PATRÓN ANESTESIOLOGÍA

INDUCCIÓN: Lunes 5 de Junio a las 7:25

Expectativas:
- Respeto por la especialidad
- Lo único que tiene un anestesiólogo en sus manos es la vida de un paciente
- Cuando hay vidas humanas de por medio el error humano no tiene cabida
- Ser agresivo con el manejo del dolor

DEFINICIÓN:

z
La Anestesiología es la rama de la medicina encargada de llevar al paciente a un estado de insensibilidad al dolor para practicar un

íre
procedimiento diagnóstico, terapéutico o quirúrgico en las mejores condiciones.

Mejores condiciones = Valoración preanestesica

am
Todas las manipulaciones involucradas en la anestesiología son antifisiológicas, y se aumenta el riesgo si el paciente ya tiene una
patología o trauma de base alterando su fisiología.

sR
VALORACIÓN PREANESTÉSICA
- Letra legible
- No dejar espacios en blanco
co
- No utilizar siglas ni abreviaturas (Acondicionar tamaño de la letra al espacio disponible)
- No hacer tachones ni enmendaduras (Invalidez jurídica del documento)
as
- Especialidad = Especialidad del cirujano que realiza el procedimiento
- Diagnóstico preoperatorio debe concordar con la cirugía propuesta (Apendicitis / Apendicectomía)
Ri

- En examen físico escribir hallazgos POSITIVOS, si no hay hallazgos consignar NEGATIVO.

- Ginecoobstetricos: Fórmula gestacional y FUR (Embarazo condiciona acto de anestesia)
- Anestesias previas: Cirugías, tipo de anestesia, complicaciones.
na

PARÁMETROS PARA EVALUAR VÍA AÉREA:

lia

1. Apertura oral (Normal >3 cm / Caben 2°, 3° y 4° dedos)

2. Distancia tiromentoneana (Cartílago tiroideo y mentón = Igual o mayor a 6.5 cm, si tiene menos es cuello corto)
Ju

3. Índice de Mallampati
ría
Ma
 z
íre
am
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co
as
Extrema precaución con la broncoaspiración ⚠️
Ri

¿Que PARACLÍNICOS necesita el paciente?

na

Ninguno, se toman los paraclínicos que ya trae el paciente o que se encuentran en el sistema.
lia

Clasificación de ASA: American Society of Anesthesiology (Sociedad Americana de Anestesiología):

- Estado físico 1: Sin comorbilidades ni incapacidades (Riesgo mínimo).
Ju

- Estado físico 2: Tiene patología que puede estar o no relacionada con su patología quirúrgica y está compensado.
- Estado físico 3: Tiene patología que puede estar o no relacionada con su patología quirúrgica y está descompensado.
- Estado físico 4: Paciente tan descompensado que puede fallecer en el transoperatorio.
ría

- Estado físico 5: Paciente que se espera que fallezca, sea o no en cirugía.

- Estado U: URGENCIA
El riesgo NUNCA es de 0, si el riesgo es 0 es porque no se va a operar al paciente.
Ma

PASOS PARA INTUBAR:

- Solicitar una almohada (El objetivo de la almohada es alinear el eje de la faringe y el de la tráquea)
- Laringoscopio
- Tubo endotraqueal con balón neumotaponador
- Se entra con el laringoscopio por la comisura labial derecha para rechazar la lengua
- Se visualiza surco glosoepiglótico o vallécula epiglótica
- Se visualizan las cuerdas vocales por donde se va a introducir el tubo
- Se introduce el tubo hasta que pase el balón neumotaponador
- Luego de introducir el tubo, se verifica que haya quedado bien colocado auscultando ambos ápices pulmonares.
- NO vascular el laringoscopio (Tirar para atrás corre riesgo de lesionar los dientes)
El Laringoscopio se compone de un mango con fuente de luz y una hoja, puede ser Macintosh (Curva) o recta (Miller) que vienen en
diferentes tamaños.
El tubo se selecciona dependiendo del sexo del paciente:
- Hombre: 8 mm
- Hombre pequeño: 7.5 mm
- Mujer: 7 mm
- Mujer pequeña: 6.5 mm
Siempre tener a la mano en el carro de paro, un laringoscopio con hoja Macintosh 2 y 3, y tubos de tamaño 7 y 8.

z
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am
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co
as
Ri
na
lia
Ju
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Ma
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am
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co
as
Intubación selectiva: Se refiere a cuando se introduce el tubo endotraqueal más de la cuenta y este se desvía hacia un bronquio
Ri

(Generalmente hacia el derecho) y termina ventilando un solo pulmón.

“No es pecado hacerla, el pecado es no darse cuenta de que se hizo”
na

Balón neumotaponador: Al inflarlo estamos aislando la vía aérea, así el paciente puede regurgitar o vomitar durante el procedimiento
y no va a haber broncoaspiración.
lia
Ju
ría

— Anestesia general
DEFINICIÓN:
Ma

La anestesia general es un estado transitorio inducido por fármacos que conlleva, amnesia, analgesia, inconsciencia, inmovilidad y
estabilidad de los sistemas cardiovascular, respiratorio, termorregulador y nervioso autónomo. Puede ser comparado con la dinámica
de los aviones.

TRES FASES DE LA ANESTESIA GENERAL:

FASE 1 / Inducción de anestesia
Se compone de 3 objetivos básicos:
- Analgesia
- Protección neurovegetativa (Se logra con buena analgesia)
- Inconsciencia
- Relajación muscular
ANALGESIA
Los fármacos que se utilizan para generar analgesia en la inducción de anestesia deben ser muy potentes. Los fármacos utilizados en
la analgesia son:

OPIOIDES
- MORFINA
Presentación: Amp x 10 mg/1 ml
Dosis: 0.1-1 mg/kg
Consideraciones:
- Es la unidad con la cual se mide la potencia de los opioides.

z
íre
- FENTANILO
Presentación: 0.5 mg/10 ml = 500 mcg/10 ml = 50 mcg/1 ml
Dosis: 1-2 mcg/kg (Se dosifica en mcg por ser demasiado potente)

am
Consideraciones:
- Es 100 veces más potente que la morfina.

sR
- REMIFENTANILO
Presentación: 2 mg = 2000 mcg (Se diluye en 250 ml de SSN 0.9% quedando una concentración de 8 mcg/ml)
Dosis: 0.3 mcg/kg/min (Anestesia promedio)
Consideraciones: co
- Vida media corta (9 minutos) y vida media sensible al contexto (3 minutos), por lo que se usa en el transoperatorio
as
- Para que tenga efecto clínico significativo debe ser administrado con bomba de infusión.
Ri

Receptores para opioides:

- Tipo Miu 1: Su estímulo produce efecto de analgesia
- Tipo Miu 2: Su estímulo produce todos los efectos adversos de los opioides (Dentro de los más importantes es depresión
na

respiratoria)
- Kappa: Su estímulo produce sedación
lia

NOTA IMPORTANTE:
Ju

Medicamentos en X% significa que hay X gramos en 100 ml. Luego de esto, convertir a mg.
Ejemplo:
Morfina viene en solución oral al 3%, es decir, 3 gr en 100 ml, 30 mg en 100 ml.
ría

INCONSCIENCIA
Ma

Los fármacos más utilizados para la fase de inconsciencia son:

BENZODIACEPINAS
- MIDAZOLAM
El midazolam es una benzodiacepina
Presentación: 5 mg/5 ml (1 mg/ 1 ml), 15 mg/ 3 ml (5 mg/ 1 ml), 50 mg/10 ml (5 mg/ 1 ml)
Dosis: 0.2 mg/kg
Consideraciones:
- Produce amnesia retrógrada a dosis mínimas

BARBITÚRICOS
 - TIOPENTAL SÓDICO
El tiopental sódico es un barbitúrico
Presentación: Ampollas de 1 gr (Generalmente se diluye en 40 ml, quedando una concentración de 25 mg/ml)
Dosis: 5 mg/kg
Consideraciones:
- Es una droga para paciente hemodinámicamente estable, es cardiodepresora, vasodilatadora y se acumula en la grasa
(Sedación prolongada en obesos).
- Tiempo de latencia corto (30 segundos) y también corta fracción de acción (5 minutos).

z
OTROS

íre
- KETAMINA
La ketamina es un anestésico
Presentación: 500 mg/10 ml (50 mg/ 1 ml)

am
Dosis anestésica IV: 1.5 mg/kg
Efectos adversos: Alucinaciones (Disociación talamocortical), hipertensión, taquicardia.
Consideraciones:

sR
- Se debe usar con benzodiacepina o con opioide, NUNCA se debe usar sola.
- Se comporta como un simpaticomimético, inhibe la recaptación de catecolaminas, es ideal en el paciente que está
comprometido hemodinámicamente.
co
as
- PROPOFOL
El propofol es un anestésico
Ri

Presentación: Solución al 1% (10 mg en 1 ml)

Dosis: 2 mg/kg
Consideraciones:
na

- Es una droga para paciente hemodinámicamente estable, es cardiodepresor y vasodilatador.

