Guia Basica JC Osiee

GUÍA BÁSICA DE SEGURIDAD
Y CALIDAD ASISTENCIAL
ASPECTOS CLAVE PARA LA
JOINT COMMISSION INTERNATIONAL
OSI EZKERRALDEA ENKARTERRI CRUCES – SEPTIEMBRE 2024

Tabla de contenido
1.- MISIÓN, VISIÓN, VALORES, CALIDAD Y MEJORA CONTINUA ................................................... 4
1.1. ¿Cuál es la misión, visión y valores de la OSI Ezkerraldea-Enkarterri-Cruces
(OSI EEC)? ............................................................................................................................. 4
1.2. ¿Cuáles son las prioridades estratégicas de la OSI EEC?................................ 4
1.3. ¿Qué es la calidad y quién forma parte de los procesos de mejora continua?
................................................................................................................................................... 4
1.4. ¿Dónde puedo encontrar la documentación de procesos, procedimientos
y protocolos del
hospital? ................................................................................................................................. 5
2. ¿QUÉ ES LA JOINT COMMISSION INTERNATIONAL (JCI)? ...................................... 5
2.1.1. ¿Cómo se identifica al paciente? / ¿Cuáles son los 2 identificadores
del paciente usados en OSIE EEC? ............................................................................ 6
2.1.2. ¿Cómo actuar cuando existe una comunicación verbal y/o telefónica
entre profesionales?........................................................................................................ 7
2.1.3 ¿Conoces cuáles son los Medicamentos de Altor Riesgo (MAR)
utilizados en la OSI? ........................................................................................................ 8
2.1.4. ¿Qué es y para qué sirve asegurar la cirugía o el procedimiento
seguro? ............................................................................................................................... 9
2.1.5 ¿Conoces cuáles son los 5 momentos de la higiene de manos y cuál es
su técnica? ....................................................................................................................... 10
2.1.6 ¿Qué medidas está adoptando la OSI EEC para minimizar el riesgo de
caídas, la seguridad y el bienestar del paciente durante su estancia en el
hospital? ........................................................................................................................... 12
3. PRIVILEGIOS, COMPETENCIAS Y EVALUACIONES ................................................. 13
3.1. ¿Sabes qué son los “privilegios” médicos para la Joint Commission
International? ...................................................................................................................... 13
4.- PACIENTE ........................................................................................................................... 14
4.1 Seguridad de paciente (primeras víctimas) .......................................................... 14
4.2 Accesibilidad y orientación de pacientes ............................................................. 15
4.3 Protección de datos .................................................................................................... 16
4.4. Derechos y deberes de pacientes .......................................................................... 16
4.5 Servicio de Atención a paciente y usuario ........................................................... 16
4.6. Diversidad lingüística ................................................................................................ 17
5.- PROFESIONALES ............................................................................................................. 17
5.1 Código de conducta .................................................................................................... 17
5.2. Organización Sanitaria Libre de Humo............................................................. 18
Guía básica de Seguridad y Calidad Asistencial. Aspectos claves para Joint Commission International. OSI EEC. 2024 2
5.3. Prevención de riesgos laborales........................................................................ 18
5.4. Identificación profesionales ................................................................................ 19
6.- ACTUACIONES ANTE EMERGENCIAS ........................................................................ 19
6.1. Caída del sistema informático ............................................................................ 19
6.2. Emergencias y catástrofes .................................................................................. 21
6.3. Derrames .................................................................................................................. 22
6.4. CÓDIGO ROSA ........................................................................................................ 22
7.- HERRAMIENTAS Y CANALES DE INFORMACIÓN .................................................... 22
7.1. Dokubide- gestor documental............................................................................. 22
7.2. Intranet ...................................................................................................................... 23
7.3. SNASP ....................................................................................................................... 23
7.4. Infopaziente ............................................................................................................. 23
7.5. eSano ......................................................................................................................... 23
8.- GESTIÓN Y SEGURIDAD DE INSTALACIONES ......................................................... 23
8.1. Equipos electromédicos: ..................................................................................... 23
8.2. Productos químicos: ............................................................................................. 24
8.3. Gestión de residuos: ............................................................................................. 24
8.4. Incidencias ambientales:...................................................................................... 25
8.5. Obras y reformas de construcción:................................................................... 25
8.6. Suministros básicos: ............................................................................................ 25
8.7. Seguridad de las instalaciones .......................................................................... 25
Anexo: 1 Relación de enlaces ................................................................................................. 26
1.- MISIÓN, VISIÓN, VALORES, CALIDAD Y MEJORA CONTINUA
1.1. ¿Cuál es la misión, visión y valores de la OSI Ezkerraldea-Enkarterri-Cruces (OSI
EEC)?
Misión, visión, valores (sharepoint.com)
Nuestra misión es trabajar para cuidar y mejorar la salud de las personas, contando con su
participación y generando conocimiento e innovación útiles para el sistema sanitario y la
sociedad.
Visión: Visualizamos una Organización más humanizada, integrada, coordinada y ágil, que
ofrece una atención segura y de valor a los pacientes, que es referente en el sistema sanitario y
capaz de atraer y retener el talento.
Valores
Profesionalidad: Somos responsables, tenemos conocimiento y experiencia, aprendemos y
nos implicamos constantemente con el fin de mejorar los resultados de nuestro trabajo.
Equipo: Compartimos objetivos y proyectos comunes, nos coordinamos con otras personas
y otros equipos tanto de dentro como de fuera de la OSI, para conseguir los mejores
resultados. Somos conscientes de que el respeto, la comunicación, la responsabilidad
compartida, la generosidad y la confianza son los ingredientes sobre los que se construyen
equipos.
Responsabilidad: Estamos comprometidos con la mejora de los resultados en salud de las
personas, con la sociedad y con la sostenibilidad del sistema sanitario. Trabajamos con
rigor, con eficiencia y transparencia. Evaluamos los impactos de nuestra actividad,
aprendemos de nuestros errores y gestionamos el riesgo.
Agilidad: Actuamos con rapidez y eficacia en la toma de decisiones, facilitando los cambios
y la transformación. Aplicamos metodologías ágiles que nos ayudan a testar y prototipar
para la toma de decisiones.
Cercanía: Nos relacionamos de manera respetuosa, accesible y generando confianza entre
nosotros y con los pacientes y familiares.
Apertura e Innovación: Utilizamos el conocimiento de las personas de nuestra organización,
con la cooperación de otros agentes, para proponer soluciones creativas y valiosas.
Interpretamos “lo nuevo” como una oportunidad para avanzar y crecer.
1.2. ¿Cuáles son las prioridades estratégicas de la OSI EEC?
Los 9 retos estratégicos son: medicina basada en el valor, humanización, seguridad clínica,
adecuación y evidencia, integración, liderazgo y trabajo en equipo, gestión del conocimiento, OSI
digitalizada e inteligente, OSI referente en alta especialización y OSI socialmente responsable y
saludable. Anualmente se presenta los avances y resultados del plan estratégico y del Plan de
Gestión anual en sesiones generales. Igualmente, toda la información está disponible en la
intranet de la OSI. Planificación y Gestión (sharepoint.com)
1.3. ¿Qué es la calidad y quién forma parte de los procesos de mejora continua?
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), la calidad es una cualidad de la

atención sanitaria, esencial para el logro de los objetivos nacionales en salud, la mejora de la
salud de la población y el futuro sostenible de los sistemas de atención en este sector.
Por tanto, la calidad evalúa los servicios prestados a nuestros/as pacientes para mejorar los
resultados de salud deseados. Todas las personas de la organización formamos parte del
proceso de calidad y mejora continua.
1.4. ¿Dónde puedo encontrar la documentación de procesos, procedimientos y
protocolos del hospital?
Toda la documentación que se genera en la OSI, documentos, procedimientos

