a la pueden producir básicamente fracturas con
posición neutra. luxación, fracturas puras y luxaciones
puras, sin descuidar que también pueden
El caso típico es aquel paciente que se presentarse lesiones exclusivamente
encuentra en su automóvil estacionado pero medulares (contusiones por aceleración y
no frenado y es golpeado por detrás por otro desaceleración).
vehículo. Con este mecanismo, otros
elementos del cuello se ven tambien PATOLOGIA
afectados, como los músculos
esternocleidomastoideos, trapecios, El daño neurológico en el trauma
escalenos y largos del cuello, los cuales se raquimedular se produce por compresión,
estiran; algunas fibras se rompen, y puede estiramiento, o ambos. Un trauma severo
Castro F.
Estévez F. 325
NEUROTRAUMA
deforma y desplaza los elementos de la haces ascendentes degeneran, mientras que

columna y puede producir lesión sobre el por debajo de ella permanecen intactos.
tejido nervioso. La lesión medular puede
ser una sección medular anatómica; cuando MANIFESTACIONES CLINICAS
ésta no ocurre, la lesión de pequeños vasos
intramedulares produce hiperemia y Las lesiones traumáticas de la médula
hemorragia dentro de la médula (contusión espinal se caracterizan por presentar
- hematomielia). variada sintomatología según la magnitud y
localización; sin embargo siempre que
Los focos hemorrágicos tienden a juntarse, tengamos un paciente con dolor a nivel de
aparece agregación plaquetaria dentro de la columna, déficit sensitivo con nivel o
los vasos comprometidos y se produce déficit motor clínicamente apreciable,
extravasación de agua y de proteínas debemos sospechar la presencia de una
produciendo así un edema vasogénico. lesión medular. Aunque la premisa debe ser
como ya lo hemos mencionado, que “todo
La aparición de hemorragias y politraumatizado tiene trauma
extravasación de proteínas en la sustancia raquimedular hasta que no se demuestre lo
gris central va seguida de necrosis contrario”.
hemorrágica que afecta también la
sustancia blanca adyacente. Se ha Los pacientes pueden presentar dos grandes
documentado la presencia de necrosis grupos de lesiones:
dentro de la sustancia gris centromedular a
las 4 horas post-traumatismo. - La denominada lesión medular
incompleta; que es aquel cuadro clínico en
A esto se suma la aparición de edema que
el que los pacientes mantienen algún
aumenta en los 3-6 días siguientes y dura
grado de sensibilidad o movimiento
aproximadamente 12-15 días. Es decir, hay
voluntario; estos pacientes presentan con
una alteración en la autorregulación
frecuencia el síndrome de manos
sanguínea en el sitio afecto y dos o tres
ardientes, el síndrome de conmoción
segmentos por encima y debajo de él,
medular y también los síndromes de
produciéndose oclusiones arteriolares y
venosas. lesión medular en los que se respetan
ciertos niveles funcionales (síndrome
Dos meses después de la lesión sólo queda centromedular, síndrome medular anterior
un fino borde periférico de sustancia o posterior, lesiones del cono medular o
blanca. A medida que la lesión cura, se cauda equina).
produce cavitación y aparición de un foco
gliótico (cicatrización) generalmente 1 ó 2 - La denominada lesión medular completa,
años más tarde. La progresiva fibrosis con que se caracteriza por la ausencia de
aparición de hidromielia a tensión pueden función motora y/o sensitiva, segmentos
producir un síndrome de siringomielia más abajo de la lesión; estos pacientes
postraumática. presentan un peor pronóstico, pues
solamente hasta un 3% de ellos muestran
En cuanto a los procesos degenerativos, se algún grado de recuperación en las
conoce que por encima de la lesión los siguientes 24 horas y además presentan
Castro F.
326 Estévez F.
NEUROTRAUMA
severos trastornos esfinterianos y esperarse y tratarse de la mejor manera con

neurovegetativos por debajo de la lesión. métodos efectivos.
SINDROMES MEDULARES El shock espinal se produce por una súbita

eliminación de la influencia reguladora de
La lesión más grave desde el punto de vista los tractos supraespinales, lo que causa
neurológico es la sección medular dificultad o imposibilidad para realizar las
completa, si no se ha producido una sección sinapsis. Posiblemente los tractos
completa; pueden aparecer otras filogenéticamente más nuevos sean los
manifestaciones clínicas que se agrupan en responsables de él, lo que explica que en
síndromes bien definidos, los cuales varían especies más evolucionadas el shock
según la porción medular comprometida y espinal sea más dramático.
son:
Etapa de lesión crónica
- La hemisección medular o síndrome de
Brown-Séquard. El shock medular es transitorio, su duración
- El síndrome cordonal posterior o de las puede variar de días hasta semanas; al final
columnas posteriores. del mismo, los reflejos miotáticos se
- La lesión centro-medular o el síndrome recuperan y quedan finalmente “liberados”,
siringomiélico. y el tono muscular aumenta (espasticidad:
- La lesión anterior o síndrome de la arteria rigidez por daño de la vía piramidal). Este
espinal anterior. tipo de hipertonía es de suma importancia
- En caso de daño del segmento bajo de la pues en algunos pacientes permite
columna pueden presentarse los recuperar al menos parcialmente la marcha.
síndromes de cola de caballo o de cono
medular. En promedio luego de dos semanas se
reinicia la actividad refleja, reapareciendo
Sección medular completa los reflejos miotáticos ahora hiperactivos;
también aparece la actividad refleja de los
Etapa aguda o “shock medular”. esfínteres, produciéndose la eliminación de
orina a intervalos por contracción del
Se caracteriza por pérdida completa de la músculo detrusor; al comienzo aparecen
sensibilidad y la fuerza muscular por debajo reflejos flexores en las extremidades, pero
del sitio de la lesión, flacidez muscular, luego son extensores, y en pocas ocasiones
vejiga neurogénica y ausencia completa de incluso permiten que el individuo se
los reflejos. En lesiones cervicales pueden sostenga de pie; a veces, al estimular de
asociarse otras manifestaciones como diferentes maneras al individuo, o tocar su
hipotensión, bradicardia, hipotermia, esto piel, o por la presencia de estímulos
por compromiso de la vía simpática a nivel nociceptivos, y/o una vejiga distendida o
medular. úlceras cutáneas, pueden desencadenarse
contracciones musculares flexoras o
En estos casos, complicaciones como la extensoras violentas por debajo del sitio de
formación de escaras, micción por lesión que pueden acompañarse de
sobrellenado, retención fecal (ya que los sudoración profusa e incluso micción o
esfínteres permanecen contraídos), deben defecación, fenómeno conocido como
Castro F.
Estévez F. 327
NEUROTRAUMA
reflejo en masa (reflejos de automatismo favorecido por la interrupción de los centros

medular). cardioaceleradores a nivel D1-2;
generalmente esta es la causa de muerte en
En etapas ya avanzadas las extremidades los pacientes que sobreviven al trauma.
adoptan una posición definitiva, en flexión
o extensión, lo cual no depende del tipo de Existe una vasodilatación periférica,
lesión medular (completa o incompleta). disminución en la resistencia vascular
La hiperactividad de las neuronas periférica, represamiento de sangre y una
“sobrevivientes” se explica porque al hipovolemia relativa. El débito cardíaco está
suprimirse el control inhibidor que ejercían normal o elevado. El cuadro se puede
segmentos más altos, los impulsos acompañar de hipotermia y habrá tendencia
sensoriales aferentes provocan respuestas a la hipotensión postural. Por hipo perfusión
exageradas, a lo que se suma el hecho de renal y disminución en la filtración
que estas neuronas denervadas glomerular puede haber una insuficiencia
aparentemente serían más susceptibles al renal. Si se sobrehidrata al paciente tratando
efecto de los neurotransmisores. de mejorar la presión arterial, se puede
presentar una sobrecarga hídrica, con edema
AFECCION DE OTROS SISTEMAS pulmonar y falla cardíaca.
Además de la clínica mencionada Generalmente los pacientes con lesiones por

anteriormente, que es secundaria a lesión encima de D7 presentan una disfunción
neurológica, una lesión traumática de la autonómica, caracterizada por una descarga
médula espinal tiene repercusión sobre masiva y descontrolada del sistema nervioso
otros sistemas como el cardiovascular, simpático en respuesta a una diversidad de
respiratorio, digestivo, genitourinario, piel estímulos, especialmente de distensión de
y músculo esquelético. vísceras huecas como la vejiga y el recto.
Clínicamente el paciente presenta
Sistema cardiovascular hipertensión arterial, bradicardia, hipertonía
muscular con automatismos, cefalea,
Los cambios son debidos tanto a una hiper sudoración con vasodilatación o palidez con
como hiporreactividad del sistema nervioso vasoconstricción. Esta reacción se presenta
autónomo (esto si es una lesion cervical o como respuesta a los impulsos rectales y/o
toráxica alta). Inmediatamente posterior al vesicales aferentes, los cuales en un
trauma espinal medular se produce una individuo normal pueden ser inhibidos con
hipertensión arterial sistólica y diastólica, vías descendentes íntegras. Esta respuesta se
muy transitoria que puede ser la causante de asocia a niveles elevados de norepinefrina en
un edema pulmonar neurogénico. la sangre de estos individuos.
Posterior a esta respuesta corta aparecen Aparato respiratorio

manifestaciones clínicas de una
simpatectomía (hiporeactividad) por lesión En el aparato respiratorio, los problemas
de la vía simpática a nivel medular. Por esta pulmonares son los más comunes; en estos
razón, el paciente tendrá tendencia al shock pacientes el grado de compromiso es mayor
neurogénico caracterizado por hipotensión mientras más alta es la lesión medular.
con bradicardia. Este mecanismo es Quizá el problema más severo es de
Castro F.
328 Estévez F.
NEUROTRAUMA
aquellos que presentan lesiones por encima Aparato gastrointestinal

de C3, pues van a necesitar inicialmente
ventilación mecánica permanente por En el tracto gastrointestinal se presenta íleo
compromiso de los núcleos espinales del paralítico, que puede ser total o parcial, lo
frénico que inerva al diafragma, debiendo cual produce una distensión abdominal con
tomar en cuenta que la intubacion elevación del diafragma. Esta elevación
endotraqueal debe ser sumamente dificulta más la función respiratoria en
cuidadosa para no realizar hiperextensión y estos pacientes. Puede haber atonía gástrica
mantener alineada la columna. con dilatación severa del estómago, lo cual
puede producir una ruptura gástrica, reflujo
Lesiones por encima de D1 preservan la gástrico con bronco aspiración, o mayor
función de músculos accesorios de la elevación del diafragma, comprometiendo
respiración como el trapecio, escalenos y así la función ventilatoria. Por eso hay una
esternocleidomastoideo, los cuales con la mala absorción a nivel del tubo digestivo.
integridad del diafragma permiten un
movimiento toráxico limitado. La La alteración en la motilidad afecta el
respiración es paradójica, con asincronía tránsito intestinal, lo cual produce
entre el abdomen y el tórax. Hay una estreñimiento e impactación fecal, que de
disminución en la capacidad vital con pasar inadvertida ocasionará cuadros de
lesiones medulares cervicales altas, lo cual pseudo-obstrucción intestinal. Se ha
resulta en una falla ventilatoria con descrito también la presencia de
retención de CO2, y baja en la PaO2. Estos pancreatitis, presumiblemente por
dos factores se agravan cuando el paciente predominancia del tono parasimpático
está colocado en posición horizontal, ya visceral.
que hay elevación de los hemidiafragmas
Vejiga y función sexual
por desplazamiento cefálico del contenido
abdominal.
El paciente con sección medular presenta
vejiga neurogénica y disfunción sexual; el
El paciente no tiene buen mecanismo de tos
aumento crónico de presión intravesical
por compromiso de la musculatura torácica
produce dilatación retrógrada de las vías
y abdominal, lo cual no facilita el manejo
urinarias, causando hidronefrosis y
de secreciones; hay hipoxia, atelectasias,
compromiso renal. Los residuos urinarios
taponamiento mucoso de las vías altos favorecen infección urinaria. La
respiratorias puede llevar a neumonía, todo infección urinaria y sepsis secundaria son la
esto a fallo respiratorio agudo. Además no principal causa de muerte en el paciente con
es infrecuente que se presenten neumonías trauma espinal. El compromiso renal puede
por aspiración. desembocar en insuficiencia renal aguda o
crónica.
Por otro lado debe recordarse que muchos
de estos pacientes pueden tener otros tipos Lesiones de la piel
de lesiones traumáticas como fracturas
costales, contusiones pulmonares, Al existir anestesia debajo de la lesión, el
neumotórax, etc., que empobrecen el paciente no se percata de haber estado en
pronóstico. una misma posición por tiempo
Castro F.
Estévez F. 329
NEUROTRAUMA
prolongado. La presión prolongada produce relación a encontrar una hipoestesia o

hipoperfusión tisular, con la consecuente anestesia, pero siempre con el objetivo
anoxia, necrosis y ulceración (formación de primordial de determinar el nivel lesional.
escaras). Estas lesiones con frecuencia se Tenemos que explorar la sensibilidad
infectan con mucha facilidad y esta dolorosa (pinchazo), térmica, táctil y la
infección puede llegar hasta el músculo, propioceptiva. Elemento fundamental en
fascia, hueso y articulaciones, para este tiempo del examen físico es recordar
finalmente terminar en sepsis y muerte. los dermatomas con su distribución.
Al no existir buena función muscular, se Posteriormente se debe realizar el examen

favorece el éstasis sanguíneo, con el motor. En su evaluación debe constar el
consecuente riesgo de trombosis venosa examen del tono muscular, la fuerza
profunda y tromboembolismo pulmonar. muscular, los reflejos miotáticos y cutáneo
mucosos.
Ante todo este panorama trágico el paciente
generalmente presenta, además de todo lo Una vez evaluado el paciente, podemos
anterior, una tendencia a la depresión, al clasificar el grado de daño medular que
percatarse de su estado neurológico y su tiene, utilizando para ello la escala de
pronóstico. compromiso medular (Tabla 11).
DIAGNOSTICO
APROXIMACION CLINICA
El interrogatorio es sumamente importante,

puede darnos datos que nos permitan
sospechar el mecanismo de la lesión y con
ello deducir las características de la misma.
Nunca debemos olvidar la valoración

general del paciente, examinándole en
decúbito dorsal, con los miembros
extendidos para descartar o verificar si se
trata de un paciente solo con trauma DIAGNOSTICO RADIOLOGICO
raquimedular o es un paciente
politraumatizado. Radiología simple
El examen neurológico debe realizarse en La radiología convencional (Rx simple) es

el sitio del accidente como una primera el elemento de elección para la evaluación
aproximación, siendo quizás la primera inicial en el trauma raquimedular; se debe
inquietud el dolor en la región de la realizar en las proyecciones frontal, lateral
columna o buscar la deformidad de la y oblicuas, estas últimas en caso necesario.
misma. Después surgen las interrogantes En algunas ocasiones es necesario solicitar
del examen sensitivo y motor, el primero en estudios radiológicos dinámicos,
Castro F.
330 Estévez F.
NEUROTRAUMA
especialmente para el diagnóstico de Todas estas maniobras permiten valorar la

inestabilidad de la columna. presencia de fracturas, luxaciones o luxo
fracturas. En un 10% de pacientes con
El estudio radiológico simple permite déficit neurológico, el estudio radiológico
identificar por lo general una lesión puede ser negativo , lo que no quiere decir
traumática. Si ésta no se aprecia, se deben que no exista lesión (recordar que puede
detectar signos indirectos de trauma espinal haber lesiones espinales sin sesiones óseas)
observando los elementos adyacentes de la por lo que se debe apelar a otros métodos
columna. Tenemos que recordar que hasta que veremos más adelante.
un 35% de los pacientes pueden presentar
fracturas en varios niveles. En el estudio radiológico se debe considerar
medidas que confirman la presencia de
inestabilidad segmentaria:
- A nivel C1-C2, la distancia entre el arco

anterior del atlas y la odontoides no debe
ser mayor de 2.5 mm en el adulto y de 5
mm en los niños. Un aumento en estas
medidas implica una inestabilidad atlanto-
axoidea.
- La flexoextensión a nivel occípito-
atloideo y atlanto-axoideo es de
aproximadamente 15 grados, y el
desplazamiento lateral de C1 sobre C2 es
de 2-4 mm. Cifras por encima de las
anteriores confirman una inestabilidad
Las condiciones que se imponen para una segmentaría a nivel occípito-C1 o C1-C2.
buena valoración radiológica de la - El diámetro ántero posterior del canal
columna cervical es que se vean todas las vertebral, mayor a 13 mm (en el nivel
vértebras y las relaciones entre ellas. cervical).
- El volumen de tejidos blandos, que se
La primera estructura a observar es la debe medir entre la pared posterior de la
columna cervical en conjunto; en la faringe y el borde inferior de C3 es menor
radiografía lateral debe observarse bien las a 5 mm.
siete vértebras de esta región, la alineación - En el nivel dorso lumbar se debe evaluar
de los cuerpos vertebrales, las láminas y las los contornos y el alineamiento de los
apófisis espinosas. cuerpos vertebrales, la altura de la parte
anterior y posterior del cuerpo vertebral,
Posteriormente se debe valorar C1 -C2 con la altura del espacio intervertebral, así
como la integridad de los pedículos,
estudios trans-orales. En caso de que se
articulaciones, láminas y apófisis
dificulte la visualización de los segmentos
espinosas; debiendo también tener
inferiores cervicales, puede servir la
presente la distancia interpedicular e
tracción de los miembros superiores, o una
interespinosa. Y por último la valoración
toma trans-axilar denominada del nadador. del desplazamiento de los fragmentos
Castro F.
Estévez F. 331
NEUROTRAUMA
óseos y la presencia de otras fracturas,

tales como las costales.
El estudio cuidadoso de las radiografías y/o radicular); además muestra con fidelidad
simples, combinado con la TAC, permite en la presencia de fracturas y desplazamientos
la gran mayoría de los casos clasificar a una del arco posterior, que en las radiografías
lesión como inestable o no. Las simples pueden pasar inadvertidas.
proyecciones dinámicas se deberán realizar
únicamente en el paciente consciente, que La TAC permite además evaluar el receso
presente déficit neurológico y/o dolor, con lateral, el cual no debe medir menos de 3
historia de trauma y en el cual exista la mm:
posibilidad de una inestabilidad espinal. El
paciente debe estar consciente, para que sea - Receso lateral de 2 mm. o menos indica
capaz de limitar por dolor en un momento una compresión radicular en este sitio, la
dado, el movimiento forzado de la columna cual puede o no estar manifestándose
y evitar así agravar el daño neurológico. clínicamente.
Tampoco se deben realizar si con el estudio - Entre 3-5 mm sugiere una posible
radiológico simple y/o TAC se puede compresión de la raíz.
clasificar la lesión como inestable. - Sobre 5 mm excluye compresión radicular
en el receso lateral.
Tomografía axial computarizada
Con este estudio de imágenes podemos tener
La Tomografía Axial Computarizada se ha una evaluación excelente del complejo
constituído en una herramienta de gran triarticular, las dos articulaciones
utilidad en el diagnóstico del TRM, interfacetarias y el disco intervertebral. Se
especialmente en la etapa aguda. Es un debe recordar que la disfunción de una de
complemento ideal al estudio radiológico estas articulaciones afecta secundariamente a
simple, pues permite valorar las dos restantes. Tiene el inconveniente de
adecuadamente el canal espinal detectando no demostrar muy bien la relación entre
si se encuentra ocupado (fragmentos óseos segmentos vecinos o deformidades
o discales, sospechar compresión medular angulares.
Castro F.
332 Estévez F.
NEUROTRAUMA
Mielografía – mielotomografía razones permite detectar de mejor manera

la compresión o lesión de estas estructuras.
La mielografía se debe ordenar siempre que Puede ser útil en el paciente con trauma
exista sospecha de compresión neurológica raquimedular, pudiéndose detectar en
en el paciente sin déficit neurológico, o en el algunos casos una sección medular
cual este déficit sea parcial, o haya deterioro anatómica, un hematoma epidural o una
post estabilización de éste (luego de la herniación discal aguda con compresión
cirugía). Se debe hacer también cuando hay medular, así como la presencia, extensión y
lesión neurológica parcial y no coexiste severidad de lesiones intramedulares
lesión ósea radiológica. En este caso, es compatibles con hematomielia o lesiones
necesario descartar hematomas epidurales o petequiales.
subdurales que estén produciendo el cuadro
clínico en el paciente. Estos son
Este estudio tiene algunas limitaciones
supremamente raros y en su diagnóstico
para el estudio de la columna vertebral
puede ser útil también la resonancia
lesionada en fase aguda debido a:
magnética nuclear. Cuando se complementa
con la TAC se aprecia claramente el
- Dificultad de la disponibilidad de centros
contenido intradural, el paso del medio de
contraste por el sitio lesionado y el grado de que la realicen.
compresión. - Largo tiempo de realización del estudio,
que puede determinar retraso en las
Resonancia magnética maniobras de intervención de urgencia.
- No permite visualizar hueso.
QUE APORTA LA
NEUROFISIOLOGIA
Los potenciales evocados somatosensoriales

son útiles para valorar la conducción cordonal
posterior; en casos de trauma raquimedular
pueden servir para:
- El seguimiento de una lesión medular

parcial en fase de recuperación.
- En los pacientes con compromiso de
conciencia.
- En el transoperatorio de la columna
vertebral.
Es importante recordar que no hay

La resonancia magnética nuclear (RM) es el valoración de los cordones laterales en este
estudio ideal para evaluar el contenido del método diagnóstico, así que no podemos
canal vertebral, medula espinal y raíces, así evaluar la vía piramidal ni tampoco la
como el disco intervertebral; por estas espino talámica.
Castro F.
Estévez F. 333
NEUROTRAUMA
El electromiograma (EMG) y los estudios completos, no se debe olvidar que muchas

de conducción nerviosa (ENG), son de veces éstos no recuperarán la función
utilidad en pacientes con lesión radicular. neurológica, pero que el convertir una
En las etapas iniciales permiten sospechar columna inestable en estable puede facilitar
la lesión, pero su utilidad definitiva, incluso la atención de ese paciente (limpieza,
pronóstica, está después de dos semanas de movilización, terapia) y así darle una mejor
ocurrida la lesión. La evidencia calidad de vida.
electromiográfica de denervación
(fibrilación y ondas positivas) aparece en los El manejo de un paciente con TRM debe ser
músculos paraespinales correspondientes, multidisciplinario, de ninguna manera es
quince días después de ocurrida la lesión potestad de un solo especialista, sino que es
radicular. Estos cambios, sin embargo, el trabajo en equipo, que tiene como único
pueden demorar en aparecer en la propósito el tratar de una manera solvente y
musculatura correspondiente en la eficaz al paciente.
extremidad hasta 5 semanas post trauma.
Por lo anterior, el estudio electromiográfico En la evaluación primaria se realiza un
no sirve para el estudio de estos pacientes procedimiento idéntico al mencionado en el
en la fase aguda, pero sí es de gran utilidad TEC; debemos recordar que el tratamiento
posteriormente. se inicia en el sitio del accidente, con la
aplicación del A, B, C, D, E .
MANEJO Y TRATAMIENTO DE LOS
PACIENTES Inmovilización
Antes de iniciar la evaluación y por Se debe colocar al paciente en posición

supuesto, la manipulación de los pacientes supina, con cabeza y cuello en posición
con trauma raquimedular, es necesario neutra, inmovilizar inmediatamente el
considerar los objetivos de nuestras cuello con collar cervical. El tronco del
intervenciones; siempre como premisa paciente se moverá en bloque y transportará
inicial está el salvar la vida de los pacientes sobre una superficie firme, en tabla espinal.
y luego de ello, en los pacientes que
sobreviven, el objetivo es disminuir al
mínimo grado posible la discapacidad y/o
dependencia.
Siempre consideraremos a estos pacientes

como involucrados en una emergencia, por
lo que las primeras horas son fundamentales El traslado debe hacerse en posición de
en tratar de recuperar funciones neurológicas Trendelemburg, con lo que disminuye la
(para ello el uso de corticoides) o en su posibilidad de aspiración y shock, evitando
defecto tratar de preservar las funciones que los movimientos de la columna.
el paciente no ha perdido.
Es importante determinar si la lesión es
Cuando sometemos a instrumentación inestable o no. Esto es necesario para iniciar
quirúrgica a pacientes con daños medulares un manejo adecuado; debemos partir por
Castro F.
334 Estévez F.
NEUROTRAUMA
determinar la necesidad de colocar o no una posteriormente se determinará la forma en

inmovilización externa de la columna. la cual se inmovilizará la columna
lesionada. Esto puede hacerse en la forma
En lesiones cervicales inestables se debe de ortesis-corset de yeso, o internamente
colocar una tracción cefálica para inmovilizar con artrodesis, lo cual implica un
la columna, disminuir el espasmo muscular procedimiento quirúrgico. La conducta a
paraespinal, disminuir el dolor, evitar un seguir dependerá del nivel de la lesión,
aumento de la lesión de estructuras nerviosas presencia o no de inestabilidad, presencia y
y realinear la columna. La tracción "abre" los severidad de lesión neurológica, riesgo de
recesos laterales y agujeros de conjugación deformidad tardía y deterioro neurológico.
aliviándose la compresión sobre las raíces.
Esto se puede hacer mediante la colocación Manejo de la función respiratoria
de un tractor, un gancho de Crutchfield u otro
elemento similar. La tracción se debe hacer Los problemas respiratorios son comunes
con el mínimo peso necesario para reducir y en este tipo de pacientes. Por lo que debe
realinear la columna. Se acepta la cifra de 2 a tenerse algunas premisas, el nivel de la
3 libras por el nivel vertebral comprometido. lesión, aquellos en los que la lesión está por
encima de C4 deben ser tratados de manera
Aunque en ocasiones es necesario más peso, prioritaria y urgente. En caso de la
con cifras por encima de las mencionadas se presencia de TEC con Glasgow menor 8 o
corre el riesgo de producir una con insuficiencia ventilatoria, está indicada
sobredistracción con agravamiento del daño la intubación endotraqueal. Este
neurológico. Siempre se debe controlar procedimiento se debe hacer con cautela
radiológicamente el proceso de tracción extrema, por personal con experiencia,
reducción. debido al riesgo de aumentar el déficit
neurológico. Una alternativa puede ser la
Postura intubación nasotraqueal o con visualización
endoscópica. Luego debe tomarse una Rx
El paciente con lesión medular cervical debe cervical lateral de control.
ser colocado en una cama Stryker que
permite cambios de posición cada 2 horas Se debe aplicar terapia respiratoria
para evitar zonas de presión en piel y facilitar intensiva, las secreciones tienen un manejo
el drenaje de secreciones pulmonares. El específico, con aspiraciones agresivas,
aliviar la presión sobre la piel por 5 minutos drenaje postural y si es factible
cada 2 horas es por lo general suficiente para broncoscópico, se deben además realizar
evitar zonas de presión y ulceración. También cultivos periódicos. En presencia de
se pueden utilizar camas rotatorias o con cultivos positivos, fiebre, leucocitosis e
colchón neumático que varía infiltrados en radiografía de tórax, está
intermitentemente la presión ejercida sobre indicada la administración de antibióticos.
diferentes zonas del cuerpo.
Es necesario analizar los gases arteriales
Si la lesión es inestable y se presenta a nivel para evaluar la hipoxemia y el grado de ésta
dorsal o lumbar, colocar al paciente en si la hay. Se manejará al paciente con
cama dura puede ser suficiente al inicio. Su oxígeno por cánula, máscara, o de ser
movilización debe hacerse en bloque; necesario con ventilación mecánica
Castro F.
Estévez F. 335
NEUROTRAUMA
asistida. Es recomendable que se tenga una entonces necesario realizar además un

saturación de por lo menos el 95% de control estricto de la ingesta y eliminación
oxígeno. Tomando en cuenta que una de líquidos.
posibilidad para mejorar la oxigenación
puede ser el uso de broncodilatadores. Recomendaciones gastrointestinales y
nutricionales
En casos de intubación prolongada, puede
ser necesaria una traqueostomía para Se debe suspender la vía oral por lo menos
facilitar el manejo de las secreciones. Sin los primeros 4-5 días. Se hace mandatorio
embargo, si existe la posibilidad de un colocar una sonda nasogástrica u
abordaje anterior de columna cervical, la orogástrica con lo que se logra disminuir la
traqueostomía se debe evitar hasta donde presión intragástrica y evitar el reflujo de
sea posible. contenido a las vías aéreas. Recordemos
que cuando vamos a necesitar estos
Estabilidad cardiocirculatoria procedimientos por tiempo más
prolongado, se indica la colocación de
Debe recordarse que no es rara la presencia sondas por gastrostomía, pues el sondaje
de shock (neurogénico o hipovolémico). El naso u orogástrico facilita la aparición de
primero ocurre en lesiones cervicales y neumonía por microaspiración.
toráxicas altas que se manifiesta por
bradicardia y presión arterial baja, por lo La administración de metoclopramida o
que debe monitorizarse de cerca. drogas procinéticas puede mejorar la
motilidad gastrointestinal en algunos
En caso necesario, pueden utilizarse pacientes, pero en la mayoría es necesario
sustancias vasoactivas cuando se presentan esperar a que retome una adecuada función
bradicardias hasta de 30-40 por minuto, las gastrointestinal. Se recomienda la
cuales responden por lo general a la utilización de IBP ó bloqueadores H2 para
administración intravenosa de atropina. evitar el desarrollo de úlceras pépticas.
La presencia de vasodilatación facilita la Los requerimientos calóricos en un paciente

disregulación térmica, por lo que estos con TRM son del 150% respecto a los
pacientes pueden presentar tendencia a requerimientos normales según su peso y
surfir hipotermia. La imposibilidad de talla, por lo que la alimentación no debe
realizar una vasoconstricción por falta de descuidarse, pudiendo utilizarse la vía oral
tono simpático no permite guardar calor. o parenteral según el caso.
Por lo que se puede utilizar dopamina cuya
dosis recomendada es 3-5 ug /Kg/h y puede Para la reiniciación de la alimentación oral
aumentar hasta una dosis cardíaca mayor de debe hacerse con la cabecera del paciente
10 ug /Kg/h. en posición elevada o sentado, para evitar
reflujo gastroesofágico, broncoaspiración y
Los líquidos son administrados por vía neumonía. La dieta en estos pacientes debe
endovenosa cuantificando sus necesidades tener un alto contenido de residuos, que
basales o ligeramente por debajo de los facilite la formación y tránsito del bolo a
requerimientos diarios para evitar nivel intestinal. Para el adecuado
sobrecarga hídrica y edema pulmonar; es funcionamiento del colon se administra un
Castro F.
336 Estévez F.
NEUROTRAUMA
laxante. Es frecuente la necesidad de superficiales, se debe tratar con apósitos

realizar desimpactación fecal en las estériles para facilitar su cicatrización. En
primeras semanas post trauma. úlceras profundas debe tratarse con
debridacion química y quirúrgica, limpieza e
Cuidados genitourinarios injertos de piel.
Ante la presencia de vejiga neurogénica, se Papel de la terapia

coloca sonda vesical, que es permanente;
ésta no solo sirve para drenar la vejiga sino El plan de rehabilitación integral del
también para tener un control estricto de la paciente, la terapia física para evitar
producción de orina. La dificultad que ofrece retracciones y la rehabilitación para
es la mayor incidencia de infecciones de vías reintegrarse a la vida futura, se deben iniciar
apenas la condición médica del paciente lo
urinarias, por lo que se debe realizar
permita. Para una adecuada rehabilitación se
urocultivos cada tres días. Es recomendable
debe tomar en cuenta el nivel de la lesión, el
administrar vitamina C que cambia el pH
estado neurológico, la estabilidad de la
urinario disminuyendo el riesgo de
columna y la presencia o no de
infección. La indicación de antibiótico- deformidades. La fisioterapia podemos
profilaxis para evitar estas infecciones está dividirla en dos etapas, en la fase aguda y en
muy controvertida. la fase crónica o permanente.
Una vez estable neurológica y La rehabilitación en etapa aguda permite
hemodinámicamente el paciente, se prevenir una serie de complicaciones que
reemplaza el manejo anterior por pueden evitarse, tales como: contracturas
cateterismo vesical intermitente cada 4 a 6 musculares, formación de úlceras de
horas. El cateterismo vesical se debe hacer decúbito, retención de secreciones
con extrema asepsia para evitar infección de bronquiales, apoyo psicológico para el
vías urinarias y prevenir una sobre distensión paciente y los familiares.
vesical con la consecuente descarga masiva
simpática de la disreflexia. La rehabilitación en fase crónica o
permanente tiene el objetivo primordial de
Cutáneo y músculo esquelético ayudar a los pacientes a alcanzar la máxima
independencia posible en las actividades de
La poca o nula movilización de los pacientes la vida diaria, facilitar el cuidado personal y
con este tipo de trauma provoca lesiones de la higiene, así como el entrenamiento de
la piel y los tejidos más profundos, por lo varios sistemas corporales para que
que la mejor manera de tratarlos es su funcionen lo más segura y convenientemente
prevención; es necesario mantener un plan posible sin importar la alteración fisiológica.
de rotación y movilización del paciente, el En este marco tendremos la consideración de
mismo que debe tomar en cuenta la manera la utilización o no de ortesis u otros
de hacerlo para no causar daño neurológico instrumentos que posibiliten un mejor vivir.
ni desestabilizar la columna.
Uso de corticoides tema para el debate?
Se recomienda cambios de posición cada dos
horas, baño diario, utilizar colchones Desde 1990 luego del estudio de Bracken,
“antiescaras”. En caso de aparecer úlceras se concluyó que el régimen de
Castro F.
Estévez F. 337
NEUROTRAUMA
Metilprednisolona a una dosis inicial de régimen por 24h y aquellos en los que el
30mg/kg durante 15 minutos seguidos de corticoide se inició entre 3 y 8 horas luego
una infusión continua de 5.4mg/kg/h de la lesión debían continuarlo por 48h.
durante las 23 horas restantes, instaurado Lamentablemente el no tener un grupo
dentro de las primeras 8 horas posteriores a placebo limitó de forma importante la
la producción de la lesión, mejora la calidad de la evidencia de que el mesilato
función motora y sensitiva (al tacto y de Tirilazad es un fármaco útil.
alfiler) 6 meses después de la lesión.
Existen algunos estudios que demuestran
Después de su publicación se recomendó que la administración de Metilprednisolona
como una norma obligatoria y a pacientes con lesiones penetrantes (algo
estandarizada la aplicación de dicho que no se tomó en cuenta) se asocia con
esquema a todo paciente con esta patología. peor pronóstico debido a la presencia de
La explicación de la mejoría se debería a complicaciones entre las que se incluye un
que la metilprednisolona produce aumento de infecciones talvez debido a los
inhibición de la peroxidación lipídica e
cambios en la función inmune que acarrea
hidrólisis en el sitio de la lesión, evitando la
el uso de corticoides.
rotura de membranas, la cual es máxima a
las 8 horas de iniciado el daño. Neuroprotección
Un análisis posterior de los resultados de Se ha mencionado, hasta ahora de forma

dicho estudio demostró diferencias anecdótica no comprobada que drogas
marcadas entre los grupos que recibieron el como la naloxona, gangliósido GM-1,
placebo antes y después de las 8 horas del
aminoácidos excitatorios, péptidos opiodes
trauma, haciendo por ello las
endógenos, bloqueadores de los canales de
comparaciones potencialmente espúrias;
calcio y factores de crecimiento neural, no
además los pacientes tratados con el
corticoide a más de 8 horas de sufrida la ha demostrado todavía efectividad. Los
lesión demostraron menos mejoría que los últimos estudios publicados y en curso
que recibieron el placebo. orientan más bien su trabajo a tratar de
recuperar tejido neuronal, incluso con
En 1997 se publicaron los resultados de la transplantes e implantes de electrodos para
fase final del estudio sobre la utilidad la recuperar funciones.
Metilprednisolona en un trabajo doble
ciego, (pero con la limitación de no usar 8. TRATAMIENTO QUIRURGICO
placebos por considerarlo antiético) que
comparó la eficacia de la administración de El manejo quirúrgico en el paciente con
Metilprednisolona durante 24h, con la trauma raquimedular se basa en dos
administración de este corticoide durante objetivos fundamentales:
48h y la administración de mesilato de
Tirilazad (un potente inhibidor de la 1. Permitir la descompresión del tejido
peroxidación lipídica) durante 48h. Se nervioso (médula-raíz).
concluyó que aquellos pacientes con lesión 2. Lograr la corrección de una inestabilidad
medular que recibían corticoides dentro de de columna, fijándola mediante
las 3 primeras horas debían continuar el artrodesis.
Castro F.
338 Estévez F.
NEUROTRAUMA
La descompresión de la médula está indicada

siempre y cuando no exista clínicamente un
cuadro de sección medular completa. Se sabe
que en pacientes que presenten déficit
neurológico completo al ingreso, y que a las
24 horas no haya variado, no va a haber
recuperación alguna posteriormente. En casos
de lesión neurológica parcial puede ser útil
una descompresión, que debe ser lo más
pronto posible para tener mejores opciones de
recuperación neurológica aunque se describe
que se lo puede realizar en forma tardía.
Quizá esto no está muy claro por la falta de
evidencias.
La estabilización externa desde DI hasta D6

es difícil; a nivel toracolumbar sirve un corsé
de triple apoyo. A nivel lumbar, la
inmovilización externa total es imposible,
pudiéndose lograr únicamente mediante la
colocación de una espica pelvipédica.
Se ha demostrado que en pacientes con lesión

medular parcial y compresión de estructuras - Corregir o prevenir compresión sobre tejido
neurales intraespinales, el resultado a largo nervioso, especialmente si aún es
plazo es mejor con una descompresión funcionante.
quirúrgica que con el tratamiento médico o la - Acelerar la rehabilitación del paciente.
fijación de la columna únicamente. - Disminuir la estancia hospitalaria.
- Estabilizar la columna.
Cuando se asocia la lesión de raíces y/o
nervios periféricos, la posibilidad de La presencia de fragmentos óseos o discales
recuperar su función es alta; por ello la dentro del canal espinal con lesión
realización de procedimientos quirúrgicos es neurológica parcial, un déficit neurológico
mandatoria siempre que pueda llevarse a
progresivo, la pérdida del 50% de altura del
cabo. Si se logra recuperar la función de una
cuerpo vertebral, una cifosis mayor de 20
raíz, puede ser la diferencia entre la
grados y la fractura del arco posterior en las
utilización o no de la función de una mano por
ejemplo. fracturas por estallido, son todas
indicaciones de descompresión y fijación
Artrodesis quirúrgica.
Sus objetivos son: Las formas de fijar (artrodesar) la columna

inestable son múltiples, mediante la
- Corregir deformidad. utilización de injertos de hueso del mismo
- Evitar dolor. paciente o de cadáver y/o la colocación de
Castro F.
Estévez F. 339
NEUROTRAUMA
instrumental (barras, tornillos, alambres, deformidad espinal, el déficit neurológico

etc). Este instrumental fija el segmento progresivo y la inestabilidad espinal.
espinal inestable en forma inmediata,
mientras que los injertos autólogos o de El canal espinal estrecho puede presentarse
cadáver fusionan en 12 semanas. como una complicación tardía de un
traumatismo de la columna, al cual se le
En situaciones clínicas, tres factores añaden cambios degenerativos por el paso
parecen influenciar en el resultado de los años. El ejemplo típico es la fractura
neurológico luego de una lesión: el grado por estallido del cuerpo vertebral en la cual
del daño neurológico al momento de la algunos fragmentos quedan protruídos
lesión; la inestabilidad biomecánica espinal hacia el canal central o lateral
que puede llevar a mayores daños del tejido disminuyendo su luz. La manifestación
neural y la inestabilidad fisiológica de la obedece al hecho de que se le suman a las
columna lesionada. lesiones traumáticas los cambios
degenerativos normales en cualquier
Los pacientes con preservación leve de la segmento de la columna. Clínicamente se
función sensorial pero no motora, tratados manifiesta por un déficit neurológico
conservadoramente, pueden alcanzar progresivo mielopático o por compromiso
recuperaciones significativas según el tipo de cola de caballo, y que no existía después
y extensión de la sensibilidad residual, así: del traumatismo espinal del paciente. Esto
la percepción de pinchazos en los obedece a una compresión central sobre el
dermatomas por debajo de la lesión, sobre canal espinal. En su variante lateral, el
todo S4, S5 son indicadores de buen cuadro clínico será una radiculopatía. Su
pronóstico para la recuperación de la diagnóstico es clínico, apoyado en estudios
función motora. radiológicos simples, mielografía, TAC y
RMN. El tratamiento es la descompresión
Si se conservan indicios de función motora quirúrgica.
y sensorial, el pronóstico es aún mejor con
tratamiento clínico solamente. Aunque en la El dolor es una frecuente complicación
mayoría de instituciones, este tipo de tardía en las lesiones espinales. Puede ser
lesiones incompletas se trata de tipo mecánico secundario a inestabilidad
quirúrgicamente, una recuperación espinal segmentaria, o artropatía post
significativa de la función neurológica se traumática, así como a procesos de
alcanza con el tratamiento conservador. aracnoiditis que comprimen raíces. Si el
paciente tenía una lesión medular parcial,
9. COMPLICACIONES TARDIAS Y un deterioro de su función neurológica
SECUELAS tardíamente post trauma puede ser la
primera manifestación de una inestabilidad
Las complicaciones tardías de un trauma espinal.
raquimedular pueden ser secundarias a la
lesión de tejido nervioso (médula-raíces), o El dolor se puede producir por compromiso
a la lesión producida sobre los diferentes directo del tejido nervioso. Un ejemplo de
elementos de la columna vertebral. Algunas esto es el dolor por desaferentación al
de éstas son el canal espinal estrecho, el haber un arrancamiento de la raíz dorsal a
dolor, la espasticidad, la siringomielia, la su entrada en la médula. Los pacientes
Castro F.
340 Estévez F.
NEUROTRAUMA
pueden presentar dolor central neurogénico aliviar la espasticidad es la sedación. El

persistente al nivel de la lesión o bajo ella, manejo de la espasticidad puede efectuarse
descrito como quemante, punzante o también mediante la administración de
lancinante. Generalmente este es un dolor Baclofén o Dantrolene sódico oral.
neuropático, por lo que los analgésicos
comunes no dan buen resultado, por lo que Un procedimiento invasivo para la
es recomendable combinación de morfina y corrección de la espasticidad, se basa en la
amitriptilina que ha tenido efectos leves y a interrupción del arco reflejo hiperactivo a
corto plazo, por lo que se debe tratar con nivel de la raíz anterior, la posterior, el
algunos anticonvulsivantes como la nervio periférico o el segmento medular en
Carbamazepina, la Gabapentina que han el cual se realiza la sinapsis (rizotomía).
demostrado alguna utilidad.
La aparición de siringomielia tardía post
Además suele existir dolor nociceptivo de trauma espinal se ha descrito hasta en un
origen musculoesquelético, que se percibe 2% de pacientes. Puede aparecer de uno a
por encima de la lesión; este último resulta quince años después del trauma.
fácilmente controlable con analgésicos Clínicamente se caracteriza por un
comunes. deterioro del estado neurológico del
paciente; el nivel de compromiso motor y/o
La espasticidad constituye otra sensitivo puede ascender, a uno o ambos
complicación tardía del trauma espinal al lados de la línea media y generalmente se
recuperarse el paciente del estado de shock acompaña de dolor. Este patrón ascendente
medular. En este momento reaparecen los puede llegar hasta la médula cervical o
reflejos de integración medular, y tanto las incluso el bulbo (siringobulbia). El
alfa como las gama motoneuronas no compromiso sensitivo inicialmente se
tendrán la inhibición superior descendente
de los haces retículoespinales, debido a la
sección medular.
Se produce una hiperreactividad de estos

circuítos en cada segmento espinal, con la
consecuente espasticidad. Este es el
síntoma más frecuente e incapacitante en el
paciente con lesión espinal crónica cuando
produce deformidades no anatómicas. La
espasticidad interfiere con las labores
diarias del paciente con trauma espinal, por
severas contracturas dolorosas y espasmos
flexores en grupos musculares que impiden
una adecuada rehabilitación y atención.
Para el tratamiento farmacológico de la

espasticidad se puede utilizar Diazepam.
Sin embargo, un efecto colateral indeseable
que se presenta a la dosis necesaria para
Castro F.
Estévez F. 341
NEUROTRAUMA
limita a las vías espinotalámicas y el dolor pacientes (75%) que conservan el dolor
tiende a agravarse al toser, pujar o en segmentos infralesionales van a
estornudar; el tratamiento generalmente es presentar movilidad voluntaria.
quirúrgico.
• La funcionalidad dependerá básicamente
10. PRONOSTICO DEL TRAUMA del tiempo transcurrido entre el momento
RAQUIMEDULAR de la lesión y la aparición del mismo; será
de mejor pronóstico cuanto más precoz
Gracias a la Escala del Trauma Raqui sea el movimiento; con pocas
Medular desarrollada inicialmente por posibilidaddes de funcionalidad pasadas
Frankel en 1969 y posteriormente cuatro semanas y no será funcional a
modificada (ASIA IMSOP), podemos partir de ocho semanas.
determinar las probabilidades pronósticas de
los pacientes con este tipo de lesiones. Sobre Grupo C:
todo, nos parece importante mantener en
mente la premisa de que la exploración • El 90% de pacientes que tras la lesión
medular presentan movilidad voluntaria
clínica puede reflejar inicialmente (sobre
infralesional y sensibilidad conservada
todo en las primeras 48 horas) un estado de
tienen probabilidades de mantener
inhibición medular y no necesariamente un
funcionalidad; en este grupo no se
estado de lesión estructural.
incluyen los pacientes añosos sin
Grupo A: movimiento analítico.
• Si el cuadro clínico no se modifica y Grupo D:

persiste completo compromiso motor y
• Este grupo tiene 98% de probabilidades
sensitivo en las primeras 48 horas, existe
de quedar sin secuelas. Este porcentaje se
más de 80% de probabilidad de que no
aplica especialmente en los casos en que
haya modificación, y en caso de aparecer
la lesión está en niveles bajos y presentan
movilidad tardía no será funcional. síndromes incompletos.
• El pronóstico definitivo se establece a las Finalmente, es de suma importancia señalar

8 semanas de evolución, pues hasta un que en caso de que existan lesiones
15% de pacientes pueden modificar su cervicales, especialmente a nivel C4 o
estado y pasar a otro grupo que indique superior, el riesgo de muerte se acerca al
mejoría pronóstica, pero para ello debería 85% debido a la lesión de los nervios
llegar al menos al grupo D. relacionados con la funcionalidad
diafragmática; este porcentaje de casos se
Grupo B: ve disminuído por la mejora en la atención
aguda del traumatizado, además por la
• La preservación de la sensibilidad posibilidad de acceder a medios de apoyo
dolorosa o térmica es la que presenta un terapétutico respiratorio.
mejor pronóstico debido a la proximidad
del haz espinotalámico con el piramidal Debemos también recordar que los
(corticoespinal). La mayoría de los pronósticos mencionados parten del hecho
Castro F.
342 Estévez F.
NEUROTRAUMA
de contar con grupos de profesionales que galopante escalada de la violencia fruto de

se han entrenado y mejorado la atención de la descomposición social a consecuencia de
estos pacientes. Si no somos capaces de una severa crisis económica y social; al
prepararnos constantemente y sobre todo de contrario se encuentra con frecuencia las
evaluar a nuestros pacientes sin lesiones traumáticas del nervio periférico.
“olvidarnos” de ellos y de las
complicaciones que puedan presentar, este Nuestra preocupación con este tema está
pronóstico se verá ensombrecido; relacionada especialmente a que la mayoría
recordemos también que en casos de lesión de estas lesiones no son diagnosticadas
medular, la posibilidad terapéutica con adecuadamente, ya sea por desconocimiento
corticoides (que han demostrado mejoría en o por falta de dedicación a este tema
el pronóstico) tiene una ventana de 8 horas; ocasiona un subregistro de la patología, pero
si no actuamos con la celeridad necesaria lo lo que más nos preocupa, facilita que
más probable es que simplemente se verá pacientes que se recuperan de lesiones óseas,
cómo los pacientes se deterioran y no articulares o de otras estructuras, vean
pueden mejorar. disminuída su capacidad funcional por la
presencia de lesiones de los nervios
periféricos.
Pretendemos en este acápite hacer una breve

descripción del trauma de nervio periférico,
enfrentándolo como lo que es, un
neurotrauma, y así desarrollar un capítulo a
la luz de los actuales conocimientos y
avances técnicos, para capacitarnos en su
diagnóstico y sobre todo en su manejo
adecuado.
Es por este hecho que el personal médico y

paramédico que labora en los departamentos
de emergencia debe estar más familiarizado
con este tema; es más no debemos dejar
escapar un diagnóstico de este tipo ya que
ensombrecería el pronóstico de un paciente.
2.- RECUERDO ANATOMO-

EL TRAUMA DE NERVIO FUNCIONAL
PERIFERICO
El sistema nervioso periférico se inicia en las
En el espectro del trauma que compromete raíces espinales que luego se unen para
estructuras del sistema nervioso conformar plexos, los mismos que finalmente
(neurotrauma) es evidente que no se dan origen a los diferentes nervios, que son
encuentran exentos los nervios periféricos, los encargados de dar funcionalidad a los
por que habrían de estarlo?; más aún, con la músculos u otros tejidos según sea el caso.
Castro F.
Estévez F. 343
NEUROTRAUMA
Castro F.
344 Estévez F.
NEUROTRAUMA
ULNAR
RADIAL
Castro F.
Estévez F. 345
NEUROTRAUMA
PLEXO BRAQUIAL pectoral medial y lateral, subclavio,

subescapular, axilar, musculocutáneo,
Formado por las raíces de C5 hasta C8, recibe mediano, ulnar, y radial.
un aporte de C4 y de T1. Estas raíces se unen
para formar los troncos primarios, superior, PLEXO LUMBAR
medio y bajo, que se encuentran por encima y
detrás de la clavícula, luego se dividen en Se encuentra en el espesor del músculo psoas,
cordones: lateral, medial y posterior, que se se forma por las raíces de T1, L1 L2 y parte de
ubican por debajo de la clavícula; y finalmente L3: los nervios de este plexo son:
se ramifican en los nervios periféricos. iliohipogástrico, ilioinguinal, génitofemoral,
femorocutáneo, femoral y obturador (o crural).
De éstos, los más importantes son: dorsal de la
escápula, torácico largo, supraescapular,
con mayor funcionalidad y posibilidad de

PLEXO SACRO lesión es el ciático, que finalmente origina
los nervios tibial y peroneo; además recibe
El plexo acro se forma de las raíces S1 para su formación, la inervación de las
hasta S4, se dirigen a la articulación raíces L4 y L5.
sacroilíaca, de ellos el nervio más grueso y
Castro F.
346 Estévez F.
NEUROTRAUMA
RECUERDO HISTOLOGICO 3.- MECANISMOS DEL TRAUMA
La estructura histológica de un nervio Los mecanismos más habituales que

incluye elementos neurales y no neurales. conocemos en el trauma son:
El elemento neural por esencia es la fibra
nerviosa que puede estar constituída por un Compresión.- En el trayecto de cualquier
axón o en su defecto por una dendrita, nervio, especialmente de aquellos que están
envuelto en la mayoría de los casos por las rodeados por estructuras óseas y ligamentosas
células de SCHWAN. pueden establecerse puntos de atrapamiento
de estructuras neurales, el ejemplo más
común es el síndrome del túnel del carpo.
Isquemia.- Cuando el nervio sufre falta de

irrigación; el ejemplo más común lo
constituyen las polineuropatías causadas por
la diabetes, en donde los capilares, en este
caso los vassa nervorum, sufren daño
endotelial y van ocluyéndose paulatinamente;
otra causa común suele resultar de aplicar
torniquetes en el afán de cohibir una
hemorragia.
Tracción y/o laceración.- El “estiramiento”

de los nervios produce destrucción de las
estructuras neurales; la mayoría de casos
suele afectar la zona en la que nacen los
nervios periféricos. En su unión con la médula
espinal, el plexo braquial suele ser el más
propenso a este tipo de lesiones. El caso más
común suele suceder en circunstancias de
atención de partos distócicos, cuando se
producen “tirones” de las extremidades,
Las estructuras no neurales incluyen tejido produciendo daño plexual o radicular; otras
conectivo, el endoneuro que “envuelve” circunstancias suelen ser las caídas o golples
varias fibras nerviosas y forma pequeños acelerados con distensión del cuello;
haces; estos haces neurales son juntados en finalmente una causa común suele ser las
grupos mayores por otra envoltura de tejido lesiones por arma blanca o de fuego.
conectivo denominada perineuro formando
varios fascículos neurales. Finalmente, varios 4.- FISIOPATOLOGIA
fascículos se juntan y son envueltos por el
epineuro para formar los nervios periféricos; Luego de una injuria de nervio periférico,
esta capa forma una doble envoltura y comienza a actuar una serie de factores
contiene los vasos para la irrigación (vassa inicialmente relacionados con la
nervorum) y también vasos linfáticos. inflamación, que producen un primer nivel
Castro F.
Estévez F. 347
NEUROTRAUMA
puede incluir desde daño de algunas fibras

hasta sección completa de los nervios. Si el
agente agresor es de máxima intensidad y
produce daño axonal, puede sumarse
destrucción del cuerpo neuronal, en un
proceso denominado cromatolisis.
Cuando se producen lesiones severas, se da

inicio a un proceso de “degeneración
retrógrada y anterógrada” denominado
degeneración walleriana. En estos casos se
pierde totalmente la estructura neural
exceptuando las envolturas de los nervios
(perineuro y epineuro) que finalmente quedan
como “tubos vacíos”.
Por lo antes expuesto, se puede encontrar que

de lesión que incluye destrucción de la los signos de muerte y destrucción muscular
mielina; este proceso presenta una no ocurren en las fases iniciales del trauma,
“diseminación” en sentido proximal y distal
sino que se hacen evidentes entre los 14 y 21
del sitio que recibe el daño inicial.
días posteriores al daño.
Junto con el desarrollo de este proceso se 5.- APROXIMACION CLINICA
produce además una respuesta neuronal
intensa, caracterizada por la liberación de 5.1.- Anamnesis
factores protectores (factor de crecimiento
neuronal) que luchan por recuperar la Primer y fundamental paso en toda
anatomía del nervio lesionado.
evaluación clínica de pacientes con cualquier
afección, en este caso los datos fundamentales
El grado de destrucción del nervio está en
directa relación con la intensidad e incluyen búsqueda de antecedentes,
importancia de la injuria, en traumas leves es mecanismos del trauma, síntomas y tiempo de
básicamente la mielina que sufre alteración; evolución. Las quejas más comunes de los
cuando las injurias son crónicas (como en los pacientes suelen ser dolor de tipo neuropático,
atrapamientos) este trastorno incluye sensaciones parestésicas, zonas de hiper o
alteración anatómica que así mismo incluye hipoestesia e incluso impotencia funcional.
modificación en los canales iónicos. Este
proceso por sí mismo es el responsable de los 5.2.- Examen físico
síntomas (parestesias, dolor) así como de la
disfunción. Durante este tiempo de la evaluación,
necesitamos identificar las lesiones que el
Si el trauma es de mayor importancia, además paciente pueda presentar, partiendo desde las
de la destrucción y disfunción mielínica se zonas externas visibles, así como un examen
producen cambios de la estructura axonal que neurológico exhaustivo dirigido a determinar
Castro F.
348 Estévez F.
NEUROTRAUMA
la existencia de lesiones y a tratar de localizar atrapamientos nerviosos, pérdida axonal de

las lesiones. los nervios evaluados, zonas de
desmielinización, afección de nervios
Los datos que nos permiten sospechar lesión motores y/o sensitivos.
neural son: cambios de la piel (color,
temperatura, sudoración, anexos), reflejos Luego de la segunda semana comienzan a
asimétricos o ausentes, debilidad de grupos aparecer los signos de denervación originados
musculares, fasciculaciones y/o atrofia de de la determinación de la muerte de las fibras
grupos musculares, etc. (recordar los signos musculares; esto se observa en forma de
de lesión de segunda motoneurona); y signos de “irritación de las fibras” que
obviamente zonas de hipoestesia o anestesia. incluyen: actividad insercional aumentada,
potenciales de fibrilación y fasciculación,
5.3.- Estudios complementarios ondas agudas positivas (que sugieren muerte
de fibras musculares); y finalmente luego de
Si luego de realizada la anamnesis y el las tres semanas de evolución se observan
examen físico no se visualiza un posible signos de reinervación (que generalmente
diagnóstico y localización de la lesión, se indican mejor pronóstico).
hace pertinente la pregunta: ¿la
electromiografía o los estudios de imagen me En general, toda lesión que incluya daño
localizan la lesión? Esta pregunta es axonal tiene peor pronóstico; los signos que
fundamental, pues todos los estudios nos permiten sospechar este tipo de lesión
complementarios, mucho más en estos incluyen: pérdida de la amplitud en los
tópicos, son una extensión del examen físico. estudios de conducción, aparición de signos
Si de partida no sospechamos lesiones y su de muerte e irritación muscular, ya
posible localización, ningún estudio
mencionados antes. Las lesiones que incluyen
complementario nos solventará el problema.
alteración mielínica son en cambio de mejor
pronóstico; los signos característicos
Así mismo, al igual que cuando solicitamos
cualquier examen complementario, siempre incluyen: prolongación de las latencias de los
debemos preguntarnos para qué lo potenciales, disminución de las velocidades
solicitamos? qué esperamos de ellos? de condución.
Por su parte, para solicitar una Por otro lado tenemos otros auxiliares de
electromiografía se requiere que conozcamos estudio de gran valía que son los estudios de
mínimamente su significado e interpretación imagen; se incluyen en este grupo los estudios
si no conozco los ítems evaluados en el ecográficos y la resonancia magnética.
hemograma? me sirve para algo? lo mismo
ocurre con estos estudios. El electromiograma 6.- ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS
y su complemento que son los estudios de Y PRONOSTICAS
conducción nerviosa son fundamentales en el
apoyo diagnóstico y en el pronóstico del Para enfrentar el trauma del nervio periférico
trauma del nervio periférico. debemos tener en cuenta el grado de injuria
del nervio; para ello se recomienda tomar
En las primeras etapas de las lesiones, el como patrón referencial la clasificación de
mejor apoyo se encuentra en los estudios de SEDDON (referencia).
conducción que nos permiten sospechar
Castro F.
Estévez F. 349
NEUROTRAUMA
NEUROPRAXIA.- En este caso se En la axonotmesis:

interrumpe temporalmente la conducción
nerviosa, originando disfunción neural; pero a) Con trauma cerrado:
las fibras están intactas por lo que el Debemos esperar mejoría en
pronóstico es excelente y la recuperación se aproximadamente el 90% de casos entre
produce casi al 100% en las dos o tres semanas cuatro y ocho semanas.
siguientes.
b) Con trauma abierto:
El tratamiento es similar, pero si al cabo de
AXONOTMESIS.- Se produce interrupción cuatro a ocho semanas no se observa progreso
parcial pero definitiva de la conducción satisfactorio se recomienda realizar
nerviosa; en estos casos existe un grado de exploración quirúrgica. Por lo general se debe
daño axonal, por lo tanto, la recuperación es a comprensiones de los nervios a diferente
parcial sin tratamiento adecuado. En estos nivel.
casos la cirugía suele ser de fundamental
ayuda. Cuando nos enfrentamos a las neurotmesis:
NEUROTMESIS.- Es el grado más severo a) Sea con trauma cerrado o abierto su

del daño del nervio; en estas circunstancias la resolución es siempre quirúrgica, ya que se
pueden deber a secciones del nervio
interrupción de la función es total, suele
periférico, parciales o totales.
ocurrir generalmente luego de secciones
totales de los axones; por ello, su pronóstico es
b) Podemos ayudarnos de dos maneras: la
sombrío pese al tratamiento. primera tratando de realizar una
anastomosis término terminal en caso que
Qué hacer? En los casos de neuropraxia: sea factible. Esto se intenta si el cabo
proximal y el distal no están muy
a) Con trauma cerrado: separados. Si lo contrario ocurre, nos
Tratamiento médico consistente en prescribir ayudamos de injertos de nervio; nunca se
medicamentos sintomáticos y fisioterapia. En debe halar los cabos para poder suturar por
aproximadamente cuatro semanas la cuanto esto puede ocasionar trastornos
recuperación es total. serios en el flujo axonal impidiendo de esta
manera una correcta reparación.
b) Con trauma abierto:
Igual conducta añadiendo los respectivos
cuidados de la herida.
Si al cabo de cuatro semanas no se produce

mejoría se podrá estimar una nueva valoración
neurofisiológica; si muestra mejoría respecto
de la primera debe mantenerse tratamiento
clínico; en caso contrario se indicaría
exploración quirúrgica para realizar neurolisis.
Castro F.
350 Estévez F.
TRAUMA MAXILOFACIAL
CAPITULO XXXII
TRAUMA MAXILOFACIAL
Dr. JOSE ASTUDILLO M.

