Manual de Clínica Kinésica Quirúrgica II Módulo IV

FISIOLOGÍA ARTERIAL Y HEMODINÁMICA BÁSICA

El objetivo del sistema arterial es llevar sangre oxigenada desde el corazón hacia otros órganos.
Para lograr esto, la sangre, un fluido, se mueve a través de una red de tubos no rígidos, impulsada
por una bomba pulsátil, el corazón. Debido a la presencia de enfermedades degenerativas o inflamatorias,
siendo la arterioseclerosis la más frecuente e importante, se produce un estrechamiento en una arteria que irriga un
órgano o sector de éste. A esta estrechez se le llama estenosis
Mecanismos de enfermedad
Disminución de flujo, la presencia de una o más estenosis críticas en un territorio puede llevar a
una disminución final del flujo arterial. Las manifestaciones clínicas de esta situación
dependerán del órgano afectado:
o Dolor isquémico: por falta de oxígeno se estimulan terminales sensitivos de dolor en el
tejido afectado. Es la manifestación más frecuente de isquemia.
o Disminución de la función: puede ser el reflejo de dos situaciones: la disminución de la
presión de perfusión en órganos cuya función depende de ésta, o la disminución del
aporte de oxígeno, como en el caso de la contracción muscular o la función cerebral.
o Necrosis: es el evento final de la reducción extrema del flujo: es la muerte del tejido por
hipoxia

BREVE FUNCIÓN DE LAS ARTERIAS, FUNCIÓN DE LAS 3 CAPAS

Las arterias que son fuertes, flexibles y elásticas transportan la sangre desde el corazón y
soportan las mayores presiones. Debido a su elasticidad, las arterias se contraen (retroceso)
pasivamente cuando el corazón se relaja entre latidos y así ayudan a mantener la presión arterial.
Las arterias se ramifican en vasos cada vez más pequeños, que finalmente llegan a ser diminutos
y se denominan arteriolas. Las arterias y arteriolas más pequeñas tienen paredes musculares que
ajustan su diámetro con el fin de aumentar o disminuir el flujo de sangre que va hacia una zona
en particular del cuerpo.

Esquemas de las estructuras de diversos tipos de vasos

sanguíneos.

A. Los capilares constan de un tubo endotelial en contacto

con una población discontinua de pericitos. B. Es típico que
las venas tengan capas medias delgadas y adventicias más
gruesas. C. Una arteria muscular pequeña consta de una
túnica media prominente. D. Las arterias musculares de
mayor tamaño tienen una capa media prominente con células
de músculo liso embebidas en una matriz extracelular
compleja. E. Las arterias elásticas más grandes cuentan con
capas circulares de tejido elástico que alternan con anillos
concéntricos de células de músculo liso.

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.CAPAS DE LAS ARTERIAS

1. Túnica interna: Consta de una sola capa de células endoteliales que se continúa con los
capilares, contienen mucopolisacaridos con actividad anticoagulante. Contienen fibras simpáticas
que presiden la modificación del tono.
2. Capa media: constituido por fibras musculares inervado por el simpático, cumple el
mecanismo de vasomotor, consta de capas de células de músculo liso; en las venas, esta capa
puede contener algunas láminas de células de músculo liso
3. Túnica adventicia: está formada por una matriz extracelular más laxa que tiene interpuestos
fibroblastos, mastocitos y terminaciones nerviosas, es una capa conjuntiva rica en vasos y
nervios dispuesto en malla ininterrumpida. Es la capa más sensible.

¿QUE ES CIRCULACIÓN COLATERAL, COMO SE FORMA?

Circulación colateral
Las arterias pueden terminar uniéndose a otra arteria directamente,
como sucede en el caso de las dos arterias vertebrales y las arterias
cubital y radial en la mano. Una anastomosis de este tipo permite
que la sangre llegue al lugar que irriga en caso de que se bloquee
una arteria principal. A menudo son las ramas pequeñas de las
arterias las que se anastomosan, como se observa alrededor de las
articulaciones.
Si se obstruye el principal tronco cerebral, la sangre puede fluir a
partir de las ramas proximales al bloqueo hacia la arteria distal a
través de las ramas distales.
Con el transcurso del tiempo, si no se alivia la obstrucción, las
ramas tienden a alargarse y las paredes a tornarse más gruesas; por
lo tanto, se tornan capaces de aportar los gases y las sustancias
nutrientes necesarios a las regiones anteriormente irrigadas por los vasos obstruidos.

Esta circulación colateral tiende a desarrollarse a medida que pasan los años y que la exigen las
necesidades del cuerpo. En la enfermedad, el estado de estos vasos colaterales determina el
destino de los tejidos.

A) POR VÍA DIRECTA

A través de pequeñas arterias del vasovasorum que unen el cabo proximal y distal después de
una ligadura
B) POR ANASTOMOSIS INDIRECTA
Muscular y subcutánea. En la muscular recae casi todo
el trabajo de restauración circulatoria

QUE ES TROMBO Y
EMBOLO ARTERIAL

Trombosis: la trombosis es un coagulo que se produce

en el canal circulatorio por tres causas principales: por

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lesión en la pared interna del vaso, por disminución de la velocidad de circulación sanguínea, por
alteración de elementos que regulan la fluidez de la sangre o porque han entrado elementos
extraños en el torrente circulatorio, rompiéndose el equilibrio.
Embolia: es la migración de un coágulo o de un fragmento, es la consecuencia de la trombosis,
en el caso de las arterias hace que el tejido infarte y sufra isquemia.

