Neurosida

Definir a través de que mecanismo se produce el SIDA en SNC por tropismo del virus, es
neurotrópico, o tiene neurotropismo, vamos a tener neurosida por HIV.

Por afectación del sistema inmune, las OPORTUNISTAS y los tumores, toxoplasmosis, linfoma
primario, y por último otro de los mecanismos es mediado por la respuesta inmunitaria,
síndromes de reconstitución inmunológica, este se da cuando tenemos un paciente virgen
de tratamiento al que se inicia antirretroviral y vemos que paradójicamente puede
empeorarle la clínica de su enfermedad oportunista. Por eso retrasamos el antirretroviral,
primero tratamos oportunistas. El retroviral baja en muy corto tiempo la carga viral, entonces
el paciente recupera el sistema inmune, pero la respuesta de este sistema hace que empeore
clínicamente.
El tercer mecanismo por el que se compromete es la reconstitución del sistema
inmunológico, ejemplo tuberculosis, criptococosis, LMP (leucoencefalopatía multifocal
progresiva) por el virus JC.
TOXOPLASMOSIS, toxoplasma gondii, distribución mundial, en inmunocompetencia no tiene
muchas complicaciones, se presenta como un síndrome con ganglios, fiebre,
MONONUCLEOSISFORMES, la aguda puede entrar en este grupo de entidades, pero lo más
común en agudo es que no de nada. En situaciones de inmunodepresión cuando caen los
CD4 pronunciadamente, en menores a 100 células por ml cúbico, para activarse, y
compromete en general el SNC. También tiene neurotropismo por algunos receptores en
superficie neuronal. Al reactivarse la enfermedad forma quistes o abscesos por eso actúa
como LOE, adentro están los trofozoítos, esto genera mucho edema en el parénquima
cerebral.
Otro órgano afectado es la toxoplasmosis ocular, que puede dar retinitis o cualquier
afección en las capas del ojo. Pero lo más común son las masas.
La inmunodepresión es muy importante, la clínica no se presenta en forma aguda, lo que nos
ayuda a diferenciar de meningoencefalitis que tiene 24-48 horas de evolución, acá vienen
desde 10 a 20 días desde que consulto por primera vez. Clínica neurológica con mucho
tiempo de evolución primero tengo que descartar el inmunocompromiso, lo puedo hacer en
guardia con test rápido, luego confirmo más tarde con ELISA y demás. Si sé que tiene
inmunocompromiso que tiene evolución subaguda-crónica, lo primero que se me tiene que
ocurrir parásitos, hongos y tuberculosis.
Lo que refiere el paciente es fiebre no muy elevada pero persistente, alteración del sensorio
que lo puede decir el familiar que está más letargado, o a veces llegan en coma, lo más
común es que refiera dolor de cabeza, hay que interrogar las características, y el FOCO
MOTOR, esto es muy frecuente en toxoplasmosis cerebral, sobre todo en ganglios basales, o
en la unión de corteza y sustancia blanca. Puede dar paresias, hemiparesias, o hasta
hemiplejías, con compromiso o no del habla dependiendo del hemisferio, puede venir con
afasia, disartria, o PARES CRANEALES, oculares, faciales, trastornos de deglución. Incluso
puede haber convulsiones por tocar corteza y por el gran edema que irritan el córtex.
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Foco neurológico progresivo, como que sentían rara
la mano, no me podía abrochar bien la ropa, la letra
le salía diferente, eso pasa y empeora, es progresivo,
subagudo crónico, acompañado de fiebre,
convulsiones y alteraciones del sensorio.
Paciente confirmado de HIV, que abandona el
tratamiento, primero tengo que hacer una imagen, nos
ayuda a ver el tipo de compromiso.
Generalmente veo claro el anillo, pero no siempre se
ven de esta manera. Esta imagen es resonancia, pero
hago TC porque es más rápido y descarto lo grosero,
si tengo tiempo y no tengo resonador hago TC con
contraste.
Lo que normalmente hacemos es paciente HIV con inmunidad de CD4 menores a 100, o
intuición de esto, con foco neurológico, con imagen focal en SNC, el tratamiento de
elección empírico es para toxoplasmosis. Evalúo desde acá la respuesta, si es
toxoplasmosis mejora muy rápidamente, en 3-4 días, pero esperamos hasta 14 días de
tratamiento para evaluarlo, si sigue igual o peor tengo que pedir otros exámenes, y solo nos
queda la biopsia.
Muchas veces no vemos una sola lesión, tenemos una lesión madre muchas veces y luego
aparecen lesiones muy pequeñas. Para suspender el tratamiento debo estar atento a que
desaparecieron todas las lesiones.
No siempre que tengo una LOE tengo contraindicada la punción, depende del grado de
compromiso, si desvía la línea media o si es de fosa posterior por ahí tengo que esperar. En el
caso de la imagen arriba no tengo problema por el tipo de lesión.
OJO porque criptococoma o tuberculoma, pueden tener imágenes similares.

