MUNICIPALIDAD PROVINCIAL JORGE BASADRE

ANEXO – FORMATO 01
Yo, , domiciliado en
Av./Jr./Calle/Psje. , del Distrito de
____________________________, Provincia __________________________________________, Departamento de
___________________; identificado(a) con documento de identidad (DNI, CE, PASAPORTE, OTROS) Nº
_____________

DECLARO BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE:

 Me encuentro en pleno ejercicio y goce de mis derechos civiles.
 No estoy inscrito en el Registro de Deudores de Reparaciones Civiles por Delitos Dolosos (REDERECI).
 No cuento con sentencia condenatoria consentida y/o ejecutoriada por alguno de los delitos previstos en los
artículos 382. 383, 384. 387, 388. 389, 393, 393-A. 394. 395. 396. 397, 397- A, 398, 399, 400 y 401 del Código
Penal y los delitos previstos en los artículos 1. 2 y 3 del Decreto Legislativo 1106 o sanción administrativa que
acarree inhabilitación inscritas en el Registro Nacional de Sanciones contra Servidores Civiles.
 No estar en el sistema de deudores alimenticios morosos.
 No cuento con inhabilitación o suspensión vigente administrativo o judicial, inscritos o no, en el Registro
Nacional de Sanciones Contra Servidores O viles (RNSCSC).
 No tengo conflicto de intereses de orden Administrativo y/o Judicial, con ninguna entidad público del Estado o
directamente la institución.
 Estoy habilitado y colegiado para el ejercicio de lo profesión (En el caso de que solicite colegiatura y
habilidad) para contratar con el estado o para desempeñar función pública.
 No percibir simultáneamente remuneración, pensión u honorarios por concepto de locación de servicios,
asesorías o consultorías y/o cualquier otra doble percepción o ingresos del Estado, salvo por ejercicio de lo
función docente efectivo y la percepción de dietas por participación en uno (01) de los directorios de entidades o
empresas estatales o en tribunales administrativos o en otros órganos colegiados.
 La información proporcionada es totalmente veraz y cumplo con los requisitos establecidos en la Escala
Remunerativa y el perfil del cargo a desempeñar.
 Me comprometo a presentar los documentos que acrediten fehacientemente la veracidad de la información
proporcionada cuando esto sea solicitada

Asimismo, autorizo a la Entidad a realizar las fiscalizaciones pertinentes para constatar lo veracidad de la información
declarada y en caso de no ser veraz o correcta la información o presentar inconsistencias, proceder a retirarme de
la Institución.

Villa Locumba, de del 20

FIRMA

APELLIDOS Y NOMBRES

DNI Nº
 MUNICIPALIDAD PROVINCIAL JORGE BASADRE

ANEXO – FORMATO 02
Yo, , domiciliado en
Av./Jr./Calle/Psje. , del Distrito de
____________________________, Provincia __________________________________________, Departamento de
___________________; identificado(a) con documento de identidad (DNI, CE, PASAPORTE, OTROS) Nº
_____________

DECLARO BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE:

NO tengo parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad, vínculo conyugal, de
convivencia o unión de hecho con funcionarios o directivos de la Entidad, personal de la Unidad Orgánica que
corresponde el puesto a desempeñarme, Sub Gerencia de Recursos Humanos, la Gerencia de Administración
y Finanza y/o la Alta Dirección de la Entidad.
SI tengo parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad, vínculo conyugal, de
convivencia o unión de hecho con funcionarios o directivos de la Entidad, personal de la Unidad Orgánica que
corresponde el puesto a desempeñarme, Sub Gerencia de Recursos Humanos, la Gerencia de Administración
y Finanza y/o la Alta Dirección de la Entidad.
En caso de haber marcado la 2da alternativa, señale lo siguiente:

 El nombre de lo persona con lo que es

pariente o tiene vínculo de afinidad,
conyugal de convivencia o unión de
hecho en la Entidad.

 Cargo que ocupa la persona con lo que

es pariente o tiene vínculo de afinidad,
conyugal de convivencia o unión de hecho,
en la Entidad.

 El grado de parentesco con lo persona

hasta el cuarto grado de consanguinidad,
segundo de afinidad, o si es cónyuge,
conviviente o unión de hecho.

Doy fe de lo declarado, cumpliendo con firmar la Declaración Jurada.

Villa Locumba, de del 20

FIRMA

APELLIDOS Y NOMBRES

DNI Nº
 MUNICIPALIDAD PROVINCIAL JORGE BASADRE

ANEXO – FORMATO 03

Yo, , domiciliado en
Av./Jr./Calle/Psje. .
, del Distrito de ____________________________, Provincia __________________________________________,
Departamento de ___________________; identificado(a) con documento de identidad (DNI, CE, PASAPORTE, OTROS)
Nº _____________, prestaré mis servicios en la Institución en el siguiente cargo de _________________ ,
en la dependencia de _______________________________________________________.

