Toko (Enero-Febrero 2016)

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Año MMXVI
Enero Febrero 2016
744
ARTÍCULO ORIGINAL
Vaginosis bacteriana: Ensayo clinico de prevencion con 3 opciones: Clorhexidina, acido hialuronico y
acido lactico. Estudio costeeficacia (utilidad clinica)
LópezOlmos. J
Infeccion por virus del papiloma humano (VPH) : Aclaramiento en el tiempo. Estudio prospectivo de 5 an os López
Olmos. J
REVISIÓN
Utilización del láser fraccionado en la atrofia vaginal: una nueva opción terapéutica no hormonal
Escribano. JJ, Rodea. G, SánchezBorrego. R
CASO CLÍNICO
Hemangioma difuso del cuerpo uterino y cervix, asociado a carcinoma endometrioide de ovario LópezOlmos. J,
Navarro. P
Liquen plano de vulva: Tipo clasico. Diagnóstico diferencial LópezOlmos.

J, Navarro. P
Pseudotumor cerebral: manejo en el embarazo y el parto Navarro.

B, Álvaro. M, Arango. E, Duárez. M, Plaza. j
Revista de Formación DIRIGIDA A: EDICIÓN PUBLICIDAD

Continuada. Fundada en 1936 Especialistas en Ginecología y Obstetricia 91 639 59 65
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Es propiedad de los IME, EMBASE/Extractos Médicos, Bibliomed, 91 639 59 65
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y Cruz y Hermida.
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Florido Navío, J. Usandizaga Calpasoro, M. (1999).
Fuente Pérez, P. de la Usandizaga Elio, R.
Fuente Ciruela, P. de la Vidart Aragón, JA
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Cabero Roura, L. Fabre González, E. Parrilla Paricio, JJ
Dexeus Trías de Bes, JM Fernández Villoria, E. Uso de Beguiristain, JA
SUMARIO
AÑO MMXVI ♦ ENERO FEBRERO 2016 ♦ NÚMERO 744
ARTÍCULO ORIGINAL Vaginosis
bacteriana: Ensayo clinico de prevencion con 3 opciones: Clorhexidina, acido hialuronico

y acido lactico. Estudio costeeficacia (utilidad clinica)
LópezOlmos. J ................................................................................................... 9
Infeccion por virus del papiloma humano (VPH) : Aclaramiento en el tiempo.

Estudio prospectivo de 5 an os López
Olmos. J ................................................................................................... 21
REVISIÓN
Utilización del láser fraccionado en la atrofia vaginal: una nueva opción terapéutica no
hormonal Escribano. JJ,

Rodea. G, SánchezBorrego. R .................................................. 30
CASO CLÍNICO
Hemangioma difuso del cuerpo uterino y cervix, asociado a carcinoma endometrioide de
ovario LópezOlmos. J,
Navarro. P ............................................................................... 44
Liquen plano de vulva: Tipo clasico. Diagnóstico diferencial López

Olmos. J, Navarro. P ............................................................................... 49
Pseudotumor cerebral: manejo en el embarazo y el parto

53
Navarro. B, Álvaro. M, Arango. E, Duárez. M, Plaza. J.................................................
CONTENIDO
MMXVI AÑOS ♦ ENERO FEBRERO 2016 ♦ NÚMERO 744
ARTÍCULOS ORIGINALES
Vaginosis bacteriana: Ensayo clínico de prevención con 3 opciones: Clorhexidina, ácido

hialurónico y ácido láctico. Estudio costeeficacia (utilidad clínica)
LópezOlmos. J ................................................................................................... 9
Infección por el virus del papiloma humano (VPH): desaparición en el tiempo.

Estudio prospectivo
de 5 años LópezOlmos. J ...................................................................................................
21
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Tratamiento con láser fraccionado para la atrofia vaginal: una nueva opción terapéutica no
hormonal Escribano.
JJ, Rodea. G, SánchezBorrego. R .................................................. 30
CASOS CLÍNICOS
Hemangioma difuso de cuerpo uterino y cérvix, asociado a carcinoma endometrioide
de ovario LópezOlmos. J, Navarro.

P .............................................................................. 44
Liquen plano vulvar: tipo clásico. Diagnóstico diferencial López

Olmos. J, Navarro. P ............................................................................. 49
Pseudotumor Cerebri: Manejo en el embarazo y el parto Navarro. B,

Álvaro. M, Arango. Y Duárez. M, Plaza. J................................................. 53
NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE TRABAJOS
Los manuscritos enviados a TOKOGINECOLOGIA PRÁCTICA deben hacer referencia a aspectos

novedosos de la especialidad de Obstetricia y Ginecologí a y especialidades adyacentes que puedan
suscitar el interés cientí fico de los lectores. Pueden incluirse aspectos de la anatomí a, fisiológia,
patologí a clí nica (diagnóstica o terapeútica), epidemiologí a, estadí stica, análisis de costes, cirugí a
siempre dentro de la í ndole ginecoobstétrica.
Como normas generales, todos los manuscritos deberán presentarse en formato electrónico, confeccionados con el editor de
textos Word (.doc), con espaciado 1,5 lí neas, taman o de letra 12 puntos tipo Arial o Times New Roman, y todos los márgenes
de 3 cms. en los 4 bordes de la página. Todas las páginas del manuscrito deberán ir numeradas en su ángulo superior derecho.
Todos los trabajos se estructurarán de la siguiente forma:
•
1a Página: Tí tulo, Title (en inglés), Autores (primer apellido y nombre) separados por comas y
con un máximo de 5 en cualquier tipo de artí culo (a partir de 5 no se incluirán en la publicación),
Filiación (centro de trabajo de los autores), Correspondencia (dirección completa y persona de
correspondencia incluyendo un email válido que será el que se use para la comunicación con el
comité editorial de la revista). Por último se debe indica el TIPO de articulo (ver tipos más abajo).
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ni abraviaturas.), Palabras clave (mí nimo 3 y separadas por puntos), Abstract (en inglés) y Key
words (en inglés).
• 3a Página: Comienzo del cuerpo del artí culo
Los trabajos deben contener material original, aunque se contemple la posibilidad de reproducción de
aquellos que, aún habiendo sido publicados en libros, revistas, congresos, etc., por su calidad y especí
fico interés merezcan se recogidos en la Revista, siempre y cuando los autores obtengan el permiso
escrito de quién posea el Copyright.
Los trabajos serán enviados por correo electrónico a [email protected], que acusará el recibo
del artí culo para su valoración editorial. Tras la recepción, se comunicará la aceptación o rechazo del
mismo al autor de correspondencia por email, así como los potenciales cambio o correcciones a realizar
si fuese menester.En caso de aceptación en un tiempo adecuado se le enviará al mismo autor las
galeradas del artí culo para su corrección y subsanación de errores, que deberá realizar en 48 horas,
antes de la impresión del mismo.
Tipos de artí culos
• ORIGINALES: El resumen y abstract se dividirá en los siguientes apartados: Objetivos, Material y

Métodos, Resultados y Conclusiones. El texto se dividirá en las siguientes: Introducción (Exposición
de los objetivos de la investigación y la literatura al respecto, es una puesta al dí a del tema
investigado), Material y Métodos (describir el tipo de estudio, pacientes, metodologí a empleada,
el material y el análisis estadí stico de los datos), Resultados (describir objetivamente los resultados
obtenidos), Discusión (se debe comentar los resultados y relacionarlo con el estado del arte,
explicar los por qué y llegar a conclusiones que respondan a los objetivos planteados inicialmente.
No dar conclusiones no respaldadas por los resultados. Proponga recomendaciones o alternativas.

Máximo 2500 palabras.
• REVISIONES: El resumen no es necesario que tenga estructura determinada, si bien puede
estructurarse como un original. Del mismo modo el cuerpo del artí culo en caso de ser una revisión
sistemática irá estructurado como un original y en caso de ser una revisión de un tema concreto
narrativa se estructurará como convenga al autor siempre con Introducción al inicio y Conclusiones
o Discusión al Final. La intención es realizar una puesta al dia de un tema determinado, con cierto
carácter didáctico. Máximo 4000 palabras.
NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE TRABAJOS
• CASOS CLÍNICOS: El resumen no tendrá estructura determinada. El artí culo se estructurará del
siguiente modo: Introducción, Caso Clí nico (descripción concisa del caso), Discusión. Además
debe contener entre 14 figuras que ilustren el caso. Máximo 1500 palabras.
• TRIBUNA HUMANISTICA: Se admitirán trabajos y ensayos, dentro de un contexto histórico,

filosófico, social antropológico, artí stico, etc., relacionado singularmente con las disciplinas
obstétricoginecológicas, con la intención de enriquecer culturalmente las páginas de la revista.
Máximo 3000 palabras.
Agradecimientos
Se colocarán tras la Discusión, al acabar el cuerpo del texto. Aquí se deben incluir a las personas que han colaborado en algún
aspecto del trabajo pero no en la redacción del manuscrito.
Bibliografí a
Seguirán las Normas de Vancouver para las citas. Las referencias en el texto se colocarán con
números arábigos entre paréntesis y por orden de aparición. Sirvan los ejemplos siguientes:
a) Revista, artí culo ordinario:

De María AN, Vismara LA, Millar RR, Neumann A, Mason DT. Manifestaciones ecográficas inusuales
de heratmixomas derechos e izquierdos. Am J Med 1975;59:7138.
Las abreviaturas de la revistas seguirán las caracterí sticas del Index Medicus.
b) Libros:
Feigenbaum H. Ecocardiografía. 2a Ed. Filadelfia: Lea y Febiger, 1976:44759
Tablas y Figuras
Se an adirán a continuación de la Bibliografí a empezando una página nueva. En cada página se

colocará una Tabla o Figura con su respectivo pie de Tabla o Figura, numerados según el orden de
aparición en el texto (que es obligatorio) e indentificando las abreviaturas empleadas en las Tablas o
las Figuras.
En caso de que la calidad o taman o de las figuras haga que el manuscrito ocupe demasiado espacio
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LópezOlmos. J. Vaginosis bacteriana: Ensayo clinico de prevencion con 3 opciones: Clorhexidina, acido hialuronico y acido lactico. Estudio costeeficacia (utilidad clinica)
Artículo Original
Vaginosis bacteriana: Ensayo clinico de prevencion con 3 opciones: Clorhexidina, acido

hialuronico y acido lactico. Estudio costeeficacia (utilidad clinica).
Vaginosis bacteriana: Ensayo clínico de prevención con 3 opciones: Clorhexidina, ácido

hialurónico y ácido láctico. Estudio costeeficacia (utilidad clínica).
LópezOlmos, J
Unidad de GINECOLOGÍA (Dr. LÓPEZOLMOS). Centro de Especialidades Monteolivete , VALENCIA.
RESUMEN casos, respectivamente.

No hay diferencias significativas entre los grupos, lo que indica
OBJETIVO : que pertenecen a la misma población. La media de edad fue 36,17
Estudio de prevención de Vaginosis Bacteriana (VB), con 3 años, siendo nuligestas de media el 33,82%.
opciones: clorhexidina (CLX), ácido hialurónico (AH) y ácido En 57,70% no utlzaban ningún método contraceptivo.
láctico (AL), a corto plazo (3 meses). Practicaban sexo oral (cunnilingus) en 53,23%, sexo anal en
Valoración de la utilidad clínica del producto. 17,90%, y tenían parejas múltiples en 5,46%.
La infección suele darse en la 2ª fase del ciclo menstrual, y hay
DISEÑO : 3 picos de actividad: en primavera (meses IVV), verano (mes VIII)
Ensayo clínico de prevención, tras tratamiento inicial con y otoño (meses XXI).
clindamicina. Estudio aleatorizado de tres grupos de 67 pacientes El primer cultivo, negativo, se dio en 56,06%, 51,51% y
cada uno. Tras un primer cultivo microbiológico al mes del 48,43%, respectivamente.
tratamiento (que evalua el tratamiento con clindamicina), se dan El 2º cultivo, negativo, se dio en 43,90% , 53,65% y 70,45%,
las tres opciones de prevención: CLX, AH y AL, durante 1 semana respectivamente. Con este cultivo, se observa la disminución
de cada mes, 3 meses. Al finalizar esta pauta, se hace un 2º global de gérmenes. La persistencia de Gardnerella vaginalis (Gv)
cultivo microbiológico (que evalua la prevención con dichos se dio en 29,26%, 19,51% y 11,36%, respectivamente.
productos).
El gasto farmacéutico de las pacientes con estos productos, en
3 meses, fue respectivamente, 55,65€, 61,05€ y 75€.
RESULTADOS:
La serie inicial consta de 201 casos (67 casos por grupo), todos Con el estudio de la utilidad clínica, obtenemos un resultado de
tratados con clindamicina 1 óvulo vaginal/ , 0,0077, 0,0087 y 0,0093, respectivamente. El mejor resultado es
dia, 3 dias. Para la toma del primer cultivo se pierden 5 casos. Para con AL.
,
la toma del 2º cultivo, a los 3 meses se han perdido 68 casos,
quedando los grupos con 41, 44 y 43 CONCLUSIONES : 1. La
curación de la infección VB con clindamicina (en el primer cultivo al
mes del tratamiento) se da en, 56,06 % con CLX , 51,51% con
CORRESPONDENCIA:
AH, y 48,43% con AL.
Dr. A.S. Jorge LópezOlmos

2. La prevención de la infección VB a los 3 meses (en el 2º cultivo),
Avda. Navarro Reverter , 4 , 13.
con una pauta de 1 semana/mes, se da en 43,90% con CLX ,
46004 VALENCIA
53,65% con AH, y 70,45% con AL.
607213220
[email protected]
3. La utilidad clínica en relación al gasto del producto, es mayor
con AL.
9 Tienda Gin Pract 2016; 75 (1): 9 20 MMXVI

4. Con estos hallazgos, se propone la adicción de este producto En el estudio de utilidad clínica obtenemos los resultados:
(AL), al tratamiento antibiótico, de inicio , para mejorar los 0,0077, 0,0087 y 0,0093, respectivamente. El mejor resultado es
resultados. con LA.
Palabras clave: Vaginosis Bacteriana, Clindamicina, Clorhexidina, CONCLUSIONES:

Acido hialurónico, Acido Láctico, Coste, Utilidad clínica. 1. La curación con clindamicina de la infección por VB (primer
cultivo) se observa en el 56,06 % con CLX, en el 51,51 %
con HA y en el 48,43 % con LA.
ABSTRACTO 2. La prevención de la infección por VB (segundo cultivo) ocurrió
en 43,90 % con CLX, 53,65 % con HA y 70,45 % con LA.
OBJETIVO:
Estudiar la prevención de la vaginosis bacteriana (VB) con 3 3. La utilidad clínica en relación al coste del producto es mejor
opciones: clorhexidina (CLX), ácido hialurónico (AH) y ácido láctico con LA.
(AL), por un tiempo corto (3 meses). 4. Con estos hallazgos, proponemos la adicción de este producto
Evaluación de la utilidad clínica del producto. (LA) al tratamiento antibiótico de inicio, para una mejor
mejora de los resultados.
DISEÑO:
Ensayo clínico de prevención, tras tratamiento inicial con Palabras clave: Vaginosis bacteriana, Clindamicina, Prevención:
clindamicina. Estudio aleatorizado de tres grupos de 67 pacientes clorhexidina, ácido hialurónico, ácido láctico, Utilidad clínica, Coste
cada uno. El primer cultivo se realizó al mes del tratamiento (que eficacia.
evalúa el tratamiento con clindamicina).
Posteriormente, se dieron las 3 opciones de prevención: CLX, HA INTRODUCCION
y LA, durante una semana/mes, durante 3 meses. Para finalizar En la microbiota vaginal, el 7096 % corresponde a lactobacilos.
este modelo se realizó el segundo cultivo (que evalúa la prevención El resto , incluye: Gardnerella vaginalis (Gv), Mobiluncus ,
con los productos). Mycoplasma , Staphylococus aureu, Streptococcus del grupo B, E.
coli, Actinomyces y Candida. Los lactobacilos, a partir de la glucosa
RESULTADOS: producen ácido láctico, que mantiene el pH vaginal entre 3,5 y 4,5,
La serie inicial cuenta con 201 casos (67 casos por grupo), todos y evita la proliferación de gérmenes1.
tratados con clindamicina, 1 óvulo vaginal/día, durante 3 días. En
el primer cultivo se perdieron 5 casos. En el segundo cultivo se La Vaginosis Bacteriana (VB), es un desequilibrio en la flora
perdieron 68 casos, quedando los grupos con 41, 44 y 43 casos, vaginal normal, realmente no es una infección.
respectivamente. Hay una alteración cuantitativa y cualitativa del ecosistema vaginal.
No se encontraron diferencias significativas entre los grupos. La Es una infección polimicrobiana, hay Gardnerella vaginalis y otros
edad media fue de 36,17 años, y hubo nuligrávidas en el 33,82%. gérmenes (anaerobios).
No utilizaban método anticonceptivo en el 57,70%. Practicaban Hay una superpoblación bacteriana y una disminución de
sexo oral (cunnilingus) en el 53,23%, sexo anal en el 17,90%, y lactobacilos.
declararon tener múltiples parejas en el 5,46%. Clínicamente, hay una leucorrea blancogrisácea, espumosa,
adherida a la pared vaginal, con mal olor, y puede producir picor y
La infección aparece en la segunda fase del ciclo menstrual, y escozor. Hay presencia de células clave en el epitelio vaginal, el
hay 3 picos de actividad: en primavera (IVV meses), verano (VIII pH > 4,5, la prueba de KOH es positiva ( olor a pescado)2. Hay
mes) y otoño (XXI meses). reacción leucocitaria
ausente o mínimo.
El primer cultivo negativo, se presentó en el 56,06%, 51,51% Los factores predisponentes1,3,4 son: promiscuidad, aumento
y 48,43%, respectivamente. de parejas sexuales, compañero sexual nuevo, coito frecuente
El segundo cultivo negativo se presentó en el 43,90%, 53,65% y , infidelidad de la pareja , sexo en grupo, abuso
70,45%, respectivamente. Con este cultivo se observó una sexual y violación, duchas vaginales, tabaco, ser portadora de DIU
disminución global de los gérmenes. La persistencia de Gardnerella (dispositivo intrauterino), y ser de raza negra.
vaginalis se presentó en el 29,26%, 19,51% y 11,36% de los
grupos, respectivamente. Pero en 20 % de mujeres normales, en algún momento de su
El coste farmacéutico de estos productos en 3 meses para los vida, tendrán una VB3, influiría el pH vaginal alcalino, y tomar
pacientes fue, respectivamente, 56,55€, 61,05€ y 75€. antibióticos de amplio espectro. La prevalencia de VB es menor al
tomar contracepción
MMXVI Tienda Gin Pract 2016; 75 (1): 9 20 10

hormonal oral, y con la menopausia. La VB es más frecuente en la este periodo, se les volvería a tomar otra muestra de flujo vaginal
mujer en edad fértil, y corresponde a 1/3 de las vulvovaginitis5. para un 2º cultivo. Todas dieron su consentimiento informado. El
proyecto cuenta con la aprobación de la autoridad competente. El
Para el diagnóstico, lo más fiable es el gram de la secreción cierre del estudio fue a los 2 años (V2014). Los cultivos
vaginal. Con el cultivo microbiológico, la Gv se encuentra en 14,70% microbiológicos se realizaron en el servicio de Microbiología del
en mujeres normales, pero con VB hay alta concentración de Hospital Dr. Peset de Valencia.
gérmenes. El cultivo tiene alta sensibilidad (S), pero especificidad
(E) y valor predictivo positivo (VPP) bajos5. En la citología cérvico El diagrama de flujo del proceso, se expresa en el cuadro 1. En el
vaginal (Papanicolaou), se ven células clave (clue cells), células reclutamiento se propuso el estudio a 231 pacientes. Acudieron a la
epiteliales con bacterias adheridas a la superficie de la célula, 1ª visita, después del tratamiento, 164 casos. Se realizó un 2º
tapándola, aparece el borde más oscuro, y hay un fondo brillante; es reclutamiento de 37 pacientes posteriores, y se completó la serie
un frotis inflamatorio, de fondo sucio, con cocobacilos6. con un total de 201 casos. Estos, fueron aleatorizados en los 3
grupos de prevención, con 67 casos cada uno.
El tratamiento clásico de la VB, es con metronidazol, oral o El grupo CLX, clorhexidina al 0,2%, que es un antimicrobiano, y
vaginal; o con clindamicina, oral o vaginal. En general, con resultado ayuda a prevenir estados inflamatorios vaginales. Incluye también:
de eficacia a 1 mes, del 6085%4. extracto de caléndula de cola de caballo y extracto de , extracto
El efecto es en 13 meses, pero a partir de ahí, hay recurrencias. A centaurea. Su presentación es en 5 monodosis de 140 ml , para un
1 año, se dan en 60%4, por ello parece que lavado vaginal.
“ la VB no se cura ..” Su PVP (precio venta al público) es 18,50 €. Indicamos una
Puesto que la VB se ha relacionado2 con: corioamnionitis, RPM monodosis/dia, 5 dias/semana (Lunes a Viernes), la 1ª semana de
(rotura prematura de membranas), parto prematuro, bajo peso al cada mes, 3 meses.
nacimiento, endometritis postaborto, celulitis de cúpula vaginal El grupo AH, ácido hialurónico, que es un hidratante de la mucosa
posthisterectomía, EIP (enfermedad inflamatoria pélvica), infecciones vaginal, con estructura liposómica para liberación sostenida y
urinarias, y como factor de riesgo para otras ETS (enfermedades de controlada del producto. Incluye también fosfolípidos de soja y trébol
trasmisión sexual), incluyendo VIH (virus de la inmunodeficiencia rojo, y manzanilla y malva, como antiinflamatorios. Su presentación
humana); el problema de la recurrencia es importante. es en gel vaginal, con 8 aplicadores monodosis de 5 ml. Su PVP,
20,35 €. Indicamos una monodosis/dia, durante 7 dias, la 1ª semana
En este trabajo, hacemos un ensayo clínico de prevención de la de cada mes, 3 meses.
VB, tras tratamiento–minuto con clindamicina vaginal. Utilizamos 3
opciones: clorhexidina (CLX), ácido hialurónico (AH) y ácido láctico El grupo AL , ácido láctico 230 mg , y 5 mg de glucógeno, que
(AL), una semana/ tiene papel para reequilibrar la flora vaginal después de infecciones
mes, durante 3 meses. La evaluación se hace con cultivo vaginales, o por tratamientos hormonales o antibióticos. Su
microbiológico. Con la finalidad de obtener la pauta más eficaz para presentación es en gel vaginal con 7 aplicaciones monodosis. Su PVP,
el tratamiento de la VB, tras estudiar la utilidad clínica, del coste 25 €. Indicamos una monodosis/dia, durante 7 dias, la 1ª semana de
beneficio. cada mes, 3 meses.
MATERIAL Y METODOS En el seguimiento1, para el primer cultivo, acudieron 66/67 casos

A partir de V2012, y durante 1 año, en el Centro de Especialidades en los grupos CLX y AH , y 64/67 casos en el grupo AL. Por lo tanto
de Monteolivete de Valencia (España), en la consulta de Ginecología se perdieron en total 5 casos.
del autor, hemos recogido casos de VB, diagnosticados por la Cuando el cultivo fue positivo, se las volvió a citar para dar tratamiento
citología cérvicovaginal de Papanicolaou, realizada en el IVO adecuado, según el gérmen. Y en el caso de que fuera Gardnerella
(Instituto Valenciano de Oncología). Se excluyeron todos los demás vaginalis, se trató de nuevo con Clindamicina.
casos de diagnóstico de otro tipo de infección vaginal. Una vez
llamadas para tratamiento (a todas se les dio clindamicina, 1 óvulo En el seguimiento2, para el 2º cultivo, acudieron 41 casos del
vaginal / dia, 3 dias), se les propuso la inclusión en el estudio ; grupo CLX (se perdieron 25), 44 casos del grupo AH (se perdieron
explicando que incluía la toma de muestra vaginal para cultivo 22), y 43 casos del grupo AL (se perdieron 21). En total la serie
microbiológico al mes del tratamiento. quedó con 128 casos de 201., En esta ocasión se perdieron 68 casos.
Luego , se les daría un producto para la prevención de la VB, durante El primer cultivo, sirve de evaluación de la clindamicina para la
1 semana de cada mes, 3 meses. Al finalizar curación de la VB, como tratamiento.

