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Tema 5.
ESTUDIO DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL
5.2 ANATOMOFISIOLOGÍA DE LOS TEJIDOS DE SOPORTE DENTAL
Se denomina periodonto al conjunto de tejidos de sostén que rodean, se adhieren y dan
soporte a los dientes.
Su función principal es fijar los dientes en los alveolos de los huesos maxilares, aunque resiste las fuerzas generadas por las acciones de la cavidad bucal, compensa los cambios asociados al desgaste y al envejecimiento
Lo podemos dividir en: ENCÍA, CEMENTO, LIGAMENTO PERIODONTAL y HUESO
ALVEOLAR
5.2.1. ENCÍA
La encía es la porción visible del periodonto en la cavidad oral. Es una parte especializada que recubre y se adhiere a los tejidos del proceso alveolar de los huesos maxilares y rodea la porción cervical de las piezas dentarias.
Su principal función es la de proteger y aislar el resto de las estructuras de soporte dental
de agentes externos que puedan resultar perjudiciales.
La encía presenta un epitelio queratinizado que le confiere protección frente a las
condiciones adversas a las que se puede ver sometida en la cavidad bucal.
La encía sana presenta una coloración que va desde el rosa pálido al coral, aunque puede variar según diversos factores, como la pigmentación por melanina.
En la encía se describen 2 partes:
• Encía libre o marginal: forma una cubierta de 0,5 a 2 mm de ancho alrededor del cuello del diente, formando la encía papilar o interdental. La encía marginal puede separarse del diente mediante una sonda de exploración.
• Encía de fijación o adherida: se extiende a continuación de la encía libre o marginal
hasta la línea o unión mucogingival; a partir de esta unión se continúa con la mucosa de revestimiento. Su anchura puede variar en función de la zona de la boca siendo de; 3 a 4 mm en la región de los incisivos y 1 a 2 mm zona de premolares y caninos.
Entre el diente y la encía se encuentra el surco gingival rodea el cuello del diente y al que se puede acceder mediante sondaje periodontal y en situaciones clínicas normales presenta entre 0,5 y 2 mm de profundidad EN LA CAVIDAD BUCAL SE DISTINGUEN 3 TIPOS DE MUCOSA:
o Mucosa masticatoria. Aparece en la encía y en el paladar duro. Está formada por un
epitelio plano, estratificado y queratinizado.
o Mucosa especializada. Tapiza la superficie dorsal o superior de la lengua, es de tipo
sensitivo, puesto que recibe estímulos gustativos. Está formada por papilas linguales que contienen receptores gustativos.
o Mucosa de revestimiento o alveolar. Recubre la cara interna de los labios, surco
yugal, la zona lateral e inferior de la lengua, suelo de la boca, paladar blando. Está formada por un epitelio plano, estratificado y no queratinizado.
5.2.2 CEMENTO RADICULAR
El cemento es un tejido conectivo de color blanco nacarado, duro y mineralizado, que
recubre la superficie radicular de los dientes y finaliza junto al esmalte a nivel del cuello dentario (límite amelocementario)
Presenta una zona interna de contacto con el diente y una zona externa donde se insertan los haces de fibras del ligamento periodontal. Su espesor es variable dependiendo de su ubicación, edad de la persona y estado del periodonto.
La función principal del cemento es anclar las fibras del ligamento periodontal al hueso alveolar para fijar el diente en su cavidad.
5.2.3 LIGAMENTO PERIODONTAL
Entre el hueso y el diente se encuentra un tejido conectivo denso muy especializado
denominado ligamento periodontal, que rodea la raíz y la conecta con el hueso alveolar.
Las fibras del ligamento periodontal son los elementos fundamentales del mismo. Se denominan fibras de Sharpey a las porciones terminales de las mismas que se insertan en el cemento y el hueso.
Según su disposición se dividen en varios tipos
APICALES - ubicadas entre el fondo del alvéolo y alrededor del ápice del diente.
INTERRRADICULARES – solo aparecen desde la furca en dirección apical hacia el hueso.
OBLICUAS – se extienden en dirección corporal y oblicua desde el cemento al hueso.
HORIZONTALES – se ubican en sentido perpendicular al eje longitudinal del diente.
CRESTODENTALES – discurren desde el cemento, en dirección apical y oblicua a la unión cemento-esmalte, hasta la cresta alveolar.
