ASEPSIA Y ANTISEPSIA

 Esteril: Todo objeto o sustancia libre de microorganismos

capaces de producir cualquier forma de vida
 Asepsia: Método empleado para mantener estriles a todos los
instrumentos y materiales que van a estar en contacto con la
herida.
 Bactericida: Sustancias químicas que destruyen o inhiben a los
germenes patógenos y no patógenos, pero no eliminan sus
esporas.
 Desinfeccion: Destrucción o remoción de agentes infecciosos
fuera del cuerpo, excepto hongos y esporas así como otras
formas de bacterias potencialmente patógenas.
 Antiseptico: Sustancia química que utilizada sobre la piel y
mucosas disminuye en ellas las concentracion bacteriana sin
agredir a tejidos integros.
 Bacteriostático: sustancia que inhibe el crecimiento bacteriano,
sin implicar la destrucción.

Clasificación de Altemeier
I) Heridas Limpias:

Todos los método de asepsia y antisepsia, no abordan ningún

tracto (digestivo, vías urinarias, vías respiratorias, vías biliares).
Indice de infección de 1 a 2%

Ej: hernias, lipomas, parótida, mama.

II) Heridas limpias contaminadas:

Todos los métodos de asepsia y antisepsia, pero abordan

tractos. Indice de infección 10 a 20%.

Ej: Colecistectomia, colectomias, gastrectomías.

III) Heridas Contaminadas:

Cuando hay salida del contenido de algún tracto en condiciones
descontroladas. Duración menos de 4 horas. Indice de infección
de 20 a 35%%

IV) Heridas sucias

Igua a las contaminadas pero con duración mayor a 4 horas, con

presencia de pus, signos de inflamación, contenido fecal, tejido
desvitalizado. Índice de infección de 15 al 50%

Ej: peritonitis

Tipo de cierre de heridas

 Reparación primaria o primera intención:

Reparacion de heridas a través de la sutura. En heridas

limpias.

 Reparacion secundaria o segunda intención:

Cicatrizacion espontanea. En heridas sucias.

 Cierre diferido o por 3era intención:

Se permite que el tejido cicatrice o se granule durante 3 a 5

días y luego se realiza la rafia de la herida. Heridas muy
contaminadas.

APENDICITIS

Inflamación del apéndice vermiforme.

 Causas:
-Hiperplasia Linfoidea
-Fecalitos
-Cuerpos Extraños (material indigesto, guáimaro,
parasitos)
- Tumores apendiculares o cecales

 Fases anatomopatologicas de la apendicitis:

 -Fase congestiva: obstrucción linfática
-Fase flegmonosa: Obstrucción venosa, en esta fase es
más evidente el signo de Rovsing, porque la proliferación
bacteriana que llega hasta la serosa y estimula al
peritoneo.
-Fase gangrenosa: Obstrucción arterial, aparición de
microperforaciones.
-Fase perforada: Perforacion de apéndice cecal y salida del
contenido a la cavidad abdominal.

 Fisiopatología:
1) Obstrucción de la luz apendicular
2) Acumulación de moco y proliferación bacteriana
3) Aumento de la presión intraluminal
4) Distension -> Dolor visceral en epigastrio, nauseas, hiporexia
5) La presión intraluminal supera la presión venosa -> obstruccion
venosa, pero continua el flujo arteriolar
6) Proliferacion bacteriana, de la mucosa a la serosa, proceso
inflamatorio alcanza al peritoneo parietal -> Dolor localizado en
FID
7) Presion supera a la presión arteriolar -> Isquemia en los lugares
menos irrigados, microperforaciones
8) Perforacion

 Dx diferencial:
1) Colico Biliar
2) Colico Nefritico
3) Colico ureteral
4) Neumonia basal derecha
5) Adenitis mesentérica
6) Enfermedad pélvica inflamatoria
7) Embarazo ectópico roto
8) Diverticultis de meckel
9) Gastroenteritis aguda
10) Torsion de quiste ovárico
  Complicaciones:
1) Peritonitis
2) Abcesos intrabdominales y pélvicos
3) Plastron
4) Pileflebitis

