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    SOFIA HERNANDEZ

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    REIMPRESION FORMULA MEDICA USO AGUDO No.

    1547820
    EPS SANITAS BOGOTA D.C.
    Centro Médico Puente Aranda – NIT. 800251440 20/08/2024 09:00: 36
    Carrera 62 N° 14-41. Teléfono: 3759000 Tipo de Usuario: Contributivo - Otro
    Nombre: ALAIA SOFÍA HERNÁNDEZ BERNAL Contrato E.P.S. Sanitas: 10-5824371-1-2
    identificación: RC: 1016111338 Sexo: Femenino - Edad: 7 meses
    DIAGNOSTICO(S)

    (J448)

    ESTOS MEDICAMENTOS NO REQUIEREN AUTORIZACION SI USTED ES USUARIO DE EPS SANITAS


    No. Medicamento y Prescripcion Cantidad total

    1 Brivaracetam 100MG
    Tomar (via oral) 1mg/kg/dia 28 (veintiocho) unds

    “Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
    FORMULA MEDICA VALIDA POR 30 DIAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICION

    Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración
    medica
    MEDICO DATOS DE LA ENTREGA DE LA FORMULA MEDICA AL PACIENTE

    Fecha de entrega de medicamento 20/08/2024

    Entidad proovedora:

    Adriana Molina Peñuela – Medicina General Firma del paciente


    CC1030607054 - RM. 1030607054

    Impreso: 20/08/2024 11:00:08 Original


    Firmado Electrónicamente Impresión realizada por: Amolina Pagina 1 de 1

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