La principal función del ligamento periodontal consiste en fijar la raíz del diente dentro de su alveolo permitiendo una movilidad limitada. Su presencia permite absorber las fuerzas oclusales y transmitirlas al hueso alveolar. Igualmente tiene función de desarrollo y mantenimiento del tejido, sensitiva, nutricional y de defensa.
FUNDAMENTAL
El ligamento periodontal es el tejido de unión entre el diente y el hueso alveolar que
mantiene la pieza dentaria en una posición adecuada para que lleve a cabo su función, protegiéndola frente a las fuerzas oclusales.
5.2.4 HUESO ALVEOLAR
Es el hueso donde se fija el diente y presenta unos espacios cóncavos donde se alojan las raíces de las piezas dentarias, denominados alvéolos dentarios.
Está formado por dos láminas de tejido óseo compacto y entre ambas se encuentra tejido óseo de tipo esponjoso o trabecular.
Su principal función es la de absorber las diferentes fuerzas derivadas de la masticación y
otros contactos dentarios.
5.3 ENFERMEDAD PERIODONTAL
Es un proceso inflamatorio de etiología infecciosa que afecta al periodonto.
Su aparición se ve inducida por diversos factores predisponentes como el sarro, la placa
dental, malposición dentaria, bruxismo...
Si la gingivitis no se trata en sus primeros estadios, en los que es reversible, puede
desencadenar que el proceso inflamatorio se extienda al resto de estructuras que conforman el periodonto, lo que llevará asociado una destrucción del tejido de soporte del diente, proceso que recibe el nombre de periodontitis.
5.3.1. GINGIVITIS La gingivitis es un proceso inflamatorio del tejido gingival sin afectación del resto de estructuras que conforman el periodonto y no se produce pérdida de soporte dental.
La inflamación se acompaña de variación en el color, con hiperemia; exudado del fluido del surco; sangrado fácil al cepillado, exploración suave con sonda, entre otras
A) Gingivitis inducida por placa bacteriana.
La gingivitis relacionada con la formación de placa dental o biofilm es la forma más
frecuente de enfermedad gingival. Aparece en cualquier grupo social y muchas de las personas afectadas no son conscientes del problema, puesto que ven el sangrado gingival como algo normal y lo asocian al cepillado u otros procesos cotidianos. La gingivitis se desarrolla por acumulación de placa en la superficie dental y el proceso inflamatorio desaparece cuando se elimina la causa.
Características de la gingivitis inducida por placa según Mariotti
• Placa presente en el margen gingival
• La enfermedad comienza en el margen gingival
• Cambios en el color gingival
• Cambios en el contorno gingival
• Cambios de la temperatura del surco gingival
• Aumento del exudado gingival
• Ausencia de pérdida ósea
• Reversible cuando se elimina la placa
• Gingivitis únicamente asociada a la placa dental
Es un proceso inflamatorio del tejido gingival que guarda relación directa con una infección bacteriana inespecífica. Su diagnóstico es clínico y se limita a la encía. Su progresión es incierta puesto que no siempre se convierte en una periodontitis. Desaparece por completo cuando se elimina la placa bacteriana.
• Gingivitis asociada a la placa modificada por factores sistémicos
Hay numerosos factores sistémicos que modifican la respuesta inmunitaria que se produce frente a la placa dental. Estos factores pueden agravar el proceso inflamatorio gingival como consecuencia de los efectos de las patologías sistémicas sobre las funciones celulares e inmunológicas del paciente.
Dentro de los numerosos factores sistémicos que afectan a los tejidos gingivales destacan las modificaciones que se originan durante el embarazo o en la pubertad, cuando la frecuencia de aparición y la inflamación se incrementan incluso con poca cantidad de placa.
Esto se debe al aumento de determinadas hormonas y a su influencia sobre los tejidos
gingivales.
PARA SABER MÁS
En la gingivitis asociada al embarazo se puede producir un granuloma piógeno
característico, también conocido como épulis del embarazo. Es una lesión inflamatoria benigna, en forma de masa localizada, de color rojizo, que se forma en respuesta a la placa durante la gestación. Suele aparecer con más frecuencia en el maxilar superior y durante el segundo o tercer trimestre del embarazo. En pacientes con leucemia y pacientes en diabetes tipo 1
• Gingivitis asociada a la placa modificada por medicamentos
Son muchos los medicamentos que pueden modificar el tejido gingival. Los anticonceptivos orales, producen hiperplasia gingival. Los fármacos inmunosupresores y los que controlan la tensión arterial provocan un sobrecrecimiento gingival La evolución y gravedad de la hipertrofia varía según el paciente y la influencia del acúmulo de placa.