Dra. MARIANA VASQUEZ G.
Dr. SEGUNDO ALVARADO B.
considerado en la evaluación del paciente

siguiendo las prioridades de cada caso.
En los últimos años la cirugía

reconstructiva del trauma maxilofacial ha
evolucionado notablemente, logrando
reconstrucciones anatómicas y
funcionales excelentes cumpliéndose el
principio de “restitutiun at integrum”.
Para entender la importancia del trauma

Los traumatismos maxilofaciales indicaremos las estadísticas que ocupa el
provocan deformidades que pueden trauma maxilo-facial en nuestro medio
comprometer la vida por lo que necesitan mediante dos estudios:
un tratamiento muy especializado por
parte de otorrinolaringólogo, cirujano El primero es realizado en Hospital
plástico y de otros especialistas de soporte Regional “Vicente Corral Moscoso”
general para manejar en primera (HVCM) durante un período de diez años
instancia esta patología, que muchas (1995-2005), en donde se encontró que el
veces no solo afecta la vía respiratoria trauma maxilo-facial ocupa el segundo
sino también provoca lesiones de la base lugar con un porcentaje 16,69%, luego
del cráneo o de la columna cervical, del trauma cráneo encefálico; además que
requiriendo de un manejo adecuado para según el tipo la biomecánica del trauma el
la solución global del problema. accidente de tránsito constituye la
principal causa de trauma en el servicio
El traumatismo maxilofacial muchas de de cirugía en pacientes que han
las veces está asociado a un permanecido internados por un período
politraumatismo, por lo que debe ser mayor de 48 horas.
Astudillo J.
Vásquez M.
Alvarado S. 351
TRAUMA MAXILOFACIAL
Tabla N° 1 Tabla N° 2
Distribución de 1415 pacientes / tipo 1415 pacientes /tipo de evento
de trauma. traumático. 1995-2005.
1995-2005.
Tipo de Trauma Frecuencia Porcentaje
TRAUMATISMOS FRECUENCIA PORCENTAJE Accidente de transito 534 37,79
Trauma encéfalo craneal 534 37,79 Agresión física 369 26,08
Trauma maxilo-facial 236 16,69 Caída 322 22,76
Trauma de Tórax 201 14,26 Accidente Laboral 172 12,16
Trauma Abdominal 162 11,45 Accidente deportivo 9 0,64
Trauma pélvico 84 5,95 TOTAL 1415 100
Trauma vascular periférico 42 3.01
Quemaduras 156 10,87
TOTAL 1415 100
El segundo estudio hace referencia al EVALUACION DEL PACIENTE

trauma maxilo-facial tomando como
base de datos los servicios de Un sistema adecuado de manejo
internacional se establece en el programa de
emergencia de cirugía y ORL del
ATLS (Programa Avanzado de Apoyo Vital
HVCM y Hospital Latinoamericano de en Trauma) en donde el esquema del
Cuenca, en un período de dos años ABCDE es de mucha utilidad:
(2002-2003) se encontró un total de 868
pacientes atendidos por este tipo de A. Mantenimiento de la vía aérea y control
trauma en el cual la mayor frecuencia la de columna cervical
B. Respiración y ventilación
ocupa las heridas faciales, seguidas
C. Circulación con control de hemorragias
luego del trauma nasal (epistaxis) y D. Déficit neurológico
trauma facial. E. Exposición
Astudillo J.
Vásquez M.
352 Alvarado S.
TRAUMA MAXILOFACIAL
EN RESUMEN
• Vía aérea: se debe administrar oxígeno y

mantener una vía aérea permeable. Colocar
un cuello ortopédico en forma permanente.
La cavidad oral debe estar limpia de cuerpos
extraños y hay que succionar la sangre.
• Ventilación: se debe realizar intubación oro o
nasotraqueal o cricotiroidotomía cuando
existe un gran edema orofaringeo, y también
si hay trauma de los tercios superior y medio.
• Circulación: no deben removerse cuerpos
extraños que puedan causar daño, se controla
la hemorragia y se instala un acceso venoso
bilateral.
• Neurológico: se registra la escala de
Glasgow y se consigna cualquier cambio en
el estado mental; se practica un breve
examen neurológico.
Fig. 1. Visualización de vía aérea; paciente
Esto en una revisión primaria rápida y luego con tubo endotraqueal
en una revisión secundaria más detallada.
El trauma maxilofacial entraría en las dos 1. Por obstrucción mecánica de cuerpos

etapas, ya que sería importante en la revisión extraños, secreciones, coágulos, caída de
primaria porque puede desencadenar una la lengua y en las fracturas de Le Fort II
obstrucción de la vía aérea, y luego para su y III por deslizamiento óseo.
resolución definitiva estaría en la revisión
2. Edema y hematoma de orofaringe.
secundaria; la evaluación neurológica es
fundamental para reconocer lesiones 3. Laringoespasmo o difusión de músculos
cerebrales que generalmente acompañan estos respiratorios debido al trauma
traumatismos. Trataremos de aplicar este craneoencefálico asociado.
esquema del ATLS para la evaluación del
trauma maxilofacial. 4. Inadecuada ventilación pulmonar por
lesión de tórax.
EVALUACION VIA AEREA
Por lo que en muchos casos se debe realizar
maniobras de: tracción mandibular,
Nos remitiremos exclusivamente a las causas
colocación de cánulas oro o naso
de insuficiencia respiratoria en el
traqueales, Intubación (Fig. 1), cricotomía o
politraumatizado: traqueotomía.
Astudillo J.
Vásquez M.
Alvarado S. 353
TRAUMA MAXILOFACIAL
EVALUACION VASCULAR exploradas hasta que el paciente esté en la

sala de operaciones. Se debe practicar un
Los grandes traumatismos faciales por ser examen minucioso en el tamaño y tipo de
muy ricos en irrigación producen lesiones heridas y el posible daño de estructuras
vasculares con grandes hemorragias; subyacentes tales como los huesos faciales y
muchas veces es indispensable tratar de frontales, ramas del nervio facial y los
encontrar el vaso para la hemostasia; de no conductos parotídeos y lacrimales. Es
ser posible, usar tapones lubricados que importante también considerar la presencia
solucionen en principio este grave de cuerpos extraños por lo que deben
problema. En la epistaxis es necesario el realizarse los estudios de imagen respectivos.
uso de endoscopios nasales para tratar de
identificar el vaso sangrante y proceder a su Cualquier lesión en la región preauricular
cauterización, ya que así se evita los presenta riesgo de lesión de la parótida, del
taponamientos y se logra un mejor control conducto parotideo o del nervio facial.
de la hemostasia.
Diagnóstico
Solucionando el problema respiratorio y de
sangrado, debemos preocuparnos el estado Luego del respectivo examen y al llegar a la
hemodinámico y conciencial del paciente conclusión de que se trata exclusivamente de
para luego proceder al tratamiento una herida en región facial (no complicada
reconstructivo. con fractura = conducta a seguir diferente) se
procede a la corrección mediante la técnica
EVALUACION GENERAL de síntesis precisa del defecto. Si se lesiona la
glándula parótida puede detectarse saliva en
Lo fundamental es la palpación e la herida o sangre en el conducto de Stennon.
inspección de preferencia antes que los Un alto contenido de fluído nos hará
edemas y hematomas enmascaren y sospechar lesión de la glándula parotidea.
dificulten la exploración.
En una lesión en esta localización se debe
Al observar buscaremos depresiones o realizar estudios de sialografía con contraste
asimetrías, movilidad sobre todo o canalización directa del conducto excretor
mandibular, estado de los dientes y normo de la parótida. Las ramas del nervio facial
oclusión. Al palpar, detectar cuerpos pueden ser exploradas directamente.
extraños, hematomas profundos, enfisemas,
líneas de fracturas, hundimientos, La lesión de la rama bucal del nervio facial
suele ir asociada a la lesión de la glándula por
movilidad anormal y el típico traquido de
la gran proximidad entre ambas estructuras.
los fragmentos óseos.
Tratamiento
HERIDAS
Las lesiones del conducto de la glándula
A. Heridas faciales: nunca se debe
parótida pueden ser reparadas directamente
subestimar una herida facial “mínima” hasta
si el resto no dañado del conducto es lo
un examen minucioso. Las heridas de la cara
suficientemente largo. Sino, el conducto
deberían ser inspeccionadas pero no
puede ser anastomosado a la cavidad oral
Astudillo J.
Vásquez M.
354 Alvarado S.
TRAUMA MAXILOFACIAL
en cualquier otra área o si no es posible,

puede ser ligado lo que puede conducir a la
atrofia ductal. Cualquier lesión de una rama
de nervio facial debe ser reparada
inmediatamente por sutura nerviosa o por
interposición de injertos nerviosos cuando
la sutura directa no es posible. La única
excepción es cuando la lesión del nervio
facial se produzca por arma de fuego, en
cuyo caso la reparación nerviosa se
realizará más adelante mediante un injerto
nervioso. Si postoperatoriamente se detecta
una fístula o una sinus, deberá tratarse con
vendaje compresivo y cuidados locales de
la herida durante varias semanas.
B. Heridas de labio: la herida debe

irrigarse con grandes cantidades de suero
fisiológico antes de comenzar a suturarla.
La capa muscular profunda se debe cerrar
con sutura reabsorvible.
La capa superficial se debe reparar

marcando los bordes del bermellón con azul
de metileno y luego suturar con
Heridas del pabellón auricular
reaproximación exacta de los mismos con
monofilamento de 5/0 o 6/0. El resto de la
herida se reparará con sutura discontinuada.
infecciones en caso de heridas complicadas
con fracturas u otras lesiones asociadas.
C. Heridas pabellón auricular: es
conveniente extirpar el cartílago que FRACTURAS
sobrepase los bordes de la piel. Si se tiene
porciones de oreja, columela, punta o ala
nasal de un tamaño menor a 2cm, pueden
recolocarse con éxito siempre y cuando no
se trate de mordedura humana o animal, ya
que éstas son muy contaminadas y
contusas.
Las heridas de la cara deben suturarse

primariamente incluso después de 24 horas.
En cierres diferidos deben extirparse los
bordes de la herida para desbridar el tejido
contaminado antes de realizar la sutura. Se
administrará antibióticos para evitar
Astudillo J.
Vásquez M.
Alvarado S. 355
TRAUMA MAXILOFACIAL
Abordaje primario: el examen físico más interferencia del movimiento de la

valioso es aquel realizado antes de que el mandíbula por un cigoma desplazado. Se
edema sea grande. Los huesos frontales y los examinará además los dientes en su
bordes supraorbitarios, laterales e inferiores totalidad, así como la mordida.
se evaluarán en consistencia y regularidad de
superficie. En el arco cigomático se evaluará Como parte del examen, en los conductos
depresión, y en la eminencia malar recesión. auditivos se revisarán laceraciones del
La distancia entre las aperturas palpebrales canal, asociados usualmente con fracturas
también pueden ser significativas; al mismo de cuello condilar. Revisar además la
tiempo, la forma y configuración de la fosa presencia de otorragia, y la capacidad
palpebral se examinarán a detalle. La auditiva del paciente.
reactividad pupilar como indicador de
disfunción visual, daño nervioso central o Finalmente el cuello debe ser examinado:
lesión de las lentes, así como movimientos rigidez, equímosis y aire subcutáneo. La
oculares, presencia o ausencia de diplopía palpación de la laringe puede revelar
enoftalmus, proptosis son procedimientos deformidades y crepitación como signos
rutinarios en la evaluación inicial. que hagan presumir fractura, por lo que se
debería realizar una fibrolaringoscopía.
Se deberán observar la desviación y
depresión de huesos nasales externos y La evaluación de la movilidad cervical se
cartílagos. Cualquier movimiento de los diferirá hasta que exista certeza de
huesos se determinará por la palpación integridad de la columna cervical.
delicada de los mismos. La rinoscopía
FRACTURAS NASALES
anterior en la evaluación intranasal
temprana es muy útil para el diagnóstico
Es la fractura facial más frecuente. Puede
de desviación septal, desarrollo de afectar únicamente a los huesos propios
hematoma septal, o de un escape de LCR nasales tabique nasal o también al
desapercibido. etmoides, frontal o hueso maxilar.
Cualquier aplanamiento facial medio Diagnóstico

llamaría la atención sobre la posibilidad
de una fractura Le Fort. Existirá una deformidad nasal palpable,
heridas nasales internas o externas,
En la evaluación de la mandíbula, ésta epistaxis, inflamación perinasal,
debería ser palpada externamente y equímosis y dolor sobre el dorso nasal.
bimanualmente, buscando irregularidades
de superficie y movimiento anormal. Se Es importante valorar si los huesos
examinará la mucosa oral en busca de nasales pueden ser movilizados y
laceraciones. distinguir entre una antigua fractura y una
fractura nasal reciente. Las fracturas
Se pondrá especial atención sobre nasales se clasifican en frontales y
cualquier grado de trismus que sugiera laterales. Las fracturas frontales suelen
lesión de los músculos masticatorios, de la llevar asociada una fractura conjunta del
articulación temporomandibular o septum nasal.
Astudillo J.
Vásquez M.
356 Alvarado S.
TRAUMA MAXILOFACIAL
Las fracturas laterales suelen ser menos utilidad una endoscopía nasal para su
severas pero pueden asociarse a fracturas diagnóstico.
de otros huesos faciales según la
intensidad del traumatismo. Las placas c). El fracaso en la reducción de fractura
simples pueden identificar las fracturas y nasal causará una deformidad nasal
definir los desplazamientos óseos. Si se permanente o una desviación septal.
sospechan fracturas asociadas será de gran
ayuda la TC con reconstrucción d). Un hematoma septal debería ser drenado
tridimensional. Si el paciente presenta tan pronto como sea posible, ya que puede
marcado edema periorbitario, equimosis resultar un medio de cultivo para gérmenes
intercantal o hipertelorismo, debe que compliquen la evolución del trauma.
sospecharse una fractura naso-órbito-
etmoidal. e). La infección se identifica como
cualquier colección de exudado. Ésta debe
Esta fractura afecta a la pared interna de la ser drenada inmediatamente e instaurar
órbita y a los huesos propios nasales, y es tratamiento antibiótico.
causa de interrupción del ligamento cantal
f). Deformidad secundaria que se produce
interno.
por fracturas no diagnosticadas o mal
tratadas.
Complicaciones
Tratamiento
a). A pesar de que una leve epistaxis está
siempre presente cuando ocurre una
1). La reducción de una fractura desplazada
fractura nasal, es el resultado de desgarros medialmente se realizará aplicando una
mucosos pequeños. presión en dirección lateral sobre la cara
interna de los huesos nasales.
Cuando el sangrado persiste, la simple
cauterización es suficiente, sin embargo, si Para reducir una fractura nasal con
se trata de una epistaxis severa, es desplazamiento lateral se deberá aplicar
necesario realizar exploración presión externa sobre la región lateral del
endoscópica nasal para efectuar hueso nasal desplazado (Fig. 3). Las
cauterizaciones de arterias importantes fracturas septales se reducen mediante la
como: esfenopalatina y sus ramas, colocación de fórceps de Asch a ambos
etmoidal anterior y posterior; si no se lados del septum y aplicando luego una
dispone de endoscopía hay que realizar fuerza en dirección anterior y superior. La
taponamiento nasal, que se mantendrá el reducción se realiza si la fractura obstruye
tiempo mínimo posible. el paso de flujo nasal o si produce una
deformidad estética. El paciente debe ser
b). Cualquier rinorrea clara debe enviado al especialista a los 5 días para
considerarse LCR hasta que se demuestre reducción de la fractura cuando el edema
lo contrario. La rinorrea de LCR indica haya cedido.
fractura de la lámina perpendicular del
etmoides que se extenderá hacia la base 2). Para anestesiar la nariz en la reducción
craneal anterior, por lo que es de mucha de una fractura nasal se taponan las fosas
Astudillo J.
Vásquez M.
Alvarado S. 357
TRAUMA MAXILOFACIAL
nasales con cocaína tópica al 4%, lidocaína Todas las fracturas naso-órbito-etmoidales
al 2% o tetracaína al 1% durante 5 minutos, deben ser tratadas mediante reducción
después se inyecta submucosamente abierta con fijación interna.
lidocaína al 2% con epinefrina al 1/200.000
en el tabique, en el cornete inferior y en la 3). El hematoma septal (Fig. 5) es el acúmulo
región posterior del cornete medio. La nariz de sangre entre el pericondrio y el cartílago
externa se anestesia mediante lidocaína al septal. Se identifica como una masa
2% con epinefrina 1/200.000 inyectada en fluctuante en el septum nasal, y debe ser
la glabela, para bloquear las ramas de los drenado mediante incisión tempranamente
nervios etmoidales anteriores y a lo largo de para prevenir la formación de un absceso
la pirámide nasal lateral, para anestesiar las septal o necrosis vascular. El pericondrio
ramas de los nervios infraorbitarios. debe ser puesto de nuevo contra el cartílago y
mantenido así mediante taponamiento nasal
con gasa por lo menos 5 días.
Fig. 3. Maniobra para control de epistaxis Fig. 5. Hematoma septal
Las fracturas nasales que son inestables tras FRACTURA DE LOS SENOS
la reducción cerrada precisan reducción
abierta o septorrinoplastia posterior. (Fig. 4) Un traumatismo intenso sobre la cara puede
fracturar cualquier seno paranasal.
Los pacientes presentarán epistaxis,

equímosis periorbitaria, edema o
crepitación. En casos crónicos los pacientes
pueden presentar sinusitis a repetición.
Fracturas del seno frontal
Para la evaluación inicial, las fracturas de

senos frontales (Fig. 6) se registrarán como
Fig. 4. Trauma nasal
lesiones de cabeza.
Astudillo J.
Vásquez M.
358 Alvarado S
TRAUMA MAXILOFACIAL
Estos pacientes tienen usualmente trauma - Aislamiento de la cavidad craneal del

simultáneo de otras partes del cuerpo, así exterior y de las fosas nasales.
que requieren un cuidadoso examen - Valoración clínica del conducto naso-
general. Por la región de localización, se frontal.
debe hacer énfasis en el examen - Extirpación meticulosa de la mucosa del
neurológico temprano. Este tipo de seno frontal si se decide realizar
fracturas pueden interesar la pared anterior obliteración del mismo.
del seno frontal, la pared posterior o ambas. - Restaurar el contorno frontal con
reducción anatómica de los fragmentos
Una fractura aislada de la pared anterior del fracturados del seno o mediante injerto
seno no desplazada puede producir óseo inmediato.
únicamente anestesia por la interrupción del
nervio supraorbitario. Un desplazamiento Las fracturas no desplazadas de la pared
anterior de la fractura puede además anterior del seno no precisan tratamiento.
producir deformidad en la frente. Las
fracturas de la pared anterior del seno Las fracturas desplazadas de la pared
frontal pueden producir rinoliquia si anterior del seno raras veces afectan al
desgarra la duramadre. conducto nasofrontal, a no ser que se
asocien a una fractura naso-órbito-
etmoidal o fractura de la pared interna de
la órbita, en cuyo caso es necesario
tratamiento endoscópico para reparar la
pared. Las fracturas que afectan a la pared
anterior y posterior del seno son más
severas.
Las fracturas lineales y no desplazadas

Fig. 6. Fractura del seno frontal suelen afectar mínimamente al conducto
naso frontal, por lo que puede tratarse con
antibióticos y descongestionantes nasales
con seguimiento endoscópico nasal o
Tratamiento mediante placas simples para valorar la
reaireación del seno. Las fracturas de la
No precisan tratamiento a no ser que exista pared posterior del seno frontal precisan
deformidad facial, lesión del conducto reparación quirúrgica por afectación
naso-frontal, fractura de la pared posterior frecuente del conducto naso-frontal y de la
del seno o se desarrolle un mucocele. duramadre. El seno se trata mediante
obliteración.
El manejo de las fracturas del seno frontal
sigue 6 principios básicos: Complicaciones
- Reparar cualquier lesión de la duramadre Las fracturas de los senos pueden

o del tejido cerebral. presentar 3 complicaciones: rinoliquia,
- Desbridamiento de las heridas y meningitis recurrente y desarrollo de
extracción de cualquier cuerpo extraño. mucoceles.
Astudillo J.
Vásquez M.
Alvarado S. 359
TRAUMA MAXILOFACIAL
Fracturas del seno etmoidal LCR persistente, lesión de la carótida

interna o lesión del nervio óptico.
Pueden presentarse en forma aislada
aunque frecuentemente lo hacen asociadas Recordemos que actualmente el acceso al
a fracturas nasales o naso-órbito- seno esfenoidal a través de endoscopía
etmoidales. Las fracturas aisladas y no nasal es un abordaje muy sencillo y se
desplazadas no requieren tratamiento. pueden resolver este tipo de patologías.
Las fracturas con desplazamiento lateral FRACTURAS MANDIBULARES

pueden afectar al músculo recto interno del
ojo, precisando exploración quirúrgica y Las metas del manejo de las fracturas
descompresión orbitaria endoscópica. mandibulares son:
Las fracturas aisladas del seno etmoidal - Obtener una reducción anatómica de la
pueden presentar crepitación subcutánea, línea de fractura para restaurar, la oclusión
que aparece cuando el paciente se suena la prelesión .
nariz. - Inmovilizar la mandíbula por un período
suficiente para su curación.
Las fracturas del techo del seno etmoidal - Estimar el grado de desplazamiento y
(base anterior craneal) pueden producir evidencia de otra patología mandibular.
rinoliquia.
Diagnóstico:
Fracturas del seno maxilar
El signo físico más importante es la
Frecuentemente afectan también el cigoma, maloclusión, pero un punto doloroso en la
la órbita y la región media facial y deben mandíbula, crepitación, trismos o equimosis
ser tratadas en función de los huesos sublingual pueden estar también presentes.
afectados. Las alteraciones de la sensibilidad en el labio
superior pueden deberse a la lesión del nervio
Las fracturas aisladas de la pared anterior alveolar inferior que ocurre cuando la
del seno maxilar pueden producir fractura asciende a la rama, ángulo, cuerpo y
crepitación subcutánea. área parasinfisaria.
Las placas simples son útiles para el

diagnóstico de las fracturas de este seno,
sobre todo la proyección de Waters o
nasomentoplaca; la Tomografía
Computarizada Tridimensional es la
mejor técnica para el diagnóstico.
Fracturas del seno esfenoidal
Se asocian a fracturas de base del cráneo; la

cirugía está indicada cuando existe fuga de Fig. 7. Fractura maxilar inferior
Astudillo J.
Vásquez M.
360 Alvarado S.
TRAUMA MAXILOFACIAL
Las radiografías simples (Fig. 7) para valorar

la extensión de la fractura incluyen:
anteroposterior, oblicua derecha o izquierda,
reversa de Towne y vértex-submental.
Como alternativa en la sala de urgencias se Fig. 8. Material para fijación interna

debe realizar una placa panorámica para
valorar mandíbula, la cual es muy útil para
diagnosticar fracturas de los cóndilos, pero es La fijación interna puede realizarse
inadecuada para el área parasinfisaria. mediante tornillos forrados, alambres
intermaxilares o placas de Titanio. (Fig. 8)
La fijación externa puede realizarse
Si existe la pérdida de piezas dentarias se
mediante arcos metálicos en las arcadas
debe realizar una placa simple de tórax para dentales superior e inferior, que se conectan
descartar aspiración. unos con otros mediante alambres o bandas
elásticas (fijación intermaxilar). (Fig 9)
Se debe realizar también placas simples de
la columna cervical, sobre todo en lesiones Las maniobras de fijación se emplean en
sinfisarias, para descartar lesiones heridas de arma de fuego o en fracturas con
asociadas. gran pérdida de hueso. Para que la fijación
intermaxilar tenga éxito debe tenerse en
En raras ocasiones se solicita TC de cuenta el número de dientes a cada lado de
mandíbula. la fractura para adecuar la inmovilización.
Tratamiento La severidad y localización de la fractura, la

posibilidad de mantener la reducción y las
La actuación fundamental en las fracturas fuerzas musculares sobre los fragmentos
determinan si la fijación intermaxilar (FIM)
de la mandíbula es reducir y estabilizar los
va a ser suficiente, o si la RAFI (reducción
mismos. El fracaso en la reducción causará abierta con fijación interna) va a ser
maloclusión. necesaria para controlar las fuerzas de
desplazamiento.
La mayoría de las fracturas mandibulares
requieren reducción o inmovilización. No Las técnicas abiertas son mejores cuando la
obstante, las fracturas con mínimo fractura es: posterior a la oclusión natural,
desplazamiento, oclusión normal o la mandíbula carece de dientes, la fractura
mínimas molestias pueden ser tratadas con es bilateral, cuando se requiere injerto óseo
dietas blandas y continuo seguimiento del o cuando el tratamiento es tardío y será
necesario el desbridamiento de los bordes
paciente.
óseos.
Todos los pacientes con fracturas abiertas
precisarán antibióticoterapia.
La estabilización de las fracturas puede ser

interna o externa.
Astudillo J.
Vásquez M.
Alvarado S. 361
TRAUMA MAXILOFACIAL
realizará una placa simple de Waters para la

identificación inicial de las fracturas, pero
la TC con reconstrucción tridimensional es
el método de elección en este tipo de
fracturas.
Fig. 9. Fijación intermaxilar Clasificación de Le Fort
Le Fort I
Fig. 10. Fijación intermaxilar
LUXACION DE LA ARTICULACION
TEMPOROMANDIBULAR
Diagnóstico:
Se basa en el hallazgo de dolor e

Fig. 11. Fractura Lefort I
imposibilidad para cerrar la boca.
Tratamiento:
Es una fractura maxilar transversa (Fig.
Las maniobras se iniciarán tras sedación y 10,11) que afecta a la arcada dentaria
anestesia local con lidocaína en la superior, el paladar, las apófisis
articulación, realizando posteriormente pterigoides y los senos maxilares.
tracción hacia abajo y hacia atrás con el Durante la exploración el alveolo
pulgar sobre los malares. superior es móvil, pero la pirámide nasal
y el proceso cigomático permanecen
FRACTURAS DE HUESOS estables. El tratamiento consiste en la
MAXILARES exposición de la fractura a través de una
incisión intraoral en el surco
Diagnóstico: gingivobucal seguido de RAFI
(reducción abierta con fijación interna)
El examen físico puede demostrar con placa. Se precisará el injerto óseo si
maloclusión dental, movilidad anormal del existiese mucha pérdida de hueso. Puede
maxilar superior y el paladar, inflamación ser necesaria la fijación intermaxilar con
medio facial o heridas en los labios. Se arcos.
Astudillo J.
Vásquez M.
362 Alvarado S.
TRAUMA MAXILOFACIAL
Le Fort II cantotomía lateral. Si existe pérdida

significativa de hueso, se realizará injerto
óseo.
Fig. 12. Fractura Lefort II
Le Fort III
Es una fractura piramidal que afecta al Consiste en la separación del macizo facial
maxilar, las apófisis pterigoides, los huesos de los huesos del cráneo. La fractura
nasales, los senos etmoidales y las órbitas interesa a ambos cigomas, las apófisis
(Fig. 11). El alveolo maxilar y los huesos pterigoides, el suelo orbitario, el maxilar y
cruza el puente nasal para continuarse con
nasales son móviles pero el cigoma
el otro lado. Esta fractura también puede
permanece estable. El tratamiento consiste afectar a la lámina cribiforme causando
en RAFI de las fracturas maxilares y de la rinoliquia. Los pacientes con este tipo de
órbita a través de una incisión múltiple. Las fractura presentan un edema facial muy
fracturas de la pared interna de la órbita se marcado, elongación facial y movilización
exponen mediante abordaje directo. de todo el macizo facial, incluyendo los
cigomas.
El tratamiento consiste en RAFI de la

región medio facial al cráneo mediante las
incisiones previamente descritas. Si existe
pérdida de LCR deberá administrarse al
paciente antibióticoterapia de forma
profiláctica.
Fig. 13. Fractura Lefort II
FRACTURAS CIGOMATICAS
Las fracturas de la parte inferior y lateral de Frecuentemente se denominan fracturas en

reborde orbitario o del suelo de la órbita se trípode, aunque realmente son fracturas en
exponen mediante una incisión subciliar o 4 áreas. Las regiones del cigoma que
por una incisión transconjuntival con pueden fracturarse son 4.
Astudillo J.
Vásquez M.
Alvarado S. 363
TRAUMA MAXILOFACIAL
1.- Línea de sutura fronto-cigomático asociadas y que no se observa en las placas

simples.
2.- La sutura maxilar lateral
Tratamiento:
3.- El reborde infraorbitario
Las fracturas no desplazadas no precisan
4.- Arco cigomático tratamiento, únicamente seguimiento
estrecho. Las conminutas no desplazadas
Diagnóstico: pueden ser simplemente reducidas si la
fractura es estable.
Inicialmente aparecerá edema orbitario y
dolor. Casi siempre existe hemorragia Las fracturas conminutas desplazadas
subconjuntival. precisan RAFI con alambre o miniplacas. Si
existe diplopía es preciso reparar el piso
Puede observarse un “escalón”en el reborde orbitario mediante el uso de cartílago de
orbitario, con alteraciones de la sensibilidad concha auricular fijado con un tornillo o
en la región de la distribución del nervio colocación de malla de titanio. (Fig. 16, 17)
infraorbitario.
Complicaciones:
El canto lateral puede estar desplazado
inferiormente. Las fracturas cigomáticas pueden extenderse
por el suelo de la órbita o dañar el nervio
Una vez que ha desaparecido el edema, infraorbitario. Puede producirse trismos
podemos encontrar la desaparición del cuando el arco cigomático es desplazado
relieve malar. En una fractura cigomática medialmente hacia el músculo temporal.
aislada es muy poco frecuente la afectación
del globo ocular. FRACTURAS ORBITARIAS POR
ESTALLIDO (BLOW-OUT)
La incidencia de Waters, Cadwell y la
vértex-submentoneano son las Son fracturas causadas por un impacto muy
proyecciones más útiles para valorar esta violento sobre el reborde orbitario
fractura. La TC no es esencial en este tipo transmitiéndose las fuerzas hacia el suelo de
de fractura pero nos ayuda a descartar otras la órbita. La pérdida del soporte del suelo
fracturas del macizo facial que podrían ir orbitario causará enoftalmus. Los pacientes
pueden presentar diplopía por atrapamiento
del músculo oblícuo inferior y requieren
liberación del mismo.
Diagnóstico:
Los pacientes presentarán edema

periorbitario con equímosis, enoftalmus,
pseudoptosis. Y alteraciones de la
Fig. 15. Fractura cigomática
Astudillo J.
Vásquez M.
364 Alvarado S.
TRAUMA MAXILOFACIAL
sensibilidad en la zona inervada por el

nervio infraorbitario.
El estudio con radiografía simple incluirá la

placa de Waters; la aparición de un nivel en
el seno maxilar puede ser un signo indirecto
de esta fractura para valorar la extensión de
la misma.
La TC con cortes coronales es el estudio de Fig. 16. injerto de cartílago conchal

elección.
Tratamiento:
Inicialmente debemos retirar el globo

ocular y el contenido de la órbita del seno
maxilar.
Luego se procederá a reparar el suelo de la

órbita, con material autólogo o aloplástico,
preferimos el uso de cartílago conchal (Fig.
16 ,17) fijado con un tornillo. Fig. 17. Fijación con malla
Las fracturas pequeñas no desplazadas no Complicaciones

precisan tratamiento.
Los pacientes pueden además presentar
El enoftalmus puede aparecer como secuela lesión del globo ocular, hemorragia
tardía, incluso aunque se hubiese realizado retiniana o ceguera.
reducción del contenido orbitario, como
consecuencia de una atrofia posterior de Pueden igualmente ocurrir enoftalmus o
tejidos blandos. diplopía persistente.
Astudillo J.
Vásquez M.
Alvarado S. 365
TRAUMA MAXILOFACIAL
BIBLIOGRAFIA
1. Mathog, R. “Maximofacial Trauma”, Primera 15. Watson, J. “Fracturas y Traumatismos articulares”.
edición, Editorial Williams/ Wilkims, Baltimore, 1984. 4ª ed. Salvat Barcelona. 1967.
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Edición, Ed Appleton/Lange. Bogotá, 1995. 1952.
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Astudillo J.
Vásquez M.
366 Alvarado S
TRAUMA OCULAR
CAPITULO XXXIII
TRAUMA OCULAR
Dr. DIEGO CARPIO GOTUZZO

Dr. ARIOLFO VAZQUEZ SERRANO
EVALUACION Y EXAMEN DEL fundamental importancia si se sospecha

OJO TRAUMATIZADO de la presencia de un cuerpo intraocular,
se trata de determinar la composición del
Investigación de los antecedentes cuerpo extraño mediante el interrogatorio,
lo que posteriormente orientará el tipo de
El aspecto estimulante e intrigante del examen complementario que nos ayudará
trauma ocular es que nunca hay dos casos a corroborar la sospecha diagnóstica.
idénticos. Las innumerables variaciones
en la dirección, fuerza e índole del agente
traumatizante produce muchos tipos de
lesión ocular.
Es por eso que para hacer una evaluación

minuciosa del daño oftalmológico es de
vital importancia un interrogatorio
detallado con la finalidad de llegar a un
diagnóstico y tratamiento adecuados.
Además, dado que cualquier traumatismo
grave puede implicar procesos médico
legales es fundamental la investigación
detallada de los antecedentes del
traumatismo y su registro minucioso. Se
anotará la fecha, hora y lugar del
accidente, es importante registrar si
ocurrió durante el trabajo y si el paciente
usaba gafas de seguridad.
Se debe también determinar el tipo de

objeto que produjo la lesión. Esto es de
Carpio D.
Vázquez A. 367
TRAUMA OCULAR
Es de suma importancia establecer el

trayecto del daño intraocular, para lo cual
se debe averiguar la probable distancia y
dirección que el cuerpo extraño, arma u
objeto traumatizante viajó hacia el ojo.
Determinación del estado visual del

paciente
Es importante determinar en lo posible el

estado visual del paciente antes de sufrir
el accidente, si usó lentes por algún tipo
de ametropía (miopía, hipermetropía, EXAMEN OFTALMOLOGICO
astigmatismo) o sufría de alguna patología
que le causaba déficit visual. Esto es Examen de párpados y anexos
fundamental para evaluar los resultados
del tratamiento, así como para evitar Al examinar una laceración palpebral,
demandas legales por supuesta pérdida debe determinarse cuidadosamente la
profundidad, extensión y posible afección
visual secundaria al accidente.
del aparato lagrimal. Debe investigarse
minuciosamente la presencia de pequeñas
Así también, es preciso determinar si el heridas en el párpado que puedan
paciente fue sometido a algún tipo de proporcionar un indicio de una probable
manipulación posterior al accidente en un perforación oculta del globo ocular. Si la
intento por “tratar” la lesión ocular debido laceración ha sido producida por vidrio o
a que en algunos casos una manipulación cuerpos extraños, la eversión del párpado
inadecuada puede empeorar el pronóstico y su limpieza con un aplicador de algodón
visual. puede ayudar a descubrir cuerpos
extraños. Se deben describir con precisión
Valoración de la agudeza visual las laceraciones más extensas y de ser
posible se deben fotografiar. Si se
En todo paciente que haya sufrido un
traumatismo ocular se debe valorar, en
primer lugar, la agudeza visual. No
siempre se tiene a mano una cartilla de
optotipos, pero en muchos de los casos es
suficiente con registrar si el paciente tiene
visión de bultos, cuenta dedos, si proyecta
y percibe luz y colores, o si no proyecta ni
percibe luz, lo que nos permitirá
establecer un pronóstico visual en el
paciente, así como también establecer las
pautas del tratamiento.
Carpio D.
368 Vázquez A.
TRAUMA OCULAR
encuentra una ptosis palpebral puede oftálmica lo que se puede valorar al

obedecer a una lesión del músculo estudiar el fondo de ojo.
elevador del párpado o del músculo de
Müller o sus inervaciones. En estos casos Quemosis conjuntival: la quemosis
es importante registrar el grado de localizada de la conjuntiva puede ser
disfunción existente. consecuencia de una grave perforación
ocular, fractura orbitaria grave, fístula
Las lesiones palpebrales no siempre cavernosa de la carótida o retención
constituyen una urgencia, una correcta intraocular o intraorbitaria de un cuerpo
evaluación y planificación de su extraño .
tratamiento son sumamente importantes
para asegurar el éxito funcional y Crepitación conjuntival: las fracturas de
anatómico del procedimiento quirúrgico. los senos paranasales y particularmente de
la lámina papirácea del etmoides pueden
La palpación del reborde orbitario puede permitir la introducción de aire en la
revelar una fractura orbitaria o nasal que conjuntiva o debajo de la misma y
deberá ser corroborada con el examen producir crepitación conjuntival. En
radiológico. algunos casos pueden observarse
pequeñas burbujas subconjuntivales, en
Examen de la conjuntiva tanto que en otros puede palparse la
crepitación.
Siempre se debe tener presente que una
perforación ocular puede pasar
inadvertida si no se examina en forma
EXAMEN DE LA CORNEA
detenida la conjuntiva y el daño que pudo
haber sufrido. En muchos de los casos Laceraciones corneales
esta membrana debe ser examinada en
forma detenida con la ayuda de una lupa o Es fundamental determinar el tipo de
lente de aumento con la finalidad de laceración corneal y el grado de
detectar pequeñas perforaciones o compromiso del eje visual para decidir el
laceraciones, quemosis localizadas,
líquido o aire subconjuntivales que nos
lleven a la sospecha de una perforación
del globo ocular.
Hemorragia conjuntival: la mayor parte

de las hemorragias conjuntivales tienen
poca importancia; sin embargo, existen
casos en los que nos pueden dar pistas a
cerca de una perforación ocular cuando se
presentan muy localizadas, o sobre una
fractura orbitaria o de base de cráneo
cuando son muy extensas y distienden en
gran medida la conjuntiva lo cual puede
dar origen a una compresión de la arteria
Carpio D.
Vázquez A. 369
TRAUMA OCULAR
tipo de tratamiento que se debe instaurar, Quemaduras Químicas

así también, si produjo una perforación
con pérdida de la cámara anterior del ojo Las lesiones corneales por agentes
se debe observar en forma minuciosa la químicos deben ser atendidas en forma
presencia de cuerpos extraños en la inmediata para poder preservar la visión.
herida, especialmente los de tipo orgánico Los ácidos producen la precipitación de
por el alto grado de contaminación y las proteínas tisulares que inducen la
reacción inflamatoria que pueden causar. formación de una barrera que evita la
Así mismo, es importante determinar si se infiltración del agente químico. En
perdió una cantidad importante de tejido cambio, los álcalis se combinan con los
corneal a fin de programar un probable lípidos de la membrana celular
transplante. destruyéndola y dando lugar a una rápida
penetración del cáustico con destrucción
Cuando existe pérdida de tejido o una extensa del tejido. Los álcalis penetran a
perforación corneal es menester tener en la cámara anterior y son causa de iritis,
cuenta que cualquier sustancia que se catarata, vitreitis y retinitis agresivas. El
aplique en el globo ocular con la finalidad glaucoma secundario de difícil
de retirar cuerpos extraños en párpados,
conjuntiva o córnea, puede penetrar al
interior del globo ocular causando
complicaciones graves en cristalino, iris,
vítreo o retina que en muchos casos es
causa de deterioro visual irreversible. En
estos casos, lo más adecuado es ocluir el
globo ocular con un escudo protector o un
cono que impida el contacto con el medio
ambiente y que evite la compresión del
globo que resultaría fatal con la salida del
contenido ocular, el tratamiento
definitivo se debe dejar en manos del
especialista.
Cuando la laceración corneal es

superficial se debe realizar un lavado
profuso con solución salina isotónica
para retirar los cuerpos extraños
corneales o de los fondos de saco
conjuntivales y posteriormente aplicar un
ungüento antibiótico de amplio espectro y
ocluir el globo ocular con un parche de
gasa compresivo. Se debe recordar que el
epitelio corneal se regenera en un período
de 24 a 48 horas por lo que el tratamiento
puede ser definitivo.
Carpio D.
370 Vázquez A.
TRAUMA OCULAR
tratamiento es común; al conjunto de Posteriormente de retirar el cuerpo

lesiones y complicaciones que empeora el extraño metálico, se debe aplicar un
pronóstico visual del paciente. ungüento de antibiótico y esteroides, y
ocluir por 24 horas el ojo afectado.
El tratamiento de estas lesiones es el Cuando el cuerpo extraño o la abrasión
lavado abundante del globo ocular y de corneal se sospecha que son de origen
los fondos de saco conjuntivales con la vegetal se debe tener especial cuidado en
finalidad de neutralizar los agentes aplicar esteroides tópicos ante la
químicos y retirar cualquier residuo. Se posibilidad de una contaminación
puede usar 1000 cc de solución salina micótica.
isotónica o lactato de Ringer conectados a
un equipo de venoclisis que facilita una
irrigación directa constante.
EXAMEN DE LA CAMARA
ANTERIOR
Posteriormente, se debe referir al paciente
con el oftalmólogo para que se someta a Iritis traumática
control periódico a largo plazo.
Un iris traumatizado responde en forma
lenta al estímulo luminoso (reflejo
Cuerpos extraños corneales y anillos de
fotomotor). Se encuentran células
herrumbre
inflamatorias (tyndall) flotando en el
humor acuoso o adheridas a manera de
Las abrasiones corneales pueden pasar pigmento en la cara endotelial de la
desapercibidas y muchas veces deben ser córnea. Conjuntamente se debe valorar la
teñidas con fluoresceína para poder ser
forma y movilidad pupilar debido a que en
visualizadas; sin embargo, la percepción
una gran cantidad de traumas cerrados
de dolor y de cuerpo extraño por parte del
puede existir adhesión de la pupila a la
paciente en situaciones tales como el
parpadeo, sin que exista la evidencia de superficie anterior del cristalino
un cuerpo extraño, debe hacernos impidiendo el flujo del humor acuoso
sospechar la existencia de un cuerpo desde la cámara posterior a la cámara
extraño microscópico localizado en la anterior, lo que ocasiona un aumento
superficie conjuntival del tarso o en el progresivo y sostenido de la presión
borde palpebral. intraocular que puede deteriorar en forma
definitiva el campo visual o causar
Los cuerpos extraños metálicos se ceguera en las primeras 48 a 72 horas
impregnan generalmente a nivel corneal (Glaucoma secundario a bloqueo pupilar);
penetrando el epitelio e impregnándose en en estos casos el tratamiento con
el estroma. Se rodean de un anillo de dilatación pupilar y cicloplegia mediante
herrumbre que debe ser retirado en su el uso de atropina es mandatorio.
totalidad para evitar reacciones
inflamatorias y cicatrices corneales que Además pueden ocurrir desgarros o
pueden disminuir notablemente la diálisis del iris causando deformidad de la
agudeza visual si se encuentran en el eje pupila, desplazamiento pupilar o
visual. sangrado.
Carpio D.
Vázquez A. 371
TRAUMA OCULAR
Hifema aumento de la profundidad de la cámara

anterior y un movimiento inestable del iris
La presencia de sangre en la cámara (irido donéis). Estos pacientes deben ser
anterior como causa de un traumatismo remitidos inmediatamente al oftalmólogo.
obedece a la lesión de los anillos
vasculares del iris. Es importante valorar
si la sangre es líquida o está coagulada,
EXAMEN DEL POLO POSTERIOR
observar si el nivel de sangre compromete DEL OJO
el eje pupilar o si aumenta o disminuye
con el paso de las horas; si el hipema no Valoración del humor vítreo
sede o muestra signos de mejoría en las
primeras 48 horas se debe hacer un
drenaje quirúrgico para evitar la
impregnación hemática de la córnea y el
aumento sostenido de la presión
intraocular por taponamiento del ángulo
del ojo.
Modificación de la profundidad de la
cámara anterior
Mediante iluminación tangencial con una

linterna se puede valorar la profundidad
de la cámara anterior. Una pérdida de la
profundidad puede indicar una Un trauma contuso puede causar ruptura
perforación corneal como causa de una de un vaso sanguíneo que sangra hacia
herida penetrante o un desprendimiento de vítreo, lo que se traduce como una pérdida
retina o coroides. Además, el grado en que súbita y marcada de la agudeza visual; al
se pierde la profundidad de la cámara examen del fondo de ojo no se observa el
anterior es útil para valorar una probable reflejo anaranjado característico y en
tumefacción del cristalino que haya muchos de los casos resulta imposible
sufrido una perforación. valorar la retina. Un paciente, en estas
condiciones, debe guardar reposo
Lesiones del cristalino absoluto con oclusión del ojo afectado y
debe ser referido con el oftalmólogo.
Los traumatismos del cristalino pueden
ocasionar en el futuro o en forma Valoración de la retina
inmediata la formación de opacidades o
cataratas. Puede ocurrir ruptura de la Pueden ocurrir hemorragias en la retina
zónula o ligamento que sostiene al que si no involucran el área macular no
cristalino con el cuerpo ciliar, dando causan cambios en la agudeza visual.
origen a una subluxación o luxación total Existen muchas formas de hemorragia
del cristalino hacia la cámara anterior dependiendo del plano de la retina en la
causando una cámara plana y glaucoma o que ocurran, por ejemplo en flama, si
hacia la cámara vítrea causando un ocurren en la capa de fibras nerviosas o en
Carpio D.
372 Vázquez A.
TRAUMA OCULAR
mancha con nivel líquido se ubican entre

la retina y el vítreo.
También como causa de un traumatismo

contuso, pueden existir desgarros de la
retina que causan posteriormente
desprendimientos que al fondo del ojo se
observan como un velo de color
blanquecino móvil que si compromete el
área macular causa pérdida de la visión
central, y si es periférica el paciente
refiere ver manchas que influyen en su
campo visual.
Siempre que se sospeche u observe una

lesión de retina, el paciente debe ser
tratado por el oftalmólogo y como medida
inicial se debe indicar el reposo absoluto
visual y físico.
Valoración en conjunto del globo ocular
Todo paciente con perforación ocular tiene perforaciones pequeñas pueden ser pasadas
notoriamente disminuída su agudeza visual. por alto por lo que es fundamental siempre
El ojo está blando por disminución de la sospechar de su existencia en los casos en los
presión intraocular y la cámara anterior que los antecedentes del trauma lo
puede estar plana o poco profunda; si la justifiquen.
perforación es anterior, se observará la salida
del contenido ocular. Corolario
El manejo inicial del ojo perforado está “Una evaluación minuciosa y sistematizada
orientado a mantener la integridad ocular. del ojo lesionado dará como resultado que
Debe evitarse colocar apósitos o parches que pocas lesiones significativas pasen
compriman el globo ocular; se debe retirar inadvertidas. Una vez que las lesiones han
cuerpos extraños o hacer maniobras de sido identificadas, deben ser tratadas por
limpieza que puedan alterar el contenido del métodos simples, teniendo en cuenta
globo ocular. Lo indicado es colocar una prevenir daños tardíos y ayudar hasta donde
protección en el ojo y hacer que el paciente sea posible a conservar la visión del paciente
guarde reposo sin presionar los párpados en en tanto es atendido por un oftalmólogo.”
forma exagerada. A simple vista,
Carpio D.
Vázquez A. 373
TRAUMA OCULAR
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Editorial Médica Panamericana. Mosby / Doyma Libros.
Carpio D.
374 Vázquez A.
TRAUMA DEL MIEMBRO SUPERIOR
CAPITULO XXXIV
Dr. BOLIVAR SALINAS S.

Dr. PAUL SALINAS H.
GENERALIDADES • Flexión del hombro - función estabilizadora.