y protocolos del Sistema de Gestión se encuentran en el gestor documental DOKUBIDE.
Se puede acceder al mismo desde la Intranet OSI Ezkerraldea-Enkarterri-Cruces.
2. ¿QUÉ ES LA JOINT COMMISSION INTERNATIONAL (JCI)?
Es la organización más importante del mundo sobre seguridad del paciente y mejora continua en
la calidad asistencial.
La JCI otorga su acreditación (sello dorado) a las instituciones sanitarias que cumplen con los
protocolos más exigentes de calidad y seguridad de los pacientes.
Se basa en evidencia científica y en recomendaciones internacionales de expertos sobre buenas

prácticas, aportando a la organización una forma de trabajar que afecta a todas las áreas, a todos
los procesos (tanto asistenciales como de soporte) y a toda la comunidad profesional de la
organización.
M ET AS D E S EG U RI D AD
2.1. ¿Cuáles son los 6 objetivos internacionales de Seguridad del Paciente?
1. Identificación inequívoca del paciente
2. Comunicación efectiva
3. Seguridad de los medicamentos de alto riesgo
4. Cirugía y procedimiento seguro
5. Reducción del riesgo de infecciones asociadas a la atención sanitaria
6. Reducción del riesgo de daño por caídas
2.1.1. ¿Cómo se identifica al paciente? / ¿Cuáles son los 2 identificadores del paciente
usados en OSIE EEC?
Admisión: se debe preguntar siempre su nombre, dos apellidos y fecha de nacimiento.

Esta información se verifica con el DNI, antes de entregar la pulsera identificativa.
Hospitalización (planta y hospital de día), urgencias y consultas externas: se debe

preguntar nombre, dos apellidos y fecha de nacimiento y verificar la coincidencia con los
datos en la pulsera identificativa:
 antes de proporcionar tratamientos (como administrar medicamentos, sangre o
productos sanguíneos; servir una dieta restringida o administrar radioterapia);
 antes de realizar procedimientos (como la inserción de una vía intravenosa o
hemodiálisis); y
 antes de cualquier procedimiento de diagnóstico (como extracción de sangre y
otras muestras para pruebas clínicas o realizar un cateterismo cardíaco o un
procedimiento de radiología de diagnóstico).
- Protocolo de identificación del paciente en el HUC
2.1.2. ¿Cómo actuar cuando existe una comunicación verbal y/o telefónica entre
profesionales?
La comunicación o la prescripción verbal de órdenes médicas debe limitarse a situaciones
urgentes en las que una comunicación inmediata escrita o electrónica no sea posible. Se debe
realizar de la siguiente manera:
Paso 1. Identificar la persona emisora y receptora

con nombre, apellido y cargo.
Paso 2. Confirmar la identificación de paciente, en
su caso, con nombre, apellidos y edad o fecha de
nacimiento.
Paso 3. La persona receptora de la información
debe repetir a la persona emisora la información
recibida, para que confirme que lo que se ha escrito
y leído es correcto. Incluye los datos de la persona
emisora y la hora.
Paso 4. La persona emisora debe confirmar que lo
anotado es correcto. La persona emisora debe
confirmar que lo anotado es correcto.
Paso 5. La persona receptora registra esta
información en la HªCª electrónica.
¿Cuándo debe realizarse una comunicación

efectiva?
 Órdenes verbales y telefónicas de
atención al paciente.
 Comunicación de resultados críticos de las pruebas.
 Transferencia de pacientes. De acuerdo al proceso OsakIDEAS (identificación,
diagnóstico, estado actual, actuaciones y signos/síntomas alarma).
o Procedimiento para el traspaso de información entre personal de
enfermería y cambio de turno
o Procedimiento de enfermeria para el traspaso de información entre
unidades y al alta
¿Cómo se comunican los resultados críticos de las pruebas?

 Los resultados críticos se comunican al personal sanitario responsable del paciente en
ese momento. Los resultados relevantes se comunican al personal facultativo que
solicitó la prueba y al médico de atención primaria responsable del paciente.
 Si el paciente está ingresado, se comunica al médico responsable del paciente. Si el
paciente es ambulatorio, se comunica al médico/a adjunto/a de urgencias Cruces para
notificar su traslado.
 La información transmitida, en BUCLE CERRADO, se registra en Osabide Global o en
Gestlab (si se trata de pruebas de laboratorio).
- Procedimiento para el traspaso de información entre personal de enfermería y
cambio de turno
Procedimiento de enfermería para el traspaso de información entre unidades y al alta
- Protocolo de actuación ante hallazgos relevantes en pruebas diagnósticas realizadas
en HUC
- Protocolo de actuación ante hallazgos críticos en pruebas diagnósticas realizadas
en el HUC
- Documento de prescripción verbal segura
2.1.3 ¿Conoces cuáles son los Medicamentos de Altor Riesgo (MAR) utilizados en la OSI?
Los MAR son medicamentos que, cuando se utilizan incorrectamente, presentan una gran
probabilidad de causar daños graves o incluso mortales a los pacientes.
El catálogo de medicamentos de alto riesgo está disponible para todo el personal en la Guía
Farmacoterapéutica (sección Categorías/Medicamentos de Alto Riesgo). El modo de uso y
manejo del medicamento de alto riesgo está disponible en el gestor documental de Dokubide.
¿Cómo puedo reconocer los MAR?
Los MAR están identificados claramente en los lugares donde se utilizan estos medicamentos
(etiquetas con fondo rojo y letras en negro).
¿Sabes qué son los medicamentos LASA?
Son medicamentos con nombre y/o apariencia similar (LASA = look-alike, sound-alike) y esto
puede dar lugar a errores.
Para resaltar la diferenciación de los medicamentos con

apariencia similar, estamos trabajando en un proyecto de
innovación, ISOAPARIENCIA. Mientras lo tenemos
disponible, es la supervisora del área junto con el Servicio
de Farmacia quien define los medicamentos con
apariencia similar y la ubicación en el stock.
Para resaltar la diferenciación de los medicamentos de

nombre similar, estamos trabajando en un sistema
homologado de escritura diferenciativa (TALL MAN
LETTERING), que consiste en destacar con mayúsculas
las letras de los nombres que son distintas.
¿Cómo realizar un uso seguro de electrolitos concentrados?
Debido a su gran peligrosidad, se ha eliminado la presencia de las ampollas de electrolitos

concentrados en las unidades de enfermería. En aquellas ubicaciones donde debe estar
presente, se han buscado diferentes alternativas para disminuir el riesgo de errores:
- Almacenaje en los armarios de dispensación automática de medicación (Pyxis®)
- Preparaciones de potasio diluido a distintas concentraciones desde la Farmacia
- Uso de sueros comerciales con potasio prediluido.
2.1.4. ¿Qué es y para qué sirve asegurar la cirugía o el procedimiento seguro?

