Bioética: introducción al módulo

25 de octubre
Mónica Giraldo

¿Qué es la moral?
Es un rasgo característico de la vida de los seres humanos, si bien en ella influyen
distintos factores culturales, por ejemplo la historia, las tradiciones, la educación, las
creencias religiosas, entre otras. Es un proceso cultural aceptado por un conjunto de
personas en un momento determinado, lo que significa que la moral es algo
cambiante (Programa de base de estudios de bioética de la UNESCO).

¿Qué es la ética?
El análisis intelectual en toda su complejidad de esta dimensión humana es el
objetivo de la disciplina denominada ética. La ética no crea moral ni
comportamientos morales, sino que tiene un objetivo mucho más modesto: explorar
la naturaleza de la experiencia moral, su universalidad y su diversidad ( Programa de
base de estudios de bioética de la UNESCO ). Es una corriente del pensamiento, una
rama de la filosofía.

Bioética: un puente hacia el futuro

“Si hay dos culturas que parecen incapaces de hablar una a la otra (ciencias y
humanidades), y si esto es parte de la razón por la que el futuro se muestra tan
incierto, entonces posiblemente deberíamos tender un puente hacia el futuro
construyendo la disciplina bioética como un puente entre las dos culturas” - Van
Rensseler Potter, 1971.

Tribunal internacional de Nuremberg, 1947

20 médicos y 3 oficiales nazis acusados de crímenes contra la humanidad. Se toma
como uno de los puntos de partida de la bioética. Las personas en campos de
concentración fueron sometidas a experimentación causándoles daños e incluso la
muerte.

Código de Nuremberg
Experimentos médicos permitidos
1. Es indispensable el consentimiento voluntario.
2. Resultados científicos son relevantes que no pueden obtenerse de otro modo.
3. Deben existir datos científicos previos a la investigación en humanos.
4. El diseño metodológico del estudio minimiza los riesgos para los participantes.
5. No se debe realizar ningún experimento que suponga la muerte de los
participantes.
6. Los riesgos que se asuman no pueden sobrepasar los beneficios.
7. Se deben tomar precauciones adecuadas para atender posibles riesgos.
8. La experimentación debe estar a cargo de personal idóneo.
9. Libertad para terminar la participación en cualquier momento.

Principio de autonomía

Estudio Tuskegee: historia natural de la sífilis

- 1932: estudio de 6 a 8 meses para evaluar la incidencia de la sífilis en el condado
de Malcom, Alabama. Se tenía previsto ofrecer el tratamiento disponible en la época
a 399 hombres con sífilis y 201 sanos “avidez de conocimiento científico”.
- 1943: se demuestra la efectividad de la penicilina contra T. pallidum.
- 1947: amplio uso de la penicilina para el tratamiento de la sífilis.

Modelo de consentimiento

The New York Times, 25 de junio de 1972

Se publica el seguimiento de la sífilis, a las personas involucradas en el estudio no
se les propiciaba tratamiento.
Informe Belmont, 1974
El consentimiento informado no es la única condición que debe tenerse en cuenta
para determinar si una investigación es éticamente aceptable. Otros elementos
ganan importancia como son el balance riesgo - beneficio.

Principio de beneficencia

Principios anglosajones de la bioética: Tom Beauchamps y James Childress,

1979
- No maleficencia: lo primero será no dañar (primus non nocere).
- Beneficencia: hacer el bien y evitar el mal (bonys facendum, malum vitandum).
- Autonomía: ámbito propio de cada una de las partes de la relación médico-
paciente para superar la asimetría precedente.
- Justicia: establece los derechos de los miembros de la relación médico-paciente.

Desenlace del estudio Tuskegee

”No se puede deshacer lo que ya está hecho, pero podemos acabar con el silencio;
podemos dejar de mirar hacia otro lado. Podemos mirarnos a los ojos y finalmente
decir de parte del pueblo norteamericano, que lo hizo el gobierno estadounidense,
fue vergonzoso y lo siento.” Presidente Bill Clinton, 1997

Contribuciones (forzosas) de menores con discapacidad cognitiva a la historia

natural de la hepatitis A y B
Algunos conocimientos que tenemos de la evolución de la hepatitis A y B se debe al
estudio de estos niños que recibieron una inyección con muestras de hepatitis. En
este tiempo no se sabía muy bien cómo se transmitía la enfermedad.

Declaración de Helsinki, 1989

Revisión independiente del protocolo de investigación por un comité de ética de la
investigación que se encargue de evaluar el protocolo y ponderar si cumple
cabalmente todos los requisitos.