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA

EMBOLIA TROMBOSIS ARTERIAL AGUDA

Cardiacas: FACTORES PARIETALES

o Arritmias Enfermedades Degenerativas
o Valvulopatias o Aterosclerosis
o IAM o Aneurismas
Arteriales: Enfermedades Inflamatorias
o Ateroembolicas o Vasculitis
o Aneurismas o Tromboangeítis
o Otras: Iatrogénica (catéter, Otros
válvulas) o Hipotensión
o Bajo gasto cardiaco
FACTORES HEMODINÁMICOS
o Enfermedades Ectasiantes
o Enfermedades Obliterantes
o Compresiones extrínsecas
FACTORES HEMATOLÓGICOS
o Policitemia vera
o Neoplasias
o Hipercoagulabilidad
TRAUMATISMO ARTERIAL

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE ISQUEMIA ARTERIAL CRÓNICA

ARTERIOPATÍAS DEGENERATIVAS
- Arteriopatías Degenerativas
- Arteriopatía traumática crónica
- Síndrome de gastrognemio
- Martillo neumático, muletas
ARTERIOPATIAS INFLAMATORIAS

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- Tromboangeitis obliterante
- Arteritis de Takayasu
- Otras asociadas a Artritis reumatoidea, Lupus eritematoso sistémico
ARTERIOPATÍAS VASOMOTORAS
- Ergotismo
ESTENOSIS ARTERIAL CONGÉNITA

A) EMBOLIA ARTERIAL
En la embolia arterial puede producirse una obstrucción repentina cuando un coágulo se
desprende de un sitio como el corazón o la aorta (con lo que se conviene en un émbolo), viaja
por el torrente sanguíneo y se aloja en una arteria más distante.
Entonces, la condición indispensable para la producción de embolia por trombosis en el corazón
izquierdo o pared de la aorta.

Causas más frecuentes de trombosis arterial

 Fibrilación auricular
 Infarto del miocardio
 Lesión en la válvula mitral y aortica
 Estrechez mitral
 Insuficiencia cardiaca
 Aneurisma de aorta

CLÍNICA
o Dolor
o Palidez luego cianosis
o Enfriamiento
o Parestesia
o Disminución de pulso

SITIOS DE MAYOR FRECUENCIA DE SITIOS DE MAYOR FRECUENCIA DE

OBSTRUCCIÓN EMBOLICA ARTERIAL EN OBSTRUCCIÓN EMBOLICA ARTERIAL EN
MMII MMSS

Arterias iliacas Arteria humeral

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Bifurcación de la aorta Bifurcación del codo

Arterias poplíteas Arteria radial o cubital

TRATAMIENTO
Con frecuencia es necesaria una operación ya que la parte distal se muere por falta de nutrición y
acumulación de metabolitos. Dado que esto es de un avance repentino, generalmente no hay
tiempo para desarrollarse circulación colateral. La supervivencia del miembro depende, por lo
tanto, de la Frecuencia con que la sangre retorna al miembro. Si se piensa en una embolectomía
debe llevarse a cabo en el término de 6 a 10 horas a partir del comienzo a fin de obtener un buen
resultado.

 Tratamiento de la afección cardiaca

 Anticoagulación, antiespasmódicos
 Embolectomías
 Gangliectomía lumbar
 Simpatectomía dorsal
 Amputación

B) TROMBOSIS ARTERIAL
Una trombosis es un cuerpo sólido que se forma dentro de un vaso sanguíneo en el que hay
alguna irregularidad en la pared vascular. Se puede producir una obstrucción súbita y completa
cuando se forma un coágulo de sangre (trombo) en una arteria ya estrecha

Las causas que predisponen son el desequilibrio entre

los factores coagulantes y anticoagulantes.
Ejemplo:
– Traumatismo arterial
– Indirectamente enfermedades infecciosas
– Frio,
– Tabaco,
– Sífilis,
– Hemorragias

CLÍNICA
Generalmente hay una sensación de entumecimiento seguida de dolor en el movimiento.
El miembro está pálido, frio y las venas superficiales sufren un colapso que se manifiesta con
líneas azules finas.
Con pocas excepciones los pulsos están ausentes.

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A menudo hay hiperestesia con debilidad muscular.

C) CLASIFICACIÓN DE ARTERIOPATÍA OBLITERANTE DE MIEMBROS

Las enfermedades de las arterias periféricas se pueden clasificar:

1. Oclusivas: alteraciones estructurales que estrechan u obstruyen las arterias.

2. Funcionales: por lo general, se deben a un estrechamiento temporal repentino (espasmo)
o, excepcionalmente, a un ensanchamiento (vasodilatación) de las arterias.