DECLARO:
I. SISTEMA PENSIONARIO:
1. Deseo permanecer en el Sistema Nacional de Pensiones

2. Me encuentro actualmente afiliado en el Sistema Privado de Pensiones

AFP_______________: Mixta ( ) Flujo ( )

3. No estoy afiliado a ningún sistema de pensiones y voluntariamente deseo afiliarme al:

 Sistema Nacional de Pensiones (ONP)

 Sistema Privado de Pensiones (AFP)

4. Soy pensionista, adjunto mi constancia

II. PARA CUALQUIER INFORMACIÓN POR PARTE DE LA ENTIDAD Y OTRAS ENTIDADES DEL ESTADO,
DEBO SER COMUNICADO AL:
5. Correo Electrónico: ___________________________________________
6. Teléfono Móvil: _________________________
III. MIS REMUNERACIONES DEBERÁN SER ABONAS A LA SIGUIENTE CUENTA DEL BANCO DE LA NACIÓN:
7. Mi actual cuenta de ahorros vigente es:
8. No tengo, por tanto, solicito y autorizo la creación de una cuenta de ahorros por parte de la entidad.
Los datos consignados son información fidedigna, procediendo a firmar en señal de conformidad la presente Declaración
Jurada.

Villa Locumba, de del 20

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APELLIDOS Y NOMBRES

DNI Nº
 MUNICIPALIDAD PROVINCIAL JORGE BASADRE

ANEXO – FORMATO 04
DECLARACION JURADA DE GOZAR BUENA SALUD

Yo, , domiciliado en
Av./Jr./Calle/Psje. . del
Distrito de ____________________________, Provincia __________________________________________,
Departamento de ___________________; identificado(a) con documento de identidad (DNI, CE, PASAPORTE, OTROS)
Nº _____________

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que, gozo de buena salud física y mental que me permita realizar las labores normalmente.

Los datos contenidos en esta declaración jurada, son verdaderos, por lo que se puede efectuar las investigaciones pertinentes
a fin de verificar la información, en caso de comprobarse la falsedad, me someto a las sanciones estipuladas en la ley.
Firmo la presente declaración de conformidad con lo establecido en el Art. 42 de la Ley N° 27444 – Ley de Procedimiento
Administrativo General.

Villa Locumba, de del 20

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APELLIDOS Y NOMBRES

DNI Nº ANEXO – FORMATO 05

 MUNICIPALIDAD PROVINCIAL JORGE BASADRE

DECLARACIÓN JURADA DE DOBLE PERCEPCION CON EL ESTADO

Yo, , domiciliado en
Av./Jr./Calle/Psje. . del
Distrito de ____________________________, Provincia __________________________________________,
Departamento de ___________________; identificado(a) con documento de identidad (DNI, CE, PASAPORTE, OTROS)
Nº _____________

DECLARO BAJO JURAMENTO:

(NO) (SI) Tengo conocimiento que ningún funcionario o servidor público puede desempeñar más de un empleo o cargo público
remunerado, (*con excepción de uno más por función docente, de acuerdo a lo señalado en el numeral 13.2 de la norma
técnica).

(NO) (SI) Percibo otra remuneración a cargo del Estado

En el caso de haber marcado como SI, señale lo siguiente.

Nombre de la Institución por la que percibe

remuneración a cargo del Estado:
Cargo que ocupa:
Condición Laboral:
Horario Laboral:
Dirección de la institución:

(NO) (SI) Tengo incompatibilidad de distancia y con el horario de trabajo de dicho vínculo laboral.

Dado en la ciudad de, ______________ a los _____ días del mes de ________ del 20____

*Art. 40º de la Constitución Política del Perú y articulo 3 de la Ley N° 28175 Ley Marco del Empleo Público.

Villa Locumba, de del 20

FIRMA

APELLIDOS Y NOMBRES ANEXO – FORMATO 06

DNI Nº
FORMATO DE AUTORIZACION PARA NOTIFICACION EN DIRECCION ELECTRONICA
 MUNICIPALIDAD PROVINCIAL JORGE BASADRE

Yo____________________________________________________________________, servidor (a) de la Municipalidad

Provincial de Jorge Basadre, identificado (a) con DNI N°____________________, con Dirección
Domicliaria___________________________________________, Número Telefónico Fijo _______________ y Número
Telefónico Celular ______________________, y conforme al numeral 20.4 d artículo 20 del Texto Ordenado de la Ley
N°27444 “Ley del Procedimiento Administrativo General”, aprobado por D.S. N° 004-2019-JUS.

AUTORIZO a la Municipalidad Provincial de Jorge Basadre (MPJB), para que me notifique a mi correo electrónico
_________________________________________________, todos los actos administrativos o de administración interna que
se generen como consecuencia del procedimiento administrativo disciplinario seguido en el Expediente N° ________________

Por lo que, debe entenderse válidamente efectuando la notificación que me sea cursada en el buzón electrónico que en este
documento he consignado, una vez trascurridos dos días hábiles de efectuada la notificación electrónica, no siendo necesaria
una respuesta automática de recepción; por lo que surtirá sus efectos legales, para o previsto en el numeral 2 del artículo 25°
de la norma citada.

