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Pancreatitis y cáncer de páncreas

(capítulo n° 23 y 24)
Pancreatitis aguda
1. Historia:
- 1652: Niccholaides Tulp hace la primera descripción clara de PA
- 1679: Theophilius Bonet presenta un caso de páncreas corrupto y purulento que se cree que era una
complicación PA
- 1681: JG Greisel: describe px con necrosis pancreática
- 1803: Antoine Portal: necrosis, esteatonecrosis., hemorragia, absceso, secuestro pancreático
- 1842: CF von Rokitansky: con medicina científica y uso de microscopio ,descripción de autopsias por PA
- 1862: Chiari: la PA es el resultado de la autodigestión de enzimas pancreáticas
- 1850: Claude Bernanrd: desarrolla un modelo de PA experimental inyectando grasa en perros y
generándoles necrosis grasa
- 1862: Etienne Lancereaux; PA origen biliar: cálculo impactado en ampolla de Váter

Cuadro famosos donde sale Tulp: lo interesante es que se sabe el

nombre de todos tanto médicos como el px

Imagen de cirujanos importantes que desarrollan el estudio de PA, el

de más a la derecha desarrolla algo utilizado hasta hoy en dia que es
que cuando hay una PA no tocarla
Doctor Pie que describe (izquierda) un px con una colelitiasis cuyos
cálculos se ven en la siguiente imagen pero el cálculo de al medio
estaba clavado en la vesícula y era la causante de que el px tuviera
una pancreatitis aguda severa. Y el de la derecha que fue el 1ero en
describir que se deben operar los apéndices y también un estudio
anatomopatológico y autópsico de la PA.

2. Páncreas:
- Órgano retroperitoneal.
- 60-100 grs en adulto gran importancia fisiológica y ante enfermedad.
- Función endocrina y exocrina (secreción alcalina enzimas digestivas).
- Enfermedades: Inflamación aguda crónica y neoplasias y alteraciones embriológicas.
- Páncreas anular y páncreas divisum.
- Visión anatómica: está ubicado en el abdomen en localización retroperitoneal y tiene relevancia en cuanto
a su relación con estructuras vasculares, en azul la vena porta que pasa a través del borde de atrás del
páncreas que se denomina el cuello pancreático.
- Está irrigado por ramas del tronco celíaco (esplénicas que son las que irrigan el cuerpo y la cola y ramas
pancreatoduodenales o gastroduodenales que da origen a un arco arterial que se une a la mesentérica
superior con lo cual hace que sea un órgano muy bien irrigado.
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- La cabeza está en relación íntima con el duodeno lo cual puede tener implicancias clínicas.

Fisiología del páncreas:

- Produce una gran cantidad de proteínas 6.24 grs al dia por lo que tiene un gran metabolismo e irrigación.
- compuesto por 2 funciones (endocrinas y exocrinas)
- Es un órgano que contiene enzimas proteolíticas y lipolíticas que son enzimas que tienen una función de
provocar autodaño.
- Relevante es que existen medicamentos que actúan sobre la función pancreática (algunos que
reemplazan la función endocrina) y otros que disminuyen la secreción pancreática

-
- Según la estructura microscópica y funcional del páncreas esta es una microfotografía de la célula acinar
de de la célula de los conductos, la f exocrina está dada x cel acinar y conducto pancreático y tienen una
gran cantidad de gránulos pancreáticos en el ápice que tienen función acinar y hacia la porción basal
tienen núcleo y prominente rer que produce las enzimas pancreáticas
- a nivel del conducto lo que predomina son mitocondrias porque su función es el intercambio de iones ya
que la secreción pancreática es una secreción altamente alcalina y su función es neutralizar la secreción
ácida

Generalidades de PA:
- Es un proceso inflamatorio agudo del páncreas como consecuencia de diversas etiologías
- La gravedad de la pancreatitis es variable desde cuadros leves (gran mayoría) a catástrofes abdominales.
- Alta carga en recursos de salud: volumen de px y gravedad de ellos (necesidad de hospitalización de
larga duración)
- Chile: causa frecuente.

Epidemiología:
- Incidencia anual 13-45 por 100.000 habitantes (más frecuente que cáncer gástrico).
- CHile 40 x 100.000 habitantes (doble en cáncer gástrico).
- Incidencia variable x región a nivel mundial.
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- Etiología variable x región y grupo etario (ej: el alcohol que es causa frecuente es jóvenes y la patología
biliar es en px de edad avanzada).
- Múltiples causas: ppalmente biliar y alcohólica las más importantes.
- Existe una controversia si hay una relación entre la causa y gravedad (si la biliar es más grave que la
metabólica o rtc).
- La proporción de cada una de ellas depende de la población
- EN chile es más común la biliar pero no hay que olvidar que ocasionalmente una PA puede ser un cáncer
de páncreas o lesión preneoplásica
- Causas iatrogénicas: ERCP y post quirúrgicas.
- Hay una proporción de casos en que es imposible determinar una causa.

