La neutropenia y la neutropenia febril (FN) son comunes y

complicaciones potencialmente mortales de la quimioterapia mielosupresora.

Si bien no existe una clasificación estándar para la neutropenia, generalmente
se considera que un paciente es neutropénico cuando su recuento absoluto de
neutrófilos (RAN) cae por debajo de 1,5 × 109/L (1500/mm3). La gravedad de
la neutropenia se puede clasificar como leve (RAN, 1,0-1,5 × 109/L), moderada
(0,5-1,0 × 109/L), grave (0,2-0,5 × 109/L) o muy grave (<0,2 × 109/L). 109/L,
denominada “agranulocitosis”).4,5 La FN, considerada una emergencia
oncológica, está definida por la Sociedad Estadounidense de Enfermedades
Infecciosas, la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica (ASCO) y la Red
Nacional Integral del Cáncer (NCCN) como un medicamento oral. temperatura
≥38,3°C (101,0°F), o una temperatura sostenida ≥38,0°C (100,4°F) durante 1
hora, y un RAN <0,5 × 109/L o un RAN que se espera que disminuya a <0,5 ×
109 /L dentro de las 48 horas. La definición de FN de la Sociedad Europea de
Oncología Médica (ESMO) establece que debe estar presente una temperatura
sostenida >38,0°C (100,4°F) durante 2 horas. En los EE. UU., la incidencia de
neutropenia inducida por fármacos es de 2,4 a 15,4 casos/millón cada año, y la
incidencia de FN es de 7,8 casos/1000 pacientes con cáncer.10 En Europa, la
tasa de neutropenia inducida por fármacos es de 1,6 a 9,2 casos/millón cada
año. millones5,11-15 y la tasa de FN es de 8 casos/1000 pacientes. Las pautas
de ASCO 2015, ESMO 2016 y NCCN de mayo de 2021 sobre el manejo de FN
describen los factores asociados con un mayor riesgo de FN, que incluyen edad
avanzada, enfermedad avanzada, estado funcional deficiente, antecedentes de
neutropenia/FN, infección, cirugía reciente o heridas abiertas. , quimioterapia
previa, afectación de la médula ósea y presencia de comorbilidades
pulmonares, renales, hepáticas o cardiovasculares.
La neutropenia/FN representa una carga significativa para los pacientes,
predisponiéndolos a infecciones graves y a menudo potencialmente mortales
que pueden provocar hospitalización y tratamiento con antibióticos, reducir la
intensidad o retrasar el tratamiento de quimioterapia crítico (que
potencialmente acorta la supervivencia general) y disminuir la calidad de vida.
Un análisis de 2006 señaló que la mortalidad hospitalaria entre 41.779 adultos
con cáncer hospitalizados por FN fue del 9,5%. La neutropenia/FN entre
pacientes con cáncer también representa una carga significativa para los
recursos y costos de atención médica, con costos directos impulsados por las
hospitalizaciones y la administración del tratamiento, y costos indirectos
impulsados por la pérdida de trabajo, con diferencias en la carga económica
según el tipo de cáncer. Esta revisión proporciona una evaluación actualizada
de la carga de neutropenia/FN en pacientes con cáncer y la carga de costos
para los sistemas de salud de EE. UU., aunque los hallazgos probablemente
sean aplicables a otras regiones desarrolladas. También evaluamos las
recomendaciones de ASCO, ESMO y NCCN para la profilaxis de la FN con factor
estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF). Además, evaluamos la
orientación provisional de estas sociedades sobre cómo se adaptó el manejo de
la FN durante la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19),
una situación internacional en evolución que ejerció presiones nuevas y únicas
sobre el manejo de pacientes con cáncer.
Materiales y métodos
Apuntar
Utilizando la literatura disponible, se llevó a cabo una revisión para evaluar y
resumir los informes sobre la carga de la neutropenia/FN en los pacientes con
cáncer (en términos de hospitalización y mortalidad) y los sistemas de salud de
EE. UU. (en términos de costo) durante los últimos 5 años. A continuación,
revisamos las recomendaciones de ASCO, ESMO y NCCN para la profilaxis de
FN con G-CSF, así como la orientación provisional de estas sociedades sobre
cómo se adaptó el manejo de FN durante la pandemia de COVID-19.
