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DATOS DE ULTIMA PRUEBA COVID LLENAR EN CASO LA MOVILIZACIÓN
MODALIDAD DE NIVEL DE RIESGO PARA COVID-19 (SI/NO) CUENTA CON
CUENTA CON RALIZADA SEA POR UN SUBCONTRATISTA TRABAJO FACTOR DE RIESGO REINICIO DE ACTIVIDADES UNIDAD LUGAR DE ORIGEN: DECLARACION JURADA PLACA DE LA UNIDAD FECHA DE REINICIO DE ÁREA DE JORNADA HORARIO DE GENERO FECHA CERTIFICADO DE ALTA N° APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES DNI CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO (CELULAR) (Presencial/ (Comorbilidad, NO/SI PUESTO DE TRABAJO MINERA O DE EDAD TACNA/MOQUEGUA POR FACTOR DE RIESGO VEHICULAR EN LA ACTIVIDADES TRABAJO (horas) TRABAJO M/F NACIMIENTO EPIDEMIOLOGICA NOMBRE DEL Teletrabajo/ Trabajo especificar factor) MUY (Regreso/Reincorporación) PRODUCCIÓN /AREQUIPA/OTRO AFIRMATIVO QUE SE MOVILIZARA EMPRESA ALTO MEDIANO BAJO (SI/NO) FECHA RESULTADO CONDUCTOR QUE Remoto) ALTO (SI/NO) TRANSPORTISTA LO MOVILIZARÁ
RESIDENTE DE CONCENTRA 7:00 AM -
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