El 2º cultivo, sirve de evaluación de la prevención de la VB RESULTADOS

a corto plazo, con estos tres productos diferentes: un El diagrama de flujo del proceso se expresa en el cuadro 1,
antimicrobiano, CLX; un hidratante vaginal, AH; y un como ya hemos visto. La serie consta de 201 casos,
equilibrante de la flora, AL. aleatorizados en 3 grupos de 67 casos cada uno: CLX, AH y
En el estudio clínico , consideramos: edad , gestaciones, AL. En el seguimiento1 se pierden 5 pacientes en total, para
partos y abortos, antecedentes médicos y quirúrgicos, y destacamos el primer cultivo; según los grupos, 1, 1 y 3 casos,
los antecedentes ginecológicos de tipo infeccioso: lesiones respectivamente. En el seguimiento2, para el 2º cultivo, se
cervicales, infección por VPH (virus del papiloma), por herpes han perdido 25, 22 y 21 casos, respectivamente. En total
genital , y antecedentes de VB o de CVV (candidiasis vulvovaginal), quedan 128 casos; CLX, con 41 casos; AH, con 44 casos, y
entre otras. AL con 43 casos.
Estudiamos el dia del ciclo en que se tomó la muestra de la
citología que dio el diagnóstico de VB, y el mes del año. A). Descripción de la serie inicial (n= 201 casos):
Estudiamos el método contraceptivo utilizado. En la tabla I, se presentan los datos cuantitativos de: edad,
Y desde el punto de vista sexológico: la frecuencia coital, el gestaciones, partos y abortos. Dia del ciclo (en todos los
uso de sexo oral (cunnilingus), de sexo anal, y la existencia de grupos corresponde de media a la 2ª fase del ciclo).
parejas múltiples simultáneas. Nuligestas, fueron, respectivamente, 34,32%, 29,85% y
En el estudio estadístico: los datos cuantitativos se presentan 37,31%. Hubo antecedentes de infecciones, como VPH,
como rango, media y desvío estándar. Se comparan con la t de herpes genital, VB y CVV en poca, cuantía. En el caso de VB,
Student. Los datos cualitativos se expresan en porcentajes. Se en 4,47%, 2,98% y 2,98%, respectivamente.
comparan con la prueba X². En la tabla II, se presentan los métodos de contracepción.
Siempre se considera la significación estadística con una p < No utilizaban 67,16% con CLX, 53,73% con AH y 52,23% con
0,05. AL. El más utilizado fue: la píldora contraceptiva en 13,43%
En el estudio costeeficacia, en el modelo de cálculo se con CLX; el condón en 17,91% en AH y la píldora en 13,43%
tiene el test de la infección en este
, caso el 2º cultivo. en AL.
Y para el coste de la prueba hay que considerar: el nº de pacientes potenciales, La frecuencia coital: no tenían relaciones sexuales (RS) en ese
el % de pacientes que enfermaran frente a los pacientes potenciales, las momento, 25,37% en CLX, 19,40% en AH, y 22,38% en AL. La
condiciones generales de la paciente enferma los grupos de interés, la mayor frecuencia coital fue 1 vez/semana con CLX 19,40%, con AH,
gravedad de la enfermedad los riesgos , etc. , y también a dias alternos , en 20,89%; a dias alternos , en
, en 23,88% en AL.
Esto incluye: si no se cura, el coste es mayor, porque necesita más
tratamiento (otra citología, otro cultivo, etc); los dias que no trabaja Respecto a la conducta sexual: sexo oral (cunnilingus) se
(baja laboral), hay que incluir el salario mínimo interprofesional, practicaba en 47,76% en CLX, en 50,74% en AH, y en 61,19%
multiplicado por 2, de media. Es decir el coste del tratamiento, la en AL. Sexo anal, en 19,40%, 19,40% y 14,92%,
,
pérdida de productividad en el trabajo, el coste de las complicaciones, respectivamente, La existencia de parejas múltiples simultáneas
la visita a su médico, el coste de otra medicación. Viajes , se declaró en 2,98%, 4,47% y 8,90%, respectivamente.
transportes. Y debería incluirse el coste de los dias de abstinencia
sexual. Como muchos de estos valores no podemos saberlos, En la figura 1, donde se representa la distribución mensual
vamos a ceñirnos pues únicamente al coste de los tratamientos de de la infección, vemos tres picos de actividad: uno, inicial en
las tres tomas mensuales, en relación al 2º cultivo de resultado primavera (meses IVV), otro, el más acusado en verano (mes
negativo. VIII), y un tercero en otoño (meses XXI).
En la tabla III, correspondiente al primer cultivo, al mes, fue

Habría que conocer la prevalencia de la enfermedad Y negativo en 56,06%, 51,51% y 48,43%, respectivamente.
aunque no hemos hecho un grupo de control, sabemos que la Dentro de los cultivos positivos, Gardnerella vaginalis (Gv) se
VB es la infección más prevalente en nuestra consulta. dio en 13,63% , 12,11% y 12,5%, respectivamente. Gv también
Podríamos considerar el grupo AH como el grupo control, ya se asoció a Candida albicans (Ca) y a Streptococcus agalactie,
que no es un antimicrobiano ni regulador de la flora, sino un del grupo B (Sa). Su presencia entonces aumentaría a 16,66%,
hidratante. 15,15% y 18,75%, respectivamente.
Finalmente, lo que haremos en el costebeneficio, es calcular
la utilidad clínica, como el éxito del tratamiento en relación al En la tabla IV, correspondiente al 2º cultivo, a los 3 meses,
gasto total. vemos que fue negativo en 43,90%, 53,65% y 70,45%,
respectivamente. Dentro de los cultivos positivos: Gv se dio
en 29,26%, 19,51% y 11,36%,

CUADRO 1: DIAGRAMA DE FLUJO DEL PROCESO.
RECLUTAMIENTO PROPUESTAS N = 231
ACUDEN N = 164
2º reclutamiento: +37 TOTAL N = 201
ALEATORIZACION N = 201
CLX, n = 67 AH, n = 67 AL, n = 67
SEGUIMIENTO (1)
(cultivo 1) 1 1 3
n = 66 n = 66 n = 64
Pérdidas (1), n = 5.
TOTAL , n = 196
SEGUIMIENTO (2)
(cultivo 2) 25 22 21
n = 41 n = 44 n = 43
Pérdidas (2), n = 68
TOTAL , n = 128
numero de casos
meses 160 Ah Alabama
1 5 4 4
2 2 6 5
3 7 5 5
4 8 8 7
5 8 5 5
6 4 7 7
7 6 5 6
8 9 12 8
9 4 1 3
10 2 3 9
11 8 8 5
FIGURA 1: DISTRIBUCIÓN MENSUAL DE LA INFECCIÓN 12 4 3 3

TABLA I : Datos cuantitativos y otros.
160 , n= 67 HA, n=67 Alabama

, n= 67
Desviación de Rango Madie Desviación de Rango Madie Desviación de Rango Madie
EDAD 1852 35,02 2259

9,5 36,88 1,46 1,8 8,81 2054 36,62 8,5
GESTACIONES 06 1,47 05 1,58 06 1,52 1,5
ENTREGA 04 0,86 1,08 04 1,14 1,2 04 1,1 1,13
ABORTOS 03 0,62 0,83 04 0,67 0,89 03 0,41 0,76
DÍA DEL CLICLO 359 18,01 10,89 349 16,68 10,75 351 18,4 11,14
norte % norte % norte %
CANCELADO 23 34,32 20 29,85 25 37,31
Antecedentes
infecciones y lesiones
Citología : LSIL 2 2,98 2 2,98 2 2,98
VPH 6 8,95 5 7,46 4 5,97
Herpes genital 1 1,49
AVB 3 4,47 2 2,98 2 2,98
ACVV 1 1,49
un molusco 1 1,49
contagioso
VIH 1 1,49
LSIL, lesión escamosa intraepitelial de bajo grado
VPH, virus del papiloma humano
A VB, historia de vaginosis bacteriana
ACVV, antecedentes de candidiasis vulvovaginal
VIH, virus de la inmunodeficiencia humana

TABLA II : datos cualitativos.
CONTRACEPCIÓN 160 , n = 67 Ah , n= 67 AL, n= 67
NO 45 67,16 36 53,73 35 52,23
Condón 7 10,44 12 17,91 7 10,44
Píldora 9 13,43 4 5,97 9 13,43
Anillo Vaginal 1 1,49 2 2,98 1 1,49
implante hormonal 1 1,49
Mini pastilla 1 1,49 1 1,49
DepoProgevera 1 1,49 1 1,49
DICE 3 4,47 1 1,49 2 2,98
DIOS Mirena 1 1,49 1 1,49
Y 3 4,47 7 10,44
Asegurarse 3 4,47 2 2,98
Vasectomía 1 1,49 3 4,47 1 1,49
SEXO ORAL (Cunnilingus) 32 47,76 34 50,74 41 61,19
SEXO ANAL 13 19,4 13 19,4 10 14,92
PAREJAS MÚLTIPLES 2 2,98 3 4,47 6 8,95
FRECUENCIA COITAL:
NO relaciones sexuales 17 25,37 13 19,4 15 22,38
Diaria 4 5,97 2 2,98 7 10,44
Días alternos 4 5,97 13 19,4 16 23,88
4/semana 12 17,91 8 11,94
2/semana 8 11,94 11 16,41 9 13,43
1/ semana 14 20,89 12 17,91 7 10,44
1/ 15 días 5 7,46 5 7,46 7 10,44
1/nosotros 2 2,98 2 2,98 4 5,97
1/3 meses 1 1,49 1 1,49 2 2,98

TABLA III: RESULTADO CULTIVO (1).
CLX, n= 66 Ah , n= 66 Alabama
, n=64
NEGATIVO 37 56,06 34 51,51 31 48,43

6 1 3
POSITIVO 29 43,93 32 48,48 33 51,56

3 8 6
Gardnerella vaginalis (Gv) 9 13,63 8 12,12 8 12,5

3 2
Candida albicans (Ca) 7 10,6 6 9,09 9 14,06

6
Gv+Ca 2 3,03 1 1,51 2 3,12
Streptococcus agalactie, grupo B 5 7,57 6 9,09 2 3,12
Especies de Candida 2 3,03 4 6,06 5 7,81
Gv + Streptococcus agalactie 2 3,03 1 1,56
Ca + Streptococcus agalactie 3 4,54
Candida spp + Streptococcus agalactie 2 3,03
Candida spp + Streptococcus agalactie+
Haemophilus influenzae 1 1,51
Enterococcus faecalis 1 1,51 2 3,12
Haemophilus parainfluenzae 1 1,51 1 1,56
estreptococo anginosus 1 1,51
Escherichia coli 1 1,56
especie Corynebacterium 1 1,56
Candida spp + Gv 1 1,56
TABLA IV : RESULTADO CULTIVO (2).
160 , n= 41 AH, n = 41 AL, n = 44
NEGATIVO 18 43,9 22 53,65 31 70,45
POSITIVO 23 56,1 19 46,35 13 29,55
Gardnerella vaginalis 12 29,26 8 19,51 5 11,36
Candida albicans 5 12,19 6 14,63 2 4,54
Especies de Candida 3 7,31 3 7,31 4 9,09
Streptococcus agalactie, grupo B 2 4,87 1 2,43 1 2,27
estreptococo anginosus 1 2,43
Candida spp + Streptococcus agalactie 1 2,43
Candida albicans + Enterococcus faecalis 1 2,27

TABLA V : COMPARATIVA DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS INTERGRUPOS.
DIFERENCIAS CLX AH % 160 %AH X2 pag
CANCELADO 34,32 29,85 5,78 < 0,02
COITO, días alternos 5,97 19,4 5,44 < 0,02
DIFERENCIAS AH AL % 160 %AH X2 pag
COITO, diario 2,98 10,44 6,1 < 0,02
COITO, 4/semana 11,94 0 8,5 < 0,01
Promedio AH Media AL a pag
ABORTOS
0,67 0,41 2 < 0,05
DIFERENCIAS CLX AL % 160 %AH X2 pag
Y 0 10,44 7,38 < 0,01
COITO, días alternos 5,97 23,88 8,46 < 0,01
COITO, 4 / semana 17,91 0 13,09 < 0,001
CULTIVO (2) NEGATIVO 43,9 70,45 6,12 < 0,02
CULTIVO (2) POSITIVO 56,09 29,54 6,12 < 0,02
CULTIVO (2) con Gv (+) 29,26 11,36 4,25 < 0,05
TABLA VI : COSTEEFICACIA ( UTILIDAD CLINICA ).
FRACASO ÉXITO COSTE GASTADO UTILIDAD x EURO

TRATAMIENTO CURACIÓN DE GASTO
160 56,1 43,9 56,55 2482,55 0,007763
Ah 46,35 53,6 61,05 3275,34 0,008787

5
Alabama
29,55 70,4 75 5283,75 0,009393
5
Gasto curación , es éxito x coste del tratamiento.
Utilidad x euro de gasto , es curaciones (éxito ) /gasto total ( coste del tratamiento x 100 ).

respectivamente. No se encontró asociada a ningún otro DISCUSION

gérmen, en ningún otro caso. La VB es la causa más frecuente de leucorrea7. Es un
Si consideramos también como negativo para Gv, aún los disturbio de la flora vaginal con disminución de lactobacilos y
cultivos positivos a otro gérmen (que no pretendíamos sobrecrecimiento de anaerobios. Puede ser de trasmisión
prevenir), el resultado sería: 70,73%, 80,48% y 88,63%, sexual, y es factor de riesgo para otras ETS, incluso VIH.
respectivamente. Habría que disminuir el nº de parejas sexuales y utilizar el
condón. El tratamiento debe ser con síntomas y para restaurar
B). Estudio comparativo de las diferencias significativas la flora.
intergrupos (en la tabla V): vemos las siguientes diferencias: Para otros, no es ETS pero se asocia a la actividad sexual,
(en todos los demás parámetros , no hubo diferencias también se da en pareja en mujeres lesbianas.
significativas). Da cambios en la vida sexual y social , por la leucorrea
1. Diferencias CLXAH: hay diferencias p< 0,02, en olorosa8. La VB cura en 6585% a 1 mes, pero hay
nuligestas, siendo mayor el porcentaje en CLX. recurrencias en 5070%.
También p<0,02 , en el coito a dias alternos, que fue Se han estudiado las conductas asociadas a la recurrencia
mayor en CLX. de VB9, en 404 mujeres de 1850 años (media, 27 años),
2. Diferencias AHAL: hay diferencias p<0,05, en abortos, en 20092010. La recurrencia acumulada a 6 meses fue del 28 %
siendo mayor en AH. En frecuencia coital diaria, p< la misma , no asociada al tratamiento. Los factores fueron:
0,02 , siendo mayor en AL. En cambio, la frecuencia pareja sexual, el uso inconsistente del condón, y el uso de
coital 4/ semana, p< 0,01, siendo mayor en AH. contraceptivos con estrógenos (protector).
Estos factores modifican la efectividad del tratamiento.
3. Diferencias CLXAL: hay diferencias p< 0,01 en ET siendo mayor Y no se relacionó con aumento de frecuencia sexual, con
en AL, . También p< 0,01, en frecuencia coital a dias alternos, tener otra pareja, ni siquiera en las trabajadoras sexuales.
siendo mayor en AL. En cambio en frecuencia coital 4 veces/ En nuestro estudio, tras tratamiento inicial con clindamicina, 3
, dias, practicamos un primer cultivo, que evalúa la efectividad clínica
semana , la diferencia fue p< 0,001 , siendo mayor del tratamiento. Esta fue del 48,43% al 56,06%. Para evitar las
en CLX. recurrencias, tan frecuentes aleatorizamos a las pacientes en 3
grupos: AH y ,AL, y practicamos un 2º cultivo a los 3 meses, para
En el 2º cultivo, hubo diferencias: p< 0,02 , en el cultivo negativo 160 , evaluar la efectividad de la prevención. En este caso, los
(y también a la inversa en el positivo), 43,90% en CLX frente a cultivos fueron negativos en 43,90%, 53,65% y 70,45%,
70,45% en AL. También en presencia de Gv, p< 0,05 , 29,26% en respectivamente. Al estudiar la utilidad clínica, concluímos que el
CLX frente a 11,36% con AL.En resumen, el mejor resultado de mejor resultado es con AL, cultivo negativo en 70,45% y U= 0,0093
prevención se obtiene con AL, con un 70,45 % de cultivo negativo, (la mayor). Con AL la persistencia de Gv en el cultivo positivo fue
y con presencia de Gv sólo en 11,36%. la menor, 11,36%.
C). Estudio costeeficacia (en la tabla VI). Indicamos el En otro estudio nuestro10, vimos con leucorreas, los valores
fracaso, el éxito del tratamiento (como 2º cultivo negativo), el predictivos de la citología cervicovaginal y del cultivo
coste del tratamiento en euros, el gasto en el resultado de microbiológico. Con el cultivo, la sensibilidad fue S= 75%, la
curación (como éxito x el coste del tratamiento). Y finalmente, especificidad, E= 51% positivo, , el valor predictivo
la utilidad por euro de gasto, que es el cociente entre el éxito VPP=36%, y el valor predictivo negativo, VPN=85%. El cultivo
o curaciones y el gasto total (coste del tratamiento x 100). tiene mayor S, y diagnostica la infección. La citología tiene
Observamos que la mayor utilidad se da en AL, con un valor mayor E (66%) y mayor VPN (77%), y descarta la infección
de 0,009393. Y un antimicrobiano, cuando no la hay.
sorprende que, en cambio, con CLX se , En otro estudio11, con metronidazol oral obtienen 82% de
consiga la menor utilidad con 0,007763. Esto corrobora que el curación, y con metronidazol vaginal, 65%. Con clindamicina,
mejor resultado para la prevención de la VB se da con AL en este crema vaginal , 53,4%, y con clindamicina, óvulos, 54% (como
estudio. nosotros). Pero con metronidazol o tinidazol + AL, tienen
curación de 94%.

