INFORME FINAL

DATOS INFORMATIVOS DE LA INSTITUCIÓN

RAZON SOCIAL: Hospital Básico Santa Clara
DIRECCIÓN: VCC6+HGR, Torres Causana,
Milagro
TIPO DE INSTITUCIÓN: PÚBLICA ( ) PRIVADA ( X ) OTRA: …………………
TELÉFONO: (04) 297-4593 CIUDAD: Milagro
TUTOR PROFESIONAL: Psi. Estefanía Acero CARGO: Psicóloga Clínica

DATOS INFORMATIVOS DEL ESTUDIANTE PRACTICANTE/PASANTE

APELLIDOS Y NOMBRES: RIVERA AGUIRRE MARIA CAROLINA
CÉDULA: 0920424736 TELÉFONO: 0982099122
CARRERA: Licenciatura en Psicología NIVEL: 6TO Semestre
PRÁCTICAS ( X ) PASANTÍAS ( )
TIPO DE PRÁCTICA:
No remuneradas Remuneradas
TUTOR ACADÉMICO: Psic. Maite Pérez Pin

1.- INTRODUCCIÓN

2.- DESARROLLO

3. CONCLUSIONES:

4. RECOMENDACIONES:

___________________ _____________________
Firma estudiante Firma tutor académico
 INFORME FINAL

ANEXOS
 INFORME FINAL

UNIVERSIDAD ESTATAL DE MILAGRO

Prácticas Clínicas

Facultad de Ciencias Sociales

Licenciatura en Psicología

INFORME CONDUCTUAL
(Estudio de Caso)

Exploración Clínica

INDICATIVO: El informe Conductual, contempla la exploración clínica y la resolución de un caso hasta el

diagnóstico clínico, basados en los postulados de las corrientes conductuales. Para guiarse en el completamiento de
los ítems solicitados, estará breve indicación entre paréntesis y en cursiva.

1.- DATOS DE FILIACIÓN:

NOMBRE: EM
EDAD: 65 Años
GÉNERO: Femenino
NIVEL DE ESTUDIOS: Bachiller
OCUPACIÓN: Ama de casa
ESTADO CIVIL: Viuda

2.- MOTIVO DE CONSULTA

Paciente de 65 años de edad acude a consulta porque refiere que su hijo mayor la odia, que este la agrede
psicológicamente, siente que no le gusta su compañía y que quiere irse de la casa en donde viven, paciente indica que
no puede dormir y que llora constantemente, estos síntomas los evidencio hace unos 4 meses aproximadamente en
donde empezó su problema, comenta que ellos tuvieron una fuerte discusión porque su hijo le sugirió hipotecar su
casa para abrir un negocio y esta se negó porque fue el regalo que dejaron sus padres, paciente se quiebra porque
recuerda que su matrimonio fue muy conflictivo, su esposo abusaba física y verbalmente de ella, la manipulaba y
humillaba, este le era infiel y por esa razón tenían muchas discusiones que sus hijos pudieron evidenciar, siente que
es una buena madre porque siempre ha estado con ellos pero que no siente que sus hijos la valoren, lo que también la
afecta emocionalmente.

3.- CARACTERIZACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Ansiedad y angustia: El paciente presenta angustia debido al deterioro de la relación con su hijo, lo
que genera preocupación constante y una visión negativa de su rol materno.
Trastornos del sueño: Refirió problemas de insomnio y dificultades para conciliar el sueño desde el
inicio del conflicto.
Llanto frecuente: Experimenta episodios de llanto, tanto en respuesta a los pensamientos
recurrentes sobre la relación con su hijo como por el dolor emocional asociado a su pasado
matrimonial.
Sentimientos de desvalorización y baja autoestima: Expresa que no se siente ser valorada por sus
hijos, lo que afecta su autoconcepto como madre. Se muestra emocionalmente afectada cuando
habla de su pasado traumático y el impacto de su matrimonio conflictivo en su vida familiar
actual.
TRASTORNO:
Trastorno de depresión mayor

