Técnicas Quirúrgicas III

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y
TRAUMATOLÓGICA

Artroplastia total de Cadera

ARTROPLASTIA DE CADERA
Es una cirugía destinada a restablecer la mecánica articular, la función
ligamentosa, muscular y demás tejidos blandos que conforman la articulación.
Se puede dividir en:
- Artroplastia parcial de cadera (RPC reemplazo parcial de cadera): se reemplaza la
cabeza, el cuello y el vástago o tallo femoral.
- Artroplastia total de cadera (RTC reemplazo total de cadera): se reemplaza el
acetábulo, la cabeza, el cuello y el tallo femoral.

Componentes para la artroplastia total

Los materiales que se emplean deben ser biocompatibles y no provocar
reacción inflamatoria estéril o reacción alérgica capaz de ocasionar el temprano
fracaso del reemplazo. La combinación clásica de metal con polietileno de peso
molecular ultra alto es la más utilizada.

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Componentes femorales
Están compuestos por la cabeza, el cuello y el tallo (prótesis que se inserta en el
canal medular). Hay prótesis en monobloque en las cuales la cabeza femoral, el cuello y
el tallo son una sola pieza por ejemplo: Müller y Charnley, y sistemas modulares en los
cuales el componente cefálico es hueco y encaja en el cuello. La longitud del cuello
puede ajustarse mediante el uso de espaciadores; los tallos están disponibles en varios
tamaños.
Se fabrican en aleaciones metálicas como cromo-cobalto o cromo-cobalto-
molibdeno; esta combinación es la más fuerte y en general, se emplea para superficies
articulares que soportan peso por tener gran desgaste. También se utiliza el acero
inoxidable 316L o la aleación de titanio-aluminio-vanadio. Los componentes con
combinación de titanio poseen un mayor coeficiente de elasticidad, que se aproxima
más a la del hueso.
Según su fijación, las prótesis se pueden agrupar en:
- Cementadas: el material utilizado para la fijación de estos tallos es el cemento,
polimetilmetacrilato.
- No cementadas: estos implantes presentan estrías y otras modificaciones en su
superficie para proporcionar una macro interfijación con el hueso, pero no presentan
otra capacidad para lograr fijación biológica. Están diseñados para impactar en la
cavidad medular del fémur. En general, la elección del tipo y tamaño de la prótesis, así
como la técnica de instrumentación debe ser más precisa que la de los componentes
cementados.
- No cementadas con superficie porosa: la finalidad de una superficie porosa es la
regeneración ósea para su fijación en el canal medular. Los requisitos para la
regeneración ósea son dos; por un lado la estabilidad inmediata del implante en la
cirugía, y por otro, el íntimo contacto entre la superficie porosa y el hueso viable del
paciente. Su fijación posee los mismos requerimientos que las prótesis no cementadas.

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Componente cefálico
Está compuesto por la cabeza del fémur. Se fabrica en cerámica, óxido de
circonio u óxido de aluminio. Tiene una superficie dura, no se descompone para
producir iones metálicos y el acabado superficial es más fino y brillante que el del
metal.
Las cabezas modulares se presentan en diámetros. Durante su manipulación
deben evitarse las rayas; a su vez, tanto ella como el cuello y el tallo femoral deben
estar limpios u secos para su ensamble.

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Componentes acetabulares
La superficie articular de todo componente acetabular está creada con
polietileno de alta densidad, material liviano, que posee limitada flexibilidad y bajas
condiciones de carga. Los componentes de polietileno a diferencia del resto, no se
esterilizan por autoclave ya que las temperaturas y presiones pueden provocar
degradación y ablandamiento.
La mayoría de los sistemas cuentan con una cubierta metálica con diámetro
periférico de 40 a 75 mm, que se completa con un revestimiento de polietileno que se
ajusta en forma segura a la cubierta metálica.
Según su fijación los acetábulos se clasifican en:
- Cementados: el medio de sujeción para estos acetábulos es el polimetilmetacrilato.
Son de polietileno y tienen hilos de metal, necesarios para ver la alineación en la
radiografía.

- No cementados: en su mayoría, están recubiertos de poros en la totalidad de su

circunferencia y la fijación está dada por tornillos intracetabulares o Press Fit (Shell). Se
pone especial cuidado al determinar y seleccionar la longitud adecuada de los tornillos
que se emplearán. La perforación de la pelvis con tornillos demasiado largos puede dar
lugar a la ruptura de vasos sanguíneos y causar hemorragias. Estos componentes
cotiloideos llevan un compuesto de polietileno que articula con la cabeza femoral
(liner).