LCR EN PARÁSITOS, células aumentadas en general por la respuesta inflamatoria, eosinófilos

puede haber, pero encontramos linfomonocitario, glucorraquia normal porque los parásitos no
consumen mucha glucosa esto solo me indica en bacterias, proteínas aumentadas,
hiperproteinorraquia (tuberculosis y cripto tienen muchísimas proteínas que incluso pueden
obstruir el pasaje del LCR y contribuir a la suba de la PIC).
Con este paciente pedimos que busque en LCR bacilo de Koch, hago Ziehl-Neelsen, pido
tinta china, cultivo lo hacen para gérmenes comunes, hongos, gram se hace de rutina,
aunque no sirve. También puedo pedir PCR para saber si hay ADN en cuestión, para herpes
(este paciente no porque tiene muchos días de evolución), para tuberculosis (no tienen
mucha carga de bacterias mucho no sirve), toxoplasmosis, y lo que puedo pedir en sospecha
de hongos son la antigenorraquia (LCR) y la antigenemia (sangre).
Sífilis, NEUROLUES, me puede afectar el SNC, y en algunas ocasiones da lesiones focalizadas,
entonces pido VDLR en LCR, si me da positivo con clínica compatible es indicador. Esto da
clínica tardía también.

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Todos estos estudios demoran, tengo que tomar una acción, lo único en este caso que
empezaría es el tratamiento empírico con toxoplasmosis, si la tinta china da positiva empiezo
tratamiento para cripto.
Pirimetamina-sulfadiazina, si es alérgico a las sulfas lo reemplazo por clindamicina.
Pirimetamina se da por sonda (por el sensorio).
Evalúo la respuesta clínica, normalmente lo doy por dos semanas en dosis más altas, se
evalúa la respuesta, le completo si va bien, de 6 a 8 semanas, luego tengo que documentar
la mejoría, no solo clínica sino con imágenes, repito la que se hizo al principio si sea TC o RM.
Corticoides les damos si tienen mucho efecto de masa, con edema muy importante, que
desvía la línea media, o le da cefalea que no mejora completamente.
SIGNOS DE HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA, vómitos, edema de papila, cefalea que no
responde al tratamiento.
Si va bien seguimos, termina el bloque de dosis atas y tengo que definir cuanto tiempo le
dejo la profilaxis secundaria, porque el mecanismo en este caso fue la baja de inmunidad, y
no los va a recuperar fácil a los CD4, va a llevar más de un año.
PROFILAXIS SECUNDARIA, las mismas drogas a una dosis inferior, a la mitad. Hasta que los
CD4 sean mayores a 100 y la carga viral este no detectable. En general son 6 meses, voy a
llegar a un año de tratamiento a dosis más baja.
En el caso de toxoplasmosis no demoro el antirretroviral, cuando veo que no le causo
malos efectos arranco con este. Y si abandono le reinicio el esquema. Solo retraso el
antirretroviral en cripto y tuberculosis.
Existe profilaxis primaria, para toxoplasmosis es todo paciente que al momento de la
evaluación o diagnostico tenga menos de 100 CD4 y no tenga síntomas, cuando viene a la
consulta y me trae control, le pido IgG, menos de 100 CD4 más una IgG para toxoplasmosis
positiva en sangre le indico medicación profiláctica que generalmente es TRIMETROPRIMA-
SULFAMETOXASOL (BACTRIM).