Estrategia de búsqueda
Se realizó una búsqueda en PubMed. La estrategia de búsqueda comprendió la
siguiente cadena: (“neutropenia” OR “febrile neu tropenia” OR “neutropenic
rush”) AND (“United States” OR “America”) AND (“infection” OR “antibiotic” OR
“hospi tal *” O “reducción de dosis” O “retraso de dosis” O “intensidad de
dosis” O “intensidad relativa de dosis” O “RDI” O “calidad de vida” O “CdV” O
“costo” O “económico” O “permitirse *” O “recurso” O “carga”). Todos los
términos se asignaron a términos de encabezamientos de materias médicas.
Los informes elegibles incluyeron estudios del mundo real realizados en EE. UU.
(estudios observacionales, retrospectivos y prospectivos) y análisis de costos y
utilización de recursos de atención médica. La búsqueda se limitó a artículos
completos en inglés publicados en los últimos 5 años (desde el 1 de enero de
2015).
Además, se realizó una búsqueda complementaria en PubMed para identificar
informes sobre la mortalidad de FN en pacientes con neoplasias hematológicas;
sólo se identificó una publicación elegible.
Las pautas revisadas incluyeron las recomendaciones de ASCO 2015 para el
uso de factores de crecimiento de glóbulos blancos, las pautas de práctica
clínica de ESMO 2016 sobre el tratamiento de la FN y las pautas de NCCN sobre
factores de crecimiento hematopoyético (versión 4, 2021).1,8,16 También se
revisaron 3 sociedades en respuesta a la pandemia de COVID-19.
Resultados
Estudios incluidos
En total, se identificaron 88 artículos. Después de la revisión del título y el
resumen, se excluyeron 74 artículos debido a que no se realizaron en los EE.
UU. (n = 31), no informaron la carga (hospitalización, mortalidad o costo; n =
17), no mencionaron la neutropenia/FN (n = 10 ), no en pacientes con cáncer
(n = 10), neutropenia/FN no causada por quimioterapia mielosupresora (n = 5)
y siendo un estudio no humano (n = 1). Esto dejó 14 artículos elegibles.
Carga para los pacientes
Hospitalizaciones
Once estudios publicados en los últimos 5 años informaron hallazgos sobre las
tasas de hospitalización y la duración de la estancia (LOS; Tabla 1). En general,
estos artículos analizaron más de 670.000 y 118.000 hospitalizaciones o altas
por neutropenia/FN en niños y adultos, respectivamente. Para los pacientes con
cáncer que visitan el departamento de emergencias (DE) por FN, casi todas las
visitas terminan en hospitalización. Entre los pacientes pediátricos, se ha
informado que el 82,3% de las visitas resultaron en hospitalización, cifra que
aumentó al 94,0% en un estudio de pacientes de cualquier edad.
Entre los pacientes pediátricos con cáncer, %-22,7% de las hospitalizaciones se
debieron a neutropenia/FN. Los factores relacionados con el paciente que
aumentaron la probabilidad de hospitalización incluyeron una edad más joven
(especialmente <10 años), un hombre, un grupo étnico blanco no hispano y
tener un seguro médico privado en lugar de público. Los factores de riesgo
relacionados con la enfermedad consistieron en el diagnóstico primario de
leucemia linfoblástica aguda y un mayor número de enfermedades crónicas.