- Tiene efectos antieméticos, no se acumula en la grasa.
lia

- Es insoluble en agua, por eso su preparación se hace en leche de soya o proteína de huevo (Potencial alergénico)
- El despertar con propofol es similar a un despertar natural.
Ju

- ETOMIDATO
ría

El etomidato es un anestésico
Presentación:
Dosis:
Ma

Consideraciones:
- Ya no se utiliza por producir insuficiencia suprarrenal.

RELAJACIÓN MUSCULAR
Los bloqueadores neuromusculares se clasifican según su mecanismo de acción, los fármacos más utilizados para la relajación
muscular son:
- Bloqueadores neuromusculares despolarizantes
- Bloqueadores neuromusculares No despolarizantes
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES DESPOLARIZANTES:

- SUCCINILCOLINA
La succinilcolina es un bloqueador neuromuscular despolarizante, es diacetilcolina (2 moléculas de acetilcolina unidas), la similitud
de ambas es alta.
Mecanismo de acción: Llega a la subunidad alfa y despolariza la membrana, generando un potencial de acción y una contracción
muscular, pero la succinilcolina se queda pegada al receptor, produciendo una despolarización prolongada e impidiendo que se vuelva
a contraer.
Observación clínica: Fasciculaciones con posterior flacidez total.
Presentación: 1 gr/ 10 ml (100 mg/1 ml)

z
Dosis: 1 mg/kg

íre
Efectos adversos:
- Hipertermia maligna (Complicación anestésica asociada a Isoflurano, sevoflurano, desflurano y succinilcolina), complicación
genéticamente anunciada.

am
Consideraciones:
- Tiempo corto de latencia (30 segundos)
- NO se debe utilizar en pacientes con hipokalemia, pacientes con quemaduras, pacientes con secuelas de trauma

sR
raquimedular o pacientes postrados por tiempo prolongado.
- Permite intubar pacientes con el estómago lleno y permite manejar complicaciones graves como un laringoespasmo.

NOTITA IMPORTANTE:
co
as
Cuando un ion es monovalente, 1 mEq es igual a 1 mmol.
Concentración normal del K+ intracelular: 150 mmol/L / 150 mEq/L.
Ri
na
lia

BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES NO DESPOLARIZANTES:

Los bloqueadores neuromusculares NO despolarizantes compiten con la acetilcolina por el receptor nicotínico y lo bloquean, por lo
Ju

que son fármacos de propiedad competitiva.

El antagonista de estos bloqueadores neuromusculares no despolarizantes es la acetilcolina.
ría

Se clasifican en 3 según el tiempo de acción:

- Acción corta (Mivacurio, salió del mercado por ser altamente histaminérgico)
- Acción intermedia (Bromuro de Rocuronio, atracurio, cisatracurio, vecuronio)
Ma

- Acción prolongada (Bromuro de Pancuronio, dextrotubocurarina)

- BROMURO DE ROCURONIO
El bromuro de rocuronio es un bloqueador neuromuscular no despolarizante
Presentación: 50 mg/5 ml (10 mg/ 1 ml)
Dosis relajante plena: 0.6 mg/kg
Consideraciones:

- CISATRACURIO
Presentación: 10 mg/ 5 ml (2 mg/ 1 ml)
Dosis relajante plena: 0.15 mg/kg

- VECURONIO
Presentación: Amp x 4 mg, 8 mg, 12 mg.
Dosis: 0.1 mg/kg

- BROMURO DE PANCURONIO
El bromuro de pancuronio es un bloqueador neuromuscular no despolarizante
Presentación:

z
Dosis:
Efectos adversos: Relajación residual

íre
Consideraciones:

am
MONITORIA DE LA RELAJACIÓN MUSCULAR (Tof Watch / Train of Four)
El monitor lanza 4 estímulos iguales, si la placa neuromuscular está íntegra va a haber 4 contracciones iguales. Aparece incluso con

sR
un bloqueo del 75% de los receptores musculares.
- 4 contracciones = 75% bloqueo de receptores
- 3 contracciones = 85% bloqueo de receptores
co
- 2 contracciones = 90% bloqueo de receptores
- 1 contracción = 95% bloqueo de receptores
as
- 0 contracciones = 100% bloqueo de receptores

RELAJACIÓN RESIDUAL
Ri

El monitor compara la intensidad de la 4ta contracción con la de la 1ra, si la intensidad de la 4ta contracción es la mitad de la 1ra, el
monitor muestra el 50% y va subiendo. Si en presencia de las 4 contracciones, el monitor muestra menos del 90% de intensidad de la
na

primera, decimos que tiene relajación residual.

Clínicamente, la relajación residual se interpreta como la persistencia de la relajación en algunos grupos musculares.
No todos los músculos se relajan de la misma manera, por ejemplo, el diafragma tiene una gran cantidad de receptores, por lo que
lia

bloquearlo requiere una gran cantidad del fármaco.

Ju

FÁRMACOS ANTICOLINESTERÁSICOS:
NEOSTIGMINA
ría

Presentación: 0.5 mg/ml (500 mcg/ml)

Dosis: 30-50 mcg/kg
Ma

FISOSTIGMINA
Presentación:
Dosis:

INTOXICACIÓN CON ORGANOFOSFORADOS

Son pesticidas, en esencia sustancias con un componente tóxico para el ser humano, porque inhiben la acetilcolinesterasa, lo cual
impide que se degrade la acetilcolina y el individuo se intoxique por la misma.
Si se presenta un paciente con estas manifestaciones clínicas, lo primero que debemos hacer es bañarlo.

Manifestaciones clínicas:
- Edema pulmonar (Receptores muscarínicos)
 - Diaforético
- Miótico / Pupilas puntiformes
- Bradicárdico

Tratamiento:
- Anticolinérgico (Atropina)

FASE 2 / Mantenimiento de anestesia (Transoperatorio)

z
Fármacos utilizados:
- Remifentanil (Vida media corta = 9 minutos, debe administrarse en infusión continua), presentación es de 2 mg, 2000 mcg

íre
que se diluye en bolsa de 250 ml por lo que quedan 8 mcg/ml. Dosis anestésica promedio es de 0.3 mcg/kg/min, la bomba
sólo da ml/h.

am
FASE 3 / Recuperación de anestesia
Cuando se pasa un paciente a recuperación se asume que el paciente va a quedar “abandonad@“, por lo que requiere vigilancia

sR
constante por si llega a vomitar, tendrá la capacidad o alguien cercano que la ayude a voltearse y así evitar broncoaspiración.

co
as
— Anestésicos inhalados / NO inhalados
Ri

ANESTÉSICOS INHALADOS
na

CONCENTRACIÓN ALVEOLAR MÍNIMA (CAM / MAC)

lia

Es la concentración del fármaco, medida a nivel alveolar, a la cual la mitad de los pacientes se quedan quietos en el momento de la
incisión, es una medida estadística, es el equivalente de la DE50 de los fármacos intravenosos.
Ju

FACTORES QUE AFECTAN LA CAM:

Disminución (Menos dosis para surtir efecto)
ría

- Opioides en dosis altas (60%) o moderadas (5%)

- Hipotensión
Ma

- Hipotermia
- Consumo de sustancias psicoactivas
- Embarazo
- Edad (40-60 años)
- Clonidina

Aumento (Más dosis para surtir efecto)

- Hipertermia
- Recién nacidos
- Alcoholismo crónico

PREGUNTA
¿Cuál es la utilidad de la CAM?
Permite comparar la potencia de los fármacos.