• Flexión del codo – función estabilizadora
Los daños del miembro superior, y orientadora, acercamiento de la mano al
llamado también escapular o torácico, tronco y cabeza (supinación y pronación)
así como las lesiones asociadas • Extensión de la muñeca - función
vasculares y neurológicas son estabilizadora.
comúnmente los resultados de • Movimientos totales- Equilibrante del
traumatismos. Producen muchas horas cuerpo en la marcha, sobre todo en la
de ausentismo laboral dependiendo de la carrera.
complejidad de las lesiones, de la
región afectada y de la intensidad de la En conjunto se ha confirmado que el
energía actuante. miembro superior es el “elemento
mecánico” más desarrollado de la economía
humana ya que en último término sus
En este capítulo se hace hincapié en
actividades son la PRENSIÓN y ejecución
conceptos dedicados al médico general,
de movimientos finos que realiza la mano
concernientes a:
(función de pinza). A la mano, Bunnel la
considera como la prolongación del cerebro
• El examen físico y de imágenes que o como la ejecutora del pensamiento
permitan la identificación práctica de humano.
cada patología.
• El tratamiento de atención primaria a EXAMEN FISICO DEL MIEMBRO
nivel de una sala de emergencia. SUPERIOR
• Conceptos generales acerca del
tratamiento definitivo. Para un correcto diagnóstico de las
múltiples lesiones del miembro superior se
El miembro superior, además de las debe hacer un examen físico completo,
actividades complementarias que en bien sistematizado. Lo que a continuación
conjunto regulan la función de la mano, se describe tiene la intención de generalizar
cumple su función diaria mediante los conceptos válidos para todo el miembro
siguientes movimientos principales: superior.
Salinas B.
Salinas P. 375
Inspección. Se debe observar la presencia La artroscopía es un examen excelente para

de deformaciones, la actitud del miembro diagnóstico de precisión y tratamiento de
en relación al tronco, presencia de las patologías articulares.
equimosis, edema, acortamientos,
rotaciones y lesiones de la piel, elementos La ecosonografía permite informarse sobre
que en conjunto sugieren la existencia de el estado de músculos y ligamentos.
fractura o luxación.
La IRM es un método completo,
Palpación. Luego palpar individualmente lamentáblemente no es asequible a todos
los componentes óseos de cada región hasta los pacientes.
despertar dolor vivo, esto permite
identificar aproximadamente el hueso Etiología. Como en otras regiones se
afectado en caso de fractura. La palpación
producen en los accidentes laborales,
de pulsos para evaluar posibles lesiones
deportivos, de recreación y cada vez más
arteriales.
frecuentes en los accidentes de tránsito. Un
factor de riesgo muy importante hoy en día
Examen de movimientos. La exploración
es la violencia social. Si amerita en ciertas
de la articulaciones y en general de todo el
patologías se puntualizará algún factor
miembro superior se hace solo con
movimientos activos; pero si el paciente no causal de interés.
los puede hacer es necesario realizar
movimientos pasivos con suavidad, Mecanismo. Los factores actuantes son
tomando prudentemente el miembro directos e indirectos de la más variada
enfermo desde el codo en flexión. La índole, que sumada a la energía generada
incapacidad funcional es un signo por el traumatismo (también variable)
importante de la presencia de fractura o de producen daños de complejidad diversa de
déficit neurológico. acuerdo al sitio afectado y a la edad del
paciente.
La ausencia de movimiento, es decir
bloqueo elástico, sugiere luxación de una Se recuerda que las fuerzas pueden actuar
articulación. mediante compresión, por rectificación de
curvaturas normales de los huesos, o
Diagnóstico por imágenes. La radiografía superar la capacidad de los movimientos
ánteroposterior y lateral, en general es un normales de flexión, extensión, abducción,
examen básico; sin embargo en algunos aducción y rotación.
casos y desde el punto de vista de
emergencia se solicitan estudios especiales Se señalará alguna de estas características,
de acuerdo a cada caso. de una patología en particular si es
necesario.
La tomografía computarizada es muy útil
para precisar las características de ciertas Evolución. Hoy en día con el adelanto
fracturas y luxaciones, ejemplo fracturas tecnológico, con la adquisición de
articulares y conminutas. nuevos conceptos en las diferentes
Salinas B.
376 Salinas P.
disciplinas, derivados de la permanente

investigación y mejoramiento de técnicas
quirúrgicas, así como el empleo de la
rehabilitación física, las complicaciones
se han reducido considerablemente. En
todo caso se describirá en determinadas
patologías alguna característica evolutiva
preponderante.
FRACTURAS DE CLAVICULA
Fractura diafisiaria
Se presenta en todas las edades; pero es
más frecuente en los niños y deportistas
jóvenes. Según estadísticas
internacionales se considera hasta el 44%
de prevalencia de fracturas de clavícula
dentro de las fracturas de la cintura
escapular y el 80% son fracturas del
tercio medio.
Anatomía patológica. Las formas

clínicas son:
Fractura diafisiaria
La fractura de la metafisiaria proximal,
la diafisiaria y la fractura metafisiaria
Tratamiento de urgencia. Ortopédico
distal; las fracturas obstétricas y la
(cerrado)
fractura del niño en “tallo verde” o en
“caña”.
• Se debe tener una radiografía en el plano
ánteroposterior.
• Solicitar al paciente que levante hacia
arriba y hacia atrás los hombros, esta
maniobra elimina en gran parte el
cabalgamiento de los fragmentos.
Simultáneamente se le ayuda al paciente
traccionando manualmente los hombros
en el mismo sentido.
• A continuación se realiza reducción
manipulativa de los fragmentos de la
clavícula. Esta maniobra es dolorosa y no
siempre cumple el objetivo.
• Para facilitar la reducción de la fractura,
algunos autores recomiendan administrar
Salinas B.
Salinas P. 377
anestesia local (xilocaina al 2% con

epinefrina).
• La inmovilización se hace mediante un
arnés prefabricado o tirante para
clavícula. Se aplica cada anillo sobre
cada hombro, dando la tracción
adecuada. Si el paciente al final del
vendaje presenta cianosis o sensación
de hormigueo en las manos, se debe
revisar el vendaje y aflojar lo necesario
sin perder la reducción. Vendaje tipo Dujarier
• Realizar control radiológico
inmediatamente para evaluar la
reducción obtenida.
• Tradicionalmente se ha empleado el
llamado “vendaje en 8”. Se le
confecciona en la sala de emergencia Para las fracturas cabalgadas tirantes para
utilizando vendas elásticas. clavícula confeccionar el vendaje en 8.
Si es un paciente en coma o Tratamiento quirúrgico. En las fracturas

politraumatizado obligado a permanecer expuestas, en fracturas muy desplazadas e
encamado por otras lesiones, irreductibles y en la pseudoartrosis. En los
transitoriamente y hasta que sea posible pacientes en estado de coma y en los
inmovilizar definitivamente, colocar una politraumatizados.
almohada o colchoneta entre las
escápulas y dejar que los hombros FRACTURAS DE LA ESCAPULA
caigan hacia atrás; en esas circunstancias (omóplato)
la clavícula se reduce aceptablemente.
La fractura del omóplato es poco frecuente,
Tratamiento definitivo. Tratamiento su lesión se observa en los traumatismos de
Ortopédico: (no quirúrgico o incruento) alta energía. Corresponden del 0.5% al 1%
del total de las fracturas, y entre 3% a 5%
Es la continuación del tratamiento de de las fracturas de la región del hombro. La
emergencia; pero si se necesita mejorar prevalencia es para la edad de 35 y 45 años.
la reducción la maniobra es la misma. El
tiempo de consolidación varía de acuerdo Anatomía patológica. Las fracturas son
a la edad y al tipo de fractura, entre 8 y muy diversas: del cuerpo, las fracturas del
45 días. cuello quirúrgico, articulares y las del
acromión.
Para la inmovilización de fracturas sin o
con poco desplazamiento se usan En los grandes politraumatizados se debe
diferentes vendajes y aparatos a saber: analizar en la posibilidad de la “dislocación
cabestrillo, vendajes de Mayo o Dujarier de la articulación escápulo-torácica”
(Fig. 4).
Salinas B.
378 Salinas P.
Para el diagnóstico clínico es importante desplazamiento, es suficiente el uso de un

observar “un hombro descendido”. El dolor cabestrillo.
se exacerba en la inspiración y expiración y
en los movimientos. No ignorar otras Tratamiento definitivo Ortopédico (cerrado)
lesiones en cráneo-encefálico, columna Las opciones y procedimientos, varían de
cervical, vasculares y neurológicos en los acuerdo a la topografía de cada lesión.
politraumatizados. En imágenes se debe
solicitar radiografía ánteroposterior, lateral, En general si el desplazamiento es no
axilar y estándar de tórax. mayor de 10 mm, se emplea simple
inmovilización con cabestrillo y vendaje
• La tomografía es esencial para definir si tipo Dujarier de 12 a 21 días.
hay trazos intraarticulares y sus
características. Si tiene mayor desplazamiento reducir bajo
anestesia general con tracción del miembro
• La ecosonografía es importante para superior en abducción de 80º y 40º de
valorar complicaciones proyección anterior, luego inmovilización
pleuropulmonares. con vendaje tipo Dujarier o cabestrillo con
faja transversal, por 21 días. (AAOS 2001)
• La artroscopía es un excelente método de
diagnóstico y tratamiento de los Tratamiento quirúrgico
problemas de la articulación
glenohumeral. Para la cara articular, para las fracturas
inestables del cuello quirúrgico, para ciertas
Tratamiento de urgencia fracturas del acromión, lesión del plexo
braquial y fracturas de la coracoides.
Si es un paciente estable se realiza lo
siguiente:
• Acostar cómodamente al paciente en

posición de Fowler, para permitir buena
ventilación que puede estar impedida en
caso de traumatismo torácico.
• Calmar el dolor con analgesia apropiada
para el momento, preferir la vía venosa.
• Si hay heridas abiertas, tratarlas
inmediatamente y administrar vacunación
antitetánica e iniciar empleo de
antibióticos.
• Inmovilizar el miembro superior mediante
vendaje tipo Dujarier o de Mayo, dejando
una acolchado en la axila del lado
afectado.
• Si la fractura o trazos no tiene
desplazamiento o tiene poco
Fractura proximal de húmero
Salinas B.
Salinas P. 379
Anatomía patológica. Puede producirse

eventualmente la luxofractura. Las
clasificaciones más usadas son las de
Neer y de la AO.
Tratamiento de urgencia
Lo que a continuación se describe

contempla en general para todas las
formas descritas.
• Recostar al paciente en posición

semifowler (posición semisentado) y
tranquilizarlo.
Fractura diafisiarial de húmero • Aplicar una colchoneta de poca altura
por debajo del hombro lesionado si es
necesario.
FRACTURAS DE HUMERO • Calmar el dolor con analgésicos de
preferencia por vía parenteral.
Su estudio se divide en tres grupos: • Mediante manipulación intentar
fracturas proximales de húmero; fracturas mejorar la posición de los fragmentos
diafisiarias y fracturas distales. si es una fractura desplazada.
• Inmovilización mediante un
Fracturas proximales de húmero cabestrillo triangular o vendaje tóraco
braquial (tipo Dujarier o similares) o
Corresponden a las fracturas situadas en el si se prefiere mediante una férula de
tercio superior del húmero; por lo tanto, yeso, llamada en “pinza de azúcar”.
comprenden la cabeza y cuello del húmero
y la porción más superior del metáfisis Tratamiento definitivo. Lo que a
proximal. En la cabeza se sitúan la continuación se señala corresponde a
tuberosidad mayor (lateral) o troquiter en el indicaciones básicas, ya que en cada
que se inserta principalmente el deltoides y tipo de fractura los procedimientos
a la tuberosidad menor o troquin. podrían variar, dependiendo de factores
como la edad, tipo de actividad,
Las fracturas del cuello anatómico son lesiones asociadas y mecanismo
excepcionales; las del cuello quirúrgico actuante.
son muy comunes, en conjunto representan
según la literatura internacional el 4 o 5% Tratamiento ortopédico (cerrado)
del total de las fracturas y el 45% de todas
las fracturas del húmero. Pueden En las fracturas en dos partes (de
presentarse a cualquier edad, se hacen cuello quirúrgico)
frecuentes sobre los 50 años y en especial
en la tercera edad, ya que la osteoporosis es No desplazadas: o con desplazamiento
un posible factor de riesgo. discreto, comprende únicamente la
Salinas B.
380 Salinas P.
inmovilización mediante cabestrillo, Complicaciones. Inmediatas (Se

por el tiempo no mayor de l5 días. describen también como lesiones
asociadas).
Desplazadas: el principio básico es
reducir el fragmento inferior hacia el Déficit motor y sensitivo del deltoides por
superior y mantenerlo estable. Las lesión del nervio circunflejo. Daño arterial
maniobras de reducción se hacen por lesión de los vasos axilares y braquiales
dependiendo de si el fragmento superior (complicación excepcional).
se desplaza en abducción o aducción.
Fracturas diafisiarias de húmero
En la fractura en tres partes por avulsión
de las dos tuberosidadades puede asociarse Son aquellas que ocurren en el espacio
la luxación de la articulación gleno- comprendido hacia arriba hasta el borde
humeral; en este caso el tratamiento es el superior de la inserción del músculo
siguiente: realizar la reducción de la pectoral mayor, y hacia abajo por encima de
luxación; luego manualmente intentar una línea imaginaria que une el borde
mejorar la posición de los fragmentos. A superior de los dos cóndilos del humero.
continuación hacer la inmovilización
mediante cabestrillo triangular o vendaje Son fracturas frecuentes, cerca del 2% al
tóraco- braquial hasta l5 días. 3% de todas las fracturas. Se presentan
preferentemente en jóvenes y adultos en
Fracturas articulares (3 o 4 partes). plena etapa activa. La lesión del nervio
radial es un factor de riesgo importante, en
Este grupo involucra cabeza,
la fractura producida en la porción baja de
tuberosidades y cuello anatómico. Su
la diáfisis humeral. El tratamiento
manejo varía: en las no desplazadas se
quirúrgico tiene un buen sustento en
aplica la simple inmovilización con
conceptos actuales y avances tecnológicos
cabestrillo o vendaje tóraco-braquial por
l5 días para adultos y 21 o 30 días para muy eficaces.
pacientes jóvenes.
Anatomía patológica. De acuerdo con el
En las fracturas luxaciones: reducir mecanismo actuante y la acción muscular y
primero la luxación y después inmovilizar el sitio de la lesión, se producen fracturas
la fractura. Si las maniobras fracasan el transversales o conminutas, oblicuas,
tratamiento quirúrgico es la indicación transversales, cabalgadas, desplazadas.
La fractura en los niños en general se trata Diagnóstico. Es indispensable palpar

con métodos cerrados. pulsos distales para evaluar la integridad de
la arteria humeral. También valorar la
Tratamiento quirúrgico función de los nervios principales y en
particular del radial, sobre todo en las
Riesgo de pérdida de la funcionalidad del fracturas de la mitad inferior de la diáfisis,
hombro por las fracturas desplazadas con ya que a ese nivel cruza el nervio radial
angulaciones de más de 20º y
acortamientos de más de 3 cm.
Salinas B.
Salinas P. 381
cuya lesión se manifiesta básicamente por El tratamiento inmediato de la fractura

“caída de la mano”. obstétrica es la inmovilización, previa
tracción manual del brazo, mediante un
Para el húmero se debe solicitar placas tubo de tela semirígida, aplicado al brazo
radiológicas en incidencia ántero-posterior y antebrazo, o vendaje simple
y lateral, incluídas las articulaciones del tóracobraquial. La consolidación se
hombro y del codo. obtiene al cabo de l5 días.
Tratamiento de urgencia Tratamiento definitivo: Ortopédico

(cerrado)
Desvestir el miembro afectado
totalmente. Paciente en decúbito supino. Este tratamiento es el recomendado en la
mayoría de fracturas del húmero y más del
• Calmar el dolor mediante uso de 90% de fracturas del húmero pueden ser
analgésicos por vía muscular o venosa tratadas con métodos no quirúrgicos.
(éste último de preferencia). Algunos
autores recomiendan el uso de anestesia Tratamiento quirúrgico
local.
En la fractura abierta, excepto en las
• Realizar tracción axial suave, pero fracturas por armas de fuego de baja
sostenida desde el codo y antebrazo en energía.
flexión para intentar reducir la fractura.
En la fractura patológica
• Inmovilizar mediante férula de yeso tipo
“pinza de azúcar” es una buena opción. Para la fractura en un paciente
El uso de vendaje tóraco-braquial es una politraumatizado, con lesión neurovascular
alternativa útil: se realiza manteniendo asociada, en la fractura intraarticular con
tracción constante desde el codo, hasta desplazamiento y en las segmentarias.
aplicar un vendaje elástico tipo Dujarier.
Las técnicas quirúrgicas y los implantes
Desde hace pocos años, especialmente usados se han desarrollado a través del
para tratar la emergencia, se viene usando tiempo, hoy en día son mas perfectas,
férulas prefabricadas de diferente dando mayor beneficio a los pacientes.
concepción. La más usada es el
“dispositivo funcional” sugerido por la Complicaciones inmediatas: compromiso
American Academy of Orthopaedic del nervio radial básicamente, con niveles
Surgeons que consta de un armazón de lesión que van desde la neuropraxia
anterior y otro posterior que se unen con hasta la axonometsis y lesión de la arteria
correas de velcro. humeral.
Si la fractura es expuesta se debe Fracturas del codo

administrar antibióticos y protección
antitetánica. Son aquellas fracturas que lesionan los
extremos epifisiarios de los tres huesos
que integran la región del codo, a saber: el
Salinas B.
382 Salinas P.
extremo distal del húmero, el extremo Se han descrito las clasificaciones de la

proximal del cúbito y del extremo proximal AO; se agrupan de la siguiente manera:
del radio. Desde 1.3.a- c y subgrupos hasta 2.1 a-c y
subgrupos.
Fracturas distales del húmero
En los últimos años se ha propuesto otra
Las fracturas especialmente de esta clasificación presentada por la AAOOS
articulación tienen tendencia a producir (2003), basada en “las columnas” óseas
fibrosis que lleva a la rigidez dolorosa del afectadas.
codo con pérdida de la extensión.
La posible lesión de elementos arteriales y
neurológicos complica el cuadro clínico. Como el dolor es muy intenso, recostar al
paciente, colocar un pequeño apoyo por
En los niños las fracturas condilares debajo del miembro superior para descansar
(supracondíleas) se producen alrededor de 4 el codo y disminuir el dolor.
a 12 años de edad. En nuestra estadística
hemos asistido estas fracturas desde la edad • Administrar analgésicos por vía muscular
de l8 meses. En los accidentes de tránsito de o endovenosa según el caso.
alta energía, el porcentaje de fracturas
• Mediante apoyo manual sobre el extremo
expuestas es hasta del 50%.
proximal del antebrazo cerca del codo
lesionado hacer tracción axial para
Diagnóstico. El signo principal es la intentar mejorar la posición de los
deformidad manifiesta hacia atrás y el fragmentos.
bloqueo de la articulación. La modalidad de • Luego inmovilizar con férula de yeso
luxación se aclara con el examen de braquiopalmar con el codo a 100 o 110º.
imágenes. Esta posición permite la expansión del
edema de la cara anterior del codo.
El estudio radiológico en las incidencias
• También se usan desde hace algún tiempo
ánteroposterior, lateral y oblicuas ayuda a
dispositivos prefabricados que permiten
determinar el tipo de fractura y sus
una buena inmovilización.
características.
• La tracción esquelética para tratamiento
La tomografía en caso de conminución de las fracturas expuestas y conminutas
permite visualizar los trazos respectivos. tiene indicaciones muy selectivas. El
empleo de las osteotaxis es prioritario, uso
es amplio y eficaz.
Anatomía patológica. Hay diferentes • El paciente pasará a tratamiento definitivo
formas clínicas de presentación:
lo más pronto posible.
Fracturas de un solo cóndilo, con un solo Tratamiento definitivo. Ortopédico
trazo supracondíleo (sobre los dos cóndilos)
y supracondíleas a tres fragmentos con Para los casos sin desplazamiento o con
trazo asociado en forma de V, en Y o en T. mínimo desplazamiento, la inmovilización
Salinas B.
Salinas P. 383
se hace con yeso cerrado braquiopalmar o En el diagnóstico por imágenes la

con dispositivos articulados (ortesis). La radiografía se debe hacer en las
inmovilización se mantiene por 6 a 8 incidencias ánteroposterior y lateral.
semanas.
La tomografía es necesaria para definir
Tratamiento quirúrgico. Todas las los trazos y los fragmentos en las
fracturas desplazadas deben ser tratadas fracturas conminutas.
quirúrgicamente para obtener una
articulación con el mayor arco de movilidad Tratamiento de urgencia
y buena consolidación.
Se debe recostar en decúbito supino al
FRACTURAS PROXIMALES DEL
paciente.
CUBITO
• Administrar analgésicos por vía muscular
Fracturas de Olécranon
o venosa (ésta última de preferencia).
• Si el edema es muy manifiesto y hay calor
local significa que hay hemartrosis; en
éste caso la punción es necesaria porque
disminuye el dolor.
• Inmovilizar el miembro superior con el
codo en extensión, en ésta posición la
fractura se reduce espontáneamente. Si es
necesario se impacta el foco de fractura
haciendo presión suave sobre el extremo
proximal del olécranon.
• La inmovilización se hace con férula de
yeso braquiopalmar o se puede utilizar a
Fractura de Olécranon
una férula inflable si se dispone de este
elemento.
El olécranon conforma la articulación Tratamiento definitivo. ortopédico

húmero-cubital (ulno-troclear) (cerrado)
asegurando la estabilidad en los
movimientos de flexo-extensión. Es la continuación de lo realizado en el
tratamiento emergente. La inmovilización
Diagnóstico. En el diagnóstico clínico inicial que se realizó con férula se cambia
se debe tener cuenta, la deformación a yeso circular braquiopalmar (cerrado) a
producida no solo por el edema si no por los l2 o l5 días, tiempo en el que el edema
hemartrosis. A la palpación se percibe ha desaparecido. La fractura se inmoviliza
una depresión marcada que corresponde con el codo en extensión hasta completar el
a la diástasis de los fragmentos. tiempo de 30 a 45 días.
Salinas B.
384 Salinas P.
Tratamiento quirúrgico. Las técnicas son FRACTURAS PROXIMALES DE

muy variadas, dependen del tipo de RADIO
fractura.
Son fracturas frecuentes que se
FRACTURAS DE LA APOFISIS producen a cualquier edad y presentan
CORONOIDES el 20% dentro de los traumatismos del
codo.
Anatomía patológica. Las fracturas de la
base no son desplazadas o tienen poco Anatomía patológica: la fractura de los
desplazamiento. Las fracturas de la punta o niños es frecuente a nivel del cuello. En el
pico generan un pequeño fragmento
adulto, en la cabeza del radio pueden
generalmente desplazado, éste puede
presentarse desde fisuras hasta fracturas,
quedar incarcerado en el espacio
y a su vez sin desplazamiento o con
interarticular.
desplazamientos importantes y
Tratamiento de urgencia angulación.
• Calmar el dolor mediante analgésicos Otro de tipo de lesión es la fractura

por vía oral, muscular o venosa. conminuta, con la posibilidad de que un
fragmento pequeño óseo o cartilaginoso
• Inmovilizar con férula de yeso quede libre en la articulación como un
braquiopalmar con el codo a 90º de cuerpo extraño.
flexión y en supinación del antebrazo,
La clasificación (AO) es la más usada
Tratamiento definitivo. Ortopédico actualmente considera 7 modalidades de
(cerrado) fractura.
Pasada la etapa aguda, después del Tratamiento de urgencia:

tratamiento inicial, sigue el tratamiento
ortopédico. Administrar analgésicos por vía
parenteral, muscular o venosa.
Inmovilización con yeso cerrado
braquiopalmar con el codo en flexión de
• Evacuar la hemartrosis mediante
90º, antebrazo, muñeca y mano en
punción, ayuda a disminuir el dolor y la
supinación, para las fracturas de la base
no desplazadas. Tiempo de tratamiento compresión.
de 15 a 21 días. • Manipular para mejorar la posición de
los fragmentos si es fractura desplazada.
Tratamiento quirúrgico. Está indicado • Inmovilizar el miembro superior con
para extirpar un fragmento pequeño y si férula de yeso braquiopalmar en
está incarcerado en la articulación. Si el posición de pronosupinación, con el
fragmento es grande y desplazado codo a 100º o 110º. (Este grado de
(fractura de la base), se le recupera angulación permite la expansión del
mediante osteosíntesis. edema de la cara anterior).
Salinas B.
Salinas P. 385
Tratamiento definitivo. Ortopédico desplazadas y cabalgadas. Las fracturas

(cerrado) conminutas y expuestas se producen por
efectos de las armas de fuego, con grave daño
Las fracturas con poco desplazamiento o de tejidos blandos y riesgo de lesión
desplazamiento nulo y estables, sin neurovascular.
edema o edema mínimo pueden
inmovilizarse mediante yeso cerrado En los niños se observan las siguientes formas
braquiopalmar, codo a 90º por de l5 días; clínicas: diafisiarias en talle verde de un solo
luego pasar a un cabestrillo hasta hueso y de los dos huesos llamadas “de un
completar 21 días en total. cuarto inferior”.
Tratamiento quirúrgico
En las fracturas con desplazamiento y en las

fracturas conminutas.
La extirpación de la cabeza del radio es una

posibilidad de tratamiento incruento; a este
respecto en la literatura internacional se
reportan muchos reparos a este procedimiento
por las alteraciones biomecánicas
Fractura diafisiaria de cúbito y radio
subsiguientes del codo y de la muñeca.
También se menciona la aplicación de

prótesis, al respecto en nuestra región no hay
experiencia alguna.
FRACTURAS DE ANTEBRAZO
Según cifras internacionales las fracturas son

más frecuentes en los niños que en los adultos, Fractura solo de radio
con una relación de 10 a 1. Se localizan en el
tercio distal en el 82% y representan el 40 o
50% de todas las fracturas de la niñez.
Anatomía patológica. Son fracturas aisladas

de un solo hueso. Son menos frecuentes las de
cúbito y radio conjuntamente, en este último
caso son diafisiarias (tercio medio),
preferentemente de trazo horizontal o
discretamente oblícuo, generalmente Fractura solo de cúbito
Salinas B.
386 Salinas P.
• Inmovilización mediante férula de yeso,

braquiopalmar en pronosupinación.
• Si hay herida abierta administrar medicación
antitetánica y antibióticos, previo tratamiento
de la herida.
• El manejo de la fractura expuesta tipo II y III,
se hace en quirófano.
Tratamiento definitivo. Ortopédico

Fractura de antebrazo en tallo verde (cerrado)
Las indicaciones para el tratamiento

Las fracturas patológicas son infrecuentes, se incruento cerrado son muy limitadas,
debe sospechar de ésta posibilidad si la porque no solo es difícil obtener una buena
fractura tiene un antecedente de traumatismo alineación sino mantener la corrección
mínimo. obtenida.
Finalmente las fracturas asociadas a síndrome En los niños se deben señalar las
compartimental se observan en los siguientes posibilidades:
traumatismos por aplastamiento.
En las fracturas en tallo verde, se procede
a simple inmovilización con férula
Según la clasificación AO, las fracturas del
braquiopalmar con el codo a 90º de flexión
cubito y radio corresponden al número 22.
o yeso cerrado si el edema es mínimo.
Diagnóstico. Son fracturas que se manifiestan
Si la fractura compromete las metáfisis
por gran hipersensibilidad del antebrazo y los
distales de los dos huesos o la llamada
signos propios de la fractura; el diagnóstico no
también fractura “del cuarto inferior” y
ofrece dificultades. El examen físico se
son desplazadas; bajo anestesia general se
completa con la valoración de pulsos distales y
procede a hacer la reducción respectiva y
evaluación neurológica. luego proceder a inmovilizar con férula de
yeso braquiopalmar, o yeso cerrado si hay
La imagen comúnmente solicitada es la poco edema. La inmovilización se
radiografía, en las incidencias ánteroposterior mantiene por 8 semanas. Realizar
y lateral, incluído un estudio de la articulación controles radiológicos seriados
del codo. subsecuentes.
Tratamiento de urgencia Tratamiento quirúrgico
Administrar analgésicos por vía muscular o En las fracturas desplazadas de radio y

intravenosa según el caso. cúbito solos o de los dos huesos.
• Hacer tracción suave axial del antebrazo e En las fracturas expuestas y en las
intentar reducción manipulativa para mejorar conminutas que no pueden alinearse con
la posición de los fragmentos. métodos cerrados.
Salinas B.
Salinas P. 387
LUXOFRACTURA DE • El paciente debe pasar inmediatamente a

MONTEGGIA quirófano para reducción de la cabeza del
radio como paso previo a la osteosíntesis
Es la asociación de la fractura de la .
metáfisis proximal del cúbito con luxación Tratamiento definitivo. Ortopédico
del radio y rotura del ligamento anular. (cerrado)
• Paciente bajo anestesia general, realizar

Descrita por Monteggia por primera vez
primero la reducción de la cabeza
en l8l4 es relativamente frecuente
mediante tracción y contratracción.
especialmente en los jóvenes y en los
niños. • Pulsar la cabeza del radio de delante hacia
atrás, si la luxación es anterior. Hacer lo
Anatomía patológica. El trazo es oblicuo, contrario si la luxación es posterior.
el foco de fractura tiene angulación de
vértice anterior. Salida de la cabeza del • La recuperación de la flexo-extensión y
radio fuera de la articulación en diferentes radiografías de control confirman la
direcciones. Se clasifican en grupos reducción de la cabeza del húmero.
relacionados con la dirección del
desplazamiento de la cabeza radial, desde En lo que respecta a la fractura del
el tipo I hasta el tipo IV. cúbito; si ésta es estable y no tiene
desplazamiento se procede a la
Diagnóstico. Clínicamente el dato más inmovilización con férula de yeso
importante es el bloqueo de la articulación braquiopalmar, con el codo en flexión de
a la inspección, el paciente presenta el 100º, mano en dorsiflexión e inclinación
miembro superior en una actitud especial. cubital (posición funcional).
La radiografía debe ser realizada en las Tratamiento quirúrgico

proyecciones ánteroposterior. Las oblicuas
En las fracturas desplazadas e inestables
son necesarias para aclarar algunos
de cubito. En las fracturas con
aspectos.
complicaciones neurovasculares y en los
casos de consulta tardía.
Administrar analgésicos por vía muscular o

endovenosa según el caso.
FRACTURA DE GALEAZZI
• Intentar mejorar la posición de los Es la fractura producida a nivel de la

fragmentos mediante tracción y unión de la diáfisis (tercio medio), con la
manipulación cuidadosa. Inmovilizar con metáfisis distal (tercio inferior) del radio,
cabestrillo transitoriamente el miembro acompañada de luxación de la
superior. articulación radio-cubital inferior.
Salinas B.
388 Salinas P.
Anatomía patológica. Lesión de partes grupo supera la frecuencia en el sexo

blandas: la ruptura de los ligamentos de femenino relacionado con la osteoporosis
la articulación radio cubital inferior, del que afecta a la mujer postmenopáusica. La
fibrocartílago triangular (este elemento incidencia es de 1 de cada 500 personas.
une el vértice de la apófisis cubital al
radio) y de la membrana interósea. Mecanismo Directo: con impacto sobre la
epífisis distal del radio, es excepcional.
Lesiones óseas. Se observa la fractura
muy inestable del radio y luxación del Indirecto: por caída con apoyo de la mano
cubito hacia atrás y hacia abajo. A veces es lo frecuente, el apoyo puede producirse
se produce avulsión de la apófisis en dos posiciones:
estiloides del cúbito.
Con la mano en extensión, provocando una
Tratamiento de urgencia. Administrar fractura con poco desplazamiento o gran
analgésicos por vía muscular o desplazamiento hacia dorsal, dando origen
endovenosa. en este caso, a la fractura descrita con el
nombre de Poutteau-Colles, que en muchos
Intentar mejorar la posición del cúbito e casos compromete la superficie articular.
inmovilizar con férula de yeso
braquiopalmar.
Con la mano en flexión, son poco
frecuentes. Dentro de este mecanismo se
Tratamiento definitivo
conoce la llamada fractura de Goyrand-
Smith; el fragmento epifisiario fracturado
Tratamiento ortopédico. Es excepcional
se desplaza hacia la región palmar (sentido
debido a que la luxación es muy inestable.
inverso a la anterior).
Tratamiento quirúrgico. Según
recomendaciones internacionales lo básico Se ha manejado varias clasificaciones: la
es la reducción quirúrgica, debido a que se clasificación basada en el mecanismo de
deben tratar todos los componentes de la producción: fractura por “extensión-
lesión. compresión” y “flexión-compresión”, y
por el desplazamiento en dorsal y palmar.
TRAUMATISMOS DE MUÑECA Y
MANO En relación con la superficie articular del
radio se clasifican en: supra o
FRACTURAS DEL RADIO DISTAL yuxtaarticulares, en fracturas de Poutteau-
Colles y Smith y las intraarticulares
Es la lesión que compromete la epífisis marginales de Barton.
distal del radio.
La clasificación AO que comprende
Las fracturas distales o epifisiarias de radio también a las fracturas distales del cúbito,
son prevalentes en dos grupos de edades, tiene grupos según referencia a la
adolescentes hasta adultos jóvenes y en los superficie articular: en A, B y C, y
individuos de tercera edad. En este último subgrupos hasta 3.
Salinas B.
Salinas P. 389
FRACTURA DE
POUTTEAU-COLLES
Es una lesión extraarticular que se sitúa en

la epífisis distal del radio, con
desplazamiento dorsal (posterior) e
inclinación radial, corresponde al grupo A2
de la clasificación AO.
Fractura de Poutteau-Colles Son las más frecuentes, corresponden al

75% de todas las fracturas del antebrazo.
La osteoporósis es un factor de riesgo. En
los niños las fracturas epifisiarias también
son frecuentes, en ellos el trazo de
fractura es un poco más alto.
Mecanismo. El apoyo de defensa en la

caída se produce habitualmente con la
mano en extensión, primero se produce
hiperextensión de la muñeca, luego
compresión del radio.
Fractura de Barton
Anatomía patológica. El trazo es

horizontal; fragmento se desplaza hacia
atrás y hacia fuera, formando un ángulo de
vértice posterior (dorsal).
Diagnóstico. Además del síntoma común el

dolor e incapacidad funcional, el edema
tiene distribución típica, se sitúa en el dorso
de la muñeca y mano: esta deformación
clásicamente se ha descrito como “en dorso
Fractura articular de radio de tenedor” (fig 12).
En algunos casos, en los niños el edema es

discreto y predomina el dolor.
Se deben solicitar radiografías

ánteroposterior y lateral. Las oblicuas
permiten ampliar la evaluación de la
fractura. La tomografía ayuda en la
evaluación de las fracturas conminutas e
intraarticulares.
Fractura distal de cúbito y radio
Salinas B.
390 Salinas P.
La artroscopía es un método importante Realizar las maniobras respectivas para

para el tratamiento de estas patologías. reducir la fractura e inmovilizar por 30
días promedio; el tiempo puede variar
Tratamiento de urgencia. Ortopédico dependiendo de cada caso.
(reducción cerrada). Procedimiento
Igualmente como en la emergencia,
• Se recomienda emplear la anestesia dentro del tratamiento incruento y
general. Algunos autores consideran definitivo está la posibilidad de fijar
también el uso de la anestesia local o adicionalmente el foco de fractura con
dos agujas de Kirschner de 2.5 mm. de
troncular.
diámetro por vía percutánea(Kapandji) y
• Para reducir, dar la mano al paciente en
el empleo de fijación externa.
“posición de saludo” y hacer tracción
axial. El ayudante hace contratracción por Se realizarán controles radiológicos
encima del codo. subsecuentes.
• Manipular el foco de fractura en el dorso
de la muñeca para alinear los fragmentos. Tratamiento quirúrgico
Se verá desaparecer “la grada del dorso
de la muñeca”. En pacientes jóvenes y activos en las fracturas
• Inmovilizar con férula de yeso posterior desplazadas de difícil reducción cerrada y
braquioantebraquial, la muñeca y mano fracturas inestables. Se dispone de técnicas
en posición de flexión e inclinación muy variadas.
cubital, llamada también “posición de
reducción”.
FRACTURA DE GOYRAND-SMITH
• Dentro de este tratamiento incruento
(o Poutteau-Colles invertida)
está la posibilidad de fijar
adicionalmente el foco de fractura con
dos agujas de Kirschner de 2.5 mm. de Es la fractura de la epífisis distal del radio
diámetro por vía percutánea (Kapandji) con desplazamiento hacia la región
y el empleo de fijación externa. palmar de la muñeca y desplazamiento de
la articulación radiocubital inferior.
Ortopédico (reducción cerrada) Se produce en las caídas cuando el cuerpo
se inclina hacia delante. Es poco
Está indicada en las fracturas estables sin frecuente.
desplazamiento o poco desplazamiento.
En las fracturas de los niños, en los Mecanismo. La caída es soportada con
ancianos y en pacientes en estado crítico. apoyo de la mano en flexión, el fragmento
distal al fracturarse se traslada hacia la
Se recomienda emplear la anestesia región anterior o palmar de la muñeca, de
general. Algunos autores consideran ahí el otro nombre de “fractura de
también el uso de la anestesia local o Poutteau- Colles invertida”.
troncular.
Salinas B.
Salinas P. 391
Anatomía patológica. El trazo es oblicuo las fracturas de los niños y adolescentes, En

y dirigido hacia atrás y hacia abajo, a 1 o personas con estado crítico y en los ancianos.
2 cm. por encima de la cara articular; el
fragmento se desplaza hacia delante (región El manejo de la reducción es el mismo
descrito en el tratamiento de urgencia. Tiempo
palmar de la muñeca).
total de inmovilización 30 a 45 días, en los
Diagnóstico. Esta modalidad clínica se ancianos 30 días.
caracteriza particularmente porque el edema
Si se emplea los tutores externos el
se presenta principalmente en la región palmar
seguimiento tiene características propias.
o anterior de la muñeca, dando la imagen
esquemática “de vientre de tenedor invertido”.
La desviación de la mano es radial.
Para las fracturas desplazadas, inestables,
Las radiografías se deben hacer en los dos expuestas, articulares o con compromiso
planos, ánteroposterior y lateral. neurológico se han desarrollado varias
técnicas. La fijación externa mediante
La tomografía es necesaria cuando la tutores se usa ampliamente.
fractura es intraarticular.
FRACTURA DE BARTON
Se llama también fractura marginal de radio,
Calmar el dolor con analgésicos aplicados por es una lesión que compromete las caras de la
vía parenteral. articulación del radio con daño de poca
extensión; descrita por Rhea Barton.
• Si hay desplazamiento se debe intentar
mejorar la posición de los fragmentos. Anatomía patológica. Son de dos tipos: la
• Tomar la mano del paciente “en posición de fractura anterior y posterior.
saludo”, realizar reducción manipulativa, a
continuación llevar la mano del paciente en Fractura anterior, llamada también palmar o
flexión dorsal (dorsiflexión) discreta y en volar.
supinación completa (posición de
reducción). Eventualmente puede dejarse la Se produce por caída con apoyo de la mano en
muñeca en posición neutra. hiperextensión forzada y arrancamiento
• Un asistente aplica férula de yeso braquio- (avulsión) del reborde óseo de la cara articular
palmar, moldeando bien el “talón de la del radio por tracción del ligamento radiolunar.
mano”. Control radiológico inmediato, en
La radiografía se toma en sentido
incidencia ánteroposterior y lateral.
ánteroposterior y lateral, siendo esta última la
• Vigilar circulación distal y movimientos de
que permite visualizar bien la lesión.
los dedos de la mano.
Ortopédico (cerrado) Aplicar analgesia vía venosa o muscular.
En las fracturas estables con poco • Mediante presión manual sobre el fragmento
desplazamiento o ningún desplazamiento. En desde la cara palmar, se intenta reducirlo. Se
Salinas B.
392 Salinas P.
inmoviliza con férula antebraquiopalmar, cerrado braquiopalmar, mano en discreta

mano en posición de flexión palmar discreta. flexión dorsal e inclinación cubital. Tiempo
de contención de 30 a 35 días. Control
Lo mismo se puede hacer con una órtesis radiológico inmediato a la reducción y en los
(inmovilizadores prefabricados). Luego pasará días subsiguientes.
a tratamiento definitivo si persiste el
desplazamiento. Tratamiento quirúrgico. Está indicado en
los casos en que no se puede reducir
Tratamiento definitivo. Ortopédico anatómicamente y si la reducción es inestable.
(cerrado)
FRACTURAS ARTICULARES
Es la continuación del manejo de la
emergencia. Se debe reubicar Son las lesiones que comprometen la
anatómicamente el fragmento. superficie articular del radio después de
traumatismos de alta energía, que se
Inmovilización con yeso cerrado (circular) transfiere desde el carpo hacia la cara
antebraquiopalmar con discreta flexión de articular.
la mano, o con aparato prefabricado,
siempre y cuando ésta órtesis permita la Según el predominio del trazo pueden ser
flexión de la mano. Control radiológico en en V o en Y. Se asocian luxación de la
el transcurso del tratamiento. El tiempo de articulación radio cubital distal y esguince
inmovilización es de 30 y 35 días. de los ligamentos del carpo.
Tratamiento quirúrgico. Esta indicado para El diagnóstico clínico se basa en la

los fragmentos que no se reducen, y en las incapacidad funcional absoluta de la
fracturas inestables. Se emplean varias muñeca, el dolor y el edema son
técnicas de osteosíntesis. importantes.
FRACTURA POSTERIOR O Es indispensable dos incidencias

DORSAL radiológicas para aclarar el diagnóstico.
Tratamiento de urgencia La tomografía es muy necesaria para

identificar bien los elementos y los
Es el mismo que en el caso de la fractura fragmentos en caso de fractura conminuta.
anterior, solo que la presión manual se realiza
sobre la cara posterior de la muñeca (cara Tratamiento de urgencia
dorsal). La inmovilización se hace con las
manos en discreta flexión dorsal e inclinación Hacer analgesia por vía muscular o
cubital. intravenosa según el caso.
Tratamiento definitivo. Ortopédico Para mejorar la posición de los fragmentos

(cerrado). se procede a:
Una vez realizada la reducción bajo anestesia • Tomar la mano “en posición de saludo”,
local o general, se inmoviliza con yeso luego hacer reducción manipulativa
Salinas B.
Salinas P. 393
mediante compresión suficiente con las • Calmar el dolor.

dos manos, sobre la cara dorsal y palmar • Realizar inmovilización si el edema es
de la muñeca. moderado con yeso cerrado braquio-
• Inmovilización mediante férula de yeso antebraquial, con el codo en flexión de
posterior, ya sea braquiopalmar con el 90º, de 30 a 45 días.
codo a 90º o antebraquio palmar. Vigilar el • Radiografía ánteroposterior y lateral de
edema y la circulación distal verificando
control.
la circulación capilar a nivel de los
• Si hay mucho edema aplicar solamente
pulpejos de los dedos.
• Reposar el miembro afectado en un férula de yeso en la misma posición
cabestrillo. después de 12 o l5 días cambiar a yeso
cerrado.
Tratamiento definitivo. La reducción
cerrada rara vez puede conseguir Vigilancia de la circulación distal (en el
congruencia articular; por lo tanto el pulpejo de los dedos) dado que se aplicó
tratamiento es básicamente quirúrgico. desde el comienzo yeso cerrado. Soportar
el miembro superior con un cabestrillo.
Evolución. La incongruencia articular lleva
inexorablemente a la artrosis precoz, con La fractura con desplazamiento y
severa limitación de la función de la angulación importante bajo sedación
muñeca y mano. intravenosa proceder a la reducción
cerrada e inmovilización con férula de
FRACTURAS EN LOS NIÑOS
yeso braquioantebraquial.
Corresponden a las siguientes variedades:
Si el desplazamiento es importante y no se
Las fracturas sin desplazamiento. Por puede reducir, el tratamiento quirúrgico es
inflexión o subperiósticas, dentro del grupo la indicación. Este procedimiento se
de las fracturas en tallo verde. realiza rara vez. La evolución es
favorable.
Se observan por las caídas en el deporte.
Desprendimiento epifisiario
El diagnóstico es sencillo, dolor vivo
localizado en la zona afectada, edema Es también una lesión frecuente producida
discreto.
por caída con apoyo de la mano en
La radiografía ánteroposterior y lateral es hiperextensión, se ha observado en los
suficiente, muestra discreta angulación y niños y adolescentes.
una “muesca” mas o menos importante en
una de las corticales, que da el aspecto de El diagnóstico clínico es fácil, siempre
un “rodete”; se la conoce también con el está presente el dolor, deformación e
nombre tradicional de “fractura en botón”. impotencia funcional. Cierto tipo de
fractura (por compresión) puede pasar
Tratamiento de urgencia inadvertida, en ese caso la radiografía
aclara el diagnóstico.
El manejo inicial puede continuarse a
El tratamiento tiene un objetivo principal:
tratamiento definitivo si está bien realizada
la técnica correspondiente. reducción anatómica de la epífisis (la fisis
Salinas B.
394 Salinas P.
esta afectada). El niño o adolescente está Tratamiento definitivo. Ortopédico

en etapa de desarrollo continuo, la (cerrado)
reducción incompleta dará un miembro
• En la fractura no desplazada o con mínimo
que se incurva progresivamente en sentido desplazamiento.
cubital o radial. • En la fractura aislada de la apófisis
estiloides y en el desprendimiento
FRACTURAS DISTALES DE CUBITO epifisiario sin desplazamiento o mínimo
desplazamiento.
Son las fracturas que se sitúan por debajo de
un plano que pasa a 2 cm. por encima de la Procedimiento. Es el mismo, es la
interlínea articular. continuación del manejo inicial.
Anatomía patológica. Puede tratarse de la Inmovilizar con yeso cerrado

fractura de la cabeza o cuello del cubito a braquiopalmar de 30 a 45 días.
veces parcial, o fractura de la base, de la
punta de la apófisis estilotes cubital Si la fractura corresponde a la apófisis
generalmente desplazado y finalmente puede estiloides es difícil reducirla, generalmente
tratarse de un desprendimiento epifisiario en solo se inmoviliza, siempre y cuando el
los niños. trazo no afecte la superficie de la
articulación.
El paciente presenta dolor vivo localizado en Tratamiento quirúrgico
la región medial de la muñeca que se
incrementa a la palpación. En las fracturas desplazadas e inestables
que no se reducen con método cerrado. En
La radiografía debe hacerse en los planos las fracturas expuestas y en las fracturas de
ánteroposterior y lateral. apófisis estiloides de la base.
Tratamiento de urgencia TRAUMATISMOS DE LA MANO
Calmar el dolor mediante administración de El traumatismo de la mano es una de las

un analgésico por vía oral, muscular o urgencias frecuentes; según estadísticas
sedación suave intravenosa, según el caso. internacionales, dos de tres veces son
accidentes de trabajo y el 10 % de los
• Intentar mejorar la posición de los traumatismos tienen la probabilidad de
fragmentos mediante manipulación de la presentar secuelas invalidantes de
fractura. diferentes categorías; por lo tanto su
• Inmovilizar con férula de yeso manejo debe estar a cargo de un especialista
braquiopalmar con el codo a 90º para para optimizar el pronóstico funcional.
bloquear la pronosupación; eventualmente
se sustituye la férula enyesada con una Sin embargo, se debe insistir en la
órtesis tipo “brace”, con la diferencia de que necesidad de que el médico que atiende un
esa última no bloquea la pronosupinación. servicio de emergencias, a quien acuden en
• Control radiológico inmediato. primera instancia los accidentados, debe
Salinas B.
Salinas P. 395
conocer los conceptos precisos sobre los anterior del escafoides o lo que es lo
objetivos e indicaciones básicas de la mismo en dirección hacia el canal radial.
atención del trauma agudo de la mano y • Inmovilícese solo el dedo lesionado.
saber lo que se debe hacer, y lo que no se • Solo en algunas fracturas cerradas dentro
debe hacer por una parte. del plan de tratamiento, se “digitaliza” el
dedo o dedos correspondientes,
Por otra, los servicios de emergencia deben (inmovilizar un dedo fracturado a
estar debidamente equipados para atender expensas del dedo sano vecino, mediante
en forma óptima ésta patología. La decisión vendajes) transitoriamente para
de transferencia a un centro especializado inmovilizar los dedos. Excepcionalmente
es prudente si no se reúnen esos requisitos, se inmoviliza toda la mano.
sobre todo cuando las lesiones ponen en • En todo caso la inmovilización debe
peligro la conservación de la mano. mantenerse por el menor tiempo posible.
• Durante el tratamiento y desde su inicio es
Principios básicos del tratamiento imperativa la movilización precoz de los
dedos sanos.
• Tener un diagnóstico preciso y
completo de las lesiones, mediante una Cuidados primarios locales de emergencia:
buena evaluación. las recomendaciones en general pueden ser
• Tratamiento precoz y de urgencia de todas las siguientes:
las lesiones.
• Las lesiones de partes blandas plantea a • Iniciar la administración de antibióticos y
veces problemas complejos, deben ser analgésicos por venoclisis.
tratadas meticulosamente. • En caso de hemorragia hacer compresión
• Prevenir la infección. local con apósitos o compresas estériles,
• Combatir el edema ya que este produce
mantenidos con vendaje elástico también
dolor y limita el movimiento activo. La
estéril y moderadamente compresivo. Si
presencia de líquido o sangre (que
el paciente ingresa a la sala de urgencia
contiene el edema) pueden causar
adherencias que limitan el libre juego de con un tratamiento inicial similar y si ha
los tendones. transcurrido un tiempo adecuado, retirar
• Inmovilizar la mano en posición de suavemente los vendajes y si no hay
función, vale decir: flexión dorsal de la sangrado proceder rápidamente a la
mano a 30º e inclinación cubital. Las evaluación integral de las lesiones.
articulaciones metacarpofalángicas • Elevación intermitente de la extremidad
(AMF) en flexión de 80º, las para disminuir el sangrado que puede
interfalángicas (AIF) tanto proximales producirse durante la evaluación o el
(AIFP) como las distales (AIFD) en lavado. No se recomienda intentar hacer a
extensión finalmente y el pulgar en ciegas hemostasia instrumentada (pinzar
oposición al dedo índice. los vasos o uso del electrocauterio.)
• Toda inmovilización debe respetar los • Lavado abundante con solución salina al
arcos óseos de la mano y los ejes de los 9/1000.
dedos que normalmente convergen a un • Asepsia con solución yodada.
punto situado a nivel del tubérculo
Salinas B.
396 Salinas P.
• Extirpación de cuerpos extraños: tierra, Para el diagnóstico se debe sospechar de

pedrusco, hojas, fragmentos de tela, de ésta lesión haciendo palpación digital
vidrio, de madera, etc. profunda la tabaquera anatómica, el dolor
• Escisión mínima de los tejidos no viables se incrementa vivamente.
y el cierre cutáneo de los segmentos que
lo permitan. La radiografía se hace en: ánteroposterior y
• Administrar vacunación antitetánica. lateral. Si amerita se acude a técnicas
• Cubrir la mano con apósitos abundantes y
especiales. Si el primer estudio es normal,
nuevamente vendajes compresivos.
este se debe repetir a los 10 o l5 días,
• El paciente debe ingresar en forma
inmediata de ser posible, a quirófano para porque en ese lapso “la lesión se abre”, se
tratamiento definitivo. En esa instancia el deja ver.
procedimiento comprenderá el
tratamiento quirúrgico de las lesiones La tomografía es un buen recurso para un
vasculares, osteoarticulares, neurológicas, diagnóstico inmediato, elimina el tiempo de
tendinosas y de piel. espera tedioso para el paciente del método
• A nivel internacional se considera el radiológico que cursa en esos momentos.
traslado del paciente para el tratamiento
definitivo indicado, en un tiempo no Tratamiento de urgencia
mayor a las 24 horas.
Calmar el dolor con analgésicos
FRACTURA DEL ESCAFOIDES administrados por vía oral, muscular o
venosa.
El paciente no suele precisar las
características del accidente y aqueja • Inmovilización con férula de yeso
únicamente muñeca dolorosa. El examen braquiopalmar, dedo pulgar en oposición,
por imágenes es indispensable. muñeca en posición de pronosupinación
Anatomía patológica. Si el trazo (neutra) y el codo a 90º de angulación.
compromete especialmente la zona estrecha Algunos autores no están de acuerdo en la
del hueso escafoides, la fractura es longitud del yeso, recomiendan el empleo
intraarticular. de yeso únicamente antebraquiopalmar.
• La férula de yeso tiene uso transitorio,
puede ser sustituída por órtesis
prefabricadas, aunque éstas no
inmovilizan el codo.
Tratamiento definitivo. El tratamiento

ortopédico corresponde a reducción
manipulativa de la fractura si es desplazada
y realizar la inmovilización con el pulgar en
oposición por 30 a 90 días.
Tratamiento quirúrgico. Tiene algunas

indicaciones, especialmente en la necrosis
avascular. Se aplican diversas técnicas
según el caso.
Fractura de escafoides
Salinas B.
Salinas P. 397
Fracturas de otros huesos del carpo carpometacarpiana del pulgar, que se

conoce también con el nombre de luxo
Son menos frecuentes y presentan el mismo fractura de Bennett.
cuadro de etiología, mecanismo del
traumatismo, cuadro clínico y diagnóstico Anatomía patológica. El extremo
radiológico. proximal se divide en dos fragmentos, el
externo es solidario al metacarpiano y se
Su evolución es buena, es suficiente la luxa hacia afuera, el otro fragmento más
inmovilización hasta 4 semanas como pequeño queda adherido al trapecio. En
promedio en las fracturas no desplazadas. otros casos la fractura no tiene
desplazamiento.
FRACTURAS DE LOS
METACARPIANOS Tratamiento de urgencia.
Las patologías traumáticas de los Aplicar analgésicos por vía muscular o

metacarpianos pueden ser de la base (extremo venosa según el caso.
proximal), fracturas de la diáfisis y fracturas
del extremo distal (cabeza y cuello). • Hacer tracción axial del pulgar y
simultáneamente compresión digital sobre
Fracturas del primer metacarpiano la articulación para intentar reducir tanto
la fractura como la luxación.
Se conocen dos variedades: • Férula de yeso que inmoviliza la mano y
el pulgar en oposición completa en
Las articulares, que a su vez comprenden relación al índice; articulación
dos tipos: la fractura-luxación de Bennett y la carpometacarpiana e interefalángica en
fractura de Rolando. flexión moderada. El yeso toma la mano,
muñeca y antebrazo. Control radiológico.
Las extrarticulares. Es la fractura • Aplicación de una órtesis o de férula
proximal del primer metacarpiano asociado metálica maleable como sustitutivos.
a luxación de la articulación
(cerrado)
Es el mismo que se menciona para el

tratamiento de emergencia. Si hay
disponibilidades tecnológicas se ayuda a la
contención, pasando dos agujas percutáneas
con el dedo en abducción máxima. Control
radiológico inmediato a la reducción.
Inmovilización con yeso cerrado de 21 a 30

días.
Otro procedimiento que se utilizó por

mucho tiempo es la inmovilización y
Salinas B.
398 Salinas P.
reducción tipo “banjo”, mediante tracción sistema de la osteotaxis el minitutor da

esquelética dinámica. buenos resultados.
Tratamiento quirúrgico. Para las fracturas FRACTURAS EXTRA

desplazadas e inestables que no se reducen. ARTICULARES O DE LA BASE
DEL PRIMER METACARPIANO
FRACTURA DE ROLANDO
El tratamiento de urgencia. Ortopédico es el
Es una fractura rara de la base del primer mismo descrito en los casos anteriores:
metacarpiano (que corresponde también al
dedo pulgar), intraarticular, a tres • Calmar el dolor, hacer tracción suave
fragmentos, en forma de Y invertida. desde la falange distal del pulgar e
inmovilizar con férula de yeso o con
Tratamiento de urgencia. Ortopédico metálica digital maleable con el pulgar en
(cerrado) oposición completa al índice.
Calmar el dolor con analgésicos por vía Tratamiento definitivo. Reducción

endovenosa o muscular. ortopédica (cerrada)
• Hacer tracción suave para reducir la Es el mismo descrito para el tratamiento de

fractura e inmovilizar con férula de yeso urgencia, la inmovilización se mantiene por
antebraquiopalmar o férula metálica 21 a 30 días, algunos autores recomiendan
maleable de longitud suficiente (de hasta hasta 45 días.
40 cm.) aplicada en la región dorsal,
continuado hacia la región palmar del Tratamiento quirúrgico. Es excepcional
pulgar, el dedo se sitúa en posición de
abducción y oposición en relación al dedo FRACTURAS METACARPIANO
índice. II AL V
• El uso de órtesis antebraquiopalmar es Anatomía patológica. Pueden ser lesiones

una buena indicación para el manejo de la aisladas de la base, de la diáfisis y cuello o
emergencia.
Tratamiento definitivo. Ortopédico (cerrado)
Reducción cerrada mediante mini tracción

esquelética dinámica asociada a yeso
antebraquiopalmar con el sistema “banjo”.
Tratamiento quirúrgico. Tanto para la

fractura de Bennet como para ésta, se
emplean varias técnicas de osteosíntesis
con variedad de recursos. Dentro del
Fractura del quinto metacarpiano (del boxeador)
Salinas B.
Salinas P. 399
asociadas a luxación. También se producen metacarpianos fracturados. Inmovilizar

con menos frecuencia fracturas articulares. durante 21 días.
Tratamiento de urgencia Tratamiento quirúrgico
Procedimientos para las fracturas de: Para las fracturas desplazadas, inestables,
Cuello. conminutas y expuestas
• Administrar analgésicos por vía muscular FRACTURAS DE FALANGES O

o intravenosa (opcional). LUXOFRACTURAS DE LAS
• Usar anestesia local con xilocaina al 1%, FALANGES
si epinefrina de 3 a 5 ml. en el foco de
fractura y alrededor. Son lesiones frecuentes, en las estadísticas
• La reducción se obtiene situando a las internacionales se indica que corresponden
articulaciones metacarpofalángicas e al 50% para la primera falange, le sigue en
interfalángicas proximales en flexión de frecuencia la segunda.
90.
• Inmovilizar con férula de yeso Las inserciones tendinosas distales (en las
antebraquio-palmar el dedo bases de las falanges), son sitios que
correspondiente. La contención también también se lesionan con frecuencia
se hace con férula metálica larga incluída
en muñequera de yeso. Tiempo de Fracturas de las falanges
inmovilización 21 días.
Anatomía patológica. Las fracturas de la
DIAFISIS base casi no tienen desplazamiento o se
desplazan poco. Son diafiasiarias de
Generalmente no son desplazadas si son preferencia, éstas pueden ser espiroideas,
espirales. Es suficiente la inmovilización oblicuas, conminutas desplazadas,
con férula de yeso o férula maleable digital anguladas y presentan acortamiento por
por 21 días. Base del metacarpiano. Son cabalgamiento.
estables y no tienen desplazamiento. El
tratamiento es también la simple
inmovilización con férula de yeso o
maleable digital durante 21 días.
Tratamiento definitivo. Reducción

ortopédica. (Cerrada)
Es el mismo que se indica para el

tratamiento de urgencia. Se emplea
básicamente anestesia local y
eventualmente con anestesia general corta
(tipo sedación), sin son varios los
Fractura diafisiaria de la falange proximal
Salinas B.
400 Salinas P.
El uso de anestesia local con xilocaina al