• Gingivitis asociada a la placa modificada por desnutrición
Las enfermedades gingivales modificadas por la desnutrición suelen aparecer en zonas con carencias nutricionales, por lo que son raras en los países desarrollados.
En el caso de la deficiencia de vitamina C (lo que se conoce como escorbuto), se
caracteriza por una encía enrojecida y brillante, muy inflamada y hemorrágica. Se sabe que las carencias nutricionales afectan la función inmunitaria del cuerpo frente a la placa dental.
B) Gingivitis no inducida por la placa bacteriana
El biofilm o placa dental no es la única causa que puede provocar una gingivitis. Numerosos procesos infecciosos de diversa índole, así como otras afecciones pueden producir alteraciones gingivales. Todos provocan una gingivitis que no puede resolverse solo con el control o eliminación de la placa bacteriana. • Enfermedades gingivales de origen bacteriano específico
Estas afecciones se producirán por infecciones bacterianas de la cavidad bucal o de origen
sistémico. La aparición de estas enfermedades gingivales se está incrementando debido al aumento de las enfermedades de transmisión sexual
• Gingivitis ulcerosa necrosante aguda (GUNA)
Es una patología conocida desde hace muchos años que se caracteriza por un cuadro clínico extremadamente doloroso asociado a lesiones ulcerosas necrosantes en el tejido gingival.
Esta afección está relacionada con el estrés excesivo. Los cambios que se producen en la encía suelen comenzar con alteraciones en las papilas interdentales, inflamación del tejido gingival y un aliento característico denominado fetor oris.
Un paciente se presenta en la consulta odontológica para ser tratado de GUNA.
1.¿Qué tratamiento se le debe aplicar?
2.¿En cuántas sesiones? SOLUCIÓN: El tratamiento se lleva a cabo en varias sesiones:
- Primera:
o Tratar con antibioterapia: por ejemplo, con amoxicilina.
o Colutorio dos veces al día.
o Para evitar infección secundaria por cándidas, puede administrarse medicación
antifúngica.
o Control de higiene.
o Evitar tabaco, alcohol y estrés.
- A las 48-72 horas:
o Comprobación de la higiene oral.
o Eliminación de toda la placa posible.
- A la semana:
o Eliminación de la totalidad de la placa.
o Según la evolución del paciente se puede suprimir la medicación sistémica.
- Al mes:
o Control de placa.
o Insistir al paciente en la higiene oral
o Valorar las secuelas para elegir el tipo de tratamiento quirúrgico.
• Enfermedades gingivales de origen vírico
Son aquellas causadas por diferentes virus, entre los que destacan los herpesvirus, puesto que es una enfermedad extremadamente frecuente y fácilmente transmisible. La gingivoestomatitis herpética se produce por el herpesvirus tipo 1. Las lesiones aparecen por reactivaciones del virus que permanece en el organismo en estado latente, por un sistema inmune comprometido. Se caracterizan por inflamación gingival y de los tejidos orales y por la formación de vesículas solitarias o múltiples que se rompen pronto dando lugar a úlceras dolorosas cubiertas por pseudomembranas.
• Enfermedades gingivales de origen micótico
Varios agentes micóticos pueden producir enfermedades gingivales, aunque la micosis oral más común es debida a la levadura Candida albicans.
Es un patógeno oportunista que rara vez causa enfermedad en personas
inmunocompetentes; afecta a individuos inmunocomprometidos o alterando la flora bucal normal, por un consumo prolongado de antibióticos de amplio espectro o por otras enfermedades debilitantes (VIH).
Morfológicamente, la candidiasis oral se manifiesta como placas blanquecinas aisladas que
pueden confluir sobre la encía, lengua, paladar o mucosa bucal, las cuales se pueden desprender mediante el raspado o mediante una gasa dejando al descubierto una base roja hemorrágica. • Manifestaciones gingivales de enfermedades sistémicas
Dentro de las enfermedades sistémicas, algunas dermatosis con lesiones mucocutáneas
presentan manifestaciones orales y cobran una especial relevancia dentro de la patología gingival, como, por ejemplo: • Liquen plano: es una enfermedad inflamatoria que afecta a la piel y a las membranas mucosas. Es de etiología desconocida, aunque se cree que presenta influencia inmunitaria. Las lesiones orales pueden mostrar diferentes patrones lesivos que pueden confluir, pero las manifestaciones clínicas más frecuentes son las pápulas y las lesiones reticulares blancas. Algunas veces aparecen lesiones atróficas y ulcerativas.