DOSIS EFECTIVA 50 (DE50)

Es la dosis del fármaco que va a tener un efecto en el 50% de los pacientes. La dosis efectiva de un fármaco se mide en mg o ml
cuando es administrado por vía parenteral, los fármacos inhalados deben ser medidos con otra unidad.

DOSIS EFECTIVA 95 (DE95)

Es la CAM x 1.3

ANESTÉSICOS INHALADOS

z
íre
ANESTÉSICO CAM 50% CAM 95% CP S/G
(Vol %) (Vol %)

am
Desflurano 6.0 7.8 0.45

Óxido nitroso 105 136.5 0.47

sR
Sevoflurano 2.0 2.6 0.65

Isoflurano 1.2 1.56 1.4

Enflurano
co 1.7 2.21 1.9
as
Halotano 0.75 0.98 2.4
Ri

Todos los fármacos en esta lista son líquidos volátiles, menos el óxido nitroso, puesto que es un gas que desplaza a todos los demás
gases, por lo que administrado al 105% provocaría que el paciente muriera de hipoxia. Es un gas poco potente porque es muy poco
na

liposoluble.
lia

PREGUNTA
¿Cómo se puede administrar óxido nitroso al 105%?
Ju

Administrando con ventilación a presión positiva, en condiciones hiperbáricas, las cuales son incompatibles con la vida.
ría

PREGUNTA
¿Cuál es la propiedad física o química que está directamente relacionada con la potencia del fármaco?
Ma

La liposolubilidad, es directamente proporcional a la potencia del fármaco, entre más liposoluble más potente.

COEFICIENTE DE PARTICIÓN SANGRE - GAS (CP)

Es el resultado de la división de la concentración del fármaco en la sangre sobre la concentración del fármaco en el alvéolo en una
condición de equilibrio de flujo.
Ecuación:
CP = Concentración de fármaco en sangre / Concentración de fármaco en alvéolo

El fármaco inhalado pasa del alvéolo a la circulación por difusión pasiva a través de la membrana capilar (Obedeciendo a una
diferencia de presiones). Si los tejidos están saturados del fármaco, la sangre venosa que retorna a los pulmones a oxigenarse, va a
venir cargada de anestésico, por lo que la diferencia de presiones se pierde, empieza a disminuir.
El flujo del anestésico obedece a una diferencia de presiones, por lo que si hay un ambiente de poca presión, va a haber menos flujo;
por el contrario en un ambiente de elevada presión, va a haber un mayor flujo. Si este escenario continúa, la presión del fármaco en el
capilar se iguala a la del alvéolo, por lo que la diferencia de presiones y el flujo será de 0.
Cuando pasa esto, se dice que el sistema está en equilibrio, justo en este momento, se mide la concentración del fármaco tanto en
sangre como a nivel alveolar.

El resultado de esta ecuación va a depender de qué tan soluble es el fármaco en estos medios, es decir, si el fármaco es poco soluble
en sangre (No permanece en sangre), su concentración en este medio va a ser menor, por lo que el CP va a ser bajo.
Por el contrario, si el fármaco es muy soluble en sangre (Si permanece en sangre), su concentración en este medio va a ser mayor,
por lo que el CP va a ser alto.

z
íre
PROPIEDADES DEL COEFICIENTE DE PARTICIÓN SANGRE / GASES:
- CP alto → Fármaco se demora en pasar a los tejidos por lo que tanto su infusión como su retirada va a ser lenta, al igual

am
que su recuperación.
- CP bajo → Fármaco NO se demora en pasar a los tejidos, por lo que tanto su infusión como su retirada va a ser rápida, al
igual que su recuperación.

sR
NOTITA IMPORTANTE:
co
Existen 3 condiciones sin las que no se puede iniciar el acto anestésico:
- Fuente de oxígeno
as
- Paciente canalizado (Exceptuando niño en cirugía electiva)
- Buena monitoria
Pacientes pediátricos entran a un quirófano hiperventilados por el susto, por esta razón, en ellos se puede realizar todo lo anterior
Ri

después de haber hecho inducción inhalatoria.

na

PREGUNTA
¿Cómo me doy cuenta de que el paciente está en depresión respiratoria?
lia

Con la curva de capnografía, en el monitor se debe observar las siglas ETCO2 (End title CO2 / CO2 al final de la inspiración). El CO2
a nivel de la inspiración tiene una muy buena correlación con la presión arterial de CO2, la diferencia es de +/- 5 mmHg.
Ju

Capnografía entre 30-40 mmHg = PaCO2 entre 35-45 mmHg.

Hipoventilación → CO2 / Capnografía en 55 mmHg.
Hiperventilado → CO2 / Capnografía en 25 mmHg.
ría
Ma

PREGUNTA
¿Cómo medimos el índice terapéutico de un fármaco?
Dosis letal 50 / Dosis efectiva 50, entre más cerca esté de 1 más peligroso es el fármaco, porque la dosis letal está muy cerca de la
dosis terapéutica.
Ma
ría
Ju
lia
na
Ri
as
co
sR
am
íre
z
 z
íre
am
sR
co
as
Ri

ISOFLURANO
Es un anestésico halogenado volátil indicado para la inducción y mantenimiento de la anestesia general.
Presentación:
na

Dosis:
Efectos adversos:
lia

Consideraciones:
- Líquido incoloro, transparente y de olor escaso.
Ju

- Es irritante a la vía aérea.

- Se recomienda el uso de una dosis hipnótica de un barbitúrico de acción rápida para evitar tos o laringoespasmos.
- Está contraindicado en pacientes con susceptibilidad genética a hipertermia maligna conocida o sospechada.
ría

SEVOFLURANO
Ma

Está indicado para la inducción y mantenimiento de la anestesia general en cirugía de pacientes adultos, pediátricos, hospitalizados o
ambulatorios.
Presentación:
Dosis:
Efectos adversos:
- Hipersensibilidad al principio activo.
- Está contraindicado en pacientes con susceptibilidad genética a hipertermia maligna conocida o sospechada.
Consideraciones:
- Líquido volátil NO inflamable
- Con concentraciones inspiradas de hasta 8% puede producir anestesia quirúrgica en menos de 2 minutos.
- El despertar con sevoflurano es más rápido y se asocia a menos incidencia de náuseas y vómito.
 - Potencia la toxicidad de agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes y de un grupo de antibióticos, los
aminoglucósidos.
- Adecuado para inducción anestésica por su olor agradable y poca irritabilidad de la vía aérea.

DESFLURANO
Presentación:
Dosis:
Efectos adversos:
- SNC → Aumento de circulación sanguínea a nivel cerebral (Euforia), depresión respiratoria.
- CV → Hipotensión, taquicardia, arritmias.

z
- PULM → Tos, broncoespasmo.
- TGI → Sialorrea, náuseas, vómitos

íre
- METABÓLICO → Hiperbilirrubinemia, hiperglucemia, aumento de LDH, insuficiencia hepática, hipertermia maligna.
Consideraciones:

am
- Es irritante a la vía aérea, produce delirios en pacientes pediátricos.
- Hay pérdida del reflejo palpebral en 1 o 2 minutos cuando la CAM es de 2.5%
- El tiempo de despertar de un mantenimiento es de 8.8 minutos cuando se usa Desflurano con CAM de 0.65% y N2O al 60%.

sR
- Su eliminación es por vía pulmonar, hepática y renal.
- Su eficacia se ve disminuida por las benzodiacepinas, y su toxicidad se ve incrementada con barbitúricos, tetraciclinas y
fenitoína.
co
- Las concentraciones inhaladas de 4-11% pueden producir anestesia quirúrgica en 2-4 minutos.
- La presión sanguínea y frecuencia cardiaca deben ser monitorizadas invasivamente.
as
ÓXIDO NITROSO
Ri

Es un coadyuvante de la anestesia general en asociación con cualquier agente anestésico administrado por vía intravenosa o
inhalatoria. Es un gas que desplaza a todos los demás gases, por lo que administrado al 105% provocaría que el paciente muriera de
na

hipoxia. Es un gas poco potente porque es muy poco liposoluble.