Principio de beneficiencia, no maleficiencia, justicia.

Mujeres africanas aceptan participar en ensayos clínicos para prevenir la

transmisión perinatal del VIH

Se buscaba saber el efecto de cierto medicamento para evitar la transmisión vertical

del virus. No se puede suministrar placebo si existe un tratamiento para la
enfermedad.
Críticas al principialismo anglosajón
- Principios rectores enmascarados del consenso. Son cuatro principios pero no es
posible decir cual es más importante, no se sabe cual se debe proteger más. En
sociedades individualistas (generalmente occidentales) es más importante la
autonomía.
- Ausencia de jerarquización.
- Paradigma principialista para la resolución de conflictos.
- Definición del campo de estudio de la bioética: los conflictos éticos que emergen
de la aplicación de biotecnología en la vida y la salud humana.
- Desconocimiento de las particularidades de los países periféricos.
- Imperialismo ético.

Justificaciones para una bioética basada en los derechos humanos

“Que el mundo de hoy está regido por condiciones de desigualdad global, y por una
distribución mundial y local de la riqueza injusta, no equitativa, y excluyente de
grandes grupos sociales y que los problemas éticos que golpean la conciencia moral
de la humanidad son principalmente la pobreza, la guerra y la violencia, el hambre y
la exclusión de los bienes básicos de un importante porcentaje de la humanidad”.

”Que el desarrollo biotecnológico, (sus innovaciones y aplicaciones), plantea

problemas éticos que son una parte de los que el mundo presenta descaradamente
y que el núcleo de estos problemas éticos está dado por su distribución injusta y su
falta de accesibilidad”.

“Que existe un discurso legitimador de la hegemonía de la ciencia y los intereses

financieros que se encuentran detrás de ella y que sin duda existe una bioética que
puede ser funcional a esos fines”.

”Que para una ética global ya contamos con una base universal e innegociable
desde la cual se deben analizar los conflictos éticos del campo de la salud, que son
los DDHH y que cualquier principio ético que se proponga debería estar
necesariamente fundado en el respeto a este marco ético universal”.

“Y que las comunidades pueden contar con principios que, fundados en los
derechos humanos, puedan dar cuenta de su propia tradición histórica y cultural y
sus realidades contextuales”.

Declaración universal de bioética y derechos humanos UNESCO 2005

Son tres grupos aplicables a la investigación, ética asistencial y para con el medio
ambiente.
- Dignidad humana y derechos humanos
- Beneficios y efectos nocivos
- Autonomía y responsabilidad individual, la autonomía sola se vuelve tiranía, por
 lo que la responsabilidad individual es necesaria.
- Consentimiento: explícito, claro, con buena información, aceptación voluntaria.
- Personas carentes de capacidad de dar su consentimiento (menores de edad
(hay excepciones dependiendo del tratamiento), personas con enfermedades
mentales graves, con enfermedades neurodegenerativas avanzadas y personas
inconscientes).
- Respeto a la vulnerabilidad humana y la integridad personal.
- Privacidad y confidencialidad.

- Igualdad, Justicia y Equidad.

- No discriminacion y No estigmatización (en función de creencias religiosas,
culturales, orientación sexual, de género. Se debe hacer diferenciación pero esto
no debe conducir a señalamiento y exclusión).
- Respeto de la diversidad cultural y del pluralismo, tiene un límite que son los
derechos humanos, esta diversidad no puede atentar contra la integridad de otras
personas.
- Solidaridad y cooperación.
- Responsabilidad social y salud, refiriéndose al acceso a los servicios de salud.
- Aprovechamiento compartido de los beneficios.

- Protección de las generaciones futuras.

- Protección del medio ambiente, la biosfera y la biodiversidad.

Bioética en la investigación
- Estudios descriptivos
- Estudios prospectivos
- Ensayos clínicos

Bioética en las relaciones con la comunidad

- Familia del paciente
- Sistema de salud
- Equipo de salud
- Docentes
- Industria

Bioética en la relación médico- paciente

Transición en la ética médica

Ni el medico es virtuoso ni el paciente es incompetente moral. Es necesario que la
toma de decisiones tenga en cuenta que el saber del médico es superior en
términos científicos y técnicos y el paciente es superior en términos de lo que quiere
para su vida.