• Penfigoide: es un trastorno ampolloso autoinmune que afecta a las membranas
mucosas y a la piel. En los tejidos gingivales produce descamación con enrojecimiento intenso.
• Pénfigo vulgar: es una enfermedad de tipo autoinmune muy grave que se caracteriza por la formación de ampollas en la piel y el epitelio mucoso, incluida la cavidad oral. Las vesículas o ampollas se rompen rápidamente para dejar al descubierto úlceras que curan muy lentamente.
• Enfermedades gingivales de origen genético
• Lesiones gingivales asociadas a traumatismo
• Reacciones gingivales producidas por cuerpo extraño
5.3.2. PERIODONTITIS
La periodontitis es un proceso patológico de tipo inflamatorio que afecta a los tejidos que rodean y sostienen al diente y lleva asociada una pérdida de tejido óseo. Está causada por diversos agentes microbiológicos y presenta numerosos factores de riesgo, tanto locales como generales.
La manera de tratar la periodontitis es mediante el control de la placa bacteriana a través de
una correcta y profunda higiene oral, debido a que es uno de los factores de riesgo más importante, junto con el tabaquismo y el estrés. La periodontitis procede de la gingivitis. Esta evolución es reversible en sus primeros estadios, llegando a ser irreversible con posterioridad si no se recibe un tratamiento adecuado.
Aunque la gingivitis y la periodontitis se engloben juntas, son distintos estadios de una
misma enfermedad periodontal, donde no todas las gingivitis evolucionan a periodontitis
Factores de riesgo de la enfermedad periodontal
FACTORES LOCALES
o Placa bacteriana o biofilm
o Presencia de cálculo
o Hábitos perjudiciales o Traumatismos oclusales
o Maloclusión o Tratamientos de ortodoncia
o Restauraciones desbordantes y retentivas
o Diastemas
o Coronas mal adaptadas
o Empleo de prótesis dentales
o Tabaquismo
o Alcoholismo
o Ausencia de piezas no reemplazadas
FACTORES GENERALES
o Trastornos genéticos
o Trastornos autoinmunes
o Trastornos endocrinos
o Carencias vitamínicas
o Edad
o Estrés
o Hipertensión
o Cardiopatías
o Trastornos articulares
o Trastornos neurológicos
La periodontitis es un proceso de tipo inflamatorio que lleva asociado en su fase avanzada
una pérdida del soporte dental y destrucción del tejido óseo. A) TIPOS DE PERIODONTITIS
• Periodontitis PREPUBERAL
Patología extraña de origen genético. Suele iniciarse tras la erupción de los dientes temporales. Se puede presentar de forma localizada o de forma generalizada:
- Forma localizada: Afecta a pocos dientes, inflamación leve y destrucción periodontal no se
presenta de forma rápida. - Forma generalizada: destrucción rápida del hueso alveolar, inicia con la erupción del 1 diente temporal y tienen antecedentes de infecciones de oído y vías respiratorias
ETAPAS DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL
LESIÓN INICIAL
Cambios de forma en el epitelio de unión y tejido conectivo
Surge entre los dos y cuatro días por acumulación de la placa o biofilm
LESIÓN PRECOZ
Tiene lugar entre 4-7 días desde la aparición de la placa o biofilm, aunque puede surgir hasta 2 semanas después
Aumento del exudado del líquido gingival
LESIÓN ESTABLECIDA
Este estadio aparece a las 2 o 3 semanas de la acumulación de la placa
Alteración de la morfología y funcionalidad de la encía
LESIÓN AVANZADA
Formación de bolsas periodontales
Destrucción del ligamento periodontal
Destrucción y reabsorción periodontal
Perdida de soporte dentario
Movilidad dentaria • Periodontitis JUVENIL LOCALIZADA
Se inicia generalmente entre los 11 hasta los 15 años por un gen defectuoso.
Afecta en especial a la raza negra.
Se caracteriza por una pérdida de inserción periodontal rápidamente progresiva.
