Ventilacion Mecánica No Invasiva - Libro

Sociedad Español a de Cuidados Respir atorios y Tecnologías Aplicadas
Grupo IberoAmericano de Ventil ación Mecánica no Invasiva
R E V I S TA I B E R OA M E R I CA N A D E
Ventilación
Mecánica
No Invasiva
9
9 PR áCTICA CLíNICA Y METODOLOGíA
Edic ión EN E SPA ñOL
(Intentional + Unintentional)
Leak (Vleak)
Equipamiento
Respironics
BiPAP Total Flow (Vtot)
Patient Flow
(Vest)
En e s ta Edic ión
Ventilación MecÁnica No Invasiva en la Unidad

de Recuperación PosanEstÉsica:
análisis retrospectivo de 10 casos clínicos
ASPECTOS CLÍNICOS Y PARÁMETROS VENTILATORIOS

DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
INTERACCIÓN PACIENTE-VENTILADOR
EN VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
ASISTENCIA VENTILATORIA NO INVASIVA

EN NIÑOS
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K
RA
NUEVA
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Ventilación
Mecánica
No Invasiva
9
PPR
R ACTICA
áCTICACLINICA
CLíNICAYYMETODOLO G IA
METODOLOGíA
Volumen 5, Número 9, Año 2007
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Re vista Iberoamericana de Ventil ación mecánica No Invasiva I Edición en Español Octubre 2 0 07
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Ventilación
Mecánica
No Invasiva
9
PPR
R ACTICA
áCTICACLINICA
CLíNICAYYMETODOLO G IA
METODOLOGíA
Volumen 5, Número 9, Año 2007

Sumario
Págs 7 a 10
Ventilación MecÁnica No Invasiva en la Unidad
de Recuperación PosanEstÉsica:
análisis retrospectivo de 10 casos clínicos
José Miguel Alonso-Iñigo, Antonio Esquinas, María José Fas,
Remedios Giner, Jose E. Llopis
Págs 11 a 22
ASPECTOS CLÍNICOS Y PARÁMETROS VENTILATORIOS
DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
Alberto Herrejón Silvestre
PÁGS 27 A 34
EN VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
R. Artacho Ruíz, M.I. Gómez Rivera, J.A. Guzmán Pérez,
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PÁgs 35 a 42
ASISTENCIA VENTILATORIA NO INVASIVA EN NIÑOS
Francisco Prado, Pablo Bertrand, Ignacio Sánchez, Luis enrique Vega,
Juan Eduardo Romero
3
© Copyright 2007
Órgano oficial de la Sociedad Española de Cuidados Respiratorios y Tecnologías Aplicadas
Grupo Iberoamericano de Ventilación Mecánica no Invasiva
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Revista Iberoamericana de
ventil ación mecánica no invasiva
PrÁctica clínica y metodología
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4
VENTILACIÓN MECáNICA NO INVASIVA
Editorial
EN ANESTESIOLOGíA:
NUEVAS INDICACIONES
L
a ventilación no invasiva (VNI) se ha con- te con enfermedad pulmonar obtructiva posanes-
vertido en un estándar en el cuidado de pa- tesia general o regional.(5)
cientes con falla respiratoria aguda (FAR). Estos resultados son congruentes con aquellos
Se describe a la FAR como una complicación fre- presentados por Squadrone(6) que demuestra có-
cuente en el paciente posoperado de cirugía, y que mo el empleo de CPAP en el tratamiento de la
obliga a la intubación de aproximadamente 10% hipoxemia tras cirugía abdominal programada
de los pacientes, asociándose con un incremen- evita 1 intubación por cada 12 pacientes tratados,
to del tiempo de estancia en UCI y a una elevada pudiendo además disminuir la incidencia de com-
morbimortalidad. Los mecanismos que condicionan plicaciones potencialmente graves como la neu-
la aparición de IRA en estos pacientes son funda- monía y podría tener efecto en la reducción de la
mentalmente la reducción de la actividad diafrag- mortalidad de este grupo de pacientes.
mática, con la consiguiente reducción significativa La VNI se realiza generalmente en Unidades de
de la capacidad residual funcional y producción de Cuidados Intensivos e Intermedios. Sin embargo,
atelectasias de las zonas dependientes del pulmón, pocos datos hay disponibles sobre su uso fuera de
y un incremento del agua extravascular pulmonar, estas unidades especializadas después de cirugía
además de la dificultad para eliminar secreciones y general y menos aún en Unidades de recupera-
el consiguiente riesgo de infección bronquial. ción Posanestésica (URPA); el estudio,(4) al que
La VNI mejora el intercambio de gases en pa- hacen mención los autores, es uno de los trabajos
cientes con diversas formas de FAR y es también recientes sobre la aplicación de VNI en URPA y
útil en la prevención y tratamiento de atelectasias que puede ser aplicada de forma segura en pacien-
después de cirugía abdominal. tes posoperados con IRA. Este estudio hace men-
Una de las conclusiones de la 1° Conferencia In- ción a la aplicación de VNI en 83 pacientes en la
ternacional de Consenso en VNI,(1) hace mención sala de recuperación con la mejora del pH (7,38 ±
a la potencial mejora en varios parámetros fisio- 0,06 vs. 7,30 ± 0,05), reducción de la PaCO2 en pa-
lógicos sin aparentes efectos secundarios, en pacientes hipercápnicos (44 ± 9 vs. 55 ± 10 mm Hg),
cientes posoperados, con la relevante modifica- e incremento de la PaO2 en pacientes no hiper-
ción de los resultados clínicos. cápnicos (80 ± 10 vs. 70 ± 11 mm Hg.) sin ningu-
Diversas investigaciones al respecto se han lleva- na complicación atribuible a VNI, y aunque es ra-
do a cabo desde entonces, como el estudio de Jaber ramente requerida, ejerce efectos favorables sobre
et al,(2) entre otros, y que presenta una cohorte de la función pulmonar.
pacientes posoperados de cirugía abdominal, que El estudio llevado a cabo por Alonso-Iñigo et al,
reciben soporte ventilatorio mediante VNI aden una URPA, contribuye a ratificar las bonda-
ministrada mediante mascarilla facial, como tra- des de la VNI cuando es aplicada a pacientes po-
tamiento de FAR posoperatoria, y con una tasa soperados que presentan FAR; y a pesar de tener
de éxito del 67%. La VNI en UCI o Intermedios, las limitaciones de un estudio retrospectivo, de
demostró mejorar la función pulmonar y el inter- una muestra pequeña y no aleatorizada, no de-
cambio de gases después de gastroplastia,(3) resec- ja de contribuir a documentar la factibilidad de
ción pulmonar y revascularización coronaria.(4) la implementación de la VNI en este marco y su
Asi también, ser una alternativa útil en el pacien- impacto sobre la función pulmonar.
5
En los resultados anotados por los autores, merece y de 0,24% en este trabajo. Esto nos plantea el in-
comentario el tiempo promedio de uso de la VNI terrogante de si es necesario implementar equi-
Editorial
que, a diferencia de los pacientes no quirúrgicos en pos y material de VNI a estas unidades debido a
FAR, puede traducir la posible menor severidad de su poca utilización.
la causa desencadenante en el grupo analizado. Los beneficios que puede tener la VNI en URPA
Otro punto importante es el pequeño porcentaje y su impacto sobre la estancia hospitalaria,
de pacientes que utilizan VNI en los grupos estu- morbimortalidad o costos tendrá que ser anali-
diados: 1,8% en el estudio de Anne Battisti et al(4) zada por futuros ensayos controlados
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sal ventilation on the postoperative pulmonary restric-
tive syndrome in obese patients undergoing gastroplasty.
Chest 1997;111:665–70.
M a n u e l L aca B a r r e r a
Jefe de Cuidados Intensivos Quirúrgicos
Hospital Naval
Lima, Perú
J a i m e Z e va l l o s Vá s q u e z
Médico Asistente de Cuidados Intensivos
Hospital Guillermo Almenara - ESSALUD
Lima, Perú
6
ORIGINAL
Ventilación Mecanica No Invasiva

en la Unidad de Recuperación
PosanEstÉsica:
análisis retrospectivo
de 10 casos clínicos
José Miguel Alonso-Iñigo* Remedios Giner*
Antonio Esquinas** Jose E. Llopis*
María José Fas*
Resumen
La Ventilación Mecánica no Invasiva (VMNI) constituye un tratamiento efectivo para reducir la morbi-
mortalidad en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda en las unidades de cuidados críticos. El ob-
jetivo del presente estudio es documentar nuestra experiencia en pacientes tratados con VMNI en la Uni-
dad de Recuperación Anestésica (URA).
Métodos: Realizamos un análisis retrospectivo de pacientes tratados con VMNI entre octubre-diciembre
de 2006. Se obtuvieron datos de los antecedentes médicos, clasificación ASA, modalidad anestésica, tipo
de insuficiencia respiratoria, modo ventilatorio, complicaciones de la VMNI y duración del tratamiento.
Resultados: Se incluyeron 10 pacientes en el período de análisis. Cinco pacientes desarrollaron insu-
ficiencia respiratoria hipoxémica (50%) y en todos ellos se aplicó VMNI mediante CPAP. La ventilación bi-
nivel (BIPAP) se empleó en los casos de insuficiencia respiratoria hipercápnica (10%) y global (40%). No
hubo complicaciones asociadas a la VMNI y ningún paciente fue intubado o trasladado a la UCI.
Conclusiones: La VMNI puede ser empleada de forma segura en pacientes seleccionados con insu-
ficiencia respiratoria aguda en la URPA. Es un método efectivo para evitar la intubación y la estancia en
UCI con mínimos efectos adversos.
Introducción
L
* Servicio de Anestesiología, Reanimación a Ventilación Mecánica no Invasiva
y Tratamiento del Dolor (VMNI) incluye aquellas técnicas de ventila-
Hospital de la Ribera. Alzira (Valencia). España ción mecánica en las que no se requiere el em-
** Servicio de Medicina Intensiva
Hospital General Universitario Morales Meseguer. pleo de la intubación traqueal. Las indicaciones de esta
Murcia. España modalidad terapéutica se han ido incrementando en la
última década, ampliando su uso a pacientes con insu-
Email: [email protected] ficiencia respiratoria aguda (IRA) en el ámbito de las
unidades de emergencias y de las unidades de cuida-
Re vista Iberoamericana de Ventil ación mecánica No Invasiva
7
V E N T I L A C I Ó N MEC Á N I C A N O I N VA S I VA e n la u ni d a d d e r e c u p e ra c i ó n p o s tan e s t é s i c a
dos críticos (UCC). El empleo de la VMNI en anes- Resultados

tesiología es, en la actualidad, escaso y está limitado a Durante el período analizado 4065 pacientes fueron
los cuidados críticos. Existen pocos trabajos acerca de trasladados a la URPA, de los cuales en 10 casos se
su utilidad perioperatoria;(1,2) sin embargo, los efectos aplicó VMNI. La edad media fue de 59.75±19.44 (DS)
beneficiosos de la VMNI en los pacientes posoperados años. Siete pacientes se clasificaron como ASA 3 (70%),
parecen evidentes. Durante la cirugía se produce una dos como ASA 4 (20%) y uno como ASA 1 (10%). De los
disfunción muscular que puede facilitar el desarrollo antecedentes personales, cuatro pacientes presentaban
de hipoventilación, hipoxemia, atelectasias e infeccio- obesidad mórbida; tres, insuficiencia cardíaca crónica y
nes.(3) La aparición de IRA es una de las complicacio- dos, enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En 8 ca-
nes graves durante el período posoperatorio(4) y en la sos se aplicó anestesia general y en 2, anestesia regional
mayoría de las ocasiones aparece como consecuencia (epidural). El tipo de cirugía fue torácica (30%), uroló-
de atelectasias, sobre todo tras la realización de una gica (20%) y plástica (20%). Hubo un caso de cirugía ab-
anestesia general.(5) El empleo de VMNI se ha mos- dominal, otro de cirugía oral y otro de cirugía vascular.
trado eficaz para el tratamiento de la IRA en el poso- Cinco pacientes desarrollaron insuficiencia respiratoria
peratorio de la cirugía de resección pulmonar(6,7) y de hipoxémica (50%) y en todos ellos se aplicó VMNI me-
la cirugía cardíaca.(8,9) En el posoperatorio de la cirugía diante CPAP. La ventilación bi-nivel (BIPAP) se empleó
bariátrica la VMNI profiláctica, durante las primeras en los casos de insuficiencia respiratoria hipercápnica
24 horas, demostró una reducción significativa de las (10%) y global (40%). El tiempo medio de aplicación de
alteraciones respiratorias restrictivas.(10) A pesar de la la VMNI fue de 89.37±27.18 (DS) minutos. No se de-
eficacia clínica, existen pocos datos acerca del empleo tectaron complicaciones mayores relacionadas, y tan so-
de la VMNI fuera de las UCC. Un estudio reciente lo dos pacientes se quejaron de sequedad de boca. Nin-
sobre la implantación de la VMNI en una Unidad de gún paciente requirió intubación o traslado a la UCC y
Recuperación Posanestésica (URPA) ha demostrado todos ellos fueron trasladados a las unidades de hospi-
que la VMNI puede ser aplicada de forma segura en talización quirúrgicas el mismo día de la cirugía.
pacientes posoperados con IRA.(11) El objetivo de este
estudio preliminar es documentar nuestra experiencia Dicusión
tras el inicio de la VMNI en la URPA. Los resultados de este estudio preliminar han demostra-
do que la aplicación durante períodos breves de VMNI
Método en pacientes posoperados ingresados a URPA es un mé-
Durante un período de tres meses (Octubre-Diciem- todo eficaz para el tratamiento de la IRA, con mínimos
bre de 2006) se analizaron de forma retrospectiva los efectos adversos. Nuestros resultados coinciden con el
pacientes ingresados en la URPA que fueron trata- estudio de Battistia y cols.(11) Estos autores realizaron un
dos con VMNI. La indicación de VMNI fue deter- estudio prospectivo sobre la viabilidad de la aplicación
minada por los facultativos responsables de la uni- de VMNI en la URPA. Analizaron 4622 pacientes in-
dad sobre la base de los siguientes criterios clínicos: gresados durante un período de un año, y aplicaron con
SpO2 <89% que no respondió a oxigenoterapia con- éxito la VMNI en 83 casos de IRA. Es interesante des-
vencional (FiO2 0,5 con mascarilla de oxígeno) du- tacar de este estudio la baja incidencia de IRA (1,8%), así
rante más de 10 minutos, y/o frecuencia respirato- como la alta proporción de insuficiencia no-hipercárbi-
ria >30 o <8. La aplicación de VMNI se realizó con ca (72%), frente a la hipercárbica (28%).
mascarilla facial empleando bien una modalidad bi- Existen numerosos estudios que han demostrado la
nivel (BIPAP Vision©) o bien un sistema de CPAP eficacia de la VMNI para el tratamiento de la IRA, so-
de Boussignac (Vygon©) (Figuras 1 y 2). El personal bre todo en pacientes hipercápnicos.(12,13) La elevada efi-
de enfermería, bajo supervisión médica, fue el encar- cacia observada tanto en nuestro estudio como en el de
gado de la instauración y el control posterior. Se ob- Battistia,(11) puede deberse a las diferencias en la etiopa-
tuvieron datos sobre la patología de base, la edad y togenia de la IRA en el contexto del posoperatorio in-
el estado físico preoperatorio según la clasificación mediato. El desarrollo de atelectasias como consecuen-
de la ASA. Además se analizaron el tipo de proce- cia de la anestesia general y del tipo de procedimiento
dimiento quirúrgico, la modalidad anestésica, el tipo quirúrgico, constituyen uno de los factores más impor-
de IRA, el modo de ventilación empleado y el tiempo tantes para el desarrollo de IRA posoperatoria.(5) Apa-
de VMNI. También se anotó la presencia de efectos recen en 85-90% de los adultos sanos minutos después
secundarios relacionados con la aplicación de la téc- de la inducción anestésica, llegando a afectar al 15% del
nica. Se empleó estadística descriptiva para el aná- parénquima pulmonar, sobre todo en las bases,(14) y pro-
lisis de los datos. vocando un “shunt” intrapulmonar del 5-10% del gasto
8
alon s o i ñ igo I e s q u ina s I f a s I gin e r I L lo p i s
cardíaco.(15) La disfunción diafragmática, la hipoventi-

lación inducida por los opiáceos y la sobrecarga hídrica
son factores que influyen en el desarrollo de atelectasias
peri y posoperatorias.(5-7) La mayoría de estos factores
son de naturaleza reversible, lo que justificaría en parte
el éxito, tras el tratamiento, observado en nuestros pa-
cientes, en los que el 50% desarrolló IRA hipoxémica y
el 40% global.
En cuanto a los factores condicionantes para el desa-
rrollo de IRA, en todos los casos excepto en uno existía
patología cardíaca o respiratoria de base. Es interesante
destacar que en cuatro casos había antecedentes de obe-
{Fig 1}
sidad mórbida. La obesidad mórbida produce hipoxemia VMNI con respirador BIPAP Vision©
con un aumento del gradiente alvéolo-arterial de oxígeno
como consecuencia de una alteración en la relación ven-
tilación-perfusión por el colapso alveolar y el cierre de las
vías aéreas en las bases pulmonares.(16) Dichos pacientes
constituyen un grupo importante de riesgo, por lo que
sería recomendable la aplicación de VMNI precoz, so-
bre todo tras procedimientos con anestesia general.
El empleo de aparatos específicos de VMNI es im-
portante a la hora de evitar complicaciones técnicas. En
nuestra unidad es la enfermería la encargada del mane-
jo y control de estos por lo que optamos por un meca-
nismo de CPAP y por el empleo de un respirador espe-
cífico de VMNI con compensación de fugas.
Nuestro estudio presenta importantes limitaciones. En
primer lugar es un análisis retrospectivo con una mues- {Fig 2}
tra pequeña. Además no se hizo una asignación aleato- Sistema de CPAP de Boussignac.
ria del tratamiento, la indicación de VMNI se realizó
de manera individualizada por parte del facultativo res-
ponsable, restando uniformidad al estudio, y no permite
sacar conclusiones acerca del impacto de la VMNI so-
bre la morbilidad respiratoria de estos pacientes. Es ne-
cesaria la realización de estudios controlados para dis-
cernir el efecto de este tratamiento sobre el pronóstico
de los pacientes con IRA posquirúrgica.
En resumen, consideramos que la VMNI en el ámbito
perioperatorio es una medida prometedora para el trata-
miento de los pacientes con IRA, evitando la intubación
y el traslado a UCC.
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10
Re visiones
ASPECTOS CLÍNICOS Y PARÁMETROS