Además, se observó un mayor riesgo de hospitalización en pacientes
ingresados a través del servicio de urgencias y en aquellos que acudieron a
instituciones en las regiones del Medio Oeste u Oeste. El hallazgo de que los
niños más pequeños tienen un mayor riesgo de hospitalización refleja que las
neoplasias malignas hematológicas, especialmente las leucemias,
generalmente se diagnostican en niños pequeños y en estos pacientes la
supresión de la médula ósea es causada no sólo por la quimioterapia sino
también por el propio cáncer que se origina en la médula ósea. . De hecho, se
encontró que la hospitalización por FN era común entre los pacientes
pediátricos con leucemia linfoblástica aguda. La observación de que el ingreso
hospitalario por neutropenia/FN fue más común a través del servicio de
urgencias también se alinea con la necesidad urgente de tratar
inmediatamente a los pacientes con antibióticos de amplio espectro para tratar
de combatir el agente infeccioso causante. Además, el hallazgo de que es más
probable que la hospitalización por FN ocurra en instituciones ubicadas en las
regiones del Medio Oeste u Oeste podría deberse a una serie de factores que
incluyen diferencias en los protocolos de manejo dentro de las instituciones y/o
sistemas de atención médica, así como a factores como la calidad del paciente.
Distancia de viaje al hospital y facilidad de acceso.
Entre los adultos, un análisis retrospectivo de más de 90.000 hospitalizaciones
estimó que la neutropenia representaba el 5,2% de todas las hospitalizaciones
relacionadas con el cáncer. En estudios de pacientes adultos con
(AML)/síndromes mielodisplásicos (MDS) o linfoma difuso de células B grandes
(DLBCL), el 65,7% y el 34,5% de los ingresos hospitalarios se debieron a FN,
respectivamente. Una serie de factores relacionados con el paciente y la
enfermedad que, según se informó, aumentan la probabilidad de
hospitalización por neutropenia/FN estaban en línea con los enumerados en las
pautas de manejo de la FN, como edad avanzada, presencia de comorbilidades,
enfermedad en estadio avanzado y promedio de quimioterapia en el primer
ciclo. intensidad relativa de la dosis ≥85%. Sin embargo, un estudio informó
que una edad más joven (18 a 44 años) se asoció con un mayor riesgo de
hospitalización. Este hallazgo puede haber sido influenciado por otras
características de la población de pacientes (p. ej., tipo de cáncer y número de
enfermedades crónicas). La sarcopenia inicial fue un factor adicional que
aumentó el riesgo de hospitalización por FN.39 Sin embargo, la mayor edad de
los pacientes sarcopénicos frente a los no sarcopénicos (media, 68,1 frente a
61,2 años) puede haber contribuido a este hallazgo.
Los hallazgos sobre el tipo de seguro entraron en conflicto con un estudio que
informó que el seguro privado estaba asociado con la hospitalización, mientras
que otro encontró que la hospitalización era más probable entre aquellos con
seguro público. Se espera una mayor probabilidad de hospitalización con
seguro público debido a la menor disponibilidad de recursos para el manejo
ambulatorio.
Al igual que en los pacientes pediátricos, el ingreso desde el servicio de
urgencias se asoció nuevamente con un mayor riesgo de hospitalización por FN
en pacientes adultos. Un estudio informó una mayor probabilidad de
hospitalización en hospitales universitarios urbanos, mientras que otro
encontró que la hospitalización era más común en hospitales metropolitanos no
docentes o no metropolitanos. Nuevamente, estas diferencias se deben
potencialmente a variaciones en los protocolos de manejo utilizados y a
factores relacionados con el paciente. En pacientes de edad avanzada (edad
≥66 años), se necesitó atención hospitalaria para 2121 de 2407 (88,1%) casos
de FN en pacientes con cáncer de mama, 3571 de 3840 (93,0%) en pacientes
con cáncer de pulmón y 3342 de 3587 ( 93,2%) en pacientes con linfoma no
Hodgkin (LNH).37 Una mayor proporción de pacientes con LNH (28,3%) y
cáncer de pulmón (16,7%) tenían edad ≥80 años que aquellos con cáncer de
mama (9,9%), y los pacientes Las mujeres con cáncer de mama tenían menos
enfermedades comórbidas que aquellas con cáncer de pulmón o LNH, lo que
posiblemente contribuya a las tasas más altas de atención hospitalaria para
pacientes hospitalizados.