Los regímenes de tratamiento de la VB dan efectividad El autor declara : NO existe conflicto de intereses.
similar, por ello hay que elegir según otros factores como
riesgo de recurrencia o efectos secundarios12. Así, la Agradecimiento: a Juan LópezVilaplana, licenciado en Ciencias
clindamicina vaginal en crema sería buena alternativa al Exactas e Informática , por su ayuda en el cálculo del costeeficacia.
metronidazol oral. El predictor del fallo del tratamiento es
el antecedente de VB. Y otros predictors de la recurrencia
serían: la edad, más frecuente con 2040 años; y otros BIBLIOGRAFÍA
factores como fallo del antibiótico, cambios inmunológicos 1. CANCELO HIDALGO, Mª J. (coordinadora).
predisponentes, reintroducción de gérmenes por la pareja Diagnóstico y tratamiento de las infecciones vulvovaginales
sexual, y fallo de los lactobacilos en la recolonización. ( Protocolo SEGO). SEGO Ed Equium, Madrid 2012. ,
Metronidazol y clindamicina tienen diferentes efectos en la ,
flora. Hay mayor resistencia a clindamicina, y eso importa13. 2. SCHWEBKE, JR Vaginosis bacteriana , en
Nosotros damos clindamicina por tratamientominuto, y mayor Diagnóstico y tratamiento. Enfermedades de trasmisión sexual,
comodidad para la paciente, sólo 3 dias de tratamiento con un ,
de Klausner J.D y Hook E.W (Jr). Mc GrawHill ,
Interamericana ,
óvulo vaginal. Pero solo cura en 50%, y hay más recurrencia. México, 2007; 6668
Los antisépticos vaginales, tienen amplio espectro y hay poca 3. SILVA, S. Infecciones en Ginecología y Obstetricia.
resistencia, pero la eficacia no es evidente14. Mediterráneo, Santiago de Chile, 2ª ed S y , 2010.
Con clorhexidina (CLX), 7 dias, hubo curación a 1 mes en 52%, 4. COLINA , SOBEL, J. Infecciones vaginales Atlas , en
(como en nuestra serie), pero produjo irritación vaginal, de enfermedades de transmisión sexual y sida, de Morse
quemazón en 20%. SA; BallardRC;
, Holmes KK y Moreland,
, ,
AA (eds). Mosby,
Con AL, 7 dias en monoterapia tras tratamiento antibiótico, Edimburgo, 3ª ed. 2003; 159175. ,
hubo curación en 48,6%, y no efectos adversos en 94,5%15.
5. GUERRA , B y NIÑO , F. Vaginitis y vaginosis.
AL + metronidazol oral es superior a metronidazol solo, y AL es Rottapharm , Ed Jarpyo , Madrid 6. , 2005.
bien tolerado16, en 90 mujeres > 18 años, y con controles a los 56 LOPEZOLMOS, J ; PRIETO y VERA , M ; RAMOS ,V
dias. SEMPERE, F.J. Valores predictivos de la citología
Comparando metronidazol oral y gel de lactato, hubo resultado cérvicovaginal para el diagnóstico de la infección vaginal.
semejante. Con AL, disminuyeron los anaerobios, p< 0,001, Clin Invest Ginecol Obstet, 1994; 21: 152158.
comparando antes y después, pero Gv no se redujo17. AL intermitente,
reduce los síntomas de VB y restablece la flora vaginal de Lactobacilos 7. PILOTO , M ; FETHERS KA,y BRADSHAW, CS
en 42 mujeres con VB recurrente, de 2348 años (media, 35 años). AL Vaginosis bacteriana: más preguntas que respuestas.
se dio 7 dias consecutivos y se comparó con placebo . Hubo diferencias Aust Fam Physician, 2009; 38: 394397.
p< 0,001 a 6 meses con AL no hubo VB en 88%, con placebo en 10%. 8. TRUENOS , GGG; ABAJO , J y REZEBERGA, D.
, dar AL con
AL restableció la flora a los 6 meses en 83% . Es preferible Tratamiento de la vaginosis bacteriana: lo que tenemos y lo
VB recurrente, a repetir el tratamiento antibiótico. que nos falta. Exp Opin Pharmacother, 2014; 15: 645657.
9. BRADSHAW CS, VODSTRCIL,

, LA; HOCKING, JS; LAW M;
En otro estudio19, con 57 mujeres, dando AL 1 semana, PIROTTA, M; GARLAND SM; De, GUINGAND D; MORTON
hubo mejoría del prurito en 71% de
, la quemazón vaginal AM y FAIRLEY CK
, La recurrencia de la vaginosis bacteriana
,
en 74%, la leucorrea desapareció en 56% y el mal olor está significativamente
, asociada con las, actividades sexuales
vaginal en 71%. La mejoría persistió hasta 40 dias. posteriores al tratamiento y el uso de anticonceptivos
Finalmente, la conclusión que sacamos de nuestro estudio, hormonales. Clin Infect Dis 786.
es que con AL la utilidad clínica de prevención es mayor, y , 2013 ; 56: 777
proponemos la asociación al tratamiento para mejorar el
resultado. 10. LÓPEZ OLMOS, J. Leucorreas: valores
predictivos de la citología cérvicovaginal y del

cultivo microbiológico para el diagnóstico de la Gel de ácido láctico y glucógeno en infecciones vaginales.
infección vaginal. Clin Invest Ginecol Obstet, Tienda Gin Pract , 2003; 62: 358365.
2013 ; 40 : 200206. 16. DECEN, DCD; CO, JT; MANALASTAS, RM (Jr); PALAYPAYÓN, EP ;
LARSSON PG y FORSUM
, vaginosis: una , U. Bacterial 11. PADOLINA, CS; SISON JM ; DANCEL, LA y LELIS, MA Metronidazol
flora bacteriana alterada y un enigma en el tratamiento. , en vaginosis bacteriana. J Obstet Gynecol Res
con gel vaginal Lactacyd
APMIS, 2005; 113: 305316. 2006; 32: 2432
12. CHEN, JY; TIAN, H y DETÉNLO , Consideraciones ,
sobre el tratamiento de la vaginosis bacteriana y el riesgo de
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recurrencia. J Women´s Health 2009 ; 18 : 19972004. 17. ANDERSCH, B; FORSSMAN , L ; LINCOLN P. ,
bacteriana con una crema , Tratamiento de la vaginosis
13. Austin , MN ; BEIGI LA y HILLIER,
, RH; MANTECA ,
SL Respuesta ácida: una comparación entre el efecto del gel de lactato y
microbiológica al tratamiento de la vaginosis bacteriana con el metronidazol.
clindamicina tópica o metronidazol. J Clin Microbiol 2005 ; ,
Gynecol Obstet Invest 1986; 21: 1925.
43: 4492 4497. , 18. ANDERSCH, B; LINDELL, D; DAHLEN , I
y BRANDBERG, A. Vaginosis bacteriana y efecto del tratamiento
14. VERSTRAELEN, H ; REDUCIDO , R; profiláctico intermitente con un gel de lactato ácido. Gynecol
ROELENS, K y TEMMERMAN, M. Antisépticos y Obstet Invest 1990; 30: 114119. ,
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12 : 148155. Géliofil® utilizado solo , presentación de mujeres,
15. LOPEZ CASTEJON, A. Evaluación de la eficacia, síntomas vaginales. Génesis 115:79. 2006;
tolerancia y aceptabilidad de un

LópezOlmos. J. Infeccion por virus del papiloma humano (VPH) : Aclaramiento en el tiempo. Estudio prospectivo de 5 años
Artículo Original
Infeccion por virus del papiloma humano (VPH) : Aclaramiento en el tiempo. Estudio prospectivo de 5 años.
Infección por virus del papiloma humano (VPH): desaparición en el tiempo. Estudio prospectivo de 5 años.
LópezOlmos, J
Unidad de GINECOLOGÍA (Dr. LÓPEZOLMOS). Centro de Especialidades Monteolivete , VALENCIA.
RESUMEN CONCLUSIONES:
Las citologías patológicas, comparando la primera y la última
OBJETIVO: , se negativizaron en 25/31 casos (80,64%).
Estudio del aclaramiento de Virus del papiloma (VPH) de forma El aclaramiento de VPH ocurre en AR en 86,66% al 4º año y en
prospectiva durante los años 20092013, mediante citología y 100 % de BR ya al 2º año. En nuestra serie, 4 años sería el punto
prueba de VPHADN, de alto riesgo (AR) y bajo riesgo (BR), (captura de inflexión para el aclaramiento.
híbrida II), anuales.
Palabras clave: Citologia, Prueba VPHADN (captura híbrida II),
DISEÑO: Virus alto riesgo (AR) y virus bajo riesgo
Partimos de una serie de 628 casos, que quedan reducidos a 113 (BR), Aclaramiento
casos, incluyendo únicamente los que tienen al menos 3
determinaciones en esos años , de VPH ABSTRACTO
ADN , AR y BR, junto a la citología cervicovaginal.
OBJETIVO:
RESULTADOS: Un estudio prospectivo de la eliminación del VPH durante los años
La edad media fue 34 años (ente 18 y 63), la paridad media 0,71 20092013.
(entre 0 y 4). En 53 casos eran nuligestas (46,90%). El 49,55% no
utilizaba ningún método contraceptivo. En 22,12% utilizaban el DISEÑO: Al
preservativo. En 23,89% tenían antecedentes de condilomas. En 18 inicio la serie fue de 628 casos, pero sólo se incluyeron los casos que tuvieron
casos (15,91%), se había practicado conización. Clínica actual de al menos 3 determinaciones de ADNVPH (HR, LR) en estos años junto con la
condilomas presentaron el 5,30%. Infección vaginal o lesión cervical citología, arrojando un total de 113 casos.
actuales presentaron en la citología el 5,30% y el 7,07%,
respectivamente.
RESULTADOS:
La edad media fue de 34 años (rango 1863), la paridad media
CORRESPONDENCIA: fue de 0,71 (rango 04). En 53 casos (46,9%) hubo nuligrávidas. En

el 49,55% de los casos no se utilizó ningún método anticonceptivo
y en el 22,12% se utilizó preservativo. En el 23,89% de los casos
hubo antecedentes de condilomas. En 18 casos (15,91%) se realizó
46004 VALENCIA conización. Las clínicas actuales de condilomas fueron del 5,30%.
607213220
La infección vaginal o lesión cervical presente en la citología, fue de
[email protected]
5,30% y 7,07%, respectivamente.

CONCLUSIONES: Con la infección , el virus puede estar extracromosómico o

Las citologías patológicas comparando primera y última fueron episomal, y puede tener reactivaciones; o puede estar persistente
negativas en 25/31 casos (80,64%). en el genoma celular, integrado, y dará
El aclaramiento del VPH fue del 86,66% en HR al cuarto año y lesiones5. La infección menor de 1 año, es transitoria.
del 10% en LR al segundo año. En nuestra serie, el cuarto año Si es de 12 años, es persistente, a 25 años puede dar displasias :
debería ser el punto de inflexión para el aclaramiento. LSIL (lesión intraepitelial escamosa de bajo grado); a 45 años puede
dar HSIL (lesión intraepitelial escamosa de alto grado) y a 915 años
puede dar carcinoma invasor. El aclaramiento de los virus ocurre en
Palabras clave: Citología, sonda de ADNVPH (híbrida) 13 años.
captura II), virus HR y virus LR, Aclaramiento.
Los factores del aclaramiento son del huésped o del virus. Del
INTRODUCCION huésped: la susceptibilidad genética, la edad, la inmunodepresión ,
La infección por virus del papiloma humano (VPH) es una ETS la contracepción hormonal, el tabaco, y la nutrición. Del virus: la
(enfermedad de trasmisión sexual), la más prevalente1. Hay más carga viral, la integración, y el genotipo.
de 120 tipos de virus VPH, son virus ADN (ácido desoxirribonucleico).
Los tipos 16 y 18 son carcinógenos en el ser humano, y Puede haber infección recurrente, recidivante , por el mismo tipo
probablemente también los 31 y 33. La persistencia de la infección de virus o por otro. Una infección de un tipo no impide otra de otro
es el factor de riesgo más importante para que se inicien en el tipo. El aclaramiento se cree en AR ocurre a 13,5 meses de media,
epitelio los cambios de transformación maligna. y en BR a 8,2 meses.
A partir de nuestro trabajo anterior sobre cribado de otras
La infección por VPH es muy frecuente, pero en su mayoría sin infecciones y ETS en pacientes con infecciones vaginales y lesiones
secuelas clínicas. La clínica que presenta son los condilomas cervicales6, detectadas por la citología cervicovaginal, que comenzó
acuminados y las anomalías citológicas . de forma prospectiva en 2009, y que detectó con la prueba de VPH
Hay ,tipos de virus que persisten y dan cambios celulares en ADN sobre 430 casos, 160 casos positivos (37%), que lo
relación con precáncer y cáncer de cérvix, en periodo prolongado desconocían; ahora estudiamos de forma prospectiva el aclaramiento
de tiempo2. La tasa de regresión es alta, a 3 años; en adolescentes de VPH de 2009 a 2013, practicando citología y VPHADN cada
95% , y en adultas 5080%. año.
El virus penetra en el epitelio a través de microfisuras, hasta
llegar a las células del estrato basal. Utiliza las enzimas celulares
para la replicación de su ADN. Con tipos de bajo riesgo (BR) MATERIAL Y METODOS
permanece en estado episomal. En la consulta de Ginecología del autor, en el centro de
Si el tipo es de alto riesgo (AR), puede integrarse en el genoma Especialidades de Monteolivete, Valencia, durante los años
celular y puede dar mecanismo de oncogénesis viral3. En las 20092013 hemos recogido todos los casos de infección por VPH,
células da coilocitosis, un halo claro perinuclear. bien sea clínica: condilomas vulvovaginales, perianales o peneales
de la pareja , bien citológica, por lesiones celulares cervicales, a
Los agentes de la inflamación (macrófagos , linfocitos), de la partir de la citología de Papanicolaou. Y hemos practicado un
inmunidad inespecífica, pueden impedir instalarse a los virus en el seguimiento anual, con la citología y la prueba de detección de
epitelio, las partículas se arrastran al exterior con el flujo de moco papilomavirus, con la técnica de la captura de híbridos (Digene
cervical. HPV). Todas las pacientes dieron su consentimiento informado.
El virus se trasmite con facilidad por el contacto sexual, a través
de lesiones mínimas o imperceptibles de la piel y las mucosas. La
trasmisión coital es la más frecuente, para el contagio del cuello La citología, una vez remitidas las muestras , se estudia
uterino4. El cuello uterino es vulnerable al contagio, a través del en el IVO (Instituto Valenciano de Oncología), de donde nos remiten
epitelio metaplásico de la unión escamocilíndrica y por la el informe correspondiente, según el sistema Bethesda. La prueba
persistencia de la infección. de detección de VPH se realiza en el Servicio de Microbología del
Hospital Dr. Peset de Valencia. En esta técnica se detecta VPH de
Los cofactores implicados son: el inicio temprano de la actividad alto riesgo (AR), incluye los tipos de VPH : 16,18,31,33,35,39,45,5
sexual, el nº de compañeros sexuales, la relación con hombres que
han tenido múltiples parejas sexuales, la circuncisión masculina, y 1,52,56,58,59 y 68. Y VPH de bajo riesgo (BR), incluye los tipos de
el uso del preservativo. VPH: 6, 11, 42, 43 y 44.

El sistema de captura híbrida (SCH) es un test de hibridación en este estudio complementario de diagnóstico.
solución con señal de amplificación. Con esta información, el ginecólogo puede decidir qué lesión
Tiene una sensibilidad de 70 a 96,8%. Con el SCH y el Papanicolaou merece ser tratada, y cuál debe ser solamente controlada, con la
conjuntamente, la detección de lesiones de AR se eleva a niveles de consiguiente disminución de intervenciones innecesarias.
entre 93 y 100%.
Los híbridos de ARNADN son capturados en la superficie de un
tubo que contiene anticuerpos inmovilizados, que reconocen Las indicaciones de SCH serían:
•
específicamente a los híbridos de ARNADN. Los híbridos capturados definir mejor las anomalías citológicas como ASCUS, atipias
reaccionan con un segundo anticuerpo conjugado con fosfatasa de significado incierto.
alcalina y con un substrato quimioluminiscente; la luz emitida, es • Ver si hay presencia de tipos virales AR en las lesiones
leida por una máquina (luminómetro). detectadas por citología e histología.
• Cuando hay falta de correlación citohistológica en las lesiones.
El resultado numérico y/o cuantitativo no está sujeto al factor
subjetivo del examinador. Las medidas se expresan en unidades • En el control posterapia (conización, láser, criocirugía, LEEP).
relativas de luz (relative Light units, RLU).
Este exámen procesado por la técnica de hibridación molecular, • Para detectar lesiones endocervicales y multicéntricas.
permite la detección de 10 pg/ml de ADNVPH, equivalente a una
copia de virus por célula. Se considera positivo cuando las relaciones
relativas de luz RLU/PCA controles positivos para virus, de BR (virus A partir de IX2012, se introdujo otra técnica para determinación
del grupo I) y/o para los virus AR (virus del grupo II), son iguales o de VPHADN, la RCP, reacción en cadena de polimerasa (en inglés,
mayores que uno. PCR), que determina únicamente, detección genómica (RTPCR),
virus AR: 16, 18 y otros, incluyendo los tipos de VPH: 31,33,35, 39,
La toma de material es una técnica simple y rápida. 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 y 68. Al no dar cuantificación alguna, sino
El material se obtiene por cepillado del área a estudiar: exo positivo o negativo, señalamos como positivo o cero.
endocérvix, vagina, vulva, y se coloca en un tubo que contiene un
medio de conservación y transporte, que retarda el crecimiento Consideramos aclaramiento de los virus a partir del primer
bacteriano y preserva la integridad del ADN celular a temperatura resultado negativo. Cuando después de resultado negativo , vuelve
ambiente por un maximo de 15 dias, 3 semanas a – 4 ºC, o por a dar positivo, consideramos reinfección o reactivación. Y suele
meses a – 20 º C. El envio al laboratorio se hace a temperatura deberse a cambio de pareja sexual.
ambiente. Un kit colector especial contiene el cepillo y el tubo. En el estudio estadístico, los datos cuantitativos se expresan
como rango, media y desvío. Los datos cualitativos se expresan en
porcentajes. El estudio de los datos, sus cálculos estadísticos y las
Las condiciones de la paciente para la toma cervicovaginal son: gráficas resultantes se han realizado con la hoja de cálculo (CALC)
de libre Office v.4.0
• abstinencia sexual de 72 horas.
• no exámenes digitales, colposcopia, lavados, medicación local Se han estudiado 113 casos, mediante duplas de valores (AR,BR)
ni esudios transvaginales previos. por cada año comprendido entre 2002 y 2012 ambos inclusive. A la
• Se aconseja realizarla en los 6 dias anteriores y/o posteriores a vista de la escasez de muestra válida en años anteriores al 2009, se
la menstruación. ha trabajado sobre un subconjunto de datos, los comprendidos entre
•
Si se han efectuado tomas de biopsia y/o terapias locales los años 2009 y 2012 ambos inclusive. Se han obtenido las gráficas
(topicaciones), hay que esperar 30 dias. de los valores medios de cada año, para la totalidad de los casos, y
• Luego de tratamientos (crioterapia , LEEP (excisión separado por calificación del riesgo: alto o bajo.
electroquirúrgica con asa de diatermia), conización con
bisturí frío), se recomienda esperar 60 dias. Además , se han ordenado los datos según las cuentas para
cada caso, y se ha realizado un estudio a tramos, buscando la
El cepillo que se utiliza actualmente tiene un área previamente existencia de alguna variabilidad (en el aclaramiento) debido a la
marcada que permite quebrar el mango, quedando el extremo del severidad de la infección. Se han tratado los tramos con medias: a)
cepillo dentro del tubo, el que debe agitarse para lograr la < 9999 ; b) entre 10.000 y 99.999, y c) > 99.999 RLU/PCA.
homogeneización de la muestra. La presencia de sangre escasa (no Resultando gráficas y curvas de aclaramiento similares a las
menstrual) y/o leucorrea moderada, no altera el resultado. En anteriores, y allá
general, en un lapso de 15 dias , puede disponerse del resultado de donde había diferencias, eran producidas por singularidad de los
datos. Por todo ello se ha decidido
, no incluir este

estudio en el detalle del trabajo.