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Componentes de uso más frecuente

Debido a la gran variedad de implantes, se mencionan los de uso más
frecuente.
- Prótesis cementada tipo Charnley:
a) Prótesis monobloque: cabeza y tallo unidos; a menudo la cabeza es Nº 22, aunque
también puede ser 28, cuello corto, mediano o largo. El tallo puede ser estándar o
reforzado.
b) Prótesis modular: el acetábulo puede ser 22, 28 o 32 de diámetro. Para el 28 se
utilizan fresas Nº 45, 50, 55. El tallo puede ser estándar o reforzado y la cabeza cuello
corto, mediano, largo o extra largo.
c) Descartable: se requiere tapón para cemento y dosis de cemento.

- Prótesis híbrida:
a) Acetábulo no cementado: shell (metal) requiere fresas 40, 46, 48, al 64 en prótesis
primarias y fresas 44 al 70 en revisión. El shell se fija con tornillos para lo que se utiliza
pinza toma tornillos, mecha flexible con guía protectora y atornillador cardánico. El
liner (plástico) coincide con el número de shell y se impacta.
b) Tallo femoral cementado.
c) Cabeza.

- No cementada total:
a) Acetábulo: shell, tornillo y liner.
b) Tallo femoral.
c) Cabeza femoral.

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Técnicas de abordajes
Las dos técnicas clásicas son:
- Posterolateral.
- Anterolateral.

ANESTESIA
Se puede utilizar anestesia general o raquídea.

POSICIÓN DEL PACIENTE

Se ubica en decúbito lateral sobre la mesa de operaciones convencional del
lado contralateral a operar. Se lo fija con un brete anterior a nivel de la sínfisis
pubiana, y otro posterior a la altura del sacro. El miembro inferior se flexiona en
cadera y rodilla a 45º y el tobillo se sujeta a la camilla con una venda. La pierna
superior queda libre para poder movilizarse durante la cirugía.

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PREPARACIÓN PREVIA
Se realiza lavado previo de la zona con yodopovidona jabonosa. Se coloca
plancha adhesiva para electrocauterio en el muslo de la pierna inferior o en la espalda.

ANTISEPSIA
Se efectúa antisepsia con yodopovidona solución o gluconato de clorhexidina
(con base alcohólica) desde la prolongación lateral d la línea mamilar, extendiéndose
hacia adelante hasta el pubis, hacia atrás hasta el surco interglúteo y hacia distal hasta
el tobillo. A continuación, se sostiene en alto el miembro a operar por el talón, en
abducción y rotación externa, a fin de completar la antisepsia circunferencial del
miembro en toda su longitud, y se concluye en la parte genital y perineal. Esta acción
la puede realizar el ayudante en forma estéril, utilizando una gasa para tomar el talón
previamente pintado, o bien la puede realizar el circulante en forma sucia.

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COLOCACIÓN DE CAMPOS
Se coloca un campo adhesivo en forma de U (U-Drape) que se adhiere a la
espalda y el abdomen del paciente, cubriendo así el miembro opuesto, la zona genital
y la mesa de operaciones. También se puede colocar un nailon que sirve como
impermeable. El campo adhesivo también puede colocarse luego de los campos
grandes. Se coloca 1 campo grande doble podálico y 1 campo cefálico que se sujetan
con pinzas Backhaus.
A continuación con dos compresas pequeñas se envuelve con cuidado la pierna,
tobillo y pie, y se lo venda con venda camiseta.

Con el miembro en abducción se coloca un campo grande oblicuo anterior y

otro posterior que se sujetan con pinzas Backhaus. Se puede colocar otro campo
cefálico (telón).

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Por último se coloca sobre el área quirúrgica un campo adhesivo (Steri-drape o

Ioban).

POSICIÓN DEL EQUIPO QUIRÚRGICO

El cirujano se ubica detrás de la cadera por intervenir. El primer ayudante
proximal al cirujano. El segundo ayudante frente al cirujano. El tercer ayudante frente
y distal al cirujano. El/la instrumentador/a del lado opuesto del primer ayudante con
respecto al cirujano.

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ABORDAJE POSTEROLATERAL (incisión de Gibson)

La incisión de la piel se realiza con mango de bisturí Nº4 hoja 23 o 24, se inicia 4
cm por debajo de la espina ilíaca posterosuperior, se curva suavemente, se dirige hasta
la punta del trocánter mayor y se prolonga hacia distal paralela a la cara lateral del
fémur aproximadamente 15 cm.
Con una nueva hoja de bisturí se profundiza el corte hasta la fascia lata y se
disecan unos milímetros para facilitar la sutura posterior.
Se efectúa hemostasia con electrocauterio, se divulsionan las fibras musculares
glúteas mediante separadores de Hibbs y se introduce una gasa hacia proximal a fin de
efectuar la separación de ellas.

El segundo o tercer ayudante lleva la pierna a rotación interna para disecar con
tijera Metzenbaum la bolsa serosa y exponer los músculos rotadores externos cortos
de la cadera.

