Cátedra Completa sobre el Melasma

INTRODUCCIÓN

El melasma es una condición cutánea caracterizada por

hiperpigmentación irregular, generalmente en las áreas expuestas al
sol, como la cara. Se presenta como máculas o parches de color
marrón a grisáceo, principalmente en las regiones de la frente, las
mejillas, el labio superior y el mentón. El melasma afecta
predominantemente a mujeres, especialmente durante la edad fértil,
y está fuertemente asociado con factores hormonales y la exposición
a la radiación ultravioleta (UV). Aunque no es una condición peligrosa
desde el punto de vista médico, tiene un impacto significativo en la
calidad de vida debido a su apariencia estética.

EPIDEMIOLOGÍA

El melasma es una de las causas más comunes de hiperpigmentación

en las mujeres de entre 20 y 50 años. Se presenta con mayor
frecuencia en individuos de fototipos de piel III a V en la escala de
Fitzpatrick, siendo más común en personas de ascendencia
latinoamericana, asiática y mediterránea. Se estima que el 90% de
los casos de melasma ocurren en mujeres, con una prevalencia más
alta durante el embarazo, el uso de anticonceptivos orales y la
terapia hormonal sustitutiva.

ETIOPATOGENIA

La etiología del melasma es compleja y multifactorial, involucrando

factores genéticos, hormonales, ambientales y fisiológicos. Los
melanocitos en individuos con melasma tienen una actividad
aumentada, lo que provoca una sobreproducción de melanina.
Aunque no existe una causa única que explique todos los casos, los
principales factores de riesgo incluyen:

1. Factores hormonales
Embarazo: El melasma que aparece durante el embarazo se conoce
comúnmente como "cloasma" o "máscara del embarazo". Esto se
debe al aumento de estrógenos, progesterona y otros factores
hormonales que estimulan la actividad de los melanocitos.

Anticonceptivos orales y terapia hormonal sustitutiva: Los niveles

elevados de estrógenos en las píldoras anticonceptivas o en la terapia
hormonal pueden desencadenar o agravar el melasma.

Hormona estimulante de melanocitos (α-MSH): Los niveles elevados

de α-MSH durante el embarazo y el uso de anticonceptivos pueden
aumentar la síntesis de melanina.

2. Radiación ultravioleta (UV)

La exposición a los rayos UV-A y UV-B es un desencadenante clave del

melasma. Los rayos UV estimulan la producción de especies reactivas
de oxígeno (ROS), que inducen la liberación de factores de
crecimiento y citocinas inflamatorias en los queratinocitos. Esto
estimula a los melanocitos para que aumenten la producción de
melanina. Además, la radiación UV puede aumentar la transferencia
de melanosomas de los melanocitos a los queratinocitos.

3. Predisposición genética

Se ha observado una mayor incidencia de melasma en personas con

antecedentes familiares de la enfermedad, lo que sugiere una
influencia genética. Las alteraciones en el gen MC1R (receptor de
melanocortina-1) y otras variaciones en los genes relacionados con la
pigmentación pueden influir en la susceptibilidad.

4. Factores ambientales
La luz visible y la radiación infrarroja también han sido implicadas en
la exacerbación del melasma, ya que ambos tipos de radiación
pueden penetrar profundamente en la piel y desencadenar
respuestas inflamatorias, favoreciendo la síntesis de melanina.
Además, la exposición a ciertos productos químicos y la inflamación
crónica de la piel pueden contribuir al desarrollo del melasma.

PATOGENIA MOLECULAR

La patogenia del melasma se centra en la sobreactivación de los

melanocitos y un aumento en la producción de melanina. Los
melanocitos en el melasma son más reactivos y producen más
melanina en respuesta a estímulos hormonales y ambientales. Entre
los mecanismos moleculares implicados se incluyen:

Incremento en la expresión de la tirosinasa: La tirosinasa es la enzima

clave en la síntesis de melanina. En el melasma, se ha observado una
mayor actividad de esta enzima en los melanocitos.

