Incapacidad Colsubsidio Act - Juan

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CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR

NIT860.007.336-1

Consecutivo: 0005982554 COLSUBSIDIO NIT 860007336-1

Nombre del paciente ZULLY KATHERINE TELLEZ OCAMPO Tipo de documento cédula de ciudadanía Número de documento 1024592403

Fecha de nacimiento 15/06/1998 Edad atención 26 años 2 meses Sexo Femenino

Episodio 17692143 Asegurador FAM COLS CLÍNICA ROMA Categoría A

Tipo de vinculación RCT: Cotizante Lugar de atención CM ROMA

Fecha de impresión: 14/08/2024

Incapacidad Médica

Hora ingreso a consulta: 06:42 Am Fecha de ingreso a consulta: 14/08/2024 Clase incapacidad: Enfermedad general

Modalidad de atención: Ambulatoria Tipo incapacidad: Inicial

Fecha de Egreso: 14/08/2024 Procedimiento estético: NO

Días de incapacidad: 2 DOS Fecha Inicio incapacidad: 14/08/2024 Fecha Fin incapacidad: 15/08/2024

Diagnóstico Principal: CIE10:M545

Observaciones:

Firma del prestador:

Responsable: ALEX PALACIOS GONZALEZ Número de identificación: 16378443 Especialidad: MEDICINA GENERAL

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