Dra.

Tamara Rojas - Grupo 4

Ginecología - 03/10/2022
23. EMBARAZO DE POSTÉRMINO
DEFINICIÓN
(Diferente a la del protocolo del HBV porque la del hospital está errada)
• Embarazo de término tardío: Entre 40 + 0 semanas y 40 + 6 semanas.
• Embarazo en vías de prolongación: Entre 41 + 0 semanas a 41 + 6 semanas.
• Embarazo prolongado o postérmino: > 42 semanas.
**Dato: Embarazo de término temprano: entre 37 y 38 semanas.
PASO PREVIO
Cálculo de la edad gestacional (EG) adecuado: En obstetricia es vital para el manejo (dependen de ella), ya que la
ventana de error es muy corta y una semana de más o de menos hace la diferencia en términos de mortalidad del
bebe (ej.: Al hospitalizar a una mujer embarazada de 43 semanas, la bebe se morirá).
FORMA DE CALCULAR LA EG
Fecha última regla (FUR) segura y confiable:
• Segura: Certificado que ese día empezó su regla, la persona lleva control mes a mes del periodo y sabe con
certeza el día que le llega la regla.
• Confiable: Presenta ciclos regulares, sin uso de Ej.: Mujer por ecografía (tamaño del
anticonceptivos en los últimos 3 meses y sin lactancia en los embrión) tiene 7 + 4 semanas y por FUR 8 +
últimos 3 meses. 3 semanas, pero la mujer tenía amenorrea
Ecografía: de 6 meses, se quedaría con la EG de la
• Tienen cierto grado de dispersión; más precoz, menor ecografía.
dispersión.
Importante revisarles el carné perinatal a las pacientes y calcular la EG, no es poco frecuente que existan errores.
La causa más frecuente de embarazo prolongado y en vías de prolongación es un error en la estimación de EG.
Se habla de control prenatal adecuado cuando la primera ecografía se hace antes de las 20 semanas. Todo embarazo
que ingresa después de las 20 semanas o su ecografía fue después de las 20 semanas, se entra al síndrome llamado
EG dudosa (se complica el manejo obstétrico ya que la ecografía puede tener una dispersión de 2 semanas).
INCIDENCIA
• Embarazos en vías de prolongación corresponde entre 3-15 % de los embarazos.
• Dependiendo del parámetro varía el %:
o Según solo EG (se realiza en países en desarrollo y subdesarrollados): 11-15%
o Según EG + ecografía (se realiza en países desarrollados): 1,5-4%
*** Estos cambios de % nos habla de la importancia de la ecografía precoz.
• A medida que va avanzando la EG, aumenta la morbilidad materna y fetal; por esto es importante la detección
y rescate sobre todo cuando se tiene un mal control prenatal, porque hay una alta asociación con insuficiencia
placentaria.
ETIOPATOGENIA
• Desconocida.
• El mecanismo de inicio de trabajo de parto (TdP) depende de factores hormonales, mecánicos e
inflamatorios, que deben interactuar de manera coordinada y adecuada para desencadenar un parto
fisiológico, y que no sea prematuro o postérmino. Para esto deben interactuar 3 grandes factores: La
placenta, el feto y la madre.
PLACENTA [A TRAVÉS DE LA HORMONA LIBERADORA DE CORTICOTROPINA (CRH)]
La hormona está directamente relacionada con la duración del embarazo, a medida que avanza el embarazo aumentan
los niveles de CRH, lo que se relaciona con el peak del TdP (en caso de parto prematuro el peak fue antes de las 37
semanas, mientras que en embarazo postérmino el peak fue más lento en alcanzar el nivel óptimo para desencadenar
el TdP).