TABLA I : LA SERIE (20092013)
RESULTADOS N° PACIENTES
En la tabla I, presentamos la serie, de 20092013 (a partir de
AÑOS INICIO QUEDAN
nuestro trabajo anterior sobre cribado de otras infecciones y ETS),
2009 158 34
en nº de pacientes por año, en total 628. De ellas, quedaron para
el estudio, únicamente 113 (el 17,99%). Más adelante indicaremos 2010 100 23
las razones. 2011 110 35

Incluímos sólo las que tenían 3 determinaciones en esos años. En 2012 122 17
algunos casos (35) para reunir los datos, tuvimos que recurrir a la
2013 138 4
historia clínica para recuperar datos de años anteriores, hasta 2002.
TOTAL 628 113 17,99 %
De los 113 casos, indicamos como rango, media y desvio, los

datos cuantitativos de: edad , paridad y abortos. La edad media fue RANGO MEDIOS DE COMUNICACIÓN DESVÍO
34 años (rango, 1863), la paridad media , 0,71 (rango, 04), y el nº EDAD 1863 34,14 8,79
de abortos medio 0,40 (rango, 03). En 53 casos (46,90%) eran 06
HUÉSPEDES 1,12 1,39
nuligestas.
PARIDAD 04 0,71 1,02
En la tabla II, presentamos los métodos contraceptivos usados.
ABORTOS 03 0,4 0,76
En 56 casos (49,55%) no utilizaban ninguno. El más utilizado fue el
preservativo en 25 casos (22,12%), seguido de la píldora
CANCELADO 53 46,90%
contraceptiva en 20 casos (17,69%).
En la tabla III, se indican los antecedentes. Tuvieron condilomas
en el pasado, vulvares, perianales, en el embarazo o por su pareja,
TABLA II : MÉTODO ANTICONCEPTIVO
en 27 casos (23,89%).
Conización, se había practicado en 18 casos (15,92%).
MÉTODO %
Lesiones celulares en la citología se habían visto en 35 casos
norte
(30,97%): ASCUS, LSIL y HSIL. En 4 casos (3,53%), había infección NO 56 49,55

por VIH (virus de la inmunodeficiencia humana). Otros antecedentes CONDÓN 25 22,12
destacados fueron : infección por candidiasis recidivante (CVVR) , por PÍLDORA 20 17,69
vaginosis bacteriana (VB) o salpingitis bilateral. En 7 casos (6,19%),
ANILLO VAGINAL 5 4,24
se habían vacunado del VPH.
DEPOPROGEVERA 1 0,88
DICE 1 0,88
En la tabla IV, presentamos la clínica actual y el resultado de las ASEGURARSE 1 0,88
citologías. Presentaban condilomas vulvovaginales 6 casos (5,30%),
Y 2 1,76
y condilomas en el pene de la pareja en 1 caso (0,88%). En 14
VASECTOMÍA 2 1,76
casos (12,38%), la citología indicó lesión celular en 8 casos (7,07
%): 3 ASCUS, 2 LSIL y 1 HSIL. E infección en 6 casos (5,30%): 4 DIU, dispositivo intrauterino
por VB, 1 C + VB y 1 por Tricomonas. ET, esterilización tubárica
Al inicio, había VPH de AR en 65 casos (57,52 %), VPH de BR (38,05%), los valores AR pasaron de positivo a negativo en 37
en 26 casos (23%), y VPH de AR y BR en 17 casos (15,04%). casos (32,74%), y los de BR de positivo a negativo en 33 casos
(29,20%). En cambio, en AR entre primera y última determinación,
En la tabla V, presentamos los rangos, medias y desvios de los ambas positivas , fue en 33 casos (29,10%), y en BR en 3 casos
valores de AR y BR según los años. Como puede verse los valores (2,65%). ,
van disminuyendo. En BR, en el último año la media de valores ya En la tabla VI, vemos la evolución de las citologías patológicas ,
es cero. comparando la primera y la última. En total 31 casos (27,43%): 9
Si vemos la comparación entre la primera y la última citología, ASCUS (7,96%), 2 ASCH (no se puede descartar HSIL) (1,76%), 15
en cada caso, así como la comparación de valores en la titulación LSIL (13,27%) y 5 HSIL (4,42%). Se negativizaron 25/31 casos
de AR y BR, entre la primera y la última, la evolución de la citología (80,64%): 8/9 de ASCUS 10/15 de LSIL y 5/5 de HSIL.
para infección o lesión cervical de positiva a negativa fue en 43 , 2/2 de ASCH ,
casos

TABLA III : ANTECEDENTES TABLA IV : CLINICA. CITOLOGIAS.
ANTECEDENTES norte % CLÍNICA norte %
Condilomas vulvares 12 10,61 Condilomas vulvovaginales 6 5,3
Condilomas perianales 6 5,3 Condilomas pene pareja 1 0,88
Condilomas en el embarazo 2 1,76
Condilomas en la pareja 7 6,19 CITOLOGIAS norte %
Conización 18 15,92 ASCA 2 1,76
VPH 8 7,07 ASCUS + VPH 1 0,88
ASCUS + VPH 6 5,3 LSIL 2 1,76
ASCUS + C 1 0,88 LSIL + C 1 0,88
LSIL + VPH 26 23 ASVH 1 0,88
HSIL + VPH 2 1,76 HSIL 1 0,88
VIH 4 3,53 Vb 4 3,53
CVVR 3 2,65 C+VB 1 0,88
Vb 1 0,88 Tricomonas 1 0,88
1 0,88 TOTAL 14 12,38

Salpingitis bilateral
Vacuna VPH 7 6,19

ASCUS, atípias significado incierto
TOTAL 104 92,03
VPH, Virus papiloma humano
VPH, Virus papiloma humano LSIL, lesión escamosa intraepitelial de bajo grado
ASCUS, atípias de significado incierto C, Candidiasis
C, candidiasis ASCH, lesión sugestiva de HSIL , pero no concluyente
LSIL, lesión escamosa intraepitelial de bajo grado HSIL, lesión escamosa intraepitelial de alto grado
HSIL, lesión escamosa intraepitelial de alto grado VB, Vaginosis bacteriana
VIH, Virus de la inmunodeficiencia humana
CVVR, candidiasis vulvovaginal recidivante
VB, Vaginosis bacteriana
TABLA V : Valores cuantitativos de VPHADN, en AR y BR, por años.

expresados en RLU/PCA (unidades relativas de luz)
AR, alto riesgo 2009 2010 2011 2012 2013
RANGO 03.744.904 0889.526 0907.155 0878.763 0218.630
MEDIOS DE COMUNICACIÓN
209.487,95 46.485,05 38.411,80 28.942,93 7.808,21
DESVÍO 566.758,55 150.507,35 144.425,46 121.689,34 41.317,18
AR, alto riesgo 2009 2010 2011 2012 2013
RANGO 014.118.659 0446.756 0368.961 0581.067 00
MEDIOS DE COMUNICACIÓN
263.372,54 13.110,46 7.470,45 7.927,98 0,00
DESVÍO 1.792.699,17 61.236,29 44.176,36 67.540,64 0,00

TABLA VI : Evolución citologías patológicas ( primera a final )
1ª citología final NEGATIVOS
ASCA *8/9
(n= 9) (7,96 %)
Asco, 8 negativo
Ascus 1 Vb
ASCH *2/2
(n= 2) (1,76 %) ASCH, 2 negativo
LSIL *15/10
(n=15) (13,27 %) LSIL, 7 negativo
LSIL + VB, 2 Vb
negativo
LSIL + C, 2 negativo
,
Nivel de incapacidad laboral de nivel 2 LSIL , 2
LSIL , 2 Vb, 2
HSIL *5/5
(n= 5) ( 4,42 %) HSIL, 5 negativo
TOTAL : 31 (27,43 %) TOTAL: 25/31 (80,64 %)
ASCUS, atípias de significado incierto

ASCH, células escamosas atípicas sugestivas de HSIL
LSIL, lesión escamosa intraepitelial de bajo grado
HSIL, lesión escamosa intraepitelial de alto grado
VB, vaginosis bacteriana
do , micosis
TABLA VII : EVOLUCION ACLARAMIENTO VPH
2009 AÑO 1 (2010) AÑO 2 (2011) AÑO 3 (2012) AÑO 4 (2013) TOTAL %
n=34 POSITIVO NEGATIVO POSITIVO NEGATIVO POSITIVO NEGATIVO POSITIVO NEGATIVO
AR Positivo 30 13 15 12 16 11 10 4 7 26, se vuelve negativo 86,66

BR Positivo 13 5 23 4 24 2 19 0 11 13, 100 se niega
2010 AÑO 1 (2011) AÑO 2 (2012) AÑO 3 (2013) TOTAL %
n=23 POSITIVO NEGATIVO POSITIVO NEGATIVO POSITIVO NEGATIVO
AR Positivo 16 8 8 5 11 5 7 11, se vuelve negativo 78,75

BR Positivo 2 1 14 1 15 0 12 2, se niega por 100
2011 AÑO 1 (2012) AÑO 2 (2013) TOTAL %
n=35 POSITIVO NEGATIVO POSITIVO NEGATIVO
AR Positivo 16 13 7 7 8 9, es negativo 9, 76
BR Positivo 9 1 19 0 16 es negativo 100
2012 AÑO 1 (2013) TOTAL %
n=17 POSITIVO NEGATIVO
AR Positivo 1 2 5 0, se niega 0, se 0
BR Positivo 0 0 7 niega 0
AR, alto riesgo

BR, bajo riesgo

Otras infecciones detectadas fueron: 31 casos de VB (27,43%); 18 Las causas que objetivamos de esta pérdida de seguimiento, son:
casos de Candidiasis (15,92%) y 2 casos de Tricomonas (1,76%).
• inmigrantes que se han ido a su país
En la tabla VII, vemos la evolución del aclaramiento en los VPH • inmigrantes que no se han ido, pero se encuentran sin tarjeta
AR y BR con los años. Excluimos los casos pertenecientes a 2013, sanitaria, y no vienen
que sólo son 4 y no tienen evolución. Vemos , por tanto, como el • cambios de domicilio y zona sanitaria
aclaramiento va progresando con el tiempo, desde el primer año • embarazos, partos y abortos
(datos 2012) que es 0%, en el 2º año (datos 2011) que es 76% en • trabajo en el extranjero
•
AR y 100% en BR. En el tercer año (datos 2010) que es 78,75% en final de estudios Erasmus y vuelven a su país
•
AR y 100 % en BR, hasta el 4º año (datos 2009), que es 86,66% en visita en otra unidad, y no se ha respetado la práctica de
AR y 100% en BR. En resumen, los VPHBR se aclaran en 100 % ya VPHADN
• etc.
a partir de 2 años, y en VPHAR pasan de 76% en 2 años a 78,75%
en 3 años y a 86,66% en 4 años.
No obstante , con los casos que tenemos, constatamos, como
puede verse en la tabla V y en las figuras 1 y 2, como los valores van
En las figuras 1 y 2, vemos las gráficas del aclaramiento según los disminuyendo, y podemos considerar que al 4º año se han aclarado
años en AR y BR. Hay que resaltar que el conjunto de datos los virus AR en 86,6%, mientras que al 2ºtercer año ya se han
significativos de los casos con BR, en el año 2012, es excesivamente aclarado los virus BR en 100%.
pequeño, sólo 4 casos con los valores: 558, 581.067, 4.278 y 768.
Como se puede apreciar, la desviación de estos datos es tan alta Las citologías patológicas, de inicio, se negativizaron 25/31
que desvirtúa el punto a representar en la gráfica de aclaramiento. (80,64%), comparando la inicial con la final. Y de hecho, con LSIL se
Tanto es así que si no se considera el dato 581.067, la curva a negativizan 10/15 casos (66,66%), no lo hacen las que van asociadas
representar tiende a un aclaramiento total después del 4º año, con a infección por VB. Y con HSIL, se negativizaron 5/5 (100%).
mucha más pendiente que la obtenida para los casos con AR. En
general, consideramos que al 4º año sería el punto de inflexión del La infeción por VPH no es enfermedad en sí, y tiene riesgo de
aclaramiento. cáncer bajo7, la persistencia de la infección es lo que aumenta el
riesgo. Con citología normal al inicio, y VPH positivo, hacer manejo
expectante a 1 año. El aclaramiento es 67% a 12 meses. Si persiste
DISCUSION > 12 meses ,
FIGURA 1
FIGURA 2
Valores cuantitativos (en Alto Riesgo) de VPHADN según años
Valores cuantitativos (en Bajo Riesgo) de VPHADN según años
En nuestro trabajo de aclaramiento de VPH , prospectivo durante el riesgo de CIN 2 (neoplasia intraepitelial cervical) a 30 meses fue
los 5 años 20092013, practicando citología y VPHADN por captura 21%.
híbrida II, cada año, el primer obstáculo que encontramos es la falta Algunos tipos de VPH tienen más relación con CIN 1 que otros
de cumplimiento de las pacientes. En efecto, del total de 628 casos (como 16 y 31, más que 33 y 59). El tipo 16 por gran frecuencia de
quedan 113, con al menos 3 determinaciones, condición necesaria infección se relaciona más con CIN 238. Los tipos 16 y 33 tienen
exigida para poder hacer las comparaciones y ver la evolución. similares riesgos de CIN
23.

En Brasil, en 20022006, en un estudio prospectivo de una ver los factores que predicen aclaramiento de VPHAR o progresión
cohorte, con PCR, en 501 mujeres de 43 años de edad media, la a CIN 23, con citología y captura híbrida II. Hubo asociación
incidencia de VPH fue 12,3%. En 34 casos hubo infección significativa de forma inversa a aclaramiento con: edad, paridad,
persistente: con < 21 años al primer coito, y con 4 o más parejas estado maritaldivorcio, citología y carga viral. Hubo asociación a
sexuales9. El aclaramiento fue en 80,7%, y media a los 19 meses. progresión de la lesión con: citología, carga viral y lesiones de CIN
En mujeres negras el aclaramiento es más rápido. 1.
La persistencia se asocia a alta carga viral (> 100 RLU/
En otra cohorte en Taiwan, en 20042005, con PCR, y con 626 PC) y a citología anormal.
mujeres de 47 años de media (2975), el aclaramiento a 3 años se En 20002007, estudio multicéntrico (7centros) en Korea, de
dio en 49%10. La edad mayor estaba asociada a disminución de aclaramiento de VPHAR tras conización por CIN, y factores
aclaramiento. El riesgo de CIN 2 fue 34 veces mayor con VPH asociados. En 287 mujeres, de media 40,7 años (1967), con
positivo al inicio que en mujeres negativas. captura híbrida II16. En el aclaramiento, no hubo diferencias en
edad, paridad, severidad de la lesión. Hubo tasas menores ( más
En un estudio prospectivo en Holanda, en 20072010, con 1871 lentas) de aclaramiento con carga viral > 500 RLU/PC antes del
mujeres, de 23,5 años de media (1829), y 12 meses de seguimiento, LEEP. A los 2 años, en 24 casos hubo enfermedad recurrente por
por PCR, vieron: mayor incidencia con los tipos: 16, 52, 51, 31 y biopsia. La infección persistente es predictor de recurrencia. Hay
18. Mayor incidencia en solteras, y en mujeres con nueva relación. aclaramiento gradual de VPHAR, en muchas a los 6 meses del
tratamiento.
Había asociación a alto nº de parejas sexuales, y a alta frecuencia
de contacto sexual en los 3 meses últimos. Finalmente, concluimos de nuestro trabajo que: el aclaramiento
El aclaramiento fue 61,2 % en AR y 69 % en BR11. La adquisición de VPHAR se da al 4º año en 86,6%, y de VPHBR, al 2º año ya
se da en jóvenes, y declina con la edad. en 100%.
Una cohorte en Hawai, en 19982003, en 5 clínicas, con 972
mujeres sexualmente activas, de 1885 años (media 35 años)12. El autor declara: NO existe conflicto de intereses.
Hacen citología y VPHADN por PCR. La prevalencia de infección
fue 25,6 %. La infección por VPH disminuye con la edad, los Agradecimiento: A Juan LópezVilaplana, licenciado en Ciencias
ingresos y el uso de píldoras contraceptivas mucho tiempo. La Exactas e Informática, por su ayuda con los cálculos y las gráficas.
infección aumenta con el nº de parejas sexuales, el uso de cremas
de hormonas, bebidas alcohólicas, y el uso de condón por la pareja
sexual. El aclaramiento fue (con un solo valor negativo) en 265/476. BIBLIOGRAFÍA
El aclaramiento fue más rápido en BR (180 dias) que en AR (224 1. VIDART ARAGÓN, JA ; CRISTÓBAL GARCÍA, I; CORONADO
dias), como en nuestra serie. MARTIN, P y RAMÍREZ MENA, M.
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con citología negativa tienen aclaramiento espontáneo. Se dio en Infección por VPH, cribado de cáncer cervical y prevención en
130 casos (69,1%). Aquí, la edad y el AR o BR no influyen en el las adolescentes, en Ginecología en la infancia y la
aclaramiento. El aclaramiento fue: 71,1% en BR (81/144), y 66,2% adolescencia, de Emans, S.J ; Laufer M.R y Goldstein, O.P.
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Escribano. JJ, et al. Utilización del láser fraccionado en la atrofia vaginal: una nueva opción terapéutica no hormonal
Revisión
Utilización del láser fraccionado en la atrofia vaginal: una nueva opción terapéutica no hormonal
Tratamiento con láser fraccionado para la atrofia vaginal: una nueva opción terapéutica no hormonal.
Secretario, JJ1,2*, Rodea, G.2*, SánchezBorrego, R.3*
1 Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario Severo Ochoa. Leganés. Madrid.

2 Unidad Ginecología Estética y Funcional. Instituto Médico Láser. Madrid.
3 Clínica Ginecología y Obstetricia DIATROS. Barcelona.
* Grupo de Rejuvenecimiento Vulvovaginal. Asociación Española Estudio Menopausia (AEEM)
RESUMEN ABSTRACTO
Recientemente, se han publicado varios estudios que demuestran Recientemente, numerosos estudios publicados han
que la utilización de la tecnología no invasiva con láser fraccionado demostrado claramente que el láser fraccionado no invasivo es
es una opción terapéutica no hormonal efectiva, sencilla, bien una opción terapéutica válida, segura, eficaz y bien tolerada, sin
tolerada y sin efectos adversos para el tratamiento de la atrofia efectos adversos para el tratamiento de la atrofia vaginal
vaginal en mujeres menopáusicas. La reacción térmica posmenopáusica. El efecto de choque térmico induce el aumento
desencadenada produce la restauración del epitelio vaginal, del espesor del epitelio vaginal y del contenido de glucógeno
aumentando el contenido en glucógeno y el número de células asociado con cambios en la lámina propia, aumento de la
epiteliales así como la neoformación de colágeno, de fibras angiogénesis, colagenosis, papilomatosis y celularidad de la
elásticas y de sustancia fundamental de la matriz extracelular de la matriz extracelular. La tecnología láser fraccional puede
lámina propia, mediante la activación de los fibroblastos, proporcionar una opción de tratamiento no invasiva para generar
originándose nuevas papilas de tejido conectivo. El aumento de la una nueva mucosa vaginal, mejorando su función y los síntomas
vascularización favorece la llegada de nutrientes a la zona tratada de atrofia en mujeres posmenopáusicas.
y contribuye a restaurar la estructura de la mucosa vaginal y su
trofismo funcional, mejorando de esta forma la sintomatología de Palabras clave: Láser, atrofia vaginal, síndrome genitourinario,
las pacientes. menopausia
INTRODUCCIÓN
El proceso de envejecimiento en la mujer está
Palabras clave: Láser, atrofia vaginal, síndrome determinado genéticamente y modulado por numerosos factores
genitourinario, menopausia ambientales. La deplección de los niveles de estrógenos (E), que
ocurre después de la menopausia origina una serie de
modificaciones en numerosas áreas del cuerpo femenino,
incluyendo el suelo pélvico y el área genital, debido a la presencia
CORRESPONDENCIA: de receptores de estrógenos en el tracto urogenital inferior y
genitales externos (trígono, uretra, vagina, vulva, vestíbulo y
Dr. Juan José Escribano Tórtola labios). La menopausia, probablemente causará síntomas
Servicio Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario genitourinarios importantes que afectarán a la calidad de vida
Severo Ochoa (CV) de las mujeres en algún momento1,2.
Avda Orellana s/n. 28911. Leganés. Madrid
[email protected] Se estima que hay 64 millones de mujeres postmenopáusiacas
en Estados Unidos y
[email protected]
aproximadamente, 32 millones de ellas pueden sufrir

signos síntomas de atrofia vulvo vaginal (AVV), que incluyen un estrechamiento y acortamiento vaginal y rigidez del introito711.
sequedad vaginal, sensación de escozor, picor, irritación o quemazón
y dispareunia (Tabla 1). La AVV severa puede afectar también otros El concepto clásico de AVV se modificó por la International Society
aspectos de la CV de las mujeres tales como la práctica de ejercicio, for the Study of Women´s Sexual Health (ISSWSH) y por la North
el uso de prendas de vestir y aspectos generales relacionados con American Menopause Society (NAMS) en 2014, por una nueva y
el bienestar del suelo pélvico36 (Tabla 2). más amplia definición, el síndrome genitourinario de la menopausia
(GSM), con la intención de comprender la enorme variedad de signos
y síntomas asociados a los progresivos cambios vulvovaginales
Tabla 1. Síntomas de VVA informados por los participantes de REVIVE (3). (labios mayores y menores, clítoris, vulva, vestíbulo, introito y vagina)
SÍNTOMA PARTICIPANTES EN REVIVE

y que incluyen el tracto urinario inferior (vejiga, uretra), relacionados
REPORTE DE SÍNTOMAS con la deficiencia de E y otros esteroides sexuales12,13.
DE VVA
55% Su diagnóstico se basa en la historia clínica orientada hacia la

Sequedad vaginal
presencia de síntomas genitourinarios, incluída la incontinencia
Dolor durante las relaciones 44%
urinaria de urgencia y un aumento de infecciones de orina y la
sexuales (dispareunia)
exploración clínica, que revelará una disminución de los pliegues
Irritación vaginal 37%
vaginales o adelgazamiento de la mucosa13.
Sensibilidad vaginal 17%
Sangrado durante las relaciones 8% Antes de la menopausia, la mucosa vaginal se compone de

2% epitelio y láminia propia sin existir capa submucosa.
sexuales Dolor durante
El epitelio está formado por varias capas de células sanas ricas en
el ejercicio Abreviaturas: REVIVE, REal Women's Views of Treatment Options for
glucógeno y los E faverecen su correcto desarrollo, constituyendo
Menopausal Vaginal ChangEs; VVA, atrofia vulvar y vaginal.
un epitelio escamoso poliestratificado (1720 capas) no queratinizado.
La lamina propia está
Tabla 2. Porcentaje de mujeres que reportan interferencia debido a integrada por tejido conectivo rico en colágeno y fibras elásticas, no
síntomas vulvares y vaginales (3). contiene glándulas secretoras propias, es rica en fibroblastos y
ACTIVIDAD PORCENTAJE DE fibrocitos, con numerosos vasos y es la responsable de la nutrición,
MUJERES INFORMANDO soporte y arquitectura de las paredes vaginales. Como consecuencia
INTERFERENCIA de esta estructura la vagina presenta una consistencia elástica y
Disfrute de las relaciones sexuales 63% flexible14,15. La progresiva reducción de los E circulantes que ocurre
55%
con el cese de la función ovárica durante la menopausia , induce
Sentido de espontaneidad sexual
cambios matabólicos y tisulares, más importantes en el área
Capacidad de tener intimidad 54%
geintourinaria, debido a su mayor sensibilidad a los cambios en los
Relación con tu pareja 45%
niveles de las hormonas
Durmiendo 29%
27% sexuales7,13,14,16,17. La superficie vaginal aparece más friable y con mayor