Una cirugía o procedimiento invasivo seguro requiere confirmar la identificación de paciente,
utilizar el procedimiento adecuado y realizar la intervención en el lugar correcto. Sirve para
reducir errores y garantizar la cirugía en el lugar correcto con el procedimiento y el paciente
correcto.
¿Cómo se garantiza en la OSI EEC que una cirugía o procedimiento invasivo es
seguro?
Existe un protocolo para “Evitar la cirugía en el sitio quirúrgico erróneo aplicado a los quirófanos
del HUC” Los elementos fundamentales del mismo son:
 Marcaje del sitio quirúrgico (flecha que indique claramente el lugar o nivel):
Marcado pre-intervención, con paciente despierto y consciente y comprobando la
lateralidad con la historia clínica y el consentimiento informado. La marca es
inequívoca y se utiliza de manera sistemática en toda la organización. La realiza la
persona que realizará el procedimiento.
 La lista de verificación de seguridad quirúrgica (check-list): se incorpora a la
Historia Clínica y se divide en 3 momentos clave:
1. Entrada (antes de inducción anestésica): se confirma nombre, procedimiento,
lateralidad, firma del consentimiento informado…
2. Pausa quirúrgica (antes de incisión cutánea): se confirma la presencia de todo el
equipo, el conocimiento de sus funciones y disponibilidad del material necesario
3. Salida (antes de que el paciente salga de quirófano): se confirma verbalmente el
procedimiento realizado, recuento material, muestras extraídas y su correcta
identificación y se registran aspectos de recuperación y tratamiento del paciente.
 Gestión y custodia de muestras anatomía patológica:
1. Correcto etiquetado de la muestra.
2. Correcta conservación de la muestra.
3. Custodia en toda la traza de la muestra.
- Protocolo para mejorar la seguridad en los procedimientos intervencionistas en el
servicio de radiología del HUC
- Protocolo para evitar la cirugía en el sitio quirúrgico erróneo
2.1.5 ¿Conoces cuáles son los 5 momentos de la higiene de manos y cuál es su técnica?
Una correcta HIGIENE DE MANOS es el método más simple y efectivo para reducir el
riesgo de infecciones asociadas a la atención sanitaria.
Los 5 momentos de la Higiene de Manos:

1. Antes del contacto con paciente: Para proteger al paciente de los
microorganismos patógenos que puedan estar en las manos.
2. Antes de realizar una tarea aséptica: Protege al paciente de los microorganismos
patógenos que pudiesen introducirse en su organismo.
3. Después del riesgo de exposición a fluidos orgánicos: Para protegerse y
proteger el entorno de atención sanitaria, de los microorganismos patógenos que
pudiera tener el o la paciente.
4. Después del contacto con paciente: Para protegerse de los microorganismos
patógenos que pueda tener el paciente.
5. Después del contacto con el entorno del paciente: Para protegerse y proteger el
entorno de atención sanitaria de los microorganismos patógenos que puede tener el
paciente.
5 momentos +
técnica higiene
manos
Los tipos de higiene de manos son:

 Lavado higiénico de manos: con agua y jabón. Duración: 40-60 segundos.
 Antisepsia de manos: lavado de manos con jabón antiséptico o antisepsia de manos
con solución hidroalcohólica. Duración: 20-30 segundos.
 Antisepsia quirúrgica: lavado de manos con jabón antiséptico o antisepsia de manos
con solución hidroalcohólica.
Las acciones de higiene de las manos tienen más eficacia cuando la piel de las manos se
encuentra libre de cortes, las uñas son naturales, cortas y sin esmalte y las manos y los
antebrazos no tienen joyas y están al descubierto. Plan de consolidación y mejora de la
adherencia de la higiene de manos del personal sanitario en el HUC
¿Conoces las medidas de aislamiento que se utilizan para prevenir infecciones

asociadas a la asistencia sanitaria?
Ciertos microorganismos requieren unas medidas de precaución especiales según su vía de

transmisión, por ello, tenemos carteles informativos que colocamos en las puertas de las
habitaciones de pacientes que necesitan aislamiento.
Precauciones de transmisión por contacto:
Precauciones de transmisión por gotas:
Precauciones de transmisión aérea:
Nuestro hospital consta de un Plan de Vigilancia y Control de Infección Nosocomial (PVPCIN)

con el objetivo de minimizar el impacto de la Infección Hospitalaria sobre la Seguridad del
Paciente. Participamos en estudios de incidencia de infección nosocomial quirúrgica (INOZ),
estudios de prevalencia de infección nosocomial (EPINE) y la UCI está adherida al programa
ENVIN de vigilancia de infección nosocomial en unidades de cuidados intensivos, así como a los
Programas Zero (Bacteriemia Zero, Resistencia Zero, Infección tracto urinario Zero y Neumonía
Zero).
2.1.6 ¿Qué medidas está adoptando la OSI EEC para minimizar el riesgo de caídas, la
seguridad y el bienestar del paciente durante su estancia en el hospital?
Entre las principales medidas se encuentran:
 la modificación del entorno físico para reducir los riesgos de tropiezos, resbalones o
caídas,
 la realización de ejercicios y actividades para mejorar el equilibrio y la fuerza muscular,
 el uso de dispositivos de apoyo como bastones o andadores,
 la evaluación y tratamiento de problemas de visión o audición, y
 la revisión y ajuste de los medicamentos que pueden afectar la estabilidad o el equilibrio.
 Además, el hospital cuenta con áreas designadas específicamente para el
estacionamiento de sillas de ruedas. Estas zonas están ubicadas estratégicamente para
facilitar el acceso a pacientes, familias y profesionales que las utilizan. Las zonas de
parking para sillas de ruedas están señalizadas y disponen de un suelo antideslizante,
una iluminación uniforme para garantizar la visibilidad y su ubicación es conocida por los
profesionales del hospital.
No debemos olvidar la importancia de la valoración para la
identificación de pacientes con alto riesgo, reevaluación y
seguimiento de pacientes y la comunicación abierta entre profesionales
y pacientes. En pacientes de alto riesgo se debe crear la alerta “riesgo
de caídas” (caída en los últimos 12 meses, ingreso por caída y/o dificultad en la
marcha o equilibrio).
- PROTOCOLO DE PREVENCIÓN DE CAÍDAS EN EL HUC
¿Qué medidas pueden adoptar las personas y profesionales de la OSI EEC?
La prevención de caídas también puede implicar la educación y concienciación de las personas

y profesionales sobre los riesgos de caídas y las medidas que pueden tomar para prevenirlas,
como:
 mantener un estilo de vida saludable,

 evitar situaciones de riesgo como caminar en superficies mojadas o resbaladizas, y
 buscar ayuda si se experimenta mareo, debilidad o inestabilidad al caminar.
3. PRIVILEGIOS, COMPETENCIAS Y EVALUACIONES

3.1. ¿Sabes qué son los “privilegios” médicos para la Joint Commission International?
Son los actos médicos, entendidos estos como servicios clínicos, procedimientos quirúrgicos o
médicos, que como médico/a general o especialista, puede realizar dentro del hospital. Partiendo
de la cartera de servicios de cada especialidad, hay una serie de "competencias específicas"
necesarias para poder desempeñar dichos actos médicos.
Esta asignación de "Privilegios" o "competencias específicas" son asignadas a cada profesional