¿La ausencia de IgG positiva descarta la posibilidad de toxoplasmosis? NO, no lo descarta,

porque estás viendo algo viejo, mecanismo de activación, pero hay porcentaje de pacientes
chico que perdió las IgG de memoria y reactiva con toxoplasmosis. Solo aleja la posibilidad
diagnóstica. Le pongo empírico igual.
CRIPTOCOCOSIS MENINGEA, me informan tinta china positiva, es criptococo, da más
meningoencefalitis más que LOE, pero los criptococomas existen y no los debo descartar. En
nuestro medio es una enfermedad marcadora de SIDA. La clínica a diferencia de
toxoplasmosis, no hay foco motor, sensorio conservado, pero tienen fiebre, cefalea muy
acentuada, y mucho vomito por signos de hipertensión endocraneal. Es subaguda y
generalmente el paciente entra hablando contando lo que le pasa. Puede tener crisis
comiciales, y cuando se comprometen los pares craneales suelen ser los oculares, sobre todo,
secundario a la hipertensión endocraneana. ESTA HIPERTENSION NO RESPONDE A
CORTICOIDES, porque no es el mismo mecanismo de edema vasogénico, la hipertensión viene
por la brutal proteinorraquia que tienen por oclusión del epéndimo y podemos ver
borramiento de circunvoluciones y además dilatados los ventrículos. Si el paciente no está

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contraindicado para punción se la hace y la tinta china tiene un redito de 75-80% es
positiva, y si lo punzo si o si tengo diagnostico porque el cultivo es muy claro.
TRATAMIENTO, anfotericina (antifúngico EV), tenemos otras presentaciones más caras y menos
nefrotóxica. Anfotericina B + fluconazol (es un azólico), así esterilizo más rápido el LCR.

A los 14 días le tengo que hacer una nueva punción para documentar que el cultivo es
negativo. En cultivo es negativo y en el directo es tinta china positiva, pero porque son
criptococos muertos, tiene carga fúngica muy alta y todavía le encuentro cripto ahí. Si esto
es negativo lo dejo solo con fluconazol, lo mantengo hasta que suben los CD4, en este caso
hasta más de 200 y carga viral no detectable, esto lleva muchos meses, casi un año, porque
suelo ver que la cripto está en CD4 muy bajos.
En el caso de cripto, se puede dar una situación que debo pesquisar, paciente que viene al
consultorio con el test rápido positivo, se entera que es HIV+, le pido el confirmatorio de
carga viral y CD4, y voy a esperar ese CD4 porque si está por debajo de 100 aunque este
asintomático, le voy a pedir antigenemia para cripto en sangre, porque si me da positiva
aunque esté asintomático me obliga a hacerle punción lumbar, esos son los casos que si yo
empiezo antirretroviral hace el problema inmunológico, reconstitución inmunológica, le puedo
empeorar el cuadro. Si tiene tinta china positiva le pongo fluconazol al ser asintomático.
Luego de 4 semanas empiezo el antirretroviral, recién al mes. No tiene profilaxis primaria,
una vez que me da negativa la punción abandona el fluconazol y comienza el antirretroviral.
Si hace meningoencefalitis no tenemos imágenes, el criptococoma es muy parecido a la
toxoplasmosis, entonces cuando no veo anillo nítido no puedo descartar ninguna de las dos
tengo que ir a hacer más pruebas.
CUANDO TENGO MENINGOENCEFALITIS EN CRIPTOCOCO TENGO ANTIGENORRAQUIA Y
ANTIGENEMIA, VALORES ELEVADOS SE ASOCIAN A PEOR PRONOSTICO. En algunos casos
en la punción a los 14 días le puedo pedir estos valores y veo si están en descenso. Los
pacientes con buena respuesta descienden estos valores. Alta antigenorraquia y que no
esteriliza el líquido a los 14 días se asocia a altísima mortalidad.
Flucitosina no tenemos en el país.