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Posee mecanismos biológicos que regulan la duración del embarazo, entre ellos:
• Preposición genética: Que la mujer embarazada haya nacido de un embarazo de postérmino, probablemente
tendrá embazado de postérmino de su bebé.
• Fenotipo de la mujer: Mujeres obesas tienen una respuesta débil a la expresión de las hormonas, lo que
condiciona la respuesta materna al inicio de TdP, teniendo mayor incidencia de embarazo postérmino.
• Dehidroepiandrosterona (DHEA): Aumenta en consecuencia del aumento de CRH, favoreciendo la síntesis de
estriol placentario, el cual se transforma en estradiol y progesterona.
o Normalmente en el TdP: Aumenta el estradiol (inicia el TdP) y disminuye la progesterona (es pro-
gestación, mantiene el embarazo).
o Embarazo de postérmino: Al tardar más en obtener el peak de CRH, los niveles de estradiol están
disminuidos en comparación a lo normal, y su relación con la progesterona aumenta (no aumenta la
síntesis de progesterona, sino que la relación se invierte).
FACTORES MECÁNICOS
Dependen principalmente del volumen uterino, que impide o retrasa el inicio del TdP.
Ej.: una mujer con polihidramnios, embarazo gemelar tiene mayor riesgo de trabajo prematuro en comparación con
una mujer con restricción del crecimiento intrauterino donde si no se pesquisa llegara a un embarazo de postérmino
porque el volumen que tiene es más pequeño.
FACTORES FETALES
Anencefalia: No siempre letal; tiende a prolongar el embarazo por:
• Falta del polo cefálico que haga la compresión.
• Niveles bajos de cortisol (existe una insuficiencia suprarrenal porque no hay hipófisis, lo que disminuye los
niveles de CRH).
FACTORES DE RIESGO
• Edad gestacional incorrecta (factor más importante).
• Primiparidad.
• Antecedente de un parto postérmino anterior.
• Sexo masculino.
• Factores hormonales y genéticos.
• Obesidad.
• Déficit de sulfatasa placentaria.
• Anencefalia.
• Ser hija de un embarazo de postérmino.
COMPLICACIONES
Estas complicaciones se presentan cuando los embarazos pasan las 42 semanas.
MATERNAS
• Existe una mayor distocia del trabajo de parto (12% lo que es el doble de un embarazo de término).
• Desgarros vaginales de grado 3 o 4.
• Macrosomía fetal (frecuente con un 3.3%).
• Parto instrumental.
• Mayor tasa de cesárea (el doble comparado con un embarazo de término).
• Mayor tasa de endometritis, hemorragia post parto y TEP.
• Mayor ansiedad materna porque no concuerda la fecha esperada que son a las 40 semanas.
FETALES
• Óbito fetal.
• Restricción de crecimiento fetal.
• Macrosomía.
• Riesgo de hipoxia intraparto.
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NEONATALES
• Presencia de meconio.
• Riesgo de desarrollar síndrome de aspiración meconial.
• Macrosomía.
• Mayor riesgo de distrés respiratorio.
• Acidemia neonatal.
• Apgar bajo a los 5 minutos.
• Encefalopatía neonatal.
• Riesgo de muerte en el primer año de vida.
COMPORTAMIENTO DEL FETO
El comportamiento del feto está sujeto a la funcionalidad de la placenta.
• Si la placenta es funcional el feto seguirá creciendo porque le siguen llegando nutrientes, como el peso
aumenta también aumenta el riesgo de: macrosomía fetal, trabajo de parto prolongado, retención de
hombros, desproporción cefalopélvica y complicaciones metabólicas propias de bebes macrosómicos como
hipoglicemia o policitemia.
• Si la placenta es insuficiente y no le está entregando nutrientes ni oxigeno necesario el feto tiene mayor tasa
de: restricción tardía, oligoamnios y sus riesgos asociados como compresión de cordón o accidentes de cordón,
óbito fetal, estado fetal no tranquilizador durante el trabajo de parto, síndrome de aspiración meconial y
síndrome de posmadurez fetal.
Preguntas:
¿El sistema digestivo del feto cuando está en el útero es estéril? No porque el líquido amniótico no es estéril pero las bacterias
que tiene son “biológicas/comensales”
¿En el síndrome de aspiración meconial el problema es por la composición del meconio o porque tiene bacterias? Es por la
composición del meconio que es irritante y es por meconio que estaba antes del trabajo de parto y no del parto.