Conflictos bioéticos en la atención clínica

-La toma de decisiones en salud frecuentemente involucra valores.
-Dicotomía entre el paternalismo y el consentimiento informado.
-Aparición de límites al paternalismo médico. Justificación para que se use el
paternalismo médico, ejemplo una persona inconsciente en urgencias.
-Surgimiento de límites a la autonomía de los pacientes, el paciente no siempre
tiene la razón, pues la autonomía del paciente es ejercida solamente ante las
opciones que le propone el equipo tratante.
-Límites a la justicia y la equidad en la asignación de los recursos en salud.
-Barreras en la comunicación.

”Uno de los objetivos más importantes de la ética es examinar intelectualmente los

valores y los conflictos con el fin de definir nuestros deberes, puesto que los
deberes consisten en aplicar, en la medida de lo posible, los valores que entran en
juego en una situación determinada.” Programa de base de estudios de bioética de la
UNESCO.

Método de razonamiento ético propuesto por la UNESCO

1. Deliberación de los hechos: caso
2. Deliberación sobre los valores: determinación de los problemas morales, del
problema principal y los valores que entran en juego.
3. Deliberación sobre nuestro deber ser: reflexionar sobre otros casos, comprobar la
coherencia.
4. Conclusión.

¿Cómo aplicar el método?

- Resumir los hechos.
- Identificar los problemas éticos (con base en la declaración de ética de los
derechos humanos). Priorizar uno o dos.
- Identificar los valores, principios y/o derechos afectados.
- Identificar si hay conflictos entre ellos.
- Proponer posibles cursos de acción. Uno solo.
- Proponer una conclusión.

Ejemplo: Caso Luis

Hechos
Luis es un hombre casado, con 3 hijos en edad escolar. Terminó la escuela
secundaria y desde hace 15 años tiene un cargo de responsabilidad en una
ferretería. Los ingresos familiares son adecuados para satisfacer las necesidades,
ahorrar y pagar un seguro de salud familiar. Reside en un barrio de clase media
baja. Luis cuenta con redes sociales bien estructuradas en su familia y en el barrio.

Desde hace 20 años y junto con su esposa es miembro activo de una comunidad de
Testigos de Jehová a cuyo culto acuden regularmente los domingos.

Hace 6 meses Luis tuvo un dolor abdominal intenso, por el cual consultó dos días
después. El médico de familia lo derivó a una institución de mayor nivel de
complejidad ante la sospecha de que requería tratamiento quirúrgico mayor con
relativa urgencia. El cirujano que lo evaluó en la EPS recomendó una cirugía
inmediata.

Luis firmó el formulario de consentimiento informado para el procedimiento

quirúrgico, dejando constancia explícita de que con base a sus convicciones
religiosas, en ningún caso deseaba recibir transfusión sanguínea puesto que ello
sería una “fatalidad peor que la muerte”.

Durante la cirugía hubo una complicación, con sangrado profuso y compromiso

hemodinámico, el cirujano ordenó el suministro de una unidad de sangre. En el
posoperatorio se ingresó a la unidad de cuidado intensivo (UCI) aún en situación
hemodinámica crítica.

El cirujano ordenó dos unidades de sangre, factores de coagulación, antibióticos,

entre otros medicamentos. En ese momento el paciente se encontraba sedado y los
familiares estaban fuera de la habitación.

Cuando Luis se despertó le informaron que hubo complicaciones que se resolvieron

satisfactoriamente, sin dar más detalles de los tratamientos solicitados.

Tres semanas después Luis fue dado de alta en buenas condiciones de salud sin
recibir información alguna sobre la administración de sangre.
Identificación de problemas
-No se respetaron las creencias religiosas, ni voluntad de Luis de no ser
transfundido
-Se faltó a la veracidad en la información sobre el cuidado en salud.

Problemas éticos
1. Luis tiene convicciones religiosas que excluye todo tratamiento con
hemoderivados, sin importar que sean necesarios para preservar su vida. En este
contexto se enfrentaron los valores morales de Luis con la actitud paternalista del
médico. El cirujano al ordenar la transfusión aplica el principio de beneficencia pero
con detrimento de la autonomía de Luis.

2. Luis es un adulto competente para la toma de decisiones informadas sobre su

cuidado en salud. Al momento de la firma del consentimiento informado para la
cirugía y del disentimiento para recibir hemoderivados, el paciente tiene el goce
pleno de sus capacidades mentales. Además estaba libre de coerción interna y
externa. No existe evidencia alguna que permita suponer que entre el momento de
la firma del formato de consentimiento informado y la desestabilización
hemodinámica haya ocurrido modificación de las convicciones de Luis para rechazar
las transfusiones.

