Certificado médico

TAMAZUNCHALE S.L.P. A ____________________________DEL 20___.
CERTIFICADO MÉDICO
EL (LA) QUE SUSCRIBE C. DR. (A) __________________________________________

CON CÉDULA PROFESIONAL _________________Y LEGALMENTE AUTORIZADO.
PARA EJERCER SU PROFESIÓN; HACE CONSTAR QUE UNA VEZ PRACTICADO
EXAMEN MÉDICO A QUIEN DICE LLAMARSE _______________________________
DE________AÑOS, SEXO_______________ PROCEDENTE
DE________________________________________SE ENCUENTRA EN CUANTO A LA
EXPLORACIÓN FÍSICA:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
OBTENIENDO EL SIGUIENTE:
IDX: ______________________________________________________________
SE EXTIENDE EL PRESENTE CERTIFICADO, A PETICIÓN DE

__________________________________ Y PARA LOS FINES LEGALES Y/O
ADMINISTRATIVOS QUE AL MISMO CONVENGAN.
ATENTAMENTE.
Dr. _________________________________
CÉDULA PROFESIONAL:_______________
_________________________
RECIBE (NOMBRE Y FIRMA)
CONSTANCIA MÉDICA
EL (la) que suscribe C. Dr. (A) __________________________________________con

Cédula Profesional ____________________________________ Médico Adscrito al turno
_____________________ de la Dirección Municipal de salud de Tamazunchale, S.L.P.,
por medio del presente hace CONSTAR que el (la) C. ____________________________
_________________________, con domicilio ubicado en __________________________
__________ Tamazunchale, S.L.P., está siendo valorado(a) con el siguiente diagnóstico.
IDX: ______________________________________________________________
Por lo que determina que el (la) C.__________________________________________ no
Podrá asistir al cobro del programa________________________________________, es
Por ello que acudirá en su lugar el (la) C._______________________________________
Con clave de elector: ______________________________________________________
Se extiende el presente a petición del interesado(a) para los fines legales que a ellos
convengan, a los ____ días del mes de ________________________________________
Del 20____.
ATENTAMENTE.
Dr. _________________________________
CÉDULA PROFESIONAL:_______________
SESIÓN 2: ENTREVISTA INICIAL.
DATOS PERSONALES.
NOMBRE: __________________________________________________________ EDAD: _______

DOMICILIO: ___________________________________________ TELÉFONO: _________________
OCUPACIÓN: ________________________________________ ESCOLARIDAD: ________________
FAMILIOGRAMA
TIPO DE FAMILIA: _________________________________________________________________

TIPO DE LÍMITES: __________________________________________________________________
RELACIONES CONFLICTIVAS: _________________________________________________________
________________________________________________________________________________
RELACIONES DISTANTES EMOCIONALMENTE: ___________________________________________
________________________________________________________________________________
SIMBIOSIS: _______________________________________________________________________
CONCLUSIONES DE LA DINÁMICA FAMILIAR:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
LICENCIA MÉDICA
El (la) que suscribe el (la) Dr. (a)____________________________________________________
__________________; con cédula profesional__________________, encargado (a) del turno

_______________ de la Dirección Municipal de Salud de Tamazunchale S.L.P, hace constar que el
(la) C: ____________________________ de __________ años de edad, trabajador (a) adscrito (a)
al Departamento: __________________________ocupando el cargo de:
_____________________________, acude a revisión médica encontrando el siguiente
diagnóstico:
IDX: _________________________________________________________
Motivo por el cual se le otorga: _______ licencia médica _____ cambio de actividad; por los
siguientes:
(letra) (número)
Días
Inicio: Término:
Día Mes Año Día Mes Año
Nota:____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Se extiende el presente para los fines legales que al interesado convengan, a los _______ días del
mes de ______________________ del 20____
ATENTAMENTE.
Dr. _________________________
Cédula Profesional: _________________
AUTORIZA
______________________________ ____________________________
Nombre completo y firma Cargo
_________________________________
Recibe (Nombre y Firma)
Sello del Departamento
TAMAZUNCHALE S.L.P A ___DE _____________DEL 2019
FOLIO NO. _______
CAUSANTE: ______________________________________________________________________
DOMICILIO: ______________________________________________________________________
R.F.C ____________________________________________________________________________
CONCEPTO A PAGAR
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
MONTO: _______________________(________________________________________________)
ATENTAMENTE
ENCARGADO DE DIRECCIÓN DE SALUD.