VENTILATORIOS DE LA VENTILACIÓN
MECÁNICA NO INVASIVA
Alberto Herrejón Silvestre
Introducción
L
a Ventilación Mecánica es una medida
de soporte vital que busca varios objetivos, co-
mo son una adecuada oxigenación arterial y un
correcto equilibrio ácido-base, mediante una ventila-
ción alveolar efectiva, incrementar el volumen pulmo-
nar, reducir el trabajo de la respiración, prevenir atelec-
tasias o permitir la sedación. Sin embargo este sistema
puede acarrear dificultades y complicaciones inheren-
tes a su propia aplicación.(1)
Para obviar los problemas derivados de la ventilación
mecánica invasiva se propusieron inicialmente venti-
ladores con presión negativa, sobre todos en los años
1950 con la epidemia de polio en Europa(2) y posterior-
mente los ponchos o corazas torácicas, más manejables,
que se plantearon para enfermos restrictivos e inclu-
so obstructivos.(3) Su uso no se ha mantenido princi-
palmente por la tendencia a ocasionar colapso de la vía
Servicio de Neumología
aérea superior.(4)
Hospital Universitario Dr Peset Por ello se han ido imponiendo los ventiladores de
Avda. Gaspar Aguilar 90, 46017 Valencia presión positiva, ya sean ciclados por volumen o por
Email: [email protected] presión.(5) El acceso a la vía aérea se consigue por me-
dio de máscaras, preferentemente nasales, similares a
las utilizadas en el síndrome de apnea del sueño, de ti-
po industrial o incluso fabricadas a medida.(6)
11
A s p e c t o s c l í n i c o s y par á m e t r o s v e n t i l at o r i o s d e l a v e n t i l a c i ó n m e c á n i c a n o i n va s i va
Para regular el uso de estos dispositivos se han reali- Un factor importante en el desarrollo de fatiga mus-
zado diversas revisiones del tema tanto en revistas de cular es la disminución del flujo sanguíneo diafragmá-
habla inglesa(7) como castellana,(8) incluso se revisó la tico. Cuando el músculo se alarga (hiperinsuflación) el
amplia información disponible en la Web.(9)(10) flujo disminuye y si se acorta, el flujo aumenta. Por otro
lado la relación contracción-relajación influye igualmen-
Valoración clínica te. Cuando la relación Pdi/Pdimáx es mayor del 20%
Aunque el criterio principal en la indicación de la el flujo sanguíneo diafragmático disminuye, cesando
asistencia ventilatoria es el gasométrico, existen prue- completamente si supera el 75%.(19)
bas respiratorias o mediciones funcionales que nos La medida transcutánea de los niveles de PO2 y PCO2
orientan a la existencia de una fatiga muscular respi- es una forma indirecta e incruenta de medir los nive-
ratoria o una alteración del intercambio gaseoso. Así les de los gases sanguíneos de la sangre.(20) La monito-
en pacientes hipercápnicos con EPOC pueden mos- rización transcutánea de los gases sanguíneos se em-
trar un patrón ventilatorio caracterizado por un vo- plea en pacientes pediátricos y neonatales,(21) siendo
lumen corriente disminuido, un tiempo inspiratorio también de utilidad en adultos agudizados con pato-
más corto y un aumento de la frecuencia respiratoria.(11) logía respiratoria,(22) permitiendo la monitorización de
La alternancia entre respiración torácica y abdominal la ventilación mecánica no invasiva.(23) Se puede com-
puede mostrar una tendencia a la fatiga muscular con binar la medida de la PCO2 transcutánea con la pul-
un intento de retrasar su aparición, mientras que la sioximetría, detectándose más rápido los cambios en
respiración paradójica abdominal o una descoordina- el lóbulo de la oreja que en el dedo.(24) Puede haber ma-
ción tóraco-abdominal ya indica una debilidad o fati- yor error dependiendo de la edad o los niveles de ga-
ga diafragmática.(12) ses sanguíneos.(25) Los niveles de PCO2 transcutáneos
Como medida indirecta de la actividad del centro son más fiables, dada su mayor difusibilidad, que los
respiratorio, se ha propuesto la presión de la vía aérea de PO2.(26) En adultos con patología respiratoria la me-
en los primeros 100 milisegundos del comienzo de la dida de PO2 transcutánea no es fiable.(27) Tampoco sir-
inspiración a nivel de la capacidad funcional residual ve como monitorización como en el caso de las bron-
contra una vía aérea ocluida (P0.1).(13) Así la P0.1 se- coscopias.(28)
ría un buen criterio para la valoración de la gravedad
de la insuficiencia respiratoria aguda.(14) Además de la Sueño y ventilación
P0.1 la impedancia respiratoria efectiva medida como Durante el sueño hay, desde el punto de vista fisio-
P0.1 / Vt /Ti, (Vt: volumen corriente en ml; Ti: tiempo lógico, una disminución de la ventilación principal-
inspiratorio en seg) es un buen marcador predictivo de mente en fase REM, circunstancia que puede agravar
la incoordinación o asincronía tóraco-abdominal como la insuficiencia respiratoria de diversas enfermedades.
expresión de la fatiga muscular inspiratoria y de la ne- (29)
Por ello el soporte ventilatorio debe incluir las ho-
cesidad de soporte mecánico de la ventilación.(15) ras nocturnas consiguiendo además una mejora en la
Además del aumento de la frecuencia respiratoria calidad del sueño.(30)
o de la disminución de la máxima ventilación volun- La morfología y funcionalidad de la vía aérea supe-
taria, se ha comprobado que una presión inspiratoria rior puede originar una oclusión respiratoria que se
máxima en boca a nivel de volumen residual inferior a manifiesta como apneas durante el sueño que se pue-
20 cm H2O indica una debilidad muscular asociada a den dar da forma independiente o asociada a diversas
hipoventilación alveolar.(16) Así el más sensible indica- patologías.(31) Este colapso de la via aérea superior es
dor de debilidad muscular respiratoria es la reducción más probable en fase REM del sueño, cuando hay un
de las presiones respiratorias máximas, especialmente predominio de la respiración diafragmática con atonía
la presión espiratoria, habiendo una buena correlación muscular postural que incluye los músculos dilatado-
entre incremento del volumen residual y disminución res faringo-laríngeos.(32)
de la presión espiratoria máxima.(17) Para el diagnóstico del síndrome de apnea-hipopnea
La fatiga muscular respiratoria puede deberse a cua- del sueño se requiere la realización de una polisomno-
tro mecanismos esencialmente: por aumento de las de- grafía que permitirá el diagnóstico, medirá la gravedad
mandas ventilatorias (ejercicio, resistencias respirato- del proceso y valorará la presión de CPAP necesaria.(33)
rias aumentadas), disminución de la oferta ventilatoria Dado el coste y escasa disponibilidad de polisomnogra-
a nivel neuromuscular (parálisis, miopatías), aumento fías se puede realizar un estudio nocturno más sencillo
de las demandas energéticas (agudizaciones respirato- que incluya, esencialmente, un registro de flujos, movi-
rias, obesidad) o por disminución de la oferta energé- mientos respiratorios y saturación de oxígeno, lo que per-
tica al músculo (anemia, desnutrición).(18) mitirá cuantificar las apneas y determinar su tipo.(34)
12
H e rr e j ó n S i lv e s t r e
Como método de screening de los trastornos respira- Tabla I Objetivos de la ventilación mecánica no invasiva
torios del sueño se ha planteado la pulsioximetría noc-
turna que, aunque tiene sus limitaciones, presenta subs-
tancial seguridad y es costo-efectivo.(35) 1. Adecuada oxigenación y del equilibrio ácido-base
Los pacientes con EPOC pueden tener además de un
SAHS asociado (síndrome overlap), con baja calidad de 2. Aumento de la ventilación alveolar y reducción de la PCO2
sueño.(36) Así en 10% de los pacientes con SAHS puede 3. Reducción del trabajo respiratorio
coexistir algún grado de EPOC.(37) Puede haber tam-
bién desaturaciones mantenidas de oxígeno debidas a 4. Disminución del consumo de O2 sistémico
hipoventilación, sobre todo en fase REM, o a alteracio-
5. Evitar la intubación oro-traqueal y la ventilación mecánica
nes de la ventilación-perfusión, que se originan por dis-
minución de la capacidad residual funcional, por la pér-
dida de la contribución de la musculatura accesoria.(38) Tabla II Selección del ventilador
La hipoventilación durante el sueño en pacientes con
EPOC está relacionada, principalmente, con las cifras
basales de CO2, el índice de masa corporal o el grado 1. Adecuada presurización
de obstrucción de la vía aérea superior.(39)
2. Disponibilidad de trigger
Aspectos generales 3. Bajo peso y portabilidad
de la Ventilación mecánica
no invasiva (VMNI) 4. Disponibilidad de alarmas
En general las indicaciones de la VMNI mantenida
5. Posibilidad de PEEP
son los procesos que cursan con insuficiencia respira-
toria hipercápnica diurna, hipoxemia nocturna no co- 6. Disponibilidad de batería interna
rregida con oxígeno o cuya corrección acarrea una hi-
percapnia mayor de 50, hipoventilación nocturna o dos 7. Capacidad de monitorización
episodios previos de insuficiencia respiratoria aguda
8. Capacidad de compensar las fugas
hipercápnica.(40) Los objetivos que se persiguen se des-
criben en la Tabla I.
Aunque existen diferentes modos de ventilación,(41) se
han impuesto los sistemas de presión positiva de tipo
volumétrico y, principalmente, de presión. El sistema
de presión ofrece menor trabajo de respiración y mejora
el confort en aquellos que tienen demanda respiratoria
variable, siendo similar al de volumen si no hay respira-
ción espontánea.(42) También reduce el trabajo de la res-
piración la ventilación controlada por presión cuando
hay moderados volúmenes corrientes y bajos flujos.(43)
Sin embargo, puede haber, en la VMNI de la insufi-
ciencia respiratoria crónica, un subgrupo de pacientes
que no respondan a la ventilación con presión contro-
lada.(44) El sistema de presión permite compensar fugas
que invariablemente se producen en la VMNI y es más
manejable que el sistema volumétrico, permitiendo ma-
yor sincronía entre paciente y ventilador. Para esto hay
que ajustar bien el trigger ya que si es poco sensible au-
menta el trabajo respiratorio y si es muy sensible pue-
de provocar el autotrigger.(45) Estas fugas deben ser de-
tectadas y monitorizadas para su corrección.(46)
Por su comodidad y menor espacio muerto se prefie-
ren las mascarillas nasales.(47) La respuesta con la mas-
carilla full-face es similar a la nasal, aunque produce una
mayor disminución de la frecuencia respiratoria(48) au-
13
mentando más que la máscara nasal el volumen minu-

to, por aumento del volumen corriente.(49) La presión
continua en la fase espiratoria reduce el espacio muer-
to dinámico total de la mayoría de las mascarillas fa-
ciales.(50) A veces, en la insuficiencia respiratoria aguda,
las máscaras nasales son peor toleradas que las orona-
Tabla III Adaptación y control de la ventilación no invasiva sales debido a las fugas bucales de aquellas.(51)
Una cuestión importante es la posibilidad de rebrea-
thing dado que los sistemas de presión utilizan una
1. Informar al paciente del procedimiento única vía tanto para la inspiración como para la espi-
ración. La colocación de una válvula antirebreathing
2. Seleccionar la mascarilla inicial y fijarla
no mejora la sintomatología ni la respuesta gasométri-
3. Programar parámetros iniciales y ajustar FiO2 ca respecto de la tradicional válvula espiratoria, dada
la posibilidad de fugas aéreas,(52) aumentando además
4. Conexión al ventilador
la resistencia espiratoria. El rebreathing es más impor-
5. Ajuste de los parámetros tante cuando la presión espiratoria es menor o igual a
4 cm H2O.(53)
6. Monitorización La sincronía entre paciente y ventilador es esencial. En
pacientes con un impulso ventilatorio aumentado, la asin-
7. Programar sesiones de ventilación
cronía paciente-ventilador puede resultar de un trigger
8. Retirada de la ventilación demasiado sensible (-1 cm H2O) que provoque hiperven-
tilación y alcalosis, de un pico de flujo inspiratorio inade-
cuado, o por un tiempo inspiratorio prolongado, por una
presión inspiratoria incorrecta o por un tiempo espirato-
rio corto con una frecuencia respiratoria alta que origine
una hiperinsuflación dinámica (auto-PEEP).(54)
La VMNI debe aplicarse por personal cualificado y
adecuadamente entrenado, disponible las 24 horas del
día.(55) Pueden plantearse unidades de cuidados respira-
torios intermedios.(56) Las condiciones mínimas que de-
be requerir un ventilador se describen en la Tabla 2.
Indicaciones y parámetros
ventilatorios
La VMNI puede administrarse de forma aguda o co-
mo mantenimiento en patologías crónicas. La mane-
ra de realizarla se describe en la Tabla 3. Las indica-
ciones son variadas:
Insuficiencia respiratoria aguda