EVALUACIÓN SISTEMA MULTIAXIAL:

 INFORME FINAL
Eje I Trastorno del sueño
Eje II F32.1 Trastorno de depresión mayor
Eje III Ninguna
Eje IV Duelo emocional por perdida de un miembro del grupo primario de apoyo y
problemas con otros miembros del mismo grupo.
Eje V EEAG = 65 (Hace 4 meses atrás)
EEAG = 65 (actual)
4.-CARACTERIZACIÓN GENERAL

Siguiendo con el análisis del Caso, tenemos el trastorno de depresión mayor, que presenta
Estados de ánimos deprimido la mayor parte del día, disminución importante del interés o el
placer por todas o casi todas las actividades la mayor parte del día, pérdida importante del peso,
fatiga……... Las emociones que manifiesta son melancólicas. Siente mucha tristeza por como la
tratan sus hijos y como la trataba su esposo ……………”
“Según el Eje 3 del multiaxial, se encuentra la referencia de enfermedad médica, la cual no
refiere.”
“En referencia a los problemas psicosociales y ambientales, existen un duelo por la pérdida de un
miembro del grupo primario de apoyo, ……. Lo que ha ocasionado que la paciente sienta tristeza
por no haber podido estar con su hijo y no poder traer su cuerpo al país; además de tener
problemas con sus otros hijos, así como con su difunto esposo...

En cuanto al EEAG, Si existen síntomas que constituyen reacciones esperables.

5.- ETIOLOGÍA
Se evidencian los síntomas desde que su hijo fallece.

6.- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

Patología personales, físicas o psíquicas

7.- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Patologías familiares, físicas o psíquicas.

8.- PERSONALIDAD PREMORBIDA

Tendencia a la sumisión o evitación de conflictos: Su historia de abuso físico y emocional en el matrimonio sugiere
que, en el pasado, pudo haber tenido una disposición a la sumisión oa evitar el conflicto como un mecanismo de
defensa frente al maltrato. Esto es común en personas que han vivido relaciones abusivas, donde pueden haber
aprendido a evitar confrontaciones para reducir el riesgo de violencia.
Lealtad y sacrificio por los demás: La paciente menciona que siempre ha estado al cuidado de sus hijos y se
considera una "buena madre". Esto sugiere que puede haber sido una persona con una fuerte orientación hacia el
sacrificio personal, priorizando las necesidades de los demás, especialmente de sus hijos, sobre las propias. Es
probable que haya tenido un sentido de responsabilidad muy elevado, lo que podría haber afectado su bienestar.

9.- EDAD DE COMIENZO

Se debe indicar la edad de inicio de la problemática, además de indicar si el inicio fue abrupto o insidioso.
Esto se da desde los 65 años de edad de manera abrupta.

10.- CURSO
El curso ha sido continuo, aunque ha habido brotes de acuerdo al aumento de melancolía.

11.- PRONÓSTICO
Con un abordaje terapéutico adecuado, el paciente podría experimentar una reducción significativa en sus síntomas
de ansiedad y depresión, así como una mejora en la calidad de sus relaciones familiares y en su bienestar general.
12.- VARIABLES DE LA PROBLEMÁTICA PRESENTADA
- Autoestima baja
- Maltrato físico, emocional y verbal que sufrió durante su matrimonio
- Tristeza
- Ansiedad
- Insomnio
- Llanto constante
- Incapacidad para resolver de manera adecuada el conflicto con su hijo
 INFORME FINAL
- Conflicto con el hijo mayor
- Relación distante y conflictiva con los hijos
- Modelo de relación abusiva observado por los hijos
- Dependencia económica y habitacional
- Importancia simbólica y emocional de la casa familiar
- Percepción de rechazo.
- Duelo no resuelto

13.-HIPÒTESIS DEL CASO

El paciente posiblemente presenta uno de los siguientes trastornos:
- Trastorno del sueño
- Trastorno de depresión mayor