Presentación:
Dosis:
lia

Efectos adversos:
- SNC → Aumento de PIC, mareos, euforia, neuropatía periférica, degeneración subaguda combinada de la médula espinal.
Ju

- CV → Hipotensión, arritmias.
- PULM → Depresión respiratoria, apnea, hipoxia.
- TGI → Náuseas, vómitos.
ría

- HEM → Anemia megaloblástica.

- METABÓLICO → Hipertermia maligna.
Ma

- G/O → Teratogénico.
Consideraciones:
- El inicio de su acción es dosis dependiente al igual que la duración del efecto.
- Su eliminación es fundamentalmente por lavado pulmonar (Ventilación), también se elimina por vía renal y gastrointestinal.
- Debe administrarse en conjunto con el oxígeno en concentraciones comprendidas entre 50-70%, máximo 50% en mujeres
embarazadas (Fibroplasia retrolenticular / Retinopatía del prematuro inducida por N2O)
— Anestesia conductiva

ANESTESIA RAQUÍDEA
Es la colocación de un anestésico local en el espacio subaracnoideo a través de una aguja de calibre muy delgado y un espacio
intervertebral.
Durante esta anestesia se utiliza únicamente 1 anestésico local: Bupivacaína o en su defecto la Levobupivacaína.

4 P’S DE TÉCNICA ANESTÉSICA:

Preparación del paciente

z
- Tener el consentimiento informado del paciente

íre
- Siempre debe haber equipo de reanimación en el quirófano
- Paciente debe contar con acceso venoso, monitorización de signos vitales y electrocardiograma
- Elección del anestésico debe coincidir con el tipo de procedimiento y la aguja a utilizar

am
- Correcta asepsia y antisepsia del campo quirúrgico
- Hidratación del paciente

sR
Posición del paciente
El paciente debe estar cómodo y correctamente posicionado para el tipo de procedimiento que se va a realizar.

Proyección co
La dirección de las apófisis espinosas determinan la dirección que va a tomar la aguja al entrar, por lo general se inicia con inclinación
as
cefálica a 45º.
Ri

Punción
Las capas que se van a atravesar con la aguja en orden son:
- Piel
na

- Tejido celular subcutáneo

- Ligamento supraespinoso
lia

- Ligamento interespinoso
- Ligamento amarillo “Sensación de rugosidad”
- Espacio epidural
Ju

- Duramadre
ría

GENERALIDADES DE AGUJAS:
Con las agujas punta de lápiz hay menos probabilidad de cefalea post punción
Ma

PREGUNTA
¿Por qué la aguja “Punta de lápiz” siendo más traumática produce menos cefalea post punción?
Porque el hecho de que sea más traumática hace que se genere más reacción inflamatoria, por lo que los mismos tejidos sellan el
orificio, pero es más difícil de manipular.

BARICIDAD DEL ANESTÉSICO:

La baricidad del anestésico es

Fórmula de Baricidad del anestésico:

BA = Densidad del anestésico / Densidad del LCR
Interpretación de resultados:
- Isobárico (Densidad 1006): No se modifican con los cambios de posición
- Hipobárico (Densidad <1): Asciende contra la gravedad
- Hiperbárico (Densidad >1015): Desciende siguiendo la gravedad

PREGUNTA
¿Qué pasa cuando se mezclan dos líquidos de distintas densidades?
Se separan y el más denso queda abajo, un ejemplo claro es el agua y el aceite.

PREGUNTA

z
¿Cuál es la importancia de utilizar un anestésico local hiperbárico en anestesia raquídea?
Brinda una ventaja importante, y es que podemos manipular el nivel anestésico cambiando la posición del paciente, dado que el

íre
anestésico se deposita por gravedad.

am
PREGUNTA
¿Qué podemos adicionar para que el anestésico sea más denso que el LCR?
Glucosa

sR
co CONTRAINDICACIONES PARA ANESTESIA RAQUÍDEA
as
PATOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO - Cualquiera que eleve la PIC
- Mielopatías
- Neuropatias periféricas
Ri

ENFERMEDADES CIRCULATORIAS - Hipovolemia

- Shock por cualquier causa
na

ENFERMEDADES - Hipotensión
lia

CARDIOVASCULARES - Hipertensión maligna

ABSOLUTAS - Estenosis mitral o aórtica severa
Ju

- Enfermedad coronaria
descompensada

ENFERMEDADES INFECCIOSAS - Infección en el sitio de punción

ría

SITUACIONES ESPECIALES - Abdomen agudo

Ma

- Obstrucción intestinal
- Paciente NO colaborador

ANTICOAGULACIÓN - Trombocitopenia
- Prolongación de tiempos de
coagulación

DEFORMIDADES DEL RAQUIS - Congénita

- Adquirida
RELATIVAS
ANTICOAGULANTES A DOSIS -
PROFILÁCTICA
PREGUNTA
¿Por qué el paciente anticoagulado es una contradicción absoluta para la anestesia raquídea?
Riesgo de formación de un hematoma peridural, lo cual es una tragedia neurológica.

PREGUNTA
¿Cuando decimos que una punción es traumática?
Cuando al puncionar, en vez de salir LCR, sale sangre.

PREGUNTA

z
¿De dónde a dónde va la cadena simpática?
Es una serie de ganglios paravertebrales ubicados a nivel de T1-L2 o L3, es propiamente toracolumbar.

íre
am
PREGUNTA
¿Que conlleva un bloqueo simpático?
Involucra vasodilatación tanto venosa como arterial, en mayor medida venosa.

sR
co COMPLICACIONES POR ANESTESIA RAQUÍDEA
as
COMPLICACIÓN MECANISMO PREVENCIÓN / TRATAMIENTO

Hipotensión Bloqueo simpático - Trendelemburg

Ri

- LEV (Cristaloides)
- Oxígeno
- Vasopresores (Efedrina,
na

fenilefrina, etilefrina)
lia

Bradicardia / Asistolia Bloqueo simpático / Anestesia espinal - Atropina

total - Marcapaso
Ju

- Reanimación cardio cerebro

pulmonar (RCCP)

Insuficiencia respiratoria Anestesia espinal total - O2

ría

- Asistencia ventilatoria
Ma

Nauseas y vomito Manifestación de efectos - Atropina

cardiovasculares / Reflejo vagal

Cefalea Fístula de LCR - Analgésicos

- Hidratación
- Reposo

Infección Mala técnica aséptica - Manejo antibiótico

Neurotoxicidad Preservativos / Punción - Evaluación neurológica precoz

Anestesia incompleta Dosis o volumen inapropiado - Anestésicos inhalados

Trauma local / Lumbalgia Técnica inapropiada - Analgésicos

PREGUNTA
¿Por qué hay hipotensión en la anestesia raquídea?
Por el bloqueo simpático que conlleva la anestesia raquídea, para su prevención se debe administrar previo a la anestesia al menos
1000-1500 de líquidos cristaloides, los cristaloides son agua + electrólitos.

En respuesta a esta hipotensión, el cuerpo intentará compensar con taquicardia, en un corazón joven no es un problema, pero en
pacientes adultos mayores SI es un inconveniente. Las coronarias se perfunden durante la diástole, por lo que al no permitir esta

z
correcta perfusión podemos precipitar una isquemia cardiaca.

íre
Presión arterial media:
La presión arterial es un flujo pulsátil, mientras que la presión arterial media sería el valor supuesto si ese flujo fuera constante.

am
El punto de corte es 65 mmHg, porque a esta presión se perfunde el lecho esplácnico, el cuál es el primer flujo que sacrifica el
organismo en un momento de descompensación con el objetivo de perfundir corazón y pulmones.

sR
PAM = PAD + ⅓ de la diferencia entre ambas
Ejemplo:
co
PA 120/90, 120-90 = 30, 30/3 = 10, por lo que la presión arterial media es 90+10 = 100.
as
NOTITA IMPORTANTE:
Con la anestesia raquídea es muy poco común que el paciente presente paro respiratorio.
Ri
na

ANESTESIA EPIDURAL
lia

Consiste en el depósito de grandes volúmenes de anestésico local en el espacio epidural, esta técnica brinda la ventaja de que se
Ju

puede hacer de manera continua mediante la colocación de un catéter.