La utilidad de la VMNI en la insuficiencia respiratoria
aguda se describe en los consensos estadounidenses,(57)
y, según grados de evidencia, británico.(58) Un meta-aná-
lisis concluye que añadir la VMNI a la terapia estándar
mejora la supervivencia en pacientes con insuficiencia
respiratoria aguda.(59) Su utilidad viene avalada por las
recomendaciones basadas en la evidencia.(60)
Así existe una fuerte evidencia para su uso en
exacerbaciones(61) y destete de la EPOC, pacientes in-
munocomprometidos o en el edema agudo pulmonar
cardiogénico (CPAP superior a BiPAP),(62)(63) produ-
ciendo una rápida mejoría clínica y gasométrica.(64) Su
iniciación temprana en pacientes inmunocomprometi-
14
dos con infiltrados e insuficiencia respiratoria aguda se

asocia a una reducción en la necesidad de intubación,
menores complicaciones y mayor supervivencia.(65) Sin
embargo, no permite evitar la intubación en otros pro-
cesos patológicos, como neumonías.(66) Su uso es supe-
rior al de la administración de altos flujos de oxígeno en
situaciones clínicas con severa hipoxemia. También es Tabla IV Parámetros ventilatorios iniciales
útil en los pacientes pediátricos con insuficiencia res-
piratoria aguda administrando un volumen corriente
de 10 ml/kg de peso, o con una presión espiratoria del 1. Presión inspiratoria: 10-12 cm H2O. Aumentar si hay resistencia
40% de la inspiratoria (normalmente inspiratoria de aumentada en la via aérea o una distensibilidad disminuida
8 cm H2O y espiratoria de 3 cm H2O).(68)
La presión positiva media en la vía aérea es más impor- 2. Presión espiratoria: 3-5 cmH2O. Aumentar si EPOC
(posible auto-PEEP) o si existe shunt.
tante determinante de la oxigenación arterial; puede ser
estimada como IPAP x TI/Ttot + EPAP x TE/Ttot.(69) 3. Frecuencia respiratoria: 2-3 respiraciones menos que la de reposo
El papel de la interfase es esencial en los resultados de
la VMNI en la insuficiencia respiratoria aguda hipoxé- 4. Relación inspiración/espiración: I/E de 1/1 ó 1/2
mica. La máscara full face ofrece habitualmente mayor
incremento de la ventilación alveolar, mientras que la 5. Umbral de disparo: Superior a -2/-3 cm H2O
nasal es mejor tolerada. Las fugas a nivel de la boca dis-
minuyen la ventilación alveolar y puede reducir la efi-
cacia de la ventilación asistida. Un alto flujo de aire a
través de la nariz incrementa la resistencia nasal. Las
máscaras Helmet son bien toleradas con bajo riesgo de
lesiones cutáneas y puede aplicarse a cualquier morfo-
logía facial. La presión de soporte se va incrementando
de 2 a 3 cm H2O para obtener el confort del paciente,
con una frecuencia respiratoria menor de 25 por mi-
nuto y aumentos de la presión espiratoria de 2 a 3 cm
H2O hasta 10-12 cm de H2O hasta conseguir una sa-
turación de, al menos, el 92%, con la mínima FiO2 po-
sible. El trigger de presión se coloca a -1 cm H2O o a 5
l/seg si es de flujo.(70) En general se consigue una venti-
lación cómoda y eficaz con unos niveles de presión de
soporte entre 15 y 20 cm H2O. Un nivel inferior a 10
cm H2O posiblemente no permita una ventilación efi-
caz, mientras que un nivel excesivo (superior a 20 cm
H2O) facilita la fuga y empeora la sincronización pa-
ciente-ventilador al dificultar el ciclado. El nivel ideal
de presión espiratoria suele estar entre 4 y 8 cm H2O,
que no conviene sobrepasar porque aumenta el tra-
bajo respiratorio y el atrapamiento aéreo. Se añadirá
oxígeno hasta conseguir una saturación del 90-92%; la
fracción inspirada es mayor cuando más se acerque la
conexión a la mascarilla. No son aconsejables los hu-
midificadores fríos ni los ahorradores de humedad; ya
que los humidificadores calientes pueden alterar la re-
sistencia del circuito.(71)
La duración de la VMNI en fase aguda suele ser de
unos 3-5 días, es prácticamente continua en las prime-
ras 24 horas.(72)
Los parámetros ventilatorios básicos se describen
en la Tabla 4.
15
Hipoventilación alveolar tos espiratorio por debajo de 160 l/min produce una tos
En general se aplica la VMNI en situaciones de hipo- ineficaz y nos orienta a la conveniencia de aplicar asis-
ventilación alveolar. La hipoventilación alveolar puede tentes de la tos del tipo de in y exufladores.(82)
ser de origen central (como la respiración periódica de Algunos pacientes con Duchenne pueden presentar
Cheyne-Stokes que se produce en la insuficiencia car- apneas obstructivas del sueño previamente al desa-
díaca avanzada) o producirse en patologías como el sín- rrollo de hipoventilación por insuficiencia respirato-
drome de hipoventilación-obesidad, deformidades de ria muscular, requiriendo inicialmente CPAP, pero su
la pared torácica, trastornos neuromusculares o en en- progresión hacen necesaria posteriormente la VMNI.
fermedades pulmonares crónicas.(73) Es eficaz la VMNI Una CV inspiratoria menor del 25%, o por debajo de
en el Síndrome de obesidad-hipoventilación, realizan- 1,2 l(83) y una PIM inferior a 3,5 kPa predicen la insu-
do un ajuste individualizado de la frecuencia respira- ficiencia respiratoria diurna.(84)
toria y de la relación I/E, con una presión inspiratoria Los parámetros habitualmente son entre 8 y 19 cm
de 12-18 cm H2O y espiratoria de 4-8 cm H2O y una H2O de presión inspiratoria y de 3 a 8 de la presión es-
rampa de presión inspiratoria de 0.4 a 0.6 segundos, espiratoria con una frecuencia respiratoria entre 14 y 24.
to normaliza el pH en una media de 15 horas.(74) Se usan más las mascarilla tipo full face, en equipos con
batería y alarmas para baja presión y apagado. Así me-
Weaning joran los valores gasométricos y la calidad del sueño.(85)
Por un lado la VMNI puede revertir todos los meca- En general se utiliza una frecuencia respiratoria cerca-
nismos fisiopatológicos del destete.(75) Permite además na a la espontánea (15-20 por minuto), con una relación
acortar el tiempo de extubación, reduciendo las com- inspiración/espiración de 1/₁ a 1/₂, y un volumen corrien-
plicaciones y mortalidad asociadas a la ventilación me- te de, al menos, 15-20 ml/kg para compensar las fugas.
cánica prolongada.(76) (86)
Dado que la VMNI puede alterar la calidad de vi-
da de estos pacientes, su indicación debe ser comentada
Patología restrictiva y neuromusculares con el propio paciente y sus familiares.(87)
Existen indicadores, además de los clínicos-gasométricos, La ATS recomienda monitorizar la respuesta gaso-
que nos orientan a la conveniencia de soporte ventilatorio métrica e indicar la VMNI en Duchenne cuando la
en este tipo de pacientes, como son una saturación de oxí- PCO2 sea mayor de 55 mmHg o la saturación de oxí-
geno ≤88%, al menos 5 minutos por la noche, una presión geno diurna inferior al 92%.(88)
inspiratoria máxima inferior a 60 cm H2O, o una capa-
cidad vital forzada menor del 50% de su teórico.(77) La hi- VMNI y patología de caja torácica
poventilación alveolar crónica de causa neuromuscular En trastornos restrictivos se plantea VMNI nocturna
o torácica puede beneficiarse durante mucho tiempo de (unas 7 horas) cuando la FVC es menor del 50%, la PIM
la VMNI, incluso como paso previo a la traqueotomía inferior a 60 cm H2O, la PaCO2 mayor de 45 mmHg
en patologías clínicamente progresivas.(78) Los pacientes o hay una caída nocturna de la saturación de oxígeno
neuromusculares o de caja torácica con capacidad vital por debajo del 88% durante más de 5 minutos.(89) Se de-
inferior al 50% e hipoventilación nocturna se deterioran be iniciar la VMNI antes incluso del comienzo de la
progresivamente tras el desarrollo de hipercapnia diurna insuficiencia ventilatoria, cuando existen desaturacio-
y/o progresiva sintomatología en 2 años, y pueden bene- nes o hipoventilación nocturna.(90) Es preferible utilizar
ficiarse de la introducción de la VMNI antes de que se mascarillas de tipo nasal con unas presiones inspiratorias
produzca la hipercapnia diurna.(79) pico de 20-25 cm H2O, un tiempo inspiratorio de 0.8-1
segundos y un tiempo espiratorio alrededor de los 2 se-
VMNI y patología neuromuscular gundos. Se requiere un sensible trigger con un tiempo
En la esclerosis lateral amiotrófica la ortopnea es el me- corto de respuesta debido a la rápida frecuencia respi-
jor predictor de la obtención de un efecto beneficioso y ratoria adoptada por este tipo de pacientes. La presión
del uso real de la VMNI. La hipercapnia diurna y la des- positiva espiratoria no es esencial salvo para lavar el es-
aturación nocturna predicen también un efecto favora- pacio muerto, siendo útil un nivel de 2-4 cm H2O. Ra-
ble, pero son menos sensibles.(80) Asimismo una caída de ramente se requiere oxígeno suplementario. De esta ma-
más del 50% en la FVC o una diferencia entre FVC me- nera, se consigue mejorías funcionales y en la calidad de
dida en decúbito o bipedestación mayor del 15-20%, tam- vida, con una supervivencia del 90% al año y del 80% a
bién nos orientan a la necesidad de iniciar la VMNI.(81) los 5 años.(91)
La presión positva de soporte puede ayudar a estabilizar Para los pacientes cifoescolióticos se programan los
la vía aérea superior y reducir las atelectasias en los pa- ventiladores volumétricos con un volumen corriente de
cientes neuromusculares. Una caída del pico de flujo de 10-15 ml/kg de peso, una presión máxima de 50 cm H2O
16
y una relación I/E de 1/₁ a 1/₂. Para los de presión, se po de hipercápnicos podría beneficiarse. En estos casos
manejan presiones espiratorias de 4 cm H2O (menos a partir de unas pocas horas hay reducción del trabajo
si hay válvula espiratoria) y una presión inspiratoria respiratorio, al dejar en reposo los músculos respirato-
de 15 a 22 cm H2O, con una frecuencia respiratoria de rios, efecto apreciable al tercer mes, mejorando la cali-
15-25 respiraciones por minuto. Así, además de la medad del sueño, pudiéndose mantener durante años.
joría gasométrica, se consiguen aumentar los flujos y Por un lado aumenta la capacidad del esfuerzo y re-
la resistencia muscular.(92) Se requiere el tiempo de as- duce la disnea.(114) Por otro lado, su uso domiciliario
censo, el más corto disponible, un trigger inspiratorio nocturno mejora la calidad de vida.(115)
de -0,1 cm H2O y un trigger espiratorio de un 50% En pacientes hipercápnicos la VMNI diurna dis-
del flujo máximo. En cifoescolióticos son igualmente minuye la PCO2 progresivamente, lo que produce un
efectivos los ventiladores limitados por volumen o por patrón ventilatorio más lento, incrementa flujos, dis-
presión,(93) aunque la respuesta subjetiva y la adapta- minuye la P0.1 y la P0.1/VT/tI y mejora los metros re-
ción al dispositivo parecen ligeramente superiores pa- corridos en 6 minutos, tanto al inicio, como a las 1-2
ra el de presión.(94) semanas.(116)
Sin embargo, a pesar de mejorar la situación funcio-
VMNI y EPOC nal y gasométrica un significativo número de pacien-
La VMNI se ha impuesto como tratamiento de pri- tes, tanto restrictivos como con EPOC estable, no to-
mera línea en las agudizaciones graves de la EPOC, de leran la utilización crónica de la VMNI.(117)
tal manera que su utilización ya se contempla en to- Un metaanálisis de 3 meses de VMNI nocturna en
das las guías terapéuticas, tanto nacionales como in- pacientes con EPOC estable no muestra mejoría en la
ternacionales.(95-100) función pulmonar, intercambio gaseoso ni en la eficien-
Tanto el GOLD como las guías estadounidenses, bri- cia del sueño.(118) En estudios durante 1 año la VMNI
tánicas y europeas recomiendan el uso de la VMNI en la no afecta el curso natural de la enfermedad. El ajus-
exacerbación grave de la EPOC.(101) La medicina basada te de las presiones se realizaba de forma individuali-
en la evidencia(102) y revisiones sistemáticas (Cochrane) zada, aumentando la presión inspiratoria hasta conse-
con metaanálisis concluyen que su utilización debe ser guir una disminución visual del uso de la musculatura
temprana para reducir la mortalidad y evitar la intubación accesoria, una reducción de la percepción de disnea y
endotraqueal.(103) (104) Así el éxito se relaciona con un me- una caída del 20% en la frecuencia respiratoria, par-
nor nivel de gravedad de la acidosis(105) y con la capacidad tiendo de una EPAP de 4 cm H2O y una IPAP de al
del paciente de adaptarse al ventilador.(106) menos 8 sobre la EPAP.(119) Una prueba de VMNI en
La VMNI en la exacerbación aguda de la EPOC mejo- EPOC estable sólo puede estar justificada en pacien-
ra el pH ya en la primera hora, con reducción de la dis- tes con sintomatología de hipoventilación nocturna (ce-
nea y caída de la frecuencia respiratoria a las 4 horas.(107) faleas matutinas y somnolencia). También pueden ser
Tanto la buena respuesta gasométrica inicial como la considerados aquellos con repetidos ingresos hospita-
mejoría del nivel de conciencia son buenos predictores larios por insuficiencia respiratoria global o pacientes
de éxito.(108) Aunque no afecta la relación ventilación/ con hipercapnias más graves.(120)
perfusión, aumenta el volumen corriente y en conse- Los parámetros de la VMNI recomendados en la
cuencia el volumen minuto, con aumento de la ventila- EPOC son de inicio una presión inspiratoria de 8-12
ción alveolar y disminución del gasto cardíaco.(109) cm H2O y 4-5 de presión espiratoria, debiendo ajus-
Se debe colocar la PEEP al 80-90% del PEEP intrín- tarse después para corregir la hipoxemia, autoPEEP y
seco dinámico.(110) El retraso del trigger habitual es de eliminar apneas obstructivas (presión espiratoria su-
120 a 300 mseg del comienzo y fin de la inspiración.(111) perior a 8 cm H2O) La diferencia entre presión inspi-
Por otro lado el trigger de flujo 81-5 l/min reduce el ratoria y espiratoria debe ser suficiente para reducir el
esfuerzo inspiratorio comparado con el de presión esfuerzo ventilatorio (7-16 cm H2O). El rise time debe
(-1 cm H2O).(112) ser corto así como el tiempo inspiratorio (<1 seg) pa-
Mientras que el beneficio de la VMNI en la agudiza- ra evitar el hang-up (prolongación deliberada de la pre-
ción grave de EPOC está ampliamente demostrada, su sión inspiratoria durante la espiración).(121)
uso en la EPOC estable está en discusión.
La CPAP no modifica los parámetros ventilatorios en Ventilación mecánica a domicilio
EPOC estables tanto normocápnicos como hipercápni- Especialmente indicada en alteraciones restrictivas,
cos, aunque puede mejorar el trabajo respiratorio.(113) del tipo de patología neuromuscular o de caja toráci-
Según PJ Wijkstra no hay evidencia de la eficacia de ca. En bronquiectásicos evolucionados los resultados
la VMNI en la EPOC estable, aunque algún subgru- son pobres.(122) Hay mejoría gasométrica y se previenen
17
ingresos hospitalarios.(123) En general el mantenimien- presión (50 cm H2O), límite de presión mínima entre 5 y
to es externo con escasa vigilancia.(124) 10 cm H2O y alarma de volumen minuto del 70% del pa-
Parámetros recomendados: En volumétricos trigger en- ciente. En aparatos de presión: Presión inspiratoria de 10-
tre 0,5 y 1 cm H2O, Vt de 10-12 ml/kg en traqueotomía 15 para subir hasta 20 cm H2O, o incluso 22 cm H2O en
o de 10-20 ml/kg en mascarilla, según tolerancia y fugas, pacientes muy obesos o con cifoescoliosis severa, PEEP
frecuencia respiratoria de 12-15 por minuto o ligeramen- de 0 ó mínima (2-3 cm H2O), frecuencia respiratoria li-
te inferior a la espontánea, una relación I/E de 1:1 para geramente inferior a la basal, trigger preferiblemente de
minimizar las fugas o de 1/₂ para permitir la fonación en flujo a nivel mínimo para conseguir un menor trabajo res-
la espiración, PEEP habitualmente no necesaria, límite piratorio, fin de la inspiración al 40-60% del pico flujo ini-
de presión máxima 15 cm H2O por encima del pico de cial y un flujo inicial más o menos alto.(125)
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Referencia Rápida del BiPAP® Visión®
> Panel Frontal Silenciar Alarma (2 min)
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Alimentación
Ventilador Inactivo
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Modos y Alarmas
1. Conecte el cable de alimentación al enchufe de la pared y
encienda la unidad. 1. Para modificar los parámetros del modo de uso:
2. Oprima la tecla “Test de Conexión de Exhalación” y siga las a. Oprima el pulsador
instrucciones que aparecen en pantalla.
b. Seleccione los parámetros correspondientes
3. Cuando aparezca el mensaje “Test Completo”, oprima el
c. Gire la perilla de control para efectuar el ajuste.
pulsador para dar inicio al funcionamiento normal.
d. Oprima el pulsador para confirmar
2. Para modificar el modo de ventilación
Nota: utilice sólo los circuitos Respironics con la unidad BiPAP® a. Oprima el pulsador
Visión®. Seleccione el tamaño y tipo de interfaz apropia-
dos: esto es tan importante como elegir el método de b. Seleccione los parámetros correspondientes
ventilación, a fin de garantizar un rendimiento óptimo y un
manejo efectivo del paciente.
c. Oprima el pulsador para confirmar
3. Para modificar los parámetros de alarma
a. Oprima el pulsador
b. Oprima la tecla apropiada
c. Gire la perilla de control para efectuar el ajuste
d. Oprima el pulsador para confirmar
Protocolo Hospitalario para NPPV *
1 Identificar a los candidatos para NPPV
2 Elegir la máscara apropiada