La estancia media de los pacientes ingresados en el hospital por FN fue de 4,0
± 8,5, 5,7-9,6 y 6,2-6,8 días para niños, adultos y pacientes de edad avanzada,
respectivamente. La estancia más corta entre los pacientes pediátricos y de
edad avanzada probablemente se deba a que estos pacientes a menudo son
admitidos con carácter preventivo y, una vez observados brevemente, son
dados de alta. Aunque en el caso de los pacientes de edad avanzada esto
también podría deberse a mayores tasas de mortalidad. Una estancia
prolongada en los niños se asoció con edades más jóvenes (<1-4 años) y
mayores (10-19 años), raza no caucásica y tener seguro público en lugar de
seguro privado. Se especuló que el hallazgo sobre el seguro público se debía a
la presión sobre los hospitales para que dieran de alta rápidamente a los
pacientes cuando el seguro de los pacientes es privado por tener que justificar
la estancia. Los pacientes pediátricos con leucemia, tumores óseos o sarcomas
de tejidos blandos, así como infecciones comórbidas o hipotensión, tuvieron
una LOS más prolongada. Una estancia prolongada en la estancia también fue
común entre los pacientes adultos con leucemia. Con respecto a los factores
relacionados con la institución, un análisis retrospectivo de California encontró
que la mediana de la estancia media fue significativamente más larga en los
centros especializados en cáncer pediátrico en comparación con los centros no
especializados (9 frente a 7 días; P < 0,0001). Los autores plantearon la
hipótesis de que esto puede reflejar la mayor gravedad de la enfermedad
observada en los centros especializados, así como la mayor probabilidad de
que los pacientes de los centros especializados puedan iniciar su siguiente ciclo
de quimioterapia mientras aún están hospitalizados una vez que sus recuentos
de neutrófilos hayan vuelto a la normalidad.
Mortalidad
Ocho estudios, 5 en niños con cáncer, 2 en adultos con tumores sólidos y 1 en
adultos con neoplasias hematológicas, informaron las tasas de mortalidad
hospitalaria (Tabla 2). Entre los pacientes pediátricos con cáncer hospitalizados
por neutropenia/FN, las tasas de mortalidad oscilaron entre el 0,4% y el 0,8%, y
un estudio informó una tasa más alta del 3%. Se observó un riesgo de
mortalidad significativamente mayor entre los adolescentes de 15 a 19 años en
comparación con los niños de 0 a 4 años, y en pacientes con infecciones (p. ej.,
micosis, meningitis, neumonía y sepsis). Los autores plantearon la hipótesis de
que la biología de la enfermedad puede ser diferente en los adolescentes en
comparación con los pacientes más jóvenes, lo que contribuye a resultados
desfavorables. Otros factores que potencialmente podrían haber contribuido a
una mayor mortalidad incluyeron la variación en la atención, el apoyo social,
los retrasos en la búsqueda de atención y el nivel socioeconómico. Entre los
adultos con cáncer hospitalizados por neutropenia/FN, la tasa de mortalidad
osciló entre el 2,6 % y el 7,0 % para aquellos con tumores sólidos y fue del 7,4
% en una revisión retrospectiva de las historias clínicas de pacientes con
neoplasias hematológicas. Los factores de riesgo de mortalidad entre pacientes
con tumores sólidos incluyeron edad avanzada (≥65 frente a <65 años), cáncer
de pulmón versus otros tumores sólidos, presencia de comorbilidades,
infección, sepsis o neumonía e ingreso a cuidados intensivos. La mayor
mortalidad de los pacientes con cáncer de pulmón probablemente se deba a
que estos pacientes son mayores que los pacientes con otros tumores sólidos,
con 50,0 % y 31,6 % de los pacientes con edades ≥65 años, respectivamente.
Además, los pacientes con cáncer de pulmón tenían más probabilidades de
tener 2 o más comorbilidades y enfermedades cardíacas y pulmonares
comórbidas que los pacientes con otros tumores sólidos. La presencia de sepsis
o bilirrubina elevada fueron factores de riesgo de mortalidad entre pacientes
con neoplasias hematológicas. Un estudio retrospectivo adicional de casos y
controles en pacientes de edad avanzada (≥60 años) con LMA informó una
duración significativamente más prolongada de la neutropenia de grado III/IV
con la inducción basada en clofarabina, que se planteó la hipótesis de que
contribuía a una inducción de 30 días 7 veces mayor. tasa de mortalidad en
comparación con fludarabina, citarabina y G-CSF (FLAG).