 Plastron

Reacción plástica del peritoneo parietal

 Clinica:

LOE y dolor en FID, fiebre en algunos casos, leucositosis

Tratamiento médico hasta que la clínica y la paraclinica mejore, luego

tratamiento quirúrgico en promedio 6 semanas después.
Apendicectomía diferida o apendicectomía en frío. ¿Por qué? Por
la laxitud de los tejidos, hay inflamación, exudados y no permite
la visualización de las estructuras anatómicas (Es un pegoste
coloquialmente dicho) y hay riesgo de perforar otras estructuras,
por eso se esperan 6 semanas.

 Complicaciones del plastrón:

Abceso

Obstruccion

Fistula

Perforacion

CLINICA DE APENDICITIS.
I) Datos de identificación:

Edad: 10- 30

Sexo: Masculino

II) Motivo de consulta:

Dolor abdominal, fiebre, hipertermia, nauseas o vomito, anorexia o

hiporexia y diarrea.

III) Enfemerdad actual:

Dolor progresivo en epigastrio que migra a FID, sin irradiación,

sordo, limita moderados a grandes esfuerzos, persistente (nunca se
quita), atenuado con el reposo, exacerbado con maniobras de
Valsalva, movimiento, concomitantemente con fiebre, nauseas,
vomitos, hiporexia…

IV) Antedecendtes personales

Antecedente quirúrgico de apendicectomia.

V) Amtecedentes familiares:

No hay relación

VI) Habitos psicobiológicos:

Podría ser alimentación en algunos casos (dietas bajas en fibras,

comida de casería)

VII) Examen físico:

- General: Fascie algica, marcha y posición antalgica,
deshidratado, llenado capilar normal.
- Signos vitales: TA: normal o hipertenso, FR: normal o
taquipneico, FC: normal, pulso: taquifigmico, temperatura normal
o elevada, Glasgow 15/15 excepto en shock séptico
- Abdomen: Plano, ruidos hidroaereos normales de 6 a 8 pm,
doloroso a la palpación en FID en punto de mcburney,
 resistencia muscular voluntaria, Rovsing +, psoas +, dumphy +,
hallman +, obturador +, talon-pie +.
VIII) Paraclinicos:

Hematología: Leucocitosis (neutrofilia) >10000

Examen de orina normal (para dx diferencial)

Tratamiento:

Amikacina + Metronidazol

Casos complicados: Meropenem

HERNIAS

Es la salida de peritoneo parietal acompañado o no de vísceras a

través de un orificio anatómico preexistente.

Eventracion: Es la salida de peritoneo parietal acompañado de

vísceras a través de una cicatriz.

Evisceracion: Es la salida de vísceras no recubiertas de peritoneo a

través de una herida traumática o quirúrgica.

- Partes de la hernia:

Saco herniario: Piel y Tejido celular subcutáneo

Anillo herniario o cuello: orificio por donde sale

 Hernia reductible: hernia que se puede devolver a su lugar.

 Hernia irreductible: hernia que no se puede devolver a su
lugar.
 Hernia atascada: tumoración dolorosa que presentas
signos de Celsius, que puede tener signos obstructivos o
que tiene signos isquémicos.
 Hernia estrangulada: tiene signos isquémicos como tal de
plano, esta necrótica.
  Hernia cohercible: hernia reductible, que las reduce y se
queda adentro.
 Hernia incohercible: hernia irreductible, que al reducirla se
vuelve a salir sin presencia de dolor. Debido a que las
asas están pegadas al saco, y al reducir vuelven a salir. En
estos pacientes hay que despegar las asas del saco y allí
es que generalmente ocurren lesiones.
 Hernia que perdió su domicilio: Es en la cual el espacio
que ocupaba la viscera en la cavidad abdominal es
rellenado por tejido adiposo, lo que dificulta su regreso a la
cavidad abdominal.