14.- PLAN DE ANALISIS CONDUCTUAL

Se debe elaborar en este apartado el Plan de análisis conductual. A continuación, ejemplo:
Variables potencialmente relevantes
Conductas
problema (C) Personales Ambientales Biológicas
(RBC) Históricas (E1) Actuales (E2) Históricas (O1) Actuales (O2-O3)
Descripc Técnic Descrip Técni Descrip Técni Descrip Técni Descrip Técni Descrip
Técnicas
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Dificulta Terapi Autoest Test Duelo Entre Conflict Terap Insomni Polisomno
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15.- RESULTADO DE TÈCNICAS APLICADAS

Dimensión de Conductas Problemáticas:
Se debe realizar una Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) enfocada en el en trabajar los traumas de la relación
abusiva pasada y el impacto que esto ha tenido en su autoconcepto y sus relaciones actuales.
Dimensión de Personalidad:
Se deben administrar dos pruebas: el Test de Ansiedad y la Escala de Estrés Percibido, con el fin de evaluar la
intensidad de la ansiedad que experimenta el paciente. También la terapia Centrada en el trauma.
Dimensión de Ambiente:
Se llevarán a cabo en una nueva entrevista para obtener detalles en cuanto a su perdida y el maltrato que sufrió por
parte de su esposo actualmente fallecido.
Dimensión del Organismo:
El paciente se realiza se debe realizar una polisomnografía para poder observar la alteración del sueño.
16.- DIAGNÓSTICO
 INFORME FINAL
Se indica nuevamente el diagnóstico principal, con una breve indicación de sus síntomas principales.

“F32.1 Trastorno de depresión mayor (296.22)

Referido por el estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según se
desprende de la información subjetiva, disminución importante del interés o el placer por todas o
casi todas las actividades la mayor parte del día o casi todos los días, pérdida importante de peso
sin hacer dieta, Insomnio o hipersomnia casi todos los día, Fatiga o perdida de energía casi todos
los días, sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada.”

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial, es el procedimiento por el cual se identifica una determinada enfermedad,
entidad nosológica, síndrome, o cualquier estado de salud o enfermedad mental, mediante la exclusión de
otras posibles causas que presenten un cuadro clínico semejante al que el paciente padece. Es decir,
diferenciado del diagnóstico principal.

“Con base en los síntomas que presenta el paciente, los diagnósticos más probables son:
Trastorno depresivo mayor (F32.1)
Criterios compatibles: La paciente presenta síntomas clásicos de depresión como insomnio, llanto frecuente,
baja autoestima, sentimientos de desesperanza, y falta de energía emocional. El inicio de los síntomas
coincide con un evento estresante (conflicto con su hijo), lo que sugiere un desencadenante claro. Además, la
historia de trauma emocional durante su matrimonio podría haber contribuido al desarrollo de un trastorno
depresivo”.

17.- CONCLUSIONES
En base a la investigación del caso se ha llegado a la conclusión de que la paciente presenta el Trastorno de Depresión
Mayor (F82.1).

RECOMENDACIONES TERAPEUTICAS:
Indicar que recomendación se estimaría: (elegir una de las siguientes)
 Terapia individual
 Terapia familiar
 Terapia de binomio
 Terapia de pareja
 Terapia grupal

Firma del estudiante Firma y sello del tutor profesional1:

1
El sello de la Institución Educativa es importante para acreditar el origen del documento. En caso de que la Institución de prácticas tenga una política
que impida usar un sello, debe indicarlo en el informe y asegurarse de que los datos de contacto del tutor de prácticas incluyan una dirección de correo
electrónico institucional para poder contactar con el tutor y verificar su identidad.
 INFORME FINAL

UNIVERSIDAD ESTATAL DE MILAGRO

Prácticas Clínicas

Facultad de Ciencias Sociales

Licenciatura en Psicología

INFORME CONDUCTUAL
(Estudio de Caso)

Exploración Clínica

INDICATIVO: El informe Conductual, contempla la exploración clínica y la resolución de un caso hasta el

diagnóstico clínico, basados en los postulados de las corrientes conductuales. Para guiarse en el completamiento de
los ítems solicitados, estará breve indicación entre paréntesis y en cursiva.