El bloqueo se produce en el mismo orden que en la anestesia raquídea, pero de forma más gradual.
ría

PREGUNTA
¿Cuál es la indicación de oro de la anestesia peridural?
Ma

Analgesia obstetrica

LEY DE POISEUILLE
Esta ley cuantifica el flujo a través de un cilindro.

Factores que afectan el flujo:

- Diámetro del tubo
- Grosor del tubo (Exponencial)
- Viscosidad (Inversamente proporcional)
 - Diferencia de presiones (Directamente proporcional)
- Longitud del tubo (Inversamente proporcional)

DIFERENCIAS ENTRE ANESTESIA RAQUÍDEA Y EPIDURAL

PARÁMETROS ANESTESIA RAQUÍDEA ANESTESIA EPIDURAL

Lugar Subaracnoidea Peridural

z
Aguja Calibre delgado Calibre grueso

íre
Identificación del espacio Salida de líquido cefalorraquídeo Pruebas de pérdida de resistencia

am
Dosis del anestésico Baja Alta

Nivel del anestésico Posición, cantidad del anestésico, Edad, lugar de punción, volumen

sR
cifoescoliosis inyectado

Lugar de punción Por debajo de L1 Toda la columna

co
Instauración del bloqueo Rápido Lento
as
Uso de catéteres continuos Usualmente no Usualmente si

Efectos adversos diferentes Cefalea pospunción Rotura de duramadre y generalización del

Ri

bloqueo
na
lia
Ju

— Fisiología respiratoria
ría

VOLÚMENES PULMONARES:
Hace referencia al volumen máximo al que se pueden expandir los pulmones durante una respiración normal o forzada.
Ma

- Volumen corriente: Es el volumen de aire que sale en una espiración normal después de una inspiración, que es similar al
volumen que ingresa después de una espiración normal, cualquiera de los dos se puede tomar como volumen corriente.

PREGUNTA
¿Cuánto es el volumen corriente normal?
Entre 5-10 ml/kg
Para ventilar un paciente se necesita un rango más estrecho, entre 6-8 ml/kg, por lo que se toma como volumen corriente 7 ml/kg.

- Volumen de reserva inspiratorio: Es el volumen adicional de aire que se puede inspirar desde un volumen corriente normal
y por encima del mismo cuando el individuo inspira con una fuerza plena, habitualmente es igual a aproximadamente 3000 ml
de aire.
 - Volumen de reserva espiratorio: Es el volumen adicional máximo de aire que se puede espirar mediante una espiración
forzada después del final de una espiración de volumen corriente normal, habitualmente es igual a aproximadamente 1100 ml
de aire.
- Volumen residual: Es el volumen de aire que queda en los pulmones después de la espiración más forzada, habitualmente
es igual a aproximadamente 1200 ml de aire.

PREGUNTA
¿Cuál es el volumen más importante de los mencionados?
Es el volumen residual, porque es el que permite que el intercambio gaseoso sea constante, esté inspirando o no, hay intercambio
gaseoso. Se ve comprometido en individuos con Síndrome de dificultad respiratoria.

z
TIP MECÁNICA VENTILATORIA

íre
En la ventilación mecánica se hace protección de volumen residual con PEEP (Positive End Expiratory Pressure), en la espiración deja
una presión mínima para que los alvéolos queden abiertos y se conserve el volumen residual. Entre más alto el PEEP, más llevado

am
está el paciente.

sR
CAPACIDADES PULMONARES:

- co
Capacidad inspiratoria (VC + VRI): Es la cantidad de aire que una persona puede inspirar, comenzando en el nivel
espiratorio normal y distendiendo los pulmones hasta su cantidad máxima, aproximadamente 3500 ml.
as
- Capacidad residual funcional (VRE + VR): Es la cantidad de aire que queda en los pulmones al final de una espiración
normal, aproximadamente 2300 ml.
- Capacidad vital (VRI + VC + VRE): Es la cantidad máxima de aire que puede expulsar una persona desde los pulmones
Ri

después de llenar antes los pulmones hasta su máxima dimensión y después espirando la máxima cantidad,
aproximadamente 4600 ml.
na

- Capacidad pulmonar total (CV + VR): Es el volumen máximo al que se pueden expandir los pulmones con el máximo
esfuerzo posible, aproximadamente 5800 ml.
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Ma

Tensión superficial: Es una tensión que se genera en el aire que mantiene las partículas de agua unidas.

Zonas de Wells:
- Zona 1: La presión alveolar es tan grande que colapsa el capilar, por lo que no hay intercambio. Mucha ventilación y poca
perfusión, normalmente no existe, pero de hacerlo existe en las áreas apicales.
- Zona 2: Balance adecuado entre el alvéolo y el capilar
- Zona 3: Contrario a la zona 1, hay más perfusión y menos ventilación, la presión del capilar colapsa al alveolo.
VASOCONSTRICCIÓN PULMONAR HIPÓXICA:
El organismo detecta las partes del árbol respiratorio que no están ventiladas y cierra el flujo sanguíneo, si hay flujo sanguíneo en un
área no ventilada aumenta el shunt intrapulmonar. Este reflejo es inhibido por los anestésicos inhalados, por lo qué hay un aumento
del shunt intrapulmonar, es la razón por la que a los pacientes se les administra oxígeno en recuperación.

z
— Fisiología cardiovascular

íre
am
sR
— Sistema nerviosos autónomo
co
El sistema nervioso autónomo es un sistema involuntario que controla y regula las funciones de los órganos viscerales principalmente,
as
y junto con el sistema endocrino, produce los ajustes internos finos necesarios para que el medio interno sea óptimo. Cada vía del
sistema nervioso autónomo consta de dos neuronas: Una neurona preganglionar y otra posganglionar.
Ri

El cuerpo de cada neurona preganglionar se encuentra en el SNC, y los axones de estas neuronas preganglionares forman sinapsis
en los cuerpos celulares de las neuronas posganglionares en uno de varios ganglios autónomos localizados por fuera del SNC.
na

Los axones de las neuronas posganglionares discurren después hacia la periferia, donde forman sinapsis con órganos efectores
viscerales como:
lia

- Corazón
- Bronquiolos
- Músculo liso vascular
Ju

- Tracto gastrointestinal
- Vejiga
ría

- Genitales

Todas las neuronas preganglionares del sistema nervioso autónomo liberan Acetilcolina (ACh), y todas las neuronas posganglionares
Ma

liberan ACh, noradrenalina, o en algunos casos, neuropéptidos.

GENERALIDADES DE LAS NEURONAS:

Neuronas preganglionares:
- Los cuerpos de las neuronas preganglionares se ubican en la columna gris lateral de la médula espinal y en los núcleos
motores de los nervios 3°, 7°, 9° y 10°.
- Una neurona preganglionar puede formar sinapsis con varias neuronas posganglionares.

PLEXO AUTÓNOMO:
Es una gran colección de fibras aferentes y eferentes y sus ganglios asociados; estos plexos podemos encontrarlos en el tórax, el
abdomen y la pelvis.
ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO:
El SNA está formado por dos partes principalmente: Una parte simpática (Más grande) y otra parasimpática, que con frecuencia se
complementan entre sí en la regulación de la función de los sistemas orgánicos.
Existe una tercera parte en el SNA, llamada el sistema nervioso entérico y que se ubica en los plexos del tracto gastrointestinal.

NEURONAS PREGANGLIONARES DEL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO

SIMPÁTICO PARASIMPÁTICO

- Se originan en la médula espinal toracolumbar (1° segmento - Se originan en el tronco encefálico y en la médula espinal
torácico a 2° segmento lumbar). sacra (Craneosacra).

z
íre
Los térmicos adrenérgico y colinérgico se emplean para describir las neuronas según el neurotransmisor que sintetizan y liberan, es

am
decir:
- Neuronas adrenérgicas → Noradrenalina (Los receptores de este neurotransmisor en los órganos efectores se denominan
receptores adrenérgicos)

sR
- Neuronas colinérgicas → Acetilcolina

GANGLIOS AUTÓNOMOS co
Un ganglio autónomo es el sitio en el que las fibras nerviosas preganglionares establecen sinapsis con neuronas posganglionares.
as
Las fibras preganglionares son fibras B mielínicas pequeñas y de conducción relativamente lenta, por otro lado, las fibras
posganglionares son fibras C amielínicas más pequeñas y de conducción aún más lenta.
Ri

RECEPTORES COLINÉRGICOS
na

Los receptores de Acetilcolina son complejos proteicos que penetran en la membrana celular y se ubican en el exterior de la misma de
las neuronas posganglionares.
lia

Una vez que la molécula de Acetilcolina se une con el receptor se modifica la estructura de la molécula proteica de la membrana y
tiene lugar la excitación o la inhibición de la neurona posganglionar.
Ju

Existen dos tipos de receptores colinérgicos, conocidos como: Nicotínicos y Muscarínicos.

ría

- Nicotínicos → Responden específicamente a la nicotina presente en el tabaco.