Facultativo a propuesta de la Jefatura de Servicio y a su vez son aprobadas por la Dirección
Médica. La Jefatura de Servicio de cada unidad tiene la función de supervisión de estos
“privilegios”.
¿Los privilegios tienen una duración determinada?
Sí, la renovación es cada tres años, o antes si el/la especialista presenta documentación de
nuevas capacitaciones que respalde privilegios adicionales.
¿Sabes si se evalúa al personal médico en el Hospital Universitario Cruces?
Se realiza una Evaluación Anual a todo el personal médico por parte de la jefatura de Servicio y
la Dirección Médica. Se tienen en cuenta indicadores de actitud, de crecimiento profesional y de
resultados clínicos.
¿Sabes si se evalúan a otros profesionales en su desempeño?
El resto de profesionales sanitarios también son evaluados anualmente en su desempeño.
Además, Osakidetza cuenta con un modelo de Desarrollo Profesional que aplica a todas las
personas de la organización. Implica un proceso de autoevaluación, una aportación de méritos y
una posterior evaluación por parte del Mando intermedio.
¿Cómo se recogen las competencias del personal de enfermería, auxiliares, técnicos,

celadores y demás profesionales del Hospital?
Las competencias de cualquier profesional se recogen en su descripción de puesto y deben ser

conocidas y estar accesibles para cualquier profesional.
4.- PACIENTE
4.1 Seguridad de paciente (primeras víctimas)
La asistencia sanitaria es una actividad compleja que entraña riesgos potenciales de eventos
adversos (EA) tanto para pacientes/familias como para profesionales e instituciones sanitarias.
Prevenir el daño debe ser un objetivo principal de todos los profesionales que trabajamos en la
OSI.
Para ello es necesario que reconozcamos los errores que se producen. Esto supone un cambio
de cultura en la organización sanitaria y en las relaciones entre el sistema sanitario y las personas
usuarias del mismo. Los errores suceden y hay que aprender de ellos para evitar que se
reproduzcan.
A continuación, vamos a repasar algunas definiciones que es importante que tengamos claras a
la hora de hablar de Seguridad de Paciente:
DEFINICIONES
1. Incidente relacionado con la seguridad de paciente: evento o circunstancia no deseada e

imprevista que ha ocasionado o podría haber ocasionado un daño innecesario a paciente:
2. Cuasi/Casi incidente: suceso que podría haber tenido consecuencias no deseadas, pero no
las tuvo porque no alcanzó al paciente, ya fuera por azar o por una intervención oportuna.
3. Incidente sin daño: suceso que alcanza a paciente, pero no causa ningún daño apreciable.
4. Incidente con daño (evento adverso): suceso que ocasiona daño al paciente, perdurable o
no, como consecuencia de la atención sanitaria.
Para gestionar los cuasi-incidentes y los incidentes sin daño (1 Y 2) al paciente, Osakidetza ha
desarrollado el Sistema de Notificación y Aprendizaje en Seguridad del Paciente (SNASP). Esta
herramienta corporativa permite la notificación de los incidentes de seguridad “sin daño” a todo
el personal (sanitario y no sanitario) y es accesible desde la intranet de Osakidetza y desde la
historia clínica electrónica.
Los principios del SNASP
 Notificación de incidentes de carácter voluntario.

 No punitivo.
 Anónimo
 Confidencialidad de la información.
 El objetivo es el Análisis para el aprendizaje y plan de acción
 Cualquier personal (sanitario y no sanitario) puede acceder y cumplimentar el formulario
de notificación, describiendo el incidente de manera detallada, clara y concreta.
Hay que seleccionar el lugar DESDE DONDE SE NOTIFICA y DONDE SE ORIGINÓ (ya que se
remiten correos electrónicos a los diferentes equipos de seguridad) y describir lo sucedido con
el máximo detalle posible la cadena de acontecimientos que han provocado el incidente (qué ha
pasado, dónde, por qué...) sin hacer mención a personas concretas. Es importante no dejar de
notificar a pesar de no conocer todos los detalles.
Esta notificación es analizada por los equipos de seguridad correspondientes de la OSI que
propondrán acciones de mejora e implantación de las mismas para eliminar o minimizar el
problema.
Al documentar los incidentes, se pueden identificar los factores que los causan y así tomar
medidas para prevenirlos en el futuro. El objetivo es aprender de los incidentes y evitar que se
vuelvan a producir.
INCIDENTES CON DAÑO (EA)
Si el incidente ha causado daño, se comunicará el evento al mando superior, quienes seguirán

el procedimiento de “Gestión de los Incidentes de Seguridad en la OSI Ezkerraldea-Enkarterri-
Cruces”.
En función del grado de daño el ámbito del análisis del evento varía:
o Daño leve o moderado: equipo de seguridad del Servicio / Unidad.

o Daño grave o muerte: equipo de gestión de evento adverso.
o Evento centinela: equipo de gestión de evento adverso.
Atención a las segundas víctimas son los/as profesionales sanitarios y no sanitarios

involucrados en el evento adverso.
Las consecuencias de los Eventos Adversos alcanzan a los y las profesionales que, directa o
indirectamente, se ven involucrados en ellos. Estos/as profesionales se convierten en lo que se
conoce como "segundas víctimas". Puede afectarle a nivel emocional (angustia, revivir una y otra
vez lo sucedido, dificultades para dormir...), a nivel profesional (preocupación por el desempeño
del trabajo, afectando a la capacidad de concentración y a la toma de decisiones clínicas)
además del miedo a las consecuencias legales.
Osakidetza ha desarrollado un procedimiento corporativo de atención a las segundas víctimas

de los eventos adversos, que contemple el apoyo emocional y el soporte laboral necesario, así
como el asesoramiento jurídico. Se trata de una guía de actuación para la atención a las
segundas víctimas, estableciendo los diferentes niveles de atención y las recomendaciones para
cada uno de ellos.
Atención a las terceras víctimas
Además, la organización sanitaria en la que sucede el EA, se convierte en tercera víctima, ya

que ve amenazado su prestigio y el de sus profesionales.
4.2 Accesibilidad y orientación de pacientes

El Hospital tiene una distribución para atender pacientes en 3 edificios:
 Un edificio principal con 6 puertas (Principal, Hospital de Día, Consultas Externas 1,

Trasera, Traumatología y Urgencias).
 Edificio de Consultas Externas 2.
 Edificio Laboratorio
Las 8 puertas tienen un acceso o a cota 0 desde la calle o con rampas y ascensor. La Cartelería
vertical indica los Servicios principales del Hospital, y está apoyada por líneas indicativas en el
suelo.
En la puerta principal está el Servicio de Información, la Admisión del Hospital y el Servicio de

Atención al Paciente (SAPU).
4.3 Protección de datos
La privacidad y la seguridad son una necesidad, un deber y una exigencia legal. Proteger la
información de paciente se aplica a todos/as las profesionales de una organización sanitaria.
 El derecho a la intimidad personal es un Derecho Fundamental de las Personas que está

especialmente reconocido en nuestro ordenamiento jurídico y como tal goza de la máxima
protección.
 La intimidad personal es un importante valor que queremos preservar, reservándonos a
quien y en qué medida ofrecemos información sobre nuestra esfera de vida más íntima.
 Especialmente vinculado con el Derecho Fundamental a la intimidad, ha surgido un nuevo
concepto, el de Datos Personales, sobre el que se ha ido generando una normativa europea,
estatal y autonómica, con la que se pretende dar una protección a cualquier dato personal
frente a las injerencias no deseadas de particulares y Administraciones públicas.
 Con este nuevo paso se pretende concienciar especialmente a todo el personal vinculado en
el Ente Público de la importancia de ese valor y de las obligaciones que se ha de dar en esta
materia, así como del firme propósito que tiene quien suscribe en hacer cumplir la legalidad
establecida.
 Las personas usuarias nos han confiado sus datos más personales y cada día contamos con
herramientas más potentes y que aportan importantes beneficios. Los y las profesionales
debemos saber actuar con estas herramientas y hacer uso responsable de la información
asistencial salvaguardando siempre el derecho a la intimidad personal.
4.4. Derechos y deberes de pacientes

Existe diferente normativa a nivel estatal y autonómica que se encuentra disponible en la intranet
corporativa disponible para todas las personas trabajadoras de HUC. A nivel estatal, destacaría
la Ley Básica 41/2002 de 14 de noviembre que regula los derechos y obligaciones de los
pacientes, usuarios y profesionales. A nivel autonómico, resaltaríamos el decreto 175/1989
BOPV del 18 de julio aprobando la carta de derechos y obligaciones de los pacientes y usuarios
de Osakidetza.
Existe por otro lado cartelería de los derechos y obligaciones en las admisiones y salas de espera
de los distintos servicios médicos.
4.5 Servicio de Atención a paciente y usuario

Los Servicios de Atención a Paciente son unidades administrativas responsables de recibir y
tramitar las quejas, reclamaciones y agradecimientos de los pacientes, generados por el uso de
los servicios sanitarios, así como, velar por el cumplimiento de sus derechos y obligaciones
Otras funciones:
 Proporcionar información a paciente sobre ayudas a tratamientos.