TAO
Inflamatoria Angitis Infecciosa

ARTERIOPATÍA
ORGÁNICA
Degenerativa Arteriosclerosis

Enf. De Raynaud
Acriosianosis
Primitivas Eritromelia
ARTERIOPATÍA
FUNCIONAL
Toxica
Térmica
Secundaria Traumática

D) ENFERMEDAD DE BUERGER

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La enfermedad de Buerger (tromboangeítis obliterante) es la inflamación y la subsiguiente

obstrucción de las arterias de pequeño y mediano calibre de las piernas o brazos TAO es una
afección vascular inflamatoria caracterizada por obliteración trombótica de la luz arterial

Anatomía patológica
• Afecta más a MMII en forma simétrica y distal
• La fibrosis perivascular afecta al paquete vasculonervioso
• Los vaso vasorum muy desarrollados
• Capa media está intacta
• Inicia en arterias de pequeño calibre de pies y manos
• Progresa en forma distal hacia vasos de mediano calibre

CLÍNICA
Hay ciertas dudas sobre si esta enfermedad existe en realidad como una entidad separada. Sí
existe una enfermedad en la que los vasos distales están inflamados, trombosados y finalmente
obliterados. Es una enfermedad en la que el tabaquismo constituye una de las principales causas.
Si se convence al paciente de que deje de fumar, se reduce y prácticamente se detiene el progreso
de la enfermedad.
Ambos brazos y piernas pueden verse afectados, aunque generalmente la enfermedad comienza
en los vasos de un solo miembro. Aun con la gangrena incipiente, los pulsos están presentes pero
es característico el dolor en reposo que, con frecuencia, es agudo. Las áreas distales de los
miembros están rojas y las uñas deformadas. Al volverse crónica la enfermedad, la piel parece
delgada y los dedos de los pies se ponen azules.
Síntomas
Por lo general, los síntomas de una disminución en el aporte de sangre hacia los brazos o las
piernas —sensación de frío, entumecimiento, hormigueo, quemazón o dolor— aparecen
gradualmente. Estas sensaciones fuera de la normalidad comienzan en las puntas de los dedos de
las manos o los pies y suben hasta las piernas o los brazos. Las piernas quedan afectadas con más
frecuencia que los brazos. Las personas con enfermedad de Buerger pueden experimentar
sensaciones anormales antes de que su médico advierta cualquier alteración en la piel que
indique un aporte inadecuado de sangre (isquemia) o gangrena. Pueden aparecer el fenómeno de
Raynaud y molestias musculares durante el esfuerzo físico (claudicación intermitente). Si hay
afectación de las piernas se producen calambres en los músculos de la pantorrilla o en pies, y en
las manos y antebrazos si los afectados son los brazos.
A medida que la enfermedad avanza, los calambres se vuelven más dolorosos y de mayor
duración. En las etapas avanzadas de la enfermedad, pueden aparecer úlceras en la piel,
gangrena, o ambas simultáneamente, por lo general en uno o más dedos del pie o de la mano. El
pie o la mano, se notan frios y pueden adquirir un color azulado, probablemente porque hay una
disminución considerable del flujo sanguíneo. Un pequeño porcentaje de las personas con esta
enfermedad también padece episodios de inflamación en las venas (flebitis migratoria), por lo
general, en las venas superficiales.

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Signos y síntomas de TAO

 Más frecuente en varones fumadores de 20 a 40anos de edad
 Claudicación intermitente
 Dolor en la parte anterior del pie luego la pantorrilla
 Existe compromiso de la extremidad superior y sensibilidad al
frio
 Dolor en reposo (sufrimiento anóxico el paciente cuelga las
piernas)
 Dolor de la gangrena (presencia de ulceras y gangrena, no
sede colgando los miembros)
 Palidez (disminución del llenado capilar, prueba de Buerger)
 Cianosis (disminución del llenado capilar, prueba de Buerger)
 Eritromelia (mecanismo de compensación, coloración roja de la piel de los dedos y
edema)
 Flebitis migratoria (trombosis segmentaria de las venas superficiales)
 Edema y trastorno trófico
 Dolor isquémico en reposo en los dedos
TRATAMIENTO
Si se convence al paciente de que deje de fumar, se reduce y prácticamente se detiene el
progreso de la enfermedad.
No siempre es posible la reconstrucción porque es una enfermedad de los vasos distales, por lo
tanto no hay vasos apropiados a los que se pueda adherir un injerto. El paciente debe dejar de
fumar definitivamente. Pueden usarse vasodilatadores y practicarse ejercicios de Buerger.
Se necesita sumo cuidado para mantener sanos los dedos de los pies y las manos, ya que una vez
que aparece la infección las heridas no cicatrizan.

Quirúrgico: amputación
Cirugía de derivación en las personas que tienen las arterias obstruidas a pesar de haber dejado
de fumar o si puede seccionar ciertos nervios cercanos (un procedimiento denominado
simpatectomía) para evitar la constricción de los vasos sanguíneos.