1.- DATOS DE FILIACIÓN:

NOMBRE: AYRS
EDAD: 64 Años
GÉNERO: Femenino
NIVEL DE ESTUDIOS: no refiere
OCUPACIÓN: no refiere
ESTADO CIVIL: Casada

2.- MOTIVO DE CONSULTA

La paciente refiere que ha experimentado vómitos y diarrea desde la semana pasada. Además, presenta dificultades
para dormir de manera continua debido a la muerte de su hijo. Manifiesta que toma relajantes para intentar dormir,
pero no le son efectivos.
3.- CARACTERIZACIÓN DEL CASO CLÍNICO
La paciente menciona que tiene cinco hijos, de los cuales (viven en “Chile”). Está especialmente
afectada por la muerte reciente de uno de sus hijos, quien falleció a los 46 años. La pérdida parece
haber tenido un fuerte impacto en su salud emocional, ya que refiere desesperación durante las
madrugadas (2 y 6 a.m.) al recordar a su hijo fallecido. Este dolor emocional ha generado
importantes cambios en su estado mental y físico.
Además, señala que, a pesar de tener hijos que viven con ella, siente que no recibe suficiente
apoyo. Esta percepción de falta de ayuda agrava su malestar emocional y su sensación de soledad,
a pesar de la presencia física de sus hijos.
La paciente también menciona que está recibiendo tratamiento con relajantes, pero no parecen
ser efectivos, ya que continúa teniendo dificultades para dormir. Despierta angustiada y se siente
atrapada en un ciclo de malestar y dolor emocional.
Por último, refiere que su vida ha cambiado radicalmente desde la muerte de su hijo. Siente que ya
no hay "nada bonito" o placentero para ella, y sugiere que su vida ha perdido sentido desde
entonces. Estos sentimientos de vacío y desesperanza indican un cuadro de posible depresión y
duelo no resuelto.
TRASTORNO:
Trastorno de Depresión Mayor
 INFORME FINAL
EVALUACIÓN SISTEMA MULTIAXIAL:
Eje I
Eje II F32.1 Trastorno de depresión mayor
Eje III No refiere
Eje IV Problemas relativos al grupo primario de apoyo
Eje V EEAG = 40 (durante el último año)
EEAG = 50 (actual)

4.-CARACTERIZACIÓN GENERAL

Siguiendo con el análisis del Caso, tenemos el trastorno de depresión mayor, que presenta como
la falta de sueño, desesperanza, sentimientos de inutilidad, y una tristeza profunda y constante,
sugieren un cuadro de depresión mayor.
“Según el Eje 3 del multiaxial no refiere.”
“En referencia a los problemas psicosociales y ambientales, existen problemas relativos al grupo
primario de apoyo, ……. lo que según refiere, es originario de la muerte de uno de sus hijos y la
relación con su esposo.

En cuanto al EEAG, Si existen síntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante
agentes estresantes psicosociales, además de una alteración de la actividad social y laboral.

5.- ETIOLOGÍA
Muerte de uno de sus hijos.

6.- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

Patologías personales, físicas o psíquicas.

7.- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Patologías familiares, físicas o psíquicas.

8.- PERSONALIDAD PREMORBIDA

La paciente presenta dependencia emocional, una fuerte identificación con el rol de cuidadora, y posiblemente una
resiliencia limitada ante situaciones de estrés. Su tendencia a depender de los demás para apoyo emocional y su
dificultad para manejar la pérdida sugieren que antes del inicio de su estado depresivo, la paciente pudo haber sido
alguien con un enfoque más pasivo en sus relaciones, buscando estabilidad emocional a través de su familia.

9.- EDAD DE COMIENZO

A los Sesenta y un años de edad se dieron los síntomas del paciente.

10.- CURSO
El curso ha sido continuo ante las situaciones estresoras.