Carga sobre los sistemas sanitarios
La Tabla 3 resume los hallazgos sobre el costo de la atención de
neutropenia/FN en pacientes con cáncer; 4 de los 6 estudios fueron para el
tratamiento de pacientes pediátricos. En un análisis de los datos de 2012 de la
Muestra Nacional de Pacientes Hospitalizados, los costos totales de las
hospitalizaciones por neutropenia entre pacientes adultos con cáncer
ascendieron a $2.3 mil millones. En pacientes pediátricos, dos análisis
transversales del KID demostraron que la carga financiera de la atención FN
aumentó de $587 millones en 2009 a $881 millones en 2012. Sin embargo,
otro estudio que utilizó datos del KID de 2012 estimó que los costos totales
serían solo de $439 millones. Esta diferencia en costos a pesar de usar la
misma base de datos probablemente se deba a diferencias metodológicas
como la edad de los pacientes incluidos (≤17 vs ≤19 años), cómo se
identificaron las hospitalizaciones por neutropenia relacionadas con el cáncer
(ICD-9-CM basado en literatura previa vs. códigos de software de clasificación
clínica) y cómo se informaron los costos (USD de 2012 frente a conversión de
USD de 2012 a USD de 2015 utilizando el índice de precios al consumidor).
El coste medio por hospitalización por FN fue de 20.000 a 40.000 dólares para
adultos y de 8.000 a 65.000 dólares para niños con cáncer. Los factores
significativamente asociados con costos más altos para los pacientes
pediátricos incluyeron la edad avanzada (10 a 19 años), los pagadores de
seguros no privados y la infección comórbida. En un estudio, un diagnóstico
primario de leucemia tanto en adultos como en niños se asoció con un costo
medio más alto por hospitalización por neutropenia en comparación con otros
tipos de cáncer. En este estudio, los pacientes con leucemia tuvieron la LOS
media más larga en comparación con otros tipos de cáncer, lo que podría
contribuir a los mayores costos de la atención de la neutropenia. Entre los
pacientes de edad avanzada, se informó que los costos totales medios de
atención por episodio de FN eran más altos en pacientes con LNH ($15 000) y
más bajos para aquellos con cáncer de mama ($12 000). El mayor costo de la
atención FN para pacientes con LNH se debió nuevamente potencialmente a
que estos pacientes tenían la LOS media más larga en comparación con los
pacientes con cáncer de mama o de pulmón. La atención hospitalaria, que
representa todo menos el 1% de los costos totales medios, fue el mayor
impulsor del costo de la atención FN. Los costos asociados con la atención
ambulatoria únicamente para la FN fueron mucho más bajos que los costos de
la atención hospitalaria ($849 para el cáncer de mama, $841 para el cáncer de
pulmón y $1322 para el LNH), pero la atención en este entorno se produjo con
mucha menos frecuencia. Profilaxis de FN con G-CSF en pacientes con cáncer:
pautas actuales Las pautas basadas en evidencia de sociedades con sede en
los EE. UU. (ASCO y NCCN) y Europa (ESMO) se alinean en sus
recomendaciones y recomiendan que los G-CSF, como filgrastim y
pegfilgrastim, debe usarse como profilaxis de la FN en pacientes con cáncer
que tienen un alto riesgo de FN y reciben quimioterapia mielosupresora. Se
recomienda G CSF como profilaxis primaria cuando un régimen de
quimioterapia conlleva un riesgo alto (≥20%) de FN y en pacientes con un
riesgo intermedio (10-20%) si tienen ≥1 factor de riesgo. Actualmente, las
directrices generalmente no cubren a los agentes objetivo. Estos agentes más
nuevos tienen mecanismos de acción más precisos que la quimioterapia, pero
muchos siguen siendo mielosupresores, incluidos los anticuerpos monoclonales
(p. ej., rituximab), fármacos inmunomoduladores (p. ej., lenalidomida) e
inhibidores de quinasa (p. ej., inhibidores de la quinasa 4/6 dependientes de
ciclina). muchos de los cuales se utilizan en enfermedades metastásicas o en
recaída/refractarias. En la publicación de mayo de 2021 de las pautas de la
NCCN sobre factores de crecimiento hematopoyético, se aplican
recomendaciones para varios regímenes de soporte de G-CSF con o sin la
adición de anticuerpos monoclonales (p. ej., trastuzumab, rituximab). Existe la
posibilidad de que aumente el riesgo de neutropenia con la adición de
anticuerpos monoclonales; por ejemplo, rituximab se ha asociado con
neutropenia prolongada con o sin quimioterapia.