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Prosigue con tijera divulsionando hacia proximal el límite entre los rotadores y
el glúteo mediano y menor a la vista con el separador de Hibbs. Se seccionan los
rotadores (piramidal, gemelo superior, obturador interno y gemelo inferior). Luego se
incide la cápsula por medio de dos incisiones; una sigue el eje longitudinal del cuello y
otra la inserción de estas estructuras en el fémur, quedando tallada así una T que
permite la confección de dos colgajos triangulares que se reparan con material
sintético absorbible multifilamento 1 o 2, visualizándose el cuello y la cabeza del
fémur. La separación se realiza con separadores de Hohmann agudo y romo. También
se pueden utilizar separador autoestático de Charnley.

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Se prosigue a la sección del músculo cuadrado crural a 0,5 cm de su inserción

con electrobisturí y se completa la disección con legra de Lambotte para visualizar el
trocánter menor. Al separar el vasto externo se observa y se incide el tendón de
inserción del glúteo mayor. En este momento se luxa la articulación por medio de
rotación interna, aducción del miembro y flexión de la cadera.
Se colocan dos gasas en el acetábulo. Con un separador de Hohmann en el
trocánter menor, un separador ancho por debajo del cuello y un Hibbs que retrae el
glúteo, se resecan las fibras tendinosas y capsulares que pudieran haber quedado a fin
de tener una completa visión de la cabeza y el cuello femoral.

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TÉCNICA QUIRÚRGICA

1. Osteotomía del cuello femoral: con la cadera luxada, previa sección del ligamento
redondo con tijera fuerte, se posiciona la guía de corte femoral para determinar el eje
varo-valgo. Se palpa las corticales femorales y se centra correctamente la guía
observando que su proyección superior coincida con el vértice del trocánter mayor.
Una vez definido el eje de la prótesis deberá establecer la altura de la osteotomía.
El corte del cuello femoral se realiza a 45º con respecto a la diáfisis, mientras el
segundo o tercer ayudante eleva la rodilla a fin de posicionar el muslo paralelo a la
mesa de operaciones. La osteotomía se lleva a cabo con sierra oscilante, previa
marcación con escoplo, y se interrumpe hacia lateral antes de llegar al trocánter
mayor. Se completa mediante un segundo trazo, que se efectúa desde la parte
proximal y más lateral del cuello femoral hacia distal hasta unirse al primero.
Si la artroplastia se debe a una fractura no se empleará sierra ni escoplo y la
cabeza será retirada con un tirabuzón.

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Cabe mencionar que la cabeza se mantiene en la mesa ya que puede ser

necesaria para injerto óseo.

2. Labrado del acetábulo: se colocan los separadores de Hohmann, uno frente a la

osteotomía del cuello femoral, otro por debajo del ligamento transverso del acetábulo
y el otro más ancho en un punto intermedio dela pared posterior del acetábulo
directamente sobre el hueso. Se adapta la flexión y la rotación para conseguir la mejor
exposición posible.
Después de resecar las partes blandas acetabulares a fin de visualizar el fondo,
se comienza con el fresado progresivo; se utilizan fresas de diámetro creciente
(normalmente 44, 46, 48) hasta lograr la eliminación completa del cartílago de la pared
acetabular. Las fresas se pueden emplear montadas manualmente en un mango o en
un motor mecánico.

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Fresas utilizadas

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El tamaño de acetábulo a implantar corresponde al número de la última fresa

usada y debe permitir una capa uniforme de cemento de 2-3 mm. El cotilo de prueba
se puede usar para valorar el acetábulo y asegurar la posibilidad para una capa de
cemento del espesor adecuado.
Posteriormente se realizan tres agujeros de anclaje con fresa o punta cuadrada
y cureta, uno hacia el ilion, otro al isquion y otro hacia el pubis. También se crean otros
orificios más pequeños en la parte superior del lecho. Una vez preparada la cavidad se
coloca una gasa húmeda y se procede al labrado de la cavidad femoral.

3. Labrado de la cavidad femoral: se le da rotación interna a la pierna y se expone la

zona osteotomizada. Se coloca un separador de Hohmann angosto debajo del
trocánter mayor para retraer el glúteo medio, otro debajo del trocánter menor y otro
debajo de la cara anterior del fémur.
Se extraen los restos de los músculos rotadores con pinza de mano izquierda y
electrobisturí. Se prepara la apertura del canal con un escoplo cuadrangular o Moore y
martillo antes de comenzar el fresado con el objetivo de eliminar algún resto lateral
del cuello. Se seguirá con la fresa iniciadora, que puede ser “la cola de chancho” o el
calizuar, con lo que se evita el tallado de falsas vías en el canal femoral. Se eliminan los
restos de hueso esponjoso de la región trocantérica por medio de la fresa para
trocánter o una cureta.