Hay ausencia de inflamación y de placa bacteriana, pero puede existir presencia de
sangrado en el sondaje. Es una enfermedad infecciosa causada por un bacilo A diferencia de la periodontitis juvenil generalizada, que afecta a todos los dientes, la periodontitis juvenil localizada afecta principalmente a los incisivos y primeros molares.
• Periodontitis DEL ADULTO:
Se inicia alrededor de los 35-40 años de edad.
Se caracteriza por una pérdida de inserción periodontal debida a una considerable cantidad de acúmulo de placa subgingival. Afecta a toda la dentición.
Se caracteriza por la presencia de abscesos periodontales con dolor y formación de
exudado dentro de las bolsas periodontales.
• Periodontitis RÁPIDAMENTE PROGRESIVA:
Es la periodontitis más frecuente en edad temprana y afecta a toda la dentición.
Empieza a los 20-30 años. La destrucción se presenta de manera rápida y los tejidos gingivales aparecen considerablemente inflamados.
• Periodontitis ASOCIADA A COMPONENTES SISTÉMICOS:
Síndrome de Down en estos pacientes el responsable de la aparición de graves gingivitis y
periodontitis. Es fundamental una buena educación bucodental para minimizar el acúmulo de placa.
Durante los cambios hormonales en el embarazo o en la pubertad. También puede deberse
Es una gingivitis ulcerosa necrotizante aguda (GUNA) que ha derivado en una periodontitis.
Se produce una pérdida importante de hueso alveolar, en especial en las zonas
interproximales Aparece un exudado característico y destrucción de las papilas interdentales con forma de sacabocados.
• Periodontitis REFRACTARIA:
Produce una progresión de la enfermedad periodontal aún siguiendo un tratamiento
adecuado
• Periodontitis CAUSADA POR DEFECTO DEL TEJIDO CONECTIVO:
• ABSCESOS PERIODONTALES:
El absceso se forma debido al acúmulo excesivo de exudado en el interior de la bolsa
periodontal. Se clasifican en: o Absceso agudo o Absceso crónico o Absceso de los tejidos periodontales de soporte o Absceso de la pared blanda de la bolsa periodontal
• Periodontitis AFECTADA POR TRATAMIENTOS ENDODÓNCICOS DEFECTUOSOS:
La bolsa periodontal afecta a la pulpa del diente y penetra a través de la raíz, al ligamento y tejido periodontal adyacente
5.4. MUCOSITIS Y PERIIMPLANTITIS
La mucositis se define como el proceso inflamatorio reversible de la mucosa gingival que
rodea a un implante sin pérdida ósea. Este proceso, si no se controla, puede desencadenar en la mayoría de los casos una periimplantitis.
La periimplantitis se caracteriza por la inflamación de la mucosa que se encuentra alrededor
de un implante y lleva asociada la pérdida del tejido óseo y pérdida de hueso de soporte del implante.
Para llevar a cabo un diagnóstico inicial del estado de salud, así como para controlar el desarrollo de este proceso inflamatorio, se deben considerar los implantes de la misma forma que se valoran los dientes naturales mediante el control de: o La profundidad de sondaje o La movilidad en un implante o Exámenes radiográficos o Sangrado gingival espontáneo o provocado o Control del biofilm y cálculo dental
La placa bacteriana es el principal factor microbiano en la periimplantitis. La placa alrededor
de los implantes se forma de manera rápida, en cuestión de dos semanas. Esta placa es muy similar a la que se forma alrededor de dientes naturales cuando el tiempo de formación es breve, pero transcurrido unos meses se producen diferencias significativas, como una mayor profundidad apical en los tejidos periimplantarios.
Los pacientes con antecedentes de periodontitis, tabaquismo, diabetes mellitus mal
controlada y poca higiene oral suelen tener más probabilidades de padecer periimplantitis, por lo que no siempre se puede aconsejar el uso de implantes en este tipo de paciente
Otros factores son los que se pueden dar en actuaciones iatrogénicas profesionales, como la incorrecta colocación de los implantes, ajustes incorrectos de las prótesis sobre los implantes.
Tratamiento de la mucositis: es la eliminación de la placa y del cálculo dental mediante el
empleo de curetas y puntas de ultrasonido específicas, así como la administración de colutorios antisépticos como la clorhexidina al 0,12% en combinación con el cloruro de cetilpiridino al 0,05% y aumento de la higiene bucodental mediante técnicas de motivación e instrucciones específicas sobre productos de higiene oral para uso del paciente.