Máscara Facial Máscaras de Rostro Entero Máscara Nasal
Total™ Image3™ PerformaTrak™ Contour Deluxe™
Requiere sellado hermético inmediato ✔
Respiración bucal ✔ ✔ ✔
Claustrofobia ✔ ✔ ✔
Anomalías faciales ✔ ✔
Irritación ocular ✔
Falta de dientes ✔
Ansiedad ✔ ✔ ✔
Acceso a la boca ✔
NPPV a largo plazo ✔ ✔ ✔
3 Iniciar NPPV con BiPAP®

Visión® de Respironics
Parámetros iniciales
• Modo S/T: IPAP = 10; EPAP = 4; frecuencia de seguridad = 10; FiO2 según SaO2
Ajustar los parámetros para responder a las necesidades ventilatorias del paciente
• Optimizar el sincronismo
• Optimizar el volumen corriente y/o PCO2
• Minimizar el uso de músculos accesorios
• Aliviar la disnea
• Reducir la frecuencia respiratoria
*Ventilación de presión positiva no invasiva
}
• Examinar al paciente para controlar que respire Disnea
espontáneamente y tenga insuficiencia respiratoria Uso de músculos accesorios más de uno
aguda Respiración paradójica
• Controlar los criterios pH < 7,35

PaO2/FiO2 < 200
fisiológicos PaCO2 > 45mmHg o SpO2 < 90% o FR > 35 rpm
FR > 24 rpm
• Verificar que el paciente Paro respiratorio Incapacidad de cooperar

no presente ninguno de pH < 7,20 / PAS < 90 mmHg Arritmias no controladas
los siguientes criterios Tos con insuficiencia Traumatismo facial
de exclusión Secreciones excesivas de las vías áreas Obstrucción de las vías aéreas
Máscara Facial Máscara de Rostro Entero Máscara de Rostro Entero Máscara Nasal
Total™ Image3™ PerformaTrak™ Contour Deluxe™
Titular la ventilación
• Ajustar la IPAP mediante incrementos de 2 unidades para optimizar el Vt y para aliviar los síntomas
de insuficiencia respiratoria
• Ajustar la frecuencia de seguridad y el Tiempo de Incremento según sea necesario
Titular la oxigenación
• Ajustar la EPAP mediante incrementos de 2 unidades, aumentando así el SpO2
• Para mantener el nivel PS deseado, se requerirá incrementar la IPAP
Fijar las alarmas en niveles apropiados
4 Ayude a que el paciente acepte la terapia
Maneje la ansiedad del paciente
• Eduque: explique los objetivos de la NPPV, las terapias alternativas, opciones de interfaz, las
fugas y las ventajas de la compensación de las fugas con BiPAP® Vision®
• Controle: el médico o el paciente deben mantener la máscara en su lugar antes de ajustar
las correas de sujeción; permita que el paciente se quite la máscara por breves lapsos, para
comunicarse o beber
• Acompañe al paciente hasta que se sienta cómodo con la terapia
Mejore el comfort del paciente
• Emplee un medidor para determinar el tamaño adecuado de la máscara
Valores de Referencia
• Controle que las correas de sujeción estén ajustadas en forma pareja y firme de Fugas de Aire con BiPAP®
• Deje un margen de tolerancia para las fugas de aire (7 a 25 lpm) 0 – 6 lpm Demasiado apretado
• En caso de fuga excesiva: verifique el tamaño de la máscara y ajuste 7 – 25 lpm Correcto
de las correas de sujeción 26 – 60 lpm Ajustar
• Cambie el tipo de máscara si persisten las molestias > 60 lpm Precaución
Solución de problemas
• Puntos de Presión
- Controlar el tamaño y ajuste adecuados de la máscara
- Reducir la tensión de las correas de sujeción
- Verificar que el nivel de fuga sea de 7 a 25 lpm
- Emplear apósitos protectores
A . 006
• Sequedad nasal y bucal ALARI
- Aplicar humidificación según indicación médica SP IT DE
2
O
- Emplear spray nasal de solución salina
ES
#!
N
• Rash cutáneo
PIR
CIØ
/
0!
.4
5NIDAD 5NIDAD
- Aplicar loción no oleosa en el área afectada
ONIC
#)
)%
3OLU
DE 4ERAPIA DE !TENCIØN
4!#
%15 ) 0!-
)NTENSIVA 3UBAGUDA
• Controlar frecuentemente que el tipo de máscara sea el apropiado
).
%XITO
S
DE LA 4ERAPIA
Y #OMODIDAD
DEL 0ACIENTE
0ABELLØN
'ENERAL 5RGENCIAS
3
02
4!
4/ .
#/ )%
,/3 !-
9 (%22
5 Monitoree al paciente
Monitoree
}
• Gases en sangre arterial PITAL . 00
(O S 63
• Síntomas respiratorios Debe observarse una mejoría al cabo ICSde 1⁄2 hora
• Tolerancia del paciente/comfort ON O
IR
LU
SP
Ajuste los parámetros según corresponda

T ION
.4
2E
42
-%
!).
%15)0%
).'
6 Monitorear los objetivos de la terapia

Evaluar si el paciente está listo para discontinuar la terapia 02/4/#/,
• Clínicamente estable > 6 horas www.respironics.com
• FR < 24 rpm, FC < 110 latidos/min, pH > 7,35,
SpO2 > 90% (y FiO2 máx 50%) Atención al Cliente: 1-800-345-6443
Iniciar el proceso de discontinuación gradual o 724-387-4000
• Titular progresivamente la PSV (presión de soporte Respironics Europa: +33-(0)1-55-60-19-80
de ventilación) en 5 cm H2O Respironics Asia Pacific: +852-234-342-18
Monitorear al paciente y los parámetros respiratorios, En España y Portugal: +34 629715368
para decidir +34 686470095 +34 679221350
• Discontinuar la NPPV
©‑2005 Respironics Inc y asociados
• Aplicar NPPV nocturno BiPAP® Vision®, Máscara Facial Total™, Image3™, PerformaTrak™,
• Restablecer los parámetros NPPV previos Contour Deluxe™ son marcas registradas de Respironics Inc. y asociados
IMPORTANTE: Estas pautas se indican a título de referencia únicamente. No pretenden prevalecer sobre protocolos médicos establecidos.
Re visiones
EN VENTILACIÓN MECÁNICA
NO INVASIVA
R. Artacho Ruíz* F.J. García Delgado**
M.I. Gómez Rivera** M. López Obispo**
J.A. Guzmán Pérez** E. Del Campo Molina**
Introducción
L
a ventilación mecánica no invasiva
(VMNI) se refiere al empleo de soporte ventilatorio
sin intubar la tráquea del paciente.(1, 2) La princi-
pal razón para el ingreso de los pacientes en la unidad de
cuidados intensivos es la de recibir soporte ventilatorio,(3)
la disminución del trabajo respiratorio es la razón más
frecuentemente argumentada para iniciar dicho so-
porte.(4) Hoy en día podemos considerar la VMNI co-
mo el estándar en el manejo y cuidado de los pacientes
con EPOC exacerbado, habiendo demostrado dismi-
nuir la mortalidad, estancia hospitalaria e intubación
traqueal.(1,2,5,6)
El esfuerzo inspiratorio del paciente en situación de fa-
llo respiratorio agudo puede llegar a ser seis veces el nor-
mal, lo que, de mantenerse en el tiempo, puede condu-
cirle a una situación de fatiga muscular e, incluso, a daño
estructural de los músculos respiratorios. Para reducir
el trabajo respiratorio del paciente es necesario que en-
fermo y ventilador se adapten, es decir, que los tiempos
mecánicos se ajusten a los tiempos neurales y la deman-
da de flujo del paciente sea cubierta por el ventilador.(3)
* Unidad de Cuidados Intensivos.
Médico Intensivista. Hospital de Montilla. Por tanto, la asincronía paciente-ventilador se puede de-
Córdoba. España finir como aquella situación en la que se produce un des-
** Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. ajuste entre el tiempo neural (paciente) y mecánico (ven-
Hospital de Montilla. Córdoba. España
tilador) o cuando el flujo entregado por el ventilador es
E-mail: [email protected] inadecuado para cubrir la demanda de flujo del pacien-
te.(6) Esta asincronía se puede observar en todos los mo-
dos ventilatorios y está determinada por factores relacio-
27
INTE R A CCIÓN P A CIENTE - VENTI L A DO R EN VENTI L A CIÓN M EC Á NIC A NO INVA SIVA
Tabla I Factores que afectan a la sincronía Tabla II Efectos adversos derivados de la asincronía
paciente-ventilador paciente-ventilador
Debidos al ventilador • Lucha del paciente con el ventilador

• Mecanismo de trigger: presión, flujo, curva de flujo (autotrack) • Mayores requerimientos de sedación
• Sensibilidad programada
• Tiempo de rampa • Aumento del trabajo respiratorio
• Entrega de flujo
• Patrón de flujo • Daño muscular
• Ciclado a espiración
• Artefactos de flujo (nebulizadores, oxígeno añadido) • Alteraciones de la relación ventilación / perfusión
Debidos al paciente
• Hiperinsuflación dinámica
• Nivel de sedación
• Esfuerzo inspiratorio, impulso central, tiempos neurales • Retraso en la desconexión de la ventilación mecánica
• Patología del sistema respiratorio o abdomen, presencia
de secreciones • Estancia prolongada
• Nivel de autoPEEP
• Presencia de fugas • Mayor coste
nados con el paciente o por el ventilador (Tabla 1).(7,8) El

fallo en conseguir una adecuada sincronización pacien-
te-ventilador puede producir efectos deletéreos y com-
plicaciones para el paciente (Tabla 2).(8)
Con fines didácticos, describiremos la asincronía en
las tres fases del ciclo ventilatorio: fase de trigger, en-
trega de flujo y ciclado.
Asincronía durante la fase

IPAP de trigger
Presión El trigger puede ser programado para detectar un cam-
EPAP bio de presión en la vía aérea, de flujo, volumen o curva
de flujo (autotrack: señal de flujo dibujada por el propio
software del ventilador sobre la curva de flujo del pacien-
Punto de intersección te, retrasándola 300 milisegundos sobre esta última y con
y activación una diferencia de flujo de 0,25 l/s. Figura 1). Reciente-
Señal del ciclo de EPAP
secundaria mente se han diseñado dos nuevos modos de trigger que
Flujo utilizan la presión diafragmática (servoventilación im-
aproximado pulsada por presión diafragmática, PdiDV) y la activi-
en el paciente dad eléctrica del diafragma (asistencia ventilatoria neu-
Volumen ralmente ajustada, NAVA) como señal de disparo. Con
la PdiDV cada respiración es disparada por un cambio
de presión diafragmática predeterminado o con un um-
Punto de bral de flujo alcanzado, dependiendo de cuál se alcance
intersección
y activación
primero. Con NAVA el ventilador es disparado cuan-
del ciclo do la señal eléctrica del diafragma alcanza un determi-
de IPAP nado nivel preestablecido.(7,9)
La asincronía debida a la fase de trigger se puede expre-
{Fig 1}
Señal de f lujo secundaria dibujada por el software
sar como autociclado (disparo del ventilador en ausen-
del ventilador sobre la curva real de f lujo del paciente. cia de esfuerzo del paciente), retraso de trigger (tiempo
El f lujo difiere en 0,25 l/s y se retrasa 300 mseg. de demora desde que se produce el esfuerzo del paciente
En los puntos de intersección se produce la activación hasta que el ventilador entrega el flujo de gas) y esfuer-
del ciclo IPAP y EPAP (ver en figura).
zos inefectivos (esfuerzos musculares del paciente que
no disparan el ventilador).(7)
28
A r ta c h o R u í z I G ó m e z R i v e ra I G u z má n P é r e z I Gar c í a D e l g a d o I L ó p e z O b i s p o I D e l Camp o M o l i n a
El autociclado se puede producir como consecuencia de El inicio de la fase de trigger se puede observar en la
artefactos en el circuito del ventilador, presencia de agua curva de flujo como un cambio en la forma del flujo es-
en el circuito, fugas y oscilaciones cardíacas. Ocurre en piratorio o una deflexión en la curva de presión. El tiem-
pacientes con bajo impulso inspiratorio central, frecuencia po entre este cambio de la curva de flujo y el momen-
respiratoria lenta, volumen sistólico elevado y ausencia de to en que la curva de presión muestra su ascenso es el
hiperinsuflación dinámica. El autociclado puede interferir retraso de trigger. Si el cambio en el flujo espiratorio en
considerablemente con el manejo del paciente, lo que pue- sentido ascendente, indicando inspiración, no se sigue
de disminuir la PaCO2 y afectar al esfuerzo inspiratorio. de una respiración, tendremos un esfuerzo inspiratorio
También puede interferir en la toma de decisiones; por fallido (Figura 2).
ejemplo, en los pacientes con muerte cerebral puede re- El retraso en el trigger y el esfuerzo fallido tienen cau-
trasar la declaración de muerte con las implicaciones que sas comunes. Están en relación con factores derivados
ello tiene en la donación de órganos. del ventilador y debidos al propio paciente. Los facto-
Las curvas de presión y flujo ayudan a detectar este res debidos al paciente son la hiperinsuflación dinámica,
problema. La ausencia de una caída inicial de presión bajo impulso respiratorio central y debilidad muscular.
por debajo de la presión de fin de espiración es indica- En cuanto al ventilador, los niveles altos de asistencia y
tiva de autociclado. la asincronía espiratoria en forma de retraso de apertura
Esta forma de asincronía se puede minimizar aumen- de la válvula de espiración (tiempo inspiratorio mecánico
tando el umbral de presión o flujo para el disparo del superior al tiempo inspiratorio neural) son los factores
ventilador, aumentando el impulso central del pacien- asociados a retraso de trigger y esfuerzos fallidos.(7, 10)
te (disminuyendo la sedación o aumentando la PaCO2 En estudios previos se decía que el esfuerzo inspiratorio
y eliminando las fugas).(7,9) era mayor con el trigger de presión que con el de flujo.
0,8
0,7
0,6
Flow (l/sec)
0,5
0,8 0,4
0,6 0,3
0,4 0,2
Flow (l/sec)
0,2 0,1
0 0
-0,2 -0,2
-0,1 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7
-0,4 -0,2
-0,6
-0,8
Paw (cm H2O)
8
6
4
25 2
Paw (cmH2O)
20 0
15 -0,2 -0,1
-2 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7
10 -4
5
0 retraso
Inicio trigger
del esfuerzo
inspiratorio
{Fig 2}
Se muestran, de arriba abajo, las curvas de f lujo (Flow),
20
Pes (cm H2O)
presión (Paw) y presión esofágica (Pes). En la parte de

15
10 la derecha, arriba, se muestra un detalle de las curvas
5 de Pes y f lujo en el que puede apreciar el inicio del
0 esfuerzo inspiratorio del paciente (descenso en la curva
-5 de Pes) y el inicio del f lujo inspiratorio (línea punteada).
El tiempo entre las dos es el retraso en el trigger. Las
f lechas en color negro en la curva de Pes indican los
esfuerzos fallidos (modificado de 10).
29
Presión
Flujo
Volumen
{Fig 3}
Curvas de presión, f lujo y volumen en un paciente ventilado con presión de soporte con diferentes
tiempos de rampa (1, 2, 3, 4 y 5 ciclos de la gráfica), yendo desde un tiempo muy lento en la
curva nº 1 hasta un tiempo muy rápido en la nº 5. La forma de la curva de presión muestra una
forma excavada al principio, es más estable en la curva mostrada en posición 4 (mejor tiempo
de rampa). El tiempo más rápido (número 5) muestra una sobreelevación inicial en la curva de
presión indicando una entrega excesivamente rápida de f lujo. (Modificada de 8).
Sin embargo, con los ventiladores de nueva generación

esta diferencia es inapreciable. No obstante, la forma de
señal de flujo o autotrack disminuye el retraso de trigger
y los esfuerzos ineficaces. Obviamente, el retraso en el
disparo del ventilador y los esfuerzos ineficaces no cons-
tituyen un problema con el PdiDV y NAVA, en los que
la entrega de flujo ocurre inmediatamente después de
iniciarse el esfuerzo del paciente.(7,9)
Para disminuir el retraso en el disparo del ventilador
y los esfuerzos ineficaces es importante disminuir la au-
toPEEP (utilizando bajos volúmenes corrientes, pro-
longando el tiempo espiratorio, disminuyendo la resis-
tencia espiratoria al flujo y acortando el tiempo en que
la inspiración mecánica se opone a la espiración neu-
ral del paciente), aumentar la presión generada por los
músculos inspiratorios durante la fase de trigger (dismi-
nuyendo el nivel de sedación y corrigiendo la alcalosis),
aplicación de PEEP externa para contrarrestar la auto-
PEEP, disminuir el umbral de presión o flujo del trigger
del ventilador y utilizar ventiladores de nueva genera-
ción, con un tiempo medio de retraso de trigger de 100-
120 milisegundos.(7)
Asincronía durante la fase

de presurización
La asincronía durante la fase de presurización se produ-
cirá siempre que la demanda de flujo del paciente no sea
suplida por el flujo aportado por el ventilador. El tiempo
30
en que se alcanza la presión prefijada, denominado tiem-

po de rampa (rise time), puede tener una notable influen-
cia en la sincronía durante esta fase. No existe una regla 20
fija para determinar qué tiempo de rampa es mejor, pero
Paw (cm H2O)

sabemos que tanto los tiempos prolongados como excesi-
vamente cortos, se asocian a asincronía(7,8) (Figura 3). 10
En las últimas dos décadas, se han incorporado nuevos

modos ventilatorios que mejoran la asincronía paciente- 0
ventilador. En la ventilación proporcional asistida (PAV) 1,5
la presión entregada por el ventilador es proporcional al
esfuerzo del paciente, asistiendo el flujo y volumen del
Flow (l/sec)
enfermo con una proporcionalidad prefijada. El PdiDV 0
y NAVA ya han sido comentados. Estos nuevos modos
representan un músculo inspiratorio externo controla-
do directa o indirectamente por el impulso respiratorio -1,5
del paciente. De estos tres modos, sólo la PAV se está 16
utilizando en la práctica clínica habitual.(7)
Pmús (cm H2O)

12
La forma de la curva de flujo nos puede orientar hacia
la posibilidad de asincronía durante la fase de presuri- 8
zación. En presión de soporte, si el paciente relaja toda 4

la musculatura respiratoria después del trigger, la dura- 0
ción de la fase de presurización depende de la constan-
0 1 2 3
te de tiempo del sistema respiratorio y del valor de por-
centaje de flujo escogido para el ciclado a espiración. Si Tiempo
el paciente no relaja sus músculos respiratorios después
de la fase de trigger, la duración de la fase de presuriza- {Fig. 4}
ción es impredecible, ya que la presión ejercida por los Curvas de presión en la vía aérea, f lujo y presión de
músculos respiratorios (Pmús) puede variar respira- los músculos respiratorios (Pmús) en un paciente
ventilado en modo presión de soporte. Obsérvese
ción a respiración. Por lo tanto, cualquier desviación de que la Pmús continúa aumentando durante toda la
la forma de la curva de flujo en condiciones pasivas (un fase de inspiración mecánica, lo que indica esfuerzo
patrón de flujo descendente) nos alertará de la posible inspiratorio importante durante esta fase, por lo que
asincronía. Por ejemplo, una forma de flujo redondeada la curva de f lujo se hace constante y no descendente
como debería ser si no se efectuara este importante
o constante, indica esfuerzo inspiratorio mantenido por esfuerzo. Del mismo modo, puede observarse una
inadecuado soporte de presión (Figura 4).(10) elevación de la presión al final de la inspiración
Si bien un flujo inspiratorio reducido produce asin- (f lecha en la curva de Paw tras la línea punteada),
cronía, como hemos visto, un flujo excesivamente eleva- indicando que el tiempo inspiratorio mecánico
do puede provocar taquipnea en el paciente. Este efec- excede al tiempo inspiratorio neural, invadiendo la
espiración del paciente (modificado de 10).
to parece estar mediado por el reflejo de Hering-Breuer
(inhibición refleja de la inspiración al alcanzarse un vo-
lumen umbral determinado). El flujo excesivamente rá-
pido activaría los receptores pulmonares de estiramiento,
los cuales, por vía vagal, informan al centro respiratorio
el cual cortaría rápidamente la inspiración. Este acorta-
miento en el tiempo inspiratorio neural se acompaña in-
variablemente de un acortamiento del tiempo espiratorio
neural, ya que las dos fases del ciclo están estrechamen-
te relacionadas. Por otra parte, un tiempo inspiratorio
muy corto promueve que el tiempo inspiratorio mecá-
nico se extienda en el tiempo espiratorio neural, lo que
prolongaría esta fase. En definitiva, la respuesta de la fre-
cuencia respiratoria al patrón de flujo seleccionado de-
penderá de qué mecanismo predomine.(4) Otros autores
atribuyen el aumento de la frecuencia respiratoria a un
31
acortamiento del tiempo inspiratorio motivado especí-

ficamente por el alto flujo aportado (terminación refleja
de la inspiración relacionada con el flujo) y no mediado
Flow
(l/sec)
0,5
0
por el reflejo de Hering-Breuer.(11)
Los flujos elevados son seleccionados con frecuencia
10
Paw
0 con la intención de acortar el tiempo inspiratorio y dar

(cmH2O)
más tiempo a la espiración, evitando la autoPEEP. Sin

15 embargo, el acortamiento de los tiempos neurales por
Pga
0 el flujo excesivamente elevado podría provocar el efecto

contrario al deseado.(4)
15
Pes
0 Asincronía espiratoria
(cmH2O)
La asincronía espiratoria se produce cuando el tiem-

15
po inspiratorio mecánico precede o excede el tiempo
Pdi
0
inspiratorio neural.
Cuando el tiempo inspiratorio mecánico es más corto
que el tiempo inspiratorio neural, el sujeto continúa con-
{Fig 5} trayendo sus músculos respiratorios durante la espiración
Curvas de f lujo (Flow), presión en la vía aérea (Paw), mecánica. Con la presión de soporte esto puede ocurrir
presión gástrica (Pga), presión esofágica (Pes) y por una presión programada demasiado baja, constan-
presión transdiafragmática (Pdi) en un paciente
ventilado con PS. Tras un descenso inicial en la
te de tiempo del sistema respiratorio corta, criterio de
curva de f lujo (f lujo espiratorio), se produce un nuevo ciclado a espiración elevado e hiperinsuflación dinámi-
ascenso hacia la línea de base (f lechas negras en la ca, la cual disminuye el gradiente de presión y por tanto
curva de f lujo). Esto indica esfuerzo inspiratorio el flujo.(7,10) En la curva de flujo, tras un descenso inicial
mantenido del paciente. En la curva de presión en la durante la espiración, vemos un ascenso hacia la línea de
vía aérea (Paw), este esfuerzo mantenido se traduce
en una distorsión cóncava inmediatamente después de base que indica esfuerzo inspiratorio mantenido del pa-
descender la presión a la línea de base (tomado de 10). ciente (Figura 5). Este hecho se debe a que al finalizar la
inspiración mecánica e iniciarse la espiración, la presión
de retroceso elástico es superior a la presión de los mús-
culos inspiratorios y, por lo tanto, la presión alveolar es
positiva y origina flujo espiratorio. Puesto que el volumen
pulmonar, y por tanto la presión de retroceso elástico,
disminuyen mientras continúa el esfuerzo inspiratorio
que se opone a dicha presión, se produce una disminu-
ción del flujo espiratorio. La posterior relajación de la
musculatura inspiratoria elimina esta presión de oposi-
ción, y el flujo espiratorio se restablece dependiendo del
retroceso elástico pulmonar y de las propiedades resis-
tivas del paciente y del circuito espiratorio. En algunas
ocasiones, el esfuerzo inspiratorio es de tal magnitud que
alcanza el umbral de disparo del ventilador y se produce
un doble trigger en la misma respiración.(10)
El tiempo inspiratorio mecánico puede superar al tiem-
po inspiratorio neural, lo cual produce asincronía. En las
curvas de presión o flujo puede ser difícil observar este
tipo de asincronía, especialmente si el paciente no con-
trae sus músculos espiratorios. A pesar de ello, en pre-
sión de soporte puede observarse una rápida caída en la
curva de flujo inspiratorio. En la curva de presión, du-
rante la fase inspiratoria, podemos observar una peque-
ña elevación al final de la misma, indicando relajación
brusca de los músculos inspiratorios o contracción de
los espiratorios (Figura 4). La repercusión de este hecho
32
es más notable en los pacientes con obstrucción al flu- muerto dinámico (VDdin) que es el debido a la canti-
jo aéreo, en los que la incursión del tiempo inspiratorio dad de gas exhalado que se vuelve a inhalar, limitando y
mecánico en el tiempo neural espiratorio provoca ma- comprometiendo la ventilación alveolar. Este VDdin se
yor grado de hiperinsuflación y asincronía añadida du- puede contrarrestar con un flujo suficiente durante la es-
rante la fase de trigger. Si este incremento de presión su- piración. En este sentido, se ha comprobado la poca re-
pera un cierto umbral (1,5-3 cm H2O) termina la fase percusión que tiene el volumen de espacio muerto de la
de entrega de gas. máscara siempre que exista una adecuada presurización
Las causas de este último tipo de asincronía son un ex- durante la fase espiratoria. Esta eficacia del flujo durante
cesivo soporte de presión, una constante de tiempo pro- la espiración se podría optimizar utilizando puertos es-
longada y un criterio de ciclado a espiración excesiva- piratorios sobre el puente nasal de la máscara.(13)
mente bajo.(7,8,10) Un reciente estudio compara dos interfases empleadas
Los ventiladores modernos tienen la capacidad de po- en el fallo respiratorio agudo, helmet y máscara orona-
der variar el criterio de ciclado a espiración. En los pa- sal. Los autores miden los tiempos de retraso después
cientes con constantes de tiempo cortas (lesión pulmonar de un esfuerzo inspiratorio (tiempo de retraso de trigger
aguda) sería conveniente escoger un criterio de ciclado y tiempo en retornar al nivel de PEEP basal), el produc-
bajo, alargando el tiempo inspiratorio mecánico. En los to presión-tiempo durante la fase inspiratoria y analizan
pacientes con constantes de tiempo prolongadas (pacien- los esfuerzos fallidos utilizando diversas sensibilidades
tes obstructivos), un criterio de ciclado más elevado re- de trigger y niveles de presión de soporte. El funciona-
duciría el tiempo inspiratorio mecánico. Con esta medi- miento de los ventiladores se afectó significativamente al
da, en ambos casos, estaríamos contribuyendo a prevenir utilizar el helmet, con tiempos de retraso de más del do-
la asincronía espiratoria. El uso de dispositivos como el ble al compararlos con la máscara oronasal. Este efecto
NAVA o PdiDV podría eliminar esta asincronía.(7) fue más pronunciado con niveles de PEEP <8 cm H2O.
Del mismo modo, con helmet, la aplicación de presión
Interfases e interacción de soporte tuvo un efecto favorable sobre el retraso de
paciente-ventilador los tiempos inspiratorios. Con el empleo de máscara oro-
Hay seis tipos diferentes de interfases comercializa- nasal no se observó esta repercusión al utilizar PEEP y
das: máscara oronasal, máscara total, máscara nasal, PS. El producto presión-tiempo durante la fase de trigger
pipeta bucal, olivas nasales y helmet. De estas, la más- (PTPtrigger) y durante el retorno al nivel basal de PEEP
cara oronasal es la más utilizada en la situación de insu- (PTPPEEP), como estimación del esfuerzo inspiratorio,
ficiencia respiratoria aguda. Comparadas con las másca- fue menor con helmet que con máscara oronasal. Este
ras nasales, alcanzan mayores presiones en la vía aérea, hallazgo se atribuyó a que el mayor reservorio del hel-
la respiración bucal no le afecta, tienen menos fugas y el met amortiguó los cambios de presión durante el esfuer-
grado de cooperación del paciente no es tan necesario. zo inspiratorio. Sin embargo, el producto presión-tiempo
Por el contrario, son menos confortables, el paciente no de toda la fase inspiratoria (PTPTOT) fue similar para
puede hablar, comer ni beber durante la ventilación. Si las dos interfases.(14)
se produce erosión del puente de la nariz, podemos re-
currir a la máscara total o al helmet.(6) Humidificación e interacción
El utilizar una interfase correcta es crucial para el éxi- paciente-ventilador
to de la VMNI. Disminuir la fuga aérea excesiva es un Desde hace años existe consenso en la necesidad de
aspecto importante, ya que ésta produce asincronía y acondicionamiento de los gases inspirados, y que es-
disminuye las presiones alcanzadas en la vía aérea, res- to repercute en el mantenimiento de un adecuado fun-
tando eficacia a la técnica. Escoger un tamaño adecuado cionamiento ciliar y características reológicas del moco
de mascarilla es conveniente, pero también lo es la elec- respiratorio. La humidificación de los gases inspirados
ción del arnés que la sujeta. La fijación de la máscara a es esencial en el tratamiento de pacientes que necesi-
la cara del paciente se puede optimizar con almohadi- tan ventilación mecánica mediante tubo orotraqueal y
llados en la interfase escogida. Sin embargo, es inevita- en VMNI.(15)
ble que se produzca alguna fuga por lo que es recomen- Para humidificar y calentar el gas inspirado disponemos
dable utilizar ventiladores que puedan monitorizarlas de intercambiadores calor-humedad (HME) y humidi-
y compensarlas.(12) ficadores activos. Los HME restan eficacia a la VMNI
Otro aspecto importante es el espacio muerto de la en la disminución del esfuerzo inspiratorio, comparados
máscara (VDm). Aparte del espacio muerto estático de con los humidificadores activos en los pacientes tratados
la interfase (VDme), directamente relacionado con el por insuficiencia respiratoria aguda. Esto puede ser de-
volumen que tiene, algunos autores añaden el espacio bido a un aumento del espacio muerto, lo cual provoca
33
efectos negativos sobre el intercambio de gases. La for- 8. Nilsestuen JO, Hargett KD. Using Ventilator Graphics to Iden-
ma en la que los sistemas de humidificación afectan al tify Patient-Ventilator Asynchrony. Respir Care 2005;50(2):
trigger se desconoce; sin embargo, el incremento del es- 202-232
fuerzo inspiratorio y espacio muerto pueden sugerir in- 9. Prinianakis G, Kondili E, Georgopoulos D. Patient-Ventilator In-
directamente que los HME pueden interferir con la interaction: An Overview. Respir Care Clin 2005;11:201-224
teracción paciente-ventilador.(6) 10. Georgopoulos D, Prinianakis G, Kondili E. Bedside waveforms
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34
Re visiones
ASISTENCIA VENTILATORIA
NO INVASIVA EN NIÑOS
Francisco Prado Luis enrique Vega
Pablo Bertrand Juan Eduardo Romero
Ignacio Sánchez
Introducción
L
a asistencia ventilatoria no invasiva
(AVNI) es una modalidad de ventilación me-
cánica consistente en el empleo de presión posi-
tiva entregada por un generador de flujo o un ventilador
mecánico convencional y una mascarilla nasal, nasobu-
cal o facial como interfase. Otra modalidad es el uso de
presión negativa aplicada mediante sistemas de tanques
o chaquetas para generar la suficiente fuerza en la pa-
red torácica que permita obtener un flujo inspiratorio a
través de una vía aérea permeable. La introducción de
la AVNI en niños con enfermedades neuromusculares
(ENM) ha demostrado no sólo éxito en el retiro de pa-
cientes de la ventilación mecánica convencional (VMC)
sino además ha logrado disminuir el número de compli-
caciones asociadas a infecciones, intubación prolongada
de la vía aérea y traqueostomía.
El incremento en la sobrevida de pacientes con condi-
ciones crónicas ha sido alentador, muchos de ellos son
ventilados con sistemas de presión positiva en forma
domiciliaria. Aunque la evidencia ha demostrado que
el adecuado soporte ventilatorio mejora el desarrollo
y la calidad de vida de muchos niños, aún existe sólo la
Sección Respiratorio Infantil del Departamento de Pediatría
Pontificia Universidad Católica de Chile.
impresión de que la respiración normal, especialmente
Departamento de Pediatria Universidad Catolica de Chile. nocturna, puede cambiar la historia natural de muchas
condiciones respiratorias crónicas. En este capítulo re-
Email: [email protected] visamos los aspectos fisiológicos de su empleo, los siste-
mas y modalidades más frecuentes así como sus indica-
ciones, contraindicaciones y complicaciones desde una
perspectiva clínica y práctica.
35
A s i s t e n c i a v e n t i l at o r i a n o i n va s i va e n n i ñ o s
sibilidad del comando ventilatorio. La administración de