 Facilitar la gestión y tramitación de determinados procedimientos:
 Gestión de tarjeta sanitaria
 Segundas opiniones
 Solicitud de documentación clínica.
 Proponer resoluciones sobre las disconformidades así como actuaciones de tutela, de
acuerdo a la legislación vigente.
4.6. Diversidad lingüística
Los pacientes tienen el derecho de ser atendidos en cualquiera de los dos idiomas oficiales de
la CAPV. Pueden hacer el registro de su petición en las áreas administrativas de la OSI. Además,
existe un servicio de teletraducción simultanea para los pacientes que lo necesiten, disponible
los 365 días del año y las 24 horas del día. Abarca 51 idiomas en su totalidad.
5.- PROFESIONALES
5.1 Código de conducta
La OSI cuenta con código ético y de conducta social, así como con un Comité que vela por el
cumplimiento del mismo. Este código está disponible en el gestor documental dokubide
denominado COM-DIR-01
¿Por qué un Código de conducta?
La aprobación y difusión de un Código de conducta puede ayudar a que todo el personal

conozcamos qué comportamientos se espera que tengamos en el desempeño de nuestro
trabajo. Ello contribuye a que actuemos de manera responsable y ética, respetando los
derechos de pacientes, las normas éticas y la buena práctica en la atención sanitaria.
Cuando nos enfrentamos a una situación difícil de decidir es importante hacernos las siguientes
preguntas:
¿Cumple con las disposiciones del Código Ético y de Conducta de la OSI EEC?
¿Es legal?
¿Está alineado con los principios y valores de la OSI?
¿Me sentiría bien si la decisión que he tomado o la acción que he realizado se hiciera
pública?
¿Me gustaría que me lo hicieran a mí?
¿Le parecerían bien estas acciones o la decisión tomada, a mis pacientes, familiares,
compañeros y compañeras, profesionales y personas líderes de la OSI?
Si la respuesta a cualquiera de las preguntas anteriores es NO, es recomendable buscar

asesoramiento o consultar con otra persona profesional antes de tomar una decisión.
Cualquier persona de la organización que tenga dudas, necesite ayuda o quiera transmitir
cualquier inquietud con respecto a algún aspecto de este Código o relacionado con el mismo
deberá acudir en primer lugar a la persona que esté inmediatamente en un nivel superior
jerárquico (o en cualquier otro nivel jerárquico superior) o al área referente de competencia:
 Comité de Ética Asistencial, contacto: [email protected]

 Comité de Ética de la Investigación
 Unidad Básica de Prevención
 Servicio de Atención al Paciente y Usuario/a (SAPU)
 Comisión de Igualdad
 Comité de Dirección
5.2. Organización Sanitaria Libre de Humo

La OSI Ezkerraldea-Enkarterri-Cruces forma parte de la Red Vasca de Organizaciones Sanitarias
Libres de Humo cuyo objetivo fundamental es el desarrollo de una estrategia común para la
prevención y abandono del consumo de tabaco, en todas sus formas.
La Ley 1/2016, de 7 de abril de Atención Integral de Adicción de Drogodependencias, prohíbe

fumar en centros, servicios y establecimientos sanitarios, incluidas las zonas anejas cerradas,
semicerradas y al aire libre.
Por tanto, no se puede fumar en ningún espacio del Hospital, ni dentro del recinto ni en zonas
exteriores como, por ejemplo, calles interiores o jardines que se encuentren dentro del perímetro
del centro de salud o del hospital y las zonas de obra. En el caso del Hospital Universitario
Cruces, el recinto hospitalario engloba toda el área vallada. El acceso por la puerta principal es
vía pública, pero recomendamos no fumar en ese espacio, por respeto a las personas que
acuden a nuestro centro.
Concretamente, está prohibido fumar:
• Tabaco.
• La nicotina y otras sustancias con capacidad adictiva liberadas o consumidas a través
de cigarrillos electrónicos (DSLN – dispositivos susceptibles de liberación de nicotina).
• Cualquier otro elemento o compuesto que responda a la definición general de sustancia
de capacidad adictiva.
La única forma de proteger a quienes no fuman de una exposición al humo de segunda mano,
es impidiendo que se fume: este es el motivo por el que las leyes han acotado las zonas
permitidas para fumar. Además de suponer un incumplimiento de ley, fumar en el ámbito
asistencial pone en riesgo a pacientes y a compañeros y compañeras de trabajo. Si fumas, sé
consciente del daño que puedes estar causando a tu alrededor. En tu vida personal tus
decisiones son plenamente tuyas. En el espacio laboral, no. Si no fumas y fuman a tu alrededor,
no lo banalices.
No existen dudas científicas al respecto del efecto negativo sobre la salud que produce el tabaco.
La promoción de la salud y la prevención de la enfermedad es la seña de identidad profesional
como personas trabajadoras en el ámbito de la salud. No fumes nunca vistiendo el uniforme. No
fumes en los espacios de trabajo, aunque te encuentres al aire libre. Y, por descontado, no fumes
en espacios cerrados o en las inmediaciones de un centro sanitario. En tu vida personal tus
decisiones son plenamente tuyas. En el espacio laboral, no.
5.3. Prevención de riesgos laborales

Los riesgos laborales son los peligros existentes en el trabajo, que dependerán de las tareas que
realizas y los lugares en las que las desarrollas. A través del siguiente enlace de la intranet
PREBENKIDE puedes acceder a la información referente a tu categoría profesional.
Toda la información se encuentra en la CARPETA ROJA DE PREVENCIÓN.
5.4. Identificación profesionales
Todo el personal del hospital debe llevar su acreditación (tarjeta profesional) correctamente
visible, en todo el recinto hospitalario. Además, cada profesional debe llevar el vestuario
correspondiente a su área de trabajo.
Recordar todo el personal que acceda al bloque quirúrgico debe utilizar la vestimenta exclusiva
del área utilizando uniforme quirúrgico, y NO usarlo fuera del bloque quirúrgico.
Además, todas las personas voluntarias de asociaciones, personal en prácticas, visitantes como
auditores, deben ir correctamente identificados con txartela identificativa, que se le entrega en el
área de Atención al Profesional en el Departamento de Personal.
6.- ACTUACIONES ANTE EMERGENCIAS

6.1. Caída del sistema informático
Si cualquier persona trabajadora detecta una caída del sistema se dará aviso al CAU/EAZ-
806350- 945006350. Existen además un Plan de Contingencia en el hospital para cubrir posibles
cortes informáticos proporcionando la información más reciente posible antes de producirse la
parada.
Actualmente existen los siguientes planes de contingencia para la OSI EEC:
 Plan de contingencia HODEI.

 Plan de contingencia ICCA.
 Plan de contingencia para la aplicación eOsabide- ordenes médicas:
 Plan de contingencia para la aplicación Versia (trasplante renal)
 Plan de contingencia para la aplicación Rayos (radiodiagnóstico)
 Plan de contingencia para la aplicación Dietools (cocina)
En la intranet de la OSI está publicada toda la información detallada que incluye además los
manuales y guías rápidas de acceso.
Por último, existe un protocolo definido para la revisión de los problemas surgidos durante una
caída: Procedimiento para la revisión del cumplimiento del plan de contingencias ante
interrupciones o caídas informáticas
Autoprotección
Algunas consideraciones previas de Autoprotección… INFÓRMATE:
 Consulta los carteles de “Usted está aquí” y la ubicación de los extintores.