1% sin epinefrina es una buena
indicación: inyectar l.5 ml o 2 ml tanto en
el borde radial como en el cubital de la
base de la primera falange, introduciendo
la aguja transversalmente al eje de la
falange, hasta que la punta de la aguja
tope suavemente con hueso; luego
retirarla algunos milímetros (2 a 3) e
Fractura de la falange distal infiltrar en sentido retrógrado el
contenido, desde esa profundidad hasta la
piel.
Tratamiento de urgencia para las fracturas La aguja también puede introducirse

de la base de la falange proximal. oblicuamente en la base del dedo, desde
su región dorsal hacia los lados
Llamadas también epifisiarias proximales. respectivos.
• Calmar el dolor con un analgésico por • Corregir las deformidades. Luego dejar
vía oral o si es necesario por vía muscular el dedo en flexión a nivel de la
o intravenosa según el caso. articulación interfalángica proximal
• La anestesia local es una buena indicación. (IFP) e interfalángica distal (IFD, de tal
manera que la falange distal (tercera)
• Es suficiente inmovilizar con férula esté en paralelo al metacarpiano
digital maleable incluída en un correspondiente.
muñequera de yeso (el yeso debe rebasar • Inmovilizar con férula de yeso o
un poco por arriba de la articulación de la metálica larga y maleable aplicada
muñeca), con la articulación dorsalmente incorporada en una
metacarpofalángica en flexión y las dos muñequera de yeso, que sobrepasa a
últimas falanges en extensión. esta articulación. Mano en discreta
dorsiflexión. Control radiográfico
Tratamiento definitivo ortopédico. El
inmediato.
manejo es el mismo. Controles
radiográficos inmediato y subsecuentes.
Tratamiento definitivo. Reducción
Inmovilización de 2l a 30 días.
ortopédica (cerrada). Se realiza la misma
Tratamiento quirúrgico. Generalmente no técnica. Inmovilización de 21 a 30 días.
tiene indicaciones, es excepcional. Controles radiográficos subsecuentes.
Tratamiento de urgencia para las Tratamiento quirúrgico. Tiene

fracturas diafisiarias de la falange indicaciones muy selectivas. Se han
proximal. desarrollo varias tecnologías con
excelentes resultados. En estos últimos
Administrar analgésicos por víal oral, años ha tenido auge el uso del mini tutor
muscular o intravenosa. externo o mini placas de titanio.
Salinas B.
Salinas P. 401
Tratamiento de urgencia para las • Si la angulación es dorsal o palmar realizar

fracturas del cuello de la falange corrección manipulativa, haciendo presión el
proximal vértice de la angulación. Luego se procede a
inmovilizar las tres articulaciones con férula
Si no son desplazadas o tienen angulación larga de yeso o metálica maleable
menor a 30º, digitalizar al dedo adyacente con incorporada en muñequera de yeso. La
adhesivos suaves; o para mayor seguridad articulación metacarpofalángica se sitúa en
inmovilizar el dedo con férula de yeso o posición de flexión a 80º y las falanges
digital maleable, metálica, aplicada al dorso
media y distal en extensión. Control
en flexión de la articulación interfalángica
radiográfico inmediatamente.
proximal a 90º, la interfalángica distal también
a 90º de tal manera que la falange distal se
sitúe paralela al metacarpiano
correspondiente. Control radiológico. (cerrado)
El procedimiento es el mismo, pero se debe

planificar debidamente la realización de la
(cerrado)
técnica en una sala quirúrgica con mayores
Es el mismo que para el de urgencia. recursos tecnológicos en el caso de que la
Inmovilización de 21 a 30 días. (ver técnica de lesión amerite continuar con tratamiento
la anestesia local). No se debe esperar quirúrgico.
consolidación radiológica.
El tiempo de inmovilización es de 21 a 30
Tratamiento quirúrgico. Se dispone de una días. No se debe esperar consolidación
gamma importante de recursos tecnológicos y radiológica.
modos de hacer para este tipo de tratamiento.
Fracturas de la segunda falange (media)
En las fracturas con reducción cerrada
Anatomía patológica. Se conocen tres tipos: fallida, y en las expuestas. En las fracturas
dos de ellos en relación a si el foco de fractura irreducibles ortopédicamente. Se dispone
está ubicado “dentro” o “fuera” del tendón de una gran variedad de técnicas.
flexor superficial y un tercer grupo en el que la
fractura se sitúa en la vecindad de la FRACTURAS DE LA FALANGE
articulación. DISTAL
Tratamiento de urgencia. Ortopédico. Anatomía patológica. Se consideran tres

variedades:
• En las fracturas con ninguno o poco
desplazamiento se inmoviliza con férula • Las producidas por aplastamiento son
digital incluída en muñequera de yeso. conminutas.
• En las desplazadas: usar anestesia troncular • Las fracturas por flexión, éstas son
con xilocaina al 1% sin epinefrina. diafisiarias altas.
Salinas B.
402 Salinas P.
• Las fracturas por avulsión • Con hoja de bisturí de punta fina (Nº 11) o
(arrancamiento) de la inserción distal del con una aguja calentada al rojo vivo (en
extensor superficial de los dedos. un mechero, con un cerillo o en el espiral
de un calefactor), aplicada sobre la uña,
Diagnóstico. Las manifestaciones clínicas abrir un agujero y drenar el hematoma; la
son variadas: el dolor del pulpejo es muy técnica señala conservar la uña y aliviar el
manifiesto por el hematoma, la lesión es dolor.
sangrante en el caso de las fracturas • Finalmente realizar reducción manual de
expuestas. La parte distal del dedo se la fractura, corrigiendo las deformaciones.
muestra colgante en el conjunto de la • La mayoría de autores no recomiendan
falange con exposición del foco de fractura. inmovilizar; pero creo que por principio
Es suficiente con radiografía de seguridad (dependiendo del
ánteroposterior y lateral. temperamento del paciente), se aplica una
férula metálica en U o un dedal de fibra de
Tratamiento de urgencia vidrio que toma hasta la falange media,
dejando libre la articulación interfalángica
Calmar el dolor con administración de proximal; deben ser de fácil retiro en caso
analgésicos por vía oral, muscular o de necesidad para revisar la herida en las
intravenosa según el caso o realizar lesiones expuestas. Control radiográfico
anestesia troncular en la base del dedo con inmediato.
xilocaína al 1%, sin epinefrina. • Prescripción de antibióticos en las
fracturas abiertas.
Si es expuesta, (primera variedad)
Si es por avulsión (tercera variedad),
• Administrar medicación antitetánica. generalmente su tratamiento es quirúrgico.
• Con todas las reglas de asepsia proceder a:
• Lavar con suero fisiológico el foco de Tratamiento definitivo. Ortopédico
fractura y antisepsia con solución yodada. (cerrado)
• Aplicar un torniquete simple en la base
del dedo que se abre intermitemente. Es el mismo indicado en el procedimiento
• Eliminar las esquirlas (gránulos finos de emergencia, debe someterse a un
únicamente). seguimiento: controles radiológicos.
• Hacer hemostasia con el electrocauterio y Inmovilización durante 21 días.
verificar si persiste el sangrado aflojando
simultáneamente el torniquete. Tratamiento quirúrgico. Está indicado
• Nuevo lavado con suero fisiológico. para la fractura por avulsión.
• Reducir manualmente la fractura,
comprobando previamente la rotación DEDO EN MARTILLO
correcta
• Cerrar la herida. Déficit de la extensión de la última falange,
por arrancamiento del tendón extensor de
Si es cerrada (segunda variedad). Realizar su inserción distal en la base de la falange
anestesia local. distal (o 3ª falange).
Salinas B.
Salinas P. 403
En cuanto a su etiología se ha reportado permiten moldear bien la posición

como lesión frecuente en Estados Unidos indicada.
en la práctica del deporte del béisbol, por
eso se la llama fractura del béisbol. En Tratamiento definitivo: Ortopédico
nuestro medio se produce principalmente (cerrado)
jugando volley-ball. Esta patología se
conoce universalmente con el nombre de Es el mismo; aunque puede variar si el
dedo en martillo. procedimiento es programado con la opción
de emplear agujas a través de las dos
Anatomía patológica. Unas veces el falanges para bloquear la interfalángica
arrancamiento es en el extremo distal del distal. La posición de inmovilización
tendón. Se asocia a rotura parcial de la también es la misma, 21 a 30 días. Se
cápsula articular. En otras ocasiones el realizarán controles radiológicos
tendón se avulsiona con un pequeño subsecuentes.
fragmento de hueso.
Diagnóstico. Se basa en la presentación

FRACTURAS
típica del dedo “caído” en flexión INTRAARTICULARES
permanente de la última falange e
incapacidad de la extensión de la misma. Son las fracturas que comprometen las
caras articulares de los extremos óseos que
Diagnóstico por imágenes. La radiografía conforman las articulaciones
en las dos incidencias muestra la esquirla metacarpofalángicas e interfalángicas.
ósea generalmente desplazada; pero si solo
es rotura tendinosa la imagen es normal Anatomía patológica. Son de dos tipos:
una que se produce al interior de la
Tratamiento de urgencia articulación (intraarticular) y la otra que se
produce en la vecindad de una articulación
Realizar analgesia por vía oral, muscular o (yuxtarticular)
intravenosa según el caso o anestesia local.
• Hiperextender la articulación
interfalángica distal y flexionar a 45º la Calmar el dolor mediante la administración
interfalángica proximal, llamada posición de analgésicos por vía oral, muscular o
de Boehler, e inmovilizar con férula intravenosa según el caso.
maleable digital.
• Por muchos años se usó la férula de Realizar discreta tracción e inmovilizar las
tecnología norteamericana llamada tres falanges el dedo correspondiente en
“férula en rana” de fácil aplicación y muy extensión discreta. Realizar radiografías de
eficiente. (Zimmer). También se control inmediatamente.
confecciona la misma férula con yeso o
fibra de vidrio (Scochtcast). Tratamiento definitivo. Ortopédico
• Hoy en día tenemos una gama de férulas (cerrado). Como principio general las
maleables o de fibra de vidrio que luxofracturas dorsales con un 30% o menos
de lesión de la superficie articular, por ser
Salinas B.
404 Salinas P.
estables pueden tratarse con métodos las arterias colaterales para detener la
cerrados. (AAOS 2001) hemorragia y observar el grado de lesión.
• A continuación aplicar vendaje digital
Tratamiento quirúrgico. Igualmente, como compresivo para la misma finalidad y
concepto básico, señalan que las fracturas como maniobra previa al tratamiento
con lesión del 40 al 50% de la superficie quirúrgico definitivo.
articular, deben ser tratadas con reducción
abierta y fijación. Tratamiento definitivo. Quirúrgico
LESIONES DE LAS PUNTAS DE Este tratamiento tiene indicaciones

LOS DEDOS precisas. Se realiza en el quirófano. Las
técnicas actuales han mejorado
Son lesiones traumáticas que comprometen notablemente en lo que a injertos de piel se
el extremo distal del dedo. refiere, regidas por principios básicos
establecidos de acuerdo a la extensión del
Corresponden generalmente a amputaciones daño.
traumáticas.
LESIONES TENDINOSAS
Es una lesión muy frecuente producida por
varios agentes, por contusión masiva y Anatomía funcional. En general los
violenta o aplastamiento prolongado tendones desempeñan amplios
acompañado de heridas. desplazamientos. Es fundamental su libre
deslizamiento para una función eficaz, lo
Anatomía patológica. Las lesiones hacen dentro de las vainas tendinosas,
producidas por compresión o contusión son llenas de sinovial y de los anillos fibrosis
las más extensas y profundas. que los fijan.
Sus manifestaciones clínicas son: pérdida de Dentro de la evaluación se considera la

sustancia del pulpejo, asociada a fractura con sistematización de las heridas o secciones
esquirla o fractura conminuta o amputación tendinosas por zonas, ya que según el sitio
distal. A veces el pulpejo está fuera de la de las lesiones los problemas son
falange con el hueso desnudo, en ciertos diferentes. Para los tendones flexores y
casos con exposición extensa y herida muy extensores consideran algunos autores V
sangrante. La radiografía básica es en el zonas y otros autores asignan VII zonas
plano ánteroposterior y lateral. únicamente para los extensores.
Tratamiento de urgencia Anatomía patológica: los daños son de tres

clases: heridas, secciones y rupturas
Hacer analgesia por vía muscular o tendinosas. Pueden asociarse lesiones
endovenosa según el caso. arteriales, neurológicas y luxofracturas.
• Administrar medicación antitetánica. Las secciones o rupturas tendinosas: éstas

• Comprimir momentáneamente a nivel de son traumáticas o espontáneas, en ambos
la raíz del dedo afectado sobre la zona de casos los tendones están sometidos a
Salinas B.
Salinas P. 405
tensión anormal y en el segundo caso la paciente podía realizar la actividad total de

lesión se produce fácilmente cuando existe sus dedos en el término de 8 semanas.
una enfermedad previa del tendón.
Tendones extensores. En caso de sección
En el cuadro clínico el dolor es intenso la reparación primaria es esencial, así como
comparable a “un latigazo” en un sitio el empleo de una técnica correcta dentro de
cualquiera de la mano o dedos de la mano. algunas variedades como son los
deslizamientos e injertos dentro del
La evaluación funcional es importante, siguiente plan:
cada tendón tiene una función definida:
• Una vez realizada la sutura
• La primera falange es flexionada por los correspondiente, se recomienda hacer la
músculos interóseos. inmovilización con férulas moldeables
• La segunda falange por el flexor posicionando la muñeca en extensión de
superficial. 30º y las articulaciones
• La última por el flexor profundo. metacarpofalángicas a 20º o 30º de
flexión.
La inspección demuestra una actitud
especial del dedo portador de sección • Para obtener buenos resultados se
tendinosa. recomienda un buen programa de
ejercicios, sobre todo si se mantiene la
La exploración directa debe ser sistemática; inmovilización tradicional por el tiempo
una herida aunque aparezca simple, debe de 4 semanas, esto puede crear problemas
ser ampliada para visualizar bien el tendón, de adherencias.
ya que el daño no debe ser ignorado.
Luxaciones por regiones
Tratamiento. La conducta adecuada es la
intervención quirúrgica precoz. Para facilitar la comprensión y evitar
repeticiones innecesarias, en este capítulo
Tendones flexores. El pronóstico funcional se describen los conceptos generales útiles
se vincula directamente con las técnicas para el diagnóstico clínico y de imágenes,
empleadas en el tratamiento quirúrgico, que señalando lo específico para cada
consideran el número de “bandas de articulación.
tensión” necesarias aplicadas por medio de
las suturas para proveer la resistencia Diagnóstico. El dolor, el edema, equimosis,
óptima. Según investigaciones deformación, incapacidad funcional total,
internacionales esta resistencia tensil se se observan tanto en las fracturas como en
mide en gramos: va desde 900 en el las luxaciones. Lo que define el diagnóstico
movimiento pasivo a 9.000 para realizar la en el caso de estas últimas señala como
pinza de la mano, siendo este último signos propios fundamentales los
movimiento considerado como una acción siguientes: la pérdida de los arcos de
fuerte. movilidad o el bloqueo de la articulación,
con cierta resistencia elástica que se
El tiempo de inmovilización corresponde a comprueba en el examen de los
21 días promedio y se ha demostrado que el movimientos y actitud especial o patológica
Salinas B.
406 Salinas P.
del segmento respectivo como La clavícula se desplaza parcialmente hacia

consecuencia de la pérdida de relación de arriba.
las superficies articulares. Grado III o luxación: rotura de los dos
grupos de ligamentos, la clavícula tiene
El examen de imágenes se realiza desplazamiento total.
básicamente mediante radiografías
generalmente en las dos incidencias Para fines didácticos y para el médico
ánteropostrerior y lateral. De acuerdo a práctico en lo que a atención primaria se
ciertas características se solicitarán estudios refiere, se considera únicamente las dos
especiales. formas clínicas, subluxación y luxación.
La tomografía computarizada, el
ultrasonido y la resonancia magnética son SUBLUXACION DE LA
exámenes especiales de un gran valor y que ARTICULACION
deben ser indicados selectivamente. ACROMIOCLAVICULAR
TRAUMATISMOS DE LA Es la pérdida parcial del contacto de las

ARTICULACION superficies de la acromioclavicular, por
ACROMIOCLAVICULAR distensión o rotura de un grupo de sus
ligamentos, producidos por traumatismo.
Los traumatismos de esta región afectan a
la gente joven y se producen en los Anatomía patológica. Corresponde al
accidentes de tránsito, laborales y en los grado I de la clasificación de Allman. Hay
deportes de contacto, con daño parcial o distensión, desgarro o rotura de los
total de los ligamentos, creando ligamentos acromioclaviculares
inestabilidad de la articulación. solamente.
Anatomía patológica: entre los principales Diagnóstico. Se observa clínicamente,

traumatismos, tradicionalmente se ha pequeña prominencia en la cara superior
tomado como referencia dos posibilidades: del hombro debido a elevación discreta
la subluxación y la luxación de la del extremo externo de la clavícula sobre
articulación. el acromión fijo.
De acuerdo con otros criterios estas La radiografía se realiza en el plano

lesiones también se ha descrito dentro de la ánteroposterior, comparativa con el lado
clasificación de Allman como sigue: sano.
Grado I o esguince: rotura únicamente de Tratamiento de urgencia:

los ligamentos acromioclaviculares. imperativamente es ortopédico (cerrado,
no quirúrgico).
Grado II o subluxación: rotura
únicamente de los ligamentos Administrar para el dolor analgésicos por
córacoclaviculares (trapezoide y conoide). vía oral, muscular o venosa según el caso.
Salinas B.
Salinas P. 407
Hay varias opciones de inmovilización, Anatomía patológica. Corresponde al

con el criterio de atención primaria. Grado II y III de la clasificación de Allman.
Procedimiento Se produce rotura de la cápsula articular,

rotura de los ligamentos
• Inmovilización simple del miembro acromioclaviculares y de los ligamentos
superior con cabestrillo (recomendado córacoclaviculares (trapezoide y
para los niños de edad escolar). conoide), con pérdida total del contacto
• Vendaje elástico “hombro-codo”, de las superficies articulares
discretamente compresivo para los correspondientes. El extremo distal
adultos. (externo) de la clavícula se desplaza hacia
• Vendaje tipo “Dujarier” si el paciente es poco arriba y hacia atrás.
colaborador, se indica para cualquier edad.
Diagnóstico. Ayuda a saber que la lesión
Tratamiento definitivo. Reducción tiene un signo propio: se ve una
ortopédica (cerrada) prominencia importante en la cara
superior del hombro. Ésta se aplana si se
La técnica de inmovilización es la misma, comprime digitalmente; significa que la
el tiempo de duración es de l5 a 21 días. clavícula desciende (se reduce). Si se
Vigilar periódicamente el vendaje para retira la presión, la deformación se hace
reajustarlo si es necesario. nuevamente evidente porque la clavícula
asciende (se desplaza); ésta
LUXACION DE LA ARTICULACION manifestación se conoce con el nombre
ACROMIOCLAVICULAR de “signo de la tecla” por similitud con la
movilidad de una tecla de piano. Solicitar
Es el desplazamiento total y permanente de radiografía ánteroposterior estricta. Se
las superficies acromioclaviculares, por observará la separación casi total de las
rotura de todos sus componentes superficies articulares.
ligamentosos producido por un
traumatismo. Tratamiento de urgencia. Ortopédico
(cerrado, no quirúrgico)
Procedimiento: Administrar analgésicos

por vía oral, muscular o venosa según el
caso.
• Mediante compresión manual reducir

(descender) el extremo distal de
clavícula, que se presenta como una
prominencia visible en la cara superior
del hombro. Compresión simultánea del
codo de abajo hacia arriba.
• Mantener la reducción mediante
vendaje elástico compresivo, que
inmoviliza el hombro al codo en
Salinas B.
408 Salinas P.
posición de flexión de 90º. Previamente Mecanismo: directo, por contusión sobre

acolchar las zonas indicadas con una de las caras del hombro. Indirecto:
apósitos o esponja. por caída con apoyo de la palma de la
mano, brazo en abducción y rotación
Tratamiento definitivo. Ortopédico lateral o medial.
(cerrado)
Anatomía Patológica
Procedimiento. Vigilar la integridad del
vendaje, reajustarlo las veces que sea Variedades de luxación: están
necesario. Eventualmente, cargar el relacionadas con la dirección del
miembro con un cabestrillo. Controles desplazamiento de la cabeza humeral, son
radiológicos subsecuentes. Tiempo de las siguientes:
inmovilización 45 días.
Luxación posterior: el desplazamiento de
Tratamiento quirúrgico. En la luxación la cabeza se realiza por detrás del reborde
muy desplazada e irreducible. glenoide.
LUXACION DE HOMBRO Luxación inferior, es muy rara, hay

desplazamiento por debajo de la
glenoides.
Luxación anterior, en la que la cabeza

humeral se desliza por delante del reborde
anterior de la cavidad glenoidea, ésta a su
vez comprende tres variedades:
La luxación subcoracoidea, la
subclavicular, y la subglenoidea
Luxación subcoracoidea es la mas

frecuente de las luxaciones anteriores,
corresponde al 95-98%. Las dos últimas
son raras.
Es el desplazamiento permanente de origen LUXACIONES ANTERIORES DEL

traumático, de la cabeza del húmero desde HOMBRO
la cavidad glenoidea, acompañado de
compromiso de tejidos blandos, Es la luxación de la cabeza humeral por
especialmente de la cápsula articular. delante de la cavidad glenoidea, asociada
a lesión de tejidos blandos, producidas por
Llamada también luxación escápulo traumatismo.
humeral, representa según la bibliografía
internacional el 50% de todas las Se describirá prioritariamente la variedad
articulaciones grandes. subcoracoidea por ser la más frecuente.
Salinas B.
Salinas P. 409
Variedad subcoracoidea Compresión o herida de la arteria axilar o

sus ramas, comprobar pulsos.
Diagnóstico. No ofrece dificultades con
Fractura del cuello de húmero, del reborde
una buena observación clínica.
de la glena o del troquiter (tuberosidad
mayor); en este caso la radiografía aclara el
Síntomas: Dolor e incapacidad funcional.
diagnóstico.
Inspección. El signo de Berger que consiste
en la pérdida de los arcos de movilidad de
(reducción cerrada)
la articulación con el miembro en
abducción permanente. (Actitud viciosa o
Se debe realizar precozmente. Analizar la
especial según la escuela europea.)
posibilidad de hacer este tratamiento con
sedación intravenosa o con anestesia
El signo llamado “hombro en charretera”,
troncular en circunstancias especiales. El
es el aplanamiento de la convexidad por
empleo de anestesia general se considera
ausencia de la cabeza humeral que se
como el método más común.
desplazó de la cavidad glenoidea, con
predominio de la prominencia del
Procedimiento: la reducción debe ser
acromión.
delicada y eficiente.
El signo llamado “golpe de hacha externo”
Método de Milch:
es una depresión visible en la región
deltoidea porque la región subacromial está
• Paciente acostado sobre la mesa en
vacía.
supino.
• El ayudante realiza contratracción manual
Palpación. Ésta demuestra la cavidad
desde la axila.
glenoidea vacía y la cabeza humeral
• Tracción manual en el sentido del eje del
ubicada en otro sitio.
brazo apoyándose en el codo flexionado,
manteniendo la abducción inicial que
Diagnóstico por imágenes. Se hará
tiene el brazo, luego aumentar esta
indispensablemente examen radiográfico
posición progresivamente hasta por
en las incidencias: ánteroposterior y de
debajo de 90º. La cabeza reingresa a la
perfil, ésta última con proyecciones axial y
cavidad produciendo un resalte que a
transtorácica. La tomografía axial
veces palpa el ayudante.
computarizada es invalorable para evaluar
la fractura del reborde de la cavidad
Comprobación clínica. La forma y los
glenoide. La ecografía igualmente es muy
movimientos del hombro se normalizan.
útil para estudio de las lesiones músculo
tendinosas y de la cápsula articular.
Comprobación radiológica: es un
documento médico legal indispensable.
Valoración de lesiones asociadas
Inmovilización. El siguiente paso, después
Lesión del nervio circunflejo, comprobando de haber realizado todas las pruebas
si hay o no contracciones del deltoides. mencionadas, es la inmovilización del
Salinas B.
410 Salinas P.
miembro superior al tronco y abdomen del

paciente mediante vendaje tóracobraquial Complicaciones: la principal es la fractura
tipo Dujarier, de Mayo o similares. del cuello del húmero, sobre todo si es
diagnosticada tardíamente y se intenta hacer
El Método de Kocher. Es eficaz pero muy reducción cerrada también tardía.
enérgico, puede provocar complicaciones
serias como la fractura del húmero; por lo Tratamiento quirúrgico. En los casos de
tanto debe ser aplicado correctamente. diagnóstico tardío y en los casos en los que
fracasó la reducción cerrada de urgencia.
LUXACION RECIDIVANTE
Luxaciones antiguas, la irreductibilidad, para
la luxofractura y otras. Llamada también inestabilidad crónica del
hombro, es el desplazamiento repetido de la
Otras formas clínicas de luxación de hombro. cabeza del húmero desencadenado por un
esfuerzo físico mínimo.
Por ser menos frecuentes las otras variedades,
sus síntomas, signos, anatomía patológica y No se describe en este acápite porque es un
las complicaciones no se mencionan con proceso complejo de carácter crónico.
detalle en este capítulo.
LUXACION DE CODO
LUXACION POSTERIOR
Es el desplazamiento permanente de la
cabeza humeral por detrás de la cavidad
glenoidea, producido por traumatismo.
Es una urgencia rara. Representa hasta el 5%

de todas las luxaciones del hombro.
Diagnóstico. La radiografía ánteroposterior

puede ocultar la lesión. En la radiografia
lateral se observa la cabeza en franca
posición posterior a la glenoide. Luxación posterior de codo. Fig 24

Puede producirse en cualquier edad. En los
• Tracción en el sentido del eje del brazo, niños a partir de 5 años. Se describe como la
haciendo simultáneamente rotación luxación mas frecuente después de la del
lateral. hombro. Representa hasta el 20% de
• Un ayudante empuja la cabeza humeral prevalencia de todas las luxaciones.
desde atrás hacia delante.
• Luego inmovilización tóracobraquial con Se clasifican de acuerdo al sitio del
los vendajes indicados. desplazamiento en: luxación posterior que a
Salinas B.
Salinas P. 411
su vez puede ser medial (interna) o lateral Tratamiento de urgencia: ortopédico, es

(externa) y la luxación anterior. Todas pueden decir reducción cerrada (no quirúrgica).
ser simples o complejas de acuerdo al daño
de partes blandas. Paciente en decúbito supino y bajo
anestesia general o sedación intravenosa.
LUXACION POSTERIOR
• Un ayudante hace contratracción por
Es la pérdida permanente de la relación encima del codo.
anatómica de las epífisis proximales del • El cirujano hace tracción sostenida,
cúbito solo, del radio solo o de los dos continua y suave del antebrazo con apoyo
huesos, con desplazamiento posterior en en la mano y muñeca.
relación al húmero, producida por • Flexión simultánea y progresiva del codo,
traumatismo, asociado a lesión de cápsula y con presión sobre el olécranon de arriba
sus ligamentos. hacia abajo y de atrás hacia delante para
facilitar el deslizamiento de la epífisis. A
Anatomía patológica. El desplazamiento veces una discreta crepitación indica que
es posterior y puede ser pósteromedial la luxación se corrigió.
(hacia el lado interno) o pósterolateral • La recuperación de los movimientos de
(hacia el lado externo), esta última es la flexo-extensión es una buena
confirmación clínica de la reducción, que
más frecuente. Se asocia la ruptura de la
se corrobora con control radiológico.
cápsula, el ligamento lateral y el cartílago
• Palpar pulsos para valorar circulación
articular.
arterial. También se debe valorar la
integridad de la función motora y
Diagnóstico. Clínicamente se toma en sensitiva de antebrazo y mano, y verificar
cuenta el dolor intenso, pérdida de los arcos la estabilidad lateral del codo para
de movilidad con bloqueo de la articulación descartar lesión ligamentosa.
en semiflexión a 60º aproximadamente. • La inmovilización se hace con el codo a
90º de flexión, mediante férula de yeso
Gran deformación por la presencia de posterior braquio-palmar; la férula
prominencia posterior del codo, por salida permite regular la evolución del edema.
hacia atrás y hacia arriba del olécranon y
salida hacia delante de los cóndilos Tratamiento definitivo. La inmovilización
humerales por encima del pliegue del codo. iniciada en el día de la reducción se debe
mantener por 15 días o solamente entre 5 a
El diagnóstico por imágenes se hace con 7 según algunos autores si la reducción fue
radiografía ánteroposterior y lateral del estable, caso contrario la inmovilización se
codo. mantiene por 21 días.
La TAC puede estar indicada en los casos
de facturas conminutas óseas y la RM en En las luxaciones irreductibles, en las
caso de daño del cartílago articular. complejas y de diagnóstico tardío.
Salinas B.
412 Salinas P.
LUXACION AISLADA DE RADIO • Finalmente inmovilización transitoria

con férula braquiopalmar.
Anatomía patológica. El radio puede
desplazarse hacia atrás, hacia adentro; en
general hacia delante. A veces se asocia a PRONACION DOLOROSA
fractura proximal de la diáfisis del cúbito,
lesión que se conoce con el nombre de Es la denominación que Broca da a un
fractura de Monteggia. traumatismo benigno que se produce en
los niños entre 2 y 5 años caracterizado
Diagnóstico. Se hace observando la por pronación dolorosa.
deformación que se presenta según la
región hacia la que se desplaza la cabeza Hoy se le llama también “codo de la
del radio. El codo se encuentra en niñera”.
semiflexión si la cabeza se luxa hacia atrás,
o en extensión forzada si se luxa hacia Etiología. El mecanismo actúa cuando el
delante. En ambos casos la articulación se miembro superior es traccionado
bloquea. A la palpación si no se percibe el bruscamente en extensión y en elevación,
movimiento rotatorio de la cabeza, traduce desde la mano o muñeca del niño,
salida de su sitio habitual. produciendo el descenso de la cabeza del
radio hacia abajo con subluxación de ésta
Imágenes. Se deben solicitar radiografías dentro del ligamento anular.
en dos incidencias: ántero posterior y
lateral. Mecanismo. Ejemplos de la vida diaria:
cuando se hala del miembro superior a un
La TAC está indicada en la fractura niño para ayudarlo a saltar un obstáculo o
conminuta de la cabeza del radio. evitar un atropello por vehículo
(pronación).
Tratamiento de urgencia. Reducción
ortopédica (cerrada). Diagnóstico. El dolor es intenso y
permanente. El niño llora todo el tiempo y
Bajo anestesia general, se utiliza la misma como actitud de defensa inmoviliza su
maniobra de tracción que se recomienda miembro superior aproximándolo al
para la luxación posterior de codo: tronco y rehúsa a usar su mano. El
antebrazo se presenta en pronación
• Se hace simultáneamente presión sobre forzada. Los movimientos pasivos son
la cabeza del radio de delante hacia atrás posibles pero dolorosos.
y de arriba hacia abajo si la luxación es
anterior y, si es posterior se aplica En el diagnóstico por imágenes la
presión de atrás hacia adelante y así radiografía no demuestra lesión alguna.
mismo de arriba hacia abajo.
• Luego comprobación de la recuperación Tratamiento de urgencia. Ortopédico
del movimiento de flexo extensión del (cerrado)
codo y de los movimientos de rotación
perceptibles al tacto digital aplicado en Es necesario procurar distraer al niño y realizar
la zona de la cabeza. La comprobación rápidamente tracción del antebrazo desde la
radiológica es necesaria una vez que se mano y muñeca, llevando el miembro a la
hizo la reducción.
Salinas B.
Salinas P. 413
supinación y flexión del codo. A veces hay • Comprueba con suavidad que la articulación
discreta crepitación. recupera la flexo-extensión.
LUXACION DE LOS HUESOS DE LA Tratamiento definitivo ortopédico

MANO Y DEDOS
Es la continuación luego de la reducción de
Luxación de las articulaciones emergencia. Inmovilización por el tiempo de
metacarpofalángicas 3 a 4 semanas en posición de flexión de 20ª a
30ª, con férula de yeso, fibra de vidrio o férula
Son más frecuentes en los dedos pulgar e metálica maleable.
índice. Se presentan en individuos jóvenes y
deportistas. Tratamiento quirúrgico. Se impone en caso
de irreductibilidad o de fractura que necesita
Anatomía patológica. Si se trata de luxación reducción abierta.
pura (sin fractura) de la articulación
metacarpofalángica del dedo pulgar, puede Luxación de las articulaciones
producirse la ruptura vertical de la cápsula interfalángicas
articular, creándose un ojal que atrapa al cuello
del metacarpiano, bloqueando la reducción.
Diagnóstico. Clínicamente se destaca la

presencia de la prominencia que hace la
cabeza de la falange sobre el dorso a manera
de “grada” o “escalera”.
Solicitar radiografías ánteroposterior y lateral.

Observar si hay fracturas asociadas.
Luxación de la articulación interfalángica proximal.
(cerrado) La lesión de las articulaciones interfalángicas
proximales (IFP) es más frecuente que las
La reducción se hace bajo anestesia general o articulaciones interfalángicas distales (IFD).
con sedación suave intravenosa. La anestesia
local es una alternativa: se usa xilocaina al 1% Anatomía patológica. La luxación anterior es
sin adrenalina. rara; generalmente es posterior. A veces se
acompaña de luxación lateral debido a ruptura
• No hacer tracción, la irreductibilidad se del ligamento lateral.
acentúa porque se apreta la “trampa”
establecida por la ruptura de la cápsula. Se También se asocia fractura tipo esquirla en
debe proceder en la siguiente forma: la cara lateral de la falange.
• Dedo en posición de hiperextensión a 90º.
• El cirujano con su pulgar e índice toma la El diagnóstico es fácil porque el edema no
base luxada del dedo y lo desliza en esa es muy importante, pero si es evidente la
posición distalmente hasta llegar al extremo deformación que se la observa como una
del metacarpiano y en ese momento hace “grada” o “escalera” en el dorso del dedo.
flexión discreta al final.
Salinas B.
414 Salinas P.
• Se comprueba mediante la recuperación

del movimiento de flexión y extensión.
• Inmovilización en discreta flexión
mediante férula de yeso, metálica
maleable o de fibra de vidrio por 3
semanas.
• Se ha reportado reducción hecha sin
anestesia hecha por el mismo paciente.

Luxación de la articulación interfalangica distal
Es el mismo, éste se inicia con el

La radiografía se debe hacer en los planos tratamiento de urgencia. Se debe realizar
ánteroposterior y lateral. radiografías de control de la reducción.
La inmovilización se mantiene por 21
Tratamiento de urgencia. Ortopédico días.
Tratamiento quirúrgico. Está indicado
Si la luxación es pura (sin fractura) o existe si hay inestabilidad lateral de la
únicamente una esquirla, ésta se ignora, el articulación por compromiso del
tratamiento es el mismo. ligamento respectivo y si hay fractura
con fragmento importante que
Se emplea anestesia local al 1% sin compromete la cara articular. También en
epinefrina. caso de irreductibilidad de la luxación.
• Se hace tracción sobre la falange luxada

hasta que desaparezca la deformación.
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110.
Salinas B.
416 Salinas P.
TRAUMA PÉLVICO
CAPITULO XXXV
TRAUMA PELVICO
Dr. GENARO TAPIA PEÑA
La pelvis, que incluye el sacro y los dos Ciertamente los aspectos más importantes de
huesos ilíacos, constituye un cilindro óseo las fracturas de la pelvis son las
unido por ligamentos: los de la sínfisis en la complicaciones. La pelvis se encuentra
parte anterior, los sacro-ilíacos, sacro- ricamente irrigada por ser un hueso esponjoso:
tuberosos y sacro-espinosos en la parte existe la posibilidad de lesión de vasos como
posterior. la arteria glútea superior mayor, que puede
acarrear una gran hemorragia intra pélvica;
La pelvis es fuerte y rígida protege a los además lesiones de nervios, superficies
órganos intra pélvicos y transfiere el peso del articulares. Todas estas lesiones podrían
cuerpo desde la columna vertebral a los plantear la necesidad de una laparotomía, aún
miembros inferiores. así podría ser muy difícil cohibir el sangrado,
pudiendo ser de fatales resultados. Lo más
indicado sería reponer la sangre perdida
mediante transfusiones adecuadas, angiografía
y embolización selectiva.
Por supuesto todo signo de hemorragia

intraabdominal evidente obliga a realizar una
laparotomía exploradora (de cirugía general o
urológica).
El cirujano ortopedista puede realizar

simultáneamente la reducción de la lesión
ósteo-articular si es necesaria, con el método
adecuado para restaurar la función. En la
hemorragia intraabdominal sin identificación
Las fracturas de la pelvis generalmente son de un foco está contraindicada la laparotomía
causadas por traumatismos violentos exploradora, porque podría descomprimir el
(accidentes de automóvil, caídas de grandes hematoma pélvico y aumentar el sangrado.
alturas, socavones, aplastamientos), y en un Las fracturas de la pelvis pueden dañar los
buen porcentaje se acompañan de heridas órganos intra pélvicos (intestino, uretra,
múltiples de otras estructuras. vejiga, recto). Las fracturas proximalmente
Tapia G. 417
TRAUMA PELVICO
desplazadas que involucran a las proporciona una visión bidimensional: la

articulaciones sacro-ilíacas o el acetabulo, proyección lateral que normalmente
podrían afectar la función del miembro proporciona la tercera dimensión,
inferior, y a menudo el problema es de dolor generalmente no es satisfactoria a causa de la
persistente. superposición de imágenes sin embargo, las
radiografías antero-posteriores que suelen
Normalmente las dos mitades de la pelvis y el hacerse en la mayoría de centros
sacro forman un cilindro óseo estable llamado traumatológicos pueden ser suficientes para
anillo pélvico; las fracturas pueden romper establecer la presencia o no de inestabilidad en
dicho anillo en un solo nivel, como en las el anillo pelviano. Durante la fase de
lesiones aisladas (únicas) estables, o en dos reanimación puede inducir a error si se hace
niveles, pudiendo quedar libre para abrirse o una sola. Para evaluar con exactitud el
desplazarse, llevándose la extremidad inferior desplazamiento del anillo pelviano se hacen
consigo, son fracturas inestables. incidencias de entrada (inlet), orientando el
haz de Rx en 60 grados desde la cabeza hasta
ASPECTOS CLINICOS el centro de la pelvis: ésta es la más indicada
para demostrar el desplazamiento posterior. La
El antecedente traumático proporciona la incidencia de salida (outlet) orientando el haz
clave para el tipo de fractura, el choque podría de Rx en 45 grados desde el pie del paciente
ser profundo (hemorragia interna). El examen hacia la sínfisis: esto revela la migración
físico puede mostrar tumefacción (pelvis, superior o inferior de la hemipelvis.
perineo), dolor local, dolor a la presión de las
alas ilíacas o sínfisis, dificultad para
deambular, crepitación, equímosis y puede
existir deformidad e inestabilidad del anillo
pélvico.
ESTABILIDAD
La porción anterior no participa en el apoyo

del peso corporal ni en la estabilidad, a
diferencia de la porción posterior, de la cual
depende la estabilidad a través del sacro,
articulaciones sacro-ilíacas, isquion,
ligamentos sacro-ilíacos posteriores.
La estabilidad del anillo pelviano depende de

la integridad del complejo sacro-ilíaco de
sustentación posterior. Los principales
ligamentos posteriores son el sacro-ilíaco, el
sacro-tuberoso y el sacro-espinoso.
En lesiones acetabulares la incidencia antero-
EXAMENES COMPLEMENTARIOS posterior de la cadera muestra algunas
características anatómicas con las que el
Deben realizarse radiografías de dirección cirujano debe estar familiarizado, las
selectiva. La proyección antero-posterior solo incidencias oblicuas (ilíaca y obturatriz),
418 Tapia G.
TRAUMA PELVICO
muestran claramente en el primer caso la

cresta ilíaca, columna posterior y el labio
anterior del acetábulo; en el segundo caso la
columna anterior y el labio posterior del
acetábulo. La tomografía computada (TC) es
el mejor recurso para determinar la
inestabilidad pelviana, ya que mediante esta
técnica se ve con mayor precisión el área
sacro-ilíaca. En fracturas acetabulares nos
proporciona información adicional sobre las
fracturas impactadas de la pared acetabular,
sobre fragmentos óseos intraarticulares, grado
de conminución y luxación inadvertida.
TRATAMIENTO DE URGENCIA
Los cuidados urgentes deben concentrarse en

las dos complicaciones más importantes; la
hemorragia y extravasación de orina. El
paciente puede presentar un shock
hemorrágico profundo que debe ser tratado posterior o superior. Tipo C, pelvis posterior
adecuadamente, pudiendo requerir de sonda rota (hueso o ligamentos), en unión con las
vesical, cistotomía suprapúbica, histograma lesiones anteriores.
etc.
FIJACION EXTERNA
TRATAMIENTO DE FRACTURAS
La fijación externa aporta un buen control de
Dado que las fracturas pueden consolidar con la pelvis anterior; cuando la pelvis posterior no
facilidad, por ser tejido óseo esponjoso con está rota (fractura tipo B), un fijador externo
abundante irrigación, el tratamiento va puede servir como estabilización definitiva, al
encaminado a la corrección de las contrario la fijación externa no aporta una
deformidades importantes de las fracturas, a estabilización adecuada cuando la pelvis
fin de prevenir la consolidación en mala posterior está rota (hueso o ligamentos sacro-
posición y el consiguiente trastorno funcional. ilíacos); concomitantemente con las lesiones
anteriores (fractura tipo C), la fijación externa
TIPOS DE FRACTURAS puede emplearse en combinación con la
El grado de inestabilidad depende del patrón

completo de la lesión, generalmente dividido
en tres categorías. Tipo A, pelvis rota sin
afectar la estabilidad (fracturas aisladas de las
alas ilíacas, avulsiones de la espina isquiática).
Tipo B, pelvis anterior rota, pero las
estructuras de soporte posterior permanecen
intactas, la pelvis puede abrirse y cerrarse
como un libro, no existe desplazamiento
Tapia G. 419
TRAUMA PÉLVICO
fijación interna para estabilizar la pelvis Las lesiones con disrupción de la sínfisis del
posterior. Un fijador externo colocado pubis y disrupción asociada del anillo pélvico
temprano puede limitar las opciones de la posterior por su inestabilidad, la fijación del
fijación interna, la misma que puede retrasarse anillo anterior debe acompañarse de reducción
hasta cuando el paciente requiera. y fijación de la pelvis posterior.
ESTABILIZACION PROVISIONAL En pacientes con fracturas en libro abierto

podría emplearse espica o cincha, las cuales
Solo requieren estabilización provisional las son óptimas en niños y adolescentes.
fracturas que aumentan en potencia el
volumen de la pelvis, es decir las lesiones en
libro abierto amplio o la fractura pelviana
inestable, introduciendo un clamp pelviano o
un sencillo fijador externo anterior; si el
paciente está hemodinámicamente estable
podría hacerse la fijación interna temprana.
Las fracturas por compresión lateral suelen ser

estables; cuando la desalineación o
discrepancia es de más de 2,5 cm en la
longitud de la extremidad inferior, estaría
indicada la estabilización quirúrgica.
FRACTURAS INESTABLES
ESTABILIZACION DEFINITIVA En las fracturas inestables por corte, los

bastidores anteriores simples no son
Si la disrupción de la sínfisis del pubis es adecuados para hacer el manejo definitivo,
mayor a 2,5 cm se recomienda reducción porque muchas veces se vuelven a desplazar;
abierta y fijación interna; se considera que se por esto el cirujano tiene dos opciones: la
acompaña de esguinces de los ligamentos adición de tracción esquelética supracondílea
sacro-espinosos y sacro- ilíacos anteriores. femoral con fijación externa, o fijación interna.
BIBLIOGRAFIA
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surgery. Marban Libros S.L. 1999. y tratamiento, Marban libros. España .2000.
2. McRae Ronald y Kinninmonth Adrew, Rthopeadic and 4. Schkatzer y Tile. Tratamiento quirúrgico de las
Trauma: diseases of apper and coger limbs. Momento fracturas. Editorial Médica Panamericana.
Médico, Italia. 2000. Argentina. 1989.
420 Tapia G.
TRAUMA Y ANESTESIA
CAPITULO XXXVI
TRAUMA Y ANESTESIA
Dr. PEDRO VASQUEZ CALERO
Consideraciones anestésicas con sangre en cavidad bucal, alcoholizado,

bajo el uso de drogas, se vuelve muy
El anestesiólogo es parte fundamental del complicado y es necesario que lo plasme un
equipo de trauma. El concepto de manejo peri personal con experiencia.
operatorio del trauma hace al anestesiólogo
indispensable desde la fase prehospitalaria. El uso de benzodiacepinas o narcóticos debe
estar sopesado en riesgo beneficio. Paciente
Los centros que se pueden permitir, integran con Glasgow menor de 8 debe ser intubado.
un anestesiólogo en el equipo médico que
llega al sitio de la lesión. Está por demás Intubación despierto, en paciente colaborador:
indicar que el anestesiólogo es el especialista
en manejo de vía aérea, reanimación, vías • Preoxigención a elevadas concentraciones
periféricas-centrales, sedación y control del • Fentanyl 0.5 ucg/ kg
dolor. Además el manejo intra operatorio, el • Mydazolam 2 mg
soporte ventilatorio, el soporte hemodinámico,
el cuidado postoperatorio, etc. son sitios de Laringoscopía, anestesia tópica e intubación
integración de la especialidad. endotraqueal; este procedimiento puede ser
realizado en el sitio del accidente.
Varios de estos tópicos son desarrollados en
capítulos anteriores, y se darán algunas pautas Inducción de secuencia rápida. Se considera
de la especialidad. que todos los pacientes traumatizados tienen
el estómago lleno, es decir riesgo de
Vía aérea aspiración. Para proteger la vía aérea de
aspiración de contenido gástrico y mantener
Tratado ampliamente en capítulos anteriores. la oxigenación y la ventilación es necesario
Considerar que el bajo nivel de conciencia intubación traqueal inmediata y ventilación
ocasiona hipo ventilación, pérdida de reflejos con oxígeno al 100%.
protectores, posibilidad de aspiración de
contenido gástrico. Tener en consideración Preoxigenación
que los conceptos: "asegurar la
permeabilidad", "establecer una vía aérea Si hay inestabilidad hemodinámica: ketamina,
permeable" con un paciente semiconsciente, etomidato o uso juicioso de propofol.
Vásquez P. 421
TRAUMA Y ANESTESIA
Succinilcolina se vuelve innecesario cuando Acidosis se traduce por un pH de < 7,2. La

contamos con bromuro de rocuronio (0.6 mg monitorización de pH, el concepto de
/ kg ) para acceso de vía aérea inmediata. oxigenación, deben estar presentes en el manejo
perioperatorio.
Ventilación con oxígeno 100%.
Este procedimiento debe ser ejecutado por un Temperatura y anestesia

anestesiólogo entrenado.
La relación de anestesia y temperatura es más
Trauma de columna cervical y abordaje de que conocida y más aún en el paciente
vía aérea. Los conceptos teóricos son traumatizado como se indica en el capítulo de
fácilmente explicables pero llevarles a la control de daño.
práctica necesitan mucha experiencia y
pericia. No hay una técnica de tratamiento de Conocer que los anestésicos alteran la
la vía respiratoria que no requiera termorregulación, impiden el escalofrío
movimiento cervical. compensatorio, producen vasodilatación
periférica, alteran el centro termorregulador del
Están indicadas precauciones raquídeas: hipotálamo anestésicos inhalatorios, los
collar Filadelfia del tamaño correcto, sacos opiáceos disminuyen los mecanismos
de arena a ambos lados de la cabeza y cuello, vasoconstrictores de conservación de calor. Es
paciente colocado en tabla rígida con frente decir la anestesia tiende a "enfriar al paciente".
fija y asegurado con cinta adhesiva a la tabla.
Considerar el uso de laringoscopio de Medidas para prevenir la hipotermia
Bullard, -produce menos movimiento
cervical en las articulaciones atlantooccipital, Aumentar la temperatura ambiental de
atlantoaxial, y la utilización de diversos quirófano: calentadores radiantes, lámparas
modelos de fibra óptica. (1) calóricas, ideal 28 ºC.
Transanestésico y el concepto de Control de Cubrir las zonas expuestas del paciente. Usar
Daño. Aquí para remarcar la importancia humectadores calóricos en el circuíto
anestésica en el control intra operatorio de la anestésico. Flujos bajos para disminuir pérdidas
acidosis, hipotermia, y coagulopatía, por evaporación. Calentadores de líquidos,
adaptando nuestra técnica anestésica a un soluciones tibias. Irrigar con soluciones tibias.
procedimiento quirúrgico, breve, rápido Temperatura ideal del paciente: 36 ºC.
encaminado a controlar una hemorragia y a
reparación de lesiones viscerales. Coagulopatía y anestesia
Acidosis y anestesia La asociación de acidosis e hipotermia

provocan coagulopatía, caracterizada por
El lactato es un producto del metabolismo alteración de la función plaquetaria, del
anaeróbico a nivel celular. metabolismo del Ca y disminución de
tromboxano, traducida por un TP < 50%, una
Cualquier tejido que reciba un aporte prolongación del TPT y clínicamente por un
insuficiente de oxígeno producirá lactato. Las sangrado en napa. El capítulo de hemoterapia y
concentraciones de lactato superiores a 2 meq/L anestesia se hace necesario recordar.
sugieren la necesidad de mayor reanimación.
422 Vásquez P.
TRAUMA Y ANESTESIA
En la transfusión tener presente que el calibre secreción de catecolaminas ayuda a mantener la

del catéter es mas importante que la longitud. El estabilidad hemodinámica. (3 - 4)
indicado es el catéter de calibre 14.
Valorar el estado de conciencia, sistema
MANEJO DEL DOLOR EN TRAUMA cardiovascular-respiratorio para el uso juicioso
de opioides y benzodiacepinas.
Algunas reflexiones
Droga de elección: morfina 1 a 2 mg cada 10 a
Se considera un tipo de dolor agudo. Pensar que 20 minutos para un paciente de 70 kg Fentanyl
a mayor daño hístico el dolor es mas intenso, es desde 1 ucg/kg adaptando dosis a la respuesta.
decir el dolor estará en relación con la gravedad
y extensión de la lesión. Suele tener diferentes Importante: la hipovolemia puede producir
localizaciones, afecta varios órganos a la vez, efectos exagerados de hipotensión y depresión
suelen predominar las algias en el aparato respiratoria.
locomotor. El tratamiento del dolor en el
paciente traumatizado debe conseguir que Analgesia regional periférica: puede ser muy
aunque éste no desaparezca, sea tolerable. útil, realizada por anestesiólogos inclusive en el
sitio del accidente, se describe:
Preocuparse que puede haber tóxicos o drogas
circulantes y valorar el componente emocional • Bloqueo aislado de nervios periféricos (Ej.
de ansiedad, estrés. • Bloqueo de n. crural en luxación de rótula)
• Bloqueo intercostal
El manejo debe ser individualizado • Bloqueo braquial o inclusive lumbar
adaptándose a los trastornos de los órganos
vitales que se hayan producido (p.ej. no Estas técnicas proporcionan una mejoría
administrar fármacos que interfieran con los inmediata del dolor y disminuyen la incidencia
mecanismos de ventilación si existe y gravedad de los trastornos secundarios al
compromiso respiratorio), y en la manejo del dolor agudo.
dolor disponer de una correcta monitorización.
Al controlar el dolor en esta fase, el paciente se
Bonica clasifica el dolor de trauma en 3 vuelve colaborador y se le puede movilizar para
categorías: diferentes exámenes o exploraciones.
1. Dolor de emergencia o suma urgencia 2. Dolor en la fase aguda o recuperación
Descrito como tremendamente difícil y El anestesiólogo debe adelantar en quirófano las

estresante, causado por la estimulación medidas para controlar el dolor en el
nociceptiva masiva, directa y prolongada de los postoperatorio o en la fase de recuperación.
tejidos lesionados. La terapéutica se orienta a Técnicas anestésicas con opiodes, utilización de
conservar la vida y las funciones, la duración es catéteres, utilización de bombas de ACP, goteos
variable y persiste hasta que se estabilizan las peridurales de anestésicos diluidos, etc.
heridas y se controlan las lesiones que pueden
ser mortales. El dolor en esta etapa suele ser Esta fase se inicia en la Unidad de Cuidados
beneficioso (en un principio) en medida que Intensivos; se debe utilizar procedimientos
evita la movilidad de una extremidad lesionada, imaginativos para combinar técnicas de
nos orienta en la localización de las lesiones y la analgesia regional y sistémica que deben
Vasquez P. 423
TRAUMA Y ANESTESIA
adaptarse a varias o múltiples intervenciones Algunas dosis

quirúrgicas.
Morfina: 5 mg i.v., mantenimiento 1-3 mg/h i.v.
Fármacos de elección siguen siendo los o s.c.
mórficos. Fentanyl: 0.1 -0.2 mg; mantenimiento 1-
1.5ug/kg/h
El uso de remifentanyl solo si se tiene Tramadol: 50-100mg; mantenimiento 10-20
asegurada la vía aérea, ventaja de despertar mg/h
rápido y previsible. Utilizar con bomba de
infusión, no en bolos. 3. Dolor en fase de rehabilitación
Preferible en ventilación mecánica El dolor sentido durante esta fase suele

describirse como profundo y molesto, el
Conforme avanza la recuperación la paciente se encuentra fuera de los sitios de
utilización de AINES vía oral van bien. cuidados agudos. De aquí pueden surgir estados
de dolor crónico. La reducción de opioides
Inconvenientes de los opioides en pacientes empieza a establecerse. El paciente suele tolerar
traumatizados: depresión respiratoria (máxima bastante bien un plan "gradual" de reducir 10%
a los 10 minutos), hipoxia, náusea, vómito, cada tres o cuatro días concomitantes con el uso
disforia, confusión, dificultad de exploración de antinflamatorios no esteroideos.
de pupilas por la miosis que producen.
Problema del dolor neuropático
Puede producirse una disminución gradual del
paciente a tolerar procedimientos repetidos y a Un tipo de dolor descrito como consecuencia de
presentar primeros signos de estrés traumatismo en el sistema nervioso es el dolor
postraumático. Problemas como la falta de de desaferenciación, disestésico. Suele surgir
colaboración, conductas impulsivas contra desde el inicio del trauma pero puede
enfermería o personal médico hará necesaria presentarse días o semanas después de la lesión.
la ayuda de un psicólogo. Este dolor no cede con los opioides y es difícil
de tratar. El uso de antidepresivos tricíclicos
La farmacoterapia debe incluir técnicas como (amitripitlina, nortriptilina), anticonvulsivos
la administración de analgésicos conforme a (gabapentina, lamotrigina, carbamacepina),
horario sin depender de los cambios del dolor. ayudan a su control.
BIBLIOGRAFIA
3. Aliaga L.: Dolor agudo y postoperatorio.Ed.
1. Capan LM, Millar SM: trauma and burns. In Barash Meranini. Pag. 214-216 Barcelona 2006
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Philadelphia, 1997 4. Bonica J.: Terapéutica del dolor. 3ra ed. McGraw-
Hill Interamericana. Cap 43 pag 937-939. 2003
2. Duke J: secretos de la anestesia. 2da ed. McGraw-
Hill Interamericana:pag.311-315. 2002
424 Vásquez P.
LESIONES POR QUEMADURAS
CAPITULO XXXVII
Dr. MARCELO CISNEROS QUINTANILLA
LESIONES POR QUEMADURAS edema de gran magnitud choque hipovolémico

y falla de múltiples órganos y sistemas.
Las quemaduras son traumas muy importantes,
ya que son responsables de enorme morbilidad Las células de los tejidos quemados pierden
y mortalidad. La eficacia y calidad de la potasio y ganan sodio, situación que persiste
atención en los primeros días reflejará la hasta la reversión del choque y el retorno de los
posibilidad de sobrevivir del paciente y la vasos a su estado normal.
calidad de la vida posterior al trauma.
En el quemado existen las siguientes
Si la atención inicial es ineficiente, alteraciones:
insuficiente o inadecuada, el paciente puede
morir o quedar con graves secuelas que - Perfusión inadecuada de los tejidos.
imposibilitarán en un grado menor o mayor su - Aumento de la permeabilidad vascular.
vida y productividad normales. - Metabolismo anaerobio.
- Acidosis metabólica.
De esta realidad se desprende el hecho de que - Alteración de la migración y fagocitosis de los
todo médico o profesional de salud que tiene leucocitos.
que atender situaciones de trauma y urgencia - Caída de las inmunoglobulinas
esté capacitado para atender este tipo de (principalmente IgG)
lesiones. - Aumento de liberación de histamina.
- Disminución del volumen circulante asociado
a factor depresor del miocardio.
TRATAMIENTO INICIAL - Caída acelerada de la perfusión renal.
Ninguna agresión al cuerpo humano parece ser Tratamiento local inmediato

tan grave cuanto una quemadura extensa,
puesto que existe un desequilibrio que Este es el que va desde la primera atención hasta
compromete toda la economía corporal, pues la el final de la fase de agresión.
pérdida de la protección cutánea evita la
retención de líquidos con pérdidas muy grandes Raramente tenemos la oportunidad de asistir a
de volumen de los mismos, lo que lleva a un quemado durante el instante mismo de la
Cisneros M. 425
quemadura, pero sí existe la posibilidad de 1.- Vías aéreas: lo primero es verificar si el

comunicar qué hacer en esta circunstancia a paciente está respirando y si su ventilación es
las personas que lo hace con más frecuencia normal, si el paciente no respira o tiene
y al grupo de personas de riesgo de sufrir compromiso ventilatorio, debemos intubar al
quemaduras, deberíamos saber que hay que mismo o en casos extremos realizar
limitar el daño, lo cual se consigue traqueostomía.
manteniendo el menor tiempo posible el
contacto del agente que causa la quemadura Hay que tener extremo cuidado en pacientes
como fuego, líquidos calientes, químicos,
con quemaduras cefálicas o pacientes que
electricidad, con la piel del paciente.
han sufrido quemaduras en locales cerrados.
Para esto retiraremos las vestimentas del Pues ellos podrían haber aspirado vapores
paciente delicada y rápidamente, para calientes que pueden quemar la vía aérea e
disminuir el tiempo de contacto con el inicialmente pasar inadvertidos.
calor. Algunas ropas sintéticas se consumen
rápidamente pero permanecen a altas Sospechamos de lesión de vías aéreas cuando
temperaturas, así como ropas impregnadas encontramos edema importante de boca
con químicos mantienen su acción faringe, productos carbonizados en la boca, la
destructiva sobre los tejidos. presencia de roncos, sibilancias, tiraje o
hipoxemia. (PO2 menor de 80).
En estos procedimientos de auxilio el
asistente debe tener cuidado de no En estos casos debemos considerar la
lesionarse al contacto con los agentes intubación o en casos extremos
agresores, sean éstos electricidad,
traqueostomía.
químicos, fuego o líquidos.
Una vez con el paciente en un servicio de 2.- Catéter intravenoso: canalizar siempre un
salud se recomienda una rutina organizada catéter de grueso calibre, mínimo 18 y puede
a fin de cumplirla siempre con el mayor ser un catéter central. De preferencia,
detalle que sea posible. siempre que sea posible, colocarlo en área no
quemada y siempre con medidas asépticas.
Recomendamos el siguiente orden: Colocado el catéter comenzar la restitución
hídrica.
1.- Mantener vías respiratorias libres.
2.- Introducir catéter intravenoso. 3.- Sedación: se hará siempre por vía venosa
3.- Sedación. usamos meperidina a dosis de 2 mg/kg peso.
4.- Sonda vesical. Es muy importante, puesto que el gran
5.- Lavar quemaduras químicas. quemado cuando está consciente, muy
6.- Pesar al paciente.
ansioso y puede tener dolor de gran
7.- Calcular el área quemada y la
magnitud.
profundidad.
8.- Profilaxia del tétanos.
9.- Medidas complementarias. 4.- Sonda vesical: nos sirve para controlar la
(Escarotomías, sonda nasogástrica, diuresis que debe ser siempre controlada por
etc.) hora, pues éste es el principal parámetro para
10.- Curación. evaluar la efectividad de la terapia.
426 Cisneros M.
5.- Lavar quemaduras químicas: es importante 7.- Cálculo de área quemada y profundidad: el
que se haga a la brevedad posible, porque este cálculo del área de superficie corporal lo
tipo de quemadura siempre es profunda y hacemos según la tabla de Lund y Browder:
progresiva. Lavar siempre con agua o suero
fisiológico, nunca con agentes neutralizantes,
pues cuando se usa éstos producen reacción
exotérmica que profundiza la lesión ya
existente.
En las quemaduras por fósforo blanco debe