- Muscarínicos → Responden específicamente a la muscarina (Veneno de hongo venenoso).
Ma

Bloqueo de receptores colinérgicos

En el caso de las neuronas posganglionares tanto simpáticas como parasimpáticas liberadoras de Acetilcolina, los receptores
ubicados sobre las células efectores son muscarínicos.
Su acción debe ser bloqueada por la Atropina, un antagonista competitivo de la acción muscarínica al ocupar los sitios receptores
colinérgicos sobre las células efectoras.

RECEPTORES ADRENÉRGICOS
En los órganos efectores hay dos tipos de receptores adrenérgicos: Receptores alfa y receptores beta.
Se han descrito dos subgrupos de receptores alfa, alfa-1 y alfa-2, y dos subgrupos de receptores beta, beta-1 y beta-2. La
noradrenalina tiene mayor efecto sobre los receptores alfa que sobre los receptores beta.
La Fenilefrina es un estimulador alfa puro, los agentes broncodilatadores como el Metaproterenol y el Albuterol actúan
principalmente sobre los receptores beta-2.

Bloqueo de receptores adrenérgicos

Los receptores alfaadrenérgicos pueden ser bloqueados por Fenoxibenzamina, y los receptores betaadrenérgicos pueden ser
bloqueados por agentes como el Propranolol, por último, la síntesis y el almacenamiento de noradrenalina en las terminaciones
simpáticas pueden ser inhibidas por la Reserpina.

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SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO

Su principal función es movilizar y preparar el organismo para soportar actividad, si una persona está sometida a una situación
estresante, el sistema nervioso simpático se activa con una respuesta de “Huida o lucha” que incluye rápidos cambios fisiológicos
como:

- Aumento de frecuencia cardíaca y presión arterial

- Aumento de flujo sanguíneo a músculos activos
- Aumento de concentración sanguínea de glucosa
- Contracción de arteriolas en piel e intestinos
- Dilatación de arteriolas en músculo esquelético

Además, los nervios simpáticos dilatan las pupilas, inhiben el músculo liso de los bronquios, los intestinos y la pared vesical y cierran

z
esfínteres, hay piloerección y sudoración.

íre
Aunque esta respuesta solo se pone en marcha de forma excepcional, el sistema nervioso simpático funciona continuamente para
modular numerosos sistemas orgánicos como el corazón, los vasos sanguíneos, el tracto gastrointestinal, los bronquios y las

am
glándulas sudoríparas.

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 Inervación del sistema nervioso simpático

LOCALIZACIÓN DE GANGLIOS AUTÓNOMOS (SNAs)

Los ganglios del sistema nervioso simpático se localizan cerca de la médula espinal, en los ganglios paravertebrales también
conocidos como cadena simpática o en los ganglios prevertebrales.

- Ganglio cervical superior → Se proyecta a órganos de la cabeza como los ojos, glándulas salivales, etc.
- Ganglio celíaco → Se proyecta a estómago e intestino delgado.
- Ganglio mesentérico superior → Se proyecta al intestino delgado y grueso.
- Ganglio mesentérico inferior → Se proyecta al intestino grueso inferior, el ano, la vejiga y los genitales.

z
En cuanto a la médula suprarrenal consiste simplemente en un ganglio simpático especializado cuyas neuronas preganglionares se

íre
originan en la médula espinal torácica (T5-T9), pasan a través de la cadena simpática y el ganglio celíaco SIN formar sinapsis y se
desplazan por el nervio esplácnico mayor hacia la glándula suprarrenal.

am
NERVIOS DEL SNAs
- Nervio esplácnico mayor → Se forma a partir de ramos de ganglios torácicos 5°-9°, desciende de forma oblicua a los

sR
costados de las vértebras torácicas y atraviesan el diafragma para establecer sinapsis con las células excitadoras en los
ganglios de los plexos celíaco, renal y en la médula suprarrenal.
- Nervio esplácnico menor → Se forma a partir de ramos de ganglios torácicos 10°-11°, desciende junto con el nervio
esplácnico mayor y atraviesa el diafragma para unirse a las células excitadoras en los ganglios de la parte inferior del plexo
celíaco. co
- Nervio esplácnico inferior (IMO) → Cuando está presente se origina en el 12° ganglio torácico, atraviesa el diafragma y
as
establece sinapsis con las células efectoras de los ganglios del plexo renal.
Ri

SISTEMA NERVIOSO PARASIMPÁTICO

Su principal función es de conservación y restauración de energía, los cuerpos celulares de las neuronas preganglionares de la
na

división parasimpática se encuentran en el tronco encefálico (Mesencéfalo, protuberancia y bulbo) o en la médula espinal sacra. Los
axones preganglionares se proyectan a una serie de ganglios localizados cerca de los órganos efectores.
lia

Al igual que en la división simpática, el origen de las neuronas preganglionares en el SNC coincide con la proyección a los órganos
Ju

efectores en la periferia. Por ejemplo:

- Núcleo de Edinger-Westphal (Mesencéfalo) → Inervación parasimpática de músculos oculares (Discurre hacia periferia en
el III par craneal)
ría

- Bulbo raquídeo → Inervación parasimpática del corazón, bronquiolos y tracto gastrointestinal (Discurre hacia periferia en el
X par craneal)
- Médula espinal sacra → Inervación parasimpática de órganos genitourinarios (Discurre hacia periferia en nervios pélvicos)
Ma

LOCALIZACIÓN DE GANGLIOS AUTÓNOMOS (SNAp)

A diferencia de los ganglios simpáticos, situados cerca del SNC, los ganglios del sistema nervioso parasimpático están localizados
cerca, sobre o en los mismos órganos efectores, por ejemplo}:

- Ganglio ciliar
- Ganglio pterigopalatino
- Ganglio submandibular
- Ganglio ótico
Ma
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SISTEMA NERVIOSO ENTÉRICO
Hay dos plexos importantes de células y fibras nerviosas que se extienden continuamente a lo largo de toda la longitud del tracto
gastrointestinal desde el esófago hasta el conducto anal. El plexo submucoso o de Meissner se ubica entre la membrana mucosa y
la capa muscular circular, y el plexo mientérico o de Auerbach se ubica entre las capas musculares circular y longitudinal.

El plexo submucoso está vinculado principalmente con el control de las glándulas de la membrana mucosa, mientras que el plexo
mientérico controla el músculo y los movimientos de la pared intestinal.

z
Estos plexos ya no pueden considerarse simplemente plexos parasimpáticos que contienen fibras nerviosas preganglionares y

íre
posganglionares y células nerviosas. Se ha demostrado que pueden desarrollarse contracciones del músculo liso en la pared intestinal
en ausencia de plexo mientérico, pero las contracciones coordinadas con un fin determinado como se ve en el peristaltismo y los
movimientos segmentarios, requieren la presencia de un plexo nervioso, aunque este pueda estar aislado del SNC.

am
sR
— Anestésicos locales co
https://anestesiar.org/2010/anestesicos-locales-capitulo-ii-estructura-de-los-anestesicos-locales/
as
https://es.slideshare.net/KichoMaker/p-ka-de-los-anestsicos-locales
https://anestesiar.org/2010/revision-anestesicos-locales-i/
Ri

https://es.wikipedia.org/wiki/Erythroxylum_coca
https://www.anestesia.org.ar/search/articulos_completos/2/13/378/c.php
na

HISTORIA:
Los europeos se dieron cuenta de la existencia de las propiedades estimulantes de una planta que los peruanos llamaban “Khoka”.
lia