-
- Aca se ven las causas comunes, en la biliar está colelitiasis y coledocolitiasis y la causa OH que es
frecuente en el país, hay causas metabólicas (hipertrigliceridemia e hipercalcemia), causas traumáticas
(trauma abdominal, ERCP, port quirúrgicas), causas premalignas o malignas hay genéticas, hay
autoinmune y algunas por fármacos, infecciones e idiopáticas pero lo que tuneen en común es que
funcionan más o menos igual.

-
Trabajo del dr berger en chile en que dice que la causa más común es biliar, luego alcohólica y la biliar es
más frecuente en mujeres y la OH es en hombres. Y las en aumento son las metabólicas.

Fisiopatología

El componente inicial parte en Cel acinar y el daño por diversos mecanismos va a provocar un
desencadenamiento de resp inflamatoria mediado por elementos del sistema inmune que va a prolongar el
daño acinar y la liberación y activación de las enzimas pancreáticas (en gránulos de cimógeno) por lo tanto la
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liberación por ejemplo de lipasa genera esteatonecrosis o daño a todos los tejidos grasos alrededor o daño a
célula propiamente tal.
Y el daño al órgano tienen una repercusión en intestino y otros órganos, el primer elemento que se altera el el
Intestino delgado por lo tanto existe una clara relación entre páncreas e intestino en potenciación de la PA,
por ejemplo cuando un a PA se infecta es en ⅔ de los casos x gérmenes del tracto digestivo.

-
- La relación entre páncreas e intestino que provoca el desencadenamiento de respuesta inmune, luego
inflamación sistémica y luego falla orgánica múltiple y luego muerte
- Esta relación va a provocar una sobreinfección y hay 2 elementos que complican una PA que son la
presencia de necrosis y de infección, las bacteria que infecta el páncreas vienen del intestino y de otros
orígenes como por ejemplo pneumonia.
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-
- En este gráfico se ve el tiempo desde la admisión de px x pancreatitis vs la presencia de necrosis
infectada, en los cultivos de primeras semanas están dados por pneumonia and bacteremia que pueden
partir del ID y también de focos pulmonares otros orígenes por lo que el ATB que se indica se debe estar
atento a focos de neumonía
- Esto lleva a otros 2 conceptos que son el SIRS (respuesta inflamatoria) y falla organica multiple y su
importancia sobre el desarrollo del páncreas

En la primera imagen se ve un páncreas aumentado de tamaño, edematoso y en la segunda se ve el

páncreas con foco o aéreas sin irrigación que se llama pancreatitis necrótica o necrohemorrágica si se
produce un sangrado adicional.

Diagnóstico
- hasta hace décadas atrás era difícil porque no había elementos de imágenes que ayudan a hacer el dgx y
pq no estaba establecido como hacerlo
- Están definidos ahora x definiciones de atlanta en que se establecieron elementos de dg el cual se basa
en tener 2 de estos 3 criterios: un cuadro clínico compatible (dolor abdominal), elevación de amilasa o
lipasa de 2 a 3 veces su valor normal y por último tener imágenes consistentes con PA (TAc triple
contraste, RMN y eco) por lo tanto al tener 2 de 3 se hace el dg.
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-
- hay algunos signos típicos ( este es el de cullen y el de grey turner (PA grave) izq y derecha).

Cuadro clínico
-dolor: es el más frecuente, intenso, punzante constante, epigástrico, con irradiación a dorso, alivio al sentarse
o inclinarse hacia delante
- Náuseas muy frecuente
- Vómitos que siguen al dolor
-Ex. físico: taquicardia, palidez, ictericia (30%)
-Signos clínicos más frecuentes: grey-turner, culen, mayo-robson (repercusión en región lumbar), Foz,
blumberg

-En cuanto a la amilasa-lipasa si bien la lipasa es más específica que la amilasa existen algunos cuadros
abdominales que pueden provocar elevación de amilasa-lipasa que se deben tener en consideración al
momento de pedir exámenes

Manejo general de la PA:

- SI uno sospecha PA al tener 2 o 3 de los criterios uno debe evaluar la etiología pq se pueden hacer
intervenciones especiales y establecer la gravedad y curso del px para tomar conductas específicas
- estudio de gravedad (PA leve, moderadamente severa y grave)
- Estudio de etiología (PA biliar y no biliar)
a. Etiología:
- Historia médica ( si hay abuso de alcohol o condiciones genéticas)
- Eco abdominal( colelitiasis, dilatación de la vía biliar o coledocolitiasis)
- Niveles séricos de Ca (causas metabólicas)
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- Niveles de triglicéridos (causa metabólica)
- Masa o tumores en TAC (atribuir PA a una lesión neo o pre neoplásica
b. Severidad:
- SE CORTÓ EL ZOOM perdón
- Por criterios revisados de Atlanta o clasificación basada en determinantes
- Predicción severidad; ranson, apache 2 y marshall ETC
- Resucitación: Aporte de volumen muy generoso
- Analgésicos:
- Establecer causa (indicaciones)
- PA leve: ​sin falla orgánica, sin complicaciones locales o sistémicas, resolución < 7 días, mortalidad
mínima
- PA moderada: falla orgánica transitoria, duración menor a 48 horas, complicación local o sistémico sin
FO, exacerbación de comorbilidades
- PA Severa:​ falla orgánica persistente mayor a 48 horas, única y múltiple. Mortalidad reportada 36-50%

-
- Al ingreso la gran mayoría se hospitaliza en sala común, otros en uci, pero las leves son las más
frecuentes y las severas en azul van a hospitalización en cama crítica a uci
- y tb al separar los grados de PA en leve (0,3%)moderada (3,1%) y severa (14,3%) se ve que la
mortalidad se incrementa muchísimo
- La gran diferencia entre los diferentes grados es la falla orgánica múltiple dd se ocupa el score de
marshall que toma en cuentA RESPIRATORIO, renal y cardiovascular con todos los grados mencionados
en la tabla

predicción de gravedad de PA:

Criterios de ranson, criterios de apache II, BISAP (el utilizado actualmente) todos en general funcionan bien

Tipos de PA:
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● Intersticial o edematosa:​ curso clínico leve, mortalidad escasa.
● Necrotizante: ​puede ser esteril o sobreinfectada (más grave porque tienen complicaciones)
Complicaciones:
● falla orgánica múltiple
● complicaciones sistémicas
● complicaciones locales:

La más importante es colección líquida eorioancrática la cya si es menor a 4 semanas es aguda o necrótica
aguda si hay material necrótico y las tardías pueden ser ​pseudoquiste o colección necrótica amurallada,
se pueden diferenciar por scanner.

Drenaje:
-colección líquida aguda: no tienen indicación de tto
-colección necrótica; si no esta infectada no tiene tto
-pseudoquiste: complicación redondeada no se trata si no tiene síntomas
- necrótica amurallada; tiene indicación de tto

Antes se entraba a cirugía con laparotomía y se deja abierto el abdomen y se hacen lavados seguidos.
Actualmente se utiliza paso a paso donde el radiólogo intervencionista coloca un drenaje en la colección luego
a través de él se hace un debridamiento y se extrae el tejido necrótico acumulado.

También se puede abordar necrosis amurallada a través

de endoscopía, sin embargo, no está tan bien establecida.

principales estudios randomizados en PA

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1. resucitación agresiva con líquido en primeras 24 horas (5-7 lts de volumen) mejora el pronóstico
2. estrategia de pasoa paso vs necrosectomía directa (es mejor el paso a paso)
3. La técnica paso a paso vs px quirúrgico es mejor el paso a paso

Conclusión:
-Pa es una enfermedad de curso variable que responde a diversas etiologías y representa una carga
considerable a los sistemas de salud.
- La fisiopatología ha demostrado cambios celulares, de órganos y sistemas que provocan esta enfermedad.
- A pesar de los avances, aún provoca morbilidad y mortalidad no despreciable.
- El tto, después de décadas se ha establecido con definiciones claras y conductas reguladas.

VIDEOS
Cáncer de páncreas:
Historia:
- 1761: Morgagni describió por primera vez el “scirrus páncreas”
- 1008: primera resección pancreática.
- 1935: allan whipple: primera serie de PD; sistematización técnica
- 1937: Alexander brushing: proma pd para cancer de pancreas

- codevilla primera pd en italia pero no publicó su caso

- walter kaush: pd exitosa
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- Muchos famosos muertos por cáncer de páncreas

Qué sabemos:
-alta letalidad.
Metástasis en etapas precoces de la enfermedad.
mutaciones oncogénicas frecuentes.
alta resistencia a terapias (radio/quimio y cirugía).
No hay método de pesquisa temprana.