Clasificacion de las hernias:

- Según su aparición:

Congenitas: Antes del nacimiento

Adquiridas: Despues del nacimiento

- Según su localización:

Externas: De la pared abdominal anterior y posterior.

Internas: Dentro de los recesos o espacios de la cavidad

abdominal, que pueden ser: Verdaderas (tienen todas las partes
de la hernia) o falsas (cuando les falta una capa, generalmente
peritoneo).

Pared abdominal anterior Pared abdominal posterior

Epigastricas Lumbares
Umbilicales Perianales
De Spieghel Ciáticas.
Inguinal
Femoral
Obturatriz

 Fisiopatologia:
 Defecto en la pared abdominal -> aumento de la presión
intrabdominal -> Evaginación del peritoneo parietal

a) Hernia epigástrica:

Frecuencia de 1%, menos de 1cm, generalmente grasa peritoneal,

congénita, asintomática.

b) Hernia umbilical:

Frecuencia del 3%, congénita, más frecuente en lactantes pero

pueden aparecer en adultos, son más evidentes cuando el niño
llora o tose, son asintomáticas en niños, pueden resolverse antes
de los 4 años, después de los 4 años el tratamiento es quirúrgico.
Son dolorosas en el adulto.

c) Hernia inguinal

Frecuencia del 75%, indirectas 50%, directas 25%. Más frecuentes

en hombres, edad 45 años.

CANAL INGUINAL:

4cm, región anteroinferior del abdomen, relacionado con el

descenso de los ovarios y los testículos

El peritoneo parietal producirá el llamado "processus vaginalis” o

"conducto peritoneovaginalis de Nück, presente en el varón y en la
mujer. Este divertículo peritoneal es más importante en el feto
masculino porque permitirá el descenso de los testículos.

Sin embargo, el ovario no desciende ni sale de la cavidad peritoneal.

El conducto peritoneovaginal de Nück termina por cerrarse para
impedir la salida del ovario, pero deja "in situ" el conducto inguinal en
formación.

Las gónadas se desarrollan cerca del riñón en el espacio

retroperitoneal en el área lumbar.

La migración descendente comienza en el tercer mes de vida fetal

La vía es retroperitoneal. La primera "estación" es el anillo interno.
Aproximadamente al final del séptimo mes, los testículos pasan por el
conducto inguinal. El descenso del ovario normalmente cesa después
de la duodécima semana, en la zona del estrecho pélvico superior

La porción proximal del "processus vaginalis", desde la cavidad

peritoneal hasta el testículo, se cierra una vez que se completa el
descenso de dicha glándula. El cierre es completo al nacimiento, en 50
a 75% de los casos.

Una vez que los testículos están en el escroto se oblitera el processus

vaginalis, su porción distal forma la túnica vaginal. Sin embargo, no se
sabe el mecanismo por el cual se cierra el processus mencionado.
Aún más, puede persistir durante toda la vida.

 Anatomía del canal inguinal:

- Anillo inguinal profundo: Situado en el punto medio entre
la espina iliaca antero superior y la sínfisis del pubis, por
encima del ligamento inguinal y lateral a los vasos
epigástricos superiores.
- Anillo inguinal superficial: por encima de la espina del
pubis. Forma de triangulo. Base: cresta del pubis, pilar
interno: insertado en la sínfisis del pubis. Pilar externo:
insertado en la espina del pubis. Vertice: se dirige hacia
arriba, fibras cruzadas.
 Techo: Tendon conjunto
 Pared Anterior: Aponeurosis del musculo oblicuo mayor
 Pared posterior: Fascia transversalis
 Piso: Ligamento inguinal o de Poupart.