 No esperes necesitarlos para saber dónde están.
 Prueba a seguir las señales de evacuación para averiguar a donde se dirigen.
En caso de emergencia, mantén la calma y avisa: Marca el 84 12 34
 Llama a centralita e indica: quien llama, qué ocurre y donde ocurre.

 También puedes accionar el pulsador de alarma más próximo.
 Sigue las instrucciones del personal responsable de emergencias. No actúes por
iniciativa propia. Evacuar no es siempre la primera opción. No utilizar ascensores ni
montacargas.
 Recuerda que está prohibido fumar en todo el recinto hospitalario, tanto en el interior
como al aire libre.
La prevención está en tu mano. No juegues con el fuego.
Recuerda que está prohibido fumar en todo el recinto hospitalario, tanto en el interior como al
aire libre.
Si evitas riesgos y actúas sobre las principales causas de incendio, disminuirás las posibilidades
de que ocurra. Sigue estos consejos en tu entorno de trabajo:
- Mantén el orden en tu entorno de trabajo: reduce la cantidad de material (papel, cartón

u otros materiales combustibles) y almacena correctamente.
- Apaga los equipos que generen calor, llama o chispas y que no deban seguir
funcionando tras finalizar la tarea.
- Notifica cualquier anomalía que detectes en equipos o instalaciones.
- No sobrecargues enchufes o instalaciones, ni utilices equipos con cables dañados o en
mal estado.
- No dejes conectados los cargadores de baterías si no se están utilizando.
Y con el objetivo de prevenir consecuencias mayores en caso de que se dé una situación de

emergencia:
- No obstaculices el acceso a medios de alarma/extinción. Mantén despejados pasillos,

accesos y salidas.
- No bloquees las puertas cortafuegos, ni coloques cuñas o elementos que impidan su
cierre.
Consulta los carteles de “Usted está aquí y la ubicación de los extintores. No esperes a
necesitarlos para saber dónde están. Prueba a seguir las señales de evaluación en tu lugar de
trabajo para saber a dónde te dirigen.
Ante una emergencia dentro del Hospital es necesario mantener la calma y avisar al 841234.
Al llamar a centralita indica: 1) Quien llama 2) Que ocurre 3) Donde ocurre. También puedes
activar el pulsador de alarma más próximo.
Sigue las instrucciones de los equipos de intervención, no actúes por iniciativa propia. Actúa
siempre en compañía de otras personas y sin asumir riesgos innecesarios.
En caso de evacuación actúa con rapidez, pero sin precipitación. No corras. No retrocedas, ni
te detengas a recoger objetos personales, ni a buscar a otras personas. No utilices ascensores
ni montacargas. Un corte eléctrico podría dejarte atrapado dentro. Además:
- Colabora en el traslado de pacientes o personas dependientes y orienta a visitas y a

otras personas.
- Si al tocar una puerta notas calor, no la abras.
- Si es posible camina pegado a la pared, para tener referencias. Si hay humo camina
agachada, y si es posible cúbrete nariz y boca.
- Verifica que no queda nadie en ninguna zona. Presta especial atención a espacios sin
presencia fija de personas o poco transitados.
- Cierra puertas/ventanas para eliminar corrientes de aire que aviven el fuego y para aislar
el área donde se encuentre el incendio.
- Si quedas confinado en un local, coloca trapos húmedos en la parte inferior de la puerta
para impedir la entrada de humo y avisa para que acudan en tu ayuda.
En caso de pequeños incendios puedes intentar sofocar el fuego, únicamente si sabes cómo
usar el extintor. Recuerda actuar siempre en compañía.
 Extremar la precaución al descolgar el extintor, ya que se trata de un elemento pesado.

 Al iniciar la descarga verifica siempre tu posición, asegurando una posibilidad de salida
o escape a tu espalda.
 No malgastes la descarga de un extintor: Su tiempo de descarga completa es de unos
30 segundos. Sólo es eficaz próximo al fuego (a unos 2 metros).
Los pasos a seguir para su uso son:
1. Descolgar el extintor de la pared, o sacarlo del armario, con cuidado para evitar
caídas o golpes.
2. Romper el precinto de plástico, y quitar la anilla o pasador de seguridad.
3. Accionar la manilla/maneta ligeramente para realizar una pequeña descarga de
prueba, manteniendo el extintor en posición vertical y antes de acudir al lugar de
la emergencia.
4. Trasladarse al lugar del fuego, apretar la maneta intermitentemente para
optimizar su descarga y siempre dirigiendo el chorro hacia la base de las llamas
con movimiento en zig-zag.
Puedes encontrar información más detallada del Plan de Autoprotección en la intranet

corporativa de la OSI en el apartado de Profesionales-Autoproteccion /emergencias- HUC, donde
podrás consultar tanto el Plan como un díptico con información general para saber cómo actuar
en caso de emergencia.
Tienes también a tu disposición un curso online en Jakinsarea abierto a todas las personas de la
organización para ampliar esta información.
protección.
6.2. Emergencias y catástrofes
El Hospital Universitario Cruces perteneciente a la OSI Ezkerraldea Enkarterri Cruces ha

desarrollado un Plan de Emergencias y Desastres. Con este Plan se busca desarrollar, mantener
y probar un programa de gestión de estos incidentes con el objetivo de responder de forma eficaz
ante cualquier emergencia o desastre que se produzca en el propio centro hospitalario o en la
comunidad.
Este Plan tiene como objetivos, definir la secuencia de actuación para el control de emergencias
que puedan producirse a nivel interno o externo, planificar la organización humana con los
medios técnicos disponibles de forma eficaz y, por último, asegurar la activación del mismo con
criterios de simplicidad y eficiencia, de manera que se asegure la capacidad de poder ser
activado en pocos minutos cualquier día del año y a cualquier hora del día.
En el Plan se definen cuatro fases de actuación:
 Fase de Prealarma: que es aquella en la que se recibe el aviso de que se ha producido
un incidente, pero aún no existe confirmación sobre el número de personas heridas o de
su gravedad.
 Fase de Alarma: el Centro Coordinador de Emergencias (CC) confirma al Hospital, tras

recibir información del personal presente en el incidente, de que existe un IMV en su
área de influencia. Esta fase se clasifica en tres niveles, en función del número de
víctimas y su gravedad. Para cada nivel, se valora la disponibilidad de recursos de cara
a asegurar la atención.
 Fase de Ejecución: El CC indica el inicio del traslado y el tiempo estimado para la

llegada de los pacientes a Urgencias. El Hospital pone en marcha el Plan, dependiendo
del Nivel de alarma indicado.
 Fase de Desactivación: El CC comunica la finalización del incidente en el lugar del
suceso cuando no haya más víctimas a la espera de ser evacuados.
El plan de Respuesta del HUC ante emergencias y desastres se puede encontrar tanto en
el servido accesible desde los ordenadores del centro como en la intranet corporativa en
la página de inicio-.
6.3. Derrames
Ante una situación de derrame, se debe utilizar el Kit de derrames.
Existen diferentes instrucciones de actuación en caso de derrame de sustancias o residuos
peligrosos en la OSIEEC donde se describen los EPi`s a utilizar y actuaciones a realizar. Algunos
de ellos serían:
• IT-LIM_06 Recogida de sustancias químicas y residuos peligrosos

• IT-LIM_07 Recogida Derrame de Citostáticos y Medicamentos Peligrosos
• IT-LIM_08 Recogida de derrames de Residuos Cortantes y Punzantes
6.4. CÓDIGO ROSA