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A continuación se utilizan las raspas universales (Moore o Charnley) o las

específicas que provee la ortopedia. Se pasarán en forma progresiva de menor a mayor
con el martillo de ser necesario. El raspado excesivo no es aconsejable, ya que este
puede eliminar hueso esponjoso requerido para la adecuada interdigitación con el
cemento. Se avanzará hasta obtener la equivalente a la prótesis a utilizar.

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Si se coloca un sistema modular, el cuello y la cabeza de prueba se unen y se

efectúa un intento de reducción. Se retiran los implantes de prueba, se ubican
nuevamente los separadores y se lava la cavidad femoral. A continuación se retorna a
la cavidad acetabular para situar el implante.

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4. Colocación del implante acetabular: se retira la gasa y se controla todo el sangrado

para dejar limpia y seca la cavidad y uno a uno los orificios de anclaje. El cirujano se
cambiará los guantes y se frotará con una gasa húmeda las manos para que no se le
pegue el cemento. A continuación, el/la instrumentador/a o técnico de ortopedia
prepara el cemento.

A los 3 a 5 minutos, el cemento se torna maleable y poco adherente perdiendo

su brillo, momento para el manipuleo y cementado del acetábulo. Parte del cemento
se ubica en la cavidad acetabular y se presiona digitalmente en cada uno de los
grandes agujeros de anclaje. Inmediatamente antes de la colocación del cotilo se
limpia cualquier sangrado que se halla acumulado sobre el cemento con el aspirador o
una gasa seca. Se entrega el cotilo al cirujano, se lo ubica en el cemento con el
orientador-impactador derecho o izquierdo de acuerdo con el lado quirúrgico, se
orienta, se presiona durante 2 o 3 minutos hasta el fraguado completo y se impacta en
la posición correcta. Con cureta se retira el exceso de cemento del borde acetabular.
Cabe recordar que los componentes acetabulares pueden cementarse o fijarse
a la cavidad acetabular por medio de tornillos.

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5. Colocación del implante femoral: se lava nuevamente la cavidad con solución

fisiológica, se aspira para eliminar todos los restos de detritus o médula ósea y se seca
con una gasa limpia. Se puede colocar un tapón de polietileno para el cemento (la
distancia a la cual éste se introduce debe medirse directamente de la prótesis) y un
catéter tipo K-30 a fin de permitir la liberación de aire en la porción distal del canal y el
cemento. El cirujano se cambia los guantes y recibe el implante previamente
determinado. No se debe permitir su contaminación con sangre o detritus, ya que ello
puede comprometer la interfase cemento-implante después de la implantación. Se
prepara el cemento, puede colocarse en una pistola de plástico o no y se introduce en
el canal. El cirujano efectúa presión sobre el cemento mientras retira el catéter antes
colocado. Se prepara la prótesis, lavándola y secándola si es necesario. Se introduce
con la mano y se la presiona en forma lenta y firme con la ayuda del impactador de
cabeza (prótesis modular) o impactador de cabeza (prótesis monobloque).

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Ocasionalmente se impacta la prótesis con unos golpes a través del impactador

con el martillo para lograr la posición distal correcta. Se mantienen la presión mientras
se retira el exceso de cemento y se deja fraguar. Una vez que el cemento ha
endurecido, si la prótesis es modular, se coloca la cabeza metálica o de cerámica y
luego se reduce la cadera.

6. Cierre y curación: se irriga con abundante solución fisiológica, se controla

exhaustivamente la hemostasia y se realiza conteo de gasas. Se coloca el hemosuctor
(opcional) en la articulación, se exterioriza por contraabertura y se fija a la piel con
seda 0.

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Se suturan las fibras musculares con la cadera en flexión y rotación interna. El

vasto lateral y el glúteo medio se aproximan en uno o dos planos con puntos
separados de material sintético absorbible multifilamento 2. Luego se afronta la fascia
y las fibras del músculo glúteo mayor con puntos separados de igual material y calibre.
El tejido celular con igual material calibre 2-0 o 0 y la piel con nailon monofilamento 2-
0 o 3-0. Curación plana.

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ANEXO INSTRUMENTAL ORTOPEDIA

INSTRUMENTAL COTILLO

Fresas para cotilo

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Probadores de cotilo- Impactador de Liner

INSTRUMENTAL FEMORAL

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Escoplo Cajón – Raspas distal y proximal para vástago no cementado – Raspas para
vástago cementado.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

Broto, M. G. & Delor, S. M. (2006). Instrumentación Quirúrgica “Técnicas por

especialidades”. Volumen 2 – 2da Parte. Editorial Médica: Panamericana.

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