TRATAMIENTO MEDICO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• PREVENIR LA AGRAVACIÓN DE LA • Simpatectomía o gangliectomía para tener

ENFERMEDAD vasodilatación permanente

• MEDICACIÓN VASODILATADORA • Endarteriectomia

• MEDICACIÓN PARA LA TROMBOSIS • Prótesis e injertos arteriales

• Amputaciones
• TRATAMIENTO DE LAS LESIONES
TRÓFICAS

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E) ARTERIOSCLEROSIS OBLITERANTE DE EXTREMIDADES

Una característica importante de la angioesclerosis obliterante es la localización segmentaria que

asienta a nivel de:
 50% arteria femoral superficial
 20% bifurcación de la aorta
 14%arteria poplítea
 4% aorta abdominal

Anatomía patológica
 Las arterias tienen forma irregular ondulante
 A la palpación la atería es dura
 Alteración en la capa media (destrucción de miofibrillas y formación de esclerosis)
 Esclerosis de la íntima y degeneración ateromatosa

CUADRO CLÍNICO
•Entumecimiento de los músculos de la pierna durante la marcha (unilateral)

•Parestesia, enfriamiento en los pies

•Claudicación intermitente

•Dolor en reposo con alteraciones tróficas

•Palidez y cianosis digitales

•Alteraciones tróficas en la piel

•Disminución o abolición de los pulsos

Tratamiento Médico Tratamiento Quirúrgico

•Reposo, dieta •Simpatectomía lumbar
•Supresión del tabaco •Endarteriectomia
•Sedación del dolor •Resección arterial y colocación de injerto
•Vasodilatadores •Derivación arterial o By-pass
•Anticoagulantes •Angioplastias
•ATB y antisepsia de la ulcera o gangrena •Amputación

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F) TROMBOSIS DE LA BIFURCACIÓN AORTICA (SÍNDROME DE LERICHE)

La trombosis a nivel de la aorta terminal está vinculada a procesos que alteran la superficie
endotelial, siendo la más frecuente la ateromatosis

Aorta inferior y arterias ilíacas comunes: La obstrucción súbita del segmento inferior de la aorta
en el punto donde se ramifica en las arterias ilíacas comunes hace que, de forma repentina, se
manifieste dolor en ambas piernas y que éstas se vuelvan pálidas y frías. No se puede percibir el
pulso en las piernas y éstas pueden entumecerse.

CLÍNICA
El estrechamiento progresivo de la porción inferior de la aorta o de las dos arterias ilíacas
comunes puede provocar una claudicación intermitente que afecte a las nalgas y los muslos de
ambas piernas. Las piernas también pueden estar frías al tacto o pálidas, aunque por lo general
tienen un aspecto normal. Esta combinación de síntomas es lo que se suele denominar síndrome
de Leriche. Por lo general, este síndrome se manifiesta en hombres y con frecuencia, además,
produce impotencia (disfunción eréctil).

 Inicialmente el paciente se queja de erecciones débiles y

sensación de fatiga de ambos miembros inferiores
durante la marcha que desaparece en el reposo
 Claudicación intermitente alta
 Sensación de cansancio o debilidad en región glútea y
parte alta de los muslos
 Lesiones tróficas de la piel y uñas después de 5 a 10 años
 Ausencia de latidos femorales.

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G) OCLUSIÓN ARTERIAL AGUDA

Es secundaria a embolias, trombosis aguda o traumatismo. Puede producir una isquemia
grave y gangrena de la extremidad.

PRONOSTICO:
Localización de la obstrucción.
Circulación colateral disponible
Grado de propagación del trombo

Signos y síntomas
•
En una hora se pierde la sensibilidad cutánea • Parálisis
• En 6horas los músculos se vuelven • Palidez frialdad
edematosos e hipersensibles a la palpación • Ausencia de pulso
• Contracturas isquémicas • Entumecimiento
• Coloración fija de la piel • Claudicación (si es en la poplítea)
• Dolor • 48 a 72hs después del episodio cx.
• Parestesia

Tratamiento
• Embolectomia a las 48 72hs después del episodio
• Anticoagulación sistémica completa con heparina

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• Anticoagulantes vía oral

• Alivio del dolor
• Corrección de líquidos intravenosos
• Proteger la extremidad
• Elevar la cabecera 15 a 20 cm. para incrementar la perfusión tisular con ayuda de la gravedad

TRATAMIENTO KINÉSICO
Fase aguda
 Cuidados posturales
 Cuidados tróficos
 Preservación respiratoria
Fase secundaria
 Mejorar el trofismo
 Tratamiento de las secuelas

TRATAMIENTO POS QX INMEDIATO DE CX AORTO ILIO FEMORAL

- Lucha con la obstrucción bronquial
- Ejercicios respiratorios ,Tos kinésica
- Movilización activa precoz de MMII (tobillo)
- Incorporación desde el día siguiente con faja
- Marcha, evitar la posición sentado
o Después de una semana
- Patrón diafragmático
- Mejorar la circulación mediante la marcha
- Ejercicios diversos de miembros con el 70% de las posibilidad máxima
- Ejercicios respiratorios
- Marcha en plataforma
o Pos Amputación
- Transferencias
- Pasajes
- Cuidados en la cama

EVOLUCION DE LA ARTERITIS CRONICA

1- FASE DE LATENCIA
Las lesiones esclerosantes no generan manifestación dolorosa, en ocasiones se advierten
sensación de frio ligera molestia
2- FASE DE CLAUDICACIÓN INTERMITENTE O ISQUEMIA DE ESFUERZO
El paciente se queja de calambres dolorosos en nalga, muslo, o pantorrilla según la obstrucción.
Sobreviene durante la marcha y sede en reposo.
La vascularización aun es suficiente pero genera anoxia tisular.
3- FASE DE DOLOR O ISQUEMIA EN DECÚBITO
Trombosis en el tronco principal más insuficiencia de las colaterales, produce dolor y se alivia al
comienzo con posición de declive y movimientos pero puede llegar a ser permanente