Disfrute de la vida en general
sequedad, pudiendo sangrar después de mínimos traumas y en la zona vulvar,
Temperamento (rasgos de personalidad) 26%
el cítoris principalmente se atrofia, junto con los labios menores y mayores18.
Buscando una nueva relación íntima 13%
De viaje 13%
Actividades atléticas (por ejemplo, jugar tenis, 12% La AVV origina cambios histológicos, morfológicos y clínicos. Se
correr, andar en bicicleta) produce una alteración en la proporción de fibras de colágeno tipo I
Actividades cotidianas (por ejemplo, hacer la compra, 11% y tipo III con una pérdida en su disposición trabecular, una disminución
limpiar la casa) del número de fibras elásticas, una menor vascularización y un
10% adelgazamiento del epitelio vaginal que puede originar en las capas
Participar en actividades sociales
más superficiales zonas de queratinización. Como consecuencia el
Capacidad para trabajar (por ejemplo, en un empleo, haciendo voluntariado) 7%
canal vaginal se estrecha y se acorta, perdiendo su elasticidad y los
típicos pliegues vaginales.
,
La AVV se define como la involución crónica y progresiva de los
tejidos de la vulva y vagina consecuencia de la pérdida de E durante El epitelio se hace más pálido, más fino y con mayor probabilidad de
la menopausia y que originan presencia de petequias1,7,19. Además, la

secreción originada mediante transudado de los tejidos efectivo y seguro en la pauta diaria de 60 mg en más del
vecinos dismiuye, afectando a la lubricación que se reduce 93% de los casos durante más de 1 año13,14,4143.
enormemente durante la relación sexual7,11,2022. Actualmente, la THS y los E locales son los tratamientos
Todas estas modificaciones clínicas están frecuentemente prescritos con más frecuencia para la AVV.
asociadas con la ausencia de actividad sexual y/o con disfunciones La THS debe considerarse para los síntomas climatéricos,
sexuales en la mujer4,23,24. Las pacientes con AVV se quejan especialmente sofocos, en ausencia de contraindicaciones; sin
habitualmente de quemazón, prurito, sequedad, irritación, escozor, embargo, esta terapia puede asociarse con más efectos secundarios
dispareunia y disuria2528. que la terapia local, por lo que ésta debe considerarse como de
Por otra parte, los tejidos debilitados son más propensos a elección para mejorar la sintomatología y revertir los cambios
desarrollar traumas, infecciones y sangrados7. histológicos que sufre la vagina, en los casos en que la AVV
Revisiones recientes de la prevalencia de los síntomas de AVV represente el único cuadro clínico de la mujer7,14,37,42,44.
indican que aproximadamente el 50% de las mujeres Aunque el tratamiento local con E es efectivo y seguro a dosis muy
postmenopáusicas refieren como mínimo uno de los síntomas bajas8,10,14,20,34, el porcentaje de adhesión al mismo es bastante
descritos8,29. A pesar del impacto de la AVV en la CV, en el ámbito variable (52–74%)45, principalmente en lo relacionado a la
sexual y en las relaciones durante la menopausia, estas cuestiones seguridad a largo plazo y al no alivio uniforme de los síntomas por
son todavía un tabú en las consultas de ginecología, y somos los parte de los tratamientos disponibles46,47. Faltan datos de
profesionales los que debemos mantener una actitud proactiva al seguridad a largo plazo, más de 1 año, de la aplicación local de E
respecto para abordar el diagnóstico temprano y el tratamiento y aunque no parece incrementar el riesgo tromboembolismo
adecuado de los síntomas8,18,3033, porque la clínica puede venoso, no existe evidencia disponible en mujeres de alto ries
empeorar con el paso de los años, agravando los indicadores de
CV de las mujeres33. Casi la mitad de las mujeres postmenopáusicas
presentan síntomas de intensidad variable, desde leves y go7,1416,24,40,41,43,4649. Además, las mujeres con
moderados hasta severos e intolerables. Por tanto, y debido al cáncer ginecológico estrógenodependiente
progresivo envejecimiento de la población, las mujeres podrán (fundamentalmente mama), presentan un alto riego de AVV
verse afectadas por signos y síntomas del GSM durante más de un asociado a problemas importantes relacionados con le
tercio de su vida4,3034. esfera sexual48, y requieren una especial consideración y
consenso individualizado antes de prescribir cualquier tipo
de tratamiento con E local7,14,34,5052.
Disponemos de diferentes opciones terapéuticas para Por otra parte, la mayor desventaja de esta pauta local es la
aliviar los síntomas de la AVV. Cuando la terapia hormonal recurrencia de los síntomas una vez suspendido el tratamiento,
sustitutiva (THS) se utiliza solo para el tratamiento de la siendo únicamente efectivo en las capas más superficiales del
atrofia vaginal, los E locales representan la alternativa de epitelio vaginal14.
primera línea (3438). Sin embargo, la aceptación, la En los últimos años, la técnica con láser fraccionado microablativo
adhesión y la preferencia por este tratamiento de las mujeres de dióxido de carbono (CO2), ha generado un enorme impacto
es relativamente pobre3133; otras modalidades terapéuticas como una opción terapéutica no invasiva, por su eficacia, precisión
como opción paliativa de los síntomas, tales como hidratante y efectividad, fundamentalmente en el campo de la dermatología y
y/ lubricantes en forma de crema o gel, se han propuesto de la cirugía plástica. El laser CO2 tiene muchas utilidades, que
con frecuencia1,4,7,13,14,31,32,3440. incluyen el tratamiento de las lesiones de la piel del cuerpo, cuello
Las últimas guías clínicas indican diferentes modalidades de y cara (queratosis seborréicas, xantelasmas, etc), condilomas
tratamiento en función de la severidad de los síntomas, de su acuminados, enfermedades de las uñas y una función
eficacia y seguridad y de las preferencias de las antienvejecimiento (resurfacingreshaping) que gana más adeptos
pacientes4,7,23,24,34,41,42. Los lubricantes son utilizados día a día1, debido a su demostrada seguridad y efectos de
principalmente para aliviar la sequedad vaginal durante la relación remodelado tisular1,7,14,34,5356. Por ello, y basado en los
sexual pero no representan una solución a largo plazo, mientras resultados obtenidos sobre la piel, el uso del laser fraccionado de
que el uso continuo de los hidratantes vaginales puede tener un CO2, específicamente diseñado para la mucosa vaginal con unos
efecto beneficioso duradero especialmente si la paciente tiene parámetros predeterminados, ha sido publicado como una
relaciones sexuales con regularidad. Un reciente modulador tratamiento satisfactorio para los síntomas de AVV, sin efectos
selectivo de los receptores de E, ospemifeno, ha sido aprobado secundarios, lesiones posteriores y muy bien tolerado por las
como tratamiento de la dispareunia en mujeres postmenopáusicas pacientes14, 30. Recientemente,
con AVV, demostrándose

diferentes publicaciones han considerado la posibilidad de que otros tipos de

Table 3. Inclusión Criteria (laser treatment):
láser (Láser Erbio) puedan ser utilizados con éxito también en el GSM34,5762.
•
Estado menopáusico (incluidas las formas tempranas): (al menos 12 meses
desde el último período menstrual u ooforectomía bilateral)
El laser CO2 fraccionado microablativo se ha utilizado en casos de
• Síntomas de AVV (sequedad vaginal y/o picor, ardor y/o dispareunia) (70)
piel atrófica evidenciando unas propiedades regenerativas por la
contracción tisular6367, con cambios histológicos significativos en los •
No responde o no está satisfecho con terapias locales o de estrógeno
componentes del tejido conectivo que son igualmente observados anteriores
cuando se aplica al canal vaginal. El mecanismo de acción de este
tipo de láser ocurre gracias al efecto de microablación que estimula el
remodelado tisular. Este proceso se produce por la rección térmica Table 4. Exclusión Criteria (laser treatment):
generada que estimula la activación del las proteínas “heat schock •
Infecciones agudas o recurrentes del tracto urinario
proteins” •
Infecciones genitales activas
•
Prolapso de órganos pélvicos (POP): estadio >IISistema de mitad de camino
(HSP), 43,47 y 7067,68. Estas proteínas desencadenan un incremento para cuantificación del POP (71)
local de varias citokinas, destacando: el factor de crecimiento A (que •
Uso de THS sistémica o local hasta 6 meses antes de la inclusión en el
estimulan las proteínas de la matriz extracelular, como el colageno); estudio
•
el factor de crecimiento de los fibroblastos (que estimula la síntesis de Uso de lubricantes vaginales, humectantes o cualquier otra preparación
colágeno); la angiogénesis (con aumento de migración y proliferación local dentro de los 30 días previos a la inclusión en el estudio.
•
Cirugía reconstructiva pélvica previa
de células endoteliales); el factor epitelial de crecimiento (que estimula •
Enfermedad grave o crónica que interfiere con el cumplimiento del estudio.
la reepitelización); el factor de crecimiento plaquetario (estimula a los •
Trastornos psiquiátricos
fibroblastos para producir nuevo colágeno y otros componentes de la •
Uso de fármacos psicotrópicos
matriz extracelular); y el factor de crecimiento endotelial vascular (que
regula la vasculogénesis y angiogénesis).
solo cuando la profundidad de penetración establecida es alcanzada.
Mediante un software específico es posible seleccionar el modo
específico de pulso (DPulse), la profundidad (SmartStak : 13) y la
El conjunto de estas interacciones derivadas de la energía térmica
cantidad (potencia, tiempo de exposición “dwell time” y distancia entre
aplicada sobre el tejido es la activación de la célula clave o fibroblasto,
los puntos), de calor que se puede transmitir al tejido. La función
que origina la producción de nuevas fibras de colágeno, fibras elásticas
SmartStack permite un cuidadoso control de la profundidad de
y otros componentes de la sustancia extracelular (proteoglicanos,
vaporización inicial y de la acción térmica.
glicosaminglicanos, ácido hialurónico y otras moléculas), y la
neovascularización, con efectos específicos sobre el tejido epitelial69.
Pulsos sucesivos son emitidos en la misma zona del tejido vaginal en
función de la variable 13, permitiendo de esta forma que la mucosa
se refrigere entre dos pulsos sucesivos y minimizándose así el daño
Basados en los datos publicados hasta la fecha, las primeras
térmico. Cada pulso está compuesto por un pico de liberación de alta
experiencias con estudios pilotos a corto y medio plazo, muestran que
energía que produce una rápida ablación del tejido epitelial de la
el tratamiento mediante laser fraccionado de CO2, con una adecuada
mucosa atrófica vaginal, seguido de una emision de energía más larga
selección de pacientes (Tablas 3 y 4), constituye una nueva opción
y duradera que permite que el efecto del láser CO2 penetre más
terapéutica no hormonal par las mujeres postmenopáusicas con AVV,
profundamente en la mucosa. Los pulsos están distribuidos por todas
factible, eficaz y muy bien aceptada.
las paredes vaginales y están espaciados de forma que cubran la
totalidad del área a tratar (Figura 1). Un terminal específico se
introduce con facilidad en la vagina y permite la transmisión del pulso,
Dispositivo Láser
dispersando la energía en 360º (Figura 2). El láser es proyectado
El sistema de láser CO2 fraccionado (SmartXide
hacia un espejo piramidal orientado 45º que se coloca en el extremo
2V2LR,Deka,Florence, Italy) está equipado con un escáner V2LR
distal del terminal para reflejarse de esta manera hacia todas las
(VulvoVaginal Laser Reshaping), y diferentes terminales
paredes de la vagina al mismo tiempo, pero no hacia el cérvix uterino.
específicamente diseñados para la vagina. Esta modalidad de
tratamiento se basa en la interacción entre un tipo de pulso de emisión
del CO2 y la mucosa vaginal. El haz del láser es emitido de forma
fraccionada y focalizada en diferentes y pequeños puntos, denominados
Para completar el tratamiento de todo el canal vaginal es necesario
DOT, separados entre sí por islotes de tejido sano. El rayo láser
emitir sucesivos spots con el láser mientras extraemos el terminal
penetra en los tejidos y libera
progresivamente desde el fondo vaginal, guiados por las marcas que
aparecen en aquel y

que nos indican cada cuántos milímetros debemos emitir los pulsos vagina mediante su rotación (utilizando un dispositivo especial) en
(manteniendo la misma distancia). Existen otros terminales que sentido horario.
permiten la aplicación sucesiva en las caras anterior, lateral,
posterior y lateral opuesta de la Protocolo de aplicación
Los parámetros predeterminados para el tratamiento fraccionado
con láser CO2 se han seleccionado en base a los datos obtenidos
“ex vivo”, en muestras de pared vaginal (Figure 3), que ponen de
manifiesto la remodelación tisular sin evidencia de lesión en la zona
periférica (1,7). Cuando es necesario, la potencia DOT se reduce
para el tratamiento del introito vaginal dada la mayor sensibilidad de
la zona.
Las pacientes no presentan molestias durante la aplicación al

utilizar los valores adecuados para cada tipo de tratamiento (14), y
durante las 3 sesiones que se necesitan el protocolo de actuación
en cada una de ella, consta de dos fases:
1. Mediante la colocación del espéculo se observa la vagina para

determinar el VHIS (Vaginal Health Score Index) o Índice de
Salud vaginal, que se realiza en cada sesión (72)
2. Se introduce con cuidado el terminal hasta el fondo de la

Figura 1. Vista colposcópica de las paredes vaginales inmediatamente después de vagina antes de comenzar con el procedimiento.
una sesión de terapia con láser de CO2 fraccionado. Las flechas indican zonas de
ablación macroscópica14
El ciclo de tratamiento incluye tres sesiones y los puntos de

control habituales son durante la primera sesión (visita basal), a las
4 semanas (visita 1) y a las 8 semanas de la primera aplicación
(visita 2) o fin de tratamiento. En la literatura se han descrito
publicaciones con controles a las 4 semanas de la última sesión y
en periodos más largos para evaluar la efectividad a largo plazo y la
aparición de efectos secundarios, todos con excelentes
resultados7,14,34. El procedimiento se realiza en consulta externa
Figura 2. Sonda vaginal utilizada para realizar el procedimiento con láser y no requiere preparación específica (lubricante, analgesia,
CO2 fraccionado (nuevo diseño con punta piramidal que permite la emisión anestesia, etc). Se recomienda a las pacientes evitar las relaciones
del haz láser a 360º)7. sexuales durante 23 días posteriores a la sesión, debido a la leve
reacción inflamatoria que puede ocurrir en las primeras 48 horas.
Como se ha comentado anteriormente, cada mujer es evaluada en cada

sesión utilizando el VHIS, que consiste en la medida de 5 parámetros:
elasticidad, fluidez y consistencia de la secreción, pH vaginal, integridad del
epitelio y grado de hidratación. Cada parámetro se valora desde el 1 (peor
valoración) hasta el 5 (mayor valoración), considerando la vagina atrófica si
la puntuación total es inferior a 1572,73.
Figura 3. Hallazgos morfológicos de la práctica clínica. (A) Mucosa vaginal

atrófica antes del tratamiento con láser de CO2 fraccionado. (B) Mucosa El grado de elasticidad se evalúa principalmente mediante la
vaginal de la misma persona 2 meses después del tratamiento. Nótese el tejido colocación del espéculo en la vagina y en función de la severidad
conectivo recién formado en la lámina propia con papilas ricas en vasos, el de la atrofia es posible objetivar menor capacidad de distensión del
epitelio escamoso estratificado grueso y las células superficiales que se
canal vaginal y molestia o dolor en esta fase. Además, la aplicación
desprenden normalmente. (C) Mucosa vaginal normal de una mujer en edad
fértil (reportada para comparación)1.

de una torunda de algodón presionando en las paredes vaginales cualquier alteración, sensación de disconfort o lesión a nivel local o
permite aumentar la valoración de la capacidad elástica de la vagina. general, acontecidos en relación con la aplicación del láser
La integridad de la mucosa vaginal también puede ser valorada fraccionado.
durante la introducción del espéculo, observando la tendencia al
sangrado de las paredes durante ese momento. El pH vaginal se DISCUSIÓN
mide utilizando un test colorimétrico habitual y para evaluar la El término “láser” es un acrónimo de “Light Amplification by
consistencia de la secreción se utiliza una torunda de algodón Stimulated Emission of Radiation”. El haz de láser es una radiación
aplicada por las paredes vaginales. Por último, el grado de hidratación electromagnética, similar a la luz natural, pero generada mediante
se comprueba mediante visión colposcópica de la superficie vaginal. emisiones estimuladas. La luz generada es monocromática y
coherente, que significa que es emitida en una misma longitud de
onda y temporal y espacialmente en fase. Cada tipo de láser se
Por otra parte, la intensidad de los síntomas de la AVV (quemazón, define por su longitud de onda, que determina el color de la luz
prurito, sequedad, dispareunia y disuria) se mide utilizando una emitida y también por su medio activo dónde la energía es estimulada.
escala analógica visual de 10 cm de longitud (VAS), mediante la Este medio puede ser un gas, un cristal o un líquido y se encuentra
cual, la paciente nos informa sobre su clínica, conociendo que, el almacenado en una cavidad óptica de resonancia, en cuyos extremos
extremo izquierdo de la escala (valor 1) indica la ausencia de se encuentran unos espejos a través de los cuales entra la luz a la
síntomas y el extremo derecho (valor 10) indica el mayor grado de caja de resonancia con el medio apropiado, es estimulada y sale por
severidad (el peor grado soportable). Esta escala visual se evalúa el espejo distal convertida en energía láser. En la actualidad existen
antes de cada aplicación del láser. más de 40 tipos de laser que han sido desarrollados para un amplio
abanico de posibilidades, tanto en la industria como en el ámbito de
Como complemento a dichos sistemas de evaluación del la medicina. Los laser con medio activo gaseoso y sólido son
tratamiento, con el ánimo de recabar la mayor información posible, y utilizados frecuentemente para intervenciones quirúrgicas,
después de cada sesión, el profesional evalúa el grado de dificultad fundamentalmente el láser CO2, Argón, Neodimio:YAG y el
encontrada durante el procedimiento mediante la escala de 5 puntos KTP:YAG74. El laser de CO2 fue desarrollado en 1964 por Kuman
de Likert (muy fácil, fácil, normal, difícil y muy dificultoso), y la Patel75 y fue aplicado por primera vez en ginecología en 1973, para
paciente nos informa del grado de molestia y/o dolor percibido en el el tratamiento de las erosiones cervicales, y posteriormente para la
momento de la inserción y durante las maniobras de realización de neoplasia cervical intraepithelial en 1977 y para la microcirugía de
la técnica, utilizando la VAS, en la que el valor 1 indica ausencia de las trompas de Falopio en 1983. Sus ventajas para el tratamiento de
dolor y el valor 10 refleja el peor dolor posible7. los casos de CIN, VIN VAIN y enfermedad condilomatosa han sido
ampliamente documentadas durante los últimos años74,7678. El
laser CO2 es considerado actualmente como el más versátil y seguro
En el seguimiento posterior a mediolargo plazo algunos grupos y con los últimos advances en los sistemas de transmisión del haz ,
preguntan a las pacientes sobre el grado de satisfacción global con de luz (fibras flexibles fotónicas), puede ser utilizado con mayor
el tratamiento mediante la siguiente cuestión: Teniendo en cuenta facilidad en la cirugía endoscópica, ofreciendo nuevas alternativas
las modificaciones percibidas en sus síntomas de AVV, su grado de terapéuticas para el tratamiento de la endometriosis y el síndrome
bienestar y calidad de vida, y considerando los efectos adversos adherencial74. La interacción de la energía laser con los tejidos
experimentados, en caso de que hayan ocurrido, ¿Cómo definiría el puede originar diversos efectos, incluyendo el efecto fototérmico,
grado de satisfacción con la técnica láser?7. Las respuestas se fotoquímico y fotoacústico. Cuando el haz del láser impacta sobre la
recogen mediante la escala 5Likert (muy satisfecha, satisfecha, superficie tisular, los fotones pueden ser absorbidos, reflejados o
indiferente, insatisfactoria, muy insatisfecha). dispersados. Solo la luz absorbida es capaz de convertirse en calor
y es este efecto fototérmico relacionado con la absorción, el más
La satisfacción con el tratamiento se considera con las respuestas aplicado por la energía láser en ginecología74. Debido a que la
“muy satisfecha” o “satisfecha”. Debido al análisis estadístico que se distribución de la energía en la zona tratada no es uniforme, el
realiza habitualmente (intención de tratar), todas aquellas mujeres impacto del láser en los tejidos origina un cráter con tres zonas bien
que son incapaces de tolerar la inserción del terminal debido a la definidas de lesión (Figura 4).
severidad de los síntomas de AVV y/o a la presencia de estenosis
vaginal, se consideran “muy insatisfechas”7.
Para la evaluación de los posibles efectos adversos ocurridos

durante el tratamiento, inmediatamente después de cada sesión y
hasta el final del proceso de análisis de resultados de los estudios,
se consideran como tales Hasta la fecha, el uso del láser CO2 ha sido ampliamente

aceptado en medicina, especialmente en dermatología y cirugía plástica 5), emite un pulso determinado en 2 fases (Dpulse): un efecto agudo
(55,56,65,68,79,80). Este láser consiste en rayos infrarrojos de CO2 que termoablativo inicial intense seguido de un efecto térmico proliferativo
generan una reacción térmica (HRS: Heat Shock Response) y vaporiza prolongado (Figura 6).
el Gracias a esta sistemática predeterminada de aplicación de la energía
laser el procedimiento en la vagina es mínimamente invasivo, consiguiendo
una mejoría en la hidratación y elasticidad de las paredes vaginales y de
este modo alivia de manera muy importante la clínica en las mujeres
menopáusica84.
El principal objetivo del tratamiento de la AVV como parte del GSM es

reducir los síntomas derivados de ella.
Aproximadamente el 50% de las mujeres de 60 años sanas presentan
síntomas relacionados con la AVV8. La sequedad, el dolor y la dispareunia
están intimamente y consistentemente asociados con un marcado efecto
Figura 4. El impacto de un rayo láser sobre el tejido crea un cráter (3 zonas

distintas de lesión): la vaporización está marcada por el defecto en forma de V.
Necrosis, en la que se sellan vasos pequeños (<1 mm). Daño térmico
reversible75.
agua que contienen las células diana. Se trata de un efecto específico en

las capas superficiales de la piel y no causa daño en los tejidos
circundantes. Fue en el año 2003 cuando se identificó por primera vez el
mecanismo principal del efecto láser, que se basa en la generación de
una respuesta suprafisiológica en los niveles de calor que inducen una
respuesta térmica local exagerada en la zona tratada, denominada
Figura 5. Eliminación de las capas más externas de la piel
HRS23. Esta respuesta origina una rápida y temporal alteración en el
(microablación) con escaneo fraccionado (Terapia DOT o
metabolismo celular caracterizada por un incremento masivo en la
Rejuvenecimiento Cutáneo Fraccionado84).
producción de las proteinas de respuesta HSP, presentes en las células
del organismo. Estas proteínas juegan un papel modulador (chaperonas)
en la protección del medio ambiente celular de las agresiones
térmicas80,81 y sus patrones de expresión se modifican cuando las
células son expuestas a elevadas temperaturas u otros agentes82,83.
Las HSP tienen un papel importante en la coordinación de la expresión de