presión positiva nocturna mejora la arquitectura y calidad
IPAP
del sueño tanto en niños como en adultos.
Curva Curva Equipos

presión flujo
Para la AVNI se pueden utilizar equipos ciclados por
presión, volumen o generadores de flujos; estos últimos
son ventiladores sensibles al flujo de aire que requieren
EPAP para su activación, de una inspiración en forma activa
por parte del paciente, entregando una presión predeter-
minada constante, o diferencial durante la inspiración y
1 espiración. Los actuales generadores de flujo desarrollan
Sensor de flujo inspiratorio, equipo 2 un elevado flujo de gas con tasas de hasta 40-60 l/m, ob-
con opción de sensiblidad 3 tenido a través de una turbina eléctrica. Estos sistemas
cuentan con un compresor, una turbina y un sistema de
transductores de presión y/o flujo, que leen y ajustan los
{Fig 1}
Bipap. Sistema de generación del f lujo. valores de presión continua o de dos niveles según el re-
Curva de presión en dos niveles querimiento del paciente (Figura 1). Dependiendo de la
complejidad de cada equipo cuentan con un sistema de
compensación de fugas que permite mantener la presión
predeterminada aumentando o disminuyendo el flujo
generado según la tasa de pérdida o fuga de flujo a tra-
vés de la interfase. La rampa inspiratoria permite el au-
Antecedentes mento gradual de presiones entregadas y una curva de
Aunque los primeros trabajos con AVNI empleando flujo inspiratorio ajustable, que permita diferentes velo-
presión negativa torácica durante la inspiración en for- cidades de transición desde el nivel de presión positiva
ma manual se remontan a 1832, el concepto “pulmón de espiratoria (EPAP) al nivel de presión positiva inspira-
acero” o ventilador eléctrico de presión negativa, alcan- toria (IPAP) optimizando así la tolerancia del paciente.
zó popularidad durante la epidemia de polio en los Es- Algunos equipos generadores de flujo que entregan só-
tados Unidos durante 1928. Posteriormente, la dramá- lo presión continua han sido diseñados para ejercer un
tica experiencia Europea de polio durante la década de soporte de presión positiva en el síndrome de apnea obs-
los años 1950, introdujo las bases para la ventilación cró- tructiva del sueño (SAOS) o alguna otra patología que
nica por traqueostomía. signifique aumento de la resistencia en la vía aérea al-
ta o vía aérea central de conducción como secuencia de
Principios de la AVNI Pierre-Robin, síndrome de Treacher-Chollins, laringo-
La AVNI reduce el trabajo de los músculos inspiratorios malacias y traqueomalacias entre otras.
disminuyendo o evitando la fatiga muscular en pacientes
con insuficiencia respiratoria aguda y crónica. El incre- Modalidades ventilatorias
mento de la presión en la vía aérea, mejora el intercambio Aunque existen consideraciones teóricas en torno a las
de gases y por lo tanto optimiza la relación ventilación/ ventajas o desventajas de un sistema sobre el otro, según
perfusión en pacientes con disminución de la capacidad diferentes condiciones patológicas, en la práctica la mo-
residual funcional (CRF). La AVNI aumenta la presión dalidad ventilatoria y la elección del ventilador debe ser
transpulmonar logrando alcanzar una ventilación alveo- probada en cada individuo. Actualmente, existen tres for-
lar minuto eficiente. La pérdida significativa de la disten- mas de AVNI en niños: continuos positive airway pressu-
sibilidad pulmonar mejora considerablemente luego del re (CPAP), bilevel positive airway pressure (BiPAP) e in-
uso de ventilación con presión positiva. La AVNI mejo- termittent positive pressure ventilation (IPPV).
ra la compliance del sistema respiratorio al prevenir y co- a. CPAP: El empleo del CPAP como AVNI requiere
rregir el desarrollo de micro-atelectasias y mejora la CRF. de una correcta elección de la presión necesaria para
Algunos investigadores han propuesto que el uso crónico normalizar la situación que motivó su conexión.
de AVNI re-programa el centro respiratorio a “nuevos” Generalmente, en patologías con aumento de la re-
niveles de CO2 al corregir la hipoventilación alveolar noc- sistencia de la vía aérea superior (relacionadas con
turna crónica donde el aumento de los niveles de bicarbo- apneas obstructivas y/o hipoventilación) esta pre-
nato plasmático puede ser responsable de la menor sen- sión no supera los 8 cm H2O. La terapia se inicia
36
P ra d o I B e r t ra n d I S á n c h e z I V e g a I R o m e r o
con presiones de 2-4 cm H2O haciendo incremen- char mala adaptación de la mascarilla con escape
tos graduales de 1 cm por vez hasta lograr el objeti- del flujo, situación que al ser corregida hace inne-
vo. En condiciones restrictivas es importante dar el cesario aumentar el flujo de oxígeno. Habitualmen-
soporte de presión necesario para conseguir una sa- te los pacientes con VNI domiciliaria no necesitan
turación arterial de oxígeno (SpO2) >93%; es fre- oxigenoterapia o sólo usan flujos <3 l/m. En caso
cuente lograr la disminución o suspensión de la oxí- contrario debe sospecharse un defecto de ventila-
genoterapia con sólo la administración de presión, ción/perfusión significativo.
más aún si existe indemnidad pulmonar. b.2. BiPAP modalidad asistida-controlada: consiste
b. BiPAP: Los dispositivos BiPAP se utilizan en en la predeterminación de una frecuencia respira-
desórdenes restrictivos que requieran aumentar la toria. El porcentaje de tiempo inspiratorio se fija en
CRF y disminuir la carga de trabajo inspiratorio, 30-50% del tiempo total del ciclo. El uso de tiem-
ya sea en pacientes con bomba respiratoria insu- pos mayores se asocia con disminución del tiem-
ficiente en forma primaria (ENM, actividad in- po espiratorio, que pueden limitar el vaciamiento
suficiente del centro respiratorio) ó aquellos con de las unidades alveolares con constantes de tiem-
claudicación secundaria generalmente por enfer- po prolongadas (obstrucción bronquial) generando
medad pulmonar crónica. Para aumentar la oxige- aumento del denominado auto-peep. En los niños
nación debe aumentarse la EPAP y para aumentar escolares se puede emplear una frecuencia respira-
la ventilación, debe aumentarse el IPAP o presión toria en 8-10 ciclos por minuto. Si el paciente tiene
diferencial (IPAP-EPAP). El soporte inspiratorio un buen control respiratorio (generación del ritmo),
mediante el IPAP permite aumentar la excursión se emplea el BiPAP sólo en modalidad asistida.
torácica, disminuir la polipnea y aumentar el tra- En los pacientes con patología restrictiva, el IPAP
bajo respiratorio. Existen tres modalidades de Bi- se genera con flujos altos que al disminuir precoz-
PAP reconocidas: ventilación asistida, asistida- mente pueden dejar parte importante del traba-
controlada y controlada. Las últimas dos utilizan jo inspiratorio del paciente sin suplementar. Por
la predeterminación de una frecuencia respirato- lo tanto en estas patologías es importante fijar un
ria y un porcentaje de tiempo inspiratorio. Estas tiempo inspiratorio mínimo cubriendo la deman-
modalidades son útiles en aquellos pacientes con da ventilatoria del enfermo antes que se produzca
generación insuficiente del ritmo respiratorio. En la espiración o el equipo autogatille su ciclo. En los
la ventilación asistida se predetermina el diferen- pacientes con patología obstructiva o en aquellos
cial de presión (IPAP - EPAP), pero la FR y la re- en que existe escape de flujo en la interfase por una
lación inspiración / espiración la establece el cen- mascarilla mal adaptada, es necesario fijar un tiem-
tro respiratorio del paciente. po inspiratorio máximo, dado que para mantener la
b.1. BiPAP modalidad asistida: En esta modalidad, el presión prefijada los equipos aumentan el flujo y lo
esfuerzo inspiratorio es iniciado por el paciente y prolongan exageradamente, situación que impide la
sus ciclos respiratorios tienen una relación determi- libre exhalación.
nada por el mismo sujeto. Las presiones en la vía aé-
rea se aumentan progresivamente según la toleran- Iniciando AVNI en niños
cia del enfermo. La presión diferencial no debe ser El compromiso ventilatorio inicial de muchas condicio-
inferior a 4 cm H2O para lograr una ventilación efi- nes respiratorias pediátricas crónicas se manifiesta gene-
ciente. El IPAP máximo entregado por la generali- ralmente durante la fase REM (rapid eye movement) del
dad de los equipos es 20 cm H2O y para la mayoría sueño y progresa a la fase no-REM. Durante el sueño, exis-
de los enfermos en ventilación no invasiva domici- te relajamiento del tono de los músculos respiratorios, así
liaria se utilizan presiones de IPAP y EPAP no su- como una disminución del estímulo ventilatorio por una
periores de 15 y 8 cm H2O respectivamente. La ad- disminución o pérdida de aferencias no químicas desde
ministración de oxígeno mediante un adaptador en los propioreceptores y mecanoreceptores corporales. La
T al corrugado ubicado en el extremo proximal al AVNI debe ser considerada en el paciente crónico cuan-
equipo permite, cuando es necesario, mantener la do exista evidencia de hipoventilación nocturna aún en
SpO2 mayor a 90%. La FiO2 no es estable al exis- ausencia de síntomas durante el día. El inicio de AVNI
tir variabilidad en los flujos del sistema y no tener en forma precoz, antes de los cambios fisiológicos noctur-
estos un blender (mezclador). La gran mayoría de nos, no ha demostrado ser más beneficiosa.
los enfermos con AVNI en domicilio no requie- Para iniciar la AVNI es necesario asegurar una vía
ren un sistema de humidificador/calentador. Cuan- aérea permeable y un apropiado reflejo de tos y protec-
do existe disminución de la SpO2 hay que sospe- ción glótica. Debe existir monitorización respiratoria y
37
cardiovascular no invasiva, destinada a evaluar la oxige- da precoz de pacientes de VMC, disminuyendo el tiempo
nación, ventilación, reclutamiento de unidades alveolares de intubación, mientras que en los pacientes de alto riesgo
y el trabajo respiratorio. Es ideal monitorizar la impe- anestésico la AVNI brinda soporte ventilatorio durante
dancia torácica, especialmente durante una exacerbación los procedimientos que requieren sedación. En las UCI
aguda o en aquellos pacientes que inician AVNI en domi- neonatales, el uso de presión continua y ventilación con
cilio. Los gases en sangre arterial son útiles al momento presión positiva nasal intermitente (IPPV) permite la ex-
de iniciar la conexión, con un control posterior no antes tubación precoz, evita el desarrollo de atelectasias y acor-
de las 2 horas de iniciada la AVNI. La SpO2 permite co- ta el tiempo de VMC disminuyendo los riesgos de injuria
nocer el grado de oxigenación y variar los requerimien- pulmonar crónica y estenosis subglótica.
tos ventilatorios. Debe de verificarse la ausencia de fu- La AVNI disminuye significativamente la PaCO2 en
gas por la interfase, que optimice los requerimientos de pacientes con patologías restrictivas crónicas e hipoven-
oxígeno. En la Unidad de Cuidado Intensivo (UCI), se tilación nocturna que presentan exacerbaciones respira-
puede observar curvas de impedancia torácica de forma torias agudas, la mayoría de ellas neumonías y atelecta-
sinusoidal asociadas a la disminución del trabajo respi- sias, por lo que la AVNI es recomendada para aquellos
ratorio. La mejoría del pH, disminución de la PaCO2 y pacientes con insuficiencia respiratoria con hipercapnea,
de la FiO2 ocurren dentro de las primeras 6 horas del especialmente si existe compromiso primario de la bom-
inicio de la AVNI. El registro del CO2 a través de un ba por ENM o xifoescoliosis. En aquellos pacientes con
catéter venoso, monitor transcutáneo (PTCO2) o CO2 insuficiencia respiratoria hipoxémica, la oxigenoterapia
espirado con un capnógrafo permite evaluar la ventila- es el tratamiento de elección; sin embargo, cuando existe
ción alveolar. Los 2 últimos métodos tienen la ventaja significativo aumento del trabajo respiratorio y una FiO2
de ser monitorización no invasiva con registro en línea. >0,4, la AVNI puede ser de gran utilidad. La indicación
La PCO2 venosa o PTCO2 mayor a 50 mm Hg son ín- de AVNI en niños con crisis asmáticas aún es escasa,
dices confiables de hipoventilación. por lo que se requieren estudios prospectivos, controla-
La radiografía de tórax permite una buena aproxima- dos y randomizados que permitan validar ésta práctica.
ción para valorar los volúmenes pulmonares (idealmente En otras condiciones obstructivas, como bronquiolitis,
no menor de 7 espacios intercostales en patologías res- la experiencia se limita a reportes de casos. La mayoría
trictivas), evaluar la posición y movilidad diafragmática, de los pacientes tratados con AVNI por insuficiencia
verificar el compromiso parenquimatoso pulmonar (re- respiratoria aguda mejoran y abandonan los dispositi-
expansión de atelectasias, resolución de infiltrados al- vos de presión, una vez controlada la condición que ori-
veolares), descartar complicaciones sobreagregadas co- ginó su ingreso. La resolución de la neumonía y atelec-
mo neumotórax o atelectasias. Algunos estudios básicos tasia probablemente guarde relación con la mejoría de
de función pulmonar como el flujo espiratorio forzado la ventilación y reexpansión alveolar. En el paciente con
máximo, ventilación voluntaria minuto, presión inspi- ENM la utilización complementaria de dispositivos de
ratoria y espiratoria máxima (PiMáx- PeMáx) y el peak tos asistida facilita el tratamiento fuera de la VMC en
flow de tos son útiles en pacientes colaboradores para de- aquellos con tos ineficiente.
terminar el efecto de la AVNI, especialmente durante el
seguimiento de pacientes crónicos en domicilio. AVNI en domicilio
La AVNI en domicilio ha demostrado ser efectiva pa-
AVNI en Insuficiencia ra el manejo de la insuficiencia respiratoria crónica en
Respiratoria Aguda pacientes con compromiso del centro respiratorio pri-
La AVNI no reemplaza a la VMC en el paciente con in- mario o secundario, SAOS, apnea obstructiva o hipop-
suficiencia respiratoria aguda que requiere ser intubado. La nea, ENM, xifoescoliosis y fibrosis quística en estados
AVNI es una alternativa de manejo en aquellos pacientes terminales entre otras. Se requieren estudios con poli-
que requieren aumentar su presión transpulmonar para somnografía, o saturometría de pulso nocturna continua
lograr una ventilación eficiente siendo capaces de mante- durante periodos de 8-12 horas para confirmar la indi-
ner una vía aérea estable, buen reflejo de la tos y de pro- cación de AVNI nocturna. Otros parámetros útiles son
tección glótica. La AVNI administrada a pacientes con in- CV menor a 2 veces el volumen corriente y PIM <30 cm
suficiencia respiratoria aguda logra mejorar la ventilación H2O. Los programas de AVNI en domicilio consideran
y oxigenación, disminuye el trabajo respiratorio y proba- el soporte ventilatorio nocturno de manera continua por
blemente en muchos sujetos, evita la necesidad de VMC. periodos no mayores de 8-10 horas mediante el uso de
En niños con asma y exacerbaciones agudas, la AVNI ha BiPAP para aquellos con desórdenes ventilatorios de ti-
demostrado resultados similares a los observados en pa- po restrictivo o insuficiente control respiratorio central y
cientes adultos. Por otra parte, la AVNI permite la sali- CPAP para aquellos con SAOS o obstrucción de la vía
38
aérea superior. En ambos casos, la interfase más utili- Tabla I Criterios de selección.
zada y con mejor tolerancia es una mascarilla nasal. En Inclusión VNI en domicilio
aquellos pacientes con necesidad de oxígeno o presencia
de hipersecreción y desarrollo de atelectasias frecuentes Criterios de selección Criterios de inclusión
pueden ocasionalmente requerirse humedificadores y ca- Condición clínica estable, que a) Pacientes con insuficiencia
lentadores. Es conveniente considerar el uso de monito- permita tiempo de autonomía respiratoria cr y síndromes
res de SpO2 y apnea, en aquellos niños con necesidad de respiratoria fuera de la VNI. de hipoventilación nocturna
oxígeno domicilio nocturno y SAOS respectivamente. Se con al menos uno de los
considera indicación de oxigenoterapia domiciliaria en siguientes criterios:
aquellos sujetos con estabilidad clínica y SpO2 inferior Requerimiento de VNI no > a 10 h – SpO2 frecuentemente
a 90% luego de iniciada la AVNI en domicilio. <90% (más 10% del
Los pacientes en AVNI en domicilio corresponden a tiempo del sueño) en
dos grupos. Grupo 1: Está conformado por pacientes registro continuo por al
con insuficiencia respiratoria crónica y síndrome de hi- menos 8 h de observación.
poventilación nocturna (insuficiencia ventilatoria cróni- Hipercapnia pero sin acidosis – CVF <50%, Pimáx <40 cm
ca) secundario a ENM, xifoescoliosis severa, daño pul- respiratoria. Requerimiento de de H2O, Peak flow tos
monar crónico como bronquiolitis obliterante posviral, O2 <2 l/m para mantener SpO2 <150 l/m
displasia broncopulmonar (DBP) y fibrosis quística. Re- >93%. – GSA: PaCO2 >50 mmHg,
presenta el 80% de la población. Grupo 2: formado por EB >4mEq/l
pacientes con ENM, parálisis cerebral, condiciones cró- IPAP–EPAP no >20/8 cm b) Pacientes con compromiso
nicas con compromiso primario o secundario del control de H20. primario o secundario
ventilatorio y SAOS. Los criterios de inclusión y exclu- del comando ventilatorio y
sión se muestran en las Tablas 1 y 2. SAOS con:
Situación socioeconómica – SaO2 frecuente <90% en
Indicaciones con instalaciones y servicios registro continuo por al
La Tabla 3 muestra las principales indicaciones de básicos apropiados. Nivel de menos 8 h de observación.
AVNI en niños. Existen pocos estudios controlados instrucción que permita
que evalúan el impacto de la AVNI en el curso de la in- cumplimiento indicaciones.
suficiencia respiratoria crónica en niños, siendo la dis- Cuidadores comprometidos con – Índice apneas/hiponeas
trofia muscular de Duchenne (DMD) probablemente, seguimientos y controles >5/h, CO2 transcutáneo
un buen modelo de AVNI pediátrica. La DMD carac- >50 mmHg por más 50%
terísticamente se inicia en la niñez y edad escolar, pre- tiempo registro nocturno.
senta un incremento en la CV según lo esperado, has-
ta la edad aproximada de 10 años, momento en el que
se observa un plateau, seguido por una caída progresiva
de la CV y debilidad muscular asociada. La sobrevida
de estos pacientes depende de esta pendiente de decli-
nación y del punto máximo de CVF alcanzado. La dis-
minución anual de CV puede ser tan alta como 250 ml
al final de la adolescencia. Cuando la CV es inferior al
30% del valor predicho, la falla respiratoria es inevitable,
falleciendo más del 75% de los pacientes en insuficiencia
respiratoria. Ya que durante el sueño se produce un re-
lajamiento del tono de los músculos estriados (intercos-
tales, accesorios) y disminución del control ventilatorio,
es frecuente observar en los niños con DMD fenómenos
de hipoventilación asociado a apnea. De no ser corregi-
dos, progresa durante el día y conduce finalmente al cor
pulmonar. Las exacerbaciones agudas (infecciosas) com-
plican este curso clínico. Los pacientes con una CV cer-
cada al 25% e hipercapnea que no son sometidos a algún
soporte ventilatorio tienen una sobrevida promedio de
10 meses. Muchos de los resultados conseguidos en la
39
Tabla II Criterios de exclusión VNI en domicilio