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4- FASE DE ISQUEMIA PERMANENTE O TRASTORNO TRÓFICO

El paciente presenta dolor permanente insoportable, aparecen trastorno tróficos ulceras después
gangrena

TRATAMIENTO KINÉSICO DE LA OBLITERACIÓN ARTERIAL CRÓNICA

A) PRIMERA FASE
Por lo general es asintomática. Se lucha contra los factores de riesgo y alentar para que continúe
progresivamente con la actividad física.
Sesiones 2 o 3 veces por semana.
* Masoterapia * Contracciones isométricas e isotónicas
* Gimnasia de abdominales * Postura de buerger
* Ejercicios respiratorios * Protección del pie con calzado adecuado e
* Ejercicios activos de miembros higiene

B) SEGUNDA FASE
Sesiones diarias
* Masoterapia * Movilizaciones activas
* Termoterapia (IR, OC, US sobre los * Patrón diafragmático
ganglios lumbares) * Ejercicios activos de miembros y
* Presoterapia abdominales
* Hidroterapia * Ejercicios globales

TRABAJO MUSCULAR
-Próximo a la estenosis
Contracción intensa y relajación prolongada
-Próximo a las obstrucción
Contracción intensa y breve y relajación prolongada
-Distalmente a la lesión sin alteración trófica constituida o inminente
Contracción de baja intensidad y breve seguida de relajación prolongada
No llegar al umbral del dolor
La resistencia y la distancia recorrida la duración y el número de repeticiones no deben pasar el
70 % de la posibilidad máxima.

C) TERCERA FASE
Sesiones diarias
* Masoterapia * Trabajo activo de miembros muy leve y
* Hidroterapia dosificado (50% de las posibilidades con
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periodos largo de reposo) * TENS

* Postura de Buerger
* NO termoterapia

D) CUARTA FASE
Dos sesiones cortas y prudente por día
* Masoterapia suave * Movilización activa y pasiva
* Ejercicios respiratorios y diafragmáticos * Prevención de escaras
* Ejercicios estáticos de abdominales y los
músculos no afectos

EVALUACIÓN NO INVASIVA
•Plestimografia: medición del esfuerzo, registro del volumen de pulso y detección ultrasónica
Doppler de la velocidad.
•Medición de presión arterial sistémica en tobillo y braquial, que normalmente del tobillo es
superior o igual al MMII. En estos casos son menores.
•Medición de la presión arterial luego de cinta ergometría 20min

ENFERMEDAD ARTERIAL AGUDA ENFERMEDAD ARTERIAL

CRÓNICA
Aparición brusca Aparición progresiva
Dolor intenso Dolor moderado o asintomático
Imposibilidad No imposibilita al paciente
Anestesia Disminución leve de la sensibilidad
No hay signos de esclerodermia Signos de esclerodermia
Pulso disminuido o ausente Pulso disminuido
No calma con reposo Calma con reposo

PROCEDIMIENTOS DE REVASCULARIZACION

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Clasificación. Se los clasifica en dos grandes grupos: procedimientos reconstructivos y

procedimientos restauradores

1. Procedimientos reconstructivos. Son aquellos que suprimen las lesiones obstructivas o

aneurismáticas que comprometen la pared arterial, o que restablecen el flujo pulsátil más
allá del segmento arterial enfermo. Varían según se trate de lesiones extensas o lesiones
segmentarias.

Lesiones extensas. Incluyen:

a) el bypass o puente con vena o prótesis, y
b) el reemplazo arterial mediante la interposición de vena o
prótesis (injerto).

EL BYPASS (fig. 49-8, A) deriva la sangre por un conducto

que, en forma de puente, suple a la arteria ocluida. Comienza
en el sector proximal más sano y finaliza en la arteria que
mejor contribuye a mantener la circulación distal. Cuando es
imprescindible extirpar la zona enferma, por ejemplo en el
caso de un aneurisma aórtico, se procede a su resección,
manteniendo la continuidad arterial con la interposición de
una prótesis (fig. 49-8, B).

Fig. 49-8. Procedimientos reconstructivos. A, puente con vena o prótesis.

B. interposición de vena o prótesis. C, resección y anastomosis
terminoter-minal. D, endarterectomía con angioplastia (parche) cuando
el cierre sim-ple del vaso puede estrechar su luz.

Lesiones segmentarias. Se tratan mediante:

a) resección si anastomosis terminoterminal o
b) endarterectomía (extirpación de la placa ateromatosa) y cierre de la arteriotomía con o sin una
angioplastia (parche).

Si las lesiones son cortas, se realiza su resección segmentaria y es suficiente sólo una
anastomosis terminoterminal (49-8, C). Otro procedimiento empleado para este tipo de
oclusiones es la endarterectomía, que extirpa la placa ateromatosa sin necesidad de resecar un
segmento vascular completo. La disección se hace por la túnica media, dejando su capa más
externa junto a la adventicia. Si se presume que el cierre simple de la arteria estrecha su luz, es
necesario incorporar un parche de material biológico (vena) o sintético para evitarlo (angioplastia
quirúrgica) (fig. 49-8, D).