tenerse especial cuidado en retirar con pinza
todos los fragmentos del químico, pues éstos,
de persistir en los tejidos, podrían tardíamente
volver a activarse.
Las quemaduras de los ojos especialmente por

químicos deben siempre lavarse y mantener
irrigación permanente, y usaremos
cilcopléjicos y antibióticos locales.
6.- Pesar al paciente: lo más pronto que sea

posible, pues será un importante parámetro
para el cálculo de ganancias y pérdidas.
Cisneros M. 427
Para la evaluación de la profundidad se usa la A.- Quemadura mayor:

escala de Converse que clasifica las
quemaduras en 5 tipos: • Cualquier quemadura más trauma mayor o
estado crítico anterior.
1.- Epidérmicas: son aquellas que presentan • Segundo grado mayor al 25% en adulto.
rubor y eritema. Es equivalente a la • Segundo grado mayor a 20% en niño
quemadura de primer grado de la escala de • Tercer grado mayor al 10%
Boyer. (curan con cuidados mínimos sin • Compromiso de manos, cara, ojos,
cicatrices). pabellones auriculares, pies y periné.
• Lesión por inhalación.
2.- Dérmicas superficiales: presentan • Lesión eléctrica.
ampollas. En este tipo de quemadura la
dermis papilar está parcialmente conservada Estas quemaduras siempre se tratan con
corresponde al segundo grado de Boyer hospitalización.
(curan sin dejar cicatrices, no requieren
injertos, requieren cuidados especiales para B.- Quemadura moderada no
que evolucionen bien). complicada:
3.- Dérmicas profundas: hay coagulación
• Segundo grado entre el 15 y 25% en adultos.
del plexo vascular; superficial, hay
• Segundo grado entre el 10 y 20% en niños.
destrucción de la dermis papilar y parte de
• Tercer grado menor al 10%.
la dermis reticular; hay conservación
parcial de los faneros (hay posibilidad de
Estas quemaduras se pueden tratar
que queden cicatrices y que requieran
ambulatoriamente.
injertos de piel).
4.- Totales: hay destrucción completa de la C.- Quemadura menor:

piel; es equivalente a tercer grado de Boyer
(siempre curan con cicatriz y requieren • Segundo grado menor al 15% en el adulto.
injertos de piel). • Segundo grado menor al 10% en el niño
• Tercer grado menor al 2%.
5.- Mixtas: hay una combinación de los
diferentes grados. Estas quemaduras se tratan siempre
ambulatoriamente.
Cuando ya se ha calculado la profundidad y la
extensión de la quemadura podemos hacer 8.- Profilaxis del tétanos: pacientes ya
una valoración de la gravedad de la lesión, inmunizados en los últimos 10 años serán
para lo que seguimos los parámetros de la reinmunizados solamente con toxoide
American Burn Asociation. Esta valoración tetánico.
también dará los criterios de hospitalización
de los pacientes quemados. Los que no han sido inmunizados
anteriormente recibirán inmunización
Según esta escala las quemaduras se pasiva, más toxoide tetánico y penicilina
clasifican en tres tipos: benzatínica.
428 Cisneros M.
9.- Medidas complementarias: hay ciertas sirve para aumentar el edema, puesto
medidas que debe tener en cuenta ya que que hay alteración de la permeabilidad
deben ser realizadas sin demora, porque de vascular lo que permite que las
lo contrario podría empeorar gravemente el proteínas salgan del espacio
pronóstico de la quemadura. intravascular al intracelular con lo que
aumenta el edema y la pérdida de
- Escarotomías: las quemaduras circulares líquido.
que producen isquemia o restricción de
los movimientos respiratorios deben ser Solo se usa coloides una vez que hay
siempre tratadas precozmente con normalidad vascular para que las
escarotomías longitudinales para proteínas se mantengan en el espacio
disminuir la presión a fin de preservar los intravascular y podamos recuperar las
miembros comprometidos y permitir una pérdidas de las mismas.
buena oxigenación. Cuando realiza
escarotomías, aumenta el riesgo de Existen varias fórmulas muy efectivas,
infección pues hay una vía de acceso de sin embargo ninguna de ellas puede ser
gérmenes, por lo que debe tomar medidas seguida rígidamente, pues depende de
contra la infección con antibióticos y cada caso y de la respuesta que obtenga
curaciones especiales. en el control.
- Sonda nasogástrica: sirve para disminuir Se propone las siguientes fórmulas:

la distensión gástrica la misma que puede
ser muy importante y llegar inclusive a PARKLAND: Lactato de Ringer 4ml.
producir diseña, y servirá para nutrición por Kg. de peso X% de área quemada.
en etapa posterior. Esta cantidad se calcula en las primeras
24 h y se pasa la mitad en las primeras 8
- Bloqueadores H2: en un paciente h, y la otra mitad en las 16 h siguientes.
sometido a quemadura pueden producirse
úlceras de estrés por lo que prevenimos En las siguientes 24 horas se utiliza
esta situación con bloqueadores H2 por Lactato de Ringer 2 ml/ kg/ de peso X%
vía venosa. de área quemada.
10.- Curación: lo más importante en el
Siempre sumamos 2000 cc de dextrosa
tratamiento del quemado es iniciar y
al 5% en agua por día para mantener las
programar la reposición hídrica y
necesidades calóricas mínimas.
prevención del choque y las medidas
anteriores indicadas, y solo cuando ya está
instaurada la reposición de líquidos se Esta fórmula es de preferencia por la
realiza la curación de las lesiones. simplicidad y eficacia.
Terapia de reposición Los coloides podrían usarlos a partir del

segundo día según las necesidades, o
Se recomienda usar solo cristaloides una vez que haya estabilidad vascular a
durante las primeras 24 horas, porque el dosis de 0.5 ml/ Kg/ de peso y X% de
uso de coloides prematuramente solo área quemada.
Cisneros M. 429
Otras fórmulas disponibles son: retiene potasio. En este momento la

infección tiene una mayor posibilidad por
BROOKE: Coloides 0,5 ml X kg. X% área lo que deben escoger el tipo de curación y
quemada más electrolitos (Ringer) 1,5 ml. X pensar en la cobertura lo más rápidamente
kg. X% de área quemada. Glucosa en agua posible de las áreas cruentas.
2000 ml por día.
Los antibióticos no deberían usarse de
La mitad pasada en 8 horas. Y la mitad en las forma profiláctica y solo se reservan para la
16 horas siguientes durante el primer día. infección establecida, hay que diferenciar el
paciente colonizado con la flora de la escara
En las 24 horas siguientes hasta completar las que el paciente infectado en el que las
primeras 48 horas reducir a la mitad los bacterias invaden el tejido sano subyacente.
coloides y los electrolitos y mantener los 2000
ml de dextrosa en agua. En una biopsia del tejido quemado
podremos hacer un cultivo y antibiograma
BROOKE MODIFICADA: Lactato de Ringer para determinar el germen infectante y su
2-3 ml. X kg. X% de área quemada en las sensibilidad a los diferentes antibióticos.
primeras 24 horas. Mitad en las primeras 8
horas y mitad en las 16 horas siguientes. Consideramos un tejido infectado cuando la
biopsia indica bacterias en cantidad mayor
En cualquier esquema de reposición se debe de 10 a la 5° por gramo de tejido e invasión
monitorizar que la diuresis se mantenga en 1 del tejido sano subyacente.
ml./kg./hora en niños y 50 ml. por hora en
adultos. En esta fase hay un catabolismo aumentado
con consumo calórico exagerado por la
Monitorización evaporación, fiebre y las reservas
energéticas de la grasa y de las proteínas
En quemaduras menores y moderadas se son movilizadas. Las necesidades calóricas
controlará presión arterial, pulso, temperatura, de un quemado son de 25 Kcal. x peso más
frecuencia respiratoria, control de ingesta 40 Kcal. x área quemada.
eliminación y peso diariamente.
Se puede usar sonda gástrica para
En quemaduras mayores ECG contínuo, alimentación enteral e infusión de
vigilancia respiratoria, control de estado de soluciones de aminoácidos. La nutrición
conciencia, Rx pulmonar cada 24 a 48 horas, parenteral será usada únicamente en los
monitorización invasiva, PVC y se realizarán casos en que nutrición enteral falle.
los siguientes exámenes cada 1 a 4 días:
hemograma, electrolitos, proteínas, úrea Tratamiento local de las quemaduras
creatinina, examen de orina.
El tratamiento local del quemado tiene los
Fase post-choque siguientes objetivos básicos:
Después de 48 a 72 horas dependiendo del • Atenuación y limitación de los efectos

tipo de reposición se presentará mayor o locales y generales de las quemaduras.
menor edema, el riñón elimina agua y sal y • Control de la infección.
430 Cisneros M.
• Aceleración de la eliminación de los de esto se hace una segunda capa de varias

tejidos desvitalizados. camadas de gasa para que absorba las
• Rápido restablecimiento de la secreciones, se continua con una tercera capa
integridad del revestimiento cutáneo. de algodón hidrófilo (guata) que da
acolchonamiento y absorción de secreciones
El tratamiento local tiene dos fases: el y por último una cuarta capa con vendas de
tratamiento local inmediato que va desde la gasa hasta la extremidad de los miembros con
primera atención hasta el final de la fase de compresión decreciente de la extremidad
agresión, y el tratamiento local tardío que va hasta la raíz del miembro, y se fijan las
durante toda la fase de reparación hasta la vendas con esparadrapos en espiral para
cura de las lesiones. evitar efecto torniquete.
Tratamiento local inmediato: tiene la Hay que prestar mucha atención a la posición
siguiente finalidad: de inmovilización de las curaciones.
• Controlar los factores locales 1.- Cuello: moderada hiperextensión,

responsables por las alteraciones del pueden usarse collares para este fin.
quemado. 2.- Axilas: brazo en abducción de 90
• Aislar e inmovilizar la lesión. grados.
• No agravar la quemadura. 3.- Codos: en las lesiones posteriores
semiflexión de 140 grados; y en los
Hay dos métodos en esta fase: cerrado pliegues de flexión hiperextensión.
(oclusión, compresión y reposo) y abierto 4.- Manos en posición de función con
(exposición). muñeca en extensión moderada y dedos
separados por la curación.
En ambos casos se retiran las ropas y se 5.- Rodillas: en extensión
coloca el paciente sobre campos estériles, en 6.- Tobillos en ángulo de 90 grados.
quirófano, con todos los cuidados de asepsia 7.- Tronco y muslos: en posición anatómica.
del equipo quirúrgico y de los materiales a
usarse. Este tipo de curación se cambia cada 48
horas, siempre mojando con suero fisiológico
METODO CERRADO para facilitar su remoción sin sangrado o
daño del tejido recién formado, se limpia las
Se realiza una limpieza quirúrgica de las secreciones, se remueve los tejidos
lesiones con pinza, tijera, gasa y lavado con desvitalizados sueltos, y se rehace la curación
suero fisiológico para retirar detritos, cuerpos igual en cuatro capas.
extraños y tejidos desvitalizados sueltos, se
recomienda solo preservar las ampollas METODO ABIERTO
menores de un centímetro. Se rasura el vello
de la piel vecina especialmente en cuero La base del método es la formación de una
cabelludo. Luego se cubre las áreas costra que es una verdadera barrera
lesionadas y la piel sana del rededor hasta biológica que tiene acción oclusiva de la
aproximadamente 10 cm con gasa vaselinada lesión, se realiza primero una limpieza
para que no se adhiera a las lesiones. Luego rigurosa bajo condiciones asépticas en
Cisneros M. 431
quirófano igual que para el método cerrado, Se selecciona el tipo de método dependiendo
pero se elimina toda la epidermis suelta con de las disponibilidades del lugar de trabajo y
apertura de todas las vesículas y luego del según el caso; nosotros tratamos siempre las
lavado se coloca al paciente sobre campos zonas de cuello, cara, genitales y periné y las
estériles, y cubierto por arco con campos quemaduras dérmicas superficiales, ya que
estériles sin ninguna curación ni contacto para quemaduras dérmicas profundas y
de las lesiones con ropas. totales se prefiere curación cerrada.
Deben formarse en las quemaduras en 48 a El tratamiento local tardío comprende la fase

72 horas una costra dura que es elevada en de reparación y es siempre intervensionista,
relación a la piel en las quemaduras dérmicas tiene como objetivos básicos:
superficiales, a ras de la piel en las dérmicas
profundas y deprimidas en las de espesor • Control de la infección.
total. • Rápida eliminación de los tejidos
desvitalizados.
Hay que cuidar de los movimientos para no • Reparación cutánea precoz.
causar fisuras en la costra lo cual podría ser
una puerta de entrada para infecciones. Este tratamiento local tardío ya compete al
especialista en cirugía plástica, por lo que no
Todos los días hay que examinar las escaras se tratará en esta ocasión.
bajo buena luz, en caso de haber infección
deberá retirarse la escara los más pronto
posible.
BIBLIOGRAFIA:
1. Mélega, Cirugía Plástica Reparadora y Estética 2° 3. Boswick John A. Quemaduras Editorial
edición, Editorial MEDÍS. 1992. Interamericana.
2. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para 4. Grabb William, Cirugía Plástica Editorial Salvat.
Médicos ATLS, 6° edición.
432 Cisneros M.
INFECCIONES POR TRAUMA
CAPITULO XXXVIII
Dr. CARLOS FLORES
El pronóstico de los pacientes que sufren un Por las razones arriba expuestas resulta de
trauma, incluso severo, mejoró conforme la suma importancia entonces saber prevenir,
atención de urgencia fue haciéndose cada tratar y minimizar las complicaciones que
día más expedita. A pesar de esta feliz los procesos infecciosos conllevan.
circunstancia, aquellos pacientes que logran
sobrevivir por encima de las 48 a 72 horas Bases Fisiopatológicas del riesgo
experimentan morbilidad y mortalidad aumentado de infección.
importantes por causa de los procesos
infecciosos subsecuentes. Los pacientes sometidos a un estrés agudo
como es el politraumatismo, se encuentran
Esta morbilidad es esperable, sea trauma avocados a un riesgo elevado de infectarse.
cerrado o abierto, porque existen múltiples La disrupción o pérdida de la piel y
factores contribuyentes o agravantes del mucosas, favorece la rápida contaminación
inicio de la sepsis en el trauma. y colonización por gérmenes, que en
ocasiones pueden ser poco virulentos, pero
La pérdida masiva de sangre, de los tejidos debido a la ausencia de la barrera natural y
que son barreras naturales de defensa, la el efecto inóculo que en este caso suele ser
severidad del traumatismo, las grande por contaminación con elementos
intervenciones quirúrgicas, la edad, los del medio ambiente (tierra, cuerpos
órganos comprometidos, el shock con su extraños), hace que sea un terreno fácil para
consiguiente “hipoperfusión de los tejidos y iniciar el proceso de internación en los
el fallo orgánico múltiple como espacios intersticiales e intracelulares.
consecuencia de lo anterior”.
A lo comentado anteriormente debemos
Todos estos factores hacen que recalcar que los tejidos en la mayoría de los
aproximadamente entre el 25 y 80% de los casos se encuentran en estado franco de
pacientes politraumatizados presenten isquemia y añadamos los factores de
infecciones, que en ocasiones implican invasión que estos pacientes necesitan en
períodos largos de hospitalización, costos una Unidad de Terapia Intensiva como son:
elevados a nivel económico, de personal de líneas venosas o arteriales, sondas de
salud y de infraestructura hospitalaria. drenaje quirúrgico o vesical, tubo
Flores C. 433
endotraqueal, equipos de ventilación o Eschericha Coli, Klebsiella y otras

terapia respiratoria. Son cuerpos extraños bacterias como Pseudomonas.
en donde las bacterias encuentran un nicho
propicio para la proliferación, con poca o En los traumas severos con derramamiento
nula acción del sistema inmune. de sangre en cavidades, la hemoglobina
libre es capaz de favorecer la acción
Son pacientes con poca moviliad, que proinflamatoria del lipopolisacárido
pueden formar escaras de decúbito, y la bacteriano.
permanencia en este tipo de unidades
favorece la colonización de sus mucosas Existen evidencias que el trauma puede
con gérmenes intrahospitalarios virulentos alterar la función de los macrófagos, tanto
con amplia resistencia a los en la fase de célula presentadora de
antimicrobianos. antígenos como en la producción
disminuída de citoquinas. Las células
Un tema importante en este tipo de polimorfonucleares neutrófilos también se
pacientes es su flora intestinal, que se altera encuentran modificadas en sus funciones de
por situaciones como la isquemia, el shock, quimiotaxis y de adherencia. Y un factor
ayuno prolongado, la traslocación importante a considerar es que las
bacteriana, el cambio en el pH del funciones oxidativas del neutrófilo pueden
microambiente intestinal y el uso de estar activadas permanentemente en
antibióticos de amplio espectro. estados de alto estrés, aumentando la
posibilidad de la perpetuación del síndrome
El trauma severo produce un estado de de respuesta inflamatorio sistémico.
hipercatabolismo e hiperdinamia y un
fenómeno conocido como síndrome de Otro factor a tomar en cuenta en los grandes
respuesta inflamatoria sistémica que de politraumatizados es la hipotermia, que está
alguna manera puede favorecer a que el presente en muchos de ellos en desastres a
paciente curse un estado de desnutrición la intemperie. Produce disminución de los
relativa, lo que facilita la disminución de su sistemas de inmunidad, aumenta la
capacidad de cicatrización de heridas, hipoperfusión de los tejidos, mayor
hipoproteinemia y alteración en la respuesta acumulación de ácido láctico, aumento de
inmune adecuada con mayor tendencia a la la permeabilidad vascular y el shock
infección. consiguiente.
Una de las necesidades en ocasiones

MANIFESTACIONES CLINICAS
ineludibles es la transfusión de sangre u
DEL PROCESO INFECCIOSO
otros hemoderivados, donde siempre existe
la posibilidad de transferir agentes
infecciosos de origen viral y en ocasiones El politraumatismo genera en el paciente un
bacterianos. Existen situaciones donde se síndrome de respuesta inflamatoria
requieren transfusiones múltiples, que generalizada, con los consiguientes
producen sobrecarga de hierro; en esta elementos como leucocitosis, fiebre y
situación es importante recordar que el activación de la cascada del complemento,
hierro libre puede favorecer la virulencia de de los sistemas de coagulación y gran
algunos gérmenes como las enterobacterias producción de interleuquinas. Todos estos
434 Flores C.
fenómenos son una respuesta normal a la orientarnos en la evaluación entre un

agresión tisular masiva. Dicho evento paciente colonizado y si continua la
hace difícil catalogar si el paciente está infección.
respondiendo al trauma o presenta un
cuadro infeccioso. Más aún debemos AGENTES ETIOLOGICOS
recalcar que esta respuesta inflamatoria
puede durar algunos días. Actualmente estamos observando un
cambio en los patrones de los agentes
El examen físico en este tipo de pacientes infecciosos en los pacientes
puede ser complicado por una serie de politraumatizados. Hasta hace unas décadas
variables como el dolor difuso, los gérmenes causantes de infección o
alteraciones del estado mental, sépsis en trauma eran las enterobacterias,
inmovilidad producto de fracturas o específicamente los bacilos gramnegativos.
contusiones. La fiebre es otro parámetro
que no necesariamente refleja un cuadro Con el avance de las terapias de soporte en
infeccioso, ésta puede ser una respuesta al las Unidades de Cuidados Intensivos, y las
proceso inflamatorio de origen múltiples agresiones o invasiones que
traumático, trombosis venosas, a las hacemos en la anatomía de los pacientes,
transfusiones sanguíneas, a drogas de uso como son las líneas arteriales y venosas
endovenoso, a la formación y reabsorción centrales, sondas nasogástricas, vesicales,
de hematomas. tubos endotraqueales, etc.
La realización de imágenes en el proceso Nosotros hemos contribuído de alguna

de diagnóstico es también un hecho que manera a cambiar la flora bacteriana con el
implica un grado importante de dificultad; actual predominio de cocos grampositivos,
muchos de estos pacientes se encuentran como el Estafilococcus Aureus, incluso el
con inestabilidad hemodinámica o están meticilino resistente, el Estafilococcus
sujetos a ventiladores mecánicos. Epidermidis o coagulasa negativo y los
Enterococos. Sin querer decir que las
Los cultivos que se realizan de los enterobacterias dejaron de jugar un rol
distintos sitios anatómicos en estos importante y que deben ser consideradas y
pacientes, sobre todo de aquellas zonas cubiertas en un esquema antibiótico.
que han perdido la integridad de sus
tejidos, son controversiales porque la gran La considerable utilización de antibióticos
mayoría de esas zonas se encuentran de amplio espectro también nos debe llevar
colonizadas por gérmenes y es difícil a considerar otros agentes etiológicos como
establecer la diferencia entre colonización son los hongos en nuestros pacientes, sobre
e infección. Adicional a lo referido se todo aquellos con esquemas prolongados de
debe añadir la utilización de antibióticos antibióticoterapia y que no responden
ya sea con criterio profiláctico o por otra clínicamente al proceso infeccioso.
razón no clara; acentúa las dificultades de
interpretación de los cultivos realizados. La pandemia del SIDA cambió nuestra
perspectiva con respecto a las
Solo un juicio metódico y la experiencia enfermedades infecciosas y esto debemos
profesional serán las directrices para tener en cuenta siempre, con los
Flores C. 435
politraumatizados, que bien pueden ser hemorragias intraparenquimatosas

portadores del VIH y encontrarse en pulmonares, la aspiración, síndrome de
cualquier fase de la historia natural de la distress respiratorio del adulto de origen
enfermedad, hecho a considerar en la toma inflamatorio como respuesta a la enorme
de decisiones con respecto a la cobertura de agresión que suelen tener estos pacientes.
los gérmenes, que en este tipo de pacientes
tiene consideraciones especiales. Las radiografías de tórax no son elementos
diagnósticos confiables por ser mal
NEUMONIA predictoras del proceso neumónico por los
antecedentes de trauma torácico en este
Esta entidad es la causa mayor de grupo de pacientes.
morbimortalidad en los pacientes
politraumatizados, con cifras que oscilan Otros exámenes auxiliares en el proceso de
entre 15 % a 32 % según diferentes series. diagnóstico de una neumonía
intrahospitalaria también pueden ser de
Es comprensible la alta incidencia de difícil interpretación, siendo los cultivos
neumonía nosocomial si se toma en cuenta los más polémicos, ya que sus resultados
los factores de riesgo que se encuentran pueden reflejar la contaminación de un área
implícitos: trauma cráneo encefálico con o anatómica específica, así como el agente
sin pérdida de conocimiento (aspiración real que está provocando la infección.
traqueal), la presencia de trauma torácico,
el grado mayor o menor de discapacidad El lavado broncoalveolar protegido y
que conlleva una disminución de la cuantitativo ha demostrado cierto grado de
movilidad del paciente, la necesidad de eficacia, para establecer un punto de corte
intubación, el uso de corticoides sobre todo con respecto a que proceso es un distress o
en trauma del sistema nervioso central, los puede atribuirse a una patología
grados diferentes de hipotensión infecciosa, aunque la tasa de mortalidad no
mantenida, la necesidad de ventilación es muy diferente.
mecánica en muchos de los casos
prolongada. En cuanto a los hemocultivos se puede
comentar que no poseen una sensibilidad
Siendo un proceso frecuente en este tipo de mayor que en otras circunstancias, incluso
pacientes, no es menos cierto que los sus resultados pueden seguir reflejando
pacientes politraumatizados, con colonización sobre todo en estos pacientes
neumonía y en ventilación mecánica, sea que se encuentran invadidos con múltiples
difícil la sospecha diagnóstica de un vías venosas o arteriales. La interpretación
proceso infeccioso pulmonar; muchas veces de hemocultivos positivos tiene que ser
esta patología puede pasar inadvertida por guiada por un juicio clínico razonado, más
una serie de situaciones concomitantes las condiciones del momento en el
dentro del trauma, que son comunes a paciente.
ambas patologías, como ser infiltrados
pulmonares producto del mismo trauma, Visto de esta manera, el manejo de la
atelectasias, embolias secundarias al neumonía intrahospitalaria tiene que ser
trauma, sobrecarga de volumen, abordado con todas las connotaciones
antes mencionadas, la optimización de la
436 Flores C.
microhemodinamia, macrohemodinamia, infección puede ser mixta, donde

disminuir los factores de riesgo de la predominan gérmenes grampositivos como
broncoaspiración, una correcta el neumococo, estafilococo y bacterias
fisioterapia respiratoria, extubación gramnegativas como el Haemophilus.
temprana y el uso de antibióticos de Puede ser punto de partida de infecciones
amplio espectro que tengan una cobertura secundarias como otitis y neumonía.
sobre gérmenes gramnegativos así como
grampositivos. Esta última tarea debe ir En ocasiones es necesaria la punción
acorde con la flora reportada en cada aspiración del seno, tanto para rastreo
institución y sus parámetros de bacteriológico, inicio de esquema
sensibilidad antibiótica. antibiótico, así como tratamiento.
Sigue siendo la prevención el pilar COMPROMISO INFECCIOSO DEL

fundamental en estos casos. El correcto SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
lavado de manos en el intercurso de ver
pacientes, la manipulación adecuada y Aunque gran parte de los pacientes
limpia de los equipos de respiración politraumatizados implican una agresión
artificial, el soporte nutricional, drenaje craneoencefálica, la posibilidad de
continuo u oportuno de las secreciones infección en ésta área no es muy alta,
bronquiales y aunque muy discutible existen estudios que muestran una
todavía por sus resultados anecdóticos la incidencia de hasta un 4%.
descontaminación selectiva del aparato
digestivo. El uso de fármacos que no La situación se complica cuando existe
alteran el pH gástrico se ha demostrado salida de líquido cefalorraquídeo y fractura
que disminuyen la incidencia de de base del cráneo. Los procesos
neumonía en áreas como la terapia infecciosos más frecuentes suelen ser
intensiva. meningitis, ventriculitis y abscesos
cerebrales.
SINUSITIS
El diagnóstico suele complicarse por el
Entidad frecuente en este tipo de hecho de existir en la mayoría de los casos
pacientes, incluso suele ser causa de edema cerebral que dificulta la punción
fiebre de origen no determinada. lumbar. Y que en muchas ocasiones obliga
Agravantes para la presentación de esta al inicio de esquema antibiótico empírico,
patología son el trauma facial, que en que incluya cobertura para Estreptococo
ocasiones se acompaña de fracturas, la Pneumoniae, Estafilococo y gérmenes
presencia prolongada de sondas gramnegativos, incluso bacterias
nasogástricas y orotraqueales, la posición anaerobias.
en decúbito dorsal mantenida del
paciente, la acumulación de secreciones Son un tema diferente aquellos pacientes
orotraqueales. que requieren catéteres de ventriculostomía
Ante la sospecha de sinusitis un examen o epidurales, en cuyo caso la posibilidad de
simple de imagen radiográfica puede ser de infección es mayor por la sola presencia de
mucha utilidad. La flora causante de la éstos, el tiempo de permanencia de los
Flores C. 437
mismos, y si requieren irrigación del Existen situaciones en las cuales se puede

sistema de drenaje. presentar fungiuria que no es un evento de
fácil interpretación, la gran mayoría de
En esta situación no se ha demostrado veces simplemente es una colonización que
totalmente que el cambio cíclico de los no suele requerir tratamiento. Se deberá
catéteres, la profilaxis antibiótica cambien proceder al retiro de la sonda y
el curso de una infección. La mejor opción monitorización de muestras urinarias
sigue siendo el retiro oportuno de estos posteriores en busca de hongos en la orina;
mecanismos de invasión, y un correcto uso en caso de presentarse continuamente este
de antibióticos que tengan una buena hallazgo se procederá a iniciar esquema
penetración a través de la barrera antifúngico, sobre todo en aquellos
hematoencefálica. pacientes que han recibido antibióticos de
amplio espectro o tienen procesos crónicos
como diabetes mellitus.
INFECCION DE VIAS URINARIAS
BACTEREMIA CONTINUA POR
La presencia de infecciones urinarias en CATETERES
pacientes politraumatizados es un hecho
frecuente, sobre todo en aquellos pacientes Los pacientes politraumatizados requieren
que portan sondas vesicales u otros para su manejo hemodinámico,
factores predisponentes como diabetes administración de drogas vasoactivas y
mellitus o trastornos neurológicos. antibióticos de amplio espectro con la
necesidad de la utilización de catéteres
El tiempo de permanencia de la sonda endovenosos a veces más de uno.
vesical es un parámetro importante a tener
en cuenta; casi todos los pacientes con Y esto se ha constituído en un problema
sondas por más de tres días suelen presentar común por la colonización frecuente de
bacteriuria. estos dispositivos, la bacteria concomitante
y la infección subsiguiente.
La presencia de bacteriuria sin piuria,
leucocituria y sin manifestaciones clínicas La posibilidad de infección de los catéteres
puede tratarse solo de colonización del empieza por la urgencia con la cual suelen
sistema de drenaje. ser colocados en este tipo de pacientes, la
cercanía a heridas, la manipulación
Los gérmenes más frecuentes presentes en constante de los mismos por parte del
los procesos de infección de vías urinarias personal de salud.
suelen ser las enterobacterias y los
enterococos. El material del que están constituídos los
dispositivos intravasculares es un factor
El retiro de la sonda vesical, el cambio de la importante en el proceso de colonización
misma o incluso la utilización periódica de bacteriana; así algunos estudios sugieren
sondas solo para el drenaje suele ser que el cloruro de vinilo puede favorecer la
suficiente para evitar esta complicación. colonización con Estafilococos.
438 Flores C.
La presencia de catéteres de doble o triple a infundirse puede estar contaminada. El

lumen también predisponen a colonización sitio de entrada en la piel es otra área
y bacteremia que aquellos dispositivos de crítica en el dinámico proceso de
un solo lumen. colonización. Puede existir
contaminación extraluminal o
Cuando existe más de un intento en la endoluminal del catéter.
colación del catéter se ha demostrado que
aumenta la posibilidad de infección del La microbiología de la infecciones de
sistema. catéter tiene una clara predominancia por
los cocos grampositivos especialmente
La existencia de procesos infecciosos los Estafilococos coagulasa negativos o
distantes con la consiguiente bacteremia y epidermidis y los Estafilococos Aureus.
siembra hematógena hace que los catéteres Siendo los responsable hasta en la mitad
sean un terreno fácil para el depósito de los de los casos reportados como infección
gérmenes. de catéter. Sin embargo siempre existe la
posibilidad de colonización con otros
Factores adicionales de riesgo de gérmenes, sobre todo enterobacterias y
infección asociada a catéteres en algunos casos bacterias poco
comunes.
• Alteración de la microflora cutánea del
paciente Microbiología de la bacteremia
• Higiene del trabajador de la salud (lavado asociada a dispositivos
de manos)
• Pomadas o cremas contaminadas • Estafilococcus aureus
• Material y construcción del catéter • Estafilococcus epidermidis
• Flexibilidad y rigidez • Especies de Klebsiella
• Trombogenicidad • Enterobacter
• Tamaño del catéter • Serratia Marcescens
• Cantidad de lúmenes del catéter • Cándida Albicans
• Infección distante (bacteremia) • Pseudomona Aeruginosa
• Uso del catéter (función) • Burkholdelia Cepacia
• Manejo del catéter • Citrobacter freundii
• Corynebacterias
Cuál es la utilidad que vamos a dar a estos
dispositivos o que tipo de fluído, es uno de El diagnóstico de infección del catéter no
los factores pronóstico para la vida útil del suele ser sencillo, ante todo tiene que
catéter y su posible colonización. existir la sospecha clínica, y en ocasiones
Soluciones hipertónicas, pH no fisiológico, hallazgos físicos como eritema y
soluciones de lípidos, antibióticos en dosis exudado purulento en el sitio de entrada,
altas sin una correcta dilución. situación que suele verse en contadas
ocasiones. Debe existir fiebre y otros
El catéter puede infectarse en el sitio de signos de respuesta inflamatoria como
conexión con el sistema de venoclisis y leucocitosis, neutrofilia. Y no encontrar
otros dispositivos utilizados. La solución un foco claro del proceso séptico.
Flores C. 439
Se utiliza el cultivo semicuantitativo de extraños es la normativa primordial para

Maki, donde la presencia de 15 unidades evitar una infección secundaria de las
formadoras de colonias es el punto de corte heridas.
para decir que la punta del catéter cultivado
se encuentra infectada. Es una técnica con En cuanto a los cultivos de las lesiones
una especificidad que varía entre 80 a 96%. suelen ser de difícil interpretación, ya que
Que todavía tiene sus detractores y no podemos decir si el agente biológico
defensores. que crece es el causante de la infección, o
es un simple contaminante de la herida
Se puede realizar un hemocultivo que suele permanecer abierta para cierre
diferencial, tomando muestra de sangre a secundario.
través del lumen del catéter y con una
diferencia de una hora aproximadamente Una de las formas de evitar esta confusión
la muestra de sangre periférica. El es la correcta toma de muestras de la
crecimiento temprano de la muestra herida; después de un lavado cuidadoso de
tomada del lumen del catéter antes que el la zona se debe tomar la muestra del sitio
crecimiento de la segunda muestra en de mayor profundidad, de ser posible con
sangre periférica se ha utilizado como restos de tejido y no de las áreas
predictor de infección del catéter. purulentas donde la población bacteriana
es escasa.
INFECCIONES DE HERIDAS Los gérmenes causantes de infección de
heridas suelen ser diversos, aunque
Las heridas que presentan los pacientes pueden predominar las Enterobacterias,
politraumatizados suelen contener Estafilococo y en ocasiones gérmenes
abundantes detritus de tejido anaerobios como los Clostridium y
desvitalizado, contaminación con Estreptococo, que pueden ensombrecer el
elementos medioambientales como tierra, pronóstico del paciente.
agua o cuerpos extraños de diferente
orden. Y por supuesto las infaltables En cuanto a lesiones abdominales
bacterias que pueden contaminar el área cerradas con compromiso de órganos
desde su inicio o durante la permanencia como el colon con el consiguiente
en el hospital. derramamiento de material en el
peritoneo, es necesario el abordaje
A esto debemos agregar el constante quirúrgico con la limpieza y lavado
manipuleo del personal médico que en abundante del área, pese a lo cual la
muchas ocasiones no realiza un lavado de formación posterior de abscesos no es
manos adecuado para el abordaje de estos infrecuente.
pacientes.
Una de las causas de sepsis donde el foco
Además de que los pacientes con estas infeccioso no suele ser sospechado desde
situaciones deben ser protegidos con el inicio es la colecistitis alitiásica, por la
toxoide tetánico, el lavado entusiasta de diversidad de síntomas que puede ofrecer.
las heridas, el retiro de todo tejido Debe existir una alta sospecha de esta
desvitalizado, la extracción de los cuerpos patología y buscarla mediante imágenes
440 Flores C.
como la ecografía abdominal que puede Por lo tanto la discriminación ante un

ser realizada al lado de la cama del paciente que presenta deterioro de su
paciente, o la tomografía computarizada. estado general, sin un foco claro de
infección, nos obliga a ser mas
SEPSIS inquisitivos en un rastreo bacteriológico
en busca de sitios anatómicos de
Un paciente politraumatizado se encuentra infección, cultivo de orina, hemocultivos
respondiendo a una agresión de sus tejidos seriados, de heridas quirúrgicas o
y muestra una respuesta inflamatoria producto del trauma, investigación del
sistémica, que puede comenzar desde que líquido cefalorraquídeo si la clínica así
se produce su agresión incluso horas o días nos sugiere, cultivo de secreciones
posteriores. Esta reacción conocida como bronquiales, cultivo de catéteres o
“Síndrome de respuesta inflamatoria drenajes, imágenes de tórax y abdomen.
sistémica” consta de fiebre o hipotermia,
leucocitosis o leucopenia, desviación a la Tenemos que recordar que uno de los
izquierda de los neutrófilos, polipnea, sitios más frecuentes del inicio de
taquicardia. bacteremia y sepsis es el intestino,
donde se produce la traslocación
Todo este fenómeno se produce por la bacteriana que es un fenómeno
liberación de sustancias proinflamatorias e reconocido, aunque su significado
interleuquinas desde los tejidos lesionados. clínico es discutible.
Lo complicado es que esta respuesta
también se puede producir en el mismo PRINCIPIOS DE MANEJO EN
paciente cuando se encuentra con un INFECCIONES DE PACIENTES
proceso infeccioso y en fase de sepsis. POLITRAUMATIZADOS
La distinción de estos dos estadíos en el Con más frecuencia nos vemos avocados
paciente tiene que ser guiada por una serie a recibir en la sala de urgencia pacientes
de elementos que en forma aislada no nos con diferentes grados de
sirven de ayuda; la sola leucocitosis, la
politraumatismo que requieren un
hipotensión, la fiebre o el compromiso de
manejo agresivo desde el punto de vista
conciencia por sí solos son elementos de no
de la reanimación cardiopulmonar, y
conformidad para establecer un proceso
procedimientos invasivos como catéteres
infeccioso.
e intubación orotraqueal para el
El conjunto de manifestaciones clínicas y monitoreo de sus parámetros
de laboratorio, más un juicio médico hemodinámicos y su estado general,
correcto nos guiarán de mejor manera en el además que nos ayudan en la evolución
diagnóstico diferencial. de su estado general.
Hoy se define a la sepsis como un síndrome Estos elementos que la medicina moderna
de respuesta inflamatoria sistémica con nos ofrece son estrictamente necesarios
demostración de un foco infeccioso para el manejo racional en el trauma; por
probable o demostrable y en ocasiones no. esa razón que el cuidado de todo lo que son
Flores C. 441
mecanismos invasivos debe ocupar un siendo la extubación temprana de dichos

tiempo importante en la visita médica. pacientes.
El cuidado diario de estos dispositivos, El manejo de las heridas provocadas por el

previo un lavado de manos adecuado, la trauma o por cirugías ya se ha comentado
correcta preparación de las infusiones que en párrafos anteriores, limpieza de todos
se van a administrar, con medidas asépticas sus detritus y cuerpos extraños y cultivos
controladas. Evitar en lo posible fluidos periódicos de estas áreas.
hiperosmolares, con pH no fisiológico, las
cargas de antibiótico no diluídas. El uso de los antibióticos debe estar basado
en los hallazgos clínicos, es decir tener la
Si conseguimos que se cumplan estas sospecha de que estamos frente a una
normas básicas se disminuye la posibilidad infección, para iniciar un esquema
de infecciones por dispositivos antibiótico que debe ser escogido la
intravasculares, aunque no es posible mayoría de veces en forma empírica, pero
evitarlos en su totalidad. basándonos en la flora bacteriana de la
institución de salud, los resultados de los
Pacientes que requieren el uso de diferentes cultivos, la coloración de Gram,
ventilación mecánica necesitan una la función renal, si el paciente ha recibido
atención constante a la aspiración de sus anteriormente o no antibióticos y su
secreciones bronquiales, la correcta historial de reacciones alérgicas a algunos
disposición de la tubuladura del equipo y fármacos.
presiones al final de la expiración lo más
bajas posibles. El estándar de oro sigue
BIBLIOGRAFIA
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2002, Quinta Edición. 2000.
2. Clinical Infectious Disease. 2004. 5. Revista chilena de Enfermedades Infecciosas. 2002.
3. Sépsis, José Castro- Glenn Hernández. 1995.
442 Flores C.
CUIDADOS INTENSIVOS EN TRAUMA
CAPITULO XXXIX
Dr. MARCELO OCHOA PARRA
El cuidado intensivo puede definirse como HISTORIA

el monitoreo continuo de las variables
fisiológicas que permiten la detección y El comienzo de las unidades de cuidados
tratamiento oportunos de las alteraciones intensivos ha sido diverso según la época, el
que puedan poner en riesgo la vida del país y las necesidades de cada comunidad y
paciente. Las variables fisiológicas a hospital. Las primeras unidades en el Reino
monitorizarse incluyen aquellas que son de Unido fueron creadas en los años cuarenta
rutina en las otras salas del hospital, tales del siglo pasado, para controlar los
como frecuencia cardíaca, presión arterial problemas respiratorios por la epidemia de
no invasiva, frecuencia respiratoria, poliomielitis. La primera unidad en el Johns
temperatura y gasto urinario, más otras Hopkins Hospital se creó en 1923 para el
variables que son propias de la Unidad de cuidado postoperatorio de pacientes de
Cuidados Intensivos (UCI), como presión neurocirugía, y al final de los años sesenta
arterial invasiva, presión venosa central, el 95% de los hospitales en Estados Unidos
presión de la arteria pulmonar y gasto de Norteamérica contaban con algún tipo de
cardíaco. Junto con el monitoreo de estas unidad de cuidados críticos. Hacia los años
variables fisiológicas, la razón de la ochenta se desarrollaron unidades de
asistencia en la UCI se basa en la necesidad cuidados intensivos más especializadas, y
de realizar procedimientos y prescribir hacia los años noventa aparecen las
tratamientos que conllevan elevados unidades intermedias o de “pasos
riesgos, los que no podrían ser resueltos en descendentes”, con el fin de optimizar los
la sala común del hospital. recursos por cuanto el costo de las unidades
de cuidados críticos en general resulta muy
Los pacientes de trauma en cuidados elevado.
intensivos por lo general son aquellos que
requieren atención luego de una lesión ORGANIZACION
traumática aguda o una intervención
quirúrgica; difieren de los de cuidados Las unidades de cuidados intensivos varían
intensivos clínicos, en donde se atienden de acuerdo a las necesidades de cada
pacientes con progresión o exacerbación de hospital, sea este público o privado, y a la
una enfermedad crónica. (1) época. En nuestro medio aún disponemos
Ochoa M. 443
de unidades multidisciplinarias que se e impulsa el rendimiento financiero del

encargan de pacientes clínicos y hospital.
quirúrgicos, con médicos tratantes
especializados en medicina crítica, con En general, las unidades de cuidados
médicos residentes dedicados intensivos pueden considerarse como
exclusivamente a la unidad cuando se trata “cerradas” cuando el cuidado se basa casi
de hospitales públicos, o de otros servicios exclusivamente en un equipo de cuidados
cuando se trata de instituciones privadas, intensivos para el tratamiento primario del
con personal de enfermería dedicado paciente; todas las órdenes y
exclusivamente a cuidados críticos; y procedimientos son analizados por este
finalmente, con personal médico de otras personal y los otros servicios sirven de
especialidades que apoyan como apoyo como consultantes. En el sistema
consultantes. Los directores del servicio “abierto” puede haber o no un director
son médicos intensivistas. asignado de la unidad; son los diferentes
médicos especialistas quienes administran y
La Sociedad Americana de Medicina de dirigen los cuidados intensivos de sus
Cuidados Críticos en uno de sus respectivos pacientes y son ellos quienes
fundamentos sostiene que el mejor cuidado solicitan o no la participación de un médico
que podemos brindar a un paciente crítico o intensivista en el tratamiento.
severamente lesionado es a través de un
equipo integrado por expertos dirigidos por El común denominador de las unidades de
un médico entrenado y acreditado en cuidados intensivos grandes es que tengan
medicina de cuidados críticos, es decir un un Director Médico, Coordinador o Jefe de
intensivista. la Unidad con responsabilidades no solo
asistenciales sino administrativas, lo que
implica coordinar el desarrollo de guías o
protocolos de atención, la supervisión
administrativa con respecto a todo el equipo
de trabajo, la supervisión o coordinación de
protocolos de investigación, la supervisión
o la coordinación del entrenamiento y la
docencia en cuidados críticos, la creación
de modelos de información para los
familiares de los pacientes, la creación o
coordinación de pautas especiales con
respecto a problemas de bioética, cuidados
de fin de vida, etc.
Sala moderna de cuidados intensivos
multidisciplinaria, de tipo “cerrada”. Hospital José
Carrasco Arteaga. IESS. Cuenca. Con respecto al manejo del trauma en las
unidades de cuidados intensivos, los
hospitales en nuestro medio aún no
El cuidado correcto y oportuno por parte de disponen de terapias específicas, pero sí de
un equipo multidisciplinario optimiza el cirujanos de emergencia, quienes son
cuidado de los pacientes, mejora las responsables directos de sus pacientes en
condiciones de los trabajadores de la salud interrelación con el médico intensivista y
444 Ochoa M.
con médicos residentes asistenciales o de CALIFICACION DE LA GRAVEDAD

postgrado para cubrir las 24 horas. En el DE LA ENFERMEDAD
mundo altamente desarrollado algunos
hospitales están diseñados como centros de En la práctica médica hospitalaria siempre
trauma, que incluyen a un cirujano en la ha sido una preocupación y desafío conocer
atención de pacientes politraumatizados y la gravedad de la enfermedad y predecir los
también en la dirección administrativa. resultados con la debida anticipación; la
preocupación del médico no es sólo un
Es posible que los costos de los cuidados interés personal sino la necesidad de
críticos aún constituyan un 10% de los informar de manera objetiva a los
costos de la salud anual y un 20 a 30% de familiares del paciente, o al propio
los costos de los hospitales para agudos, paciente, acerca del estado actual y las
que eran los referentes de años atrás, lo que perspectivas para el futuro inmediato y
necesariamente implica que los resultados mediato (4). Con este fin se han creado
sean altamente positivos para que el varias escalas que analizan la gravedad de
balance costo-efectividad justifique la la situación actual del paciente y otras que
continuación de una unidad de esta combinan con las características
naturaleza. Con el paso del tiempo se han subyacentes, creando de este modo un
creado niveles de atención escalonados para pronóstico con respecto a la morbilidad y/o
los pacientes críticos y severamente mortalidad, tanto hospitalaria como a largo
lesionados, como son las unidades de plazo.
cuidado intermedio y salas especializadas
dentro del departamento de emergencia, De entre las muchas escalas de valoración,
como formas de optimización de la las que han persistido a través del tiempo
atención a menor costo y mayor eficacia. comprenden el sistema APACHE, SOFA,
MODS e ISS.
Por fin, la calidad de atención en las
unidades de cuidados intensivos constituye Sistema APACHE. Es la evaluación de la
un proceso complejo en donde intervienen fisiología inmediata y la salud a largo plazo,
personas, recursos financieros, medidas de fue introducido en 1981 y ha tenido dos
control de atención y de resultados, planes modificaciones, el sistema APACHE II en
de mejoramiento, promoción y 1985 y el sistema APACHE III en 1991. Sin
competencia seria con otras unidades de embargo, el sistema APACHE II es el que
cuidados críticos y con otros departamentos ha tenido más aceptación en los pacientes
del hospital. Los indicadores clásicos para críticos, quizá por su facilidad de
evaluar la calidad de la atención en las aplicación, pese a que resulta menos eficaz
unidades de cuidados intensivos han sido, en la predicción de mortalidad de pacientes
entre otros, admisiones inapropiadas, días quirúrgicos y en pacientes con sepsis o
de estancia en la unidad, días de ventilación traumas severos. Este sistema consiste en
mecánica, tasa de extubación no explicada, 15 variables que hacen referencia a la salud
tasa de reingreso por la misma enfermedad, inmediata y la salud a largo plazo, con una
tasas de infección, complicaciones de escala de 0 a 71 puntos de acuerdo a la
procedimientos, errores de tratamiento y de gravedad. El APACHE III se creó con el
utilización de fármacos, etc. objetivo de refinar la capacidad para
Ochoa M. 445
evaluar a los pacientes de cuidados MONITOREO DE RUTINA EN LA

intensivos; ha sido validado en más de UNIDAD DE CUIDADOS
17.000 pacientes, pero su aplicación no es INTENSIVOS
amplia porque es un sistema patentado que
no permite su divulgación. El monitoreo básico de un paciente que
ingresa al hospital comprende la toma de los
Sistema SOFA. Descrito en 1996, consiste signos vitales clásicos como presión arterial,
en una valoración secuencial del fracaso frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y
orgánico del paciente con sepsis. Sirve como temperatura. Cuando un paciente ingresa a la
una herramienta para medir la evolución de unidad de cuidados intensivos, a estos
la enfermedad a través del tiempo. parámetros se suman el monitoreo rutinario
de la saturación de oxígeno y la diuresis
Sistema MODS. Este sistema fue creado en horaria, entre otros. No obstante, si la
1994 como una actualización del sistema condición del paciente es más compleja,
DOM de Denver – USA y proporciona como ocurre en el que tiene trauma múltiple,
índices de gravedad escalonados para se vuelve necesario medir éstas y otras
disfunción pulmonar, renal, hepática y variables consideradas invasivas como
cardíaca, cuantificando de esta manera el presión venosa central, presión arterial
síndrome de disfunción multiorgánica directa, presión arterial pulmonar, además de
posterior a la lesión traumática. la determinación de gases en sangre arterial,
en sangre venosa central, tonometría
Sistema ISS. Descrito en 1974, es una gástrica, etc. (3) La medición y la actuación
valoración anatómica asignando puntajes a rápida para sostener las funciones vitales se
la lesión principal en cada una de las seis vuelve una labor prioritaria al momento del
regiones corporales definidas, como tórax, ingreso del paciente politraumatizado a la
abdomen y pelvis visceral, cabeza y cuello; UCI.
cara, pelvis ósea y extremidades, y
estructuras externas. Los valores varían de 1
a 75. Se ha visto que este sistema se MONITOREO Y SOPORTE
relaciona con la probabilidad de muerte, RESPIRATORIO
pero una de las limitaciones es que no puede
contabilizar varias lesiones en una misma La insuficiencia respiratoria puede ser un
región por cuanto la calificación se basa en la trastorno común en los pacientes críticos
lesión con mayor valor en cada región agudos. Se considera primaria cuando el
corporal señalada, lo que hace origen está en los pulmones o en la caja
particularmente inexacta en las heridas por torácica, como en el caso del trauma de
arma de fuego. tórax; y secundaria, cuando se presenta
como complicación de un trauma en otros
El objetivo, primario o no, de todas las sitios o por un proceso sistémico. También
escalas es valorar la gravedad del trauma a se puede considerar la insuficiencia
fin de proyectar un resultado final, lo que respiratoria como de tipo I si se debe a
asegura la calidad de atención de los centros hipoxemia únicamente, o de tipo II si el
especializados, permite evaluar sus propios cuadro comprende hipoxemia más
resultados y compararlos con otros centros hipercapnia. Por último, algunos pacientes
similares. pueden presentar el fracaso respiratorio por
446 Ochoa M.
trastornos mecánicos (insuficiencia nasales, mascarilla facial, máscara facial

ventilatoria) o por problemas en el para ventilación mecánica no invasiva, la
intercambio de oxígeno y dióxido de intubación endotraqueal para ventilación
carbono (insuficiencia respiratoria mecánica invasiva. (Tabla 1) El momento
funcional). para la ventilación mecánica invasiva ha
estado sujeto a controversia, aunque no hay
El monitoreo respiratorio en la UCI se basa duda de su necesidad cuando los signos
en la medición de la frecuencia respiratoria clásicos señalados antes son obvios. Sin
(FR), la fracción inspiratoria de oxígeno embargo, las pautas para considerar la
(FiO2), la saturación arterial de oxígeno aplicación de ventilación mecánica
SaO2, la saturación venosa central de comprenden un pH < 7,3, hipoxia con PaO2
oxígeno (SvCO2) y el nivel de dióxido de de 60 mm Hg o menos, hipercapnia con
carbono en sangre arterial (PCO2), o el PaCO2 40 mm Hg o más, frecuencia
nivel de dióxido de carbono al final de la respiratoria de 35 ó más.
espiración (eTCO2). Estos parámetros no
son difíciles de medir e interpretar si se
cuenta con la tecnología adecuada. (15) Tabla 1.
Lineamientos para estimar la fracción
inspiratoria de oxígeno con dispositivos
de bajo flujo (6)
Flujo de O2 al 100% (L) FiO2
A. Cánula o catéter nasal

1 24
2 28
3 32
Cánula nasal y diferentes mascarillas para 4 36
5 40
oxigenoterapia regular.
6 44
Muchos pacientes con dificultad
respiratoria no necesitan de ventilación B. Máscara de oxígeno
mecánica, pero es indispensable que sean 5–6 40
identificados oportunamente a fin de que su 6–7 50
deterioro no sea severo al punto de llegar a 7–8 60
un paro respiratorio. Los signos clásicos de
fracaso respiratorio son taquipnea, tiraje C. Máscara con bolsa de depósito
intercostal, movimientos paradójicos del
6 60
tórax y abdomen, taquicardia, hipoxia,
7 70
hipercapnia y trastornos del sensorio. El
soporte respiratorio va acorde con el grado 8 80
de insuficiencia respiratoria (6) y se maneja 9 90
con base en el enriquecimiento del aire con 10 > 100
oxígeno suplementario a través de puntas
Ochoa M. 447
Soporte respiratorio no invasivo La elección del modo ventilatorio y los

parámetros como volumen corriente,
Se refiere a la ventilación con presión frecuencia respiratoria, aplicación de
positiva sin intubación endotraqueal. Esta presión positiva al final de la espiración,
técnica mejora la oxigenación debido al depende de las condiciones de cada
reclutamiento alveolar que se puede paciente y su estado crítico.(5)
conseguir en situaciones tales como edema
agudo de pulmón o atelectasia No existe un consenso sobre el mejor
postoperatoria; también es posible que método de ventilación; sin embargo, en
disminuya la posibilidad de neumonía términos generales existe el método
nosocomial, porque se evita la intubación y controlado por volumen, en donde el
la ventilación mecánica. La desventaja respirador aplica un volumen
radica en que el paciente debe mantenerse programado por el médico mientras se
consciente y colaborador, por cuanto el monitoriza la presión en la vía aérea; la
procedimiento es incómodo y puede ocurrir presión inspiratoria aquí depende de la
distensión gástrica. No se ha estudiado resistencia y la distensibilidad del
extensamente su validez en pacientes con sistema respiratorio del paciente. Por el
trauma, aunque es de esperar resultados contrario, el método controlado por
satisfactorios si se utilizan en estadios presión consiste en aplicar la ventilación
tempranos de insuficiencia respiratoria. con una presión predeterminada mientras
se monitoriza el volumen corriente
Soporte ventilatorio mecánico alcanzado, el cual varía también de
acuerdo a la resistencia y distensibilidad
Consiste en la aplicación de la ventilación del sistema respiratorio del paciente.
mediante un ventilador artificial, para lo
que se necesita de la intubación La ventilación mecánica ha tenido
endotraqueal. Este método se aplica como avances muy rápidos en los últimos años,
última alternativa, aunque su consideración tanto que los respiradores modernos
debe ser temprana y oportuna. poseen una capacidad sensitiva muy alta
y sus patrones de flujo se adaptan a las
necesidades de los pacientes, lo que
reduce su trabajo respiratorio y por ende
la posibilidad de retiro más temprano de
la ventilación invasiva. El retiro de la
ventilación, a su vez, se considera cuando
los factores que produjeron su necesidad
están resueltos, lo que significa una PaO2
> 60 mm Hg, una fracción inspiratoria de
oxígeno ≤ 0,4, con un paciente capaz de
mantener una normocapnia, con
respiración espontánea, consciente y
capaz de proteger su vía aérea por sí
Ventiladores modernos con gran sensibilidad para
ajustarse a las necesidades del paciente. mismo. (19)
448 Ochoa M.
MONITOREO Y SOPORTE trombóticas son variables. Se debe tener

