EL QUIROFANO

El quirófano se debe colocar en un área estratégica, cerca de: laboratorio, banco de

sangre, cuidados intensivos, recuperación anestésica, patología e imagenología, así
como urgencias.

Tres zonas

 Área negra (zona sucia)

Zona contaminada, comunica directamente con el exterior

Es la primera zona de restricción y se permite el acceso con bata clínica; incluye

oficinas, baños y vestidores, y es en estos donde el personal se cambia de ropa por el
atuendo quirúrgico. La comunicación con el área gris es a través de una trampa de
botas y una trampa de camillas para los pacientes.

Puede albergar instalaciones especializadas como para análisis de urgencia y /o

anatomía patológica

 Área gris (zona limpia)

En esta área se requiere portar uniforme completo, pijama, gorro, cubrebocas y bota.

En esta área se preparan, esterilizan y almacenan los materiales anestésicos,

quirúrgicos y de apoyo

Los pacientes son recibidos en un sitio que se denomina zona de intercambio o transfer

-Secciones

 área de lavado quirúrgico

 taller de anestesia
 central de equipos
 sala de recuperación
 Cuartos sépticos

 Área blanca (zona estéril)

Es la de mayor restricción y corresponde al quirófano que es donde se realizan as

intervenciones quirúrgicas

-Diseño del quirófano

 Se recomienda 6 X 6 X 3.5
 Temperatura ideal 20°C-26°C
 Cambio de aire cada 10 minutos
 Luz de intensidad de 200-300W

-Distribución del equipo:

 I. Tomas de pared
II. Rejilla de extracción
III. Entradas de aire acondicionado
IV. Iluminación ambiental
V. Recolector de elementos punzo cortantes

-Equipo:

 Máquinas de anestesia
 Unidad electro quirúrgica
 Monitores de trazo electrocardiográfico
 Monitores de frecuencia cardiaca y tensión arterial
 Equipo de endoscopia
 Negatoscopios
 Reloj
 Sistema de intercomunicación
 Tomas de oxigeno
 Tanques
 De oxigeno
 Aspiradores

-Mobiliario

Debe contar con un mobiliario mínimo

 Mesa de operaciones
 Mesa auxiliar o de riñón  Colocar ropa, instrumental y material que no son de
uso continuo
 Mesa de mayo mesa con altura modificada, con una barra de soporte, base
con ruedas y marco para colocar una charola rectangular, en esta se colocan
instrumentos que se utilizan en la intervención (bisturíes, tijeras, pinzas
hemostáticas, porta agujas y suturas)
 Mesa de Pasteur Rectangular, con ruedas, sirve al anestesiólogo y al
circulante para apoyo de sus materiales y equipos
 Tripie Utilizado para colocar soluciones endovenosas, se les puede
acondicionar bombas de infusión y escalas de vidrio
 Lampara quirúrgica pueden ser de techo o auxiliares de piso

 Cubeta de patada Se coloca sobre una carretilla que facilita su

desplazamiento con el pie, se depositan los materiales de desecho
  Bancos de reposo tubulares y giratorios, usados por anestesiólogos para estar
cerca del paciente o cirujanos cuando el procedimiento lo amerite
 Bancos o plataformas de altura
 Cestos para la ropa sucia
 Botes colectores de basura
 Pizarrones

-Grupo quirúrgico

 Grupo estéril: Instrumentista, cirujano y asistentes

 Grupo no estéril: Apoyo en el procedimiento, anestesiólogo, enfermeras
circulantes, etc.

Cirujano líder del grupo y responsable del estudio y manejo integral del paciente

 Responsabilidades del cirujano

 Dx
 Elaboración de expediente
 Atención preoperatoria
 Programacion de cx
 Selección de grupo quirúrgico
 Cirugía
 Nota postquirúrgica
 Posoperatorio
 Alta

Ayudante Facilita la acción del cirujano y ayuda en el posoperatorio

Instrumentista Asiste al cirujano y vigila la asepsia

CirculanteAsiste a la instrumentista

Anestesiólogocontrola la hemodinamia

-Reglas de asepsia

1.Reconocer cuales objetos están estériles y cuales no

2-No poner en contacto unos con otros

3.cuando se produce una contaminación detener de inmediato el procedimiento y

sustituir o desechar el material

TIEMPOS FUNDAMENTALES DE LA TÉCNICA QUIRURGICA

Los tiempos fundamentales de la técnica quirúrgica son los siguientes:

• Incisión, corte o diéresis

• Hemostasia

• Exposición (separación, aspiración, tracción)

• Disección
• Sutura o síntesis

INCISIÓN,CORTE O DIÉRESIS

procedimiento inicial de toda técnica quirúrgica, y consiste en la sección metódica y

controlada de los tejidos suprayacentes al órgano por abordar. En este procedimiento
se usan los instrumentos de corte, conside rándose como tales bisturíes, tijeras,
sierras, costótomos y gubias, entre otros.