Se activa en caso de detección de pérdida o sustracción de un bebé o un paciente pediátrico.
Hay un protocolo al respecto que se encuentra en el gestor documental dokubide y también en

la intranet corporativa que se denomina PROCEDIMIENTO PARA LA PREVENCIÓN DEL
INTERCAMBIO O ROBO DE RECIÉN NACIDOS O NIÑOS EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO
CRUCES- CÓDIGO ROSA.
Entre los aspectos más importantes en este protocolo destacaría que Los pacientes pediátricos
ingresados en hospitalización deben estar acompañados por un adulto responsable en la medida
de lo posible, conforme al lema de NO ME DEJES SOLO y por otro lado, la tarjeta de acción que
figura en el anexo donde se describe detalladamente los pasos a seguir si se produce esta
situación.
7.- HERRAMIENTAS Y CANALES DE INFORMACIÓN

7.1. Dokubide- gestor documental
Toda la documentación que se genera en la OSI, documentos, procedimientos y protocolos del
Sistema de Gestión se encuentran en el gestor documental DOKUBIDE. Se puede acceder al
mismo desde la Intranet Corporativa OSI de Ezkerraldea-Enkarterri-Cruces y. De manera
bimensual se envía por email a todas las personas trabajadoras de la OSIEEC una newsletter
con los últimos documentos incorporados.
7.2. Intranet
Se puede acceder a esta intranet a través de los ordenadores del centro con nuestro correo
corporativo y contraseña. Desde su página de Inicio podremos dirigirnos al apartado que nos
interese: Quienes somos, profesionales, salud, recursos, innovación, docencia, comunicación,
TIC,o igualdad.
7.3. SNASP
Herramienta corporativa de registro de incidentes sin daño. Es el acrónimo de “Sistema de
Notificación y Aprendizaje en Seguridad de Paciente”. Esta información la hemos podido ver en
el módulo 3 referido a Paciente.
7.4. Infopaziente
Se trata de un sitio web en el que se recogen documentos de información a pacientes. A dia de
hoy está en construcción y ahora se pueden encontrar allí las hojas informativas
En esta web la ciudadanía puede encontrar documentos de información al ingreso,
recomendaciones o preparaciones para la realización de pruebas y tratamientos o
recomendaciones y cuidados al alta.
Accesible desde cualquier ordenador, teléfono móvil o Tablet, Infopaziente se convierte en una
herramienta para facilitar el acceso a información relevante para pacientes. Además de su
prescripción en las consultas, el acceso se proporcionará también en los volantes de consultas
a través de un código QR, a través de la web corporativa de la OSI y estará accesible para
profesionales en la propia Intranet de la OSI EEC.
Todo lo que tienen que saber está en INFOPAZIENTE
7.5. eSano
eSano es un blog de la OSI Ezkerraldea Enkarterri Cruces (Osakidetza) dirigido a la ciudadanía,
que recoge información fiable y de interés relacionada con la salud y diferentes patologías.
En el apartado «Salud y Patologías» puedes encontrar toda la información sobre las diferentes
patologías que puede ser de interés de tu interés. Además, también tenéis acceso a todos los
recursos de Osakidetza en el apartado «Recursos a tu disposición».
8.- GESTIÓN Y SEGURIDAD DE INSTALACIONES
8.1. Equipos electromédicos:
En caso de avería o fallo de un equipo electromédico, las solicitudes para la realización de

reparaciones en equipos se deberán dar parte/aviso al taller de Ingeniería Biomédica a través
del “módulo de mantenimiento de SAP” en la transacción “Aviso” para su gestión, y fuera del
horario de presencia de personal (L-V de 8:00 a 22:00, salvo festivos) en casos de extrema
urgencia, estará disponible la atención en la extensión telefónica 847202.
Se da información a los usuarios que manejan los equipos electromédicos sobre:
1- Uso del equipo en la unidad o servicio por el proveedor o fabricante:
 Entrega del Manual de Usuario e Instrucciones correspondientes.
 Se explica y forma a los usuarios en las comprobaciones a realizar al mismo, indicando
periodicidad y la manera de realizarlas.
2- Los equipos dispondrán de etiquetas de inventario, de etiquetas de inspección de

mantenimiento preventivo (según indicaciones de fabricante), en caso de no requerir
mantenimiento preventivo, se podrá consensuar con ingeniería biomédica que esos equipos así
se identifiquen.
Por otro lado, si de algún modo, se tuviera conocimiento de que se ha producido alguna entrada
de equipos en el Centro (a través de avisos de avería, revisiones periódicas del personal de
Ingeniería Biomédica, etc.) sin la oportuna autorización, se identificará con una etiqueta ROJA
que indicará: “EQUIPO SIN REGISTRAR.NO USAR. INMOVILIZADO TEMPORALMENTE” para
analizar el caso y tomar las medidas oportunas.
Y para aquellos equipos que, tras la intervención del servicio técnico correspondiente (interno o
externo), se valora que no es posible su reparación y se propone su retirada al Servicio de
Ingeniería Biomédica. En caso de no poder retirarse de inmediato, tanto en Servicio como en
taller, el equipo será identificado y se indicará mediante una etiqueta adhesiva AMARIILA que
indicará: “NO USAR EL EQUIPO. PENDIENTE RETIRAR”.
3- La comunicación de incidentes de seguridad de paciente asociados a equipos médicos se

realiza siguiendo el procedimiento PT-CAL-01 Gestión de los incidentes de seguridad de
paciente en la OSI EEC, se utilizará el Sistema de Notificación y Aprendizaje en Seguridad de
Paciente (SNASP).
En la intranet de la OSI está publicada toda la información detallada, se incluye además

procedimientos e instrucciones específicas de actuación.
8.2. Productos químicos:
La OSI Ezkerraldea-Enkarterri-Cruces dispone de toda la información referente a los productos

químicos utilizados y/o almacenados y está accesible a través de la aplicación “Productos
Químicos” que estará disponible en breve en todos los ordenadores de la OSI. A través de esta
aplicación cualquier trabajador tendrá acceso a toda la información relativa a los Productos
químicos utilizado o almacenados, a sus fichas de datos de seguridad y a su clasificación por
tipos de peligrosidad. Así mismo se dispone de la información sobre los Productos Químicos
consumidos en cada unidad o servicio.
Es importante destacar en este sentido que, Los riesgos específicos de cada material peligroso,
las medidas preventivas, normas de almacenamiento y equipos de protección a emplear, se
encuentran indicadas en la Ficha de Datos Seguridad de cada uno de los materiales peligrosos.
Disponemos también de información detallada sobre la identificación, el manejo y el

almacenamiento seguro de productos químicos que se podrá consultar a través de la Intranet.
8.3. Gestión de residuos:
Todos los trabajadores de la OSI disponen de módulos de formación sobre gestión de residuos
que están disponibles en la plantaforma Jakinsarea. Se realizan también jornadas de
sensibilización medioambiental específicas por servicios.
En la Intranet se puede acceder a la información relativa a las claves para una correcta gestión
de residuos sanitarios, a instrucciones específicas y un video ilustrativo sobre el cierre adecuado
de contenedores y a la instrucción general de gestión de residuos de la OSI.
8.4. Incidencias ambientales:
Toda la información relativa a incidencias ambientales se puede consultar a través de la intranet

y Dokubide. Se pueden consultar documentos como la Instrucción general de actuación en
caso de derrame de sustancias/residuos peligrosos, las Claves de actuación en caso de
derrames , la Instrucción General para la notificación y registro de incidencias ambientales asi
como la pautas para el registro de incidencias . También se puede consultar en la intranet el
Contenido y Ubicación de los Kit de derrames.
8.5. Obras y reformas de construcción:
Una adecuada comunicación y concienciación son vitales para la correcta aplicación de las
medidas de prevención para reducir los riesgos asociados a las obras.
A las partes interesadas en una reforma: arquitecta/os, ingeniera/os, contratistas,

