2021 Formato de Solicitud de Licencia de Funcionamiento

N° de expediente:
FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA PARA LICENCIA DE

Página: 1 de 2 Fecha de recepción:
FUNCIONAMIENTO
N° de recibo de pago:
LEY N° 28976 – Ley Marco de Licencia de Funcionamiento y Modificatorias
Versión 02
Fecha de pago:
VER INSTRUCCIONES DE LLENADO (Página 2)

I. MODALIDAD DEL TRÁMITE QUE SOLICITA (marcar más de una alternativa si corresponde)
Licencia de funcionamiento Cambios o modificaciones Otros
Cambio de denominación o nombre comercial de la persona Cese de actividades (Sólo completar secciones I, II y
Indeterminada Temporal
jurídica (Sólo completar secciones I, II y III) III)
Indicar el plazo N° de licencia de funcionamiento N° de licencia de funcionamiento
Licencia de funcionamiento más autorizacion de anuncio Indicar nueva denominación o nombre comercial Otros (especificar)
publicitario:
Tipo de anuncio (especificar)
Transferencia de Licencia de funcionamiento (Sólo

Licencia para cesionario completar secciones I, II y III y adjuntar copia simple de
contrato de transferencias)
N° de licencia de funcionamiento
Licencia para mercados de abastos, galerías comerciales y
centros comerciales
II. DATOS DEL SOLICITANTE

Apellidos y Nombres / Razón social
Nº DNI / Nº C.E. Nº RUC Nº Teléfono Correo electrónico
Dirección
Av./Jr./Ca./Pje./Otros Nº / Int. / Mz. / Lt. / Otros Urb. / AA.HH. / Otros Distrito y Provincia
III. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO
Nº de partida electrónica y asiento de inscripción

Apellidos y Nombres Nº DNI / Nº C.E.
SUNARP (de corresponder)
IV. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
Nombre comercial
Código CIIU* Giro/s* Actividad Zonificación
Dirección
Av./Jr./Ca./Pje./Otros Nº / Int. / Mz. / Lt. / Otros Urb. / AA.HH. / Otros Distrito y Provincia
AUTORIZACIÓN SECTORIAL (de corresponder)

Entidad que otorga Autorización Denominación de la Autorización Sectorial Fecha de Autorización Número de Autorización
Área total solicitada (m2) Croquis de ubicación
* Esta información es llenada por el representante de la municipalidad.

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LEY N° 28976 – Ley Marco de Licencia de Funcionamiento y Modificatorias
Versión 02
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V. DECLARACIÓN JURADA
Declaro (DE CORRESPONDER MARCAR CON X)
Cuento con poder suficiente vigente para actuar como representante legal de la persona jurídica conductora (alternativamente de la persona que represento).
El establecimiento cumple con las condiciones de seguridad en edificaciones y me someto a la inspección técnica que corresponda en función al riesgo, de conformidad con la legislación
aplicable.
El establecimiento cumple con la dotación reglamentaria de estacionamientos, de acuerdo con lo previsto en la ley.
Cuento con título profesional vigente y estoy habilitado por el colegio profesional correspondiente (en el caso de servicios relacionados con la salud).
Tengo conocimiento de que la presente Declaración Jurada y documentación está sujeta a la fiscalización posterior. En caso de haber proporcionado información, documentos, formatos o
declaraciones que no corresponden a la verdad, se me aplicarán las sanciones administrativas y penales correspondientes, declarándose la nulidad o revocatoria de la licencia o autorización
otorgada. Asímismo, brindaré las facilidades necesarias para las acciones de control de la autoridad municipal competente.
Observaciones o comentarios del solicitante:
Autorizo de manera expresa mediante la presente Declaración Jurada a la Municipalidad de Miraflores, para que me notifique al siguiente correo electrónico
................................................................................................................................... todos los actos administrativos que se emitan en este procedimiento, de conformidad
con el Art. 20 del TUO de la Ley Nº 27444, aprobado con el D.S 004-2019-JUS.
Fecha:
Firma del solicitante / Representante legal / Apoderado
DNI:
Nombres y Apellidos:
VI. CALIFICACIÓN DE RIESGO (Para ser llenado por el calificador designado de la municipalidad) *
ITSE Riesgo bajo ITSE Riesgo medio ITSE Riesgo alto ITSE Riesgo muy alto
Firma del calificador municipal
Nombres y Apellidos:
* Esta información debe ser llenada por el calificador designado por la municipalidad, de acuerdo con los anexos 2 y 3 del Manual de Ejecución de Inspección Técnica de Seguridad en Edificaciones.
INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO
Sección I: Marcar con una "X" en la casilla según la modalidad del trámite que solicita, en caso de corresponder puede marcar más de una alternativa. De haber marcado "Cambio de
denominación o nombre comercial de la persona jurídica" o "Cese de actividades", solo debe completar las secciones I, II y III. De haber marcado "Transferencia de Licencia de Funcionamiento",
debe adjuntar una copia simple del contrato de transferencia y solo debe completar las secciones I, II y III.
Nota: Si el establecimiento ya cuenta con una licencia de funcionamiento y el titular o un tercero va a realizar alguna de las actividades simultáneas y adicionales establecidas por el Ministerio
de la Producción mediante Decreto Supremo Nº 011-2017-PRODUCE, no corresponde utilizar este Formato si no el “Formato de Declaración Jurada para informar el desarrollo de actividades
simultáneas y adicional es a la licencia de funcionamiento”.
Si el establecimiento ya cuenta con una licencia de funcionamiento, el titular puede realizar actividades de cajero corresponsal sin necesidad de solicitar una modificación, ampliación o nueva
licencia de funcionamiento ni realizar ningún trámite adicional.
Sección II: En caso de persona natural, consignar los datos personales del solicitante. En caso de persona jurídica, consignar la razón social y el número de RUC.
Sección III: En caso de representación de personas naturales, adjuntar carta poder simple firmada por el poderdante indicando de manera obligatoria su número de documento de identidad.
En caso de representación de personas jurídicas consignar los datos del representante legal, número de partida electrónica y asiento de inscripción en la Superintendencia Nacional de
Registros Públicos (SUNARP).
Sección IV: Consignar los datos del establecimiento, el tipo de actividad a desarrollar y la zonificación. Los campos correspondientes al "Código CIIU" y "Giro/s" son completados por el
representante de la municipalidad.
Para aquellas actividades que, conforme al D.S. N° 006-2013-PCM, requieran autorización sectorial previa al otorgamiento de la licencia de funcionamiento, consignar los datos de la
autorización sectorial.
Consignar el área total para la que solicita la licencia de funcionamiento.
Consignar en el croquis la ubicación exacta del establecimiento.
Sección V: De corresponder, marcar con una X.
Sección VI: Sección llenada por el calificador designado de la municipalidad.

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