Los mangos de bisturí más utilizados son los de núme ros 3, 4 y 7. A los mangos 3 y 3 L
(largo) se les adaptan las hojas números 10 a 15 (corte fi no). A los mangos 4 y 4 L
(largo) se les adaptan hojas números 20 a 25 (corte grueso). El mango número 7 se
utiliza en cavidades profundas y es trechas y emplea hojas de corte fi no

Diferenciamos 3 tipos de mangos:

• Tipo Bard-Parker nº 3. Sirve para hojas del número 10 al 15. Es el recomendado para
cirugía menor.

• Tipo Bard-Parker nº 4. Sirve para hojas del número 20 al 23. Es el más utilizado en
cirugía mayor.
• Tipo Bard-Parker nº 7. Sirve para las hojas del número 10 al 15. Es más largo y se
utiliza en cirugía mayor para hacer cortes intracavitarios. Y existen numerosos tipos de
hojas:

• Las más utilizadas en cirugía menor serán las nº 11 y 15.

• Toma del bisturí como arco de violín: para cortes super f i ciales y largos.

• Toma del bisturí como cuchillo de mesa: para cortes de regular longitud y profundos.

• Toma del bisturí como lápiz: para cortes pequeños y fi nos.

El corte debe hacerse de lejos a cerca y la incisión se inicia en un ángulo de 90° en

relación con la piel, clavando en el tejido la punta del bisturí que enseguida se inclinará
de 5 a 10° hacia la superfi cie cutánea

Tijeras

Las tijeras rectas se usan para corte de hilo y las cur vas para el corte de tejido. Las
anguladas se emplean en especial para vasos sanguíneos, las de botón para corte de
vendajes y telas. Las tijeras se toman con el dedo pulgar y el dedo anular colocados en
los anillos, el dedo índice guía el corte, los de dos medio y meñique fi jan y sostienen la
rama de la tijera que está hacia abajo, donde está el dedo anular.
Las tijeras de puntos, también llamadas de Littauer, se utilizan para retirar suturas

Las ti jeras de botón son empleadas para cortar vendajes y ropa

TRAZOS DE INCISIÓN QUIRURGICA

De acuerdo con su dirección en relación con el eje del cuerpo o extremidad intervenida,
las incisiones pueden ser:

• Longitudinales

• Transversales

• Diagonales

En cuanto a su trazo pueden clasifi carse como:

• Rectas

• Curvas
• Mixtas

• Semicirculares

• Fusiformes

MEDIADORES QUÍMICOS DE LA INFLAMACIÓN

PROCESO DE LA CURACIÓN DE LAS HERIDAS

Heridas: Son lesiones ocasionadas por traumatismo mecánico en las que se

observa rotura o interrupción de la continuidad de los tejidos blandos

Fractura: Solución de la continuidad del tejido lesionado es rígido o semirrígido

Puntos clave de la cicatrización:

1. El proceso de sanar en los tejidos lesionados es una compleja cascada de

eventos celulares, los cuales son coordinados por mediadores solubles y
conducen a su restitución física y funcional.

2. Todos los tejidos sanan por mecanismos similares que cursan por las fases de
inflamación, migración celular, proliferación, depósito de matriz y remodelación.

3. El cirujano debe conocer los factores locales, los factores sistémicos y las
causas técnicas que pueden obstaculizar la evolución normal del proceso.

5. La cicatrización anormal por exceso o por defecto plantea problemas clínicos en

los que la genética, los factores del paciente y una buena técnica son
determinantes.

Clasificación de la heridas según su causa

1.Por instrumento punzocortanteObjeto de borde filoso o extremidad águda

2.Por contusiónObjeto plano o de bordes redondeados a tejidos blandos o

cuando el cuerpo del individuo es proyectado con velocidad a una superficie plana

3.Por proyectil de arma de fuegoPueden ser de alta velocidad o expansivos

4.Por machacamiento Tejidos comprimidos entre 2 superficies

5.Por laceraciónTejidos arrancados

6.Por mordeduraSuelen inocularse con flora bacteriana

Clasificación de la heridas según su profundidad

1. Excoriación. Lesión superficial que afecta la epidermis y en general cicatriza

regenerando en forma íntegra el epitelio.