11.- PRONÓSTICO
El pronóstico reservado a moderado para la paciente dependerá de los siguientes factores:
Intervención terapéutica adecuada y a tiempo: La psicoterapia, especialmente el tratamiento centrado en el duelo y el
manejo de la depresión (como la terapia cognitivo-conductual), podría mejorar considerablemente el pronóstico.
Manejo farmacológico efectivo: Una revisión de su medicación actual, con la posibilidad de incluir antidepresivos o
ansiolíticos adecuados, puede ayudar a regular el sueño y disminuir los síntomas depresivos y ansiosos.
Fortalecimiento de la red de apoyo: Si se logra mejorar la comunicación con sus hijos y estos se involucran más en
su cuidado emocional, su sensación de soledad podría disminuir, favoreciendo su recuperación.

12.- VARIABLES DE LA PROBLEMÁTICA PRESENTADA

- Duelo complicado
- Tristeza
- Desesperanza
 INFORME FINAL
- Dependencia emocional
- Ansiedad
- Insomnio
- Siente que no recibe suficiente apoyo de sus hijos
- Pérdida del hijo fallecido
- Entorno familiar cercano, pero emocionalmente distante
- Falta de actividades o intereses significativos
- Uso de relajantes
13.-HIPÒTESIS DEL CASO
El paciente posiblemente presenta un Trastorno de depresión mayor.

14.- PLAN DE ANALISIS CONDUCTUAL

Se debe elaborar en este apartado el Plan de análisis conductual.

Variables potencialmente relevantes

Conductas Ambientales Biológicas
problema (C) Personales (RBC) Históricas Históricas
Actuales (E2) Actuales (O2-O3)
(E1) (O1)
T T T
é é é
c c c
Descripc Técnic Descripció Descri n n Descri n Descri
Técnicas Descripción Técnicas
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15.- RESULTADO DE TÈCNICAS APLICADAS

Para la dimensión de conductas problema se realizó lo que son las entrevistas a la paciente, en el cual se descubre con
qué frecuencia presenta falta de interés y sobre los relajantes que toma.
También para la dimensión de la personalidad del paciente se realiza en una sesión atención cognitiva conductual para
poder abordar sus depresión y preocupación.
Por otro lado, en la dimensión de ambiente se debe realizar entrevistas como las que podamos obtener más detalles de
la muerte de su hijo, además de la sensación de soledad que tiene.
Para la dimensión de Organismo se le manda a hacer una polisomnografía, donde se pueda observar la gravedad de
alteración de sueño.

16.- DIAGNÓSTICO

Se indica nuevamente el diagnóstico principal, con una breve indicación de sus síntomas principales.

“F32.1 Trastorno de Depresión Mayor (296.22)

Referido por el estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según se
desprende de la información subjetiva, disminución importante del interés o el placer por todas o
 INFORME FINAL
casi todas las actividades la mayor parte del día o casi todos los días, pérdida importante de peso
sin hacer dieta, Insomnio o hipersomnia casi todos los día, Fatiga o perdida de energía casi todos
los días, sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial, es el procedimiento por el cual se identifica una determinada enfermedad,
entidad nosológica, síndrome, o cualquier estado de salud o enfermedad mental, mediante la exclusión de
otras posibles causas que presenten un cuadro clínico semejante al que el paciente padece. Es decir,
diferenciado del diagnóstico principal.

17.- CONCLUSIONES

En base a la investigación del caso se ha llegado a la conclusión de que el paciente presenta el Trastorno de depresión
mayor (F32.1), con episodios de ansiedad.

RECOMENDACIONES TERAPEUTICAS:
Indicar que recomendación se estimaría: (elegir una de las siguientes)
 Terapia individual
 Terapia familiar
 Terapia de binomio
 Terapia de pareja
 Terapia grupal

Firma del estudiante Firma y sello del tutor profesional2:

2
El sello de la Institución Educativa es importante para acreditar el origen del documento. En caso de que la Institución de prácticas tenga una política
que impida usar un sello, debe indicarlo en el informe y asegurarse de que los datos de contacto del tutor de prácticas incluyan una dirección de correo
electrónico institucional para poder contactar con el tutor y verificar su identidad.