 Principales áreas de donde salen las hernias:

- Cuadrilatero miopectíneo o de Fruchaud: Musculo recto

abdominal, arco del musculo transverso, musculo psoas y la
línea pectínea.
 - Triangulo de Hasselbach: recto del abdomen, vasos
epigástricos inferiores, ligamento inguinal. Sitio más común
por donde salen las hernias inguinales directas.

A. la fosa interna: entre el uraco y los vasos umbilicales obliterados

B. la fosa media: entre los vasos umbilicales obliterados y las
arterias epigástricas
C. la fosa lateral: esta por fuera de los vasos epigástricos

Importancia de las tres fosas: da el trayecto de la hernia inguinal,

por eso es que se habla de hernia directa e indirecta  Directa:
protruye directamente a través de la fosa media  Indirecta:
cuando hace el recorrido del conducto inguinal; se debe a la
persistencia del conducto mediante el cual bajan los testículos
hacia las bolsas escrotales.

 Clasificación de la hernia inguinal Indirecta:

A. Punta de hernia: Cuando al relizar la palpación intrainguinal, se
le pide al paciente una maniobra de Valsala, la hernia toca la
punta de nuestro dedo.
B. Funicular: Cuando al realizar la palpación intrainguinal, se le pide
al paciente que haga una maniobra del Valsalva y la hernia se
viene cuando sacamos el dedo.
C. Bulbonocele: Cuando sale del canal inguinal y se observa como
una pequeña tumoración.
D. Inguinoescrotal: Cuando llega a la bolsa escrotal puede ser
pequeña o grande.

DX DIFERENCIAL

El DX diferencial entre hernia inguinal directa e indirecta se realiza

a través de la maniobra de Landivar.
  Pared abdominal posterior: hay dos triángulos

1. Triángulo lumbar superior o de Grynfeltt: es un cuadrilátero, en la

base de la doceava costilla, medial al cuadrado lumbar, lateral al
oblicuo menor y el techo el dorsal ancho, es decir, este musculo lo
cubre; por eso que las hernias de este triángulo salen o protruyen
por el ángulo lumbar inferior.

2. Triángulo lumbar inferior o de Petit: la base es la cresta iliaca,

lateral el oblicuo mayor y base el dorsal ancho.

DX DIFERENCIAL.

ADENOPATIAS

HIDROCELE

HEMATOCELE

D. HERNIA FEMORAL

Ocurre cuando los contenidos del abdomen son empujados hacia

abajo hacia el canal crural, lo que resulta en la formación de bultos en
la parte superior del muslo que se encuentra cerca de la ingle.

 Frecuencia 6%

 50-60 años

 Más común en mujeres 6:1

 Relación con la hernia inguinal 17:1

 Multiparidad

Canal femoral

 Borde superior: Ligamento inguinal

 Borde inferiorr: Ligamento pectíneo

  Medial: Ligamento lacunar

 Lateral: Vena femoral

E. Hernia obturatriz

Denominada también subpubiana, es la que protruye a través del

agujero obturador, situado en el hueso ilíaco, por debajo de la rama
horizontal del pubis. El agujero obturador está cerrado por una
membrana fibrosa, que se inserta a todo su alrededor, excepto en su
parte superior, donde se forma el conducto obturador, por el que salen
de la pelvis menor los vasos y nervios obturadores.

Esta hernia es poco frecuente y predomina en el sexo femenino en

proporción de 6:1, debido a las condiciones anatómicas y fisiológicas
propias de este sexo, que favorecen su desarrollo, tales como tener
una pelvis más ancha oblicua, un agujero obturador de mayor
amplitud, los embarazos y el parto.