Profilaxis de FN con G-CSF en pacientes con cáncer:
Consideraciones sobre el COVID-19
En respuesta a la pandemia de COVID-19, ASCO, ESMO y NCCN publicaron una
guía sobre la administración de G-CSF para reducir el riesgo de neutropenia/FN
inducida por fármacos y la infección asociada en pacientes con cáncer, y
garantizar que su tratamiento pueda administrarse a tiempo. la dosis más
efectiva y a tiempo (Tabla 4). Las tres directrices provisionales recomendaron
que se ampliaran las indicaciones de G-CSF y/o que se redujera el umbral de
uso de G-CSF a >10 % de riesgo, para reducir el riesgo de FN y el número de
pacientes que requerían tratamiento en hospitales o entornos de emergencia. ,
disminuyendo así la exposición al COVID-19. Estas declaraciones coincidieron
con las recomendaciones anteriores a COVID-19 que abogaban por el uso de
profilaxis con G-CSF en circunstancias especiales para pacientes con riesgo
intermedio de FN (10% -20%)
La NCCN recomendó que se considere la autoadministración de filgrastim o
pegfilgrastim de acción prolongada, o pegfilgrastim inyectado en el cuerpo,
para reducir el riesgo de contraer COVID-19 durante las visitas ambulatorias.
En pacientes con posible FN, la ASCO recomendó que el estado neutropénico
de los pacientes se evalúe primero mediante telemedicina o por teléfono para
ayudar a decidir si el paciente debe ser evaluado en la clínica o enviado al
servicio de urgencias. En pacientes con FN confirmada, se deben utilizar
pruebas rápidas de COVID-19, si están disponibles, para informar el lugar
apropiado para la atención continua y el nivel de equipo de protección personal
necesario para los cuidadores. ESMO señaló que el riesgo de insuficiencia
respiratoria aguda debido a la recuperación de leucocitos inducida por G-CSF
en pacientes con infecciones pulmonares asociadas a COVID19 no superaba los
beneficios del uso de G-CSF. Se recomendó un uso ampliado de antibióticos,
junto con G-CSF, debido al riesgo de retraso en las visitas de emergencia
durante la pandemia para pacientes con fiebre. Se recomendaron regímenes
que probablemente no induzcan FN para pacientes con tumores sólidos
sometidos a tratamiento no curativo.
Discusión
Esta revisión de la evidencia reciente del mundo real de los EE. UU. indica que
la neutropenia/FN inducida por la quimioterapia supone una carga significativa
para los pacientes con cáncer, en términos de hospitalizaciones y mortalidad, y
para los sistemas de atención médica, en términos de costo. La mayoría de los
pacientes que acuden al servicio de urgencias con neutropenia/FN serán
hospitalizados, siendo la estancia media de 6 días para pacientes de edad
avanzada, 8 días para niños y hasta 10 días para adultos. En esta revisión, las
tasas de mortalidad de los niños con cáncer hospitalizados por neutropenia/FN
fueron del 0,4% al 3,0%, con tasas del 2,6% al 7,0% reportadas en adultos con
tumores sólidos y del 7,4% en adultos con neoplasias malignas hematológicas.