numerosos factores de crecimiento, como el TGFbeta, que es el factor clave
en la respuesta inflamatoria y el proceso de neofibrogénesis. Tal y como se
ha referido con anterioridad, el efecto térmico del láser activa las HSP que
estimulan a los fibroblastos (células clave), que producirán colágeno maduro
y nuevas fibras elásticas, incrementando la angiogénesis, el flujo vascular y
la permeabilidad de la mucosa vaginal para la llegada de numerosos
Figura 6. DPulse. Efectos ablativos y térmicos: una parte inicial para la
nutrientes a la lámina propia formando nuevos componentes de la matriz
ablación rápida superficial del componente epitelial de la mucosa atrófica
extracelular, así como la hidratación y la regeneración del epitelio vaginal
caracterizada por bajo contenido de agua y una segunda parte que permite
14,73,74.
que la energía láser (calor) penetre profundamente, estimulando la síntesis
de nuevo colágeno y de los componentes de la sustancia fundamental de
la matriz84.
El láser de CO2 microablativo y fraccionado (Figura

negative en las relaciones sexuales y personales, que origina una eficacia ampliamente contrastada y persite el problema de la falta
pérdida de CV85. Distintas opciones terapéuticas han sido propuestas de adherencia al tratamiento8,87,101. Muchas otras sustancias
y como recomendación general se aconseja a todas las pacientes solas y/o en combinación, como productos derivados de plantas,
cambios de vida hacia un tipo más saludable (disminución del ácido hialurónico, vitamina E y fitoestrógenos, han sido utilizadas
consumo de tabaco, pérdida de peso y actividad sexual regular). La para tratar los síntomas de AVV localmente23,24,41,99,100, con la
THS local y sistémica se han mostrados como las más efectivas intención de contrarrestar la pérdida de elasticidad e hidratación de
para casos moderados y severos, y además, también disponemos la mucosa vaginal8,10,27,101, sin evidencia suficiente que apoye
de los tratamientos no hormonales vaginales (hidratantes y tales indicaciones99,101,102. La ausencia de resultados de estudios
lubricantes)36. a largo plazo y bien controlados está bien documentada, pero lo
cierto es que el impacto tan negativo que sufren las pacientes con
Nuevos y emergentes tratamientos como el Ospemifeno (Selective AVV en las relaciones interpersonales, en su esfera sexual, en la
Estrogen Receptor ModulatorSERM)8591, los derivados de la pérdida de autoestima y en su calidad de vida, es recogido casi
Testosterona, una combinación de E y Bazedoxifeno (Tissue diariamente en las consultas de ginecología29. Por lo tanto, los
Selective Estrogen ComplexTSEC)9294, y el láser vaginal, han profesionales debemos ser proactivos a la hora de investigar la
demostrado beneficios durante los últimos años en el tratamiento de clínica y su repercusión local y general y ofertar a las mujeres
los síntomas del GSM7,13,14,34. menopáusicas las diferentes opciones terapéuticas en función de
sus expectativas personales, experiencias con dichos tratamientos,
La pérdida de los niveles de E como consecuencia de la preferencias y satisfacción47.
menopausia parece ser un punto de inflexión en la aparición de una
variedad de alteraciones clínicas, incluyendo el envejecimiento
cutáneo y génitourinario95,96. Sin embargo, nuevas tendencias en
los tratamientos utilizados en la menopausia7,23,24,36,41, incluyen Especial atención merecen las pacientes que padecen cáncer
numerosos tratamientos no hormonales para promover un ginecológico estrógenodependiente (mama, ovario, endometrio),
envejecimiento saludable en todos los sentidos y, después de la las cuales presentan un elevado riesgo de síntomas importantes de
publicación de los estudio Women’s Health Initiative, el abordaje de AVV y disfunción sexual, especialmente en mujeres jóvenes103105.
todo lo relacionado con la salud urogenital y sexual ha cambiado La literatura ha demostrado un incremento en la incidencia y
significativamente97. progresión de los síntomas genitourinarios consecuencia de la
quimioterapia, radioterapia y de la terapia endocrina.
La THS sistémica mejora los síntomas de la AVV en la mayoría de
las mujeres, 74%, después de un año de tratamiento, pero un 26% Aproximadamente entre el 5070% de las pacientes que han
de ellas continuarán con clínica vaginal98. Este hecho es razón padecido un cáncer de mama presentan uno o más síntomas
suficiente para justificar la no recomendación de iniciar la THS urogenitales. Como consecuencia de las contraindicaciones de los
sistémica en mujeres con síntomas vaginales exclusivamente, y el tratamientos clásicos, el impacto en la CV y debido a la escasa
que en muchos casos se requiera inicialmente la combinación de E adherencia a los tratamientos locales a largo plazo, el manejo de
sistémicos y locales, especialmente cuando se emplea esta terapia estos efectos colaterales en este grupo de pacientes es un aspecto
a dosis bajas16. La terapia estrogénica local no solo reduce la fundamental a tener en cuenta dentro del cuidado integral de estas
mayoría de los efectos adversos de la terapia sistémica, sino que mujeres. El tratamiento con E local es el más planteado actualmente
probablemente es más eficaz en el tratamiento de la sintomatología pero los profesionales deben estar actualizados y basarse en las
genitourinaria de la menopausia. Por ello, las mujeres que presentan recomendaciones de las guías clínicas que regulan tal recomendación.
AVV como única consecuencia de la deprivación estrogénica son No existen estudios que permitan hacer recomendaciones de
las candidatas para recibir el tratamiento hormonal tratamiento con E basadas en evidencias al respecto.
local723,24,41,97,98.
Después de cualquier cáncer ginecológico puede ser apropiado un

Los tratamientos no hormonales vaginales constituyen una parte enfoque multidisciplinar en relación al uso de E y consensuar con la
importante de la estrategia integral para promover el envejecimiento paciente el tratamiento.
correcto de la zona urogenital, sobre todo en aquellas mujeres que En general, para las pacientes con cáncer de mama E dependiente,
no desean o no están indicadas las terapias hormonales sistémicas son preferibles de inicio las terapias no hormonales, pero cuando
por diferentes motivos, como rechazo del tratamiento por miedo, éstas no son efectivas, pueden utilizarse E vaginales en la mínima
efectos secundarios, pobre cumplimiento, contraindicaciones o falta dosis eficaz y tras el consentimiento de la paciente16,36,106. Para
de eficacia47,48,99. El uso de hidratantes vaginales y lubricantes no este grupo de mujeres el tratamiento vaginal con láser de CO2
ha demostrado una puede ser una opción viable.

En 2011, Gaspar et al., demostraron por primera vez la mejoría el tratamiento de la atrofia postmenopáusica34. El tratamiento con
histológica que aparecía en las muestras de biopsias vaginales que VEL indujo un descenso significativo en la escala VAS en los
habían sido tratadas con el láser fraccionado microablativo de CO2 síntomas de sequedad vaginal y dispareunia (p<0.01), con un
en combinación con plasma rico en plaquetas. Comprobaron los incremento significativo (p<0.01) del WHIS, confirmando y
efectos beneficiosos en las tres capas de la pared vaginal en ampliando los buenos resultados obtenidos con el VEL por Gaspar
contraposición con los tratamientos con los E u otras terapias et al.62. El VEL puede incrementar el grosor epitelial y su contenido
locales, que solo obtenían mejoría a nivel del epitelio86,107. en glucógeno, asociado a cambios en la lámina propia, aumentando
Comprobaron como el sistema fraccionado del láser podía irradiar la angiogénesis, la colagenosis, papilomatosis y la celularidad de
la energía a las capas más profundas de la vagina y reactivar la la matriz extracelulara62. Todos estos cambios fueron controlados
síntesis de colágeno y de la matriz extracelular, recuperándose el a largo plazo y observados 6 meses después de la última sesión,
trofismo vaginal con un mínimo trauma en las zonas superficiales persistiendo los efectos clínicos beneficiosos 24 semanas
tratadas. posteriores al final del tratamiento34.
Salvatore et al., en 2014, publicaron un estudio piloto durante 12 Además, y en el contexto de manifestaciones clínicas que
semanas de tratamiento en mujeres postmenopáusicas con AVV, aparecen con frecuencia en la menopausia, se han publicado
utilizando el láser CO2 fraccionado. Sus resultados demostraron trabajos que sugieren que el tratamiento con VEL puede ser de
que la aplicación del láser fue efectiva y mejoró los síntomas de utilidad en mujeres postmenopáusicas con síntomas de incontinencia
AVV de forma significativa (sequedad vaginal, quemazón, prurito, urinaria de esfuerzo (IUE), mejorando los indicadores del
dispareunia y disuria; P < 0.001) y el VHIS (13.1 ± 2.5 en la visita cuestionario sobre calidad de vida específico (ICIQSF) para estas
basal versus 23.1 ± 1.9; P < 0.001) a las 12 semanas de pacientes34. Los tratamientos no quirúrgicos para la IUE constituyen
seguimiento7. El mismo grupo demostró mejores resultados en lo un importante desafío en la actualidad y el manejo no farmacológico
relacionado con la esfera y función sexual en mujeres de la IUE, mediante los ejercicios de fortalecimiento del suelo
postmenopáusicas con AVV después de tres sesiones de láser pélvico, pueden mejorar los síntomas pero desafortunadamente
CO2108. Estas publicaciones indicaban por primera vez que el muchas mujeres abandonan dicha terapia. Los datos publicados
laser podía ser considerado como una nueva oportunidad para el respecto a la IUE indican que el tratamiento con VEL podría ser de
tratamiento no hormonal del GSM. utilidad como una alternativa no invasiva para estos casos de
IUE34,110112.
Perino et al., también evaluaron la efectividad de este tratamiento

laser en 2015, y los resultados fueron similares a los publicados Debido a los prometedores resultados de la aplicación del láser
con anterioridad. Sus datos indicaban una mejoría significativa en en el canal vaginal y aunque no esté encuadrado en el ámbito de
los síntomas de AVV con una P<0.0001 y WHIS significativamente la mujer menopáusica, se ha publicado otra aplicación de la técnica,
más altos. De los resultados globales, un 91.7% de pacientes basada en el mismo mecanismo de acción y consecuencia
estaban muy satisfechas o satisfechas con el procedimiento y histológica del efecto térmico.
experimentaron una considerable mejoría en su CV, sin efectos Se trata de su utilidad en el Síndrome de Hiperlaxitud Vaginal
adversos debidos a la técnica14. Otros grupos han publicado (VRS), propio de mujeres en edad reproductiva y que como
igualmente resultados equivalentes en este grupo de mujeres109. consecuencia de los partos sufren una pérdida de tono y elasticidad
de las paredes vaginales que les ocasiona problemas físicos y
psicológicos a ellas y con frecuencia en su relación de pareja.
Recientemente, otro tipo de láser ha sido utilizado para aliviar la Recientemente el VEL, se ha mostrado relevante para los casos de
sintomatología del GSM. En 2015, Gambacciani et al., publicaron , VRS. Así, Min, en 2014, publicó un estudio piloto en 30 mujeres
un estudio piloto prospectivo y comparativo, en mujeres que que habían parido y que presentaban VRS o AVV, con edades
padecían GSM, las cuales fueron tratadas con el láser vaginal de comprendidas entre 33–56 años (mediana 41.7 a)113. Todas las
Erbio:YAG (VEL) pacientes completaron satisfactoriamente el tratamiento sin
(XS Fotona Smooth, Fotona, Ljubijana, Eslovenia). objetivarse efectos adversos. Se evidenció una mejoría significativa
Se trata de un laser no ablative, cuyo medio active sólido es el en la relajación de la pared vaginal en todas las pacientes a los 2
cristal YAG (Yttrium Aluminium Garnet) dopado con Erbio (Er:YAG), meses posteriores al tratamiento basada en los valores de presión
frente a un grupo control tratado con una pauta conocida ultrabaja obtenidos por perineómetro, en la valoración por parte de la pareja
para el GSM (1g de gel vaginal con 50 micrg de estriol 2 veces por del grado de estrechamiento vaginal
semana), que se consideraba segura y efectiva para

(76.6%) y por el grado de satisfacción sexual referida por las propias y válida, que ofrecer a nuestras pacientes para tratar los síntomas
mujeres (70.0%). Los hallazgos histológicos sugerían una mayor del GSM, bien de forma aislada o asociada a terapias conocidas
elasticidad, firmeza y estrechamienzo de la vagina113. dentro de la práctica clínica en menopausia.
Finalmente, se está experimentando en una aplicación novedosa

del láser fraccionado de CO2, mediante la administración de BIBLIOGRAFÍA
determinados fármacos conducidos por el haz de luz, cuya intención 1. Salvatore S, Leone U, Athanasiou S, et al.
es aumentar los efectos terapéuticos de los mismos en los tejidos Estudio histológico de los efectos del láser de CO2
diana114. fraccionado microablativo sobre tejido vaginal atrópico: un
La fuerza de los estudios publicados hasta ahora y que evidencian estudio ex vivo. Menopausia 2015; vol 22, Nº8.
los efectos beneficiosos en mujeres menopáusicas con GSM, es 2. Iosif CS, Batra S, Ek A, Astedt B. Receptores de estrógenos en
promover futuras investigaciones en poblaciones de mujeres con el tracto urinario inferior femenino humano.
contraindicaciones para el tratamiento hormonal y que por tanto son Am J Obstet Gynaecol 1981;141:817820.
más difíciles de manejar (pacientes oncológicas, etc), y en mujeres 3. Wysocki S, Kingsberg S, Krychman M.
que desean asociar tratamientos hormonales y no hormonales con Tratamiento de la atrofia vaginal: implicaciones de la encuesta
la tecnología láser para conseguir aliviar todavía más la clínica de REVIVE. Clin Medic Insights: Reprod Health 2014; 8:2330.
AVV. En efecto, es probable que la sinergia entre los diferentes
tratamientos, aplicados conjuntamente o de forma secuencial, sea 4. La Sociedad Norteamericana de Menopausia.
beneficiosa para las pacientes, y esto cobra mayor importancia en Manejo de la atrofia vulvovaginal sintomática: declaración de
casos de mujeres ancianas que han sufrido durante muchos años posición de la Sociedad Norteamericana de Menopausia de
las consecuencias de una larga deprivación estrogénica y de unas 2013. Menopausia. 2013;20(9):888–
enormes consecuencias relacionadas con la clínica urogenital y con 902.
la estenosis vaginal114. 5. Departamento de Comercio de los Estados Unidos. Composición
por edad y sexo: 2010. Washington, DC: Oficina del Censo de
los Estados Unidos. Informe n.º: C2010BR03; 2011.
6. Gass ML, Cochrane BB, Larson JC, et al. Patrones y predictores
Pero por otro lado, cuando el tratamiento láser se combina o sigue de la actividad sexual entre mujeres en los ensayos de
a una terpia local estrogénica, no se puede excluir en la actualidad terapia hormonal de la Women's Health Initiative. Menopausia.
que exista una mayor absorción del E, incluso en preparados de muy 2011;18(11):1160–1171.
baja dosis, debido a la mejoría en la absorción de la mucosa vaginal 7. Salvatore S, Nappi RE, Zerbinati N, et al. Un 12
provocada por el láser. Debido a la importancia de este efecto tisular, Tratamiento de una semana con láser de CO2 fraccionado
se precisan estudios diseñados con la intención de valorar los riesgos para la atrofia vulvovaginal: un estudio piloto. Climateric
y beneficios del tratamiento láser en función de la historia personal 2014;17:363369.
de las mujeres7. 8. CasteloBranco C Cancelo ,1. MJ, Villero J, Nohales F, Juliá.
Manejo de la atrofia vaginal posmenopáusica y la vaginitis
En función de los datos publicados y como conclusión, para el atrófica. Maturitas 2005; 52: T4652
tratamiento de las mujeres con síntomas severos del GSM que no
se benefician de los cambios en el estilo de vida, de los hidratantes Diputadofemenina.
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vaginales o de la terapia con E locales, los ginecólogos deberíamos

valorar la indicación del láser fraccionado como una opción 10. Archer DF Eficacia
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terapéutica. Así lo recoge el algoritmo terapéutico de la Guía Práctica estrógenos para la atrofia urogenital. Menopausia 2010;
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estudios piloto han demostrado que el tratamiento con laser CO2 12. Portman DJ, Gass ML. Panel de consenso sobre terminología
microablativo fraccionado en mujeres postmenopáusicas con de atrofia vulvovaginal.
síntomas de AVV es efectivo, fácil de realizar, seguro, bien tolerado Síndrome genitourinario de la menopausia: nueva terminología
y sin efectos adversos. Si estos hallazgos son confirmados en para la atrofia vulvovaginal de la Sociedad Internacional para
investigaciones futuras controladas y a largo plazo, al menos 12 el Estudio de la Salud Sexual de la Mujer y la Sociedad
meses de seguimiento desde la última sesión, dispondremos de una Norteamericana de Menopausia. Climateric 2014;17:55763.
novedosa alternativa más, segura
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LópezOlmos. J, et al. Hemangioma difuso del cuerpo uterino y cervix, asociado a carcinoma endometrioide de ovario
Caso Clínico
Hemangioma difuso del cuerpo uterino y cervix, asociado a carcinoma endometrioide de

ovario.
Hemangioma difuso del cuerpo uterino y del cérvix, asociado a un carcinoma endometrioide
de ovario.
LópezOlmos, J.1, Navarro, P.2
1 Unidad de GINECOLOGÍA (Dr. LÓPEZOLMOS). Centro de Especialidades Monteolivete, VALENCIA.

2 Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Arnau de Vilanova, de Valencia.
RESUMEN INTRODUCCION
Presentamos un caso raro de hemangioma difuso del cuerpo Las malformaciones vasculares del tracto genital de la mujer son
uterino y cérvix, encontrado casualmente en la pieza de raras1. Pueden ser : arteriales capilares , linfáticas y , venosas ,
histerectomía practicada por carcinoma endometrioide de ovario, mixtas. Hay que distinguir las malformaciones, que están presentes
en una mujer jóven , de 24 años. al nacimiento, crecen por hipertrofia, y no involucionan ; de los
No hemos encontrado esta asociación en la literatura. tumores, que no están presentes al nacimiento, crecen por
hiperplasia y luego involucionan.
Palabras clave: Hemangioma difuso miometrial y en cérvix,
Histerectomía, Carcinoma endometrioide de ovario Los tumores más frecuentes son los hemangiomas.
Los hemangiomas uterinos son muy raros, son masas neoplásicas
con células endoteliales cuboideas, capilares dilatados y espacios
ABSTRACTO sinusoidales2. Pueden dar hemorragias uterinas severas, y
Presentamos un caso raro de hemangioma difuso de cuerpo requieren histerectomía para su control. Con el útero agrandado,
uterino y cérvix, hallazgo casual en pieza de histerectomía realizada se piensa en mioma o adenomiosis. El diagnóstico diferencial con
por carcinoma endometrioide de ovario, en una mujer joven de 24 malformaciones arteriovenosas uterinas es muy difícil, porque no
años. Esta asociación es poco frecuente en la literatura. hay diferencias de presentación clínica. El diagnóstico definitivo es
con la histología de la pieza quirúrgica. La pared del miometrio está
esponjosa y hemorrágica , hay vasos venosos y capilares. Las
Palabras clave: Hemangioma difuso miometrial y cervical, células endoteliales en inmunohistoquimia (IHQ) son positivas a
Histerectomía, Carcinoma endometrioide de ovario factor VIII, CD 34 y CD 31.
En caso de sospecha, puede llegarse al diagnóstico preoperatorio

CORRESPONDENCIA:
con la ecografía–doppler, la RMN (resonancia magnética nuclear)
o la angiografía. En el doppler, no hay flujo. La angiografía, muestra
el flujo y las cavernas. La histerectomía debería ser el último
recurso de tratamiento. Hoy se defienden los tratamientos
46004 VALENCIA
conservadores, como la embolización uterina, la crioterapia, la
607213220
radioterapia, la electrocauterización o la excisión con laser.
[email protected]