2. Herida superficial. Es aquella que involucra a la piel y al tejido adiposo hasta la

aponeurosis.

3. Herida profunda. Afecta los planos superficiales, la aponeurosis, el músculo y

puede lesionar vasos, nervios y tendones.

4. Herida penetrante. Herida que lesiona los planos superficiales y llega al interior
de las grandes cavidades, se les llama penetrante al abdomen, penetrante al tórax
y penetrante al cráneo. En ocasiones hay dobles penetrantes, por ejemplo, al tórax
y al abdomen.

Heridas según su estado bacteriológico

Tipo 1. Herida limpia  no hay contaminación exógena ni endógena, y en la que

se supone que no habrá infección.

Tipo 2.Herida limpia contaminada herida en la cual el cirujano sospecha que

puede haber sufrido contaminación bacteriana

Tipo 3.Herida contaminada se produjo una contaminación evidente, pero no

están inflamadas ni tienen material purulento.

Tipo 4.Sucia o infectada tiene franca infección evolutiva

En las heridas tipos III y IV la frecuencia de infecciones es de 30%, en promedio.

Fases de la cicatrización
1.Fase temprana de inflamación:acumulación de neutrófilos

2.Fase tardía de inflamación:acumulación de macrófagos

3.Fase de reparación:Formación de tejido granulado

4.Formación de cicatriz y maduración

Hemostasia y fase inflamatoria

Factor de Hageman (factor XII) glucoproteína  se activa al contacto con la

colágena tisular de la lesión y gnera bradiquininacascada de factores del
complemento activadas por IgM e IgGReacción inflamatoria por liberación de C5
y C9Los fcatores del complmento opsonizan flujo de elementos hemáticos al
sitio de la lesión

Plaquetas

Las plaquetas atrapadas en el coagulo para detener el sangrado

Constituidas por
-Granulosfactores de crecimiento

-Cuerpos densosAminas vasoactivas (serotonina)

-LisosomasProteasas

Las plaquetas en la cogulación liberan fibrinogeno,fibronectinas,trombospondina

y factor de von willebrand

Favorecen la hemostasia produciendo prostaglandinas vasoconstrictoras,

como el tromboxano

Coagulación

Cascada de coagulaciónVías extrínseca e intrínseca Formación de trombina

es la enzima que convierte el fibrinógeno en fibrina y coagula la sangre

Leucocitos

Con el estimulo de la cascada de coagulación los neutrofilos son las primeras

células nucledas en llegarprocesos de macrófagos y monocitos estimulan tanto
la angiogénesis como la proliferación celular

FASE PROLIFERATIVA

-Epitelización

Cuando las células epiteliales dejan de migrar se inicia la reconstrucción de la

membrana basal, que consiste en la formación de un gran número de complejos
de adhesión ligados a la red colágena, formando hemidesmosomas y depositando
los componentes proteínicos como la colágena IV y la laminina V, más adelante se
secreta colágena VII, que fi ja las estructuras fibrilares.

-Angiogenesis

proliferación de nuevos vasos o neovascularización, o bien, el flujo local de células

endoteliales, estímulos quimiotácticos entre los que la fibronectina, la heparina y
los factores plaquetarios

-Matriz de la herida (sustancia fundamental)

espacio extracelular, el cual está

lleno de macromoléculas que forman una matriz compuesta por proteínas fibrosas
embebidas en gel de polisacáridos, hidratados y secretados por los fibroblastos

GelProteoglucanos y GlucosaminoglucanosAc.
Hiluronico,condroitina,heparitina,etc

-Fibroplasia y síntesis de colágenas

Los fibroblastos aparecen entre 48 y 72 horas después de ocasionada la herida, y

son estimulados y regulados por factores quimiotácticos complejos que provienen
de los macrófagos presentes en la herida.

