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    D. J. de Licencia de Funcionamiento

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    Jehosua S.S.
    Este documento es una declaración jurada para solicitar una licencia de funcionamiento. Contiene secciones para detallar los datos del solicitante, representante legal, establecimiento y una declaración jurada. También clasifica el nivel de riesgo del establecimiento.

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    Título original

    D. J. DE LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO

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    N° de expediente:

    FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA PARA LICENCIA DE


    Página: 1 de 2 Fecha de recepción:
    Logo de la Entidad
    FUNCIONAMIENTO
    N° de recibo de pago:
    LEY Nº 28976 - Ley Marco de Licencia de Funcionamiento y Modificatorias
    Versión 02
    Fecha de pago:

    VER INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO (Página 2)

    I MODALIDAD DEL TRÁMITE QUE SOLICITA (marcar más de una alternativa si corresponde)

    Licencia de funcionamiento Cambios o modificaciones Otros


    Cambio de denominación o nombre comercial de la persona Cese de actividades (Solo completar secciones I, II y
    Indeterminada Temporal
    jurídica (Solo completar secciones I, II y III) III)
    Indicar el plazo N° de licencia de funcionamiento N° de licencia de funcionamiento

    ………………………………. ………………………………………………………… ………...……………………………….…………..…


    Licencia de funcionamiento más autorización de anuncio Indicar nueva denominación o nombre comercial Otros (especificar)
    publicitario
    Tipo de anuncio (especificar) ………………………………………………………… …………………………………………………………….
    …….…………………………………………………………
    Transferencia de Licencia de Funcionamiento (Solo
    Licencia para cesionario completar secciones I, II, III y adjuntar copia simple de
    contrato de transferencia)
    N° de licencia de funcionamiento
    Licencias para mercados de abastos, galerías comerciales y
    centros comerciales …….…..…..…………..………………………..…….

    II DATOS DEL SOLICITANTE

    Apellidos y Nombres/ Razón social

    N° DNI/ N° C.E. N° RUC N° Teléfono Correo electrónico

    Dirección
    Av./Jr./Ca./Pje./Otros N°/Int. /Mz/Lt./Otros Urb./ AA.HH./Otros Distrito y Provincia

    III DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO

    N° de partida electrónica y asiento de inscripción


    Apellidos y Nombres N° DNI/ N° C.E.
    SUNARP (de corresponder)

    IV DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

    Nombre comercial

    Código CIIU * Giro/s* Actividad Zonificación

    Dirección
    Av./Jr./Ca./Pje./ Otros N°/Int. /Mz/Lt./ Otros Urb./ AA.HH./Otros Provincia

    Autorización Sectorial (de corresponder)


    Entidad que otorga autorización Denominación de la autorización sectorial Fecha de autorización Número de autorización

    Área total solicitada (m2) Croquis de ubicación

    * Esta información es llenada por el representante de la municipalidad.


    N° de expediente:

    FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA PARA LICENCIA DE


    Página: 2 de 2 Fecha de recepción:
    FUNCIONAMIENTO
    Logo de la Entidad
    LEY Nº 28976 - Ley Marco de Licencia de Funcionamiento y Modificatorias N° de recibo de pago:
    Versión 02

    Fecha de pago:

    V DECLARACIÓN JURADA
    Declaro (DE CORRESPONDER MARCAR CON X)

    Cuento con poder suficiente vigente para actuar como representante legal de la persona jurídica conductora (alternativamente, de la persona natural que represento).

    El establecimiento cumple con las condiciones de seguridad en edificaciones y me someto a la inspección técnica que corresponda en función al riesgo, de conformidad con la legislación
    aplicable.

    El establecimiento cumple con la dotación reglamentaria de estacionamientos, de acuerdo con lo previsto en la ley.

    Cuento con título profesional vigente y estoy habilitado por el colegio profesional correspondiente (en el caso de servicios relacionados con la salud).

    Tengo conocimiento de que la presente Declaración Jurada y documentación está sujeta a la fiscalización posterior. En caso de haber proporcionado información, documentos, formatos o declaraciones
    que no corresponden a la verdad, se me aplicarán las sanciones administrativas y penales correspondientes, declarándose la nulidad o revocatoria de la licencia o autorización otorgada. Asimismo,
    brindaré las facilidades necesarias para las acciones de control de la autoridad municipal competente.

    Observaciones o comentarios del solicitante:

    Fecha:

    Firma del solicitante/ Representante legal/ Apoderado

    DNI:

    Nombres y Apellidos:

    VI CLASIFICACIÓN DEL NIVEL DE RIESGO (Para ser llenado por el calificador designado de la municipalidad) *

    ITSE Riesgo bajo ITSE Riesgo medio ITSE Riesgo alto ITSE Riesgo muy alto

    Firma y sello del calificador municipal

    Nombres y Apellidos:

    * Esta información debe ser llenada por el calificador designado por la municipalidad, de acuerdo con los anexos 2 y 3 del Manual de Ejecución de Inspección Técnica de Seguridad en Edificaciones.

    INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO

    Sección I: Marcar con una "X" en la casilla según la modalidad del trámite que solicita, en caso de corresponder puede marcar más de una alternativa. De haber marcado "Cambio de denominación o
    nombre comercial de la persona jurídica" o "Cese de actividades", solo debe completar las secciones I, II y III. De haber marcado "Transferencia de Licencia de Funcionamiento", debe adjuntar una copia
    simple del contrato de transferencia y solo debe completar las secciones I, II y III.
    Nota: Si el establecimiento ya cuenta con una licencia de funcionamiento y el titular o un tercero va a realizar alguna de las actividades simultáneas y adicionales establecidas por el Ministerio de la
    Producción mediante Decreto Supremo Nº 011-2017-PRODUCE, no corresponde utilizar este Formato sino el “Formato de Declaración Jurada para informar el desarrollo de actividades simultáneas y
    adicionales a la licencia de funcionamiento”.
    Si el establecimiento ya cuenta con una licencia de funcionamiento, el titular puede realizar actividades de cajero corresponsal sin necesidad de solicitar una modificación, ampliación o nueva licencia de
    funcionamiento ni realizar ningún trámite adicional.

    Sección II: En caso de persona natural, consignar los datos personales del solicitante. En caso de persona jurídica, consignar la razón social y el número de RUC.

    Sección III: En caso de representación de personas naturales, adjuntar carta poder simple firmada por el poderdante indicando de manera obligatoria su número de documento de identidad. En caso de
    representación de personas jurídicas consignar los datos del representante legal, número de partida electrónica y asiento de inscripción en la Superintendencia Nacional de Registros Públicos
    (SUNARP).

    Sección IV: Consignar los datos del establecimiento, el tipo de actividad a desarrollar y la zonificación. Los campos correspondientes al "Código CIIU" y "Giro/s" son completados por el representante de
    la municipalidad.
    Para aquellas actividades que, conforme al D.S. N° 006-2013-PCM, requieran autorización sectorial previa al otorgamiento de la licencia de funcionamiento, consignar los datos de la autorización
    sectorial.
    Consignar el área total para la que solicita la licencia de funcionamiento.
    Consignar en el croquis la ubicación exacta del establecimiento.

    Sección V: De corresponder, marcar con una X.

    Sección VI: Sección llenada por el calificador designado de la municipalidad.

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