Factores de crecimiento y citoquinas: Las citocinas proinflamatorias

como IL-1, IL-6 y el factor de crecimiento de queratinocitos (KGF)
están implicadas en la exacerbación de la actividad de los
melanocitos. La radiación UV induce la liberación de estos factores
por parte de los queratinocitos, lo que aumenta la proliferación y
actividad de los melanocitos.

Activación de la vía Wnt/β-catenina: Esta vía de señalización está

implicada en la proliferación celular y el desarrollo de la piel. Estudios
recientes sugieren que la activación anómala de esta vía puede
contribuir al aumento de la síntesis de melanina en el melasma.

Alteraciones en la barrera cutánea: En el melasma, se han

identificado alteraciones en la función de la barrera epidérmica, lo
que podría facilitar la penetración de factores externos, como la
radiación UV y otros agentes irritantes, que agravan la pigmentación.
CLASIFICACIÓN

El melasma se clasifica en función de la localización del pigmento en

la piel, identificado principalmente mediante la luz de Wood y la
biopsia cutánea. Existen tres tipos principales:

1. Melasma epidérmico: Es el tipo más común y ocurre cuando la

melanina se acumula en los queratinocitos de la epidermis. Se
observa bajo la luz de Wood con un aumento en la intensidad de la
pigmentación.

2. Melasma dérmico: En este tipo, la melanina se deposita en los

macrófagos dérmicos. Bajo la luz de Wood, el melasma dérmico no
aumenta su intensidad, lo que sugiere que el pigmento está más
profundo en la piel. Es más difícil de tratar.

3. Melasma mixto: Es la forma más frecuente y presenta

características de ambos tipos (epidérmico y dérmico), lo que
complica su manejo.

CUADRO CLÍNICO

El melasma se presenta como máculas hiperpigmentadas de color

marrón claro a oscuro, generalmente con bordes irregulares, pero
bien definidos. Se distribuyen de manera simétrica en la cara,
particularmente en las áreas que están más expuestas al sol. Existen
tres patrones clínicos comunes de distribución:
1. Centrofacial: El más común (65%), afecta la frente, el labio
superior, el mentón y las mejillas.

2. Malar: Involucra principalmente las mejillas y la nariz.

3. Mandibular: Afecta la región de la mandíbula.

El melasma es una condición crónica y recurrente, con

exacerbaciones en los meses de verano debido al aumento de la
exposición solar. Durante el invierno, las lesiones tienden a atenuarse,
pero raramente desaparecen por completo sin tratamiento.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico del melasma es clínico, basado en la observación de las

características típicas de las lesiones cutáneas. Sin embargo, se
pueden utilizar herramientas adicionales para ayudar a determinar el
tipo y la profundidad del melasma:

1. Luz de Wood

La luz de Wood es una herramienta diagnóstica que emite radiación

ultravioleta de longitud de onda larga. Al iluminar la piel afectada, el
melasma epidérmico aparece más oscuro, mientras que el dérmico no
cambia su intensidad.

2. Dermatoscopia
La dermatoscopia permite visualizar características específicas de las
lesiones de melasma, como la reticulación marrón en el melasma
epidérmico o los puntos azul-gris en el melasma dérmico.

3. Biopsia cutánea

Aunque rara vez es necesaria, una biopsia de piel puede confirmar el

diagnóstico al mostrar un aumento en la cantidad de melanina en los
queratinocitos y macrófagos dérmicos cargados de melanina.

TRATAMIENTO

El tratamiento del melasma es complejo debido a su tendencia a la

recurrencia. El enfoque terapéutico se basa en la reducción de la
producción de melanina, la despigmentación de las áreas afectadas y
la protección solar. A continuación, se describen los principales
enfoques terapéuticos:

1. Protección solar

La protección solar es el pilar fundamental en el manejo del melasma.

Los pacientes deben usar fotoprotectores de amplio espectro (UV-A y
UV-B) con un factor de protección solar (FPS) de al menos 50. Los
protectores solares que contienen óxido de zinc o dióxido de titanio
ofrecen una mejor protección contra la luz visible, que también puede
agravar el melasma.

