INFORME DE EXAMEN MENTAL. ARTURO docx

INFORME DE EXAMEN MENTAL
I. DATOS DE FILIACIÓN
Nombres y Apellidos: A.M.E.

Edad: 24
Sexo: Masculino
Lugar y Fecha de Nacimiento: 16/10/1999
Lugar y número de hermanos: 1/2
Estado civil: Soltero
Número de hijos: No tiene hijos
Grado de instrucción: superior
Ocupación: No tiene ninguna ocupación.
Religión: No profesa.
Domicilio: Av, San Lara 127
Teléfono:
Con quién vive: Madre.
Examinadores:
- Collao Flores, Fiorela Nataly
- Mujica Moncada, Myllena Guadalupe
Fecha: 17/04/2024
II. MOTIVO DE CONSULTA

Al preguntarle al paciente con relación a su motivo de consulta, no dio
respuesta alguna de ello y se mostraba algo tímido durante toda la sesión.
III. OBSERVACIONES GENERALES

2.1.- Descripción del ambiente
La entrevista se realizó dentro del consultorio del Hospital Regional de Trujillo,
el ambiente era de tamaño grande, se observa unas sillas y un escritorio,
muebles, el material de construcción es de adobe, la pared de color blanco y
tiene algunos adornos y cuadros, es un lugar ventilado, algo tenue y limpio.
2.2.- Descripción física
Rasgos Físicos: El examinado es de contextura delgada, con un peso
aproximado de 60 kg., tiene una talla aproximada de 1. 59 cm, es de tez
trigueña, cabello crespo marrón oscuro, su rostro es ovalado, con una frente
pequeña, cejas poco pobladas, sus ojos son de color marrón, tiene una nariz
pequeña, labios pequeños, orejas y quijada pequeñas, y pómulos redondos.
Vestimenta: El evaluado vestía ropa sport, esta consistía en una chompa de
color negra y un pantalón color gris con zapatillas blancas y portaba siempre su
mascarilla, además, su ropa estaba limpia y bien cuidada.
2.3.- Descripción comportamental
El evaluado no saludó a los evaluadores y se mostraba durante toda la sesión
muy intranquilo, por lo que no era muy colaborador en cuanto a las preguntas
que se le realizaba, se mostraba algo tímido y no se lograba destacar ninguna
emoción en su rostro. Por último, el evaluado se despidió de los examinadores
y se le invitó para una próxima visita.
II. RESULTADOS
I. DESCRIPCIÓN GENERAL
a) Apariencia
El paciente de 24 años de edad es de apariencia sana. La postura que adoptó
no dejó notar disposición para colaborar. Su cabello es de color negro. Vestía
de manera casual ya que era acorde a la estación y al lugar en el que se
encontraba, denotaba limpieza y aseo personal.
b) Comportamiento y actividad motora
El paciente no mostraba ser flexible y ágil a nivel motor, ya que siempre estuvo
con las manos entre las piernas durante toda la sesión, Se le pudo percibir
Intranquilo y nervioso, así mismo se encontraba un tanto incómodo, ya que no
quería responder algunas preguntas con respecto a su familia.
c) Actitud hacia el examinador
El paciente se mostró un poco colaborador, atento e interesado, ya que
mostraba resistencia al brindar información íntima, y dejaba pequeños espacios
de silencio con respecto a cada pregunta que se le hacía, por lo que no
respondía de manera asertiva frente a ello.
II. HUMOR Y AFECTO
a) Humor
El humor del paciente era normal, pero mostraba preocupación e
intranquilidad, ya que no quería responder o brindar información sobre algunos
temas, como es en el caso de su familia.
b) Afecto
Su afecto era muy tenso, ansioso e intranquilo, cuando se le hacía preguntas
acerca de su familia o de sus relaciones sociales.
c) Propiedad
Su expresión facial era incongruente con sus estados de ánimo, es decir n
existe coherencia entre lo que decía y expresaba, por tanto sus respuestas
emocionales no tenían una expresión adecuada.
III. LENGUAJE
El evaluado no hacía uso de un lenguaje, coloquial o espontáneo, ya que
siempre tendía a responder con: “Si”, “No”, “No sé”. A la mayoría de preguntas
que se le realizaba.
Su tono de voz era muy tenso y bajo; Sin embargo, al hacerle una serie de
ejercicios de deletrear palabras como: “Mundo”, “Prohibido”, “Inhibido”, pudo
hacerlo de forma correcta.
IV. ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS

El paciente no muestra alteraciones sensoperceptivas y manifiesta no haber
experimentado alucinaciones o ilusiones.
V. PENSAMIENTO
Presenta un buen número de ideas relacionándolas correctamente,
respondiendo adecuadamente solo a algunas preguntas planteadas, por lo que
se observa que su capacidad de pensamiento dirigido a un objetivo es buena.
Asocia correctamente los términos utilizados y su pensamiento es lógico, por
lo que no tiene ideas repetitivas.
VI. SENSORIO Y COGNICIÓN
a) Alerta y nivel de conciencia
El evaluado se encuentra en un estado lúcido, es decir, tiene una buena
capacidad para mantener una conversación y responder de alguna, manera
acertada a las interrogantes que se le formularon.
b) Orientación
El paciente se da cuenta del tiempo y el espacio en el que se encuentra,
responde de una manera muy rápida y acertada frente a preguntas muy
sencillas, como por ejemplo cuál es su nombre, edad, cuál es la fecha, la hora
y el lugar en el que se encuentra. El conocimiento que tiene acerca de sus
aspectos personales evidenció una vez más que estaba en estado lúcido.
c) Memoria
El examinado respondió sin ninguna dificultad, ante hechos personales como el
lugar en donde vivía cuando era pequeño, Tiene facilidad para recordar hechos
recientes, por ejemplo que comió ayer y lugares en donde estuvo. Sin
embargo, muestra poca dificultad para recordar algunos hechos inmediatos
como repetir dígitos y ordenarlos de mayor a menor
d) Concentración y atención
En cuanto a la concentración, mostró cierta habilidad para atender y responder
adecuadamente a órdenes dadas, como deletrear algunas palabras al derecho
y al revés.
e) Capacidad de lectura y escritura
El evaluado lee correctamente los escritos mostrados y puede escribir
oraciones simples con sentido.
f) Habilidad viso espacial
El evaluado tiene una buena capacidad para copiar figuras y elementos
geométricos presentados en una hoja.
g) Pensamiento abstracto
El examinado posee la capacidad de comprender adecuadamente las
semejanzas y diferencias entre algunas frases y dichos muy comunes.
h) Consolidación de información de inteligencia
El paciente tiene poca habilidad para resolver problemas en diferentes
situaciones como recibir cambios de dinero luego de realizar alguna compra, su
lenguaje es un poco fluido y presenta algunas dificultades a nivel intelectual, ya
que se le hacía difícil resolver algunos ejercicios matemáticos.
VII. CONTROL DE IMPULSOS

El evaluado es un poco capaz de controlar sus impulsos frente algunas
situaciones ya que suele perder la paciencia.
VIII. JUICIO E INSIGHT

El informante es consciente de las situaciones a las que se enfrenta, sin
embargo no se cree capaz de identificar los medios y herramientas para
superar las situaciones difíciles, reconocer la razón por la cual empezó su
enfermedad y describir las posibles alternativas de solución ante su problema
IX. FIABILIDAD
La información brindada por el evaluado es acertada, un poco verás, ya que
tenía dificultad para responder de manera más espontánea y amplia a las
preguntas realizadas por los evaluadores.

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VII. CONTROL DE IMPULSOS

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