Los hemangiomas uterinos pueden ser locales (como pólipos = 44,30 U/ml (aumentado). En la citología cervicovaginal presentaba
endometriales o en el miometrio) y difusos, en toda la pared uterina, HSIL (lesión escamosa intraepitelial de alto grado).
llegando a endometrio y serosa.
Los hemangiomas capilares, son de vasos pequeños y en el A la semana siguiente se practica laparoscopia, con anexectomía
endometrio. Los hemangiomas cavernosos, son de grandes vasos, izquierda y omentectomía parcial, biopsias peritoneales y
con formación de canales, y en el útero puede haber trombos y apendicectomía. Los informes de Anatomía Patológica (AP) fueron:
calcificación.
•
En este trabajo, presentamos un caso de hemangioma difuso del quíste anexial izquierdo: focos de carcinoma endometrioide
cuerpo uterino y cérvix, como hallazgo casual en la pieza de bien diferenciado (con mucina en las luces glandulares), en
histerectomía, practicada por un carcinoma endometrioide de ovario un tumor endometrioide proliferativo atípico con diferenciación
en una mujer jóven. No hemos encontrado ninguna referencia a esta escamosa.
asociación, y por eso pensamos es de interés su conocimiento. Perfil IHQ: citoqueratina 7, EMP y vimentina, positivas;
citoqueratina 20, CEA, WT1 y P16, negativas.
CASO CLÍNICO •
ovario, con quíste folicular, quíste de inclusión de superficie
Mujer de 24 años, nuligesta, con antecedentes de escoliosis e y hemorragia intersticial. No se observan signos histológicos
intervenida de amigdalectomía y adenoidectomía. Consultó por de malignidad, ni focos evidentes de endometriosis.
hipermenorreas, con Hb=6,9 g /dl y Hto=23,7%. A la exploración,
presentaba una candidiasis vulvovaginal , con aparato genital normal. • Omentectomía parcial y biopsias peritoneales: libres de infiltración
En la ecografía vaginal: útero normal, anexo derecho normal, y en tumoral.
anexo izquierdo: formación quística heterogénea de 47 mm diámetro, • apendicectomía: apéndice ileocecal sin cambios histológicos.
con contenido líquido, con ecorrefringencias. Sospecha de teratoma.
• no se observa expresión de PTEN y no existe pérdida de MCH1,
MSH 6, PMS2 ni MSH2.
Un mes después se repite la ecografía, viendo un quíste de
57x52x39 mm, tumoración sólidoquística, con excrecencia sólida Como cistadenocarcinoma de ovario, estadio IAIC, recibió
vascularizada (figura 1). No había quimioterapia (QT), con paclitaxel + carboplatino, 4 ciclos; 4 meses
después se practicó histerectomía total + anexectomía derecha +
linfadenectomía pélvica y paraaórtica, por laparoscopia. El
postoperatorio transcurrió
sin complicaciones. Un mes después, como menopausia precoz
quirúrgica, se trató con estroprogestativos.
El informe de AP :
• Lavados peritoneales, pre y postquirúrgico: ausencia de células
malignas.
• Ganglios ilíacos derechos5, sin signos de infiltación neoplásica.
Ganglios ilíacos izquierdos8, sin signos de infiltración
neoplásica.
• Pieza de histerectomía con anexo derecho:
MACROSCOPICAMENTE: el útero tenía dimensiones de 7x4x3

cm. Al realizar la sección longitudinal de la pieza, el endometrio
FIGURA 1 mostraba un grosor uniforme y moderado. En el miometrio, se
ECOGRAFIA VAGINAL. Tumor sólidoquístico de ovario, con

observaba un leiomioma intramural de 0,5 cm. Destacaba, ocupando
excrecencia sólida vascularizada. la totalidad de la porción externa de la pared y con un grosor de 1cm,
en útero y cérvix, una transformación de la morfología normal
miometrial, adquiriendo un aspecto esponjoso, hemorrágico, que a la
líquido libre. Como masa sospechosa, se solicita el preoperatorio. En presión rezumaba sangre.
la analítica general, presentaba anemia : Hb = 11,8 g/dl y Hto =
35,6%. Los marcadores tumorales fueron: CA 125 = 19,1 U/ml ; αFP MICROSCOPICAMENTE: el estudio mostraba en las zonas
= 1,44 ng/ml , y CA 199 descritas macroscópicamente, una proliferación de

canales vasculares de distinto calibre y grosor variable de la pared afectando miometrio y cérvix , asociado a un carcinoma
miometrial (figuras 2 y 3), y en cérvix (figura endometrioide de ovario.
DISCUSION
Nuestro caso, es una coincidencia casual, pero una asociación
muy rara, no encontrada en la literatura, por lo que pensamos es
el primer caso de ella. Se trata de un carcinoma endometrioide de
ovario en una jóven, que en la pieza de la histerectomía presenta
un hemangioma difuso miometrial y en cérvix.
Nosotros, tuvimos otro caso de hemangioma difuso miometrial3,

en una mujer de 41 años, estéril, que cursó con hipermenorreas,
diagnosticada de útero miomatoso. También, fue hallazgo casual
en la pieza
FIGURA 2
MICROSCÓPICO (HE, x 100)
Proliferación de vasos venosos y capilares en el miometrio
FIGURA 4
MICROSCÓPICO (HE , x 40)
Afectación en cérvix
FIGURA 3
MICROSCÓPICO (HE, x 100)
Otro aspecto del tumor
4). Los vasos no presentaban atípia endotelial ni se observaban

mitosis o signos sugestivos de malignidad.
Con tinciones de IHQ, se demostró positividad en los endotelios
de dichos vasos para los marcadores vasculares CD34 y CD31
(figura 5). El resultado fue negativo para el D240, que es un
marcador de endotelio linfático, quedando así excluido dicho
orígen. También fueron negativos en los endotelios las tinciones
para receptores de estrógenos y progesterona, lo que demuestra
la falta de relación de dicha proliferación con estas hormonas. FIGURA 5
MICROSCÓPICO , Cuartel Internacional (CD 31)
En resumen, se trata de un hemangioma difuso uterino, Positividad para el marcador vascular CD 31.

de la histerectomía. Había una proliferación vascular hematosalpinx izquierdo.

difusa, con capilares dilatados y espacios sinusoidales. En el caso de Bhavsar y cols9, en una mujer de 25
El hemangioma coexistía con tres pequeños miomas. años, obesa, G1 P2 (gemelar), terminado en cesárea; a
La clínica es de menorragias, pero también pueden ser los 12 dias tuvo un fallo respiratorio, con HTA e infección
asintomáticos y no se diagnostican. pulmonar. Murió por insuficiencia respiratoria aguda.
Un caso de hemangioma cavernoso uterino, de Salm4, en una En la autopsia, se vió el útero con espacios quísticos, con trombos
mujer de 54 años, G2P2, con sangrado abundante, ilustra la (CD31 +). En el pulmón, tromboembolias múltiples. Con insuficiencia
evolución del proceso. No quiso le practicaran legrado. Volvió 8 años respiratoria postparto, pensar en trombo en un hemangioma
después con sangrado y útero aumentado. En la biopsia de cérvix cavernoso uterino, que puede ser fatal como en este caso. Debe
era un carcinoma anaplásico. Tenía diabetes y fístula vesicovaginal, ,
hacerse tras la cesárea, una histerectomía.
mal estado general, y falleció poco después. En la necropsia,
presentaba un hemangioma cavernoso difuso uterino, un hemangioma En el capítulo de las asociaciones, LópezMárquez y
en la 5ª costilla y un angioma en el codo, entre otra patología. Puede cols10, presentan un caso en una mujer de 21 años, con
haber lesiones angiomatosas múltiples en distintos órganos, y en antecedente de parto pretérmino. Fue diagnosticada de
varios miembros de la familia. LES (lupus eritematoso sistémico), con IRC (insuficiencia
renal crónica) en tratamiento con prednisona y diálisis
peritoneal. Hizo una complicación renal secundaria al
El problema se complica cuando el hemangioma se LES, y falleció. En la autopsia había un hemangioma
descubre en el embarazo. Puede haber: manchados, difuso en el cuerpo uterino.
metrorragias, y muerte maternofetal. Finalmente, de nuestro caso, una asociación muy rara, no
En el caso de Acevedo Gallegos y cols5, en una mujer encontrada en la literatura, un carcinoma endometrioide de ovario
de 22 años, obesa, a las 16 semanas se diagnosticó de en una jóven, que en la pieza de histerectomía lleva asociado un
mola parcial y anemia. En la ecografía había quístes hemangioma difuso miometrial y en cérvix.
difusos en la pared uterina. Se practicó cesárea a las 38
semanas. Hubo una importante hemorragia, 3 l de
sangre, y se practicó histerectomía. Había un hemangioma BIBLIOGRAFÍA
difuso extenso. El diagnóstico diferencial es con un 1. WANG, S; IDIOMA , JH y ZHOU , HM venoso
mioma con degeneración quística o con un hemangiosarcoma. Malformaciones del tracto genital inferior femenino.
En el caso de Thanner y cols6, en una mujer de 26 Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009 205208. , , 145 ,
años, en la 1ª gestación. Presentó spotting a las 8
semanas; a las 18 semanas, se vió hematoma en la pared uterina.2. HOLA CJ; HENDRICKSON , MR y SOSLOW, RA Tumores ,
El diagnóstico ecográfico es al ver canales vasculares y flujo lento vasculares en la Patología del tracto genital , femenino de
con el doppler. La RMN puede comprobar el diagnóstico. Hizo Blaustein RJ; Ellenson, LH y Ronnett Nueva , de Kurman,
amenaza de parto prematuro a las 32 semanas. Llegó a término y York, 6ª ed, 2011, 515516. , BM (eds.). Springer
se practicó una cesárea. Hizo una atonía uterina y una embolia de ,
líquido amniótico, tratadas con éxito. Pero a los 7 dias hizo una 3. LOPEZOLMOS , J y NAVARRO , P. Hemangioma
nueva hemorragia. En estos casos debe procurarse un parto vaginal, difuso miometrial ( Caso clínico). Acta Ginecol 2002 1 4. ,
y en caso de cesárea conviene una incisión vertical. SALM , 49 , , 2932.
, R. Hemangioma cavernoso difuso del útero. J
Pathol Bacteriol 1959 , , 77 , 1 , 111115.
En el caso de Virk y cols7, en una mujer de 21 años; 5. ACEVEDO GALLEGOS , S ; GALLARDO GAONA,
G3 C2, por sangrado se hizo una 3ª cesárea, electiva. J.M ; VELAZQUEZ TORRES B ; ESPINO ISOSA , S; ,
Había adherencias de útero a vejiga. Se hizo una sección SANTARROSA PEREZ M.A y GUZMAN HUERTA M.E. ,
transversa, y con el cierre uterino seguía sangrando, Hemangioma cavernoso difuso del útero , diagnosticado durante
perdió 2 l de sangre. Terminó en histerectomía subtotal el embarazo. Reporte de un caso. Ginecol Obstet Mex 7
con salpingectomía bilateral.
En el puerperio, el caso de Benjamin y cols8, en una , 2011 , 79 , , 447451.
mujer de 27 años; G1P1. Se había practicado una 6. MÁS QUE , T; SUETERLIN , M; UNO ,
cesárea urgente 11 dias antes. Por un sangrado W; DINKEL J y , caballos de fuerza; GASEL , SOY; PIES ,
persistente, y finalmente torrencial, entró en shock. Se MUELLER, T. Embarazo – hemangioma cavernoso difuso
practicó una histerectomía. Perdió 4 l de sangre. En la asociado del útero. Acta Obstet Gynecol Scand 80
AP era un hemangioma difuso ramificado, en cérvix, útero y con , 2001 , , 11501151.

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cavernoso del útero en una mujer embarazada: informe de posparto: reporte de un caso y revisión de la literatura.
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605. A ; DURAN PADILLA M.A ; RAMOS DE LA , CRUZ,
8. BENJAMÍN MA ; YAAKUB, TELESINGHE, PU y KAFEEL , HR ; G. R ; ARISTI URISTA G ; GONZALEZ FLORES V y
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136138. eritematoso sistémico.
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Rev Med Hospital General Mex 2002 220222. , 65 , 4 ,
Hemangioma cavernoso miometrial con

LópezOlmos. J, et al. Liquen plano de vulva: Tipo clasico. Diagnóstico diferencial
Caso Clínico
Liquen plano de vulva: Tipo clasico. Diagnóstico diferencial.
Liquen plano vulvar: tipo clásico. Diagnóstico diferencial.
LópezOlmos, J.1, Navarro, P.2
1 Unidad de GINECOLOGIA ( Dr. LOPEZOLMOS). Centro de Especialidades de Monteolivete 2 Servicio de , VALENCIA.

Anatomía Patológica del Hospital Arnau de Vilanova, de Valencia.
RESUMEN INTRODUCCION
Presentamos un caso de líquen plano de vulva , tipo clásico, en El líquen plano (LP), es una dermatosis inflamatoria, aguda o
una mujer de 37 años , diagnosticada y tratada inicialmente de crónica, de la piel, mucosas o ambas1. Se da entre los 30 y 60
herpes genital. Ante la falta de mejoría, nos consultó al mes, el años, más en mujeres que en hombres, y es más frecuente en la
diagnóstico clínico fue de líquen plano, que se confirmó en la raza negra. Hay predisposición familiar. Es idiopática, no se sabe
biopsia. Dos meses después, presentó remisión espontánea. la causa, pero hay una respuesta inmunológica, mediada por
Hacemos hincapié en el diagnóstico diferencial. células T contra los queratinocitos basales, a un antígeno
desconocido. Tiene inicio agudo, en dias o semanas, y dura
meses o años. Es pruriginosa.
Palabras clave: Líquen plano de vulva, Tipo clásico,
Biopsia, Diagnóstico diferencial En genitales, se consideran 3 tipos2: 1.
clásico: no hay lesión vaginal. Hay pápulas poligonales u ovales
ABSTRACTO brillantes rosavioláceas o,púrpura, de superficie
, plana, con
Presentamos un caso de liquen plano vulvar tipo clásico en una líneas blancas estrías de Wickham, hacen un patrón , las
mujer de 37 años, diagnosticada y tratada inicialmente de herpes reticulado. Se recuerda con las 4p: pápulas, poligonales,
genital. Sin mejoría, consultó al mes, el diagnóstico clínico fue liquen púrpura, pruriginosas.
plano vulvar, confirmado en la biopsia. Dos meses después presentó
remisión espontánea. Hacemos énfasis en el diagnóstico diferencial. 2. Erosivo : vulvar y vaginal, el más frecuente. Hay telangiectasias
y eritema, con sangrado postcoital, dispareunia, sinequias
y estenosis vaginal.
Desaparecen labios menores y clítoris.
Palabras clave: Liquen plano vulvar, Tipo clásico, Biopsia, 3. Hipertrófico: el más raro. Es una placa verrugosa, engrosada ,
Diagnóstico diferencial. ulcerada y dolorosa, parece maligna.
En la Anatomía Patológica típica2,3 existe: hiperqueratosis,

acantosis (en dientes de sierra), prominencia del estrato granuloso ,
degeneración hidrópica de la capa basal con licuefacción .
CORRESPONDENCIA:
E infiltrado de células T en
banda en la dermis: linfocitos del timo e histiocitos en la dermis
superficial, los linfocitos destruyen la membrana basal.
46004 VALENCIA
El diagnóstico es clínico, lesión inflamatoria no infecciosa4.
607213220
Diagnóstico fácil , pero tratamiento difícil5.
[email protected]
Como hay aumento de riesgo de malignidad (cáncer epidermoide
en 23 %), debe hacerse biopsia de la lesión

y alrededor (da diagnóstico de certeza en 70%)6. Y necesita un

seguimiento a largo plazo.
Las lesiones pueden durar semanas o meses y acaban La
desapareciendo . duración es variable e impredecible5.
El tratamiento, son corticoides tópicos potentes (grupo V) y
antihistaminicos. Aunque se han probado otros muchos productos,
con distintos resultados.
En este trabajo, presentamos un caso de líquen plano clásico en
vulva, que se diagnosticó inicialmente en el hospital de herpes
genital. Mostramos las imágenes típicas macro y microscópicas, y
hacemos especial hincapié en el diagnóstico diferencial.
CASO CLÍNICO
Mujer de 37 años, G4P3A1, con antecedente de intervención por
hernia inguinal derecha. En tratamiento contraceptivo con píldora FIGURA 2
combinada de etinilestradiol y gestodeno. Consultó en Urgencias MACROSCÓPICO (Liquen plano clásico)
Visión más próxima . En vulva , y cara interna del muslo.
del hospital por
FIGURA 3
FIGURA 1
MICROSCÓPICO (ÉL , 40x )
MACROSCÓPICO (Liquen plano clásico)
Hiperplasia epidérmica con hiperqueratosis e infiltrado inflamatorio
Pápulas sobreelevadas de, violáceas ,
superficie plana y brillante. en banda , ocupando la dermis superficial.
molestias y erupción vulvar. La diagnosticaron de herpes genital y (figura 3). El infiltrado inflamatorio está compuesto mayoritariamente
le dieron tratamiento con Aciclovir. por linfocitos, y en la unión dermoepidérmica se observa
Nos consultó 1 mes después porque seguía con molestias de degeneración vacuolar en las células de la capa basal (figura 4).
prurito. A la exploración, presentaba lesiones papulares
sobreelevadas, de color púrpura, de superficie plana y brillante, Al mes de la biopsia, las lesiones casi en su totalidad habían
algo pruriginosas, por la vulva y cara interna del muslo derecho desaparecido, pero aun tenía algo de picor. Al mes siguiente, sólo
(figuras 1 y 2). le quedaba alguna lesión en labio mayor izquierdo Ya no tenía picor.
Dado que no nos parecía un herpes genital, practicamos biopsia de Finalmente, un mes después, se encontraba bien, sin lesiones.
una lesión con anestesia local, para llegar al diagnóstico. Practicamos
citología cervicovaginal y ecografía transvaginal , que fueron
normales. DISCUSION
El informe de Anatomía Patológica, indica que hay una hiperplasia El prurito es frecuente en vulva y requiere diagnóstico y
epidérmica con hiperqueratosis e infiltrado inflamatorio en banda tratamiento de la causa, porque tiene gran impacto en la calidad de
ocupando la dermis superficial vida de la mujer7. En la vulva hay humedad,

oclusión y fricción6. El nivel de estrógenos influye en la Desde el punto de vista clínico, fijandonos en las lesiones9:
hidratación, contenido de colágeno y concentración de
glucoroaminoglicanos. Sobre todo con LP erosivo, hay • como erosión crónica, con enfermedad de Paget, cáncer
escamoso o penfigoide.
• Como parches rojos, con vulvitis de Zoon, NIV y enfermedad
de Paget.
• Como parches blancos, con LEA.
• Como parches hipertróficos, con NIV y cáncer
escamoso.
En los casos atípicos (sospecha de NIV , , cáncer o Paget)

siempre hacer biopsia.
El principal diagnóstico diferencial a hacer es con el LEA, ya

que pueden coincidir en la misma paciente12. El LEA puede
afectar en niñas (en el LP es raro). El LEA no afecta en cavidad
oral ni en vagina (el LP erosivo, sí)
(8). En el LEA1,3, hay pápulas de color marfil o blanco
porcelana , de superficie lisa , que pueden confluir y dar placas
FIGURA 4 hiperqueratósicas y atróficas, afectando clítoris, labios menores,
, x)
MICROSCÓPICO (HE 100 y dando reducción del introito. También en periné y región
El infiltrado inflamatorio está compuesto mayoritariamente por
perianal. Y en la histopatología, hay: hiperqueratosis, acantosis
linfocitos y en la unión dermoepidérmica se observa degeneración
y atrofia epidérmica, hialinización de la lámina propia de la
vacuolar en las células de la capa basal.
dermis superficial.
Existe un infiltrado celular inflamatorio crónico.
gran impacto en la paciente, en morbilidad , ansiedad , Finalmente, lo haremos con el herpes genital, que le diagnosticaron a nuestra
problema social , miedo al cáncer y afectación en la vida paciente. En el herpes genital hay erosiones de comienzo agudo13, luego
de pareja. aparecen vesículas agrupadas, que al abrirse o romperse dan pústulas, y
En el LP clásico, hay prurito , pero no lesiones de rascado5. finalmente se transforman en úlceras dolorosas. Pero hay respuesta al
Muchas veces se ha tratado como infección vulvovaginal (candidiasis), tratamiento adecuado, lo que no ocurrió en nuestro caso.
pero sin resultados8. Hay que ver las manifestaciones extravulvares
sobre todo en cavidad oral 9,10 , y hacer biopsia. ,
El diagnóstico diferencial debe hacerse con otros muchos BIBLIOGRAFÍA

procesos8,6,11: 1. FITZPATRICK, TB; JOHNSON , R.A ; WOLFF, D.
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Navarro. B, et al. Pseudotumor Cerebri: Manejo en el embarazo y parto
Caso Clínico
Pseudotumor Cerebri: Manejo en el embarazo y parto.
Pseudotumor cerebral: manejo en el embarazo y parto.
Navarro, B., Álvaro, M., Arango, E., Duárez, M., Plaza, J.
Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España.
RESUMEN de la población general y 3,3/100.000 de mujeres en edad fértil.