2. Despigmentantes tópicos

Hidroquinona (HQ): Es el agente despigmentante más utilizado. Inhibe

la enzima tirosinasa, lo que disminuye la síntesis de melanina

2. Despigmentantes tópicos (continuación):

Hidroquinona (HQ): Como inhibidor de la tirosinasa, es uno de los
tratamientos más eficaces para el melasma. La hidroquinona inhibe la
conversión de la tirosina en melanina. Se recomienda en
concentraciones de 2% a 4%, aplicándose generalmente durante
ciclos de 3 a 6 meses para evitar efectos adversos como irritación o
ocronosis exógena (hiperpigmentación paradójica). Su uso prolongado
requiere precaución, y siempre debe combinarse con protección solar
estricta.

Ácido azelaico: Es un inhibidor selectivo de la tirosinasa y es eficaz

tanto en monoterapia como en combinación con otros agentes. Tiene
propiedades antiinflamatorias y antimitóticas, lo que lo hace
adecuado para pieles sensibles. Su perfil de seguridad es superior al
de la hidroquinona, aunque puede tardar más en mostrar resultados.

Ácido kójico: Derivado de hongos, es otro inhibidor de la tirosinasa

utilizado como despigmentante. Aunque es menos potente que la
hidroquinona, se utiliza en combinación con otros tratamientos para
mejorar la eficacia despigmentante. Su uso prolongado puede causar
dermatitis de contacto en algunos casos.

Ácido retinoico (tretinoína): Los retinoides, como la tretinoína,

mejoran la penetración de otros agentes despigmentantes y aceleran
el recambio epidérmico, lo que ayuda a la eliminación de la melanina
acumulada. También regulan la producción de queratinocitos y
reducen la transferencia de melanosomas desde los melanocitos a los
queratinocitos.

Ácido tranexámico: Es un antifibrinolítico que inhibe la activación de

los melanocitos al bloquear la interacción entre las células
pigmentarias y los queratinocitos, inhibiendo la síntesis de melanina
inducida por la radiación UV y la inflamación. Puede administrarse
tópicamente o mediante inyecciones intradérmicas.

3. Combinaciones tópicas
Las combinaciones de agentes despigmentantes suelen ser más
efectivas que los tratamientos en monoterapia. Un régimen común es
la fórmula triple, que combina hidroquinona, tretinoína y un
corticosteroide (como la fluocinolona). Esta combinación tiene una
alta eficacia en la reducción de la pigmentación, ya que aborda
diferentes etapas del proceso melanogénico:

Hidroquinona: Inhibe la tirosinasa.

Tretinoína: Promueve la renovación celular y aumenta la penetración

de la hidroquinona.

Corticosteroides: Reducen la inflamación asociada con la

hiperpigmentación.

Este tipo de fórmula debe utilizarse bajo supervisión médica debido a

los posibles efectos secundarios, como atrofia cutánea y
despigmentación localizada.

4. Procedimientos físicos

Peelings químicos: Los peelings químicos con agentes como el ácido

glicólico, ácido salicílico, ácido mandélico y ácido tricloroacético
ayudan a mejorar la textura de la piel y reducen la hiperpigmentación
al eliminar las capas superficiales de la epidermis. Los peelings
superficiales y medios se emplean para eliminar el exceso de
melanina, pero se deben usar con precaución, ya que una agresión
excesiva puede agravar el melasma, provocando una
hiperpigmentación postinflamatoria.

Láseres y luz pulsada intensa (IPL): Los tratamientos con láser y IPL
pueden ser eficaces, pero presentan un riesgo significativo de
hiperpigmentación postinflamatoria, especialmente en fototipos más
oscuros. Los láseres de baja energía como el láser Q-switched
(Nd:YAG) son preferibles, ya que actúan de manera selectiva sobre el
pigmento sin causar tanto daño térmico a la piel circundante.

Es importante considerar que, si bien los láseres y la IPL pueden

mejorar la apariencia del melasma, no son tratamientos de primera
línea debido a los riesgos mencionados. Los pacientes deben ser
advertidos sobre el riesgo de recurrencia tras la exposición solar
posterior al tratamiento.