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LINFOMA, causa de afectación tumoral más común, es el
linfoma primario asociado a la infección previa por Epstein
Barr, concurren a la consulta por dolor de cabeza,
convulsiones, AFEBRILES, y solemos encontrarnos con clínica
subaguda crónica e inmunidad muy deteriorada. Comienzo
tratamiento por toxoplasmosis y no mejora a los 15 días,
tengo que pensar secundaria el linfoma. No cambia que yo
tarde en diagnosticar linfoma solo que tome el
antirretroviral. Este tratamiento es lo único que tengo para
ofrecerles.
Las lesiones refuerzan el borde por contraste, no es anillo
como toxoplasmosis, pero no estoy segura de que no sea,
así que empiezo tratamiento para toxoplasmosis. Si puedo
punzarlo hago PCR para Epstein Barr por esta imagen y
como no responde a empírico es sugerente de linfoma y lo único que me queda hacer para
confirmar es biopsia para anatomía patológica. Comprometen ganglios basales, son bastante
profundos.
LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESIVA, asociada a infección por virus JC, la
clínico es lenta, pero progresiva, se afecta más que nada la parte cognitiva, trastornos del
habla, compromiso de pares craneales, el paciente esta afebril y sin dolor de cabeza. Eso me
tiene que llamar la atención. Es como si fuera una demencia,
pierde facultades en distintas áreas, calculo, memoria, área
personal. De acuerdo a la localización podemos ver
puntualmente segun el daño los síntomas. Se asocia a CD4
muy bajos, por debajo de 100.
Afecta a la sustancia blanca, con lesión hipodensa. En
resonancia veo en dedos de guante hiperintensa en T2, sin
demasiado edema alrededor de la lesión, es la misma lesión
es infiltrante, no desvía la línea media, podemos ver algo de
atrofia cortical acompañando. Clínica sin fiebre y sin
cefalea. En estadios avanzados lo ves en posición fetal sin
respuesta a nada, no come por sus propios medios, no
controla esfínteres. Más que nada se afecta sustancia
blanca, aunque puede contactar.
Debemos pedirle si la clínica e imagen sugieren la PCR para buscar JC en el LCR.

Tratamiento con antirretrovirales, si sobreviven la sobrevida es más corta, y quedan

generalmente con secuelas de diferente grado y tipo.
TUBERCULOSIS, cuadro de meningoencefalitis que confirma con Ziehl-Neelsen, me da
positivo, lo cultivo por el antibiograma, así veo la resistencia, y que tratamiento hago. GXspert
hace PCR, me detecta material genético y la presencia de un gen de resistencia a
rifampicina. Si le da positivo y sin genes de resistencia, le doy rifampicina, con las demás
drogas, isoniacida entre ellas.
Se presenta con fiebre, por lo general de más de 3 semanas de duración, disminución del
sensorio, cefalea, signos meníngeos de intensidad variable o ausentes. Cuando predomina el

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componente encefalítico, déficit motor (20%), alteraciones de pares craneanos. Y con CD4
menores a 200.
Las imágenes muestran lesiones intracerebrales (50-70%)
múltiples, pequeñas, que aumentan con el contraste en
forma homogénea, y son de distribución difusa.
En LCR:

• 60% con proteínas elevadas (0.8- 5 g/l).

• 40% proteinorraquia normal.
• GB 5-2000/mm3 (60-70% monos).
• Glucosa 4-40 g/l.
• BAAR ± 20%.
• LCR completamente normal sólo en un 5-10%.
Además, presenta:
• Rx con infiltrados sugestivos de TBC activa en un
50%.
• PPD positiva (>5 mm) en 20-30%.
• ADA >8 UI/ml con alto valor predictivo positivo.
• La PCR para M. tuberculosis en LCR tiene una sensibilidad de ± 45-65%.
NEUROSÍFILIS, la clínica es asintomática. Meníngea: cefalea, fiebre, fotofobia, meningismo de
grado variable, convulsiones, signos de foco, paresias craneanas. Meningovascular: pérdidas
de conocimiento, signos de mielitis. También puede presentar neuritis óptica.
Imágenes, varían según la forma clínica (engrosamientos meníngeos, atrofia cortical, isquemias,
masas ocupantes, etc).
LCR. Proteínas 0.45-2 g/l; – GB 5-100/mm3 (predominio mononuclear); VDRL tiene 65%
sensibilidad y 100% de especificidad. Examen físico-químico normal (15-30%).
Debe sospecharse neurosífilis en todo paciente HIV+ que, aún asintomático, tenga una VDRL
que no descienda en forma esperada (ejemplo: 4 veces al 6to mes postratamiento de una
forma latente tardía), debiendo realizarse la punción lumbar.
El diagnóstico definitivo se realiza por la VDRL en LCR, pese a que puede ésta ser
falsamente negativo en un 30-40%.