En 1806 después de que un científico austriaco llevara suficientes hojas de coca para ser analizada, los químicos alemanes Albert
Niemann y Wilhelm Lossen extrajeron por primera vez el alcaloide principal de la planta y lo denominaron “cocaína”.
Ju

25 años después y por recomendación de Sigmund Freud, Carl Koller demostró con éxito las propiedades analgésicas de la cocaína
tras utilizarla en un paciente con glaucoma que sería sometido a un proceso quirúrgico oftalmológico, casi al mismo tiempo empezaron
ría

a aparecer los primeros informes sobre el uso de la cocaína relacionados con su toxicidad cardiovascular y en el SNC. Por lo que la
industria farmacéutica se vio en la obligación de sintetizar nuevos anestésicos locales.
Ma

En 1898 → Alfred Eihorn sintetizó por primera vez la Nivaquina, el 1° anestésico local tipo amino-amida, sin embargo esta resultó
irritante para los tejidos por lo que rápidamente salió del mercado.
En 1900 → Alfred Eihorn sintetizó la Benzocaína y la Procaína poco después (1905). Los amino-ésteres se usaban a menudo para
infiltración local y anestesia raquídea a pesar de su baja potencia y alta probabilidad de reacción alérgica.
Por último, se desarrolló la Tetracaína, de los últimos y quizá el más seguro anestésico local tipo amino-éster desarrollado.

En 1994 → Se desarrolló la lidocaína por Nils Lofgren y Bengt Lundquist, un anestésico local tipo amino-amida. Tuvo popularidad
inmediata por su potencia, inicio rápido y baja tasa de reacciones alérgicas y buena efectividad para todo tipo de anestesia regional, a
partir de aquí, todos los anestésicos locales desarrollados y comercializados han sido variedad amino-amida.

Debido al aumento del tiempo de duración y sofisticación de los procedimientos, creció la necesidad de desarrollar un anestésico local
de acción prolongada, debido a esta demanda se introdujo la Bupivacaína en 1965, ya había sido sintetizada en 1957 por B.
Ekenstam, sin embargo fue desechada porque se observaron reacciones tóxicas. Poco después, como resultado de la toxicidad
cardiovascular de la bupivacaína y el profundo bloqueo motor causado por la Etidocaína, se empezaron a buscar más anestésicos
locales de acción prolongada.

En 1996 → Fue así como en este año se introdujo la Ropivacaína, con una estructura similar a la de la bupivacaína pero preparada
con un isómero único levógiro y no una mezcla racémica. El isómero levógiro tiene menor toxicidad que el isómero dextrógiro.

QUÍMICA DE LOS ANESTESICOS LOCALES:

- Moleculas tipo amino-ester son degradadas por el plasma, mientras que las tipo amino-amidas son degradadas por el higado.
- Cadena hidrocarbonada → Un alcohol + 2 atomos de carbono

z
- Se ha demostrado que el vidrio y el metal interactuan vigorosamente con el anestesico que contengan, y que esta interaccion
podria inactivar parte del mismo, por lo que el frasco de vidrio que va a contener un anestesico, debe ser sometido a un

íre
proceso de aislamiento electromagnetico en su interior. En cambio, el polipropileno (Recipiente plastico) no tiene este
problema, por lo que hoy en día la mayoria de los anestesicos vienen en recipientes de este tipo, ademas tiene otra ventaja y

am
es que permite moldear la abertura para que la jeringa se acople facilmente al frasco, facilitando la extraccion del farmaco
(Sistema Duofit).
- Si se requiere envasar un anestesico para dosis multiples o con adrenalina, es necesario adicionar un preservativo como

sR
antibacteriano y para prevenir la oxidacion del vasoconstrictor, generalmente se usan: Metilparabeno, Metabisulfito.
- La lidocaina sin epinefrina tiene un pH entre 6-7, mientras que la lidocaina con epinefrina tiene un pH entre 4-5, porque la
epinefrina es inestable en un medio alcalino. Pero, por ser bases debiles, la fraccion NO ionizada liposoluble disminuye en el
co
pH acido, y hace que el inicio del efecto sea ligeramente mayor en la lidocaina + epinefrina que en la lidocaina simple, por
esta causa tambien es mas dolorosa y su alta velocidad de inyeccion genera mas ardor y dolor.
as
- Los anestesicos locales con un pKa cercano al pH fisiologico de 7.4, tienen una mayor concentracion de la forma NO
ionizada liposolubles que es la que difunde a traves del epineuro y la membrana del axon y permite el comienzo rapido de la
accion.
Ri

MECANISMO DE ACCIÓN:
na

- Bloquean temporalmente las funciones sensitiva, motora y autonoma de una parte del cuerpo porque la parte NO ionizada del
AL penetra en la membrana y se une a las proteinas de los canales de Na, alterando su conformación e inhibiendo su
activacion.
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- Alteran el sitio de accion con una intensidad que es directamente proporcional a la concentracion del farmaco en el mismo, el
anestesico local impide que el estimulo alcance el umbral suficiente para desencadenar un potencial de accion.
Ju

- Algunos anestesicos como la benzocaína penetran en la membrana, la expanden y distorsionan, similar a algunos
anestesicos inhalados.
- Cada canal de Na regulado por voltaje es un complejo formado por una subunidad alfa principal y una o mas subunidades B
ría

auxiliares, la subunidad alfa es una proteina transmembrana de un solo polipeptido y contiene la mayoria de los componentes
clave para el funcionamiento del canal. Comprende 4 dominios homologos helicoidales (D1-D4) que forman el poro del canal
Ma

y controlan la selectividad ionica.

COMPLICACIONES NEUROLOGICAS:
Durante las convulsiones aumenta la actividad muscular y por ende el consumo de O2 en el mismo y la consecuente producción de
CO2, a la vez, hay una alteración de la ventilación, produciendo una reducción en el aporte de O2 y eliminación de CO2 hacia y desde
los tejidos, todo esto finalmente crea un círculo vicioso de hipoxemia y acidosis mixta, lo que incrementa la porción libre ionizada del
anestésico.

COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES:
El ritmo cardiaco puede alterarse hacia cualquiera de los dos extremos, ya que los cambios observados van desde la taquicardia
sinusal, pasando por la taquicardia ventricular hasta la fibrilación ventricular, o desde la bradicardia sinusal, pasando por el bloqueo
completo hasta la asistolia.
No obstante, a diferencia de los cambios hemodinámicos, las alteraciones del ritmo cardiaco no guardan relación o proporción directa
con la dosis administrada. Si las complicaciones CV son inducidas por lidocaína, las maniobras de reanimación tienen una
probabilidad de éxito cercana al 100%, seguida de levobupivacaína y la ropivacaína, por otro lado, las probabilidades más bajas de
éxito son las de la bupivacaína y etidocaína, incluso si se usan medidas extremas como marcapaso, circulación u oxigenación
extracorpórea y hemodiálisis.

Margen de seguridad cardiovascular:

- Amplio → Lidocaína
- Intermedio → Levobupivacaína y ropivacaína
- Corto → Bupivacaína y etidocaína

z
Podemos concluir que a diferencia de las complicaciones neurológicas, las complicaciones cardiovasculares no siguen una secuencia

íre
predecible.

am
COMPLICACIONES NERVIOSAS PERIFÉRICAS:
Las lesiones a nivel de los nervios periféricos puede ser tanto transitoria como permanente, y generalmente se deben a:
- Una irritación química

sR
- Reacción inflamatoria inducida por la solución inyectada
- Trauma físico ocasionado por la punción
- Inyección intraneural
- Isquemia del nervio

SÍNTOMAS:
co
as
- Dolor en zona inervada
- Disestesia
- Inflamación
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- Microhematomas
Por lo general disminuyen pasadas 1-2 semanas y desaparecen 4 semanas después del procedimiento.
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REACCIONES ALÉRGICAS:
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- Baja incidencia
- Según la Sociedad Francesa de Anestesiología y Reanimación (1966) la incidencia de reacciones alérgicas preanestésicas
Ju

fue de 1/13.000 y su mortalidad fue de entre 5-7%.