Asunto: AGRADECIMIENTO
Tamazunchale, San Luis Potosí a __________________________2019
____________________________________
PRESIDENTE MUNICIPAL CONSTITUCIONAL
TAMAZUNCHALE, S.L.P.
P R E S E N T E:
Por medio del presente le agradezco la siguiente ayuda recibida para:
_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Traslado de Tamazunchale al ________________________________________________
Atentamente:
C. _______________________________
(Nombre y Firma o Huella)
REGISTRO FEDERAL: _______________________________________
_________________________________
Vo.Bo. de las Autoridades de la localidad
(NOMBRE COMPLETO, FIRMA Y SELLO)

DOMICILIO: _____________________________, Tamazunchale, S.L.P.
Asunto: SOLICITUD
Tamazunchale, San Luis Potosí a __________________________2019.
____________________________________
PRESIDENTE MUNICIPAL CONSTITUCIONAL
TAMAZUNCHALE, S.L.P.
P R E S E N T E:
____ suscrit____ C. ___________________________________________, de la localidad de

_______________________________________, municipio de Tamazunchale, S.L.P. me dirijo a
usted con el debido respeto para exponerle lo siguiente:
Acudo a esta Dirección Municipal de Salud para solicitar traslado al:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Y debido a mi desventaja económica es que no cuento con los recursos suficientes para atender
esta situación en instancias particulares.
Por lo cual, de la manera más respetuosa le solicito lo siguiente:
Traslado de Tamazunchale al ________________________________________________
Sin más por el momento, de antemano le agradezco su positiva y oportuna respuesta a la presente
solicitud.
Atentamente:
C. _______________________________
(Nombre y Firma o Huella)
_________________________________
Vo.Bo. de las Autoridades de la localidad
(NOMBRE COMPLETO, FIRMA Y SELLO)
DOMICILIO: _______________________________, Tamazunchale, S.L.P.

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EL (LA) QUE SUSCRIBE C. DR. (A) __________________________________________

SE EXTIENDE EL PRESENTE CERTIFICADO, A PETICIÓN DE

EL (la) que suscribe C. Dr. (A) __________________________________________con

Por lo que determina que el (la) C.__________________________________________ no

Podrá asistir al cobro del programa________________________________________, es

Por ello que acudirá en su lugar el (la) C._______________________________________

Con clave de elector: ______________________________________________________

NOMBRE: __________________________________________________________ EDAD: _______

TIPO DE FAMILIA: _________________________________________________________________

El (la) que suscribe el (la) Dr. (a)____________________________________________________

__________________; con cédula profesional__________________, encargado (a) del turno

FOLIO NO. _______

ENCARGADO DE DIRECCIÓN DE SALUD.

Tamazunchale, San Luis Potosí a __________________________2019

Por medio del presente le agradezco la siguiente ayuda recibida para:

Traslado de Tamazunchale al ________________________________________________

(Nombre y Firma o Huella)

REGISTRO FEDERAL: _______________________________________

Vo.Bo. de las Autoridades de la localidad

(NOMBRE COMPLETO, FIRMA Y SELLO)

Tamazunchale, San Luis Potosí a __________________________2019.

____ suscrit____ C. ___________________________________________, de la localidad de

Acudo a esta Dirección Municipal de Salud para solicitar traslado al:

Por lo cual, de la manera más respetuosa le solicito lo siguiente:

Traslado de Tamazunchale al ________________________________________________

(Nombre y Firma o Huella)

Vo.Bo. de las Autoridades de la localidad

(NOMBRE COMPLETO, FIRMA Y SELLO)

DOMICILIO: _______________________________, Tamazunchale, S.L.P.

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