Epidemiología:
-chile tiene una incidencia en rango intermedio tanto en mujeres como hombres
- proyecciones a corto plazo dicen que va a aumentar la incidencia para el 2025
Factores de riesgo:
-​tabaco
-obesidad
-alcohol
-consumo carne roja
Síndrome hereditario: cáncer de oncrea familiar dado por alguna mutación de los genes de la tabla

No ha tenido una mejoría sustantiva en sobrevida, en la imagen hay curvas de cáncer con sobrevida de
cáncer y lo peor es que en estadios precoces la sobrevida a 5 años es apenas 25%
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en px con metástasis desde el momento del dgx hasta que fallecen en cas de próstata próstata llega a 2 años
y en pancras es muy corto

el más común es el adenocarcinoma ductal que afecta conductos pancreáticos y tiene varios grados de
diferenciación. es estos ductos hay lesiones pancreáticas que son precursoras que se denominan Panin 1,2 y
3 de acuerdo al grado de diferenciación

Avances en el manejo de CaP:

-Mejor estadificación: nuevos conceptos/selección de px/ planificación de la terapia
- Neoadyuvancia: uno le da quimioterapia o radioterapia antes de operar a los px
-Mejores resultados quirúrgicos: morbi-mortalidad/ extensión cirugía
-Adyuvancia: Dar quimioterapia después de la cirugía

Guías NCNN: uno tiene que:

- seleccionar a los px
- Darles neoadyuvancia
- Mejorar morbi-mortalidad
- Adyuvancia
Pilares del manejo de CaP (cancer de pancreas)
- correcta selección de px
- manejo multimodal (neoadyuvancia y adyuvancia)
- centros de alto volumen (agrupar px)
- cirugía R0/ márgenes quirúrgicos /linfadenectomía
- Mortalidad quirúrgica controlada/ morbilidad mínima
- Adyuvancia/ neo efectiva

Diagnóstico:
-Sospecha clínica (px con ictericia)
- TAC multicorte, protocolo específico (tórax, abdomen y pelvis)
- Considerar EUS (endosonografía): compromiso estructuras vasculares, tamaño, ​biopsias.
-RNM: metástasis hepáticas / tumor primario sospechosas o indeterminadas.
-PET CT; px de alto riesgo
-ERCP: drenaje, poca utilidad en dg
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-Considerar panel genético en todos los casos
-Laparoscopía en px de alto riesgo

Marcadores tumorales útiles: ca 19.9 no marca en todos lo px pero es factor pronóstico y de severidad

tac multicorte

rnm y colangio rnm: cuando el tac no da respuestas

para toma muestra histología

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clasificación de px en TNM en 4 grupos resecables, borderline, localmente avanzado (invade vasos

sanguíneo locales) y metastásico con tto diferente

tumor resecable:
- cirugía primaria
- neoadyuvancia

páncreas con tumor chico en la cola. px resecable.

tumo

VENTAJAS Y DESVENTAJAS:
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tumores borderline:

tumor en contacto con vena: es mejor darle quimio para achicarlo y luego hacerlo más resecable, vena
porta completamente rodeada.

demostrado con diversos

estudios

l​ocalmente avanzado:

arteria mesentérica superior dentro del tumor; poca posibilidad de operación por lo que se hace
paliación ( cuidado paliativo) o intentar quimio para disminuir tamaño y operar (baja probabilidad)
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la sobrevida de esto es muy mala

metastásicos:​ paliación (viva mejor lo que queda) o quimio paliativa para prolongar los 3-6 meses

tumor de cola grande y múltiples metástasis hepáticas

Pancreatectomía;

tumor en cola se hace distal, si está en cabeza se hace un whipple

Mensajes para la casa:

-Presenta grandes desafíos para el equipo oncológico multidisciplinario
-patología oncológica de alta letalidad
- cirugía parece haber alcanzado su límite, nuestro medio es indispensable controlar la mortalidad op
- oncología médica parece tener gran camino x recorrer
- indispensable desarrollar un método de pesquisa precoz

Preguntas:
¿En qué casos usted usaría el tto quirúrgico abierto en la pancreatectomía?
EN px con condición imposible de realizar paso a paso pero uno debería tratar de utilizar el paso a
paso
¿cual es la sobrevida en cáncer de páncreas resecable? es variable sin uso de quimio es un 5-10% en
5 años y luego con adyuvancia ha ido mejorando hasta un 30% en 5 años