DMD no pueden ser extrapolables a otras condiciones.
Los parámetros en vigilia que sugieren hipoventilación
Criterio Comentario alveolar nocturna (SaO2 <90% mas del 10% de tiempo
Falta de tolerancia a mascarilla nasal de estudio) son: CVF <40% del predicho, PaCO2 >50
mmHg y exceso de bases >4. Estos 2 últimos agregan
Enfermedad neuromuscular Relativa: Atrofia espinal especificidad.
de progresión rápida tipo I. La atrofia muscular espinal (AME) es la segunda con-
Trastorno deglución con ausencia Ventilación domiciliaria dición hereditaria recesiva más frecuente, caracteriza-
de protección glótica por traqueostomía da por la pérdida de neuronas motoras. La AME tipo
Necesidad de soporte ventilatorio I presenta una declinación de la CV en forma lineal y
Ventilación domiciliaria la mayoría de pacientes presenta insuficiencia respira-
por más de 10 h o ausencia
por traqueostomía toria cuando la CV alcanza 30% del valor predicho. El
de autonomía respiratoria fuera
de soporte de presión positiva pronóstico de los pacientes con AME tipo I es malo, ya
Imposibilidad de mantener que la mayoría fallece en la primera década de la vida.
controles de seguimiento al alta Si bien la AVNI ha sido ensayada, la experiencia aún es
escasa y en general es pobre por el difícil manejo de las
Menor de 6 meses Relativo secreciones retenidas. Mas aún, la VMC no previene la
pérdida de CV. Los niños con AME, presentan duran-
Tabla III Indicaciones de AVNI en pediatría
te el sueño, episodios frecuentes de disminución de la
SaO2, con deterioro de la arquitectura normal del sue-
Criterio Comentario ño y despertares frecuentes. La AVNI ha demostrado
Síndrome de hipoventilación nocturno: corregir estos desórdenes nocturnos, aún en ausencia
Asistencia ventilatoria de síntomas durante el día. El uso precoz de AVNI en
– Enfermedad neuromuscular /
en domicilio (AVNID) AME tipo I podría disminuir las deformidades toráci-
xifoescoliosis
– Enfermedad pulmonar crónica cas asociadas como pectum escavatum.
– Síndrome apnea obstructiva del Las encefalopatías crónicas (por ej., parálisis cerebral),
sueño (SAOS) / síndrome resistencia miastenia gravis, enfermedades de la motoneurona, al-
aumentada en la vía aérea superior u gunas miopatías congénitas y otras con compromiso ex-
obstrucción de la vía aérea superior trapiramidal suelen tener compromiso bulbar y por lo
(OVAS) tanto existe riesgo de compromiso de la vía aérea supe-
Insuficiencia – Descompensación aguda rior y mayor riesgo de apneas, fallo ventilatorio agudo y
respiratoria aguda de insuficiencia respiratoria crónica: síndromes aspirativos. Las miopatías de progresión rá-
a) Generalmente neumonía/atelectasia/ pida, las lentamente progresivas en estadios muy avan-
posoperatorio, zados y las enfermedades con compromiso medular alto
b) Neuromuscular con infección (por encima de la quinta cervical) comprometen al dia-
respiratoria y CV <80%. fragma. Las miopatías congénitas suelen comprometer
c) Paciente con AVNID la musculatura torácica inspiratoria y espiratoria, por
– Trastorno ventilatorio restrictivo agudo:
lo que determinan un patrón restrictivo. La disminu-
Edema pulmonar, neumonía, atelectasia.
– Trastorno ventilatorio obstructivo: Asma,
ción de la CVF no es proporcional a la disminución de
bronquiolitis, fibrosis quística. la fuerza espiratoria debido al efecto de la retracción
elástica del sistema pulmonar-torácico. El compromi-
so muscular espiratorio disminuye el volumen de reser-
va espiratoria, aumentando el volumen residual y man-
teniendo la CRF en forma invariable. La presencia de
escoliosis disminuye la CRF al aumentar la curvatura
(ángulo de Cobb).
Contraindicaciones Relativas
Existen muchas situaciones clínicas en las cuales la
AVNI no es recomendable. Es difícil que un niño tole-
re la máscara durante todo el día y la noche. La presen-
cia de una interfase durante 24 horas continuas limita
la expresión facial, el contacto interpersonal y el uso de
40
sus manos, por lo que estas desventajas pueden ser evi- diferenciales limitadas, inferiores a 25 cm de agua entor-
tadas mediante una traqueostomía precoz. Como regla pecen la AVNI en niños pequeños. El uso de mascarillas
general, los niños que requieran un soporte ventilatorio nasales especialmente diseñada para lactantes y el uso
mayor a 16 horas deben ser traqueostomizados. Los ni- de BiPAP bajo la modalidad controlada, ha permitido
ños con retardo mental grave pueden presentar dificul- ventilar a lactantes con patología restrictiva.
tad en tolerar la AVNI, en ellos la perseverancia en la
indicación puede producir mayor distres en el paciente y Retiro de la AVNI
descontento y angustia en la familia. A su vez, la admi- Los pacientes con insuficiencia ventilatoria crónica en
nistración de presión continua (CPAP o BiPAP) puede AVNI rara vez pueden ser desconectados en forma de-
exacerbar episodios de aspiración en niños con compro- finitiva. En aquellos enfermos en que la AVNI se indi-
miso bulbar o incoordinación deglutoria. La AVNI pue- có por insuficiencia respiratoria aguda esta puede ser
de producir efectos impredecibles sobre la laringe en ni- suspendida, luego de ser resuelta la causa que motivó su
ños con laringomalacia grave, pudiendo ser insuficiente inicio y cuando se logra mantener una SpO2 >93% en
para estabilizar y mantener una vía aérea permeable. La forma sostenida empleando una FiO2 menor a 0,4 sin
administración de presión positiva mediante máscaras necesidad de presión positiva. Debe existir una mejo-
nasales puede ser insuficiente frente a estrechamientos ría del esfuerzo respiratorio y al menos disminución de
o deformidades craneofaciales severas. La necesidad de la polipnea, resolución de la respiración paradojal, pre-
brindar una VMC debe ser siempre considerada fren- sencia de ondas de impedancia torácica sinusoidal, me-
te a la sospecha de inestabilidad de la vía aérea, apnea, joría radiológica con reclutamiento de nuevas unidades
inestabilidad hemodinámica, ENM de rápida progre- alveolares y disminución o resolución de imágenes pa-
sión (Síndrome de Guillain-Barré, Miastenia Gravis, Bo- renquimatosas pulmonares con volúmenes pulmonares
tulismo), compromiso agudo de conciencia, pérdida del apropiados.
reflejo glótico protector, acidosis respiratoria progresi-
va o hipoxemia grave. Situación actual en Chile
El evidente avance de la medicina respiratoria en nues-
Complicaciones tro medio, además del creciente desarrollo de unidades
En general el empleo de máscaras para VNI en niños cada vez más complejas, así como el desarrollo de diver-
es seguro, por lo que sus complicaciones graves son in- sos Programas Nacionales, han permitido mejorar la so-
frecuentes. Las máscaras deben ser ajustadas de manera brevida y la calidad en niños con condiciones específicas
individual así como el nivel de presión necesaria para lo- en que la VNI. Por otro lado hospitalizaciones prolonga-
grar un óptimo intercambio de gases. Debe existir espe- das tiene conocidos aspectos negativos (alto costo para el
cial atención sobre la integridad de la piel en las áreas de sistema público y privado, riesgo de infecciones intrahos-
contacto con la estructura de la máscara, con el objeto de pitalarias, separación del niño y su familia, deterioro en
prevenir úlceras o erosiones. El edema del puente nasal el desarrollo psicomotor, ocupación de camas en unida-
está presente hasta en 20% de los niños con AVNI, por des de cuidado especial o intensivo) que requieren ser
lo que debe de considerarse el empleo de parches o telas considerados. La extensión de la hospitalización al do-
con hidrocoloides a fin de disminuir el riesgo de edema micilio en aquellos sujetos con insuficiencia ventilatoria
en las zonas más vulnerables. El empleo de la AVNI en crónica y en condiciones médicas estables, parece una
forma continua no debe ser mayor de 8-10 horas. Debe consecuencia necesaria. Dos publicaciones nacionales
evaluarse el cambio de diseño de la máscara una vez pro- demostraron el rol de la AVNI en niños con insuficien-
ducida la lesión a fin de proteger la zona afectada, para cia respiratoria crónica en su domicilio, disminuyendo
ello es vital una adecuado cuidado de enfermería en las el número de hospitalizaciones y complicaciones respi-
áreas de mayor presión y minimizar la fuga de aire por ratorias con una significativa disminución de los costos
la interfase. La fuga de aire a través de la interfase pue- asociados (10% del costo día-cama en UCIP) y promo-
de producir conjuntivitis. La presión de aire aplicada so- ver la reinserción escolar. Sin embargo, la relación cos-
bre las estructuras dentarias así mismo puede producir to-efectividad de programas de AVNI domiciliaria de-
desplazamiento de las piezas. La mucosa faríngea y na- be ser evaluada en estudios prospectivos.
sal experimentan sequedad inmediatamente iniciada la
AVNI ya que los circuitos no emplean sistemas de hu- Conclusiones
midificación. Ya que existe gran dificultad en lograr un La AVNI tiene un rol importante y creciente en ni-
selle adecuado mediante mascarillas nasales o naso-bu- ños con condiciones respiratorias agudas o crónicas.
cales adecuadas al tamaño de la cara del paciente, el em- Si bien existen criterios de selección para ambos es-
pleo de flujos elevados (mediante turbinas) y presiones cenarios y equipos cada vez más versátiles, su valora-
41
ción en el niño con insuficiencia respiratoria aguda es- En resumen, la AVNI es adecuada para aquellos ni-
ta en pleno desarrollo. Probablemente el avance en la ños con limitaciones restrictivas e integridad bulbar
sensibilidad de los equipos y el empleo de interfases que son capaces de mantener cierto grado de autonomía
más apropiadas permita su uso en pacientes cada vez ventilatoria, más aún como ventilación domiciliaria noc-
más pequeños. En los pacientes con condiciones cró- turna. Para aquellos niños dependientes totalmente de
nicas es importante establecer un diálogo temprano soporte ventilatorio, la AVNI no es la mejor opción. Su
con la familia y el paciente, que permita asegurar fu- utilidad en la insuficiencia respiratoria aguda secundaria
turas intervenciones según sus necesidades ventilato- a desórdenes obstructivos requiere mayor investigación
rias específicas. antes de ser recomendada de manera sistemática.
Bibliografía
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2004;132:861-4. Rev 2000;(2):CD001941.
42
R e g l a m e n t o d e P u bl i c aci o n e s - I n f o r m aci ó n pa r a l o s au t o r e s
A partir del próximo número nuestra revista contará con una nueva organización de notas y trabajos la cual
permitirá una mejor lectura del contenido y una organización más coherente de las notas. Esta nueva
diagramación, unida al lanzamiento de nuestra versión OnLine en Español nos obliga a redefinir el reglamen-
to de envío de trabajos para publicación. El mismo ha sido confeccionado teniendo en cuenta los métodos de pre-
sentación de trabajos y notas recomendados por los más prestigiosos organismos internacionales que trabajan en
dicha materia. Esperamos que este reglamento sea una guía útil para todos aquellos que deseen colaborar con nues-
tra revista y hacer crecer la calidad de su contenido científico. Estas normas fueron confeccionadas acorde a los do-
cumentos del International Comittee of Medical Journal Editors http://www.icmje.org/
La Revista Iberoamericana de Ventilación Mecánica no Invasiva-Práctica b. Envío e-mail: Se enviará a nuestra secretaría a nombre del Dr. A. Es-
Clínica y Metodología considerará para publicación aquellos trabajos que quinas Rodríguez: [email protected] y faxear una autorización escrita
traten temas relacionados con la práctica de la Ventilación Mecánica No (ver punto 11 de Materiales a enviar por correo) a nuestra secretaría: Dr.
Invasiva. Podrán ser incluidos también temas de opinión. Un manuscrito A. Esquinas Rodríguez. Fax: +34.968360915.
será considerado para publicación si cumple los siguientes requisitos: el ma- En ambas modalidades la cantidad de palabras y la estructuración del texto
terial es original, la exposición es clara, la metodología del estudio es apro- deberán ser las mismas (ver 2 Secciones de la Revista) al igual que la obliga-
piada, los resultados son válidos, las conclusiones son razonables y funda- toriedad del envío de la carta de autorización de autores (1-a-11).
das en los resultados, y la información es relevante.
2. Tipos de notas
1. Presentación de los Trabajos Originales. Trabajos de investigación clínica básica y otras contribuciones
Es obligatorio el envío del trabajo en soporte informático. sobre métodos, diagnóstico y tratamiento.
El archivo digital deberá estar realizado en formatos compatibles a Microsoft Word La extensión máxima del texto será de 12 hojas a doble espacio y no debe
(preferentemente salvado como RTF o Rich Text File). Deberá estar tipeado (mecano- exceder de 2.700 palabras (sin incluir el resumen o las referencias). El nú-
grafiado) en tipografía Times en cuerpo tipográfico 12 puntos con espaciado doble y mero máximo de referencias permitido es de 40. Se admitirán hasta 5 fi-
en formato de página A4. Los trabajos podrán enviarse mediante dos vías: guras y 5 tablas.
a. Por correo convencional. Casos clínicos. Descripción de uno o más casos clínicos de excepcional obser-
b. Por e-mail (en un futuro se analiza una tercera opción vía Web). vación que supongan un aporte importante al conocimiento del proceso.
La extensión máxima del texto será de 5 hojas a doble espacio y se admi-
a. Envío por correo. Se enviará a nuestra secretaría en sobre cerrado a tirán hasta 2 figuras y 2 tablas. El número de firmantes no debe ser supe-
nombre de Dr. Antonio Esquinas Rodríguez, Avenida Parque de la Com- rior a 6. El número máximo de palabras no debe exceder de 1.500 y se per-
pañía Nº 2, 3º B Molina de Segura - 30500 Murcia, España. Si la nota in- miten hasta 10 referencias. La extensión del resumen no será superior a
cluyera fotografías se enviará una fotocopia de éstas. La secretaría acusará las 150 palabras.
recibo del material en forma telefónica y comunicará la resolución del Co- Cartas al editor. En esta sección se publicarán a la mayor brevedad obje-