Suscribe la presente autorización en señal de conformidad,

*Ley N°27444, Artículo 20° Numeral 20.4 El administrado interesado o afectado por el acto que hubiera consignado en su escrito alguna
dirección electrónica que conste en el expediente puede ser notificado a través de ese medo siempre que haya dado su autorización expresa
para ello. Para este caso no es de aplicación el orden de prelación dispuesto en el numeral.

Villa Locumba, de del 20

FIRMA

APELLIDOS Y NOMBRES

DNI Nº
ANEXO – FORMATO 07
 MUNICIPALIDAD PROVINCIAL JORGE BASADRE

Yo, , domiciliado en
Av./Jr./Calle/Psje. .
del Distrito de ____________________________, Provincia __________________________________________,
Departamento de ___________________; identificado(a) con documento de identidad (DNI, CE, PASAPORTE, OTROS)
Nº _____________, con el cargo de _________________________________________________.

Que, según ley N° 31419, que establece disposiciones para garantizar la idoneidad en el acceso y ejercicio de la función
pública de funcionarios y directivos de libre designación y remoción.

DECLARO BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE:

NO tengo sentencia condenatoria emitida en primera instancia, en calidad de autoras o cómplices, por la comisión
de delito doloso.

SI tengo sentencia condenatoria emitida en primera instancia, en calidad de autoras o cómplices, por la comisión
de delito doloso.

Doy fe de lo declarado, cumpliendo con firmar la Declaración Jurada.

Villa Locumba, de del 20

FIRMA ANEXO – FORMATO 08
APELLIDOS Y NOMBRES

DNI Nº
 MUNICIPALIDAD PROVINCIAL JORGE BASADRE

ACTA DE RECEPCION Y COMPROMISO DE CUMPLIMIENTO DE LA DIRECTIVA DE “CÓDIGO DE ÉTICA Y

CONDUCTA DEL SERVIDOR DE LA MUNICIPALIDAD PROVINCIAL JORGE BASADRE”

Yo, …………………………………………………………………………………………………… identificado con DNI N°

………………………………….Servidor de la Municipalidad Provincial Jorge Basadre, que labora en la Unidad

Orgánica u Órgano: ………………………………………………………en el Cargo de

……………………………………….……………Tomo conocimiento de la Directiva del Código de Ética y Conducta

según Ley 27815, ley del Código de Ética de la Función Pública y Decreto Supremo N 033-2005-PCM Reglamento

de la Ley del Código de Ética de la Función Pública y me comprometo a cumplir y respetar los lineamientos

estipulados.

Asimismo, para dejar constancia de lo mencionado en la presente Acta, Procedo a Firmar.

ANEXO – FORMATO 09
Villa Locumba, de del 20
1. DATOS PERSONALES Y FAMILIARES PARA CASOS DE EMERGENCIAS
FIRMA
1° DATOS PERSONALES DEL TRABAJADOR
APELLIDOS Y NOMBRES
NOMBRES Y APELLIDOS: ……………………………………………………………………………………………………
DNI Nº
CARGO: …………………………………………………………………………………………………………………………..
 MUNICIPALIDAD PROVINCIAL JORGE BASADRE

AREA: ……………………………………………………………………………………………………………………………..

N° TELEFONO FIJO: …………………………………………………. / ……………………………………………………...

N° CELULAR: …………………………………………………………. / ……………………………………………………….

2° DATOS FAMILIARES (cónyuge, Padre, Madre, hermanos)

APELLIDOS Y NOMBRES: ……………………………………………………………………………………………………

PARENTESCO: ………………………………………………………………………………………………………………….

N° TELEFONO FIJO: ………………………………………………... / ………………………………………………………..

N° CELULAR: …………………………………………….....……….. / ………………………………………………………..

APELLIDOS Y NOMBRES: ……………………………………………………………………………………………………..

PARENTESCO: …………………………………………………………………………………………………………………..

N° TELEFONO FIJO: ………………………………………………... / ……………………………………………………….

N° CELULAR: …………………………………………….....………. / ............................................................................

APELLIDOS Y NOMBRES: ………………………………………………………………………………………………….....

PARENTESCO: …………………………………………………………………………………………………………………..

N° TELEFONO FIJO: ………………………………………………… / ……………………………………………………….

N° CELULAR: ………………………………………………………… / ………………………………………………………..

NOTA: La presente información será de uso exclusivo de la Sub Gerencia de Recursos Humanos de la entidad para el
caso de emergencias, gestiones, etc.

Villa Locumba, de del 20

FIRMA

APELLIDOS Y NOMBRES

DNI Nº