HEMODINAMICO cuidado con las zonas distales a la
canulación cuando se usan drogas
El monitoreo cardiovascular es de gran vasopresoras a dosis altas.
ayuda no solamente en los casos de
hipotensión y choque sino también en la Presión venosa central
prevención de complicaciones potenciales
en los pacientes con trauma mayor y Se la realiza mediante la colocación de un
cirugías de alto riesgo. El choque puede catéter en la vena cava superior desde la
definirse como el fracaso circulatorio agudo vena subclavia a través de un acceso
que desencadena una perfusión tisular supraclavicular o infraclavicular, o desde la
inadecuada y mal distribuida, que conduce vena yugular interna a través de un acceso
finalmente a hipoxia celular generalizada. anterior, medio o posterior; también se
puede acceder desde un sitio periférico
El choque actualmente se clasifica como como la vena braquiocefálica o la vena
cardiogénico, obstructivo, hipovolémico y radial, aunque estas últimas opciones se
distributivo, entidades que generalmente se utilizan con menos frecuencia. Los valores
combinan. Si la anormalidad inicial se normales van de 2 a 8 mm Hg.
perpetúa, la función de los órganos vitales
se ve amenazada y, en casos severos,
culmina en el denominado fracaso
multiorgánico. Por otro lado, en caso de
lesiones severas en las que se requiere de
una reanimación agresiva, el período
inmediato a la reanimación inicial puede
caracterizarse por el fenómeno de
repercusión, que puede exacerbar la
disfunción orgánica conduciendo también
al fracaso multiorgánico.
Catéter venoso central de dos lúmenes colocado para
Presión arterial
administración de líquidos y drogas de manera
independiente, y para medición de la PVC.
La medición de la presión arterial se la hace

de manera no invasiva cuando las El valor absoluto de presión venosa central
condiciones del pacientes no son extremas, no siempre es útil sin la valoración integral
o de manera invasiva mediante la con otros parámetros, como frecuencia
canulación intraarterial colocada en la cardíaca, presión arterial, flujo urinario y
arteria radial o femoral. Esta última permite signos clínicos como temperatura, llenado
la lectura continua de la presión arterial capilar, etc. El valor de la PVC radica en su
sistólica, diastólica y media, así como la variabilidad con respecto a la situación
toma repetida de muestras de sangre para clínica del paciente y su respuesta a la
análisis del equilibrio ácido – base. Los administración de líquidos (16); por ej.: una
índices de infección de la línea son PVC baja con hipotensión puede
relativamente bajos y las complicaciones interpretarse como depleción de volumen,
Ochoa M. 449
que condujo a disminución del retorno La precarga se refiere al volumen sanguíneo

venoso, es decir choque distributivo “que le llega” al corazón; su optimización es
(hipovolémico o séptico); la infusión de la primera y mejor forma de mejorar el gasto
volumen probablemente elevará la presión cardíaco, más cuando se trata de una
arterial y normalizará la PVC y el gasto hipovolemia, aunque también es de
cardíaco. Por otro lado, una PVC alta con fundamental importancia cuando se trata de
hipotensión puede significar una “falla de un choque cardiogénico, obstructivo o
bomba” y el choque es posible que sea distributivo. En cirugía planificada es de
cardiogénico (insuficiencia cardíaca y importancia proveer del volumen
sepsis), la infusión de volumen perioperatorio adecuado en los pacientes
probablemente es innecesaria y hasta quirúrgicos de alto riesgo. La controversia
peligrosa; en estas circunstancias el acerca de la preferencia por cristaloides o
tratamiento se apoya en los vasopresores e coloides continúa, aunque conviene señalar
inotrópicos. que inicialmente se debe administrar
cristaloides, tanto por su seguridad como por
Presión de la arteria pulmonar su bajo costo.
Líquidos
La medición directa de la presión en la
arteria pulmonar se lo realiza mediante la Los líquidos son administrados
colocación de un catéter que permite mayor principalmente con el objetivo de corregir la
precisión en la información hemodinámica, hipovolemia relativa o absoluta del paciente
lo que a su vez promueve cambios en el con trauma. La hipovolemia puede deberse a
tratamiento como la optimización del gasto hemorragia visible, o extravasación de sangre
cardíaco, la administración más segura de en caso de fracturas cerradas como en el
líquidos, de fármacos vasopresores e trauma de pelvis (16). La reposición
inotrópicos, la toma de muestras para adecuada de volumen, aun si la hemorragia y
medición de gases sanguíneos, etc. Al igual la hipovolemia son evidentes, siempre será
que la presión venosa central, necesita ser un desafío para el médico, sobre todo a la luz
interpretada junto con los otros parámetros de los beneficios demostrados actualmente
monitoreables y los signos clínicos. con respecto a la “reanimación
hipovolémica”. Otro tema de controversia es
Soporte Cardiovascular el tipo de líquido a administrarse, esto es
cristaloides vs. coloides. El desafío se refiere
Todas las medidas del soporte al uso de líquidos en el paciente inestable,
cardiovascular están encaminadas a mejorar con insuficiencia cardiorrespiratoria, para
la perfusión tisular mediante la ello se monitorea al paciente mediante un
optimización del gasto cardíaco y el catéter venoso central o en la arteria
mantenimiento de la presión arterial pulmonar. (20)
sistémica, dependiendo de la enfermedad
subyacente. El soporte circulatorio significa El abordaje clásico propuesto por Weil y
la manipulación de tres determinantes del Henning se basa en la regla 2-5 usando la
trabajo cardíaco: la precarga, la contracción presión venosa central (PVC), ó 3-7 si
del miocardio y la poscarga. utilizamos la presión de oclusión en arteria
450 Ochoa M.
pulmonar (11); la medición se realiza cada 10 quirúrgicas, los datos a favor de una u otra
minutos. Si administramos una carga de solución no son seguros ni definitivos, la
líquido de 400 a 600 ml y luego de 10 elección depende de la severidad del
minutos la PVC varía en < 2 mm Hg, la fracaso circulatorio, posiblemente del nivel
infusión se continua; si la PVC varía en 2 a 5 de albúmina sérica, del riesgo de sangrado
mm Hg, la infusión se interrumpe y se vuelve o del tipo de líquido perdido. Para iniciar
a leer la PVC a los 10 minutos; si el cambio conviene utilizar una solución salina
es de 5 mm Hg o más, entonces la infusión se fisiológica conforme a los lineamientos del
suspende. ATLS (siglas en inglés del curso de Soporte
Vital Avanzado en Trauma).
Este abordaje puede complementarse
mediante la propuesta actual de Vincent y Tasa de administración
Weil, que incorporan 4 aspectos a
considerarse: el tipo de fluido, la tasa de La tasa de administración es liberal, pero es
administración, el objetivo previsto y los necesario que se disponga de un protocolo
límites de seguridad. (12) tanto en la cantidad como en el intervalo de
tiempo para administrarlo, conforme a las
Objetivos de la fluidoterapia guías de la campaña para el manejo de la
sepsis severa y shock séptico (13), ésta
La administración de líquidos necesita del puede ser de 500 a 1000 ml de cristaloides
monitoreo de ciertos signos que cuantifiquen o de 300 a 500 ml de coloides; esto cuando
tanto el daño primario cuanto su reversión; se dispone de monitoreo continuo de
para eso es necesario valorar de manera presión venosa central o arterial pulmonar.
integral la presión arterial, la frecuencia Nosotros administramos una carga de 400 a
cardíaca, el llenado capilar, la temperatura 600 ml de cristaloides ó 100 a 300 ml de
del pie y el CO2 sublingual. En términos coloides si disponemos de monitoreo de
generales, los objetivos a ser alcanzados son: presión venosa central y manual
la presión arterial media alrededor de 70 mm únicamente, con controles cada 10 a 20
Hg, la presión venosa central no más allá de minutos.
15 mm Hg, la saturación venosa central de
oxígeno más de 70%, o la saturación arterial Límites de seguridad
de oxígeno más de 90%, la hemoglobina
alrededor de 10 y el hematócrito alrededor de La complicación más seria de la
30 (14). La medición del lactato sérico es una administración de fluidos es el edema
buena forma de conocer el metabolismo agudo de pulmón, aunque la presión de
anaerobio y la severidad del fracaso de la oclusión de la arteria pulmonar medida a
perfusión tisular, pero no es un indicador través del catéter en la arteria pulmonar es
confiable en la reversión del fallo circulatorio la medida más directa de la presión de
durante la reanimación. llenado del ventrículo derecho. Una opción
aceptable para el monitoreo de rutina en
Cristaloides o coloides pacientes sin enfermedad cardíaca o
pulmonar es la presión venosa central
Hasta el momento no existe una solución común; el intervalo de tiempo para la
ideal para todas las situaciones clínicas o medición originalmente fue de 10 minutos
Ochoa M. 451
después de una carga de 100 a 200 ml de cargas pueden ser mayores y a intervalos
líquidos; administramos una carga de 400 a prolongados como sugieren las guías de la
600 ml de cristaloides ó 100 a 300 ml de campaña para el manejo de la sepsis severa
coloides si disponemos de monitoreo de y shock séptico. (13) En la Tabla 2 se
presión venosa central y manual presenta la aplicación de un bolo de
únicamente, con controles cada 10 a 20 cristaloide y la posible respuesta, exitosa o
minutos. En la actualidad, con la no de un paciente hipotético a manera de
disponibilidad de monitoreo continuo, las ejemplo. (12)
Tabla 2. Respuesta potencial a una carga de cristaloides
Ejemplo 1 Ejemplo 2
Carga de líquido Basal 10 minutos 20 minutos Basal 10 minutos 20 minutos
__________________________________________________________________________________________
1. Lactato de Ringer
2. Tasa de infusión
500 mL en 30 minutos
3. Objetivo clínico
PAm 75 mm Hg 65 70 75 65 67 60
4. Límite de seguridad
PVC 15 mm Hg 12 13 14 12 14 15
Continuar Suspender Continuar Suspender
_______________________________________________________
Objetivo exitoso Objetivo fallido
__________________________________________________________________________________________
PAm = Presión arterial media. PVC = Presión venosa central.
Fármacos vasoactivos e optimizar el gasto cardíaco; también se

inotrópicos cuenta con fármacos vasodilatadores
específicos que pueden redistribuir el flujo
Cuando los signos de choque y disfunción sanguíneo, como es el caso de la
tisular persisten a pesar de una adecuada dopexamina, aunque no es de uso clínico
cantidad de líquidos, puede ser necesaria la generalizado.
administración de agentes vasopresores
como dopamina o norepinefrina, a fin de En general, la reanimación está dirigida
alcanzar por lo menos una presión arterial convencionalmente a alcanzar valores
mínima que permita una adecuada hemodinámicos normales; sin embargo, los
perfusión tisular. Se considera que el nivel pacientes con trauma y los quirúrgicos de
mínimo de presión arterial media debe ser alto riesgo se benefician de la restauración
de 60 mm Hg, aunque es conveniente de los parámetros como gasto cardíaco,
mantenerla alrededor de 80 mm Hg. (20) presión arterial y aporte de oxígeno hacia
valores supranormales, posiblemente
El objetivo básico de los agentes porque con esto se consigue la expansión
vasopresores es restaurar la presión arterial, óptima del volumen sanguíneo circulante
en tanto que el de los inotrópicos es que amplifica el flujo sanguíneo regional y
452 Ochoa M.
mejora la entrega de oxígeno hacia los paciente no se encuentre con sangrado

tejidos. Esta estrategia debe iniciarse cuando activo.
el paciente se encuentra en la sala de
emergencia, es decir de manera temprana. SOPORTE RENAL
Transfusión La disfunción renal y la oliguria son procesos

comunes en los pacientes críticos en general y
Aunque la transfusión de productos los traumatizados; en muchos casos el riñón
sanguíneos es un elemento fundamental en se encuentra afectado de manera secundaria a
la asistencia de emergencia del un proceso subyacente primordial que es el
politraumatizado, en el ambiente de politrauma, en donde se ven afectados varios
cuidados intensivos la situación merece un órganos, lo que significa también que necesita
análisis más profundo. Los riesgos y los de soporte de varios sistemas a la vez, razón
beneficios de la transfusión en pacientes por la que el paciente es derivado a la sala de
críticos son conflictivos (25); por un lado, terapia intensiva antes que a la sala de
la anemia es común y puede no ser nefrología.
tolerada especialmente por pacientes con
enfermedad cardíaca y requiere ser tratada La disfunción renal aguda se define como el
con productos sanguíneos; por otro, los deterioro brusco y normalmente reversible de
productos sanguíneos pueden provocar la función del riñón, generalmente
inmunosupresión y complicaciones acompañado por oliguria e incremento de los
microcirculatorias que conducen a niveles plasmáticos de urea y creatinina. La
infección y lesión pulmonar, entre otros elevación de la urea no es tan confiable como
problemas. la de la creatinina; la concentración
plasmática de creatinina alcanza el límite
superior de lo normal cuando la función renal
Paul C. Hébert y colegas en 1999 (26)
ha perdido ya un 50% de su capacidad y luego
condujeron el primer estudio multicéntrico
el doble por cada 50 de su capacidad residual.
aleatorizado, prospectivo y controlado
sobre los requerimientos de transfusión en
La distinción de una disfunción o fracaso
cuidados críticos y determinaron que la
renal agudo primario de un secundario
transfusión era conveniente cuando se necesita realizarse con base en los estudios de
administraba a aquellos pacientes con laboratorio; en estas circunstancias, una
hemoglobina de 7 mg/dL o menos, y para prueba rápida inicial puede realizarse con las
mantener la misma en valores de 7 a 9 tiras urinarias disponibles en la sala de
mg/dL, excepto para los pacientes emergencia, terapia intensiva y cualquiera de
mayores de 55 años o con problemas las salas del hospital; con estas tiras ya se
cardiovasculares. Basándonos en estos puede detectar hematuria y proteinuria. Como
principios, administramos paquetes de no existen pruebas directas para
glóbulos rojos cuando la hemoglobina se mioglobinuria, en casos sospechosos de
encuentra alrededor de 8 mg/dL o menos, rabdomiolisis y hemólisis se puede enviar
en pacientes menores de 55 años que no muestras de orina al laboratorio central para
tengan antecedentes de enfermedades microscopía directa, que ayudará en el
cardiovasculares, siempre y cuando el diagnóstico. Simultáneamente se realizan
Ochoa M. 453
determinaciones de urea, creatinina, sodio y rabdomiolisis sea efectivo el manitol con la

el cálculo de la osmolaridad en plasma y carga agresiva de solución salina y la
orina, lo que permite diferenciar la oliguria alcalinización de la orina, aunque la
fisiológica de la hipoperfusión propia de la evidencia aún es insuficiente. El uso de
insuficiencia renal aguda. diuréticos de asa tipo furosemida se puede
utilizar junto con la optimización de la
El fracaso renal establecido, o insuficiencia volemia. También en años anteriores se han
renal aguda, se confirma por la falta de mencionado las dosis bajas de dopamina
respuesta a la corrección de algún déficit de como estimulantes de la diuresis, pero su
volumen, obstrucción mecánica del tracto efectividad no ha sido demostrada en
urinario (no tan rara como parece), o un estudios aleatorizados bien diseñados.
proceso séptico, junto con la elevación
concomitante de urea y creatinina. En el Finalmente, ante la presencia de
paciente crítico y politraumatizado, el insuficiencia renal establecida debe
fracaso renal agudo generalmente implica iniciarse la terapia de reemplazo renal; el
un cuadro complejo multifactorial de nivel de urea y creatinina que indique la
hipovolemia, hipotensión y gasto cardíaco necesidad de diálisis no está bien definido,
bajo, sepsis, drogas, disfunción hepática, pero se establece de acuerdo a la condición
obstrucción traumática del sistema colector, del paciente. En nuestro medio, en estos
oclusión vascular, y enfermedad renal casos se realizan diálisis cortas de una a dos
primaria. horas diariamente, pero muchos pacientes
críticos en la actualidad son tratados con
La identificación rápida y la intervención métodos semicontinuos de hemofiltración
oportuna de los factores potenciales de con diálisis o no. La diálisis peritoneal es de
insuficiencia renal aguda son uso muy excepcional.
indispensables para la reversión de una
disfunción renal aguda, de manera que se DISFUNCION ORGANICA
pueda evitar el establecimiento de un
fracaso renal agudo. Para evitarlo es La respuesta inflamatoria inicial del trauma
necesario corregir rápidamente cualquier muestra un cuadro clínico biológico
deterioro respiratorio o circulatorio, excluir indistinguible de otros procesos como
la obstrucción mecánica del tracto urinario, pancreatitis, quemaduras o sepsis, respuesta
preguntar por el historial de fármacos y su inflamatoria que en una etapa más tardía
prescripción, manejar adecuadamente las
consecuencias de una enfermedad renal
previa o una disfunción actual, tales como
la hiperkalemia, hipernatremia, sobrecarga
de líquidos, acidosis extrema, hipoxia
severa, etc.
Se han propuesto varios regímenes tanto de

“protección” renal como de reversión de la
disfunción, en el proceso de “forzar la
diuresis”, sin que estos enfoques sean
superiores a la expansión de volumen con
solución salina. Posiblemente en la
Paciente con politraumatismo y fracaso multiorgánico
recibiendo terapia compleja en la UCI.
454 Ochoa M.
Modelo infeccioso I
TRAUMA ALI ARDS SEPSIS (pulmonar) MODS
Recuperación
Recuperación
Modelo Infeccioso II
TRAUMA SEPSIS (intraabdominal) ARDS MODS
Recuperación Recuperación
puede progresar hacia el fracaso La fisiopatología que asocia el trauma con

multiorgánico que termina con la muerte la disfunción multiorgánica no está
del paciente. Los parámetros para calificar claramente definida; se han propuesto dos
el síndrome de respuesta inflamatoria modelos para explicar su aparición: los
sistémica (SIRS) incluyen datos clínicos y infecciosos e inflamatorios.
de laboratorio que han sido elaborados por
consenso entre varias organizaciones Los modelos infecciosos tratan de
profesionales científicas, publicados explicar el síndrome de disfunción
primero en 1992 y luego en 2001. Cuando multiorgánica mediante dos mecanismos.
la SIRS se acompaña de una fuente de
En primer lugar, el trauma provoca lesión
infección se trata de una sepsis.
pulmonar aguda (ALI) que conduce a
distrés respiratorio agudo (ARDS),
La disfunción orgánica emergió como un
sepsis pulmonar y disfunción
síndrome hace aproximadamente 30 años,
multiorgánica (MODS). De acuerdo con
el síndrome de disfunción multiorgánica el segundo modelo infeccioso, el trauma
(MODS), y continúa en la actualidad siendo provoca sepsis, generalmente de origen
la causa principal de muerte tardía en la abdominal, que conduce a distrés
UCI. Su presencia se asocia generalmente respiratorio agudo y luego a disfunción
con infección tardía secundaria al trauma, multiorgánica.
tanto que algunos investigadores la
consideraban como “la expresión mortal de Los modelos inflamatorios surgieron de la
infección no controlada” (Fry DE, observación de que no siempre la
Pearlstein L, Fulton RL, et al. Multiple disfunción multiorgánica es originada por
system organ failure: The role of una infección. En el primer modelo,
uncontrolled infection. Arch Surg 1980; denominado de “un estímulo”, el trauma
115:136). provoca una respuesta inflamatoria (SIRS)
Ochoa M. 455
lo suficientemente grave que termina con la cianosis, oliguria, hipotensión, deterioro

vida del paciente, incluso en el período de mental, hiperglicemia, hipoglicemia,
reanimación. En el segundo modelo, acidosis láctica, etc. (20) El monitoreo
denominado de “dos estímulos” el trauma fisiológico en la UCI debe ser igualmente
conduce a una SIRS menos severa pero que multisistémico, lo que significa vigilancia
vuelve al paciente vulnerable a lesiones de la presión arterial, función ventilatoria y
respiratoria, de la función renal, del
inflamatorias secundarias, de tal manera
equilibrio ácido-base, electrolítico, de los
que un segundo estímulo, que en otras
niveles sanguíneos de glicemia y lactato,
circunstancias sería inocuo, en este paciente etc. Su pronta detección permite una
es lo suficientemente grande como para solución oportuna a fin de evitar los daños
ampliar la respuesta inflamatoria sistémica, secundarios, es decir el “segundo estímulo”
que conduce finalmente a la disfunción de acuerdo con la teoría del modelo
multiorgánica, y a veces a la muerte. inflamatorio.
Por último, una hipótesis unificadora Acidosis metabólica
sugiere que la disfunción multiorgánica se
debe a una respuesta inflamatoria sistémica La acidosis metabólica se caracteriza por
disfuncional, la misma que en vez de una concentración baja de bicarbonato
beneficiar al paciente (como es el objetivo junto con un potencial de hidrogeniones
fundamental) provoca más daño y conduce bajo (pH) y una presión baja de dióxido de
a disfunción irreversible. carbono (PaCO2) en caso de acidosis no
compensada, o con pH normal y una
Hipoxia tisular PaCO2 normal baja o casi normal cuando la
acidosis está compensada; las
El paciente con trauma y SIRS se concentraciones de lactato generalmente
caracteriza por presentar un disturbio están elevadas por el metabolismo
hemodinámico importante, que incluye un anaerobio señalando una hipoxia global o
gasto cardíaco elevado con resistencia focal.
vascular periférica reducida, lo que
conduce a hipoxia tisular. Los signos Aporte y consumo de oxígeno
clínicos de hipoxia tisular son inespecíficos
y comprenden signos de tipo clínico y El consumo de oxígeno por parte de los
bioquímico, que pueden ser taquicardia, tejidos (VO2) normalmente es
taquipnea, llenado capilar periférico lento, independiente del aporte de oxígeno (DO2);
Modelo inflamatorio “un estímulo” y “dos estímulos”
Primer estímulo Segundo estímulo
TRAUMA SIRS Vulnerable MODS
Protegido Recuperación
SIRS Disfuncional MODS
456 Ochoa M.
si el aporte de oxígeno disminuye, su HIPOTERMIA Y COAGULOPATÍA

extracción por parte de los tejidos se eleva
a fin de mantener un consumo constante y Los pacientes con trauma son propensos a
satisfacer la demanda, sin embargo este mostrar hipotermia por exposición del
mecanismo tiene un límite y cuando el cuerpo durante el período prehospitalario,
aporte es muy bajo la extracción se vuelve por pérdida masiva de sangre, por
exposición directa durante una laparotomía
dependiente del aporte. En el paciente con
o toracotomía, por la infusión de líquidos y
trauma y SIRS, la extracción del oxígeno
productos sanguíneos fríos en el proceso de
puede estar deteriorada aun cuando el reanimación, por la acción vasodilatadora
aporte sea adecuado. Una forma de valorar de algunos anestésicos, etc. (17) Los
el radio aporte/extracción es midiendo las pacientes con trauma de cráneo pueden
presiones parciales de oxígeno o su además perder la capacidad de
saturación en sangre arterial y venosa autorregulación de la temperatura corporal.
central. La saturación del oxígeno arterial De especial interés es la hipotermia
debe estar por encima del 90% y en sangre secundaria a hemodilución luego de una
venosa central por encima de 70%; el hemorragia y transfusión masivas, algo
muy común en los pacientes severamente
estrechamiento de esta diferencia a
lesionados.
expensas del valor en sangre venosa nos
indicaría una pobre captación y consumo de
La hipotermia conduce directamente a un
oxígeno, el paciente aparenta estar normal segundo problema, que es la coagulopatía
pero en realidad tiene hipoxia oculta. porque la cascada de coagulación se inhibe
en tales condiciones, la agregación
pH gástrico intramucoso (pHi)
plaquetaria y el tiempo de sangrado se
Este dispositivo consiste en un balón que prolongan; lo mismo ocurre con el tiempo
de protrombina (TP) y el tiempo parcial de
originalmente se llenaba con solución
tromboplastina (TPT). En los casos de
salina y que actualmente se lo hace con
sangrado profuso y transfusión masiva, la
aire; el objetivo es calcular el pH de la
hemodilución significa también
mucosa gástrica (pHi) a partir del
trombocitopenia.
bicarbonato sanguíneo y la presión de
dióxido de carbono de la muestra de La coagulopatía puede resultar dificultosa
solución salina del balón. Varios estudios de medir porque la determinación del TP y
han encontrado que un pHi el TPT en el laboratorio se miden con
persistentemente bajo se relaciona con un muestras de sangre calentadas a temperatura
pobre pronóstico en pacientes críticos. corporal. La coagulopatía puede ser reversible
También se ha propuesto valorar la si se realiza un recalentamiento temprano del
diferencia entre las tensiones de dióxido de paciente mediante la administración de
carbono gástrico y arterial, en vez del pH, líquidos, plasma o sangre temperados, con la
aunque todavía la verdadera validez de la aplicación de sábanas y cobijas calientes o con
tonometría gástrica está por confirmarse el mantenimiento de la temperatura del
plenamente. ambiente a por lo menos 25 ºC.
Ochoa M. 457
La hipotermia y la coagulopatía se acompañan medición de la presión intravesical mediante la

además de acidosis, la cual también influye colocación de un catéter de tres vías en la
negativamente en la coagulación, cerrándose vejiga y dirigido hacia un monitor de presión
así el círculo vicioso de la “tríada de la invasiva. La medición debe realizarse dos a
muerte”: hipotermia, coagulopatía y acidosis. cuatro veces al día y estudiarse en conjunto
con las variables de disfunción o insuficiencia
La restauración de la tríada hipotermia, orgánica.
coagulopatía y acidosis merece un enfoque
integral de calentamiento, administración de SOPORTE NUTRICIONAL
plasma fresco y/o plaquetas, paquetes de
glóbulos rojos, fluídos como cristaloides o El soporte nutricional es parte integral del
coloides, y normalizando el desequilibrio manejo del paciente crítico con trauma,
ácido-base, todo ello dirigido a optimizar la aunque con frecuencia es subestimado. Tan
perfusión tisular. pronto como el paciente ingresa en la UCI se
valora el estado nutricional basal y se proyecta
HIPERTENSION INTRAABDOMINAL el tiempo que pueda pasar en ayuno. Muchos
Y SINDROME ABDOMINAL de ellos están muy enfermos como para recibir
COMPARTAMENTAL una dieta oral y es necesario pensar en la vía
enteral; cuando ésta no es posible, entonces se
Los pacientes que han recibido grandes proyecta la vía parenteral. Se ha propuesto
cantidades de líquidos durante la fase de como meta general que al cabo de una semana
reanimación, los que llegan con el paciente deberá estar recibiendo el 100% de
empaquetamiento abdominal por cirugía de sus necesidades calóricas. El enfoque para el
control de daños, los que presentan grandes soporte nutricional se basa en seis tópicos que
quemaduras y por ende son masivamente se individualizan para cada paciente y que
transfundidos, aquellos que presentan comprenden: la ruta de administración, el
hematomas retroperitoneales por fracturas inicio del soporte, el sitio de administración, la
pélvicas, etc. pueden presentar aumentos formulación, el monitoreo y el tipo de fórmula.
variables de la presión intraabdominal que al
ser persistente conduce a fracaso de órganos Ruta de administración
blanco como disfunción renal, respiratoria,
hemodinámica o deterioro del sistema Se refiere a la posibilidad de la vías enteral
nervioso central, lo que se conoce como o parenteral. En los pacientes con trauma
Síndrome de Hipertensión Intraabdominal abdominal penetrante o contuso, mientras
(HIA); cuando el proceso no se corrige sea factible se prefiere la ruta enteral por la
oportunamente puede terminar en el Síndrome menor frecuencia de complicaciones
Abdominal Compartamental (SAC), que infecciosas. En los pacientes con trauma de
requiere de laparotomía descompresiva de cráneo, mientras sea posible también se
urgencia. La mortalidad es muy alta y va de un prefiere la nutrición enteral a través de una
45 a 75%. (18) sonda nasogástrica o nasoyeyunal. La vía
parenteral se inicia cuando al cabo de una
Los pacientes con riesgo de desarrollar HIA y semana la ruta enteral no satisface por lo
SAC deben recibir un monitoreo de la presión menos el 50% de las necesidades
intraabdominal, la que se deduce por la nutricionales.
458 Ochoa M.
(nasoyeyunal, gastroyeyunal o por

yeyunostomía), ideal por debajo del ángulo
de Treitz, si el procedimiento es factible y
seguro para el paciente.
Es posible que los pacientes que han

recibido reanimación cardiopulmonar y
todavía se encuentran inestables presenten
intolerancia a la alimentación enteral, por lo
tanto, sería prudente retrasar la nutrición
para cuando se hayan estabilizado
Paciente recibiendo nutrición parenteral. adecuadamente.
Inicio de la nutrición En los pacientes con laparotomía por

trauma abdominal penetrante o contuso, el
cirujano podría colocar una sonda en el
El inicio del soporte nutricional se yeyuno, vía nasal, gástrica o directamente,
considera temprano cuando se inicia antes a fin de iniciar la nutrición tan pronto como
de las 24 horas de la admisión, y diferido sea posible.
cuando comienza después de las 72 horas;
diversos estudios en animales muestran Sitio de la nutrición enteral
que el inicio temprano de la nutrición
produce resultados positivos. El trauma Como ya se ha dicho anteriormente, la
comprende un grupo diverso, de tal manera
nutrición enteral siempre es preferible a la
que el soporte nutricional también se
nutrición parenteral. Los resultados clínicos
vuelve un tema heterogéneo que no puede
aplicarse de manera general. En los en cuanto a eficacia no muestran
pacientes severamente lesionados, con diferencias con las diversas vías de acceso
trauma contuso o penetrante, no parece nutricional enteral: nasoyeyunal,
haber ventaja alguna con el inicio gastroyeyunal o por yeyunostomía; por esta
temprano o diferido de la nutrición. No razón la nutrición gástrica también será
obstante, algunas recomendaciones pueden preferible a la nutrición yeyunal, siempre y
deducirse de la investigación en grupos cuando tenga seguridad en el manejo y
puntuales de riesgo. prevenga al máximo sus complicaciones
potenciales. Es conveniente recordar que la
En los pacientes con quemaduras mayores
posición del paciente que recibe soporte
es conveniente iniciar la nutrición gástrica
tan pronto como sea posible, ya que el nutricional enteral debe ser con la cabecera
retardo de más de 18 horas podría conducir levantada a 45 º para minimizar el riesgo de
a paresia gástrica e intolerancia, y la aspiración broncopulmonar.
necesidad de instituir nutrición parenteral.
Formulación del soporte nutricional
En los pacientes con trauma de cráneo que
no toleran la nutrición gástrica en las Los requerimientos nutricionales se refieren a
primeras 48 horas puede intentarse la la cantidad de calorías y el tipo de nutrientes
colocación de una sonda yeyunal necesarios para garantizar un adecuado
Ochoa M. 459
soporte nutricional. La administración de En el caso de grandes quemaduras, las

cantidades insuficientes conlleva el riesgo de necesidades calóricas varían de acuerdo al
un balance nitrogenado negativo, la pérdida curso de la enfermedad, necesitándose menos
de masa muscular y la imposibilidad de calorías conforme avanza el proceso de
sostener adecuadamente las funciones cicatrización; es por esta razón que las
vitales. Por otro lado, el exceso de aporte diversas fórmulas empleadas sobrepasan o
nutritivo conduce a efectos colaterales que el subestiman las demandas calóricas. Una de
organismo difícilmente las supera, resultando las fórmulas más conocidas es la de Curreri,
en un estímulo negativo que se suma a un que contempla 25 kcal/kg + 40 kcal por el
organismo con trauma previo. porcentaje de superficie corporal quemada,
aunque sobreestima las necesidades
Los requerimientos calóricos en la mayoría calóricas. La fórmula de Harris-Benedict, en
de pacientes traumatizados se calculan con cambio, las subestima.
base a un estimado de 25 a 30 kcal/kg de
peso/24 horas, que equivale de 120 a 140% Monitoreo de la nutrición
del gasto energético basal. Así mismo, para la
mayoría de pacientes con trauma la dosis de Existe alguna cantidad de pruebas para
proteínas apropiada es de 1,25 mg/kg de valorar una adecuada administración y medir
peso/día. Las dosis de ácidos grasos deben los resultados; éstas consisten en medir los
ser menores al 30% de las calorías totales. niveles séricos de prealbúmina, albúmina,
Los requerimientos de proteínas, ácidos transferrina, retinol ligado a las proteínas, el
grasos y carbohidratos, por otra parte, no balance nitrogenado y el balance de
parecen variar con respecto a la vía de transferrina.
administración, sea ésta enteral o parenteral.
Los requerimientos de grasas y carbohidratos En el paciente con trauma de cráneo y en el
tampoco parecen variar cuando se considera politraumatizado, los niveles de prealbúmina
el tipo de lesión, como quemados y parecen correlacionarse con el balance
traumatizados. nitrogenado, no así los niveles de albúmina.
En el paciente con quemaduras mayores, en
En el paciente con trauma de cráneo que se cambio, no es posible valorar con seguridad
encuentra con paralización farmacológica con base en estas pruebas, ni con otras como
por ventilación mecánica, el cálculo es de 25 retinol ligado a las proteínas o los niveles de
kcal/kg/día, mientras que en el paciente transferrina, posiblemente porque existen
hipermetabólico con trauma de cráneo sin otros factores que influyen en los resultados
parálisis farmacológica se calcula a 30 de las pruebas, como la edad, el tiempo de
kcal/kg/día. inicio de la quemadura y el porcentaje de
superficie corporal tomada. Por esta razón, el
En las primeras dos semanas, el paciente con monitoreo de la respuesta al soporte
trauma de médula con cuadriplejía puede nutricional se basa en los datos clínicos de
recibir de 20 a 22 kcal/kg/día; en caso de respuesta del paciente junto con una o varias
paraplejía, de 22 a 24 kcal/kg/día. de las pruebas antes señaladas.
460 Ochoa M.
La nutrición estándar y las elemento humano. La práctica clínica en

fórmulas modificadas general, y la de cuidados intensivos en
particular, se caracteriza por una amplia
En años recientes se ha propuesto la inclusión variación en su aplicación, pese a la
de determinados elementos a las fórmulas existencia de guías basadas en la evidencia,
estándar de nutrición, con el objetivo de y los errores no son raros.
mejorar la función inmune, disminuir la
morbilidad séptica y por ende la mortalidad En un intento de eliminar los riesgos, o por
de los pacientes; estos nutrientes son: lo menos disminuirlos, se han creado los
glutamina, arginina, ácidos grasos omega tres protocolos de manejo, las guías de
y nucleótidos. La adición de estos nutrientes
tratamiento, las rondas de médicos, listas
a las fórmulas comunes todavía se encuentran
de procedimientos etc. Jean-Luis Vincent
en investigación clínica y su utilidad real es
en el 2005 (10) propuso una lista
incierta.
nemotécnica con los principios claves del
DE AL PACIENTE UN FUERTE tratamiento de todo paciente crítico, y que
ABRAZO POR LO MENOS UNA creemos es válida como para recordarlo en
VEZ AL DIA la práctica diaria; las siglas en inglés
conforman dos palabras: FAST HUG que
En el cuidado del paciente crítico significan un “fuerte abrazo”, la
intervienen algunos aspectos, que recomendación se refiere a tener en
considerados en conjunto conducen a un consideración esta recomendación en las
resultado. La calidad en el servicio tiene rondas diarias junto a la cabecera del
que ver con el nivel de conocimiento y enfermo.
desarrollo de destrezas por parte del
Tabla 2. Los siete componentes del enfoque Fast Hug (10)
F Feeding Nutrición: el paciente puede alimentarse por vía oral?, por vía enteral?, o por
vía parenteral?
A Analgesia Analgesia: el paciente no debe sufrir dolor, aunque se debe evitar la excesiva
analgesia.
S Sedation Sedación: El paciente no debe sentir incomodidad, aunque se debe evitar la
excesiva sedación; el nivel ideal es “calmado, confortable y colaborador”.
T Thromboembolic prevention Prevención del tromboembolismo: Debemos administrar
heparinas de bajo peso molecular u otras medidas mecánicas?
H Head of the bed elevated Cabecera elevada: de 30º a 45º, a menos que existan
contraindicaciones (por ejemplo presión de perfusión cerebral amenazada).
U Stress Ulcer prophylaxis Profilaxis de la úlcera de estrés, generalmente con inhibidores de
la bomba de protones.
G Glucose control Control de la glicemia: mantener posiblemente por debajo de 150 mg/dL.
Ochoa M. 461
Estos siete componentes no pueden ser gravedad de la lesión (ISS) de 16 o más,

aplicados a todos los pacientes, no son y lesiones específicas como el trauma de
los únicos componentes a ser tomados en cráneo y espinal. No obstante, los
consideración en un paciente estudios son conflictivos en sus
determinado; sirven como una guía resultados, el poder estadístico aún es
general. Cada una de las unidades de pobre y los pacientes estudiados no son
cuidados intensivos tiene sus propias únicamente politraumatizados. Los
normas de atención según su fármacos propuestos también son varios,
especialidad y las circunstancias. como antagonistas de receptores H2,
inhibidores de la bomba de protones
Prevención del (23). Dado que la incidencia de úlceras
tromboembolismo venoso de estrés en las unidades de cuidado
intensivo ha disminuído hasta un 2 ó 3%,
El trauma, al igual que otras no precisamente por la administración de
circunstancias como cirugía, reposo fármacos específicos sino por el manejo
prolongado en cama, etc. es una integral y oportuno que minimiza los
condición que promueve la aparición de factores de riesgo asociados con su
trombosis venosa profunda con las aparición, se administra Ranitidina
secuelas correspondientes de embolismo intravenosa en dosis de 50 mg cada 6 a 8
pulmonar y el síndrome postrombótico. horas por el lapso de dos semanas.
Los pacientes con mayor riesgo de
tromboembolismo venoso comprenden Terapia intensiva con insulina
aquellos con lesiones espinales,
fracturas pélvicas o de los miembros. Es de conocimiento general que los
Este proceso puede prevenirse en la pacientes críticos presentan con
actualidad con la administración de las frecuencia resistencia a la insulina e
heparinas de bajo peso molecular, que hiperglicemia, incluso sin que tengan
son tan efectivas como la heparina antecedentes de diabetes, lo que
convencional; la dosis como agente posiblemente conduce a complicaciones
preventivo es de 100 U/kg de peso como infecciones, polineuropatías,
administrada una vez al día por vía fracaso orgánico múltiple y mortalidad
subcutánea (por ej. Clexane 1 mg/kg). elevada. La normalización de la glicemia
(22) mediante la administración intensiva de
insulina en los pacientes críticos
Profilaxis de la úlcera de estrés quirúrgicos fue estudiada por Greet Van
Den Berghe en el 2001 (24) y demostró
Varios factores han sido asociados con el que mejoraba significativamente la
desarrollo de las úlceras de estrés en el morbilidad y mortalidad. La proporción
politraumatizado, estos incluyen la edad, de pacientes con trauma mayor y
el sexo, la presencia de neumonía, de quemados fue de apenas 4%, de tal
fracaso renal o hepático, sepsis y la manera que se esperan más estudios para
severidad del trauma. Dos factores determinar su verdadero valor en el
independientes parecen ser la severidad paciente traumatizado; no obstante, es
de la lesión, valorada con la escala de probable que sea de beneficio mantener
462 Ochoa M.
la glicemia por debajo de 150 mg/dL, y sin su consentimiento. En cuidados

eso es lo que se promueve en la intensivos, cuando el paciente no es
actualidad en la unidad de cuidados capaz de tomar sus propias decisiones,
intensivos. es la familia, en orden de
consanguinidad, la que puede tomar las
ASPECTOS ETICOS Y decisiones.
CUIDADOS DE FIN DE VIDA
La justicia distributiva se refiere a la
Los aspectos éticos en la práctica de obligación de los médicos para asegurar
cuidados intensivos constituyen una la equidad en el manejo y racionamiento
parte fundamental de la atención de los de los recursos médicos disponibles. El
pacientes; los principios básicos de médico incluso bajo presión económica
atención incluyen la beneficencia o no o social es el defensor principal del
maleficencia, la justicia distributiva, la paciente para acceder a los cuidados
autonomía y la integridad profesional médicos que estén indicados, sin
(2). Los problemas comunes que se parcializarse al considerar raza, religión,
presentan en el ambiente de cuidados condición social, económica y familiar.
intensivos incluyen el consentimiento
informado de los procedimientos, el La integridad profesional se refiere al
rehúso del tratamiento indicado y la derecho que tiene el médico de
limitación del tratamiento, entre otros. abstenerse de ofrecer o proveer un
(21) tratamiento que no ofrezca un beneficio
razonable al paciente por considerarlo
Bases éticas del trabajo médico fútil. Aunque este punto todavía genera
diario controversia, un tratamiento trivial se
considera aquel que probablemente
La beneficencia o no maleficencia se prolonga la agonía del paciente, puede
refiere a las cualidades que el médico ser que un médico lo considere así, en
debe poseer a fin de determinar el tanto que otro médico puede considerar
tratamiento que beneficie al paciente o
que el mismo tratamiento prolonga una
los procedimientos a fin de evitar algún
vida y que vale la pena hacerlo. Cuando
peligro. El médico debe cuidar del
se genera este tipo de controversia es
paciente enfermo o lesionado con el
necesario que el comité de bioética del
objetivo de curarlo cuando esto es
posible, restaurar o mantener las hospital sea quien ayude a clarificar tal
funciones vitales corporales y la tratamiento.
capacidad mental, minimizar el riesgo de
Tomas de decisión para el
complicaciones y aliviar el sufrimiento.
paciente incapacitado
La autonomía se refiere al derecho que
tiene el paciente de autodeterminar si El paciente críticamente lesionado
acepta o no un tratamiento. El médico frecuentemente es incapaz de tomar
está en la obligación de respetar este decisiones, especialmente en situaciones
derecho y no administrar un tratamiento y tratamientos que amenazan su vida. El
Ochoa M. 463
médico debe ser conciente de ello y Limitación del tratamiento

delinear un proceso de toma de
decisiones que se presenta al familiar La especificidad actual de las “órdenes
más cercano responsable del paciente, o de no reanimación” ha conducido
un subrogado legal en caso de que el actualmente a la necesidad de tomar
paciente lo haya previsto con políticas con respecto a la limitación de
anterioridad. Delinear un proceso otros tratamientos que en un
significa asesorar a la familia o una toma determinado momento resultan también
de decisión basándose en los deseos banales, en términos de no conseguir la
curación del proceso complejo por el que
expresados por el paciente, de manera
atraviesa un paciente crítico. La
verbal o escrita. Cuando no se conocen
limitación del tratamiento asume dos
los deseos del paciente, y la familia en
conceptos: la abstención y el retiro del
ocasiones solicita que sea el médico
tratamiento. Los problemas alrededor de
quien lo decida; éste debe tomar sus estas dos situaciones se caracterizan por
decisiones considerando el mejor interés la incertidumbre entre la probabilidad de
para el paciente. muerte si optamos por la abstención de
un tratamiento, frente a una pobre
Ordenes de no reanimación
calidad de vida aún con el tratamiento
que se considera banal, entre la
Inicialmente la “orden de no reanimar” posibilidad de retiro de un tratamiento
nació con el fin de asistir al paciente ya instaurado porque no se obtiene una
moribundo de una enfermedad terminal, respuesta y los costos que significan
en la cual el paciente, la familia y el continuar con tal terapia, también
médico están de acuerdo en que el considerada como banal.
objetivo del tratamiento a futuro es
proveer de comodidad y alivio de los Es difícil conocer con anticipación si la
síntomas, es decir, alivio del tecnología que se utiliza en la unidad de
sufrimiento. En la actualidad el término cuidados intensivos va a curar el proceso
se limita a la orden de no reanimación subyacente que presenta un determinado
cardiopulmonar, de tal manera que otros paciente o si únicamente consiga
procedimientos como un proceso prolongar su agonía. Se dice también
quirúrgico, ventilación mecánica, etc. que es más difícil retirar un tratamiento
pueden llevarse a efecto, pero no se ya instaurado que abstenerse del mismo;
realizan maniobras de reanimación es posible que éstos y otros problemas
cardiopulmonar en caso de paro difieran de acuerdo a la comunidad en
donde nos encontremos.
cardíaco.
Lo que podemos concluir al respecto es
El médico debe estar muy claro con
que, cuando la evidencia se vuelve obvia
respecto a la futilidad del procedimiento y se está seguro de que el tratamiento no
y así poder prescribir la “orden de no beneficiará al paciente, se puede
reanimación” y asesorar adecuadamente abstener de aplicar tal tratamiento;
a la familia. cuando un tratamiento aplicado con la
464 Ochoa M.
esperanza de beneficiar al paciente se sufrimiento para el paciente, contrario a

vuelve evidente que no alcanza el los deberes éticos del médico, señalados
objetivo esperado, se puede optar por su ya anteriormente.
retiro, el médico no tiene la obligación
moral de continuar un tratamiento que Por último, desde la óptica de la moral,
resulta ser inútil para el paciente. no existe distinción entre abstención y
retiro del tratamiento, de tal manera que
Además, la aplicación de un tratamiento los dos problemas se los aborda bajo el
o la continuación de uno ya iniciado mismo título de Limitación del
puede significar incomodidad o Tratamiento.
Ochoa M. 465
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466 Ochoa M.
TRAUMA DURANTE EL EMBARAZO
CAPITULO XL
Dr. JORGE NÁRVAEZ A.

Dr. BERNARDO VEGA C.
INTRODUCCION las estadísticas el 7 y 8 lugar

respectivamente. (4, 5)
Los traumatismos y sucesos violentos son
la primera causa de muerte en mujeres Las particularidades de la vida moderna
jóvenes y constituyen la primera causa de determinan la aparición de nuevas situaciones
morbilidad y muerte no obstétrica durante laborales para la madre gestante, y hacen que
el embarazo. Las estadísticas a nivel esté sujeta a iguales posibilidades de sufrir un
mundial señalan que el 6 a 7% de las traumatismo, que la población femenina
mujeres embarazadas sufre un traumatismo general.
grave, principalmente durante el tercer
trimestre. Sin embargo en un 20% de las Paralelamente la cada vez mayor participación
pacientes no se reconoce el estado de de la mujer en las actividades productivas,
gravidez hecho que aumenta la mortalidad. históricamente exclusivas del hombre, genera
(1, 2, 3) por sí misma un riesgo mayor de verse
afectada por los accidentes laborales.
En América Latina los accidentes son la
causa del 10,3% de la mortalidad general, En nuestro país al año 2003 los accidentes de
de la cual el 3,6% son mujeres. trasporte fueron la causa de muerte de 443
mujeres, contribuyendo con el 1,9% de la
En el Ecuador al año 2003 dentro de las mortalidad general siendo ésta la séptima
diez principales causas de mortalidad causa de muerte en el sexo femenino; de igual
general los accidentes de transporte manera, los traumatismo de regiones
causaron 2.014 muertes que corresponde al específicas y no específicas fueron causa de
3,8% de la mortalidad general. Las morbilidad en 17.776 mujeres al año 2003,
agresiones causaron 1.771 muertes que siendo las 7 causas de morbilidad en la mujer
corresponden al 3,3% de la mortalidad con un porcentaje del 2,5%. (6, 7)
general. Conjuntamente los accidentes de
transportes y la agresiones contribuyen con La conjunción de factores tales como la mayor
7,1% de la mortalidad en nuestro país cantidad de hechos traumáticos en la sociedad
haciendo que estas causas ocupen dentro de moderna (accidentes de tránsito, laborales y
del hogar), la mayor presencia de la mujer en
Narváez J.
Vega B. 467
actividades extra hogareñas, junto con la púbica y el ombligo; a las 20 semanas a

ampliación de la franja etárea de la maternidad nivel del ombligo, a las 32 semanas entre el
(embarazos en adolescentes y en mujeres ombligo y el apéndice xifoides, y a las 36
mayores de 35 años), la escalada de violencia semanas alcanza el reborde costal inferior.
y maltrato intrafamiliar, vinculado a la vez con
el bajo nivel educacional, el desempleo, el A medida que el útero va aumentando de
embarazo no planificado, el abuso de alcohol tamaño la masa intestinal se ve desplazada
y drogas resultan en la aparición de una hacia el abdomen superior, exponiendo al
patología relativamente nueva y de útero y su contenido a traumas, debido al
particulares características, denominada “La adelgazamiento de las paredes
Embarazada Traumatizada ” . miometriales, disminución relativa del
líquido amniótico hacia el final de la
Lao-Tsé (c. 570-c. 490 a.C.), filósofo chino gestación y a la fijeza del polo cefálico
sostenía “Que el hijo y el padre son dos y la fetal, dentro de la excavación pelviana que
madre y el hijo son uno”, en verdad el equipo dé la móvil al feto por encima del anillo
de salud que asiste a una madre gestante pélvico.
traumatizada debe tratar simultáneamente a
dos pacientes de riesgo, la madre y el niño. Es Estas modificaciones hacen que el útero y
por ello que el obstetra es un miembro la unidad fetoplacentaria resulten más
escencial de este equipo multidisciplinario, susceptibles de trauma, pudiendo
pues posee los conocimientos y destrezas que producirse lesiones penetrantes, por
sirven más en beneficio de la mujer y su hijo. estallido o por trauma directo. (10, 11, 12)
(8, 9)
MODIFICACIONES
1. CAMBIOS FISIOLOGICOS CARDIOCIRCULATORIAS
DURANTE EL EMBARAZO
A.- Modificaciones hemodinámicas
La asistencia de los traumatismos que se
presenta durante la gestación obliga a que el Desde la 10ma semana de gestación existe
equipo de salud conozca los cambios un incremento del volumen sanguíneo que
fisiológicos que se operan durante el inicia alrededor de un 45% a 60%
embarazo, para establecer una manejo más progresivo que se estabiliza después de las
adecuado en la estabilización de la paciente 28 semanas; este aumento de volemia es
politraumatizada durante la gestación; de igual causa de la anemia fisiológica, secundaria a
manera le permite conocer los signos de hemodilución, pudiéndose encontrar
desestabilización de la homeostasis que no son valores normales de hemoglobina que
iguales a los de un politraumatizado/a fuera de oscilan entre los 11 y 12,5 gr/dl.
la gestación. (4)
Por otro lado algunos estudios demuestran
ANATOMIA que la demanda de hierro se incrementa
durante la gestación, hecho que redunda en
El útero gestante permanece intrapélvico una prevalencia de anemia durante la
hasta las 12 semanas de gestación; a las 15 gestación ( Hb < 11 gr/ dl, 33% Hto) que se
semanas se encuentra entre la sínfisis da en el 20% en la población gestante.
Narváez J.
468 Vega B.
El incremento en la volemia que la madre en 1 a 1,5 litros por minuto, que llega a un
gestante pueda perder de forma gradual el máximo entre las 20 y 24 semanas; a partir de
30% a 35% de su volemia, o el 20% de la esta fecha estos valores se van reduciendo
misma en forma brusca, antes de presentar por la disminución de la resistencia periférica
signos de hipovolémia. y por el menor retorno venoso, secundario a
la compresión de la vena cava inferior por el
El cambio hormonal que se presenta útero grávido, hecho importante que debe
durante este período es secundario al conocerse en el manejo de la paciente
incremento de hormonas placentarias y del traumatizada, con un tamaño uterino que
sistema renina angiotensina aldosterona; la corresponda a más de veinte semanas de
actividad vascular de la gestante se embarazo.
encuentra modificada, las prostaglandinas
E2 producen una disminución de la Las arterias uterinas no tienen
resistencia periférica, lo cual determina una autorregulación; es por ello que al haber
caída de la presión arterial sistólica en hipotensión disminuye la perfusión de riego
alrededor 15 mmHg. uterino y con ello el aporte de oxígeno al
producto, en el cual se genera hipoxia. Las
El flujo sanguíneo de las arterias uterinas respuestas fetales a la hipoxia suelen ser la
aumenta de 60 cm3/min., hasta llegar a 600 bradicardia (<120 latidos por min.), o la
cm3/min. al final de la gestación, como taquicardia (> 160 latidos por min.)
respuesta al incremento del tamaño y el premonitorios de una afección
peso uterino que aumenta de 7 a 36 cm. y hemodinámica y causantes de muertes
de 60gr a 1Kg a termino. (13, 14, 15, 16) fetales, secundarias a sufrimiento fetal. (17,
18, 19)
B.- La volemia materna aumenta en

aproximadamente 1 litro como respuesta
fisiológica a esta hidremia se verifica una
acentuada eritropoyesis, (valores normales en
la gestante 9000 a 16000) la cual compensa
parcialmente la hemodilución.
Existe un descenso de la albúmina con un

aumento de las globulinas, se incrementan
las concentaciones de fibrinógeno hasta
La perfusión mamaria y renal se 450 mg.
incrementan en un 25% a 30% con relación
a los valores pregestacionales; este aumento Los factores de coagulación se incrementan
de la perfusión determina un aumento de la hasta 1,8 veces su concentración previa, todo
frecuencia cardíaca materna en 15 latidos lo anteriormente mencionado determina un
por minuto sobre la no gestante que estado de hipercoagulabilidad sanguínea
redunda en un aumento del volumen durante la gestación e incrementa el riesgo de
minuto cardíaco en 30% a 40%, que trombosis durante un trauma, a la vez que
conlleva un incremento del Gasto Cardíaco evita pérdidas hemáticas más intensas.
Narváez J.
Vega B. 469
C.- Cambios Electrocardiográficos. un mayor volumen corriente junto con una

frecuencia respiratoria inalterada.
El eje cardíaco se puede desviar 15 grados
hacia la izquierda debido a la A raíz de la hiperventilación, la PaCO2
horizontalización del corazón, por el ascenso disminuye durante el embarazo, pero la
del diafragma; por esta razón pueden ser compensación metabólica por la
halladas ondas T aplanadas o invertidas en las excreción renal de bicarbonato
derivaciones D III, AVF y precordiales sin ser contrarresta en parte la alteración que
de causa isquemia. debería experimentar el pH.
Pueden encontrarse frecuentemente En consecuencia, el efecto neto de la

extrasístoles, todos estos hallazgos no alcalosis respiratoria y de la
deberían considerarse patológicos. compensación metabólica es un pH
ligeramente alcalino en sangre arterial.
MODIFICACIONES RESPIRATORIAS La hemoglobina fetal tiene una mayor

afinidad por los gases (O2, CO2); es por
Durante el embarazo normal ocurren ello que descensos ligeros en la saturación
alteraciones de la fisiología respiratoria, no de oxígeno pueden producir repercusiones
sólo por el aumento de la circunferencia fetales mismos que se inician cuando la
abdominal, sino también por el cambiante saturación llega al 95%; cuando la
medio hormonal que acompaña a la saturación de O2 declina hasta el 91% la
presión de O2 fetal es de apenas el 50%;
gestación. El cambio más ostensible de los
por ende si la saturación es inferior a 95%
volúmenes pulmonares es una reducción de será necesario brindar asistencia
la capacidad residual funcional (CRF, ventilatoria con presión positiva a la
posición de reposo de los pulmones al final paciente (O2 4 lt. por minuto) o si el daño
de la espiración normal). es severo intubación.
La capacidad vital (CV) está preservada. La CAMBIOS DEL APARATO

capacidad pulmonar total (CPT) suele DIGESTIVO
mantenerse invariable o disminuir muy poco.
Debido a los cambios hormonales
Las alteraciones gestacionales más evidentes mediados por la progesterona, durante el
de la fisiología respiratoria son los cambios embarazo se produce un retardo del
vaciamiento gástrico, razón por la cual
ventilatorios, porque la ventilación minuto en
siempre se deberá asumir que el estómago
reposo aumenta un 50% respecto de los
de la madre gestante siempre está lleno,
valores testigo en el posparto. hecho que se torna relevante ante la
necesidad de una intervención quirúrgica
Esta hiperventilación, que supera a los de urgencia y permite tomar las
cambios observados en el consumo de precauciones pertinentes ante pacientes
oxígeno, sería consecuencia del efecto que presenten pérdida del estado de
estimulante de la progesterona sobre la conciencia y se encuentren en riesgo de
respiración y se expresa en particular como desarrollar una bronco aspiración.
Narváez J.
470 Vega B.
De igual manera secundario al influjo de 2.1 TRAUMATISMOS NO

la progesterona, el tránsito intestinal se PENETRANTES
enlentece, produce un estado de repleción
intestinal, que puede hacer más TRAUMAS POR ABUSO FISICO Y SEXUAL
vulnerable a la masa intestinal a los
traumas. Se incluyen dentro de esta categoría:
La comparatametlalización de la masa • Traumatismos por violencia doméstica y/o

intestinal por desplazamiento del útero agresión física.
sirve para protegerlos de traumatismos en
el abdomen inferior; sin embargo esta De acuerdo con el Colegio Americano de
disposición lo hace vulnerable a lesiones Ginecología y Obstetricia (ACOG), casi
complejas con varios sitios de entrada cuatro millones de mujeres cada año son
durante los traumatismos penetrantes. agredidas por sus parejas masculinas,
lamentáblemente las mujeres embarazadas
El dolor a la descompresión y la defensa no están exentas de esta violencia.
suelen ser menos evidentes en embarazos
avanzados por estiramiento de la Una tercera parte de las lesiones en mujeres
musculatura abdominal y el peritóneo; grávidas, atendidas en los hospitales de
esta circunstancia hace que el diagnóstico Estados Unidos, fueron provocadas; la
de hemoperitóneo sea menos confiable. prevalencia general en este país de abuso
(20, 21, 22) físico y sexual por parte de los cónyuges
alcanza el 17%.
2. CLASIFICACION DE LOS
TRAUMATISMOS DURANTE EL En el Ecuador un estudio realizado durante
EMBARAZO el año 2002 indica que el 33 % de mujeres
sufre algún grado de maltrato físico.
Según su etiología y naturaleza, sumados
a la lesión anatómica que produce el Las mujeres que presentan abuso físico
trauma, podemos clasificarlo en: tienden a presentarse tardíamente al control
prenatal y no están exentas de traumas
penetrantes generados por su agresor; las
lesiones que presentan varían en
complejidad y pueden llegar a ser en
algunos casos mortales.
La madre sometida a violencia doméstica

de tipo físico tiene un riesgo mayor de
presentar un trabajo de parto prematuro,
coriamnionitis, retardo de crecimiento
intrauterino y una taza mayor de nacidos de
bajo peso.
Narváez J.
Vega B. 471
La violencia intrafamiliar causa Las mujeres que sufren violaciones durante

principalmente traumatismos cerrados, en la gestación tienen un riesgo más elevado
gran proporción leves; sin embargo se de presentar enfermedades de transmisión
pueden evidenciar traumas grave e sexual, infecciones urinarias y alto
inclusive penetrantes cuando la violencia consumo de drogas. (23, 24, 25)
intrafamiliar no es detectada
tempranamente; es por ello que el obstetra Se pueden evidenciar heridas a nivel genital
así como el médico que atiende un trauma de importancia clínica para el informe
durante el embrazo debe tener presente esta médico legal tales como:
causa de traumatismo para su prevención,
así como para la investigación del ámbito a.- Heridas vulvoperianeales sin
familiar dentro del cual se encuentra la participación del himen.
víctima.
b.- Heridas vulvohimenovaginales o
Entre los principales factores de riesgo de simplemente vaginales.
maltrato que sirven para el tamizaje del
c.- Heridas vulvoperianeales.
mismo tenemos:
d.- Heridas vaginocervicales.
a.- Inestabilidad social: edad baja, estado
civil soltera, divorciada, bajo nivel
c.- Heridas o traumatismos mamarios.
educacional, desempleo y embarazo no
planificado.
Estas heridas pueden provocar sangrados
abundantes que pueden llevar a la
b.- Estilo de vida no saludable. Mala hipovolemia de no recibir una atención
alimentación, abuso de alcohol, drogas, temprana.
tabaco, problemas emocionales.
Manejo:
• Traumatismos por agresión sexual.
En el manejo de este tipo de trauma es
De acuerdo con el Departamento de Justicia necesario ser amable y delicado con la
de los Estados Unidos, la incidencia de paciente que ya acude con un traumatismo
agresiones sexuales ha aumentado en cuatro psicológico, ser exhaustivo y sistemático y
veces en los últimos años; de las víctimas recoger todas las evidencias de lesión
de agresión sexual, el 2% están usando fotografías o dibujos para describir
embarazadas. las mismas; recoger secreciones de las
cavidades fisiológicas mediante torundas
Al igual que en el caso anterior, las lesiones secas y húmedas para evaluar la presencia
pueden variar en complejidad, de semen, el cual estará presente hasta 48
encontrándose traumas a nivel de genitales horas en cavidad vaginal y hasta 6 horas en
e inclusive lesiones penetrantes capaces de otros sitios.
ser causa de muerte materna intencional si
se complementa la violación con el • Suturar laceraciones cuando sea
homicidio. necesario.
Narváez J.
472 Vega B.
• Tratar posibles enfermedades de La hemoglobina fetal tiene mayor afinidad

transmisión sexual. por el monóxido de carbono que la
hemoglobina adulta es por ello que la
• Ceftriaxona 250 mg I.M., Metronidazol inhalación de humo puede ser más
2gr V.O. Azitromicina 1 gr V.O. dosis peligroso para la madre que para el feto.
única (protección contra neiseria,
trichomona, chlamydia) Los factores contribuyentes con la
mortalidad materna y fetal son la
• Evaluación y apoyo psicológico hipovolemia, lesión pulmonar, la
(26, 27). septicemia, asociados a un estado
intensamente catabólico en relación con las
• Lesiones térmicas
quemaduras.
El 8% de pacientes quemadas que ingresan
En general la mujer entra en trabajo de
a los hospitales están embarazadas.
parto, en forma espontánea lo cual
predispone a un parto prematuro, se
En la embarazada el estado hipermetabólico
recomienda tocólisis si la superficie
aumenta la demanda calórica y el
corporal comprometida es inferior al 50%.
monitoreo de la glucosa es esencial para
El uso de beta miméticos es peligroso pues
evitar la hipoglucemia materna; el déficit de
líquidos y electrolitos en la embarazada son aumentan las posibilidades de edema
hechos que deben prestar especial atención pulmonar, los tocolíticos que pueden ser
pues agravan la hipovolemia en la paciente, utilizados son los calcio antagonistas,
ya que pueden llegar a desarrollar (nifedipina 30 mg dosis de ataque seguidos
hipernatremia y perder el volumen de 10 MG cada 8 horas) Sulfato de
intravascular de proteínas. magnesio, o aines.
La gravedad de la lesión variará de acuerdo Las contracturas cutáneas después de las

a la superficie corporal comprometida; si la quemaduras suelen ser intensas
superficie corporal comprometida en la requiriéndose a veces descompresión
embarazada alcanza el 50 al 60%, la quirúrgica y auto injertos de proseguir el
mortalidad alcanza el 90% en contraparte embarazo (28)
de un 2% en aquellas mujeres donde la
superficie comprometida fue del 40%. • Lesiones eléctricas
En las mujeres gravemente quemadas el Las lesiones eléctricas son poco frecuentes
pronóstico fetal es malo, con una y dependen en gran medida de los sitios de
posibilidad de que sobreviva de 10% si la entrada y de salida de la corriente.
superficie corporal comprometida alcanza
el 50%; es por ello que en las mujeres Si la trayectoria se dirige desde la parte
donde el porcentaje de superficie corporal superior del cuerpo hacia la extremidad
comprometida alcanza el valor indicado, se inferior, el útero y sus contenidos pueden
debe considerar producir el parto dentro de verse lesionados, debido a la baja
las siguientes 24 horas si el feto está vivo y resistencia del líquido amniótico y la
maduro (>34 semanas). placenta.
Narváez J.
Vega B. 473
Con frecuencia la madre presentará prevención de traumatismos severos intra

arritmias cardíacas o paro respiratorio si la abdominales, e inclusive los causados por
lesión es grave y compromete el tórax. el volante.
En el feto el trastorno eléctrico es muchas Los traumatismos uterinos pueden dar lugar
veces fatal; de los fetos que sobreviven a a graves hemorragias maternas. Si la
este accidente pueden presentar mortalidad en la madre se sitúa en torno al
posteriormente restricción del crecimiento 10%, en el feto las consecuencias son
intra uterino, y oligohidramnios; es por ello mucho más dramáticas, ya que la
que un monitoreo ecográfico periódico mortalidad llega a casi 100% cuando el
permitirá discriminar estas patologías en trauma es grave.
aquellas mujeres víctimas de una lesión
eléctrica. (29) COMPLICACIONES DEL
TRAUMATISMO UTERINO
2.2 TRAUMATISMOS
ABDOMINALES Y UTERINOS Los traumatismos uterinos directos pueden
llevar a la presencia de las siguientes
El trauma abdominal en la madre gestante complicaciones dependientes de la
tiene connotaciones especiales debido a que magnitud del impacto y la superficie en
el flujo útero placentario se incrementa, relación:
causando una congestión de los vasos
pélvicos que favorece a una pérdida • Desprendimiento prematuro de
hemática más rápida; por otro lado el útero placenta normo inserta DPPNI.
principalmente a partir de las 12 semanas
ocupa progresivamente un mayor espacio El Abruptio Placentae Traumático es la
en el abdomen haciéndolo sujeto de causa más frecuente de muerte fetal por
traumatismo en mayor proporción. El bazo traumatismo, está presente entre el 1 y 5 %
puede presentar una lesión en el 20% de las de traumatismos leves, y entre un 20 a 50%
mujeres antes de las 20 semanas. (30) de traumatismos severos.
Existen dos momentos en los cuales el