5. Terapia sistémica

Ácido tranexámico oral: En los últimos años, el ácido tranexámico ha

demostrado ser efectivo en el manejo del melasma cuando se utiliza
sistémicamente. Su acción antifibrinolítica reduce la activación de los
melanocitos al inhibir las interacciones entre las células de
Langerhans, los queratinocitos y los melanocitos, especialmente en el
contexto de la exposición a la radiación UV. Se utiliza en dosis bajas
(250 mg dos veces al día), aunque el tratamiento debe ser
monitorizado para evitar efectos adversos como trombosis.

Antioxidantes orales: Se ha investigado el uso de antioxidantes como

la vitamina C, la vitamina E, y el polypodium leucotomos, una planta
tropical con propiedades fotoprotectoras. Estos agentes reducen el
daño oxidativo inducido por la radiación UV, disminuyendo la
activación de los melanocitos.

PRONÓSTICO

El melasma es una condición crónica y recurrente que puede mejorar

con tratamiento, pero rara vez desaparece por completo. La
recurrencia es común, especialmente si el paciente no mantiene una
adecuada protección solar. Las exacerbaciones suelen ocurrir durante
los meses de verano, cuando la exposición al sol es mayor.
El pronóstico depende de varios factores, como el tipo de melasma
(epidérmico, dérmico o mixto), la adherencia al tratamiento y la
exposición a factores desencadenantes (radiación UV, hormonas). El
melasma dérmico es más difícil de tratar debido a la profundidad del
pigmento, mientras que el melasma epidérmico responde mejor a las
terapias despigmentantes.

PREVENCIÓN

La prevención del melasma se basa principalmente en evitar los

factores desencadenantes, siendo la fotoprotección el pilar
fundamental. Las medidas preventivas incluyen:

Uso diario de fotoprotectores de amplio espectro con un FPS de al

menos 50, que protejan tanto contra UV-A, UV-B como la luz visible.

Reaplicación frecuente del protector solar cada dos horas,

especialmente después de nadar o sudar.

Evitar la exposición solar directa, especialmente durante las horas

pico (10 am a 4 pm).

Utilización de sombreros de ala ancha y ropa protectora para

minimizar la exposición.

Suspensión de tratamientos hormonales que puedan estar

exacerbando el melasma (anticonceptivos orales o terapia hormonal
sustitutiva), en consulta con un médico.

IMPACTO PSICOLÓGICO

El impacto del melasma va más allá de lo estético. Debido a que

afecta principalmente el rostro, tiene repercusiones en la autoimagen
y la calidad de vida de los pacientes. Estudios han demostrado que
las personas con melasma presentan niveles más altos de estrés,
ansiedad y depresión, lo que subraya la importancia de abordar no
solo el aspecto físico, sino también el bienestar emocional del
paciente.

Es fundamental que los médicos aborden las preocupaciones

psicológicas de los pacientes, proporcionando un tratamiento
adecuado y expectativas realistas sobre los resultados y la evolución
del melasma. En algunos casos, puede ser útil derivar a los pacientes
a un psicólogo o consejero si se observan signos de ansiedad o
depresión significativos relacionados con la condición.

CONCLUSIÓN

El melasma es un trastorno de la hiperpigmentación multifactorial y

crónico que afecta principalmente a las mujeres, con un fuerte
componente hormonal y ambiental. Aunque no es una afección
médica grave, su impacto estético puede tener consecuencias
psicológicas importantes para los pacientes.

El tratamiento debe ser individualizado, teniendo en cuenta el tipo de

melasma, el fototipo cutáneo y los factores desencadenantes. La
combinación de protección solar, agentes despigmentantes tópicos y,
en algunos casos, tratamientos físicos o sistémicos puede mejorar
significativamente la apariencia del melasma, aunque las recurrencias
son comunes. El enfoque preventivo y el seguimiento a largo plazo
son esenciales para mantener los resultados obtenidos.

Por tanto, la atención médica debe ser integral, combinando la

terapia dermatológica con un enfoque en la salud emocional del
paciente para optimizar tanto los resultados clínicos como la calidad
de vida.