SINTOMATOLOGÍA

Cuando está bien desarrollada presenta en la mitad de los casos,

como síntoma característico, un dolor intenso en la cara interna del
muslo, irradiado hasta la rodilla, como consecuencia de la compresión
del saco sobre el nervio obturador, conocido como el signo
de Howship-Romberg, que tiene gran valor diagnóstico cuando ocurre
en un paciente con un síndrome de obstrucción intestinal, debido a la
estrangulación de una hernia obturatriz, pues este dolor desaparece
cuando la hernia está vacía y se exacerba con la estrangulación
herniaria. A veces pueden presentarse parestesias en forma de
hormigueo o entumecimiento, debidas a la misma causa. Por otra
parte, pueden existir síntomas dispépticos de origen reflejo, debido al
tironeamiento y compresión de las vísceras contenidas en el saco
herniario y trastornos urinarios, si la vejiga forma parte del contenido
del saco.
Agujero Obturador: el obturador es una gran apertura en cada pubis
que permite el paso de vasos sanguíneos y nervios desde la cavidad
abdominal hasta el interior de la parte superior de las piernas.

El agujero o foramen obturador está limitado por la rama horizontal del

pubis, la rama ascendente del isquion y el cuerpo del isquion. Este
agujero muestra dos eminencias o tubérculos (tubérculos cotiloideos)
para la inserción de la membrana obturatriz, membrana que cierra más
o menos el agujero obturador.

 Hernia de Richter: La hernia de Richter es un tipo

de hernia caracterizada porque solo una porción de la
pared antimesentérica del intestino se encarcela dentro del
saco herniario, que posterior causa una estrangulación
solo de esa porción de la circunferencia abdominal.
 Hernia de Littré: se define como la presencia de un
Divertículo de Meckel encarcelado o estrangulado en
cualquier hernia de la pared abdominal.
 Hernia de Amyand: Hernia que contiene al apéndice
vermiforme, puede estar inflamado, perforado o contener
un tumor de apéndice o ciego

CLINICA
I) Datos de identificación:
- Edad: Umbilical: Lactantes

Inguinal: 45 años

Femoral y obturatriz 50- 60 años.

- Sexo: Inguinal: Masculino

Femoral y obturatriz: Femenino

- Ocupacion: Entrenadores de gimnasios, ocupaciones

que manejen pesos.
II) Motivo de consulta:
Dolor y aumento de volumen

III) Enfermedad actual:

Aumento de volumen de meses a años de evolución,

localización dependiendo de la hernia. Dolor progresivo,
localización depende de la hernia, no irradiado, sordo,
limita los grandes y moderados esfuerzos, exacerbado con
la tos, maniobras de Valsalva.

IV) Antecedentes personales:

-Patologicos: EPBOC, Hiperplasia prostática,

constipación, síndrome de Ehlers Danlos, Sindrome de
hiperlaxitud articular.

- Quirurgicos: Antecedente de intervenciones quirúrgicas,

hernioplastias.

V) Antecedentes ginecoobstetricos:

Cesareas, gestas, partos.

VI) Antecedentes familiares:

Familiares que hayan padecido de hernias.

VII) Habitos psicobiologicos:

No guarda relación

VIII) Examen funcional:

Alteraciones en habitos evacuatorios y miccionales.

IX) Examen físico:

- General: Facies algica.

TA: normal FC: normal FR: normal Pulso: Normal

Temperatura: normal.

- Abdomen:
 Abdomen plano, con protusiones, ruidos hidroaereos
conservados o disminuidos, dolor a la palpación superficial
y profunda en las protusiones.

- Genital:

Protusiones, transiluminacion -, palpación de LOE.

 Paraclinicos:

Ecografía, TAC, RM

Hasta 6 horas, todo el mundo puede reducir la hernia, es decir,

devolver el contenido a la cavidad abdominal. Generalmente es
inguinal la hernia. En el caso de la umbilical, colocamos hielo, un poco
de antibiótico y la hernia va a ceder, generalmente no está un víscera
intestinal. Pero en la parte inguinal si puede haber.

Luego de 6 horas la irrigación se compromete, se piensa en operar

ese paciente, a menos que tenga criterios de contraindicación.