El traumatismo del útero es más frecuente a
ambiente uterino corre riesgo de lesión,
partir del tercer mes de gestación, cuando el
durante la aceleración súbita, espacio
útero sobrepasa la protección que le ofrece
durante el cual el cuerpo es enviado hacia
la cintura pélvica y sobre todo durante el
adelante de manera brusca recibiendo el
tercer trimestre.
útero la compresión del tórax
hiperflexionado; y durante la
Entre las principales causas de traumatismo desaceleración, momento en el cual la
no penetrante tenemos los accidentes con presión intrauterina se eleva hasta alrededor
vehículos a motor, las caídas, lesiones por de 500 mmHg.
aplastamiento o directas entre otras.
La deformación del miometrio
El uso del cinturón de seguridad con 3 relativamente elástico, puede desencadenar
puntos de apoyo, que sujeten el hombro y la un efecto de corte en la placenta inelástica y
cadera han demostrado su eficacia en la separarla de la decidua basal.
Narváez J.
474 Vega B.
La gravedad de este cuadro depende del que el útero es un órgano rico en activador
porcentaje de superficie placentaria del plasminógeno.
desprendida, que cuando es mayor del 40%
representa un elevado riesgo de muerte Pruebas auxiliares
fetal. (20)
La radiogafía puede ayudar a revelar la
situación fetal o la existencia de aire libre
en la cavidad abdominal, la ecografía
• Rotura uterina
obstétrica puede demostrar igual validez al
igual que la TAC o la RMN.
Después del primer trimestre el útero se
trasforma en un órgano abdominal y se El lavado peritoneal es un método seguro
torna vulnerable a traumatismos directos para diagnosticar hemoperitóneo en
del útero. Sin embargo la rotura uterina no cualquier etapa de la gestación. En los casos
es común en los traumatismos no de rotura uterina suele ser necesario
penetrantes, se halla en menos del 1% de someter a la madre a una laparotomía
los casos. urgente para evitar su muerte por shock
hemorrágico. En los traumatismos
La rotura uterina puede ser intraperitoneal penetrantes aún se considera a esta cirugía
(incompleta) en este caso únicamente existe como la opción más aconsejable, aunque
compromiso de la pared miometrial, hay autores que recomiendan la posibilidad
extraperitoneal (completa). de tratamiento conservador en las pacientes
con proyectil en el útero,
El 75% de las lesiones uterinas hemodinámicamente estables y sin
comprometen el fondo. evidencia de sangrado en tubo digestivo ni
en vías urinarias.
- Signos de irritación peritoneal. (Estos
hallazgos son menos confiables debido al • Rotura prematura de membranas
estiramiento gradual del peritóneo parietal
Consiste en la rotura de la bolsa antes de
y a la diástasis de los rectos).
que se ponga en marcha el mecanismo
fisiológico del parto. Su trascendencia para
- Reconocimiento de partes fetales a la
el futuro del embarazo y por tanto la actitud
exploración del abdomen materno. terapéutica dependerá de los siguientes
- Ausencia de latido cardíaco fetal. hechos:
- La metrorragia cuando está presente es
escasa. - Cantidad de líquido amniótico perdido.
- Los datos más llamativos son los debidos - Riesgo de infección del mismo.
al shock hemorrágico. (hipovolemia, - De la madurez fetal.
taquicardia).
La determinación del pH vaginal es útil
El estado clínico materno puede verse para el diagnóstico, ya que el líquido
agravado por la presencia de una amniótico es alcalino; un pH superior a 6,5
coagulación intravascular diseminada, ya indicará la presencia de líquido amniótico
Narváez J.
Vega B. 475
en el canal vaginal. Mediante ecografía estas pacientes repetir la prueba a las 24

podemos valorar el volumen del líquido. horas para descubrir hemorragias
progresivas.
• Hemorragia feto-materna
• Contracciones uterinas
El paso de sangre de la circulación fetal a
la materna es más frecuente en mujeres que Es el problema obstétrico más frecuente
han sufrido un traumatismo. Igualmente, es originado por los traumatismos. Su
mayor el volumen de la hemorragia intensidad y frecuencia van a estar
transplacentaria que tiene lugar en relacionadas con la gravedad de la lesión
presencia de traumatismos. uterina y con la edad gestacional.
No se ha demostrado una correlación entre El diagnóstico y seguimiento se realiza

la incidencia de hemorragia feto-materna y mediante tocografía externa; si la
la severidad del traumatismo, aunque existe frecuencia supera la de una contracción
un mayor riesgo cuando la placenta es cada 15 minutos la monitorización
anterior. tocográfica debe ampliarse al menos a 24
horas. (21)
Las consecuencias de la hemorragia feto-
materna están relacionadas con la El tratamiento tocolítico puede no ser
intensidad de la misma y son: recomendable, debido a que las
sensibilización Rh en madres Rh - con fetos contracciones que no ceden de forma
Rh +, arritmias, anemia e incluso muerte espontánea suelen ser consecuencia de un
fetal por exanguinación. daño obstétrico severo, el 20% de los
desprendimientos placentarios se
Las hemorragias feto- maternas (H f-m) se manifiestan inicialmente con contracciones
diagnostican con la técnica de dilución persistentes.
ácida de Kleihauer-Betke y la cuantía
mediante el cociente: El uso de beta miméticos y calcio
antagonistas es controversial en estos casos
Células teñidas pues pueden inducir taquicardia e
----------------- x volumen de sangre
materna* = H f-m
hipotensión hechos que pueden ocultar o
células no teñidas agravar un cuadro de hipovolemia; se
recomienda para estos casos AINES o
* Se supone un volumen sanguíneo materno de 5 sulfato de magnesio como tocolítico.
litros.
MANEJO DE LOS
Para evitar la sensibilización de madres TRAUMATISMOS NO
Rh negativas en todos los casos de PENETRANTES
traumatismo abdominal se administrará de
forma profiláctica 300 mcg de Los pasos iniciales incluyen el
inmunoglobulina anti D. En las pacientes mantenimiento de una vía aérea permeable,
con H f-m demostrada, la dosis será de 300 oxigenación, reposición de volumen,
mcg por cada 30 ml de sangre fetal optimización de retorno venoso mediante
encontrada en la madre. Se recomienda en desplazamiento del útero de la gestante.
Narváez J.
476 Vega B.
El segundo paso está encaminado a Como en los traumatismos cerrados las

completar los exámenes encaminados a la lesiones intestinales están disminuídas en
detección de las complicaciones más las pacientes embarazadas por la
frecuentemente vinculadas con este tipo de disposición anatómica de las vísceras
trauma. durante la gestación.
El monitoreo cardiotocográfico es una La evaluación incluye la evaluación

prueba mucho más sensible que la ecografía minuciosa de todos los puntos de entrada y
para el diagnóstico de DPPNI, pues puede de salida. Las radiografías pueden ayudar a
presentar trazos de bradicardia fetal o localizar los proyectiles, al igual que la
pérdida de la variabilidad entre latidos que TAC.
indicará hipoxia fetal.
La exploración quirúrgica es obligatoria, si
Luego de un traumatismo de cualquier la lesión se encuentra sobre el abdomen o
severidad las mujeres con 22 semanas o los flancos
mas deben ser monitorizadas por 4 horas si
existen contracciones o genitorrágia se • Heridas por arma blanca.- se acompañan
deberá sospechar en la presencia de un de mejor pronóstico que las heridas por
desprendimiento de placenta; a este cuadro arma de fuego.
se puede sumar dolor uterino e hipertonía.
La evaluación consiste en la exploración
Si existen contracciones uterinas o un ISS > local de la herida, puede considerarse un
la monitorización deberá prolongarse por lavado peritoneal diagnóstico si la herida ha
24 horas. (34, 35, 36) penetrado la aponeurosis; si existe la duda
se realizará una fistulografía la TAC puede
TRAUMATISMOS PENETRANTES ayudar a la valoración de la extensión de las
lesiones.
Los traumatismos penetrantes son lesiones
menos frecuentes que las lesiones no La laparotomía exploratoria está indicada si
penetrantes. se sospecha de sangrado intraperitoneal.
(37, 38)
Las heridas por arma blanca y de fuego con
las lesiones penetrantes más comunes LESIONES FETALES
durante la gestación pueden asociarse a
agresiones agravadas, intentos de suicidio o En el traumatismo que ocurre durante el
intentos de aborto. embarazo está en juego tanto la morbi-
mortalidad materna como la del feto. Este
• Heridas por armas de fuego, la incidencia último está bien protegido en el útero
de la mortalidad fetal por armas de fuego es materno, por lo que resulta difícil que sufra
del 40% a 70%, mientras que la mortalidad lesiones directas. Sin embargo, es muy
materna tiene lugar en el 5% a 10 % de las sensible a las alteraciones maternas
pacientes. consecuencia del traumatismo.
Narváez J.
Vega B. 477
• Sufrimiento fetal es poco habitual en la vida civil, es en

cambio más frecuente la lesión placentaria
Las principales consecuencias del traumática (desprendimiento normo
traumatismo sobre el feto son las derivadas placentario) por impacto sobre la cara
de las alteraciones que afectan a la normal anterior del abdomen (volante de automóvil
oxigenación y perfusión placentaria. La o elementos de asientos en colectivos) que
disminución de la presión arterial materna puede afectar la hemodinamia materna y la
se sigue de la hipoperfusión placentaria y sobrevida fetal.
por tanto, de sufrimiento fetal. Las causas
más comunes de muerte fetal en De idéntica manera actúan los cinturones
traumatismos cerrados son: la muerte de la de seguridad sobre el útero gestante,
madre, el shock materno y el produciendo lesiones por compresión y
desprendimiento placentario. posible ruptura. Se halla en estudio la
probable presencia de lesiones por “air
El sufrimiento fetal se diagnostica mediante bag” en embarazadas, por idéntico
tocografía externa, los signos del mismo mecanismo.
son:
El traumatismo cerrado del abdomen (el de
- Menor variabilidad de la frecuencia mayor frecuencia en embarazadas) puede
cardíaca. producir la disrupción de vellosidades
- Desaceleraciones fetales después de las coriales a nivel placentario, situación que
contracciones uterinas. provoca una hemorragia en el espacio
- Taquicardia superior a 160 lat./min. retroplacentario, originando el
- Bradicardia inferior a 110 lat./min. desprendimiento prematuro de la placenta,
cuadro obstétrico de gran severidad por su
• Lesiones fetales directas
repercusión sobre el feto (frecuentemente
letal) y sobre la madre, en la que puede
Los daños fetales directos por traumatismos
llevar a la denominada “apoplejía uterina
cerrados son raros. El feto está bien
de Couvelier ”, con pérdida de la capacidad
protegido por los tejidos maternos, útero y
contráctil del miometrio y causa de
líquido amniótico. Las lesiones más
histerectomía para poder cohibir la
frecuentes son la fractura de cráneo y las
hemorragia.
hemorragias intracraneales
El desprendimiento placentario puede
Los traumatismos directos tienen más
posibilidades de presentarse en el tercer además iniciar (por la liberación local de
trimestre y cuando se asocia a fractura de sustancias tromboplásticas activadoras del
pelvis materna. (39) mecanismo de la coagulación junto con el
estado pretrombótico previamente
3. MESURACION DE LESIONES comentado) la temible sucesión de
reacciones que llevan a la instalación de la
ESPECIFICAS
Coagulación Intravascular Diseminada
Debemos considerar que si bien la lesión (CID ), situación que se presenta asimismo
fetal directa por traumatismo (heridas de en el trauma severo como consecuencia de
arma de fuego o penetrantes de abdomen) otras lesiones concomitantes.
Narváez J.
478 Vega B.
Merece ser detallado aquí el apartado codificando de 1 (menor) a 6 (fatal) puntos

correspondiente a lesiones del útero grávido las lesiones.
de la “Organ Injury Scaling” (AIS) de la
Asociación Americana de Cirugía del El rango de puntuación es de 3 a 75. Un AIS
Trauma por considerar en forma sintética y de grado 6 en una región corporal son
práctica la gravedad creciente de las automáticamente 75 puntos, ya que es una
posibles lesiones. lesión fatal.
• Avanzar un grado en las injurias Un AIS ≥ 16 se considera como

múltiples por arriba del grado 3. traumatismo grave ya que predice una
mortalidad del al menos el 10%.
Podemos observar aquí la importancia
asignada al grado de desprendimiento
4. PROTOCOLO DE ATENCION DE
placentario como elemento indicador de
LA MADRE TRAUMATIZADA
severidad del trauma y determinante de
compromiso hemodinámico materno y de
ominosas consecuencias sobre el estado El procedimiento de la atención a la
fetal. embarazada traumatizada no varía
sustancialmente del recomendado para
El índice más utilizado para cuantificar los traumatizados en general, salvo por las
diagnósticos finales es el AIS. Desarrollado peculariedades de este tipo de pacientes, ya
por Baker y col en 1974. comentadas.
Utiliza las siete regiones corporales del AIS Por tanto se seguirá el esquema de
(piel y tejidos blandos, cabeza y cara, Valoración Primaria y Valoración
cuello, tórax, región abdomino-pélvica, Secundaria (que comienza con la
columna vertebral y extremidades), terminación de la exposición corporal
Narváez J.
Vega B. 479
completa y control ambiental [E], y decisiones. O “in situ” para priorizar en el

consiste en la valoración corporal total, de triage de múltiples víctimas).
cabeza a pies “como si de un TAC se La tradicional consideración del oxígeno
tratase”. como la medicación fundamental en el
paciente traumatizado adquiere en la
gestante su máxima expresión.
CONSIDERACIONES EN LA
EVALUACION PRIMARIA Siempre se administrará oxígeno
suplementario a alto flujo, considerando la
En primer lugar debemos sospechar el posibilidad de hiperventilar a la herida.
estado de gravedad de la paciente, no
siempre evidente, por lo que considerar Se recomienda la expansión de volumen de
que toda mujer en edad reproductiva está forma precoz mediante infusión
embarazada mientras no se demuestre lo intravenosa de suero fisiológico y/o
contrario es un buen punto de partida. cristaloides, con lo cual mejoramos la
perfusión útero placentaria, anticipándonos
Una adecuada inspección y exploración a los posibles estados de shock fetales y/o
nos pondrá sobre la pista de la posible maternos.
gestación así como del tiempo de la
misma. Está indicada la transfusión temprana de
sangre específica y recalcamos la
Un método válido para determinar la contraindicación en el uso de aminas
relación edad gestacional / tamaño uterino vasoactivas.
es saber que el útero alcanza la altura del
ombligo a las 20 semanas de gestación, Se efectuará una correcta exploración de
creciendo posteriormente alrededor de 1 periné, recto y vagina, tanto por la
cm. por cada semana más de embarazo. posibilidad de existencia de lesiones, como
Así, si una gestante presenta una altura por su papel de marcadores de lesiones
uterina de 10 cm. por encima del ombligo, específicas fetales y maternas.
se hallará aproximadamente en la 30
semana de gestación. O bien, si medimos a • Consideraciones respecto al
partir de las sínfisis del pubis cada aislamiento de la vía aérea
centímetro equivale aproximadamente a
una semana de edad gestacional. A pesar de que su inocuidad para el
producto no está demostrada, dado que el
Para toda actuación se partirá de una beneficio supera a los riesgos, en caso de
premisa previa: “todo feto está vivo hasta necesitar aislar la vía aérea, no están
que no se descarte intrahospitalariamente”. contraindicados los habituales fármacos
No se debe perder tiempo intentando empleados en sedo- relajación, pudiendo
constatar este hecho. Si se dispone de utilizar las habituales secuencias para la
métodos complementarios de diagnóstico Intubación Orotraqueal, si bien se
(Vg.: ecógrafo o tocógrafos externos recomienda usar la dosis mínima eficaz.
portátiles su uso solo está indicado “in
itinere” para control y apoyo en la toma de Los estudios realizados con relajantes
musculares; tanto para el bromuro de
Narváez J.
480 Vega B.
pancuronio, de vecuronio, como de un estudio de diagnóstico por imagen. Si

rocuronio, demuestran que son seguros en no podemos descartar este tipo de lesiones
operaciones de cesárea. No afectando a la se procederá como si existiesen, pudiendo
valoración del test de Apgar, al tono utilizar tres métodos alternativos.
muscular, ni a la función cardiorrespiratoria
del recién nacido. 1)-Tablero espinal: una vez inmovilizada la
paciente en tablero espinal, con
Determinaciones en sangre de cordón contenciones cefálicas y almohadillado
umbilical indican que el paso de los pericorporal, así como firme sujeción para
fármacos a través de la barrera placentaria evitar desplazamientos, se procederá a la
es muy limitada (sus efectos son colocación de cuñas en el lado derecho del
potenciados por el sulfato de magnesio. mismo para proporcionar a la paciente un
Hay que tenerlo en cuenta ante posibles decúbito lateral izquierdo de entre 15 y 30
tratamientos por eclampsia). grados sobre la horizontal (Figura 1 y
Figura 2).
La succinilcolina se potencia en las
situaciones que pueden determinar niveles
bajos de pseudocolinestearasa plasmática,
como es el caso del embarazo.
Recordemos que debido al retraso en el

vaciamiento gástrico toda embarazada se
considerará “con estómago lleno” de cara a
la intubación, y deberán adoptarse las
medidas oportunas.
• Consideraciones respecto a la posición

de la paciente
La premisa clásica de que siempre “se

actuará como si existiesen lesiones de
columna vertebral y/o medular, con un
cuidado exquisito a nivel cervical, mientras
no se demuestre lo contrario” es también
válida en la embarazada, si bien entra en
conflicto con la posición ideal recomendada *- Se debe mantener el desplazamiento manual del
en la gestante de más de 20 semanas.

útero siempre que se halle en decúbito supino y
conviene en decúbito lateral izquierdo.
Para minimizar las repercusiones

hemodinámicas así como respiratorias de 2)- Colchón de vacío sobre tablero
la compresión uterina sobre los grandes espinal: se inmovilizará a la paciente en
vasos y tórax, la colocación ideal de la colchón de vacío y éste se colocará sobre
paciente será el decúbito lateral izquierdo. tabla espinal, bien asidos y formando un
Para descartar las lesiones referidas se bloque. De igual modo que en el caso
necesitará un nivel de conciencia alto en la anterior se pondrán cuñas debajo del
paciente, lo cual no siempre es posible, y/o flanco derecho de la referida tabla a fin de
Narváez J.
Vega B. 481
proporcionar el decúbito lateral izquierdo

requerido (figura 3 y figura 4).
Consideraciones en la evaluación
secundaria
Seguiremos el mismo esquema general

recomendado para la paciente no
gestante, realizando un examen
minucioso de cabeza a pies. Teniendo
especial cuidado en la valoración de:
- Irritabilidad y dolor uterino.

- Altura y sensibilidad anormal del fondo
uterino.
- Movimientos fetales y ruidos cardíacos
fetales.
- Contracciones uterinas que apunten a
un trabajo de parto prematuro.
*- Se debe mantener el desplazamiento - Contracciones uterinas tetánicas y/o
manual del útero siempre que se halle en sangrado vaginal que apuntan hacia el
decúbito supino y conviene en decúbito desprendimiento de placenta.
lateral izquierdo. - Líquido amniótico en vagina (pH de
6.5 a 7.5), que indica rotura de bolsa
3) Desplazamiento manual del útero: las amniótica.
inmovilizaciones anteriores requieren de
tiempo para realizarlas, por lo que si no Idealmente el examen vaginal debería ser
disponemos del mismo, como en el caso efectuado por un obstetra. Se debe
de necesitar reanimación cardiopulmonar, hospitalizar a toda paciente con sangrado
con la paciente en decúbito supino y con vaginal, dolor, cólicos o simple malestar
estricto control de la columna cervical, abdominal, hipovolemia, salida de
bastará con efectuar desplazamiento del líquido amniótico, cambios en los tonos
útero manualmente hacia la izquierda. cardíacos fetales o ausencia de los
(figura 5) mismos.
Narváez J.
482 Vega B.
Si en el trauma en general se insiste en la

necesidad de reevaluar periódicamente al TOCOGRAFIA EXTERNA
paciente, debido a las características
dinámicas del mismo, en la embarazada Está indicada por encima de la semana 20
esto es más importante dadas sus de gestación y debe mantenerse un mínimo
peculiaridades fisiopatológicas, que de 4 horas; su objeto es:
pueden originar descompensaciones muy
rápidas y ante las que habrá que estar - Estudiar la actividad de la dinámica
siempre atento. uterina.
- Determinar la existencia de sufrimiento
No se debe dejar de hacer estudio
fetal.
radiográfico pertinente por el hecho de la
- Valorar el riesgo de desprendimiento
gravidez, si bien se evitarán duplicidades
placentario.
y placas innecesarias. (43)
El tiempo de monitorización fetal debe
5. EXPLORACIONES
ampliarse a 24 horas si durante la
ESPECIFICAS EN LA GESTANTE
tocografía inicial se presentan algunos de
ECOGRAFIA los siguientes hallazgos:
La ecografía en la embarazada que ha - Contracciones uterinas cada 15 minutos.

sufrido un traumatismo tiene junto a la - Dolor provocado a la palpación del
utilidad descrita en los capítulos del útero.
politraumatizado, la utilidad específica - Anormalidades en el registro de la
siguiente: actividad fetal.
- Ante la presencia de hemorragia vaginal.
- Establecer la edad gestacional, si es - Rotura de membranas.
necesario. - En los casos de lesiones traumáticas
- Determinar el grado de bienestar fetal maternas severas.
si los resultados de la tocografía son
equívocos. OTROS ESTUDIOS ESPECIFICOS
- Verificar la actividad cardíaca fetal en
presencia de taquicardia materna. - Auscultación de los tonos cardíacos
- Confirmar la muerte fetal, cuando fetales.
exista sospecha. - Determinación del pH vaginal: detecta
- Evaluación del volumen de líquido pérdidas de líquido amniótico.
amniótico en los casos de rotura de - Amniocentesis: permite determinar el
membranas o en caso de que se grado de madurez fetal.
sospeche ésta. - En el diagnóstico de hemorragias de
- Estudio de la localización y posibles origen materno o fetal. (44, 45, 46, 47)
lesiones placentarias.
Narváez J.
Vega B. 483
6.- FLUJOGRAMA DE ATENCION
Narváez J.
484 Vega B.
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Partos y Obstetricia Quirúrgica Op Cit.
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12.- Alfaro Héctor J., Et al. Complicaciones Médicas del embarazada www.e-mergencia.com urgencias,
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Narváez J.
Vega B. 485
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12 Ed. Editorial Mc Graw Hill Interamericana.
México DF. México. 1997.
Narváez J.
486 Vega B.
TRAUMA TAURINO
CAPITULO XLI
TRAUMA TAURINO
Dr. GUILLERMO ACOSTA VELASCO

Dr. GIL BERMEO VALLEJO
Dr. EMILIO CATTANI ANDRADE
Creemos, con sinceridad, que es un tema de agravados en las festividades "no técnicas" por
gran actualidad en nuestro medio, teniendo en el consumo de licor.
cuenta que además que poco o nada se ha
escrito sobre el mismo en nuestro ambiente En lo que sí debemos insistir es que en todos,
quirúrgico. los festejos, el peligro es permanente y se trata
en ocasiones de verdaderas urgencias y los
Nos aventuramos a aceptar la invitación, pues servicios médicos, obligadamente deben estar
uno de los autores ha intervenido en la presentes en esta actividad o afición.
atención de estos traumatizados, en no menos
de 60 años, desde los albores de la plaza Debemos considerar que el arte del toreo es un
Belmonte y Arenas en Quito, a tal punto que se desafío a muerte. Con todas las connotaciones
convirtió, por declaración de los diestros, en el filosóficas, mitológicas, creencias, criterios
"Angel de los Toreros". estéticos, de valor, de "olvidarse de la vida" el
toreo es el encuentro en el que uno de los dos,
Debemos iniciar esta introducción torero o toro debe morir. Por suerte se
denunciando que en la fiesta de los toros todo enfrentan la inteligencia y el instinto,
reviste peligro, desde el asta del toro que es prevaleciendo la primera, a la que se unen en
motivo principal de este artículo, hasta los idílica conjunción la elegancia, el valor, la
traumatismos y herida producidos por todos técnica y el conocimiento, para ejecutar el arte
los elementos que intervienen en el "toreo". del toreo, criticado por muchos como toda
actividad humana y ensalzada por los
En nuestro país se han multiplicado en los aficionados.
últimos años las celebraciones de las fiestas de
toros y bien se podría decir que en la región Además del asta propiamente, los pisotones,
cordillerana no hay población, que con motivo los atropellamientos, los caballos y las mulas,
de sus fiestas patronales o político con sus coces, sus caídas, el aplastamiento, los
administrativas, no estén engalanadas con llamados trebejos, es decir banderillas,
diversos festejos, bien sean corridas formales, puyas, punzones, estoques, ayudados,
festejos menores o lo que en nuestro medio se puntillas y hasta las monturas forman un
denominan "Toros de pueblo", todos con los conjunto de elementos que pueden
mismos riesgos y peligros a veces mortales, convertirse en objetos vulnerantes, que
Acosta G.
Bermeo G.
Cattani E. 487
TRAUMA TAURINO
como queda dicho producen heridas tan Clasificación de las heridas y

graves que la urgencia en su atención no definición
hace falta exagerar.
Puntazos y varetazos
La irrigación abundante de las heridas, el
cepillado común al tratamiento de toda Las primeras son heridas provocadas por la
herida sucia, la eliminación de todo tejido punta del pitón y lesionan superficialmente la
dañado o necrótico, la resección de la piel piel; generalmente son lineales, aunque a
magullada y la regularización de sus veces presentan los dibujos más extraños, y de
bordes, así como el drenaje, de preferencia acuerdo a la extensión de la lesión se
aspirativo son gestos que no se deben denomina puntazo corrido, y es de apreciar el
olvidar. destrozo del traje, que no guarda relación con
la insignificancia de la herida. Suelen ser
Especial consideración merecen las heridas múltiples.
penetrantes de las cavidades. Hay que
pensar que muchas heridas que tiene puntos Los varetazos son contusiones con hematomas
de entrada en la parte superior del muslo, más o menos grandes, provocados por la pala
pueden penetrar hasta la cavidad del pitón y pueden acompañarse de fracturas
abdominal, produciendo lesiones de los por golpe directo.
vasos abdominales o de las vísceras, cuya
gravedad depende además del momento
fisiológico. De ahí la importancia y la
insistencia en la exploración de todas las
trayectorias.
Las heridas de pelvis y perineales revisten

la misma gravedad con compromiso
cavitario en muchas de ellas.
Las heridas penetrantes de cavidad torácica

son generalmente mortales por lesiones de
mediastino y/o los grandes vasos.
Hay que recordar que el toro "conoce" el

triángulo de Scarpa. La mayor parte de las
Varetazo
heridas se sitúan en esta región. Pensemos

que el toro nunca se equivoca y que su
misión es "matar al torero".
El peligro ronda en la plaza de toros y en los

cercados tanto urbanos como rurales desde
el momento del paseíllo o de la cercanía del
astado.
Los servicios médicos se debaten con el

agridulce sabor de la afición y de la espera
armada. Puntazo corrido
Acosta G.
Bermeo G.
488 Cattani E.
TRAUMA TAURINO
alteraciones en la capa intima de la arteria y

que fácilmente conduce a la trombosis arterial.
4.- Heridas por asta de toro en que una de las

trayectorias penetra en cavidades;
generalmente la abdominal es la más afectada,
y dentro de esta variedad pueden existir
lesiones de los órganos contenidos en ellas.
Las lesiones intestinales mas frecuentes son

Puntazo lesiones por desgarro más o menos grandes y
suelen estar muy alejadas del punto de
penetración.
Cornadas
5.- Existe una cornada especial, que recibe el
En las cornadas hay que distinguir varios tipos nombre de cornada cerrada , denominándose
que describimos a continuación: así la herida producida por el asta del toro, en
la cual no se lesiona la piel; pero sí todas las
1.- Las que interesan solamente la piel y el capas profundas como son: La aponeurosis,
tejido celular; éstas pueden tener solamente un los músculos, vasos y órganos internos; es
orificio de entrada y presentar despegamiento como si el cuerno penetrara cubierto con la
más o menos grande de la piel sobre los tejidos piel; "cornada envainada", requiere para que
subyacentes, y en otras orificio de entrada y de se presente, el relajamiento de la piel y la
salida, éste último mas grande que el primero. aponeurosis, lo que permite que el pitón se
cubra de piel y penetre, desgarrando los planos
2.- Las que penetran en aponeurosis y masas profundos. Con más frecuencia se presenta al
musculares. En ellas se ven los músculos banderillar, lesionándose el abdomen y en los
reducidos a papilla, y en las que hay que picadores los muslos. Esta lesión se debe
explorar las diferentes trayectorias, pues a tratar correctamente ya que al pasar
parte de las lesiones de órganos importantes inadvertida puede ocasionar graves
puede existir en el fondo de ellas cuerpos complicaciones. En muchas ocasiones la piel
extraños, como son trozos del pitón, arena, no presenta ni la más leve excoriación, en otras
trozos del traje, etc. sí se logra observar el varetazo.
3.- Las heridas por asta de toro, que aparte de 6.- Cornada por Empalamiento: herida
las lesiones musculares van acompañadas de consistente en la penetración de una porción
lesiones vasculares y nerviosas. Estas son mayor o menor del cuerno en el interior del
siempre de carácter extra grave las lesiones recto. En este tipo de heridas complejas, es
vasculares hay que distinguir las lesiones preciso una correcta evaluación de las
arteriales y venosas, más frecuentes estas lesiones.
últimas y casi siempre son debidas a
arrancamientos de colaterales cerca del vaso Toda herida por asta de toro debe ser
principal. considerada como infectada, siendo los
gérmenes piógenos los causantes de una
En las heridas arteriales se presentan, a parte infección local o como foco de un proceso
de las lesiones por desgarro, las provocadas septicémico, junto a los gérmenes anaerobios,
por contusión arterial, que provocan por lo que es necesario realizar una profilaxis
Acosta G.
Bermeo G.
Cattani E. 489
TRAUMA TAURINO
Cornada en muslo Cornada en abdomen
Cornada en muslo Cornada en cabeza
antitetánica y tratamiento con antibiótico • Lavar de una forma exhaustiva la herida, con
terapia de amplio espectro. abundante suero y agua oxigenada para
El tratamiento requiere una exploración • Prevenir la infección.

minuciosa y sistemática, sin fiarse del aspecto
externo. Se valorará; gravedad de la herida, • Obtener hemostasia cuidadosa.
tamaño, tipo de herida, existencia o no de
lesiones viscerales, lesión de troncos • Ampliar de ser necesario.
nerviosos, vasculares; y sus trayectorias, que
pueden ser varias y en muy distintas Se debe retirar todos los detritus y resecar los
direcciones y profundidad. tejidos necróticos, fascia y músculo, éste
último se debe resecar todo aquel que no se
• Resecar adecuadamente los bordes de la piel contraiga y que no sangre.
y tejidos lesionados (con bisturí).
Se reconstruye por planos y dependiendo del
• Obtener amplia exposición de los tejidos. tiempo transcurrido se deja piel y TCSC
abiertos.
• Resecar todos los tejidos desvitalizados
Acosta G.
Bermeo G.
490 Cattani E.
TRAUMA TAURINO
Es imperativa la colocación de un drenaje,

siguiendo los principios fundamentales que Las heridas penetrantes en cavidad torácica
rigen su colocación, en el sitio más declive no se presentan con frecuencia, y son de
de la lesión considerando la posición de carácter gravísimo, ya que el shock
decúbito que conservará el herido en las traumático se presenta rápidamente por la
próximas 48 horas. lesión pleural y la hemorragia.
Si la lesión se repara en la misma plaza, es Estas heridas los toreros las exhiben como
preferible cerrar todos los planos ya que la un galardón en su carrera, y están
herida por contaminada que sea, no ha orgullosos de ellas, en su primera cogida lo
tenido tiempo de que las bacterias denominan su bautismo de sangre. Estos
proliferen severamente y se convierta en percances hacen que al que tenga auténtica
limpia contaminada. No hay que olvidar la vocación le sirvan de estímulo para seguir
medicación antitetánica y la antibiótico en su profesión y continúen realizando
terapia antes mencionada. Antibióticos faenas temerarias, no sin disminuir con ello
durante varios días, igualmente para su valor. Y para dar una idea de lo que son
prevenir la infección. Calmar el dolor, dado estas heridas se exponen unas cuantas
que son heridas que duelen mucho. fotografías, tomadas directamente y a los
pocos momentos de producirse el
No olvidar: la vacunación antitetánica accidente. Las heridas por asta de toro, si
correcta. Toda lesión de esta naturaleza bien siguen en su tratamiento las
debe intervenirse desde la contusión ya que consideraciones generales de toda herida,
al no hacerlo evoluciona hacia el sin embargo tienen ciertas características
hematoma, el absceso y las hernias. que debemos destacar.
Infección: La herida por asta de toro es una El elemento vulnerable que impacta con la
herida sucia, la cual tiene una alta fuerza brutal del toro, cuyo impacto está
incidencia de infección. La flora bacteriana dado por su peso y su velocidad, hieren a un
es mixta que incluye los anaerobios, los frágil cuerpo en movimiento, con los
aerobios gram (+) y gram (-), cuando hay destrozos que hemos presenciado.
penetración del colon y recto, los gérmenes
son bacilos entéricos gram (-). El Hay que considerar además que, en
antibiótico ideal es el Metronidazol o la ocasiones, el torero es "ensartado" y se
Clindamicina y un Aminoglicósido tipo convierte el asta en un eje o punto de apoyo
Gentamicina o Amikacina y la Penicilina y el toro derrota, es decir mueve su cabeza
cristalina. Es importante el cálculo en distintas direcciones dando el torero
adecuado de la dosis del antibiótico para vueltas alrededor de "ese eje",
lograr niveles tisulares terapéuticos y produciéndose como se conoce, las
recordar que si la cirugía se prolonga o el trayectorias de las herida por asta de toro.
paciente pierde un volumen importante de
sangre, se debe administrar una segunda Luego de examinar las fotografías de los
dosis, para mantener los niveles tisulares diversos tipos de cornadas debemos
adecuados. concluir lo siguiente:
Se debe tener en cuenta las heridas En los puntazos la piel ha sido contundida,
perineales que, penetrando por las fosas aplastada, en un punto, sin penetrarla
isquiorectales, contornean el recto, debido a su elasticidad. Sin embargo el
atraviesan el fondo de saco de Douglas y dedo explorador del cirujano puede percibir
perforan un asa intestinal o vejiga. en el examen una solución de continuidad,
Acosta G.
Bermeo G.
Cattani E. 491
TRAUMA TAURINO
que puede ser tejido celular subcutáneo, En estos casos es necesaria la exploración y
aponeurosis o músculo, o los tres planos, nos encontraremos con desgarros y
acompañado en ocasiones de hematoma, si destrozos músculo aponeurótico que
ha comprometido una arteria o vena, y el requieren su reparación.
hematoma será mayor o menor de acuerdo
a la magnitud del vaso lesionado (Cornada En las heridas con la penetración del asta,
seca sobre piel sana). aunque el punto de entrada generalmente es
pequeño, interiormente los destrozos son
amplios y las trayectorias diversas. La
Creemos que el dedo del cirujano, pese a
exploración debe realizarse ampliamente y
los avances tecnológicos, sigue siendo parte
de todas las trayectorias.
de los ojos del cirujano.
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492 Cattani E.
TRAUMA DENTOALVEOLAR
CAPITULO XLII
Dra. DUNIA ABAD CORONEL

Dr. MARCO ENCALADA LARRIVA
MANEJO INTEGRAL DEL es la fractura o lesión de partes blandas,

TRAUMA puede fácilmente producirse un trastorno
de la homeostasis o definitivamente el
El trauma físico considerado mundialmente shock traumático.
la primera causa de morbilidad, en la
mayoría de países una de las primeras en El paciente traumatizado dentro del
mortalidad se define como cualquier factor concepto de atención integral debe
violento externo, de naturaleza mecánica, someterse a una rigurosa revisión general y
que se abate sobre el organismo, a la corrección de trastornos inherentes a la
ofendiendo su integridad. emergencia misma como pérdida de
sangre, deficiencia respiratoria, dolor
Cuando nos referimos al manejo integral intenso, etc. siempre se deberán emplear
del trauma se entiende que el esfuerzo del criterios bien definidos, con la destreza
equipo de salud dirige a la atención del necesaria para no perder un tiempo valioso
individuo víctima del problema como un que pueda poner en riesgo la vida del
todo, partiendo de la base de su estado paciente.
general, en cuyo caso el examen clínico
minucioso empieza con una conciente y La atención integral significa no solamente
ágil anamnesis, y continúa con la revisión seguir un orden de prioridades para evaluar
de signos y síntomas generales. las condiciones orgánicas generales, los
órganos, miembros y partes afectadas sino
Nunca se debe concentrar toda la atención además emplear en forma coordinada los
en una zona o miembro sangrante, recursos disponibles que sobre todo
deformado o doloroso y dejar de lado el garanticen la vida del paciente. Igualmente
exhaustivo examen del individuo víctima significa utilizar el personal de salud en
del accidente, quien puede estar forma adecuada, como un equipo
presentando por la misma causa un organizado, en donde cada cual conoce su
desequilibrio orgánico y de repente va en papel y sabe desempeñarlo. Esto conlleva la
camino hacia un estado de shock. Se puede presencia de un líder que ordene, actúe,
dar el caso que a consecuencia de un trauma coordine y decida dentro del corto periodo
moderado o intenso cuya expresión externa de tiempo disponible; atención integral
Abad D.
Encalada M. 493
significa también hacer partícipe a la 4.- A pesar que se descarta la saliva como
familia o a los miembros de la comunidad transmisor de HIV, debe evitarse su
en las acciones positivas que favorecen la contacto.
vida del paciente.
5.- Las personas con lesiones exudativas o
Dentro de los estados de atención del trauma dermatitis deben evitar el contacto con
no se sabe si los llamados primeros auxilios los pacientes y equipos mientras perdure
revisten mayor trascendencia que la atención esta situación.
especializada; se ha manifestado que de la
primera atención depende en un 80% la 6.- Las trabajadoras de la salud y mujeres
buena función o la vida del paciente. embarazadas deben extremar el
cumplimiento de estas precauciones.
Sería ideal que las escuelas de formación de
profesionales de la salud lograran programas En relación con el trauma dento alveolar
permanentes de preparación para la como lo indican Malagón y col. las lesiones
comunidad en el área de primeros auxilios dentales son poco frecuentes en el primer
ante diversas eventualidades, seguramente año de vida y aumentan sustancialmente
con esto se salvarían muchas vidas. cuando el niño comienza a caminar y
correr, puesto que carece de experiencia y
PRECAUCIONES UNIVERSALES coordinación de sus movimientos. La
incidencia de las lesiones dentales llega a su
Son medidas recomendadas por los máximo antes de la edad escolar y consiste
organismos internacionales y aplicadas por la principalmente en lesiones ocasionadas por
mayoría de países y son las siguientes: tropezones, caídas y colisiones. En la edad
escolar los accidentes por juegos son muy
1.- Todos los trabajadores de la salud deben frecuentes, la mayoría se deben a caídas en
utilizar rutinariamente las precauciones el patio escolar y accidentes en bicicleta;
de barrera apropiadas, para prevenir la los pacientes que presentan este tipo de
exposición cutánea y mucosa, cuando se traumatismos generalmente sufren lesiones
prevea el contacto con sangre o líquidos de la corona dental, del labio superior y la
corporales de todo paciente. Se hace barbilla.
énfasis en el uso de guantes, mascarillas,
anteojos, gorros y mandiles. Las lesiones durante el segundo decenio de
la vida se deben frecuentemente a la
2.- Si los operadores se contaminan con práctica deportiva y al final del segundo
sangre u otros líquidos corporales del decenio toman importancia las lesiones
paciente, deben lavarse las superficies faciales y dentarias por accidentes
cutáneas afectadas en forma inmediata y automovilísticos.
completa.
En edades más avanzadas son frecuentes
3.- Los trabajadores de la salud deben evitar los traumatismos por peleas, generalmente
lesiones causadas por agujas, bisturís, y relacionados con el abuso en el consumo de
otros elementos corto punzantes. alcohol.
Abad D.
494 Encalada M.
Se ha observado alta frecuencia de lesiones • Fractura complicada de la corona y de la

dentales en pacientes con retardo mental, raíz: fractura que afecta al esmalte, a la
relacionado con diversos factores tales dentina, al cemento y expone la pulpa.
como falta de coordinación motriz, el
hacinamiento en instituciones y la epilepsia • Fractura de la raíz: fractura que afecta a la
que presenta problemas y riesgos especiales dentina, al cemento y a la pulpa.
en relación con traumatismos dentales.
Lesiones de los tejidos periodontales
TIPOS DE LESIONES DESPUÉS Concusión: lesión de las estructuras de