2. Procedimientos restauradores. Son los que corrigen la lesión desde la luz arterial. Se
utiliza un catéter balón y las técnicas empleadas consisten en la trombectomía, la
embolectomía y la angioplastia endoluminal. Las dos primeras se realizan con el catéter-

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balón de Fogarty que, introducido en forma anterógrada o retrógrada, permite la

extracción del material tromboembólico sin necesidad de realizar arteriotomías amplias
(fig: 49-9, A).

AMPUTADOS:

Amputación o ablación es un procedimiento en el cual se extirpa una parte del cuerpo. Los
sujetos con diabetes mellitus tienen 10 veces más posibilidades de sufrir una amputación no
traumática que la población homóloga no diabética, siendo la mortalidad perioperatoria del 6% y
la postoperatoria de hasta un 50% a los 3 años. La implantación de programas de prevención y
tratamiento de la ulceración en el pie diabético consigue reducir la tasa de amputaciones.

Causas más frecuentes de amputación

- Traumatismos
- Trastornos circulatorios (ateritis obliterante, DM2)
- Tumores malignos (cáncer, osteosarcoma)
- Infecciones (osteomielitis)
- Herida causada por arma de fuego
- Pseudoartrosis infectada
- Quemaduras
- Congelaciones
- Enfermedades cancerosas
- Deformidades congénitas graves

Niveles de amputación en Miembro Superior:

—Desarticulaciones interescapulotorácicas y
escapulohumerales;
— Amputaciones altas o medias del brazo;
— Amputaciones largas del brazo y las desarticulaciones del
codo;
— Amputaciones altas o medias del antebrazo;
— Amputaciones largas del antebrazo y las
desarticulaciones de la muñeca
— Amputaciones parciales de la mano.

Niveles de amputación en Miembro Inferior

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— Desarticulación de la cadera
— El muslo en su parte baja, media o alta
— Desarticulación de la rodilla
— La pierna, en diferentes niveles
— El pie:
a) Chopart
b) Lisfranc
c) Metatarsal

EVALUACIÓN PRE Y POST QUIRÚRGICA DEL

AMPUTADO:

La evaluación de las personas con amputaciones supone mucho más que limitarse a elegir un
sustituto para la parte del cuerpo perdida, es
preciso valorar el estado de salud general del
paciente.

Valoración previa general

 Edad
 Etiología
 Uso de otras prótesis
 Uso de ortesis
 Antecedentes actuales
 Patología asociada
 Tratamientos farmacológicos
Aspectos psíquicos
 Estado Psíquico
 Estado emocional
 Coeficiente mental
Aspectos sociológicos
 Actividad laboral y personal
 Relación familiar
 Situación social

Valoración Kinésica:
•Inspección
•Palpación
•Valoración articular
•Valoración muscular
•Valoración de la sensibilidad
•Valoración del dolor
•Sin prótesis
•Funcionalidad

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•Equilibrio

Además observamos:
•Como llega el paciente al departamento
•Síntomas objetivos
a) Tipo de cicatriz: el tipo de cicatriz ideal es transversa media
b) Forma del muñón: Cónico, Puntiagudo, Globuloso, Deforme, Rectangular
c) Niveles de Amputación:
-1/3 superior
-1/3 medio
-1/3 inferior
•Desarticulado
•Síntomas subjetivos: Son todos aquellos que el paciente refiere (Puntos dolorosos, neuromas,
sensaciones fantasmas, calambre, Hormigueo)
•Sensibilidad: Respuesta fisiológica del organismo a los diferentes estímulos
• Valoración Articular: Se prueba de forma pasiva, llevando el segmento hasta su máximo
desplazamiento del arco articular
•Valoración Muscular: Veremos si el paciente realiza los movimientos venciendo
máxima, moderada o mínima resistencia, o si lo realiza libremente

•Examen pre-protésico: Se le realiza al paciente unilateral. Observamos lo que

es capaz de realizar sin su prótesis rehabilitadora dentro de las paralelas
•Examen Protésico o Ambulatorio: El paciente ya posee su prótesis y es
llevado a las paralelas, observamos si presenta buena postura, estabilidad y
equilibrio.
•Pautas de tratamiento: Esta se determinara según lo que arroje el examen físico

COMPLICACIONES POST QUIRÚRGICOS INMEDIATAS DE LA AMPUTACIÓN

INMEDIATAS
-Hematoma MEDIATAS
-Hemorragia -Acortamientos musculares
-Necrosis -Neuroma
-Infección -Muñón no funcional
-Síndromes dolorosos: -Úlceras por compresión
dolor del muñón -Hiperestesias del muñón
- Dehiscencia de herida -Trastornos Dérmicos
-Trastornos circulatorios
-Dolor fantasma

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TÉCNICAS QUIRÚRGICAS EN AMPUTADOS DE MMII

Tratamiento médico: técnicas

Abiertas:
•Guillotina
• “La Turca”
•Colgajos
Cerradas:
•Colgajos cutáneos
•Músculos
•Nervios
•Vasos Sanguíneos
•Hueso
•Drenaje