El Pseudotumor cerebri o hipertensión intracraneal idiopática Afecta especialmente a mujeres jóvenes obesas en edad fértil.
es una enfermedad poco frecuente afectando a 1/100000 de la Es un diagnóstico de exclusión, y no requiere evidencia en
población general y a 3.3/100000 de mujeres en edad fértil. neuroimagen de lesión ocupante de espacio y evidencia de
Afectando, así, sobre todo, a mujeres obesas en edad fértil. El hipertensión intracraneal elevada sin causa que la justifique.
diagnóstico se obtiene por exclusión de lesiones cerebrales y
confirmando la presencia de un aumento de la presión intracraneal Presentamos el caso de una gestante con hipertensión
sin ninguna causa que lo justifique intracraneal idiopática a las 14 semanas de gestación. Ante la
persistencia de síntomas visuales y cefalea, al pesaje de dos
Se presenta el caso de una gestante que debutó con punciones lumbares refractarias, se decidió tratamiento con
hipertensión intracraneal idiopática a partir de la semana 14 de acetazolamida a partir de las 20 semanas de gestación, con
embarazo. Debido a la persistencia de la cefalea y de las mejoría de los síntomas. Finalmente, tras anestesia epidural, se
alteraciones visuales, a pesar de dos punciones lumbares que realizó
fueron refractarias, se decidió el tratamiento con acetazolamida, fórceps.
pasadas las 20 semanas de gestación, con mejoría de la Parto vaginal asistido sin incidencias.
sintomatología.
Finalmente, se consiguió un parto vaginal con alivio de expulsivo Palabras clave: Pseudotumor cerebral. Hipertensión intracraneal
con fórceps y tras anestesia epidural sin incidencias. idiopática. Acetazolamida.
INTRODUCCIÓN
Palabras clave: Pseudotumor cerebri. Hipertensión intracraneal El pseudotumor cerebri o hipertensión intracraneal idiopática
idiopática. Acetazolamida. es una enfermedad que, particularmente, afecta a mujeres obesas
en edad fértil1. Puede ocurrir en cualquier trimestre del embarazo
ABSTRACTO y no hay aumento de la morbimortalidad materna ni neonatal2,
El pseudotumor cerebral o hipertensión intracraneal idiopática siendo los resultados visuales similares en pacientes embarazadas
es una enfermedad rara que afecta a 1/100000 y no embarazadas3.
Su diagnóstico es de exclusión y requiere de una prueba de

CORRESPONDENCIA: imagen (preferentemente RM en gestantes), en la cual se
demuestre ausencia de una lesión estructural, y evidencia de un
Beatriz Navarro Santana aumento de la presión intracraneal.
Calle Cifuentes, nº11, Además es necesario estudio del LCR debiendo ser normal4.
Vega de San Mateo, Las Palmas
[email protected] El objetivo del tratamiento es preservar la visión y aliviar la
cefalea, para ello se emplean distintos agentes: analgésicos,
diuréticos, esteroides y punciones lumbares seriadas1,2,5,6 o, en
caso de refractariedad al tratamiento

médico, tratamiento quirúrgico2,4,5 mediante fenestración de la sus síntomas visuales y de cefalea. No obstante, a los 15 días de la
lámina del nervio óptico, shunt ventrículoperitoneal o shunt lumbo misma comenzó de nuevo con fosfenos y en la exploración se
peritoneal seguía apreciando un edema de papila bilateral
CASO CLÍNICO
Se presenta el caso de una paciente, gestante, de 23 años, que
como antecedentes de interés presentaba obesidad con IMC de 30
y una cefalea tipo migraña con y sin aura desde la infancia
No padecía de hipertensión, ni de diabetes. No tenía antecedentes

quirúrgicos de interés ni hábitos tóxicos (alcohol, tabaco, drogas).
No presentaba alergias a medicamentos
Como antecedentes ginecoobstétricos presentaba dos embarazos

previos con 2 abortos, uno de ellos espontáneo y el otro una
interrupción voluntaria del embarazo
Durante el primer trimestre, la gestante se encontraba asintomática,
la analítica y la ecografía fueron normales, sin marcadores de
cromosomopatías y con un índice de riesgo bajo para la trisomía 21
y 18 y con una SOG normal
A las 14+6 semanas acudió al servicio de urgencias refiriendo un

cuadro de, aproximadamente tres meses de duración, de instauración
rápida, consistente en visión de halos de luz, fotopsias, escotomas FIGURA 1
negativos centrales o periféricos, transitorios unilaterales en ojo RM sagital sin contraste en secuencia T1 donde no se aprecia
lesión estructural
derecho o izquierdo y episodios de amaurosis de 35 segundos con
recuperación completa. Además, desde hacía un mes presentaba
cefalea occipital opresiva que no calmaba con analgésicos
convencionales y sensación de plenitud ótica derecha e hipoestesia
preauricular desde hacía una
semana.
A la exploración, presentaba un edema de papila bilateral y una
exploración neurológica normal. Se realizaron potenciales evocados
visuales bilaterales y analíticas sanguíneas que eran normales.
Ante sospecha de hipertensión intracraneal idiopática se decidió

realizar una RM cerebral sin contraste intravenoso y un estudio
angioRM venoso, igualmente, sin administración de contraste
intravenoso que fueron informadas como normales, descartándose
lesión estructural y trombosis de senos venosos (Ver figuras 1, 2 y
3)
Posteriormente, se realizó punción lumbar con catéter epidural,

objetivándose una presión de apertura de 51cm de agua. En el FIGURA 2
análisis del líquido cefalorraquídeo se objetivó una glucosa de 51mg/ RM Coronal sin contraste en secuencia T2 donde no se
dl, unas proteínas totales de 303 mg/dl, 76800/mm3 de hematíes y aprecia lesión estructural
100/mm3 de leucocitos (70% polimorfonucleares)
Ante los hallazgos de normalidad se llegó al diagnóstico definitivo Como consecuencia, se realizó una nueva punción lumbar a las
de hipertensión craneal idiopática 23 semanas, evacuando unos 25 ml de
Tras la punción lumbar, la paciente refirió mejoría de LCR y mejorando clínicamente, con desaparición de los

fosfenos. Tras esto, se decidió pautar acetazolamida: una dosis por en ausencia de hidrocefalia o de una lesión estructural7.
la mañana (250mg/día) La exploración neurológica es normal, excepto por el papiledema
bilateral4.
Es más frecuente en mujeres que en hombres y ocurre en mujeres
en edad fértil en un ratio de 1 en 100000 en la población general pero
en casi 20 de 100000 mujeres obesas con una edad media en el
momento del diagnóstico de 30 años1. La gestación se consigue con
el mismo ratio que la población general, pues no se asocia a
infertilidad y el síndrome puede ocurrir en cualquier trimestre de la
gestación2, aunque más frecuentemente durante la primera
mitad
La etiología exacta es desconocida2. Aunque, se considera
idiopática, investigaciones detalladas han revelado un aumento de la
incidencia de anomalías del flujo venoso en estos pacientes.
Primariamente, se pensaba que la presión elevada de los senos
venosos era un mecanismo universal para el peudotumor cerebri,
pero desde hace un tiempo se ha observado que el aumento en la
presión de los senos venosos puede ser causada por un aumento de
FIGURA 3 la presión intracraneal y no al revés8. Al menos hay dos mecanismos
RM axial en secuencia Flair donde no se aprecia lesión primarios descritos para el desarrollo del incremento de presión del
estructural líquido cefalorraquídeo: a) edema cerebral extracelular y b) una baja
conductancia del flujo de líquido cefalorraquídeo a las granulaciones
aracnoideas. Esta condición se puede exacerbar secundariamente
Posteriormente, se comenzó a controlar a la paciente en consultas por la compresión intracraneal de los senos venosos por el aumento
de alto riesgo obstétrico. Durante tales controles, se encontraba de la presión intracraneal, resultando en un aumento mayor de la
asintomática, pero con persistencia del edema papilar bilateral. Las reducción del flujo a través de las granulaciones aracnoideas2.
ecografías y analíticas del segundo y tercer trimestre fueron normales,
excepto por una leve anemia del tercer trimestre, que mejoró con
hierro oral
La obesidad predispone a este síndrome y el mecanismo propuesto
A las 38 semanas de gestación la paciente acudió al servicio de es que la obesidad central aumenta la presión intrabadominal, lo que
urgencias de nuestro hospital por sensación de dinámica uterina y de aumenta la presión pleural y las presiones de llenado cardiaco lo cual
rotura prematura de membranas. impide el retorno venoso desde el cerebro y esto aumenta la presión
A las doce horas de rotura prematura de membranas, se produjo, venosa intracraneal y la presión intracraneal. Tanto el embarazo como
bajo anestesia epidural, un parto con fórceps para alivio de expulsivo. los estrógenos exógenos empeoran los síntomas de la hipertensión
El neonato fue un varón de 3825gramos, pH 7.30, Apgar 8/9 Grupo O intracraneal idiopática. También, se ha especulado que el síndrome
Negativo. de ovario poliquístico asociado a la obesidad puede empeorar el
La paciente presentó un puerperio fisiológico y se le dio el alta a pseudotumor cerebri
los dos días del parto
A los dos meses acudió a su cita de control en consultas de
neurooftalmología donde se encontraba asintomática y sin edema El síntoma principal es la cefalea, seguida de amaurosis visuales
papilar bilateral y sin cefaleas transitorias y precipitadas frecuentemente por un cambio de postura
Actualmente, no se han demostrado resultados y que usualmente duran menos de un minuto. Éstas reflejan isquemia
perinatales adversos en el neonato transitoria del nervio óptico causado por el papiledema que es el
signo cardinal1,5,6,7. También, se observa diplopía en un 40% de las
DISCUSIÓN pacientes que está causada por la paresia del nervio abduces. La
La hipertensión craneal idiopática o el síndrome de hipertensión pérdida visual ocurre con la misma frecuencia en embarazadas que
craneal benigna o pseudotumor cerebri se define como un incremento en no embarazadas3 y la visión debería estar en seguimiento por un
de la presión intracraneal (definida como >250mm de agua de presión neorooftalmólogo
de apertura) con una composición normal del líquido cefalorraquídeo
Con respecto al diagnóstico, se trata de un diagnóstico de

exclusión, por lo que causas secundarias de hipertensión apreciaron malformaciones menores y mayores. Como conclusión
intracraneal deben ser excluidas. Es esencial una exploración de este estudio: si la situación clínica requiere el uso de
neurológica normal. Una vez que se haya detectado el papiledema, acetazolamia entonces se podría administrar el fármaco11.
se debe hacer una exanimación neurooftalmológica completa que
debe incluir una prueba campimétrica que determinará la pérdida En 2012, Falardeau y colegas reportaron datos de 158
visual. embarazos; 50 mujeres fueron tratadas con acetazolamida antes
El estudio de imagen inicial es la RM, en la que debe descartarse de las 13 semanas de gestación. El riesgo de aborto espontáneo
la presencia de una masa ocupante de espacio, con venografía fue similar al del grupo control (108 embarazos: mujeres que no
debido a que las embarazadas pueden desarrollar trombosis del recibieron acetazolamida en el primer trimestre) y tampoco se
seno venoso por el estado de hipercoagubilidad del embarazo4. encontraron complicaciones mayores. Llegaron a la conclusión de
También, debe hacerse una punción lumbar demostrando, esta, que no hay evidencia disponible de efectos adversos para
una hipertensión craneal (>250mmH2O) y además el contenido de acetazolamida en humanos, incluso cuando se prescriben antes de
líquido cefalorraquídeo debe ser normal (niveles de proteínas y de la semana 13. Sin embargo, el uso liberal de la misma debe ser
glucosa normales y no aumento en el recuento de células blancas) evitado durante la gestación y sólo debe ser usado cuando esté
cínicamente indicado12.
El principal diagnóstico diferencial se debe hacer con la trombosis La dosis inicial es de 0.51g/d en dosis divididas y puede ser
de senos venosos que se presenta casi idénticamente a la gradualmente incrementada hasta un máximo de 2g/d9. Como
hipertensión craneal idiopática (cefalea y papiledema) y hay que efectos adversos, se describen temblor en dedos de manos y pies,
tenerla en cuenta sobre todo en mujeres con predisposición (factor sabor metálico con la ingesta de bebidas carbonatadas, acidosis
V de Leyden positivo, déficit de proteína C/S,..). Además, de la metabólica, piedras renales, reacciones alérgicas y anemia
trombosis de senos venosos hay otras causas secundarias de aplásica.9
aumento de presión intracraneal sin una masa intracraneal que En caso de refractariedad al tratamiento médico, se aconseja el
incluye: anemia, medicación con tetraciclinas, minociclinas, ácido tratamiento quirúrgico2,4,5. Con respecto al mismo, es preferible la
naliddíxico, nitrofurantoína, litio, vitamina A, acetato de leuprolide, fenestracion de la lámina nervio óptico sobre los procesos de shunt
estanozol, hormona del crecimiento, meningitis, hipoparatiroidismo (lumboperitoneal y ventroculoperitoneal) por la menor morbilidad y
y uremia9. mortalidad de ésta4,9 y ya que, directamente, la primera, protege
al nervio óptico.
El objetivo del tratamiento es preservar la visión y aliviar la
cefalea2,5,9. No se recomienda una restricción calórica significativa Durante el trabajo del parto, se produce un aumento de la presión
por el daño que la cetosis hace en el feto, pero si un control de la arterial, del gasto cardiaco, y de la presión venosa central,
dieta para limitar el consumo de calorías excesivo1,2,9. Para el incrementando, así, la presión intracraneal que es transitoria y no
tratamiento médico se usan analgésicos, acetazolamida, corticoides, aumenta el riesgo de pérdida visual materna durante el mismo9.
y punciones lumbares seriadas1,2,5,6, en nuestro caso se llevaron En cuanto a la vía del parto no se recomienda la cesárea de rutina,
a cabo dos. Con respecto a la acetazolamida se trata de un inhibidor tan sólo cuando así lo exijan las condiciones obstétricas.
de la anhidrasa carbónica que disminuye la producción de líquido
cefalorraquídeo en humanos en un 6 a 50%9. Se clasifica acorde a De este modo, la vía del parto vaginal es aceptable, aunque se ha descrito
la FDA con un fármaco de categoría C, es decir, que se han visto la posibilidad de acortamiento de la segunda fase del parto con ventosa o
efectos adversos en estudios animales pero no hay estudios fórceps2,9,13,14.
adecuados y bien controlados en gestantes. Debido a un único No obstante, no está establecido que una segunda fase del parto
caso documentado de teratoma sacrocoxígeo10 la comunidad prolongada sea una causa de preocupación13.
médica ha adoptado la recomendación de evitar el uso de No hay contraindicación para la anestesia neuroaxial4,5,6. De
acetazolamida antes de las 20 semanas de gestación. hecho hay estudios que describen el éxito tanto de la espinal como
de la epidural3. La herniación uncal durante la anestesia no ocurre
por el uniforme y el global aumento de presión intracraneal3,7.
Sin embargo, en 2005 Lee y colegas describieron los resultados
tras el uso de acetazolamida en gestantes con hipertensión No obstante, en pacientes con shunt lumboperitoneal muchos
intracraneal idiopática. Fueron incluidas doce pacientes en el anestesistas aconsejan la anestesia general debido a que el
estudio. Todas fueron tratadas con acetazolamida durante el anestésico local que alcanza el espacio subaracnoideo pueden
embarazo y nueve empezaron el tratamiento durante el primer escapar al peritoneo, haciendo difícil el control del dolor2,6,7. Lo
trimestre. Ninguna tuvo un resultado adverso sobre el embarazo y que es más, la anestesia neuroaxial puede dañar el catéter
no se lumboperitoneal7.

No se recomienda la lactancia materna si la paciente está en 15131515.

tratamiento con acetazolamida ya que pasa la placenta4. 5. Karmaniolou I, Petropoulos G, Theodoraki K.
Tratamiento de la hipertensión intracraneal idiopática en
Este síndrome no tiene efectos deletéreos para la madre o el feto y parturientas: consideraciones anestésicas. Can J Anaesth.
no aumenta la incidencia de abortos3. Los siguientes embarazos no 2011; 58:6507.
aumentan el riesgo de recurrencia sobre el riesgo de otra mujer con 6. Worrell J, Lane S: impacto del pseudotumor cerebral (hipertensión
IHH3. intracraneal idiopática) en el embarazo: informe de un caso.
AANA J 2007; 75:199–204
CONCLUSIONES 7. Bader A. Enfermedades neurológicas y neuromusculares. En:
En conclusión, el pseudotumor cerebri es una patología que es más Chestnut DH, ed. Anestesia obstétrica: principios y práctica.
frecuente en mujeres obesas y en edad reproductiva. El embarazo no St. Louis: Mosby; 1994:930.
es causa del mismo y, además, esta patología no implica un aumento 8. Brasil Contraseña: pseudotumor el cerebro
de la morbilidad y mortalidad materna y neonatal. Para el tratamiento, CurrNeurolNeurosci Rep. 2004;4: 111116
en mujeres gestantes se puede dar acetazolamida siempre y cuando 9. KeslerAnat, Kupferminc Michael. Hipertensión intracraneal
los beneficios superen a los riesgos. Además, en estos casos, si las idiopática y embarazo. Obstetricia y ginecología clínica. 2013;
condiciones obstétricas así lo permiten, un parto vaginal es totalmente 56: 389396
factible, aunque nosotros creemos que sería necesario un acortamiento [ PubMed ] 10. Worsham F, Beckman EN, Mitchel EH.
de la segunda fase del mismo con fórceps o ventosa. Finalmente, la Teratoma sacrococcígeo en un neonato. Asociación con el
anestesia epidural también es factible en estos casos. uso materno de acetazolamida. JAMA. 1978; 240: 251252.
[ PubMed ] 11. Lee AG, Pless M, Falardeau J, et al. El uso de

acetazolamida en la hipertensión intracraneal idiopática
durante el embarazo. Soy J Oftalmol. 2005; 139: 855–8
BIBLIOGRAFÍA
1. Durcan FJ, Corbett JJ, Wall M. Incidencia de pseudotumor 12. Falardeau J, Lobb BM, Golden S, et al. El uso de acetazolamida
cerebral. Estudios de población en Iowa y Luisiana. Arch durante el embarazo en pacientes con hipertensión intracraneal
Neurol. 1988; 45:875– 877 Neuroophthalmol. 2013; 33: 912
2. Bagga R, Jain V, Das CP, et al. Elección de la terapia y modo de
administración en la hipertensión intracraneal idiopática 13. Tang RA. Tratamiento de la hipertensión intracraneal idiopática
durante el embarazo. MedGenMed 2005; 7:42. durante el embarazo. MedGenMed. 2005; 7: 40
3. Digre KB, Varner MW, Corbett JJ. Pseudotumor cerebral y 14. Peterson CM, Kelly JV. Pseudotumor cerebral en el embarazo.
embarazo. Neurología 1984; 34:7219. Informes de casos y revisión de la literatura.
4. Evans RW, Lee AG Hipertensión intracraneal idiopática en el ObstetGynecolSurv. 1985; 40: 323329
embarazo. Cefalea 2010; 50:


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Liquen plano de vulva: Tipo clasico. Diagnóstico diferencial López­Olmos.

Pseudotumor cerebral: manejo en el embarazo y el parto Navarro.

Revista de Formación DIRIGIDA A: EDICIÓN PUBLICIDAD

Periodicidad: Número de serie: 0040­8867

DIRECTOR HONORÍFICO EDITOR JEFE

DIRECTOR CIENTÍFICO SECRETARIO DE REDACCIÓN

Acién Álvarez, P. González González, A.

COMITE CIENTÍFICO DE HONOR

Abad Martínez, L. Dexeus Trías de Bes, S. Garzón Sánchez, J.M.

ARTÍCULO ORIGINAL Vaginosis

bacteriana: Ensayo clinico de prevencion con 3 opciones: Clorhexidina, acido hialuronico

Infeccion por virus del papiloma humano (VPH) : Aclaramiento en el tiempo.

hormonal Escribano. JJ,

Hemangioma difuso del cuerpo uterino y cervix, asociado a carcinoma endometrioide de

Liquen plano de vulva: Tipo clasico. Diagnóstico diferencial López­

Pseudotumor cerebral: manejo en el embarazo y el parto

Vaginosis bacteriana: Ensayo clínico de prevención con 3 opciones: Clorhexidina, ácido

Infección por el virus del papiloma humano (VPH): desaparición en el tiempo.

Hemangioma difuso de cuerpo uterino y cérvix, asociado a carcinoma endometrioide

de ovario López­Olmos. J, Navarro.

Liquen plano vulvar: tipo clásico. Diagnóstico diferencial López­

Pseudotumor Cerebri: Manejo en el embarazo y el parto Navarro. B,

NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE TRABAJOS

Los manuscritos enviados a TOKO­GINECOLOGIA PRÁCTICA deben hacer referencia a aspectos

Todos los trabajos se estructurarán de la siguiente forma:

Tipos de artí culos

• ORIGINALES: El resumen y abstract se dividirá en los siguientes apartados: Objetivos, Material y

No dar conclusiones no respaldadas por los resultados. Proponga recomendaciones o alternativas.

NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE TRABAJOS

• TRIBUNA HUMANISTICA: Se admitirán trabajos y ensayos, dentro de un contexto histórico,

a) Revista, artí culo ordinario:

Se an adirán a continuación de la Bibliografí a empezando una página nueva. En cada página se

Vaginosis bacteriana: Ensayo clinico de prevencion con 3 opciones: Clorhexidina, acido

Vaginosis bacteriana: Ensayo clínico de prevención con 3 opciones: Clorhexidina, ácido

Unidad de GINECOLOGÍA (Dr. LÓPEZ­OLMOS). Centro de Especialidades Monteolivete , VALENCIA.

RESUMEN casos, respectivamente.

Dr. A.S. Jorge López­Olmos

9 Tienda ­ Gin Pract 2016; 75 (1): 9 ­ 20 MMXVI

Palabras clave: Vaginosis Bacteriana, Clindamicina, Clorhexidina, CONCLUSIONES:

MMXVI Tienda ­ Gin Pract 2016; 75 (1): 9 ­ 20 10

MATERIAL Y METODOS En el seguimiento1, para el primer cultivo, acudieron 66/67 casos

11 Tienda ­ Gin Pract 2016; 75 (1): 9 ­ 20 MMXVI

El 2º cultivo, sirve de evaluación de la prevención de la VB RESULTADOS

En la tabla III, correspondiente al primer cultivo, al mes, fue

MMXVI Tienda ­ Gin Pract 2016; 75 (1): 9 ­ 20 12

CUADRO 1: DIAGRAMA DE FLUJO DEL PROCESO.

RECLUTAMIENTO PROPUESTAS N = 231

2º reclutamiento: +37 TOTAL N = 201

CLX, n = 67 AH, n = 67 AL, n = 67

(cultivo 2) ­25 ­22 ­21

meses 160 Ah Alabama

13 Tienda ­ Gin Pract 2016; 75 (1): 9 ­ 20 MMXVI

TABLA I : Datos cuantitativos y otros.

160 , n= 67 HA, n=67 Alabama

Desviación de Rango Madie Desviación de Rango Madie Desviación de Rango Madie

EDAD 18­52 35,02 22­59

GESTACIONES 0­6 1,47 0­5 1,58 0­6 1,52 1,5

norte % norte % norte %

Liquen plano de vulva: Tipo clasico. Diagnóstico diferencial LópezOlmos.

Periodicidad: Número de serie: 00408867

Liquen plano de vulva: Tipo clasico. Diagnóstico diferencial López

de ovario LópezOlmos. J, Navarro.

Liquen plano vulvar: tipo clásico. Diagnóstico diferencial López

Los manuscritos enviados a TOKOGINECOLOGIA PRÁCTICA deben hacer referencia a aspectos

Unidad de GINECOLOGÍA (Dr. LÓPEZOLMOS). Centro de Especialidades Monteolivete , VALENCIA.

Dr. A.S. Jorge LópezOlmos

9 Tienda Gin Pract 2016; 75 (1): 9 20 MMXVI

MMXVI Tienda Gin Pract 2016; 75 (1): 9 20 10

11 Tienda Gin Pract 2016; 75 (1): 9 20 MMXVI

MMXVI Tienda Gin Pract 2016; 75 (1): 9 20 12

(cultivo 2) 25 22 21

13 Tienda Gin Pract 2016; 75 (1): 9 20 MMXVI

EDAD 1852 35,02 2259

GESTACIONES 06 1,47 05 1,58 06 1,52 1,5

AVB 3 4,47 2 2,98 2 2,98

A VB, historia de vaginosis bacteriana

ACVV, antecedentes de candidiasis vulvovaginal

MMXVI Tienda Gin Pract 2016; 75 (1): 9 20 14

DepoProgevera 1 1,49 1 1,49

15 Tienda Gin Pract 2016; 75 (1): 9 20 MMXVI