DE LA INJURIA sostén del diente sin movilidad o
CLASIFICACIÓN desplazamiento anormal del diente pero con
evidente reacción a la percusión.
La clasificación del trauma dentoalveolar se Subluxación (aflojamiento): lesión de las

basa en un sistema adoptado por la estructuras de sostén del diente con
Organización Mundial de la Salud (OMS), aflojamiento anormal pero sin
en su Clasificación Internacional de desplazamiento del diente.
Enfermedades, Aplicaciones a la
Odontología y Estomatología, de 1978, y Luxación intrusiva (dislocación central):
posteriormente modificada por Andreasen desplazamiento del diente en el hueso
en 1981, quien adicionó a la clasificación alveolar. Esta lesión se presenta con
ciertas entidades traumáticas, no incluidas conminución o fractura de la cavidad
en el sistema de la OMS. alveolar.
Lesiones de los tejidos duros dentarios y Luxación extrusiva (dislocación

de la pulpa periférica, avulsión parcial):
desplazamiento parcial del diente de su
• Fractura incompleta (infracción): fractura alveolo.
incompleta (rotura) del esmalte, sin
pérdida de sustancia dentaria. Luxación lateral: desplazamiento del
diente en dirección diferente a la axial.
• Fracturas no complicadas de la corona: Esto se presenta con conminución o
tipo de fractura limitada al esmalte o que fractura de la cavidad alveolar.
afecta tanto al esmalte como a la dentina,
sin exponer la pulpa. Avulsión completa (exarticulación):
desplazamiento completo del diente, fuera
• Fractura complicada de la corona: fractura del alveolo.
que afecta al esmalte, a la dentina y
expone la pulpa. Lesiones del hueso de soporte
• Fractura no complicada de la corona y de Conminución de la cavidad alveolar:

la raíz: fractura que afecta al esmalte, a la compresión de la cavidad alveolar. Esta
dentina, al cemento, sin exponer la pulpa. circunstancia se presenta junto con la
luxación intrusiva o lateral.
Abad D.
Encalada M. 495
Fractura de la pared alveolar: fractura Localización de las lesiones traumáticas

limitada a la pared del alveolo vestibular o
lingual. La mayoría de las lesiones de trauma
dentoalveolar ocurren principalmente en los
Fractura del proceso alveolar: fractura incisivos centrales maxilares; mientras que
del proceso alveolar que puede o no los incisivos centrales mandibulares y los
afectar a la cavidad alveolar. incisivos laterales maxilares se encuentran
menos involucrados.
Fractura de la mandíbula o del maxilar
superior: fractura que afecta a la base de Factores predisponentes
la mandíbula o del maxilar superior y con
frecuencia al proceso alveolar (fractura
• Protrusión de los incisivos superiores
del maxilar).
• Cierre labial insuficiente
Lesiones de la encía o de la
Mecanismos de las lesiones dentarias
mucosa oral
Laceración de la encía o de la mucosa Los mecanismos exactos del trauma

oral: herida superficial o profunda, dentoalveolar son en su mayoría
producida por un desgarramiento y desconocidos y no hay evidencia
generalmente causada por un objeto experimental sobre ellos. Las lesiones
agudo. pueden ser resultado de traumatismos
directos o indirectos.
Contusión de la encía o de la mucosa
oral: golpe generalmente producido por Traumatismo directo: ocurre cuando el
un objeto romo y sin rompimiento de la diente se golpea, por ejemplo contra el
mucosa, causando generalmente una suelo o contra una mesa o silla.
hemorragia en la submucosa.
Traumatismo indirecto: ocurre cuando el
Abrasión de la encía o de la mucosa arco dental inferior se cierra forzadamente
oral: herida superficial producida por contra el superior, lo que puede suceder por
raspadura o desgarre de la mucosa, que un golpe en el mentón en una pelea o por
deja una superficie áspera y sangrante. una caída.
Etiología El traumatismo directo por lo general se

presenta en la región anterior; en contraste,
• Lesiones por caída
el traumatismo indirecto tiende a ocasionar
• Síndrome del niño golpeado
fracturas corono-radiculares en las regiones
• Lesiones en el juego y en el atletismo
de molares y premolares, y por lo tanto son
• Accidentes en automóvil
• Lesiones por peleas mayores la posibilidades de fractura de los
• Lesiones en pacientes con retardo mental maxilares en la región condilar y en la
y epilepsias sínfisis.
Abad D.
496 Encalada M.
Los siguientes factores pueden caracterizar EXAMEN Y DIAGNÓSTICO DE LAS

el impacto y determinar las lesiones LESIONES TRAUMÁTICAS
dentarias sufridas:
Examen clínico
• Fuerza del golpe
• Elasticidad del objeto que golpea
Los comentarios personales del paciente al
• Forma del objeto que golpea
• Angulo direccional de la fuerza del momento del examen clínico son
impacto importantes ya que pueden dar una idea del
tipo de lesión que se ha presentado. El dolor
Cuando se tienen en cuenta la dirección y la espontáneo puede indicar daño en las
posición de las líneas de fractura causada estructuras de sostén del diente tales como
por golpes frontales, aparecen cuatro hiperemia o extravasación de la sangre en el
categorías de fracturas: ligamento periodontal. Además de esto, el
daño a la pulpa debido a fracturas de la
• Fracturas horizontales de la corona. corona puede producir dolor espontáneo.
• Fracturas horizontales en la zona cervical Si el diente es sensible al dolor durante la
de la raíz.
masticación o si existen problemas con la
• Fracturas oblicuas de la corona y de la
raíz. oclusión, se puede suponer que las
• Fracturas oblicuas de la raíz. estructuras de sostén del diente han sufrido
lesiones tales como luxación extrusiva o
Cuando se reciben impactos frontales a la fracturas alveolar o maxilar.
parte vestibular de los dientes anteriores
se generan fuerzas que tienden a desplazar Un examen clínico adecuado depende de un
la corona en una posición lingual. En examen completo de toda la zona lesionada
ciertas circunstancias tales como en y del uso de una técnica especial de
golpes obtusos y debido a la elasticidad de exploración. Los procedimientos de
las estructuras de sostén del diente en diagnóstico pueden ser resumidos de la
individuos jóvenes, el diente tiende más a siguiente forma:
ser desplazado en una dirección lingual
sin fractura, ya que la fuerza del golpe es
absorbida por las estructuras durante el • Exploración de las heridas extraorales y
desplazamiento. palpación del esqueleto facial.
• Exploración de lesiones de la mucosa oral
En contraste, si el hueso y el ligamento y de la encía.
periodontal resisten el desplazamiento, se • Examen de las coronas dentarias para
puede presentar una situación diferente. verificar la presencia y extensión de las
La superficie de la raíz en este caso, es fracturas, exposiciones pulpares o
forzada contra el hueso alveolar cervical y cambios de coloración.
apicalmente, creando fuerzas altamente • Exploración de los dientes desplazados
compresivas. Como la resistencia a la (por ejemplo intrusión, extrusión,
tensión y a la fractura de los tejidos
desplazamiento lateral o avulsión).
dentarios es mucho menor que la fuerza
de compresión, se forman líneas de • Anormalidades en la oclusión.
fractura entre las dos zonas de fuerzas • Movilidad anormal de los dientes o de los
opuestas, y la raíz se fractura a lo largo del fragmentos alveolares.
plano que conecta las dos zonas de • Palpación del proceso alveolar.
compresión. • Reacción de los dientes a la percusión.
Abad D.
Encalada M. 497
• Reacción de los dientes a las pruebas de los dientes con luxación lateral e intrusión
sensibilidad. presentan pocos síntomas clínicos.
Si encontramos heridas extraorales, la El signo típico de fractura alveolar consiste

localización de estas heridas puede indicar en el movimiento de los dientes adyacentes
dónde y cuándo se puede suponer que cuando se realiza la prueba de movilidad de
hayan lesiones dentarias; por ejemplo, una un solo diente.
herida debajo del mentón indica la
posibilidad de lesiones dentarias en la La respuesta a la percusión es esencial para
región de premolares y molares. La descubrir lesiones menores en los
palpación del esqueleto facial puede revelar ligamentos periodontales. La prueba se
fracturas del maxilar. puede efectuar golpeando ligeramente el
diente con el mango del espejo, tanto en
Se deberá tener en cuenta si hay lesiones en dirección vertical, como horizontal. Las
la mucosa oral o en la encía. Con frecuencia lesiones al ligamento periodontal
hay lesiones labiales que quizá lleguen a producirán dolor y la prueba se debe
penetrar todo el grosor del labio. Si es así, controlar por percusión en los dientes no
se tendrá en cuenta la posibilidad de que lesionados. El sonido obtenido por
haya fragmentos del diente en las heridas. percusión también tiene un valor
Estos fragmentos retenidos pueden causar diagnóstico. De esta manera un sonido
infecciones agudas o crónicas y fibromas. metálico, duro, indicará que el diente se
Un posible mecanismo de estas lesiones es encuentra ubicado firmemente en el
que el diente, después de penetrar en todo el alveolo, mientras que un sonido apagado,
grosor del labio, se fracture al emerger de la indicará subluxación o luxación extrusiva.
superficie de la piel y golpee un objeto
duro. El fragmento suelto del diente es En las lesiones dentarias son importantes
retenido en el tejido blando que lo rodea, en las pruebas de sensibilidad para planear el
el momento del impacto. Un adecuado tratamiento, sobre todo en el caso de las
examen clínico y radiográfico, mostrará los fracturas de la corona y de luxación de
fragmentos. A parte de los fragmentos dientes.
dentarios, se pueden encontrar dentro del
tejido blando, otros cuerpos extraños. Examen radiográfico
Las laceraciones de la encía van El examen radiográfico de los dientes

acompañadas con frecuencia de dientes lesionados sirve para revelar el grado de
desplazados. La hemorragia del borde de la desarrollo radicular y para observar las
encía no desgarrada, se debe considerar lesiones que afectan a la porción radicular
como daño al ligamento periodontal. del diente y a las estructuras periodontales.
La mayoría de las fracturas radiculares se
En caso de luxación deben medirse en diagnostican mediante este examen, ya que
milímetros y registrarse tanto la dirección la línea de fractura generalmente va
de la dislocación como su extensión. Es paralela al rayo central.
importante anotar que además de presentar
desplazamiento e interferencias oclusales, La dislocación de los dientes se
diagnostica con facilidad por medio de
Abad D.
498 Encalada M.
radiografías. En la luxación extrusiva, El primer requisito para que se dé la

hay un ensanchamiento del espacio del regeneración tisular es que se encuentre una
ligamento periodontal, mientras que los población celular específica durante la
dientes intruídos muestran una cicatrización (como por ejemplo, células
desaparición de dicho espacio. progenitoras pulpares o del ligamento
periodontal). Si estas células no se
Cuando existe sospecha de fractura de encuentran presentes ocurrirá una
los maxilares se deben tomar radiografías reparación en lugar de una regeneración.
extraorales. Un ejemplo típico de esta situación es la
cicatrización por anquilosis de los dientes
RESPUESTA DE LOS TEJIDOS reimplantados, por un ligamento
ORALES ANTE EL TRAUMA periodontal no viable.
Reparación y regeneración de los Un segundo requisito para que ocurra la

tejidos orales regeneración es que existan condiciones
que sean conductivas para la migración de
Un daño puede ser definido como la células tisulares específicas hacia el sitio de
interrupción en la continuidad de los la herida. Por lo tanto, un
tejidos y la cicatrización como el re- reposicionamiento incompleto de un diente
establecimiento de esa continuidad. El luxado puede llevar al daño de la vaina
resultado de este proceso de cicatrización radicular epitelial y al crecimiento de las
puede ser a través de una reparación células derivadas del ligamento periodontal
tisular, en donde la continuidad del tejido y del hueso hacia el canal pulpar.
se restaura, pero el tejido restaurado
Un tercer factor que puede determinar la
difiere en cuanto a la anatomía y función
reparación o la regeneración tisular en las
de las estructuras anatómicas originales; heridas de la cavidad oral es la presencia de
o se puede dar una regeneración, en cuerpos extraños y/o bacterias
donde se restaura tanto la anatomía como contaminantes. La inflamación relacionada
la función. La cicatrización de la mayoría con una herida contaminada lleva a la
de las heridas en humanos, ya sean reparación en lugar de la regeneración,
causadas por trauma o por injuria a los posiblemente debido a que la
tejidos, incluye la reparación con la contaminación puede llevar a la formación
formación de un tejido cicatrizal fibroso, de un tejido no específico de granulación,
lo cual puede subsecuentemente llevar a en la espera de la proliferación y migración
problemas en la función del órgano de células tisulares específicas.
afectado.
Cuando se evalúa la cicatrización de las
heridas después del trauma no es suficiente
El proceso de cicatrización provoca la
el entender la capacidad de cicatrización de
producción de señales que inducen a las
tipos celulares individuales, ya que también
células vecinas a responder a través de se deben considerar los diversos
diversas funciones celulares como la compartimientos tisulares, cada uno
proliferación, migración, o constituído por diversos sistemas celulares.
diferenciación celular. En cuanto a esto, es importante anotar las
Abad D.
Encalada M. 499
diversas zonas anatómicas que se ya que pierden una importante parte de su

relacionan con el diente que presenta un aporte vascular, produciendo una
desarrollo radicular completo. Estas zonas reabsorción inicial de la superficie ósea.
comprenden al complejo formado por la
encía y periostio; complejo cemento- Sin embargo, esto es seguido
ligamento periodontal-hueso alveolar; y posteriormente por el depósito de hueso que
complejo dentino-pulpar. tiende a reparar la pérdida inicial. Además
de la pérdida ósea, que ocurre al levantar un
Complejo encía y periostio colgajo, también puede ocurrir una pérdida
ósea directa debido al trauma. En dichos
La función de la encía libre es la de sellar, casos, un factor importante relacionado con
mantener y defender el área crítica en la la cicatrización es el potencial osteogénico
cual el diente atraviesa su lecho de tejido del periostio, el cual se encuentra
conectivo y penetra en la cavidad bucal. El fuertemente influenciado por la edad. En
epitelio de unión representa el sellado entre individuos jóvenes existe un considerable
el periodonto y la cavidad bucal, mientras potencial, por lo cual el perfil óseo se
que el epitelio del surco enfrenta el diente restaura por completo; mientras que en
sin entrar en contacto directo con él. El adultos esta capacidad se encuentra
sistema fibrilar de la encía es muy complejo restringida o ausente.
y está formado por grupos de fibras
colágenas, con diferentes sitios de Complejo cemento-igamento
inserción. periodontal-hueso alveolar
El periostio recubre el proceso alveolar y El ligamento periodontal es un tejido

cumple importantes funciones en el conectivo especializado que responde
crecimiento del hueso por aposición, en el específicamente a las lesiones quirúrgicas y
remodelado y la reparación ósea, luego de traumáticas, así como también a las
sufrir lesiones. Además de esto, en él se agresiones bacterianas. La principal
anclan los tendones y es portador de vasos función del ligamento periodontal consiste
sanguíneos, linfáticos y de nervios. en soportar al diente en su alveolo durante
la masticación. Las principales fibras del
Respuesta al trauma ligamento periodontal son las fibras de
Sharpey que se insertan al hueso alveolar y
En un estudio experimental de al cemento.
reimplantación en monos, realizado por
Nasjleti y cols en 1975, se encontró que Los fibroblastos del ligamento periodontal
siete días después de la reimplantación se son las células predominantes en el
forma un nuevo epitelio de unión. En el ligamento periodontal. Están ubicados
tejido conectivo, las fibras colágenas paralelamente a las fibras de Sharpey y
gingivales y transeptales que han sido envuelven los haces de fibras principales y
desgarradas, por lo general, también se por medio de múltiples contactos forman
reúnen en este tiempo. una red celular. Los fibroblastos son las
células responsables de la formación,
El levantamiento del colgajo implica la mantenimiento y remodelación de las fibras
lesión del periostio y del hueso subyacente, del ligamento periodontal. Esta estrecha
Abad D.
500 Encalada M.
relación entre los fibroblastos y las fibras de diversos mecanismos, resultando en

Sharpey, es de importancia para el rápido sangrado y edema, ruptura o contusión de
remodelado del ligamento periodontal y las fibras del ligamento periodontal.
para la pronta cicatrización después de la
lesión. Poco se ha estudiado en cuanto a la
cicatrización después del sangrado y edema
Las células mesenquimáticas indiferenciadas en el ligamento periodontal, después de un
(células progenitoras) se encuentran trauma menor (como en el caso de una
alrededor de los vasos y desempeñan un concusión o subluxación). Sin embargo, se
papel importante en la curación de las heridas ha encontrado una alta frecuencia de
provocadas al ligamento periodontal. reabsorción superficial luego de
concusiones, sugiriendo que la presión del
Los osteoblastos revisten la pared o lámina sangrado hacia el ligamento periodontal
alveolar, los espacios medulares y los puede causar daño a la superficie radicular.
conductos de Havers y son responsables de En el caso de presentarse una subluxación
la formación de nuevo hueso. Participan en donde el impacto es lo suficientemente
junto con los osteoclastos en el remodelado grande para causar el aflojamiento dental,
óseo. la presión anteriormente descrita no ocurre,
y por lo tanto no se presenta reabsorción.
Una red de células epiteliales se encuentra
presente en el ligamento periodontal, cerca En el caso de ocurrir una ruptura de las
de la porción apical de la superficie fibras del ligamento periodontal, como por
radicular. Estas células se originan de la ejemplo, durante una extrusión o una
degradación de la vaina radicular epitelial exodoncia, después de una semana, la
de Hertwig durante la formación radicular. ruptura del ligamento periodontal se ocupa
Estas células epiteliales juegan un papel
por fibroblastos que proliferan y por vasos
importante en regular la homeostasis del
sanguíneos. Al cabo de las dos semanas, las
ligamento periodontal y representan a una
fibras principales cicatrizan y las
parte importante del sistema de defensa del
ligamento periodontal contra bacterias propiedades mecánicas del ligamento
invasoras provenientes del canal radicular. periodontal se restauran hasta un 50-60%.
Después de 8 semanas, un ligamento
La irrigación sanguínea del ligamento periodontal que ha sido lesionado no puede
periodontal proviene de ramas de las distinguirse histológicamente de uno que no
arterias dentarias superiores o inferiores. ha sido lesionado.
Antes de que estas arterias penetren en el
foramen apical, emiten ramas para la parte Durante la intrusión, luxación lateral o
apical del ligamento periodontal y el hueso avulsión, con la subsecuente
interdental. reimplantación, puede observarse
frecuentemente una contusión del
Respuesta al trauma ligamento periodontal. En este caso la
cicatrización se inicia con la remoción del
Después de una injuria severa al ligamento tejido lesionado, por los macrófagos o por
periodontal y dependiendo del trauma actividad osteoclástica. Durante estos
causado, éste puede responder a través de eventos no sólo se remueve el tejido
Abad D.
Encalada M. 501
necrótico del ligamento periodontal, sino superficie radicular. Por lo general se

que también puede removerse parte del presenta en las superficies laterales de la
cemento y del hueso alveolar. Esta raíz, pero también se pueden encontrar en
situación puede llevar ya sea a una la zona apical, resultando en un ligero
reabsorción superficial o inflamatoria, acortamiento de la raíz.
dependiendo de la edad del paciente, del
estado pulpar y del grado de desarrollo La reabsorción inflamatoria es causada por
radicular. una pulpa necrótica en el diente
reimplantado. Infecciones causadas por
Cuando resultan traumatizadas grandes bacterias, toxinas bacterianas o tejidos
áreas del ligamento periodontal, se inicia necróticos, a través de los túbulos
una cicatrización de heridas competitivas dentinales, dan lugar a la actividad
entre las células derivadas de la médula osteoclástica, lo que provoca la reabsorción
ósea, destinadas a formar hueso y células radicular. Sin embargo, la reabsorción
derivadas del ligamento periodontal, radicular principalmente se inicia cuando el
programadas para formar fibras del cemento se reabsorbe primero, ya que la
ligamento periodontal y cemento. El infección no puede pasar a través del
resultado de esta competencia puede ser cemento fácilmente. La reabsorción del
una anquilosis transitoria o permanente. cemento abrirá los túbulos dentinales, lo
cual hace que la infección pase desde la
Reabsorción radicular pulpa necrótica a los tejidos periodontales.
En una serie de estudios realizados entre Este tipo de reabsorción puede empezar a
1978 y 1981 en monos, Andreasen desarrollarse una semana después de la
desarrolló un modelo de estudio para la reimplantación y sigue un curso progresivo,
reabsorción radicular, en donde que puede observarse clínicamente entre la
exitosamente controlaron los tipos y la 3ª y 4ª semana después de la
extensión de la reabsorción. De acuerdo reimplantación, como áreas radiolúcidas
con estos estudios, en 1988, se estableció la adyacentes al área de la reabsorción, y si no
clasificación de la reabsorción radicular de es tratada continua progresando hasta llevar
la siguiente manera: a una reabsorción radicular rápida. El
tratamiento de endodoncia puede detener la
• Reabsorción superficial reabsorción inflamatoria. Este tipo de
• Reabsorción inflamatoria reabsorción se encuentra asociada a un
• Reabsorción por sustitución transitoria daño en la capa más interna del ligamento
• Reabsorción por sustitución permanente periodontal sobre la superficie radicular y
con la presencia de tejido pulpar necrótico
La reabsorción superficial y la reabsorción infectado.
por sustitución transitoria se consideran
como reabsorciones detenidas y no La reabsorción por sustitución es la
progresivas. La reabsorción radicular anquilosis, esto es, la unión directa entre el
superficial se auto delimita y se ha hueso y la raíz. Esta reabsorción es causada
sugerido que ocurre como respuesta a una por el trauma o daño al ligamento
lesión localizada en la capa más interna periodontal de la superficie radicular. El
del ligamento periodontal sobre la desecamiento extraoral, la remoción
Abad D.
502 Encalada M.
mecánica, daño térmico (congelamiento), con superficies radiculares químicamente

pH o cambios en la osmolaridad, infección denudadas y por extrapolación de éstos
y todos los demás factores que puedan datos, para sugerir el papel del ligamento
llevar a la pérdida del ligamento periodontal necrótico en la reabsorción y la
periodontal viable sobre la superficie anquilosis. Después de la terapia
radicular, pueden inducir a que se presente endodóntica y la inmersión en hipoclorito
anquilosis luego de la reimplantación y de sodio al 10% los dientes incisivos de los
transplantes dentales. monos se reimplantaron, luego éstos fueron
examinados con microscopio electrónico en
Este tipo de reabsorción puede desarrollarse intervalos de 1 día a 8 semanas pos-
dos semanas después de la reimplantación y reimplantación. Se observó únicamente
luego aparece en dos formas diferentes de unas pocas células como los macrófagos en
acuerdo a la magnitud del daño: relación con las lagunas de reabsorción.
• Rabsorción por sustitución transitoria: en Histológicamente el hueso alveolar tuvo

la cual desaparece una anquilosis una aproximación a la aparentemente
previamente establecida; superficie del cemento intacta en un 93% de
• Rabsorción por sustitución permanente, la los puntos morfométricamente registrados.
cual se relaciona con lesiones extensas a Denudando la superficie radicular del
la capas más internas del ligamento ligamento periodontal antes de la
periodontal sobre la raíz. reimplantación demostraron la resistencia
del cemento a la colonización y reabsorción
Andreasen, ha distinguido dos tipos de en la ausencia de la estimulación de
anquilosis con diferentes patrones de remanentes de ligamento periodontal
desarrollo. Un tipo es caracterizado por la necrótico. Finalmente concluyeron que la
deposición ósea en la superficie radicular y remoción del ligamento periodontal no-
la pared del alvéolo con intervención del vital puede ocasionar una baja destrucción
tejido conectivo y llenando un trabeculado de la sustancia del diente después de la
óseo. Este tipo es comúnmente precedido reimplantación del diente con severo daño
por una superficie de reabsorción de la del ligamento periodontal.
superficie de la raíz. El otro tipo es
caracterizado por una completa Por otra parte hay autores como Andersson,
mineralización dentro del ligamento Bodin y Sörensen (1989) que sugieren que
periodontal, sin preceder la reabsorción el grado de reabsorción radicular está
radicular. Este segundo tipo de anquilosis relacionado con la edad. En este estudio
ocurre en áreas donde ambos, el ligamento dientes avulsionados permanentes de 151
periodontal restante en el hueso alveolar pacientes desde 1973-1986 en 4 clínicas de
después de la exarticulación y la parte Estocolmo y 1 en Västeras (Suecia) se
adherida al cemento son remanentes no observaron, por registros médicos y
vitales. radiográficos, únicamente dientes con una
permanencia extraoral de un período igual o
Lindskog y col en 1985, realizaron un excesivo a los 60 minutos se incluyeron;
estudio en animales, examinando los por consiguiente el material final consistió
patrones de reabsorción y anquilosis en 39 dientes de 29 individuos, los cuales se
después de la reimplantación de los dientes
Abad D.
Encalada M. 503
observaron radiográficamente en un inmovilización después de una avulsión y el

período promedio de 4.8 años. diente es reimplantado, más que el estado
de formación radicular o el tipo de
La profundidad de las cavidades de luxación, de acuerdo a estudios animales.
reabsorción radicular fue evaluada usando El relleno extraoral del conducto antes de la
un índice radiográfico y el grado de reimplantación ocasiona anquilosis en la
reabsorción radicular fue definido por un mayoría de los casos, así como la presión y
índice de cambio en el tiempo. La el daño en el ligamento periodontal inducen
frecuencia de inflamación y el recambio de reabsorción por reemplazo, por lo tanto se
reabsorción se determinó por las recomienda que el tratamiento endodóntico
observaciones en el tiempo. La reabsorción se posponga hasta que cicatrice el
se incrementó con frecuencia durante un periodonto.
tiempo en todos los pacientes. En los
dientes endodónticamente tratados con 3
semanas de reimplantación se observó una Complejo dentino-pulpar
mínima reabsorción inflamatoria sin tener
en cuenta la edad de los pacientes. En La pulpa es un tejido conectivo laxo
dientes donde el tratamiento endodóntico especializado, que responde
fue llevado a cabo por más de 3 semanas específicamente a las lesiones quirúrgicas y
después de la reimplantación, la frecuencia traumáticas, así como también a las
de la reabsorción inflamatoria fue agresiones bacterianas. Las células
significativamente mayor en pacientes predominantes en la pulpa son los
jóvenes, pero no en los adultos, de más de 3 fibroblastos. Junto a los vasos sanguíneos
años después de la reimplantación. se encuentran células mesenquimatosas
Entonces en pacientes de 8-16 años de edad indiferenciadas (células progenitoras).
(con avulciones), el grado de reabsorción Estas células probablemente desempeñan
fue significativamente mayor comparado un papel importante en la cicatrización de la
con pacientes de 17-39 años de edad. La pulpa después de una lesión. Los
edad tuvo un alto impacto en el grado de odontoblastos son células elongadas
reabsorción radicular comparado con el adyacentes a la dentina, que poseen
retraso en el tratamiento endodóntico prolongaciones o procesos que se extienden
después de la reimplantación. dentro de los túbulos dentinarios.
Se concluyó luego que los dientes La vascularización de la pulpa inmadura

reimplantados con el ligamento periodontal consiste en múltiples arterias y venas de
necrótico van a ser anquilosados y paredes delgadas que pasan a través del
reabsorbidos dentro de 3-7 años en foramen apical. La cantidad de vasos que
pacientes jóvenes, mientras que un diente penetran por el agujero apical parece estar
reimplantado bajo las mismas condiciones relacionada con la madurez del diente,
en un paciente adulto puede permanecer en encontrándose en menor cantidad en
función por un largo y considerable período dientes maduros.
de tiempo.
Los nervios pulpares siguen generalmente
Otro factor que puede ser desencadenante el recorrido de los vasos sanguíneos y
de la reabsorción es la duración de la pueden encontrarse dos tipos de nervios: los
Abad D.
504 Encalada M.
nervios amielínicos, responsables de la los casos con ápice muy abierto, e ineficaz
vasoconstricción y de la vasodilatación y en los casos con foramen apical estrecho.
posiblemente también de la actividad
odontoblástica; y los nervios mielínicos, En caso de que se presente un daño a la
que responden a los estímulos dolorosos. vaina radicular epitelial de Hertwig,
La cantidad de fibras mielínicas aumenta durante una avulsión, extracción o durante
con la madurez dentaria, lo cual el proceso de reimplantación, el posterior
corresponde con una disminución del crecimiento radicular resultará
umbral para la estimulación pulpar interrumpido parcial o totalmente y el
electrométrica. conducto radicular será invadido por hueso
proveniente del fondo del alvéolo, aunque
La función del complejo dentino-pulpar es separado de la pared del conducto radicular
múltiple. En primer lugar, junto con la por un ligamento periodontal interno.
vaina radicular epitelial de Hertwig,
asegura la formación radicular. Después la
función se torna protectora y reparadora LESIONES A LOS TEJIDOS
contra estímulos nocivos como la PERIODONTALES
exposición dentinaria debida a la atrición,
preparación de cavidades, traumatismo o Concusión y subluxación
avance de caries.
Un impacto frontal lleva a la producción de
Respuesta al trauma hemorragia y edema en el ligamento
periodontal, situación conocida como
El tejido pulpar puede ser desgarrado o concusión. Si el impacto es más fuerte,
comprimido a nivel del foramen apical, pueden llegar a romperse las fibras del
durante las luxaciones. Estas lesiones ligamento periodontal, provocando el
interfieren con el aporte neurovascular a la aflojamiento del diente afectado, llevando a
pulpa, resultando en la producción de la subluxación. Estos dos traumatismos
diversas respuestas que van desde una representan lesiones menores al ligamento
formación localizada o generalizada de periodontal y a la pulpa, causados por un
dentina secundaria hasta la inflamación impacto agudo.
pulpar, reabsorción radicular interna,
metaplasia ósea y necrosis con o sin En caso de concusión, el impacto puede dar
infección pulpar. por resultado hemorragia y edema en el
ligamento periodontal, tornando al diente
Los procesos de cicatrización comienzan sensible a la percusión y a la masticación.
apicalmente por el crecimiento hacia el Sin embargo, como las fibras del ligamento
interior de tejido conectivo vascular, que se periodontal se encuentran intactas, el diente
va desplazando hacia coronal y reemplaza permanece firme en su alveolo y no hay
gradualmente al tejido pulpar avascular. hemorragia del surco gingival.
Una revascularización exitosa depende en Radiográficamente no hay signos
primer término del tamaño de la interfase patológicos. La inervación y la irrigación
pulpo-dentinal (estadio de desarrollo pulpar usualmente no son afectadas por el
radicular), siendo por lo general exitosa en traumatismo, respondiendo generalmente
Abad D.
Encalada M. 505
normal a la prueba electrométrica de Además del seccionamiento del ligamento

sensibilidad en el momento de la lesión. periodontal, de los vasos y nervios de la
pulpa, existe la compresión del ligamento
Un impacto mayor, dará por resultado una periodontal sobre la cara palatina de la raíz.
subluxación, en la cual se rompen algunas Ambos movimientos dan como resultado la
fibras del ligamento periodontal y el diente contusión o fractura de las paredes óseas
se afloja, pero no se desplaza. A menudo alveolares.
hay hemorragia que sale del surco gingival.
El tratamiento de ambos tipos de lesiones Clínicamente, el diente extruído resulta
consiste en el alivio de las interferencias desplazado axialmente hacia fuera de su
oclusales y dieta blanda durante
alvéolo y se encuentra extremadamente
aproximadamente 2 semanas. No es
flojo, siendo mantenido en su sitio por unas
necesaria la ferulización del diente
pocas fibras palatinas. La corona de un
afectado, pero puede ser deseable para la
diente con luxación lateral usualmente está
mayor comodidad del paciente. Si se
desplazada horizontalmente y anclada
realiza, el diente debe ser ferulizado por no
firmemente en esa nueva posición, con lo
más de 2 semanas. Debido al riesgo de
cual produce un sonido metálico agudo a la
presentar necrosis pulpar deben hacerse
percusión.
pruebas de vitalidad pulpar en el momento
de la lesión y 1 ó 2 meses después.
El tratamiento de estas lesiones consiste en
El pronóstico general es bueno aunque la reubicación atraumática y fijación que
puede producirse una necrosis pulpar evite movimientos excesivos durante el
debido a una lesión asociada en los vasos período de cicatrización. La reubicación de
sanguíneos del ápice radicular, incisivos extruídos se logra mediante una
especialmente en dientes con un foramen presión lenta y constante hacia apical, que
apical estrecho. En estos casos la desplaza gradualmente al coágulo formado
reabsorción radicular es muy rara. entre el ápice radicular y el fondo del
alvéolo, a medida que el diente se mueve
Luxación extrusiva y luxación lateral apicalmente. Después se feruliza el diente
por un período de 2 a 3 semanas. Los
En estos dos tipos de lesión se combinan el incisivos con luxación lateral deben ser
daño pulpar y el daño periodontal. En el reubicados aplicando la menor fuerza
caso de la luxación extrusiva, fuerzas posible. Esto puede lograrse con presión
oblicuas desplazan el diente sacándolo de digital o quirúrgicamente con pinzas. La
su alvéolo. Únicamente las fibras presión digital es probablemente el
gingivales por palatino impiden la avulsión tratamiento más suave. Se aplica una
del diente. El ligamento periodontal y el presión constante para liberar al diente de
paquete vasculonervioso de la pulpa su traba ósea. En este caso podrá escucharse
resultan lesionados. En la luxación lateral, un clic cuando el ápice se libera. Posterior a
un impacto horizontal desplaza la corona la reubicación se coloca una férula por un
hacia palatino y el ápice hacia vestibular. período de 3 semanas.
Abad D.
506 Encalada M.
La cicatrización obtenida después del deberá enfocarse a la eliminación o a la

tratamiento de una luxación extrusiva reducción de estas dos complicaciones.
depende de la reubicación óptima del
diente. Si la reubicación no fue óptima, la El tratamiento de dientes permanentes
revascularización será retardada tanto en la intruídos depende totalmente del estado de
pulpa como en el ligamento periodontal. desarrollo radicular. En caso de formación
En un diente con formación radicular radicular incompleta, puede preverse la
incompleta puede esperarse que el reerupción espontánea; durante ese proceso
desarrollo de la raíz se detenga por causa el hueso cervical que ha sido comprimido
del daño irreversible que se provoca a la usualmente se repara. Como la re-erupción
vaina radicular epitelial de Hertwig. espontánea puede producirse durante un
período de varios meses, es importante
El pronóstico general para los dientes controlar la cicatrización pulpar. La
extruídos y los que sufrieron luxación posición semi-erupcionada del diente
lateral con respecto a la curación pulpar y genera dudas en cuanto a que el diente esté
periodontal, depende del estadio del en proceso de erupción o que se encuentre
desarrollo radicular en el momento del intruído desde una porción más coronal. Un
traumatismo. Existe considerable riesgo de sonido agudo a la percusión revela que se
necrosis pulpar, especialmente en dientes
trata de una anquilosis.
con raíces completamente formadas. La
reabsorción radicular progresiva es poco
En caso de que se presente una radiolucidez
común después de la luxación extrusiva,
periapical o una reabsorción radicular
pero puede ocurrir después de la luxación
inflamatoria se hace necesaria la
lateral.
pulpectomía y la colocación de una pasta
de hidróxido de calcio dentro del conducto
Intrusión
radicular.
En este tipo de lesión se producen daños a
la pulpa y a todas las estructuras En el caso de tener un desarrollo radicular
periodontales al haber sido impulsado el completo la reerupción espontánea no es
diente dentro del alvéolo por un impacto en predecible y debido a esto se encuentra
dirección axial. El deterioro resultante de indicada la extrusión ortodóntica. La
esta lesión depende de la edad del paciente. extrusión debe hacerse durante un período
de dos a tres semanas, para realizar un
Usualmente la cicatrización después de tratamiento endodóntico, antes de que
producida una intrusión es complicada ya aparezcan evidencias radiográficas de
que la lesión al ligamento periodontal inflamación radicular inflamatoria. Dado
puede llegar a una reabsorción radicular que la necrosis pulpar después de la
externa progresiva (anquilosis). De igual intrusión de dientes con formación
forma, el daño pulpar aumenta el riesgo de radicular completa se ha encontrado en casi
que se presente una reabsorción el 100% de los casos, se recomienda la
inflamatoria; por lo tanto, el tratamiento pulpectomía profiláctica.
Abad D.
Encalada M. 507
En cuanto al pronóstico general se conoce determinaron los factores que podían

que únicamente los dientes con formación influenciar en el pronóstico de los dientes
radicular incompleta han mostrado reimplantados, refiere la observación de la
supervivencia pulpar después de una reparación del ligamento periodontal y la
intrusión. En cuanto a la cicatrización reinserción como factor común en todos
periodontal, existe un alto riesgo de los estudios, cada uno de los cuales
reabsorción radicular. Se ha encontrado enfatiza una variable diferente capaz de
también la aparición de anquilosis en alterar el pronóstico de los dientes
algunos dientes hasta 5 años después de la reimplantados, entre las cuales están:
lesión, por lo que se requiere un largo
período de seguimiento. • Daño mecánico durante la exarticulación
y reimplantación
Avulsión • Almacenamiento del diente antes de la
reimplantación
Esta lesión se presenta como resultado de • Uso de agentes químicos para prevenir la
impactos frontales que llevan al reabsorción radicular
desplazamiento por completo del diente • Tratamiento del alvéolo
fuera de su alvéolo. El tratamiento • Fijación de los dientes reimplantados
consiste principalmente en la • Efecto de la masticación en la reparación
reimplantación del diente avulsionado y la periodontal.
cicatrización dependerá de la • Tratamiento endodóntico
manipulación y del período extra-alveolar. • Papel de los antibióticos
Los requerimientos básicos para una
cicatrización óptima de un reimplante son Daño mecánico durante la exarticulación
que el diente permanezca fuera de su y reimplantación
alvéolo el menor tiempo posible, que la
conservación extra-alveolar sea en un En el proceso de avulsión y reimplantación
medio fisiológico, y que la contaminación los tejidos son maltratados y las células son
sea eliminada, reducida o controlada con dañadas, estas áreas de daño aparecen como
antibióticos. defectos en la reabsorción de la superficie
que si no es complicada por otros factores,
El pronóstico general depende en su la cicatrización es relativamente rápida. Se
totalidad del tiempo de manipulación ha demostrado que el daño de la superficie
extra-alveolar y del medio de radicular es mayor en aquellas superficies
almacenamiento utilizado, para garantizar donde ocurre el contacto físico con el
la viabilidad de las células del ligamento alveolo óseo durante los movimientos
periodontal. La supervivencia de la pulpa rotatorios como las superficies vestibulares
es casi nula en dientes con formación y linguales; por otro lado, las superficies
radicular completa y no es frecuente en proximales son menos propensas al daño
durante la exarticulación y reimplantación.
dientes con formación radicular
Es así como después de la reimplantación
incompleta.
los sitios de reabsorción son comúnmente
observados en las superficies convexas de
En una revisión de la literatura realizada
los dientes y menos comúnmente en las
por Hammarström & col en 1986, donde superficies proximales donde usualmente la
Abad D.
508 Encalada M.
concavidad actúa como protección ante el reabsorción. El tratamiento con ácidos,

daño. formalina e hidróxido de calcio no ha sido
exitoso, pero el uso de una solución de
Almacenamiento del diente antes de la fluoruro ha sido reportada como
reimplantación coadyuvante en la disminución del proceso
de reabsorción.
A pesar de que lo más deseable es la
replantación del diente lo más rápidamente Tratamiento del alvéolo
posible una vez exarticulado, no es siempre
posible; en estas situaciones es esencial En el pasado, existía la tendencia de atribuir
tratar de asegurar al máximo la viabilidad una influencia en el alvéolo en el inicio y
de la membrana periodontal adherida a la progreso de la reabsorción. Sin embargo los
superficie radicular, por lo tanto es resultados de los experimentos más tarde,
importante evitar un medio seco así el lugar en cuyos alvéolos fueron preparados para la
de almacenamiento tenga una correcta reimplantación de los dientes avulsionados,
osmolaridad y pH. Además se ha indicaron que el factor determinante en el
demostrado que después de 60 minutos de inicio de la reabsorción era el estado del
almacenamiento en un medio seco muy
ligamento periodontal. El curetaje de la
pocas células periodontales retienen su
pared del alveolo y la presencia o remoción
viabilidad; así mismo un medio con
del coagulo sanguíneo ejercía poca o
solamente agua es igualmente dañino, las
ninguna influencia en los patrones de
condiciones hipotónicas resultan en una
cicatrización de los dientes reimplantados.
rápida lisis de las células. La saliva permite
la conservación del diente alrededor de 2
horas, sin embargo esta hipotonicidad actúa Fijación de los dientes reimplantados
pobremente en la supervivencia de las
células y más allá las células El papel de la fijación rígida y semirígida
comprometidas demostraron una baja en el tratamiento de los dientes
resistencia a las bacterias encontradas reimplantados ha sido investigado,
normalmente en la saliva. concluyendo que una mínima fijación que
permita el movimiento fisiológico del
Estudios recientes han establecido que la diente seria la ideal pues disminuye la
leche es un excelente medio de incidencia de anquilosis.
almacenamiento y el diente se conserva en
éste por 6 horas demostrando el mismo bajo Efecto de la masticación en la reparación
índice de reabsorción como el diente periodontal
replantado inmediatamente después de la
avulsión. La estimulación masticatoria ha
demostrado tener un efecto positivo en la
Uso de agentes químicos para prevenir la reducción de la extensión de la anquilosis.
reabsorción radicular Andersson y col en 1985 realizaron un
estudio en monos, donde se les extrajeron
Los investigadores han propuesto diversos dientes, se dejaron al aire libre durante 1
agentes químicos para producir en la hora, se trataron endodónticamente y se
superficie radicular resistencia a la reimplantaron; luego a los animales se les
Abad D.
Encalada M. 509
dio una dieta blanda o dura, concluyeron realizado reimplantes en 50 dientes en un

entonces que una dieta dura resultaba tiempo no mayor a 18 minutos. Los dientes
significativamente en menor anquilosis y en fueron evaluados histológicamente 8
una mayor incidencia de tener un ligamento semanas después de la reimplantación. Se
periodontal normal comparado con una encontró reabsorción radicular superficial y
dieta blanda. reabsorción por sustitución, con casi la
misma frecuencia en los varios grupos con
Tratamiento endodóntico diferentes estados de formación radicular.
Esto sugiere que el grado de desarrollo
El rápido y eficiente manejo de la pulpa radicular no afecta el pronóstico de los
necrótica es necesario para la prevención e dientes reimplantados, cuando se refiere a
inicio de la reabsorción radicular la reabsorción radicular.
inflamatoria.
Sin embargo, la formación radicular
Papel de los antibióticos incompleta puede tener algunos efectos
negativos en los reimplantes y transplantes.
La administración sistémica de estos El éxito de los autotransplantes en los
agentes en el mismo tiempo de la dientes con formación radicular incompleta
reimplantación y antes del tratamiento depende del continuo desarrollo radicular,
endodóntico ha demostrado ser efectiva en situación que depende de la supervivencia
la prevención de la invasión bacteriana de de la vaina radicular epitelial de Hertwig y
la pulpa necrótica y de la reabsorción de la pulpa, luego del trasplante. Si ninguno
inflamatoria. de estos tejidos sobrevive, el desarrollo
radicular cesa y se hace necesaria la terapia
FACTORES QUE PUEDEN endodóntica.
AFECTAR LA CICATRIZACIÓN
DE LOS REIMPLANTES El tratamiento de endodoncia de un
diente que presenta un conducto pulpar
Importancia del desarrollo radicular amplio y un ápice abierto no es fácil y se
en la cicatrización limita la resistencia mecánica de ese
diente. Además de esto, un diente sin
En la historia de la reimplantación, la obturación del canal radicular tiene riesgo
suposición de que el desarrollo radicular de presentar reabsorción radicular
puede influir en el pronóstico de los inflamatoria, si se infecta la pulpa o el
dientes reimplantados o transplantados ha tejido pulpar durante la cicatrización. Los
promovido realizar dichos dientes con una formación radicular
procedimientos con dientes que presentan completa pueden ser mejor controlados
una formación radicular incompleta. clínicamente. Se considera que entre más
joven es el diente, se espera más vitalidad
Kristerson y Andreasen, en 1984 del ligamento periodontal, lo cual puede
estudiaron la influencia del desarrollo asegurar un mejor éxito en el reimplante.
radicular en la cicatrización pulpar y
periodontal después de la reimplantación, Ebeleseder y cols en 1998, evaluaron el
al evaluar 30 monos en los que se habían beneficio de la reimplantación de dientes
Abad D.
510 Encalada M.
permanentes avulsionados en diferentes reimplantados, ya que la colonización de

grupos de edad, encontrándose que se la raíz por células óseas en lugar de las
presentaba regeneración pulpar, células del ligamento periodontal,
principalmente en dientes inmaduros. resultará en la anquilosis y en reabsorción
radicular extensa después del reimplante.
Los resultados de un estudio prospectivo La pérdida de las células progenitoras en
a 23 años realizado por Andreasen y cols el ligamento periodontal puede llevar a
en donde se evaluaron a 400 incisivos una cicatrización defectuosa y a una
permanentes reimplantados, estableció reabsorción radicular extensa después de
que los dientes inmediatamente la reimplantación.
reimplantados (dentro de los primeros 5
minutos) tenían el mejor pronóstico para El daño severo producido al ligamento
la cicatrización del ligamento periodontal como producto de la avulsión
periodontal. Los análisis de dental, lleva a una muerte masiva de los
supervivencia demostraron que los fibroblastos del ligamento periodontal y
incisivos con ápices maduros (ápices de otras células adherentes a la superficie
cerrados) al momento de la radicular. En respuesta a este daño se
reimplantación, presentaban una taza de pueden producir diversos eventos que
supervivencia mayor, comparados con incluyen la proliferación celular,
aquellos dientes que eran reimplantados migración y diferenciación como parte
con ápices abiertos o inmaduros, hasta integral de los procesos de regeneración y
por un período de 10 años. reparación. Se piensa que la
recolonización del espacio del ligamento
Importancia de la cantidad de periodontal por fibroblastos locales,
ligamento periodontal viable sobre la favorece la restauración de una inserción
raíz, en la cicatrización periodontal fibrosa, mientras que la recolonización
por células osteogénicas del hueso
La presencia y vitalidad del ligamento alveolar, lleva a la pérdida del ligamento
periodontal en el diente reimplantado o periodontal y al crecimiento de hueso, lo
transplantado, son decisivas para la cual resulta en la anquilosis del diente.
cicatrización periodontal. De allí que la
eliminación del ligamento periodontal Importancia del medio de conservación
lleva a una extensa reabsorción radicular. y del período de conservación en la
Además la conservación de dientes en cicatrización pulpar y periodontal
medios no fisiológicos o la lesión del
ligamento periodontal durante el trauma o La racionalidad principal para la
la exodoncia (en el caso de realizar reimplantación de dientes avulsionados
transplantes), también pueden dañar las es mantener la función normal del diente
células periodontales, dando como y de prevenir la anquilosis y reabsorción
resultado el fenómeno de reabsorción. radicular.
La viabilidad de las células del ligamento Diversos medios de transporte han sido
periodontal en dientes avulsionados es un sugeridos para la incubación de dientes
factor de pronóstico importante para la avulsionados; entre estos se incluyen a la
supervivencia de los dientes leche, saliva, solución salina, agua del
Abad D.
Encalada M. 511
grifo, medios de cultivo fisiológicos, temperatura, duración del período de

citopreservativos y medios de transplante almacenamiento extra-alveolar y tipo de
de órganos. Las propiedades fisiológicas medio de almacenamiento. La capacidad
de la leche, incluyendo a una osmolaridad clonogénica de las células estima la
similar a la del fluido extracelular, proporción de células progenitoras en una
indican que ésta puede ser utilizada como población con capacidad proliferativa y
medio de almacenamiento temporal para de formación de colonias.
los dientes avulsionados antes de la
reimplantación. La temperatura del Esta medición proporciona una visión del
medio también ha sido implicada como porcentaje relativo de células del
un factor que puede afectar la viabilidad ligamento periodontal sobre la superficie
de las células del ligamento periodontal. radicular, las cuales son capaces de
repoblar la superficie radicular después
Un estudio realizado en monos por de la reimplantación. La capacidad de
Andreasen en 1981, en donde se evaluó inserción proporciona una medida de la
la relación entre el período extraoral de recuperación de las células después de ser
almacenamiento y la viabilidad del desprendidas de un diente avulsionado y
ligamento periodontal, indica que ocurre su capacidad para propagarse y adherirse
pérdida de la vitalidad de las células del a los sustratos sólidos. Esta evaluación
ligamento periodontal en un gran número puede proporcionar una base para estimar
de casos, después de más de 30 minutos la taza de supervivencia después de la
de desecamiento. En este estudio reimplantación de dientes, ya que la
también se encontró que la solución inserción inicial de células es un pre-
salina y la saliva pueden preservar de un requisito para que los fibroblastos del
60-70% del ligamento periodontal, hasta ligamento periodontal sinteticen las
2 horas después de estar almacenadas. proteínas estructurales como el colágeno.
Por el contrario, el agua no presenta los
mismos efectos que la saliva o la solución En este estudio, 24 premolares fueron
salina ya que al almacenar el diente en extraídos de 9 pacientes entre los 11 y 18
agua, este presenta una preservación de la años de edad por razones ortodónticas.
viabilidad del ligamento periodontal en Los dientes fueron mantenidos a 4°C, o a
un 30%, después de 2 horas de 23°C, por 15, 30, 60, o 120 minutos, ya
almacenado. De acuerdo con Andreasen sea en leche o en condiciones secas. La
en este estudio, la máxima preservación integridad de la membrana se determinó a
del ligamento periodontal resultará en un
través de la inclusión de un tinte. La
mínimo de anquilosis luego de realizar
capacidad de inserción se determinó a
reimplantación o transplantes de dientes.
través de la medición de la adherencia de
células a las 3 y 6 horas. La capacidad
Lekic y cols en 1996, realizan un estudio
cuyo propósito fue evaluar la clonogénica de las células progenitoras se
dependencia de la integridad de la estimó a través del conteo de las colonias.
membrana celular (a través de la Los resultados mostraron que el
inclusión de un tinte vital), inserción y almacenamiento con leche a 4°C se
capacidad clonogénica de las células del asoció con los más altos niveles de
ligamento periodontal humano, en la adherencia celular y con el más alto
Abad D.
512 Encalada M.
porcentaje de células progenitoras del Blomlöf en 1981, se mostró que para

ligamento periodontal, situaciones que períodos menores a los 30 minutos la
disminuyeron considerablemente después saliva es un medio de conservación
de un largo período de conservación aceptable, pero que la presencia de
extra-oral. microorganismos y la baja osmolaridad
de la saliva afectan la viabilidad de las
Los resultados no sólo de este estudio células del ligamento periodontal,
realizado por Lekic y cols, sino de otros, cuando se almacena por largos períodos.
han mostrado que los dientes extraídos y
almacenados en leche como medio de De acuerdo con Lekic y cols en 1998, la
transporte, presentan una mejor saliva autóloga (que por lo general se
viabilidad celular comparado con encuentra mezclada con sangre), la
condiciones extraorales secas. El hecho mayoría de las veces se encuentra
de que la leche presente un efecto disponible y puede ser utilizada como un
positivo en cuanto a la preservación de la medio de conservación inmediato hasta
viabilidad celular, es debido a que que el diente sea reimplantado o hasta
presenta una osmolaridad muy parecida a que un mejor medio de conservación se
la fisiológica (250-270 mOsm/Kg) pueda conseguir. Medios de cultivo
(similar al fluido extracelular), también a como la solución salina balanceada de
los efectos citoprotectivos de otros Hank’s, o el medio de Eagle (aMEM)
constituyentes nutritivos así como al pH son medios de conservación ideales para
que representa un sistema buffer (con los dientes avulsionados, ya que pueden
valores de pH entre 6.5-7.2), en el cual mantener la viabilidad de las células del
las células pueden sobrevivir por largos ligamento periodontal; sin embargo, el
períodos. acceso es muy limitado en el momento
de realizar los primeros auxilios después
La temperatura del medio de de un accidente.
conservación, afecta también la
viabilidad de las células del ligamento Si el diente avulsionado no es
periodontal. En el estudio presentado por reimplantado inmediatamente, la
Lekic y cols en 1996, los dientes mayoría de las veces se desecan antes
almacenados a temperaturas bajas, esto del ser almacenados en medios de
es, bajo condiciones frías (4°C), conservación apropiados. Los estudios
mostraron los porcentajes más altos de han demostrado que cuando los dientes
integridad de la membrana celular y de extraídos se secan, hay una rápida
capacidad clonogénica, en comparación disminución en la viabilidad de las
a la temperatura ambiente (23°C). Esto células del ligamento periodontal dentro
puede explicarse por el hecho de que las de los primeros 15 minutos y a las 2
temperaturas bajas reducen la horas no se encuentran células viables.
inflamación y aumenta la viabilidad
celular, factores que promueven la Lekic, Kenny y Barrett, en 1998,
cicatrización de las heridas. realizan un estudio cuyo propósito fue
investigar los efectos del
Lekic y cols en 1998, mencionan que en almacenamiento en saliva, leche,
un estudio realizado en animales por solución salina balanceada de Hank’s y
Abad D.
Encalada M. 513
del medio de Eagle (aMEM), sobre la conservación. Se ha mostrado que el

capacidad clonogénica de las células del almacenamiento de dientes avulsionados en
ligamento periodontal humano, a los 30 medios de cultivo tisulares como el aMEM,
y 60 minutos de almacenamiento extra- inmediatamente después de la extracción,
alveolar. En este estudio se encontró preserva un alto porcentaje de células del
que hubo una reducción en la capacidad ligamento periodontal (21%).
clonogénica de las células del ligamento
periodontal, con un aumento en el
Debido a esto el aMEM es ideal para el
tiempo extra-alveolar, con todos los
transporte de dientes avulsionados. La
protocolos utilizados. Las células del
principal desventaja de utilizar estos
ligamento periodontal almacenadas en
aMEM mostraron la menor reducción medios de cultivo es la disponibilidad
entre los 30 y 60 minutos y la mayor limitada en escuelas, eventos deportivos, o
reducción en la viabilidad fue para las en las casas; sin embargo, la saliva de la
células del ligamento periodontal persona que ha sufrido el accidente se
almacenadas en saliva. encuentra siempre disponible. Aunque las
células que se almacenan en saliva
La diferencia en la capacidad clonogénica muestran una gran disminución en la
después de la transferencia de saliva a capacidad clonogénica con el tiempo, el
leche o a solución de Hank’s no fue porcentaje de células con capacidad
significativa a los 30 minutos. A los 60 clonogénica a los 30 minutos de haber sido
minutos las células transferidas de saliva almacenadas en saliva es de 7.6%. Una
a solución de Hank’s presentaron una capacidad clonogénica por arriba del 3% es
porcentaje más alto de células lo que se recomienda como mínimo para la
clonogénicas que aquellas que habían cicatrización del ligamento periodontal.
sido transferidas a la leche. Se concluyó
en este estudio que el almacenamiento
En otros estudios, se ha demostrado que las
inmediato de los dientes avulsionados en
células del ligamento periodontal que se
saliva autóloga, seguido por la
dejan secar por 30 minutos presentan una
transferencia a leche fría, preserva una
cantidad suficiente de células capacidad clonogénica por debajo de 1%.
progenitoras en el ligamento periodontal, Es claro entonces que el almacenamiento
para garantizar la reimplantación y la inmediato del diente avulsionado en la
posibilidad de la cicatrización del saliva del paciente es mejor que la
ligamento periodontal por un período de desecación de la raíz, en la escena del
tiempo extra-oral de 60 minutos. accidente. Sin embargo, la exposición de
las células del ligamento periodontal a la
Los resultados de este estudio demuestran saliva por un período mayor a los 30
una vez más, que la capacidad minutos reducirá la capacidad clonogénica
clonogénica de las células del ligamento a un 1.5% a los 60 minutos. Esta situación
periodontales se encuentra es probablemente debido a la baja
significativamente afectada por la osmolaridad de la saliva (60-75mOsm/kg),
duración del tiempo de almacenamiento la cual causa inflamación y daño a las
extra-oral y por el tipo de medio de membranas celulares.
Abad D.
514 Encalada M.
Un diente que no sea reimplantado dentro inmediatamente en la escena del

de los primeros 5 minutos se considera accidente, se puede recolectar saliva en
como una reimplantación retardada, en la un recipiente mientras se consigue la
cual las posibilidades de cicatrización leche. Aunque es posible mantener el
periodontal disminuyen considerablemente. diente avulsionado en el surco vestibular
Si un diente avulsionado no puede de la persona, usualmente no se
reimplantarse inmediatamente, la recomienda hacerlo porque existe un alto
transferencia de la saliva ya sea leche fría o riesgo de que pase al tracto digestivo o
solución de Hank’s fría, puede mantener los que sea aspirado. Los dientes
niveles de células del ligamento periodontal avulsionados almacenados en saliva y
viables por arriba de un 3% hasta 60 transferidos lo antes posible a leche fría
minutos. La leche fría es el medio de preservarán la viabilidad de las células
transporte más práctico para el del ligamento periodontal y facilitará la
almacenamiento por cortos períodos debido cicatrización óptima y la retención en
a su disponibilidad. boca por más tiempo del diente
reimplantado.
En las Guías para el Tratamiento de
Dientes Permanentes Avulsionados de la En un estudio realizado en el año 2000
Asociación Americana de Endodoncistas por Lin y cols se utilizó análisis
de 1994 se recomienda la reimplantación inmunohistoquímico de células para
del diente inmediatamente; sin embargo, caracterizar los fenotipos de fibroblastos
es una situación poco probable de poder de ligamento periodontal humano. Se
realizar y para esto se recomienda utilizar evaluó la hipótesis de que los fenotipos
solución salina balanceada de Hank’s de células que recolonizan las superficies
como el medio de transporte ideal. Si la radiculares luego de un trauma severo, se
solución de Hank’s no se encuentra encuentran afectados por las condiciones
disponible, se sugiere utilizar leche, de almacenamiento del diente, después de
seguido de solución salina fisiológica, realizar una exodoncia. De esta manera y
saliva y agua. de acuerdo con este modelo experimental,
se puede probar que la naturaleza y
El estudio realizado por Lekic y cols en extensión del daño pueden afectar la
1998, establece que la leche se encuentra repoblación celular de las heridas y, en
en un mismo nivel que la solución de últimas, la naturaleza del proceso de
Hank’s desde el punto de vista celular. La cicatrización (ya sea a través de una
importancia de una baja temperatura en el reparación o de la regeneración). En este
medio de almacenamiento se encuentra estudio se utilizó un modelo de cultivos
bien establecida y por lo general se celulares in vitro para evaluar el efecto de
encuentra hielo disponible en el mismo las condiciones de almacenamiento a
lugar en donde se encuentra la leche, lo través de la tinción inmunohistoquímica
cual ayuda a aumentar la viabilidad de las de diversas proteínas marcadoras,
células. Como en la mayoría de las veces expresadas por células osteogénicas
no es posible el reimplantar un diente (osteopontina y fosfatasa alcalina) y por
Abad D.
Encalada M. 515
fibroblastos (a-actina del músculo liso, y por células osteogénicas y reemplazado

colágeno tipo III y XII). por hueso.
Antes del cultivo celular, premolares En conjunto con el estudio anteriormente

extraídos fueron almacenados en mencionado, realizado por Lekic y cols en
condiciones secas (al aire) o en aMEM 1998, en donde se establece que el
(medio húmedo) por un período de 30 o almacenamiento prolongado reduce la
120 minutos, simulando las posibles capacidad clonogénica de las células del
condiciones de almacenamiento que ligamento periodontal, se sugiere que la
podrían pasar después de ocurrida la desecación y el daño causado por el
avulsión. Los resultados mostraron que almacenamiento no fisiológico del diente
las células del ligamento periodontal después de una avulsión promueve el
sujetas a períodos prolongados de crecimiento y diferenciación de células
desecación muestran expresión de osteogénicas, las cuales colonizan el
marcadores de células osteogénicas como espacio del ligamento periodontal y causan
la osteopontina y fosfatasa alcalina, anquilosis.
mientras que los marcadores para el
colágeno tipo XII de los fibroblastos del Importancia del estado de la pulpa en la
ligamento periodontal se reducen después cicatrización periodontal
del almacenamiento en seco.
La obturación radicular extraoral de dientes
Los datos presentados en este estudio maduros puede reducir significativamente
indican que el almacenamiento en seco la magnitud de la reabsorción inflamatoria,
favorece el crecimiento in vitro de células si se las compara con dientes sin
osteogénicas contráctiles, a expensas de tratamiento endodóntico; sin embargo, a la
los fibroblastos del ligamento periodontal vez aumenta la reabsorción por sustitución
y se sugiere un mecanismo en el cual un en el área apical. Como consecuencia, el
período prolongado de almacenamiento método de elección es la reimplantación o
de dientes fuera del alveolo, no sólo el autotransplante inmediato, con la
provoca la diferenciación de células posterior obturación de conductos. Podría
osteogénicas asociadas con la superficie argumentarse que este procedimiento puede
radicular, sino que también causa la llevar a una reabsorción inflamatoria y
pérdida selectiva de las células aumentarla; sin embargo, las evidencias
fibrogénicas del ligamento periodontal, clínicas señalan que este tipo de
las cuales se encuentran involucradas en reabsorción puede ser tratado con éxito
la preservación del espacio del ligamento mediante la posterior pulpectomía y
periodontal. Estos datos son consistentes obturación del conducto radicular.
con el hecho de que un almacenamiento
extra-alveolar prolongado de los dientes La postergación del tratamiento
avulsionados aumenta el riesgo de endodóntico por un período de 7-10 días
anquilosis; condición en la cual el espacio parece ser óptima cuando se considera la
del ligamento periodontal es colonizado capacidad de reparación del ligamento
Abad D.
516 Encalada M.
periodontal y su relación en el tiempo

con la reabsorción inflamatoria. De acuerdo con Tsukiboshi 1993, la
ferulización no es un procedimiento
Importancia de la ferulización esencial pero parece ser benéfico en los
casos de transplantes. Los efectos
Algunos estudios como los de Andreasen adversos de la ferulización se consideran
en 1975, y Kristerson y Andreasen en clínicamente insignificantes por dos
1983, han indicado que la ferulización razones:
no mejora la cicatrización periodontal y • La rigidez de la férula se puede controlar
que aparentemente presenta un efecto por el largo y ancho del alambre utilizado
nocivo en la cicatrización periodontal para la fijación
después de realizar transplantes y • El diente soporte fijado con el diente
reimplantes, ya que induce a que se transplantado también es móvil.
presente anquilosis. Se considera que un
leve movimiento de la raíz, estimula la Clínicamente es difícil establecer una
actividad del ligamento periodontal, al situación de inmovilidad.
re-alineamiento funcional y a reparar la
anquilosis inicial. El período de ferulización usualmente se
decide de acuerdo a la disminución en la
En los reimplantes y autotransplantes de movilidad observada durante la fase
dientes tanto maduros como inmaduros, inicial de la cicatrización. Puede variar
las férulas rígidas tienen efectos entre 2 semanas a 2 meses, dependiendo
negativos sobre la revascularización del caso. Para el caso de los transplantes
pulpar y la cicatrización periodontal. No en humanos, no es probable que la
es claro a esta situación; sin embargo, se anquilosis sea causada por la ferulización
postula que el crecimiento hacia adentro a largo plazo; sin embargo, se considera
de nuevos vasos durante los períodos de que es más probable que los transplantes
revascularización es propiciado por fracasen cuando no se realiza la
movimientos pequeños durante la ferulización que cuando se realiza.
función; además los movimientos
pequeños que se producen durante el
período de cicatrización pueden prevenir
o bien eliminar pequeños sitios de
anquilosis.
Abad D.
Encalada M. 517
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2000.
Abad D.
518 Encalada M.
TRAUMA
2007

Trauma 2007 Vol 2

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VOLUMEN 2

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TRATAMIENTO INICIAL DEL 2. SEGUN MECANISMO DE

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Tratamiento del hemotórax traumático

Nota: la toracoscopia en el hemotórax

• Paciente hemodinámicamente estable

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Grado II:Drenaje de cavidad pleural

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Radiografía hemotórax derecho

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Localización: predominio izquierdo (80- • Velamiento del ángulo costofrénico del