Mientras mayor edad gestacional hay mayor tasa de óbito fetal, a las 40 semanas es cercano a 0, a las 41 semanas
(embarazo en vías de prolongación) la tasa es cercana a un 5% y a las 42 semanas (embarazo postérmino) esta tasa se
aproxima a un 25% ~ 30%.
SÍNDROME DE POST MADUREZ
Casi no se ve y ocurre en embarazos sobre las 42 semanas y puede afectar
entre el 10% a 20% de esos embarazos. El recién nacido puede presentar
hipoglicemia, trastornos de la termorregulación, policitemia e
hiperviscosidad. Como existe una insuficiencia placentaria subaguda o
crónica hay una deprivación nutricional y por eso los bebés se ven como
“viejos” de piel arrugada, poca grasa y uñas largas.
Al tener poca grasa → trastornos termorregulación
Hipoxemia crónica → hematopoyesis → policitemia
También se asocian a APGAR bajo, sufrimiento fetal, oligoamnios y
síndrome de aspiración meconial.
MANEJO DE ESTOS EMBARAZOS
Hay que interrumpir estos embarazos, no hay otra opción.
¿POR QUÉ INTERRUMPIR?
La interrupción activa es desde las 41 semanas, no hay que esperar a las 42
porque al hacer esto hay:
• 70% reducción mortalidad perinatal (muertes intrapartos o
neonatales precoces).
• 30% reducción óbitos fetales.
• 8% reducción tasa de cesáreas.
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• 28% reducción de macrosomías (en la guía MINSAL es sobre 4kg).
• 23% reducción en síndrome de aspiración meconial (SAM).
• 12% menos de ingreso a la UCI neonatal.
Por eso es importante la pesquisa y manejo activo de estas pacientes. Además, se ha visto que hacer un manejo activo
(interrupción del embarazo) desde las 41 semanas:
• No aumenta la tasa de cesárea ni parto instrumental.
• No se asocia a trazados en el registro basal no estresante.
• No provoca mayor presencia de meconio.
También es importante que la incidencia de convulsiones en el RN y el SAM no se ven reducidas, porque estos fetos
llevan un tiempo ya expuestos al meconio.
Se estima que deben efectuarse alrededor de 500 interrupciones selectivas para evitar 1 muerte perinatal. No es tanto,
pensando en la cantidad de partos que hay (en Valdivia son aproximadamente 2500 al año).
¿PARTO VAGINAL O CESÁREA?
Parto vaginal:
• Todas las que no tengan contraindicación. Se determina según las condiciones obstétricas de la paciente, que
se evalúan con tacto vaginal: Dilatación, borramiento, descenso o encajamiento, consistencia y posición →
Escala de Bishop.
Puntaje:
≥ 7: Cuello favorable → Usar
oxitocina en los Bishop
favorables (Evidencia tipo A)
< 7: Cuello desfavorable.
Cesárea:
• Para las pacientes con contraindicación de parto vaginal.

En qué casos se induce en forma inmediata (no esperan 41 semanas):

• Pacientes con control a las 40 semanas con registro no reactivo.
• Oligoamnios.

PROTOCOLO EN HBV (2013)

3 pilares de acción.
Primer pilar:
• Hacer intervenciones necesarias para reducir los embarazos de 41 semanas o más → Correcto cálculo de EG.
• Hacer un desprendimiento de polo inferior → Hacer maniobra de Hamilton
(evidencia IA)
A través de un tacto vaginal, se pone el dedo en el cuello dilatado y se hace
un movimiento para desprender la membrana de la decidua, para esto hay
que explicar a la paciente en qué consiste, los beneficios que tiene y que es
molesto o doloroso en algunos casos. Se hace solo con el consentimiento de
la mujer.
• Inducir el trabajo de parto en embarazos de 40 semanas o más que tengan condiciones favorables.
Segundo pilar:
• Vigilancia estricta del feto en mujeres con 40 y 40+6 semanas → En estos embarazos de término tardío se
debe hacer un control bisemanal:
o A las 40 semanas, 40+3 y 41 semanas.

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o Se evalúa: Tacto vaginal, ecografía para medir líquido amniótico, evaluar las condiciones obstétricas
en cada control y ofrecer el Hamilton en cada control.
o Si se encuentra Bishop ≥ 7 hay que ofrecer la inducción.
o Si durante estos controles se encuentra un trazado no reactivo u oligoamnios, se hospitaliza de forma
inmediata para hacer la inducción.
• Estimación de peso fetal: Esto no está en el protocolo de HBV, pero sí está en otros estudios internacionales,
por ej. en la Universidad de Barcelona. Lo ideal es hacer una estimación de peso al ingreso o al 1er control de
los embarazos de término tardío, pensando en RCIU (por placenta insuficiente).
Tercer pilar:
• Manejo activo de las mujeres que alcanzaron las 41 semanas (no se espera a las 42 semanas). La guía perinatal
también dice que es evidencia IA que se debería manejar desde las 41 semanas.
• Cumpliendo las 41 semanas, se debe hospitalizar en prepartos para inducción, en un centro que cuente con
pabellón de urgencia (HBV, no en el área).
• En la hospitalización se debe evaluar: IMC, hacer un tacto vaginal, estimación de peso o ver la relación
madre/feto, un registro inicial y el ???25:29 corregido para hacer una cervicometría y descartar el oligoamnios.

Luego de hospitalizar a la señora y de haber hecho la evaluación completa en su ficha de ingreso, se hacen preguntas
para ver factores de riesgo de una inducción fracasada (eventos adversos de una inducción):
• Primigestas con Bishop < 6
Los factores de riesgo mencionados
• IMC ≥ 30
solo hablan de la tasa de éxito del inicio
• Oligoamnios
de trabajo de parto, no hablan de los
• Cervicometría > 30 resultados perinatales
• Cabeza fetal no encajada
Si cumple 2 o más criterios, se debe ofrecer cesárea electiva o de urgencia, porque son criterios suficientes para hablar
de una inducción que va a ser fracasada.

Cómo inducir si va a parto vaginal: 2 técnicas

• Oxitocina → Con cérvix favorable, cérvix corto <20, oligoamnios, trazado no reactivo en 2 oportunidades
En oligoamnios porque si hace desaceleraciones (al tener poco líquido se comprime el cordón con las
contracciones o puede tener insuficiencia placentaria), el feto no va a tener los requerimientos de reserva
necesarios para tolerar un trabajo de parto que es como "correr una maratón", entonces se puede suspender
el goteo de oxitocina y, como su vida media es de 3-5 minutos, el monitoreo debería mejorar en ese tiempo.
Versus el misoprostol que una vez que inicia su peak de acción, ya no es controlable, aunque se saque la
pastilla.
• Misoprostol → cérvix desfavorable, cuellos largos, trazado reactivo sin oligoamnios.
Otros mecanismos de inducción (no están en el protocolo del HBV y son mucho menos utilizados en general):
• Dinoprostona:
o También es un análogo de prostaglandina.
o Viene en un óvulo de 10 mg que se pone en el fondo vaginal y se deja por 24 hrs.
o Ventajas: Disminuye la cantidad de tactos que se necesitan hacer cuando se usa misoprostol, la
paciente puede caminar normalmente, etc.
o Si comienza con taquisistolia → Se puede retirar la dinoprostona, esperar 20 minutos y controlar con
un monitoreo → Si pasa la taquisistolia, se vuelve a colocar → Si nuevamente hace taquisistolia es
porque la paciente no tolera la dinoprostona → Si no tuvo cambios cervicales, se saca. Si tuvo cambios
cervicales se puede cambiar a oxitocina, pero después de pasada por lo menos ½ hora.

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• Balón de Cook:
o Permite dilatación mecánica en cérvix desfavorable o pacientes con cesárea anterior que quieran un
parto vaginal y cumplan las condiciones (estimación de peso < 3,800 kg y sin contraindicaciones para
parto vaginal).
(al final muestra el flujograma del protocolo local y dice que lo va mandar, no lo encontré en internet)
PREGUNTAS
¿Una paciente puede elegir tener su bebé por cesárea, aunque no tenga contraindicaciones para el parto normal?
La dra. dice que no sabe porque hace más de 1 año que no trabaja en el HBV. Existe una norma técnica de vigilancia
de cesárea en Chile que busca bajar la tasa de cesáreas. La OMS dice que la tasa óptima es cercana al 25% y en Chile
es muy superior a eso (en el servicio público el 50% de los nacimientos son por cesárea y en el servicio privado es como
el 80%). Entonces se trata de promover el parto vaginal pero esta norma técnica de todas maneras permite que la
mujer elija si es que quiere cesárea (“cesárea por solicitud materna”- llenan un formulario que dice que entienden los
riesgos que conlleva el procedimiento).

En caso de 2 o más factores de riesgo para parto normal, se ofrece la cesárea, pero ¿qué pasa si la paciente la
rechaza?
Se debe educar primero al respecto, pero sí de todas maneras quiere parto vaginal, está en su derecho, pero hay que
dejar claro que hay altas probabilidades que su inducción fracase.