TRATAMIENTO KINÉSICO AMPUTADOS

A) INMEDIATO: 1ER PERIODO
Desde to intervención hasta el 20°-25° día:
— Cuidados de enfermería:
- Prevención de las escaras: masaje y cambios de posición
- Lucha contra el edema:
• Colocación en declive del miembro amputado (inclinación de la cama; un almohadón bajo el
muñón del muslo solo es tolerado algunos días).
• Vendaje elástico o técnico de los moldeados sucesivos de adelgazamiento realizados en yeso.
• Masajes circulatorios suaves (atención con las cicatrices).
— Movilización activa:
- Lucha contra las actitudes viciosas: prestar atención al flexum de la rodilla y/o de la cadera:
movilización pasiva y activo-pasiva y posturas en decúbito ventral o en extensión de la rodilla.
— Gimnasia activa sin resistencia: sesiones dos veces por día, si es posible.
- Ejercicios respiratorios más expectoración, si es necesario (artríticos ++).
- Ejercicios abdominales y de equilibrio en posición sentada.
- Ejercicios de extensión y de erección del tronco.
- Ejercicios de los miembros superiores y de la cintura escapular.
- Ejercicios de los miembros inferiores:
• Miembro sano:
> extensión de toda la pierna;
> abducción-aducción de la cadera.

• Miembro amputado: procurar siempre un buen equilibrio muscular:

> Muslo: extensión y abducción de la cadera;
> Pierna: ídem, más cuádriceps (contracciones isométricas ligeras).
— Ejercicios de independencia y de reeducación de los movimientos usuales:
- Aprender a desplazarse lateralmente.
- Sentarse para las comidas.
- Alcanzar los objetos situados al lado de la cama.

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- Incorporación progresiva con el muñón con vendaje elástico compresivo y en las barras
paralelas.
- Aprendizaje de la colocación del vendaje elástico compresivo.
Nota: no levantar jamás al paciente sin el vendaje elástico o, más tarde, sin la prótesis de
adiestramiento.

Hacia el 15°-20° día desde la cicatrización del muñón:

— Fortalecimiento muscular del muñón: intensificado:
— Educación para el apoyo.
— Reeducación de la sensibilidad del muñón:
- golpeteos;
- ultrasonidos e infrasonidos: estimulación de la sensibilidad profunda.

B. MEDIATO: 2° PERÍODO:
Colocación de una prótesis de prueba o de adiestramiento
▪ Masaje circulatorio del muñón, pero también del otro miembro (artríticos ++). ▪
Cuidados de enfermería de la cicatriz y de movilización de los planos superficiales con relación a
los planos profundos muscular y óseo.
▪ Enseñanza:
- de la colocación de la prótesis;
- de la higiene del muñón.
▪ Posturas de corrección de un flexum (cadera o rodilla) eventual.
▪ Levantarse con la prótesis (verificación regular del estado del muñón).
▪ Búsqueda del equilibrio estático y dinámico (con prótesis y sin ella) y reacciones "anti caídas";
trabajo propioceptivo.
▪ Reeducación y corrección de la marcha en colaboración con el protesista (pasaje progresivo de
la etapa de las barras paralelas a la etapa sin barras).
▪ Reeducación funcional para la vida corriente (escaleras, terreno accidentado, etc.).
▪Utilización de la sensación del miembro fantasma eventualmente estimulada en forma eléctrica.
▪ Fortalecimiento muscular:
- Lado sano.
- Lado amputado:
En lo posible siempre con la prótesis.
▪ Hidroterapia:
- Natación
- Masaje del muñón bajo el agua
- Ejercicios contra resistencia bajo el agua.
▪ Readaptación para el esfuerzo variando el ritmo y las dificultades.
▪ Ergoterapia.
▪ Electroterapia antálgica eventual. Ultrasonidos para las adherencias, TENS.

C. TARDÍO: 3ER PERIODO:

Colocación de una prótesis provisional (o semidefinitiva) (hacia el 40° dia) Ídem que con nueva
prótesis.

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4° PERIODO: DESPUÉS DE 6-7 MESES. PRÓTESIS DEFINITIVA

— Ejercicios generales de rehabilitación.
— Deportes para amputados.
— Toda la reeducación debe adaptarse al estado del paciente (cardiovascular) y del muñón, que
puede plantear problemas diversos: variaciones de volumen, neuromas, exostosis.
— Se distinguen dos tipos de empalmes de prótesis:
▪ La prótesis suspendida, que procura hallar apoyo por arriba del nivel de la amputación.
▪ La prótesis de contacto, que se aplica de la forma más precisa posible a la extremidad del
muñón en su conjunto y libera al máxima la primera articulación suprayacente. Debe emplearse
con reservas en las amputaciones de artríticos.

Para los amputados arteriopáticos, hay que diferenciar según el nivel.

•Amputado tibial: si el muñón es "normal", la lógica es usar un aparato "tradicional", manguito
cuero/gomaespuma. A algunos se les coloca directamente manguitos siliconados con distribución
de apoyo. Los artríticos no toleran los manguitos siliconados con enganche distal.
• Los amputados traumáticos, salvo excepciones (problema de sudoración excesiva, injerto de
piel frágil) pueden usar manguitos de gel de silicona o de uretano.