mité de Redacción respecto a la aceptación (positiva o negativa) del traba- ciones o comentarios relativos a artículos publicados recientemente en la
jo oportunamente. Una vez aprobados los artículos, las fotos deberán ser revista, y observaciones o experiencias que por sus características pueden
enviadas a LatinComm S.A. Cerrito 512 2to piso, C1010AAL Buenos Ai- ser resumidas en un breve texto.
res, Argentina, en formato digital (en CD, según las normas indicadas más La extensión máxima será de 2 hojas a doble espacio y se admitirá 1 tabla o
adelante) o en formato papel asegurándose que no se doblen ni sufran de- 1 figura. El número de firmantes no debe exceder de 4. El número máximo
terioro alguno. de palabras no debe de exceder de 500 y se permiten hasta 5 referencias.
Materiales a enviar por correo: Si usted elige esta modalidad los materia- Editorial. El texto no debe exceder de 1.200 palabras. Se permiten hasta
les a enviar serán los siguientes sin excepción: 20 referencias, sin figuras y sin tablas. La mayoría de los editoriales serán
1. Carta de presentación en la que se especifique la dirección del autor res- solicitados por la dirección de la revista.
ponsable de la correspondencia. Incluya también el número de teléfono, Revisiones. No deben sobrepasar las 4.000 palabras. El número máximo
fax y la dirección e-mail. de referencias permitido es de 75. La extensión del resumen no será supe-
2. Envíe tres copias impresas en papel de su manuscrito (original más dos copias), rior a las 250 palabras y en el mismo deberán constar los apartados: objeti-
cada una con un juego completo de las figuras. Estas copias deben ir acompa- vo, fuente de datos, resultados y conclusiones.
ñadas por el disquette que incluya todos los archivos aquí solicitados.
3. Todo el manuscrito debe seguir las pautas indicadas en el apartado 3. Estructuración del Texto
"Estructuración de Texto". Aquel que no lo hiciera no será utilizado. Autores: En la primera página del artículo, nombre y apellido de los auto-
4. Enumere las páginas empezando con la página que contiene el título (la res (no debe exceder de 6). Servicio en el que se ha realizado, nombre com-
página del título es la página 1). pleto del Centro de trabajo, ciudad y dirección completa del mismo, direc-
5. El resumen debe ir en la segunda página, separado de la introducción. ción para la correspondencia y petición de separatas, y otras especificaciones
6. El orden de los apartados del manuscrito debe ser como sigue: página cuando se considere necesario.
del título, resumen, texto, bibliografía, agradecimientos, tablas y pies Cantidad de palabras: Debe especificarse el número de palabras de todo
de figuras. el manuscrito (sin incluir las de resumen y la bibliografía) indicado en co-
7. Las referencias bibliográficas deben enumerarse según el orden de apa- lor rojo para diferenciarlo del texto.
rición en el texto. Resumen: En la segunda página, el resumen en castellano y en inglés es-
8. Las referencias bibliográficas deben seguir el formato establecido por tructurado de la siguiente manera: Originales. Introducción, Objetivo/s,
la revista. Material/es y Método/s, Resultados y Conclusión. Su extensión no será
9. Identifique las figuras al dorso mediante una etiqueta adhesiva indican- superior a 250 palabras.
do el nombre del primer autor, el número de la figura y una flecha que Key words o palabras clave: También se incluirán, junto con el resumen,
señale la parte superior. palabras clave (en ambos idiomas), utilizando términos médicos del lista-
10. Cada figura debe ir acompañada de un pie de figura. Señalar con flechas do de palabras del Index Medicus, disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.
las imágenes descriptas. gov/entrez/meshbrowser.cgi.
11. En hoja/archivo aparte se incluirá la autorización expresa para la publi- Texto: Se deberá dividir claramente los trabajos en secciones, siendo el es-
cación del trabajo en la Revista Iberoamericana de Ventilación Mecá- quema general el siguiente:
nica no Invasiva-Práctica Clínica y Metodología, con la firma de todos a. Introducción. Será lo más breve posible y su regla básica consistirá en
los autores. proporcionar sólo la explicación necesaria para que el lector pueda com-
12. Fotocopia de las fotos a ser incluidas con la indicación de un pie de imagen. prender el texto que sigue a continuación.
43
b. Objetivo/s. Representa/n las preguntas centrales que busca responder la b. Autor corporativo: American Medical Association Department of Drugs.
investigación. AMA Drug evaluations. 3rd. ed. Litteton: Publishing Sciencies Group, 1977.
c. Material/es y método/s. En él se indican el centro donde se ha realiza- c. Editor, compilador, director o autor: Hedley Whyte J, Burgess GE, Fe-
do el experimento o investigación, el tiempo que ha durado, las caracte- eley TW, Miler MG. Applied physiology of respiratory care. Boston: Litt-
rísticas de los pacientes estudiados, el criterio de selección empleado, las le, Brown & Company, 1976.
técnicas utilizadas, proporcionando los detalles suficientes para que una d. Capítulo de un libro: Weinstein L, Swartz MN. Pathogenetic properties
experiencia determinada pueda repetirse sobre la base de esta informa- of invading microorganisms. En: Sodeman WA Jr, Sodeman WA, edi-
ción y el diseño estadístico. Dado que la relevancia de variables como sexo, tors. Pathologic Physiologic. Mechanisms of disease. Philadelphia: WB
edad, grupo étnico, etc, no siempre resulta clara, el/los autor/es deberá/n Saunders, 1974; p. 457-72.
justificar la razón de su inclusión. Deberán evitarse términos ambiguos e. Artículos en periódicos ordinarios (no revistas médicas): Shaffer RA.
y regionalismo que carezcan de significado científico preciso. Si es impe- Advances in chemistry are starting to unlock mysteries of the brain: Dis-
rioso el uso de un término en el que no se ha logrado aún concenso cien- coveries could help cure alcoholism and insomnia, explain mental illness.
tífico esto deberá estar expresamente aclarado y se deberán incluir entre The Wall Street Journal, 1977; agost 12;1 (col. 1), 10 (col. 1).
parentesis sus posibles sinónimos o términos alternativos. Identifique y Pies de figura: Deberán ir en archivo aparte, numerados según su secuen-
describa los métodos de forma tal que sus resultados puedan ser repro- cia correspondiente y a doble espacio. En ellos se explicará el contenido de la
ducidos. ilustración, así como el significado de los signos, flechas, números y abrevia-
d. Resultados. Presentan (no interpretan) las observaciones efectuadas con turas que pueda haber. En las reproducciones histológicas se especificará el
el material y método empleados, en una secuencia lógica y clara. Estos da- aumento y el método de tinción.
tos pueden publicarse en detalle en el texto o bien en forma de tablas y fi- Tablas: Debe presentarse una sola tabla por página. Se enviará en archivo
guras. Se expresarán en cifras concretas o porcentajes no permitiéndose Excel o tabla inserta en Word, en archivo aparte del texto. Cada tabla debe
la cita de datos ambiguos como "la mayoría de los pacientes" o "gran par- ir numerada con números romanos y encabezada por el enunciado o título
te de los pacientes". No se incluirán datos de otros trabajos en este apar- correspondiente. Las tablas deberán ir citadas en el texto por orden conse-
tado quedando la posibilidad de citar o comparar esta experiencia con cutivo. Todas las siglas y abreviaturas se acompañarán siempre de una nota
otras en el apartado de discusión. explicativa al pie de la tabla. Asimismo, se identificarán de forma precisa las
e. Discusión. El autor o autores intentarán ofrecer sus propias opiniones medidas estadísticas empleadas. Cuando se haya efectuado un estudio esta-
sobre el tema. Destacan aquí: 1) el significado y aplicación práctica de dístico se indicará a pie de tabla el nivel de significación, si no se hubiera inclui-
los resultados; 2) las consideraciones sobre una posible inconsistencia de do en el texto de la tabla. El orden de los signos de llamada será el siguiente:
la metodología y las razones por las cuales pueden ser válidos los resul- *si hay una única llamada; letras minúsculas en orden alfabético (a, b, c...) si
tados; 3) la relación con publicaciones similares y comparación entre las hay dos o más llamadas. Para su envío deberán estar realizadas en Microsoft
áreas de acuerdo y desacuerdo; 4) las indicaciones y directrices para fu- Word o Microsoft Excel no aceptándose tablas escaneadas.
turas investigaciones. 5) el aporte que produce esta investigación sobre Gráficos (figuras): (hasta un máximo de seis) podrán ser elaborados con
otras realizadas con anterioridad. computadora (ordenador) únicamente en programa vectorial (Corel Draw,
f. Agradecimiento. Cuando se considere necesario se citará a las perso- FreeHand, Adobe Illustrator) o en programa de planilla de cálculos (Excel).
nas, centros o entidades que hayan colaborado o apoyado la realización El tamaño será de 9 x 12 cm ó 12 x 18 cm. Se enviarán como archivos exter-
del trabajo. nos al archivo principal de textos, deberán estar nombrados con el número de
Bibliografía. Se presentará según el orden de aparición en el texto con la co- figura, enviando un archivo por gráficos. Si se envían escaneados (modalidad
rrespondiente numeración correlativa. Deberá estar tipeada en archivo indi- poco conveniente) se deberán seguir las pautas indicadas en fotografías.
vidual no aceptándose bibliografías escaneadas. En el texto constará siempre Si el envío se hace en papel deberán estar impresos en impresora laser a por
la numeración de la cita en números volados (supraíndice) y entre parente- lo menos 300 dpi y buena calidad de contraste. Si se incluyen dibujos espe-
sis. Ej: “(...) según la investigación.(4)” ciales a mano alzada en papel deberán estar dibujados en tinta negra sobre
Los nombres de las revistas deben abreviarse de acuerdo con el estilo usa- papel blanco que garantice un buen contraste.
do en el Index Medicus; consultar la “List of Journal Indexed” que se in- Fotografías: a)Previo a la aceptación del trabajo: Se enviarán las fotos en forma-
cluye todos los años en el número de enero del Index Medicus o en: http// to digital o en fotocopia papel. La selección de las fotos se hará procurando que
www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/jrbrowser.cgi sean de buena calidad. Tendrán similar sistema de numeración que los gráficos.
Toda cita debe ser identificada ya sea en revistas nacionales o extranjeras (no b)Una vez aceptado el trabajo: Podrán ser blanco y negro o color. Se enviarán en
será aceptado Conferencia “xx” si la misma no es acompañada de la corres- sobre cerrado a LatinComm S.A. Es condición muy importante que las copias
pondiente referencia a la publicación, Por ejemplo no es válido: J Pérez con- fotográficas papel sean de calidad inmejorable para poder obtener así buenas re-
ferencia “ATB en Trauma” si la conferencia no figura en ninguna publicación producciones; se presentarán de modo que los cuerpos opacos (huesos, sustan-
científica). Los originales aceptados, pero aún no publicados, se incluyen en cias de contraste, máscaras o transparencias) aparezcan en blanco. Las fotogra-
las citas bibliográficas como “en imprenta” especificando el nombre de la re- fías irán numeradas al dorso, con caracteres arábigos, siguiendo la secuencia que
vista, precedido por [en imprenta] entre corchetes. tienen en el texto, mediante una etiqueta adhesiva, indicando además el nombre
Las citas bibliográficas deben comprobarse por comparación con los docu- del primer autor, con una flecha que señalará la parte superior; debe procurarse
mentos originales, indicando siempre la página inicial y final de la cita. A no escribir en el dorso ya que se producen surcos en la fotografía.
continuación se dan unos ejemplos: Si las fotos se envían en formato digital, éstas deberán encontrarse por lo
Revista. a) Artículo de revista estándar: (Relacionar todos los autores si menos a 250 dpi con un ancho mínimo de 8 cm y guardadas en los formatos
son seis o menos; si son siete o más, relacionar sólo los seis primeros segui- tiff, eps o Adobe Photoshop. Se podrán enviar en CD Rom.
dos de la expresión et al.) . El archivo deberá estar nombrado con el número de foto (arábigo) seguido
Suter PM, Farieley HB, Schlobohm RM. Opinum end-experatory airway pres- del nombre del primer autor, enviando un archivo por foto.
sure in patients with acute pulmonary failure. N Engl J Med 1975;292:284-9. No utilizar formatos bmp, pict, jpeg, gif, pdf o swf (por ser formatos des-
a. Trabajo publicado por una corporación (autor no especificado): tructivos), tampoco fotos o gráficos tomados de páginas webs o cds interac-
The Comittee on Enzymes of the Scandinavian Society for Clinical Chemis- tivos. No se admitirán imágenes de menos de 250 dpi.
try and Clinical Psychology. Recommended method for the determination of No se aceptarán fotos ni gráficos incluidos dentro de Power Point o Word
gammaglutamytransferase in blood. Scan J Clin Lab Invest 1976;36:119-25. debiendo ser enviados como archivos externos.
Epidemiology for primary health care [Editorial]. Int J Epidemiol 1976;5:224-5. Podrá realizar consultas sobre sus dudas en las especificaciones técnicas
Libros y otras monografías a) Autores personales: West JB. Ventilation/blood (informáticas) del envío al siguiente mail: [email protected]
flow and gas exchange. Oxford: Blackwell Scientific Publication, 1977. No se aceptarán trabajos que no cumplan estrictamente estas normas.
44
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> Panel Frontal Silenciar Alarma (2 min)

Indicador de Resetear Alarma

> Parámetros de Ventilación,

1 Identificar a los candidatos para NPPV

2 Elegir la máscara apropiada

3 Iniciar NPPV con BiPAP®

• Controlar los criterios pH < 7,35

• Verificar que el paciente Paro respiratorio Incapacidad de cooperar

Ajuste los parámetros según corresponda

M.I. Gómez Rivera M. López Obispo

J.A. Guzmán Pérez E. Del Campo Molina