Una mayor conciencia de los factores que aumentan la mortalidad durante la
hospitalización relacionada con FN (p. ej., edad avanzada e infección) puede
ayudar a los profesionales de la salud a mejorar la supervivencia al permitir
una identificación más temprana de las personas en riesgo y brindar una
atención más individualizada. Además de afectar directamente los resultados
de los pacientes, la neutropenia/FN impone una carga de costos significativa a
los sistemas de atención médica en los EE. UU. y en todo el mundo. En 2012,
los costos totales de hospitalización por neutropenia/FN en los EE. UU.
ascendieron a >2 mil millones de dólares para adultos y hasta 880 millones de
dólares para niños con cáncer. Se informó que el costo medio por
hospitalización era de hasta $15 000 para pacientes de edad avanzada (datos
de 2007-2015), $40 000 para adultos (datos de 2009-2011)20 y $65 000 para
niños (datos de 2012). Si bien restringimos nuestra búsqueda a artículos
publicados en los últimos cinco años para brindar estimaciones
contemporáneas de FN, una limitación de esta revisión es que varios artículos
se centran en bases de datos de población con datos recopilados entre 2005 y
2015.
Las diferencias en los métodos entre los estudios, como la clasificación de las
edades de los pacientes pediátricos y de edad avanzada, hacen que comparar
datos y sacar conclusiones sean más complejos.
Además, debido a la falta de un código de alta único para FN, varios de los
estudios incluidos identificaron casos de neutropenia/FN en pacientes con
cáncer utilizando combinaciones de códigos de diagnóstico, que pueden estar
sujetos a errores, identificar pacientes con neutropenia causada por otros
medios. que la quimioterapia, y seleccionar una muestra sesgada hacia
pacientes más enfermos que tienen más probabilidades de ser hospitalizados.
Algunas de las bases de datos utilizadas en los estudios incluidos no realizan
un seguimiento de las revisitas y, por lo tanto, es posible que algunos
pacientes hayan sido contados más de una vez. Aunque proporcionaron
información sobre los costos directos de la atención de la neutropenia/FN, los
estudios incluidos no evaluaron los costos sociales, incluida la pérdida de
productividad, el tiempo y los costos de transporte de los pacientes y
cuidadores. Sin embargo, los puntos fuertes de los estudios incluidos incluyen
su representación de la práctica clínica del mundo real y la inclusión de un gran
número de pacientes, lo que proporciona una visión general actualizada de la
carga de la neutropenia/FN en los sistemas sanitarios y los pacientes con
cáncer. Se necesitan esfuerzos para disminuir las estancias hospitalarias,
reduciendo así la carga de la neutropenia/FN en los pacientes y los sistemas
sanitarios. Se descubrió que el tratamiento ambulatorio de FN era mucho
menos costoso que la atención hospitalaria, pero también mucho menos
común. El tratamiento ambulatorio de la FN se puede optimizar mediante el
conocimiento y la experiencia de los médicos y farmacéuticos, quienes pueden
identificar pacientes adecuados para la terapia con antibióticos orales y
monitorear el tratamiento.
El desarrollo de iniciativas educativas para pacientes con cáncer, sus
cuidadores y profesionales de la salud también puede disminuir la carga de la
neutropenia/FN al informarles sobre cómo reducir el riesgo de infecciones
relacionadas con la neutropenia y permitirles tratar la infección de manera
proactiva. Esto puede ser proporcionado por médicos, farmacéuticos,
enfermeras de oncología y asistentes médicos, quienes también pueden
contribuir al desarrollo y cumplimiento de las pautas y procesos de su
institución. El manejo de la FN también se puede mejorar mediante el diseño y
la implementación de procesos más eficientes, para superar las barreras que
impiden la administración oportuna de antibióticos.