3. Al momento de la firma del consentimiento informado y el disentimiento para el

uso de hemoderivados, el cirujano no evaluó concienzudamente las implicaciones
de la situación ni tomó las medidas encaminadas a la protección del derecho a la
salud del paciente.

4. La incapacidad transitoria para la toma de decisiones que se produce en Luis

mientras está bajo los efectos de la anestesia (en cirugía) y de la sedación (en la
UCI), pudo subsanarse mediante la consulta a la esposa quien desde la perspectiva
legal, era en ese momento el representante idóneo para la toma de esa decisión.
Debe resaltarse que la señora era fácilmente accesible para el equipo tratante.

5. Con base en la información médica disponible no es posible determinar si la

administración del sedante en la UCI atendía a un requerimiento clínico del paciente
o si pretendía facilitar la realización de un procedimiento que de antemano se sabía
que Luis no autorizaría de estar consciente.

6. El cirujano que ordenó la transfusión desconoció a todos los demás miembros del
equipo tratante durante la toma de decisiones para la atención de Luis, los cuales
pudieron contribuir de manera efectiva para su cuidado en salud, sin detrimento de
su autonomía.

Valores, principios y derechos afectado en el caso de Luis

Valores: la libertad, el respeto y la honestidad.
Derechos: a la vida y a la libertad de pensamiento, de conciencia y de religión.
Principios bioéticos: beneficios y efectos nocivos, autonomía y responsabilidad
individual, consentimiento, el respeto a la diversidad cultural y el pluralismo.

Cursos de acción
1. Al momento de la firma del consentimiento informado para la cirugía con el
disentimiento para recibir transfusiones sanguíneas, el médico pudo rehusarse a
realizar el procedimiento si consideraba que el riesgo de sangrado era intrínseco al
procedimiento. Ofrecer a Luis únicamente tratamientos no quirúrgicos.

Proceder de este modo respeta la autonomía del paciente y evita el daño que para
él supondría recibir hemoderivados. Sin embargo, expone al paciente al riesgo de
daño por la progresión de su enfermedad, la cual puede tratarse de manera efectiva
y segura con la cirugía propuesta.

2. Antes de la cirugía administrar factores estimulantes de la eritropoyesis con el fin

de minimizar el riesgo hemodinámico intraoperatorio.

El empleo de estos medicamentos tiene una adecuada relación riesgo beneficio. No

obstante, es una terapia más costosa que una transfusión, con lo cual se afecta el
principio de justicia con el argumento de atender las creencias religiosas de Luis,
situación que se puede subsanar con póliza médica que tiene Luis.

3. Emplear una técnica ahorradora de sangre, que como su nombre lo indica,

reduce el sangrado y la necesidad intraoperatoria de transfusiones.

Esto permite reducir los costos de la atención del paciente y satisfacer su solicitud.
Sin embargo, se requiere que el cirujano tenga dominio de la técnica lo que pudiera
no ser el caso y obligaría al médico a derivar al paciente con otro cirujano o incluso
a otra institución, lo que podría causar detrimento de su prestigio profesional.

4. Ante la necesidad intraoperatoria de transfundir a Luis, pero con su disentimiento

previo a este tipo de procedimiento, el cirujano podría permitir el curso natural de la
enfermedad, lo que seguramente llevaría a la muerte de Luis por falla orgánica
múltiple, situación que era de conocimiento del paciente desde que asumió, de
manera responsable y consciente, la firma del disentimiento para transfusiones.

Al actuar de esta manera, el médico estaría en contravía del derecho del paciente a
la salud mediante el uso de métodos alternos a las transfusiones.

5. Cuando ocurrió la desestabilización hemodinámica de Luis, pudo consultarse a la

esposa, quien ejercería como su representante legal y podría reafirmar o no la
decisión de rechazar la transfusión.
Al actuar de esta manera se acepta que la voluntad del paciente puede modificarse
en cualquier momento de la atención médica; sin embargo, se estaría
desconociendo la voluntad anticipada de Luis y por lo tanto se vulneraría su
autonomía.

6. La desestabilización hemodinámica puede atenderse con expansores de volumen

y técnicas de hemodilución, y con la aplicación de factores estimulantes de la
eritropoyesis.

Este accionar médico salvaguarda la autonomía del paciente y representa un

beneficio para su salud con pocos efectos adversos. No obstante, saca al cirujano
de los protocolos estándar, lo que representa una contrariedad para su ego
profesional y afecta la eficiencia del gasto en salud.