CARACTERÍSTICAS DEL MUÑÓN IDEAL

•Forma cónica o semicónica
•Revestimiento cutáneo
•Extremidades óseas suficientemente recubiertas
•Tener buena movilidad y suficiente fuerza de palanca
•Conservar los arcos articulares de la articulación proximal
•Buena irrigación sanguínea para que no exista cianosis, hiperemia ni edema.
•El nervio principal debe estar cortado por encima del nivel de la amputación para evitar
neuromas superficiales y dolorosos
•Muñón no doloroso
•Cicatriz correcta y en lugar adecuado.

Tratamiento kinésico:
- Cuidados del muñón:
• Colocación en posición correcta y, eventualmente, posturas correctivas de actitudes viciosas.
• Masaje antiedema y de las adherencias cicatrizales.
• Vendaje elástico del muñón.
• Masaje profundo de todo el miembro superior con finalidad trófica y sensitiva.
• Hidroterapia: masaje de la cicatriz y del muñón en general con chorros de presión.
• Si el muñón es doloroso: ultrasonidos, ionizaciones con yoduro de potasio y martilleos
repetidos.
— Ejercicios de relajación y búsqueda de la posición de reposo sin contractura del muñón.
• Educación de la sensibilidad del muñón a nivel del revestimiento cutáneo en contacto directo
con el empalme de la prótesis: ejercicios de detección (con control visual y luego sin él) de las
estimulaciones táctiles y vibratorias con diversos materiales (vidrio, arena, caucho, hierro) para
lograr una discriminación de la consistencia (duro-blando), de la naturaleza de la superficie (lisa,
rugosa), del peso y de la forma de los objetos que serán asidos con la prótesis.

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TRATAMIENTO PRE PROTÉSICO DE MMII:

Si el entrenamiento no se inicia antes de la cirugía, debe realizarse tan pronto como sea posible
después de la operación. Los objetivos en esta etapa son conseguir una independencia funcional
respecto a los autocuidados y la movilidad sin una prótesis, así como preparar al paciente y a su
miembro residual para el uso de la prótesis.

Esta preparación se logra mediante:

- Aprendizaje de la realización del vendaje del miembro residual para conseguir y dar la forma
deseada al muñón.
- Ejercicios fortalecedores del muñón
- Ejercicios para ampliar y conservar arco articular
- Golpeteo del muñón en saco de arena
- Mecanoterapia: Mesa de poleoterapia
- Ejercicios en el colchón para fortalecimiento de cuello, tronco y miembros superiores;
desarrollo del equilibrio y de independización
- Ambulación: Corrección postural frente al espejo, training de marcha entre paralelas,
entrenamiento de la marcha con banquillos, muletas y otros aditamentos utilizados para la
marcha dentro y fuera de paralelas, cuclillas con miembro indemne y entrenamiento del
equilibrio
-Medicina física si lo requiere
-Se puede dar masaje suave en el miembro residual distal para evitar adherencias cicatriciales y
proporcionar aferencias táctiles y desensibilización ante el dolor.

Dolor Fantasma:
Se debe distinguir entre la "sensación" fantasma, "dolor" fantasma y "dolor de muñón" (dolor en
la parte residual del miembro amputado). Se ha propuesto que la "sensación fantasma" se puede
dividir en 3 categorías: sensación cinética (percepción de movimiento voluntarios y
espontáneos), componentes kinestésicos (tamaño, forma y posición de la parte del cuerpo que
falta) y percepción exteroceptiva (incluye tacto, presión, prurito, temperatura y vibración). El
inicio del dolor puede ocurrir inmediatamente después de la amputación, dentro de las primeras
24 hrs (aprox. 50% de los pacientes) y en la primera semana (aprox. 25%).

TEORIAS DEL DOLOR DE MIEMBRO FANTASMA: Existen numerosas teorías acerca de la

fisiopatología y etiología del dolor de miembro fantasma. Se han propuesto mecanismos del SNC
y periférico y algunos expertos sugieren combinación de ambos. Teorías que han sido
propuestas:

Teorías del SNC: Reorganización y Neuroplasticidad Central: Teoría más aceptada en el

desarrollo de esta entidad. La corteza somatosensorial y motora sufren cambios neuroplásticos
después de una amputación de miembro.
Teorías del SNP: Mecanismos periféricos. Durante la amputación los nervios periféricos son
dañados. Esto resulta en daño neuronal y a los tejidos causando disrupción de la conducción
normal de impulso desde el nervio aferente al cordón espinal.

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Las terapias no farmacológicas incluyen: estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS),

estimulación de cordones espinales y terapia con espejos: Esta técnica es sugerido para ayudar
personas con dolor fantasma, resolviendo la disociación visual-propioceptiva en el cerebro. El
paciente observa el reflejo de su extremidad intacta en movimiento en un espejo colocado
parasagitalmente entre sus brazos y piernas al mismo tiempo intenta mover la mano fantasma o
el pie de una manera similar a lo que están observando de manera que el miembro virtual
reemplaza el miembro fantasma. Estudios en simios han demostrado la existencia de las
neuronas espejo en el cerebro que disparan cuando un animal realiza una acción u observa una
acción. Similares neuronas homólogas también se han descubierto en los seres humanos. La
activación de las neuronas espejo modula entradas somatosensoriales, por lo tanto su activación
puede bloquear la percepción del dolor en el miembro fantasma. Esta terapia es quizá la más
prometedora para el tratamiento de dolor de miembro fantasma.

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