Anexo-1 5TqaTF1

Descargar como xlsx, pdf o txt
Descargar como xlsx, pdf o txt
Está en la página 1de 1

DATOS DE ULTIMA PRUEBA COVID LLENAR EN CASO LA MOVILIZACIÓN

MODALIDAD DE NIVEL DE RIESGO PARA COVID-19 (SI/NO) CUENTA CON


CUENTA CON RALIZADA SEA POR UN SUBCONTRATISTA
TRABAJO FACTOR DE RIESGO REINICIO DE ACTIVIDADES UNIDAD LUGAR DE ORIGEN: DECLARACION JURADA PLACA DE LA UNIDAD
FECHA DE REINICIO DE ÁREA DE JORNADA HORARIO DE GENERO FECHA CERTIFICADO DE ALTA
N° APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES DNI CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO (CELULAR) (Presencial/ (Comorbilidad, NO/SI PUESTO DE TRABAJO MINERA O DE EDAD TACNA/MOQUEGUA POR FACTOR DE RIESGO VEHICULAR EN LA
ACTIVIDADES TRABAJO (horas) TRABAJO M/F NACIMIENTO EPIDEMIOLOGICA NOMBRE DEL
Teletrabajo/ Trabajo especificar factor) MUY (Regreso/Reincorporación) PRODUCCIÓN /AREQUIPA/OTRO AFIRMATIVO QUE SE MOVILIZARA EMPRESA
ALTO MEDIANO BAJO (SI/NO) FECHA RESULTADO CONDUCTOR QUE
Remoto) ALTO (SI/NO) TRANSPORTISTA
LO MOVILIZARÁ

RESIDENTE DE CONCENTRA 7:00 AM -


1 QUIROZ NUÑEZ GONZALO BEYRON 72537499 [email protected] 976077198 Presencial NO X Regreso 10/31/2024 8:00 Toquepala 30 M 5/5/1994 Ilo SI NO BHG-835 10/18/2021 Negativo
PROYECTO DORA 2 16:00 PM
CONCENTRA 7:00 AM -
2 MIRANDA APAZA EDGAR SANTOS 41676667 [email protected] 976077198 Presencial NO OPERARIO ELECTRICO X Regreso 10/31/2024 8:00 Toquepala 41 M 3/8/1983 Ilo SI NO BHG-835 11/23/2021 Negativo
DORA 2 16:00 PM

También podría gustarte