La replicación de los fibroblastos es estimulada por la hipoxia en el centro de las

heridas. En seguida producen grandes cantidades de proteínas, como colágenas,
proteoglucanos y elastina

El macrófago parece ser la célula clave en la fibroplasia y en su regulación porque

es la célula líder en la migración hacia la herida y la siguen los fibroblastos.
-Contracción de la herida

mecanismo biológico por medio del cual las dimensiones de una herida extensa y
no suturada disminuyen durante la cicatrización

resultado de la acción de los miofibroblastos que contienen proteínas contráctiles

FASE DE REMODELACIÓN

el estímulo angiógeno disminuye en intensidad y, al parecer, como respuesta a las

tensiones elevadas de oxígeno en los tejidos se inicia un periodo en el que la
herida madura, la cual presenta remodelación morfológica, también disminuyen la
hiperemia y su vascularidad, asimismo se reorganiza el tejido fibroso neoformado

El aumento pro gresivo del depósito de colágena alcanza su máximo entre 2 y 3

semanas después de la lesión

Alrededor de 42 días después de la lesión, la cicatriz contiene el total de la colágena

que ha de acumular, y por varios años sus propiedades físicas como color, tamaño y f l
exibilidad, mejoran desde el punto de vista de la función y el aspecto

La colágena que más se depodita es del tipo III

durante un año o más, la dermis en la herida regresa a un fenotipo más estable que
consiste en colágena tipo I.
REGENERACIÓNCuando las células son reemplazadas por otras idénti cas en forma y
función

capacidad de regeneración en algunos tejidos epitelia les o parenquimatosos.

REPARACIÓNformación de una cicatriz fi brosa formada con tejido conjuntivo, en la

que participa sólo en forma mínima la regeneración; se recupera la continuidad física
pero no se restituye la for ma original ni la función.
TIPOS DE CICATRIZACIÓN

-Cierre por primera intención

tipo de evolución que se observa en las heridas en las que no hay complicación, sus
bordes son claros y limpios, y sanan en menos de 15 días cuando los tejidos se unen
por medio de fi jación, como la sutura quirúrgica.

-Cierre primario retardado

el cirujano deja por lo general la herida abierta durante varios días con objeto de
permitir que se limpie. Una vez establecido el tejido de granula ción sano, realiza el
cierre quirúrgico en forma diferida o retardada, y se espera que evolucione de modo
similar al cierre primario.
ejemplos son las heridas pro ducidas por machacamiento o aquellas ocasionadas por el
impacto de proyectiles de alta velocidad

En el tiempo de espera se recomienda cubrir la herida abierta con gasas húmedas en

solución salina isotónica y seguir las reglas rigurosas de la técnica aséptica

Cierre por granulación (cierre secundario o por segunda intención)

Su evolución toma más de 15 días para sanar debido a que las fuerzas naturales
de la contracción son complejas y el epitelio debe cubrir ma yor superfi cie
Reepitelización

Las lesiones dermoepidérmicas del tipo de las excoriacio nes que sólo implican el
epitelio y la porción superfi cial de la dermis curan por regeneración

Lineamientos generales en el manejo de las heridas

-determinar cuándo una herida tiene posibilidad de evolucionar al cierre por primera
intención y cuándo se debe optar por esperar su evolución abierta

-Para intentar un cierre primario la herida debe estar clasifi cada como limpia.

-La herida limpia contaminada es susceptible de un cierre primario al aplicar una

técnica quirúrgica ópti ma, profi laxis de la infección con fármacos y drenaje
preventivo.
-La herida no debe ser suturada con tensión excesiva de los tejidos.

-Las suturas de sostén se colocan en las fascias apo neuróticas y en la dermis

-Los hilos de sutura fabricados con hebras trenzadas tienen más posibilidad de albergar
bacterias en su tra ma

-Se reduce al mínimo la cantidad de hilos y de mate rial extraño que se deja en el
interior de una herida

-Para los niños se recomiendan las suturas subdérmi cas fi nas de material absorbible

-Los bordes de la piel nunca deben estar invertidos, evertidos o sobrepuestos

-Disminuyen las probabilidades de infección si se logra hemostasia efectiva y se

elimina el tejido necrótico.

-Las incisiones hechas con instrumentos cortantes de acero cicatrizan mejor que las
hechas con electrocau terio, criobisturí o láser.

