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    Declaración Jurada Padres

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    DECLARACIÓN JURADA DE SALUD, CONDICIONES Y

    COMORBILIDADES DE MI MENOR HIJO(A)


    Mediante el presente documento, yo,
    ,
    identificado con Documento Nacional de Identidad Nº , domicilio en
    celular correo electrónico
    , madre o padre de familia del o la estudiante:
    ;
    Por medio de la presente, DECLARO BAJO JURAMENTO, que mi menor hijo se
    encuentra dentro del grupo de personas con riesgo vulnerable por tener:
    Observaciones
    Marque lo
    : tratado y/o
    Aspecto a evaluar correspondiente
    controlado
    SI NO
    Cáncer.
    Enfermedad renal crónica.
    Enfermedad pulmonar crónica: EPOC
    (enfermedad pulmonar obstructiva crónica);
    fibrosis pulmonar; hipertensión pulmonar; asma
    grave o no controlada.
    Afecciones cardiacas, tales como insuficiencia
    cardiaca, enfermedad de las arterias coronarias
    o miocardiopatías.
    Diabetes mellitus, tipo 1 y tipo 2.
    Obesidad (índice de masa corporal (IMC) de
    30kg/m2 o más).
    Personas inmunodeprimidas (sistema
    inmunitario debilitado) por inmunodeficiencias
    primarias, uso prolongado de corticosteroides u
    otros medicamentos inmunosupresores.
    Receptores de trasplante de órganos sólidos o
    células madre sanguíneas.
    Enfermedad cerebrovascular (infarto
    ohemorragia cerebral) Hipertensión arterial.
    Hipertensión arterial.
    Síndrome de Down.
    Otros (indicar).

    La información brindada en la presente Declaración Jurada es verdadera, en


    consecuencia, asumo la responsabilidad que pudiera devenir de la comprobación de su
    falsedad o su inexactitud, así como la presentación de los documentos que acrediten
    tal condición a solicitud del Ministerio de Salud.

    Pachacutec, de de 2022.

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