Cursos de acción según la información.

1. Informar a Luis y a su esposa todos los detalles de la complicación médica y las
transfusiones sanguíneas que se realizaron.

Esta conducta favorece la honestidad que debe caracterizar a la relación médico

paciente, así como el derecho de Luis a conocer toda la información relevante sobre
su cuidado en salud. Pero dañaría la imagen que el paciente tiene de sí mismo y
afecta irremediablemente su esfera emocional y espiritual, así como sus relaciones
familiares y el reconocimiento social que tiene su comunidad.

2. No proveer información a Luis y a su esposa sobre las transfusiones sanguíneas.

Se preserva la identidad e integridad del paciente, sin afectar sus relaciones

familiares y sociales; sin embargo, eso va en detrimento de la veracidad que debe
caracterizar a la relación médico paciente.

Recomendación
Antes de la cirugía debería administrarse a Luis factor estimulante de la
eritropoyesis, garantizar una técnica quirúrgica ahorradora de sangre, ante una
eventual desestabilización hemodinámica, usar en primera instancia expansores de
volumen y su no hubiera una respuesta clínica satisfactoria, se debería consultar a
la esposa como representante legal, para que sea ella quien determine si resulta
moralmente aceptable transfundir a su cónyuge. Este curso de acción garantizará el
respeto a la autonomía y el máximo beneficio para el paciente.

Los beneficios que se derivan de informar a Luis y a su esposa sobre las

transfusiones realizadas son menores, en comparación con los efectos lesivos en la
dimensión espiritual, psíquica y social para Luis y su familia.
“Es difícil seguir siendo emperador ante un médico, y también es difícil guardar la
calidad de hombre. El ojo de Hermógenes sólo veía en mí un saco de humores, una
triste amalgama de linfa y sangre”. Marguerite Yourcenar, Memorias de Adriano.

Taller de bioética ¿que preparar?

1. Elaborar formato de consentimiento informado. Este debe entregarse al profesor
encargado de montar la historia clínica en la plataforma, antes del foro.

- Debe incluir: carácter voluntario de la participación. Descripción de aquello que se

le solicita al paciente (uso de datos personales y clínicos con fines académicos).
Riesgos y beneficios de participar. Método para salvaguardar la confidencialidad.
Posibilidad de retirar el consentimiento. Personas responsables. Firmas. Constancia
que se entrega copia firmada al paciente.
- El consentimiento tiene que realizarse en la primera reunión con el paciente, por
ello lo deben elaborar con anticipación.
- El consentimiento NO lo llevan al taller de bioética sino que lo entregan al profesor
encargado de montar a la plataforma la historia clínica para el foro.

Hacer el consentimiento informado desde YA, pues es posible que solo veamos al
paciente una vez.

El uso de datos personales y clínicos de los pacientes con fines de divulgación

académica siempre requiere un proceso de consentimiento informado previo a
cualquier intervención (excepciones revistas). Por lo tanto, cada grupo debe
elaborar un formato de consentimiento informado. Para la revisión de este pueden
recurrir al profesor del caso clínico, al profesor de informática médica o a la
profesora de bioética.

2. Realizar el análisis del caso asignado (escrito)

- Se hace en base a unidad 1, parte 3, programa de formación de Bioética de la
UNESCO (páginas 11 y 14 de un método ético de razonamiento).

https://unesdoc.unesco.org/ark:/48223/pf0000163613_spa

- La identificación de los problemas bioéticos debe hacerse con base en la

declaración Universal de bioética y derechos humanos.
https://www.unisabana.edu.co/fileadmin/Archivos_de_usuario/Documentos/
Documentos_Investigacion/Docs_Comite_Etica/
UNESCO__Bioetica_y_Derechos_Humanos_2005_unisabana.pdf
Nota: si en el caso no se identifica ningún problema bioético, se resaltan los
principios que sean ejemplares en la atención del paciente.
- El curso de acción que se proponga debe contar con respaldo bibliográfico.
- La ficha debe contener: los hechos. El problema que se identifica. Valores,
principios o derechos que están afectados. Curso de acción óptimo. Conclusión.
Bibliografía.

3. Realizar dramatización del caso (tipo radionovela en vivo o grabada, en esta

participarán los estudiantes que se requieran)

4. Borrador de las diapositivas de bioética del CC (ensayo de la exposición final del

caso)

Profesora Monica Lucia Giraldo Restrepo: [email protected]