-Los agentes antisépticos utilizados en el interior de las heridas inhiben la proliferación

celular

-La herida limpia y suturada debe estar cubierta durante las primeras 48 horas

-las heridas abiertas y las contaminadas que no tienen mucha extensión cierran por
granula ción o segunda intención

-Cuando las heridas abiertas son demasiado extensas para que lleguen a contraerse y
se puedan cubrir de epitelio es mejor cubrirlas de manera oportuna con injertos libres
de piel, o también, se llena el defecto con colgajos cutáneos

-Cuando la contaminación bacteriana es elevada se prefi ere optar por el cierre

retardado

HERIDA CRÓNICA ABIERTA

lesiones que no cicatrizan en el tiem po normal señala que algo impide el proceso
normal y denota que existe el potencial de cicatrización

CAUSAS LOCALES DE RETRASO EN LA CICATRIZACIÓN

-Infecciónformación de ulceras crónicas Granuloma piógeno (provocado por

material de sutura o cuerpo extraño que favorece la proliferación bacteriana)

-Disminución del aporte sanguíneoenfermedades arteriales

Las obstrucciones venosas extasis en la circulación con hipoxemia tisular

en pocos casos la cicatrización retardada sea secundaria a transfor mación maligna de
los tejidos

CICATRIZACIÓN PATOLÓGICA
-Queloides

cicatrices que contienen exceso de coláge na y sobrepasan en forma y tamaño a la

lesión original; su superfi cie es verrucosa, lisa y brillante; distorsionan, sin invadir, las
estructuras normales

Se ha recomendado la resección quirúrgica, seguida de inyeccio nes regulares de

esteroides intradérmicos (triamcinolona), antimetabolitos, injertos libres de piel y
radioterapia, entre otros.

-Cicatriz hipertrófica

consecuencia de la aproximación inadecuada de los bordes de la piel o por suturas bajo

tensión. Incluso se pueden formar por la tensión normal de los múscu los cercanos
nunca rebasan los límites de la incisión original

manejo estándar: la compresión elástica constante superior a la presión capilar que se

debe realizar a 25 mmHg o más para reducir la hiperemia y el edema de la herida

-Cicatriz retractil o deformante

Se observa en la remo delación de las heridas que han tenido pérdida extensa de
sustancia o en las quemaduras profundas con destrucción de la dermis en todo su
grosor. Esta cicatrización distor siona la forma y el tamaño de la piel; es de especial
impor tancia en la cara anterior del tórax y del cuello, la palma de la mano, las
articulaciones en general, los párpados y los carrillos.

Resección inmediata ,injertos de piel o sustitutos

-Dehiscencia

factores genera les más frecuentes son la anemia grave, desnutrición con
hipoproteinemia, trastornos de la coagulación e hipoxia tisular. El uso de cortisona
inhibe la fase infl amatoria y la epitelización en forma casi selectiva, en tanto que la
carencia de vitamina C (escorbuto) reduce la síntesis de colágena.

la dehiscencia o separación espon tánea de los bordes de una herida tiene como origen
cau sas locales o cercanas a la lesión, como la multiplicación bacteriana,106 reacción a
cuerpos extraños,107 errores en el manejo quirúrgico, mala aproximación de los planos
ana tómicos, sutura de tejidos desvitalizados o necrosados, y la presencia de tejidos
tumorales, entre otro

Cuando la separación de los bordes de las heridas abdominales da lugar a la salida del
contenido de la cavidad se le llama eventración, que es una de las complicaciones
indeseables de la cirugía del abdomen

-Ulceración

toda herida o lesión que no completa su cicatrización porque no forma epitelio que la
cubra y aísle del medio externo. La causa más común es la obstrucción parcial de la
circulación arterial o venosa. formación de úlceras por decúbito en las zonas de presión
constante, en el dorso de los pacientes obligados a inmovilidad prolon gada, por lo
general porque sufren padecimientos neuro lógicos, metabólicos o degenerativos

-Fistula

trayecto anormal o tubo que comunica a un tejido enfermo, incompletamente

cicatrizado, con un órgano o estructura interna o externa, que desvía el camino ordi
nario.

FUNCIÓN DE LOS FACTORES DE CRECIMIENTO

Desbridación de las heridas

maniobra en la que se remueve el tejido desvitalizado y se ha convertido en parte de la

terapia estándar en el manejo de las úlceras o lesiones crónicas, en especial en los
pacientes diabéticos

Cobertura de la herida crónica

se cubren con un material de curación conocido como apósito, el cual consiste en

varias capas de gasa estéril que se sujetan con bandas adhesivas o con vendaje de
algodón, dependiendo de las dimensiones de la lesión y el cambio de curación, se hace
varias veces al día con el fi n de desbridar o remover los detritos y favo recer la
cicatrización.