Tratamiento de la periimplantitis se centra en el control de la etiología bacteriana,
disminución o eliminación de la inflamación, tratamiento del implante mediante técnicas de desinfección y proceder a la regeneración del tejido óseo mediante injertos y membranas, entre otros tratamientos.
5.5.1 INSTRUMENTAL Y EQUIPO PARA LA EXPLORACIÓN
A) PRUEBAS RADIOLÓGICAS
Radiografías periapicales: son las que identifican entre tres o cuatro piezas dentarias abarcando la corona, raíz y zona periodontal.
Radiografías de aleta mordida: estas radiografías abarcan solo las coronas. Se pueden apreciar entre cuatro y cinco piezas superiores e inferiores a la vez.
Radiografía oclusal: abarcan toda la zona maxilar o mandibular a nivel dental. Son de mayor tamaño que las radiografías periapicales. Las radiografías periapicales, de aleta mordida u oclusales, se realizan con el equipo de rayos X.
Radiografía panorámica u ortopantomografía: es una técnica radiográfica que abarca toda
la región maxilar y mandibular, tanto a nivel óseo como dental. Se realiza en equipos denominados ortopantomógrafos.
Tomografía computarizada (TC) dental/escáner dental: en casos graves de enfermedad
periodontal se recomienda la realización de una TC dental para conocer el estado de los maxilares y así poder llevar a cabo un tratamiento efectivo
B) INSTRUMENTAL
Sonda periodontal Es el instrumental para estudiar el estado del periodonto y medir la bolsa periodontal. Es un instrumento con unas medidas en el extremo que pueden venir delimitadas por líneas o por tramos de color negro o varios colores. La más utilizada es la sonda periodontal calibrada OMS con bola. El sondaje se realiza pieza por pieza en sus diferentes proyecciones: vestibular, palatinolingual, mesial y distal. La colocación de la sonda durante la exploración debe estar perfectamente paralela al eje vertical del diente.
TOMA NOTA
El surco gingival, en condiciones normales, mide de 1 a 3 mm. Si la profundidad aumenta
por causas patológicas, se denomina bolsa periodontal. Su profundidad se explora con la sonda periodontal.
Las medidas obtenidas mediante el sondaje se deben registrar en una ficha específica denominada ficha periodontal o periodontograma, donde se registra el estado en el que se encuentra el periodonto, así como las piezas dentarias.
Sonda de exploración doble
Esta sonda de exploración doble consta de dos cabezales de trabajo distintos. Uno con forma circular y el otro con forma alargada con una angulación en el extremo. Estos extremos facilitan el acceso a determinados zonas de los dientes.
Sonda Nabers de acceso a las furcas
Es una sonda con un diseño curvo en su zona de medición para facilitar el acceso a las furcas y realizar las valoraciones de una manera más precisa.
Espejo
El espejo es un instrumento que se emplea para visualizar zonas restringidas a la
observación directa, aumentar el campo de exploración e iluminar de forma indirecta
5.5.2 INSTRUMENTAL Y EQUIPO PARA EL TRATAMIENTO
Los más utilizados son los siguientes:
• Anestesia
• Curetas Gracey o curetas específicas de cada área: están específicamente numeradas y
diseñadas para adaptarse a cada cara específica de la pieza dentaria
• Ultrasonido
• Punta de ultrasonido
A) Instrumental para cirugías en el tratamiento periodontal
Las cirugías en el tratamiento de la enfermedad periodontal se llevan a cabo cuando la
movilidad de las piezas es tan severa que funcionalmente ya no son válidas. En ese momento se debe proceder a la extracción de dichas piezas. Igualmente, se emplea la técnica quirúrgica cuando se debe proceder a levantar la encía para poder sanear la placa bacteriana adherida al hueso. Para ello el instrumental más empleado es:
• Fórceps y botadores
• Cucharilla alveolar
• Periostótomo
• Sutura
5.5.3. INSTRUMENTOS COMPLEMANTARIOS
• Instrumentos raspadores • Pasta de pulido o profilaxis
• Cepillos de pulir o copas de goma
• Contraángulo
• Tiras interproximales
5.6. TRATAMIENTO COMPLEMENTARIOS
Los tratamientos complementarios más utilizados en la enfermedad periodontal son:
