F-SG-SST-04 Ver03 Inpección Vehículo Mayor

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SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN F-SG-SST-4

Fecha: 7/04/2021
FORMATO
Versión: 03
INSPECCIÓN DE VEHÍCULO MAYOR Pagina: 1 de 1
EMPRESA/PROYECTO: FECHA: AREA : KILOMETRAJE:
1. CARACTERISTICAS :
Placa Nº Módelo N° Asientos Empresa / N° SOAT

Marca Año N° Pasajeros Vencimiento SOAT

R. Técnica: Trans. Mercancia Tarj. De Circulación del Callao Tarj. De Circulación del Lima

ESTADO B D NA NT ESTADO B D NA NT ESTADO B D NA NT


Neumáticos Delanteros(cocada) Manijas exteriores de puerta Llanta de repuesto
Neumáticos Traseros (cocada) Parabrisas (Rajadura) Triangulos de Seg.(2)
Aros(Deformacion, Saliente con riesgo) Claxon Llave de rueda
Pintura General Limpia Parabrisas Gata
Espejo retrovisor interior Faros delanteros y posteriores (Estado) Destornillador / Alicate
Espejo retrovisor Derecho Direccionales delant. y post. Medidor Pres. de aire
Espejo retrovisor Izquierdo Luces de frenos Llaves Mixta N° 10, 12
Cerradura puertas delanteras Luces de retroceso Estabilidad del terreno
Cerradura puertas posterior Luces de emergencia Cámara vehicular
Manijas interiores de lunas Alarme de Retroceso Pendiente del terreno

2. CONDUCTOR :
Apellidos: Nombres: DNI: Uniforme completo:

Brevete/venc.: Categoría: SCTR (copia): Si( ) No ( ) Fotocheck: Si( ) No ( ) Venc:

Uniforme : Polo ( ) Pantalón ( ) Zapato ( ) Casco ( ) Barbiquejo ( ) Guantes livianos ( )

3. CONDUCTOR
EQUIPAMIENTO
: COMPLEMENTARIO:

CUMPLIMIENTO FECHA DE
DESCRIPCION COMENTARIO
B M NT NA VENCIMIENTO
1 Equipo de comunicación - 1 equipo por cuadrilla
2 Certificado revisión Técnica
3 Logotipo de Identificación
4 Reglamento de Transito
5 Caja portaherramienta
6 Extintor contra incendio - (recomendable 6 kg)
7 Conos de seguridad ( 04 Und. )
8 Escoba ( ) / Recogedor ( ) / Tacho ( )
9 Cinturon de segur. de asiento delantero / posterior
10 Reja de división separadora de equipos y personal (En caso aplique)
11 Linterna
12 Faro Pirata (Con foco LED)
13 Tacos o cuñas de madera ( minimo 04 Und )(dependiendo del número de llantas)
14 Kit antiderrame ( ) / Bandeja de contención ( )
15 Limpieza del chofer y vehículo

CONTENIDO BOTIQUIN PRIMEROS AUXILIOS CUMPLIMIENTO FECHA DE


COMENTARIO
DESCRIPCION Cant. Un. Act B M NT NA VENCIMIENTO
1 Alcohol medicinal minimo 250 cc. 1 fras.
2 Agua oxigenada 250cc 1 fras.
3 Algodón por 25 gr 1 bol.
4 Gasa esteril 1mtx10cm 20 sob.
5 Esparadrapo hipolérgico 2,5 cm x 5 yard 1 un.
6 Venda elastica por 4 pulg. 4 un.
7 Venda de tela x 5 yard. 4 un.
8 Jabón antiséptico 1 un.
9 Tijera punta roma 3" 1 un.
10 Curitas 20 Un.
11 Flamodil o hirudoid 1 tub.
12 opósitos de jelonet 10x10 cm( laceración) 5 un.
13 Tablillas de madera 70x5x1 2 un.
14 Tablillas de madera 30x5x1 2 Un.
15 Agua esteril por 1000cc 1 Un.
16 Guantes Quirurgicos descartable 1 par.

CONTENIDO DEL KIT ANTIDERRAME CUMPLIMIENTO FECHA DE


COMENTARIO
DESCRIPCION Cant. Un. Act B M NT NA VENCIMIENTO
1 Hojas adsorbentes para químicos de 40 X 50 cm 5 Unid.
2 Cordonos Adsorbentes 1.2 Metros
3 Bolsas rojas de 50 Litros 2 Unid.
4 Maletín 1 Unid.
5 Trapos industriales 7 Unid.
6 Respirador para vapores orgánicos 1 Unid.
7 Guantes de nitrilo 1 Par
8 Lentes de policarbonato 1 Unid.
9 Traje desechable (Tyvek) 1 Unid.
10 Espátula para recoger el suelo contaminado 1 Unid.

OBSERVACIONES :

Conductor Coordinador V°B° Supervisor

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