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PREGUNTA
¿Cuál es más liposoluble la Bupivacaína o la Lidocaína?
La Bupivacaína es mucho más liposoluble por eso es mucho más potente
Ma

PREGUNTA
¿Cuál es la propiedad que está relacionada con el tiempo de latencia?
El grado de ionización

¿Qué es PKA?
Es un pH al cual la mitad del fármaco está ionizada y la otra mitad en forma no ionizada. El PK de los anestésicos locales
generalmente está por encima del pH fisiológico (7.4) PK de estos fármacos (7.9-8.1) la forma en la que podemos acortar el periodo
de latencia es acercar el pH del fármaco al pH fisiológico, las presentaciones comerciales de estos fármacos tiene ph ácidos, por lo
cual se van a demorar, por eso una forma de acortar el periodo de latencia es adicionar bicarbonato (alcalinizar). Por eso los
anestésicos locales se demoran en actuar en un tejido inflamado, porque el pH en dichos tejidos es ácido (Ej. abscesos).
PREGUNTA
¿Cuál es la propiedad relacionada con la duración de acción?
La unión a proteínas, mayor unión a proteínas mayor duración de acción

PREGUNTA
¿Qué es un isómero?
Son compuestos que tienen la misma estructura primaria, los mismos átomos, pero la organización es diferente.
Enantiómero → Es un isómero cuya distribución espacial está de tal manera que son imágenes especulares (como las manos), en
espejo.
Ejemplo: La levobupivacaína es el enantiómero de la bupivacaína.

z
VENTAJAS DE LEVOBUPIVACAÍNA SOBRE BUPIVACAÍNA:
- Menos tóxica

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- Menos potente
- Menos bloqueo motor

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- De elección en cesárea
- Presentación al 0.5%.

sR
NOTA IMPORTANTE:
Administrar un fármaco intercostal es casi como ponerlo IV, se adjunta anécdota de residente de anestesiología.

co
GENERALIDADES ANESTÉSICOS LOCALES:
- La principal toxicidad de la lidocaína es neurológica, una sobredosis de lidocaína vía EV puede conllevar a convulsión. En
as
caso de que esto suceda se debe administrar tiopental sódico y O2.
- La principal toxicidad de la bupivacaína es cardiaca, esta puede producir una estabilización en las membranas de las células
de conducción cardiaca tal que me origina un paro cardíaco que es muy difícil de revertir; lo único que puede llegar a revertir
Ri

este efecto es la infusión IV de LÍPIDOS.

- Siempre que se vaya a infiltrar aspirar antes.
na

- El pico plasmático de Lidocaína es de 12h, por eso las pacientes de las clínicas de garaje se complican en casa y mueren en
casa.
- En la toxicidad de Lidocaína (neurológica) el paciente empieza a tornarse disártrico, hay que prevenir que llegue a
lia

convulsión.
- Tener presente que Lidocaina es presentación spray viene al 10%, tener cuidado en pediatría, posible convulsión.
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LIDOCAÍNA → Dosis máxima es de 10 mg/kg, por eso es mejor administrar 5 mg/kg.

ría

Ejemplo:
Paciente de 70kg, se le va administrar Lidocaína al 2%, a 5mg/kg se le deben administrar 17.5 ml; Si esta cantidad no alcanza se
Ma

puede diluir a la mitad y quedan 35 ml y continúa con concentraciones anestésicas.

BUPIVACAINA → 1 mg/kg
Ejemplo:
Paciente anterior, se le va administrar bupivacaína al 0.5%, se le administran 14 ml.

NOTA IMPORTANTE:
En caso de requerir infiltrar en varios sitios, se puede diluir la Lidocaína como en el primer ejemplo anterior, o se puede pasar
Lidocaína con Epinefrina, esto permite aumentar la dosis e incrementa el tiempo de acción (esto debido a que provoca
vasoconstricción disminuyendo la absorción y aumenta duración de acción).
La epinefrina NO se debe usar en circulaciones terminales.
— Maniobras de intubación rápida
Las maniobras de Burp y Sellick se utilizan en la intubación rápida para evitar complicaciones secundarias al procedimiento, consiste
en la manipulación externa de la laringe y estructuras adyacentes.

MANIOBRA DE SELLICK:
Brian Arthur Sellick / 1961

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Es aplicada con el fin de evitar broncoaspiración durante la intubación rápida.

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Consiste en aplicar presión sobre el cartílago cricoides empujando la tráquea contra las vértebras cervicales, lo que a su vez
comprime el esófago impidiendo la regurgitación gástrica.

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Complicaciones:
- Vómito
- Aspiración

sR
- Aumento de PA y FC
- Fractura de esófago y/o cartílago cricoides.

MANIOBRA DE BURP:
Knill / 1993 co
Es una maniobra derivada de la maniobra de Back, modificada en 1993 por Knill, quien le sumó el desplazamiento de la laringe al
as
presionar los cartílagos cricoides y/o tiroides. Se compone de 3 partes:
1. Backward → Desplazamiento posterior hacia la columna cervical.
Ri

2. Upward → Desplazamiento hacia arriba.

3. Rightward → Desplazamiento hacia la derecha.
Esta técnica sirve para mejorar la visibilidad de la glotis y cuerdas vocales sin disfagia, disfonía, dolor cervical o faríngeo.
na

La combinación de ambas técnicas recibe el nombre de BURP-Modificado.

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— Hipertermia maligna
ría

Es una complicación anestésica genéticamente determinada, suele estar relacionada con 4 fármacos de uso actual los cuales son:
Isoflurano, Desflurano, Sevoflurano y succinilcolina. Esta patología es clasificada como un trastorno del metabolismo del calcio.
- Mortalidad de 87% sin tratamiento, 10% con tratamiento.
Ma

FISIOPATOLOGÍA:
Hay una mutación a nivel del cromosoma 19 que se transmite de manera autosómica dominante, esta mutación permite un daño a
nivel de un receptor del retículo sarcoplásmico (Donde se almacena Ca++), llamado rianodina, es una puerta que se abre ante la
necesidad de Calcio, y en condiciones normales se cierra nuevamente.

En los pacientes con este receptor defectuoso, esta puerta se abre ante la necesidad de Calcio, pero permanece abierta, lo que
provoca una liberación masiva de Calcio, la liberación masiva de calcio a su vez provoca un estado hipermetabólico sostenido o
persistente.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
- Acidosis respiratoria y metabólica
- Hipercalemia e hiperpotasemia
 - Arritmias cardiacas
- Hipertermia
- Convulsiones

TRATAMIENTO:
El único fármaco con que se puede dar manejo a esta patología es el Dantrolene sódico.
Dantrolene sódico → Relajante muscular que actúa disminuyendo la liberación de calcio.

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íre
— Glosario

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- Potencia: Relación entre el efecto del fármaco y la dosis con la cual se logra ese efecto.
- Sepsis: Signos de respuesta inflamatoria sistémica + Foco séptico
- Vida media: Tiempo que tarda el fármaco en disminuir su concentración plasmática a la mitad de la concentración inicial, nos

sR
dice qué tan rápido se está eliminando el fármaco.
- Vida media sensible al contexto: Vida media de un fármaco que está siendo administrado en infusión continua, contexto es
el tiempo que ha durado la infusión.
- Tiempo de latencia: Hace referencia al tiempo que se demora en hacer efecto una vez administrado.
- co
Fenómeno de UP regulation: Mecanismo de compensación al déficit neurológico aumentando la producción de receptores
de catecolaminas.
as
- Recurarización: Es la relajación neuromuscular residual en el postoperatorio inmediato.
- Sugammadex: Fármaco utilizado para revertir los efectos del Rocuronio y Vecuronio.
Ri

- Asepsia: Remoción mecánica de todos los detritos presentes en el sitio donde se va a trabajar.
- Antisepsia: Exposición de esa superficie a una solución antimicrobiana, la cual actúa por contacto.
- Radio: Es un segmento de recta que une cualquier punto de la circunferencia con el centro.
na

- Diámetro: Segmento de recta que une dos puntos de una circunferencia pasando por el centro.
- Ventilación: Capacidad de depuración de CO2.
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- pH: Es el logaritmo negativo de la concentración de hidrogeniones, es una medida indirecta de la concentración de

hidrogeniones.
Ju
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