La puntuación del índice de riesgo de la Asociación Multinacional para la
Atención de Apoyo en el Cáncer (MASCC) se desarrolló para identificar a los
pacientes con FN con bajo riesgo de complicaciones graves o muerte, y las
directrices recomiendan que se pueda utilizar para identificar a los pacientes
que pueden tratarse en el ámbito ambulatorio. Sin embargo, la aplicación de la
puntuación MASCC no parece dar lugar a menos hospitalizaciones. La
experiencia del mundo real indica que la puntuación MASCC es demasiado
lenta para usarse en la medicina de emergencia de la vida real y es inexacta,
con un valor predictivo de solo el 83%. El Índice clínico de neutropenia febril
estable (CISNE) es una puntuación más nueva que se considera más precisa
que el MASCC y más apropiada para su uso en situaciones de emergencia. Sin
embargo, CISNE solo se aplica a tumores sólidos y no se recomienda su uso en
pacientes que presentan shock séptico o una infección grave previamente
conocida. Se requiere investigación continua para desarrollar y validar
herramientas de estratificación de riesgos que puedan identificar de manera
rápida y precisa a los pacientes con mayor riesgo de complicaciones por FN en
tiempo real en la práctica clínica, teniendo en cuenta la rentabilidad y la
calidad de vida del paciente. Las pautas basadas en evidencia recomiendan
que los G-CSF se utilicen como profilaxis para la FN en pacientes con cáncer
que reciben un régimen de quimioterapia de alto riesgo (≥20%), o un régimen
de riesgo intermedio (10%-20%) si ≥1 factor de riesgo. está presente. En
respuesta a la pandemia de COVID-19, ASCO, ESMO y NCCN publicaron una
guía sobre la administración de G-CSF para reducir el riesgo de infección en
pacientes con cáncer con riesgo de FN. Las recomendaciones sugirieron que se
ampliaran las indicaciones de G-CSF y/o se redujera el umbral de uso de G-CSF
a >10% de riesgo de FN. Las pautas recomiendan que filgrastim se administre
por vía subcutánea en una dosis de 5 μg/kg/día comenzando 1 a 3 días
después de la quimioterapia hasta que los neutrófilos se recuperen a niveles
normales. Pegfilgrastim debe administrarse por vía subcutánea en una dosis
única de 6 mg el día después de la quimioterapia mielosupresora. Cuando se
toman según las recomendaciones de las guías, filgrastim y pegfilgrastim son
igualmente eficaces. Sin embargo, en la práctica clínica, el filgrastim a menudo
se administra en dosis bajas y, por lo tanto, el pegfilgrastim demostró ser más
efectivo que el filgrastim en términos de reducir la incidencia de FN y
hospitalización, y lograr la intensidad de la dosis objetivo de quimioterapia.58
El evento adverso más común con la terapia con G-CSF es dolor óseo, y se
debe alentar a los pacientes a informar
esto, junto con cualquier otro efecto adverso, a su equipo de tratamiento. Por
lo general, el dolor de huesos se trata con analgésicos estándar, incluido
paracetamol y antiinflamatorios no esteroides. A pesar del uso de G-CSF
profiláctico y otras estrategias de tratamiento, el impacto de la mielosupresión
inducida por la quimioterapia en los pacientes sigue siendo significativo.
Mejorar la comunicación entre los profesionales de la salud y sus pacientes es
crucial para mejorar la comprensión de los pacientes sobre la mielosupresión
inducida por la quimioterapia y fomentar la toma de decisiones compartida con
respecto al tratamiento. Los biosimilares ofrecen alternativas de menor coste a
sus medicamentos de referencia. El uso de biosimilares de G-CSF puede
mejorar los costos de la atención y ayudar a reducir la carga de neutropenia/FN
para los sistemas de atención médica.
Conclusión
En los EE. UU. y, de hecho, en todo el mundo, la neutropenia/FN inducida por la
quimioterapia sigue siendo una carga significativa para los pacientes con
cáncer en términos de hospitalización y mortalidad, y para los sistemas de
atención médica en términos de costo. Esta carga puede reducirse mediante
esfuerzos para disminuir el número y la duración de las estancias hospitalarias
mediante la optimización de la atención ambulatoria, mejoras de la eficiencia
en los procesos de gestión, el desarrollo de iniciativas educativas y el diseño de
herramientas de estratificación de riesgos validadas en la práctica clínica.