subcontratistas, servicio de limpieza, trabajadores, personal médico y de enfermería, se le
proporcione la información apropiada respecto a la aplicación de medidas de control de
infecciones y seguridad.
Cualquier obra que se realiza en el centro puede provocar riesgos, daños a los pacientes y
afecciones a la continuidad en la atención sanitaria.
Las obras en centros sanitarios se diferencian de otras, por la presencia en las proximidades de
personas con problemas de salud y con riesgo de padecer enfermedades por gérmenes
generados por la construcción.
Las obras en los centros sanitarios se han relacionado con brotes de legionella y aspergillus. Las
enfermedades relacionadas son poco probables en personas sanas, pero en personas enfermas
o que están recibiendo un tratamiento que dañe su sistema inmunitario pueden llegar a tener
graves consecuencias.
La legionelosis se relaciona con el agua, aunque se puede controlar con una cuidadosa
planificación y gestión de los sistemas de tratamiento de agua.
Durante los trabajos en obras se generan ruidos, vibraciones, se afecta al tránsito de personas,
a zonas y vías de evacuación en caso de incendio y otras emergencias, se generan residuos.
Todo ello puede suponer molestias o daños a los pacientes y afección a la continuidad
asistencial.
8.6. Suministros básicos:
Ante la falta de un suministro básico de energía, agua caliente sanitaria, agua de consumo,
calefacción, gases medicinales o gas, el personal del hospital deberá proceder de acuerdo al PT-
Incidencias de suministros básicos.
De lunes a viernes fuera del horario de 8:00 a 22:00, se deberá contactar a través de centralita
con los servicios de mantenimiento.
8.7. Seguridad de las instalaciones
Ante un fallo o avería el personal del hospital deberá proceder de acuerdo al Proceso de Avisos
de Mantenimiento a través de la intranet.
Anexo: 1 Relación de enlaces
1.1. ¿Cuál es la misión, visión y valores de la OSI Ezkerraldea-Enkarterri-Cruces (OSI EEC)?
Misión, visión, valores (sharepoint.com)
Planificación y Gestión (sharepoint.com)
1.4. ¿Dónde puedo encontrar la documentación de procesos, procedimientos y protocolos del

hospital?
DOKUBIDE.
2.1. ¿Cuáles son los 6 objetivos internacionales de Seguridad del Paciente?
Protocolo de identificación del paciente en el HUC
Comunicación de resultados críticos de las pruebas.
Procedimiento para el traspaso de información entre personal de enfermería y cambio de turno
Procedimiento de enfermeria para el traspaso de información entre unidades y al alta
Procedimiento para el traspaso de información entre personal de enfermería y cambio de turno
Procedimiento de enfermería para el traspaso de información entre unidades y al alta
Protocolo de actuación ante hallazgos relevantes en pruebas diagnósticas realizadas en HUC
Protocolo de actuación ante hallazgos críticos en pruebas diagnósticas realizadas en el HUC
Documento de prescripción verbal segura
COM-FAR-05 MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO
“Evitar la cirugía en el sitio quirúrgico erróneo aplicado a los quirófanos del HUC”
Protocolo para mejorar la seguridad en los procedimientos intervencionistas en el servicio de

radiología del HUC
Protocolo para evitar la cirugía en el sitio quirúrgico erróneo
Plan de consolidación y mejora de la adherencia de la higiene de manos del personal sanitario

en el HUC
PROTOCOLO DE PREVENCIÓN DE CAÍDAS EN EL HUC
5.- PROFESIONALES
COM-DIR-01
CARPETA ROJA DE PREVENCIÓN.
6.- ACTUACIONES ANTE EMERGENCIAS
Manuales y guías rápidas de acceso.
Procedimiento para la revisión del cumplimiento del plan de contingencias ante interrupciones
o caídas informáticas
Plan de Autoprotección
Plan emergencias y desastres
Procedimiento para la prevención del intercambio o robo de recién nacidos o niños en el hospital
universitario cruces- código rosa.
7. HERRAMIENTAS Y CANALES DE INFORMACIÓN
intranet
Herramienta corporativa de registro de incidentes sin daño.
Infopaziente
eSano – salud (osakidetza.eus)
8. GESTIÓN Y SEGURIDAD DE INSTALACIONES
En la intranet de la OSI está publicada toda la información detallada, se incluye además

procedimientos e instrucciones específicas de actuación.
Instrucción general de actuación en caso de derrame de sustancias/residuos peligrosos, las

Claves de actuación en caso de derrames
Instrucción General para la notificación y registro de incidencias ambientales asi como la pautas
para el registro de incidencias .
Contenido y Ubicación de los Kit de derrames.
PT-Incidencias
Proceso de Avisos de Mantenimiento

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GUÍA BÁSICA DE SEGURIDAD

OSI EZKERRALDEA ENKARTERRI CRUCES – SEPTIEMBRE 2024

1.2. ¿Cuáles son las prioridades estratégicas de la OSI EEC?

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), la calidad es una cualidad de la

Toda la documentación que se genera en la OSI, documentos, procedimientos

2. ¿QUÉ ES LA JOINT COMMISSION INTERNATIONAL (JCI)?

Se basa en evidencia científica y en recomendaciones internacionales de expertos sobre buenas

2.1. ¿Cuáles son los 6 objetivos internacionales de Seguridad del Paciente?

1. Identificación inequívoca del paciente

3. Seguridad de los medicamentos de alto riesgo

4. Cirugía y procedimiento seguro

5. Reducción del riesgo de infecciones asociadas a la atención sanitaria

6. Reducción del riesgo de daño por caídas

Admisión: se debe preguntar siempre su nombre, dos apellidos y fecha de nacimiento.

Hospitalización (planta y hospital de día), urgencias y consultas externas: se debe

- Protocolo de identificación del paciente en el HUC

Paso 1. Identificar la persona emisora y receptora

¿Cuándo debe realizarse una comunicación

¿Cómo se comunican los resultados críticos de las pruebas?

¿Cómo puedo reconocer los MAR?

Para resaltar la diferenciación de los medicamentos con

Para resaltar la diferenciación de los medicamentos de

¿Cómo realizar un uso seguro de electrolitos concentrados?

Debido a su gran peligrosidad, se ha eliminado la presencia de las ampollas de electrolitos

2.1.4. ¿Qué es y para qué sirve asegurar la cirugía o el procedimiento seguro?

Los 5 momentos de la Higiene de Manos:

Los tipos de higiene de manos son:

¿Conoces las medidas de aislamiento que se utilizan para prevenir infecciones

Ciertos microorganismos requieren unas medidas de precaución especiales según su vía de

Precauciones de transmisión por contacto:

Precauciones de transmisión por gotas:

Nuestro hospital consta de un Plan de Vigilancia y Control de Infección Nosocomial (PVPCIN)

¿Qué medidas pueden adoptar las personas y profesionales de la OSI EEC?

La prevención de caídas también puede implicar la educación y concienciación de las personas

 mantener un estilo de vida saludable,

3. PRIVILEGIOS, COMPETENCIAS Y EVALUACIONES

Esta asignación de "Privilegios" o "competencias específicas" son asignadas a cada profesional

¿Los privilegios tienen una duración determinada?

¿Sabes si se evalúa al personal médico en el Hospital Universitario Cruces?

¿Sabes si se evalúan a otros profesionales en su desempeño?

El resto de profesionales sanitarios también son evaluados anualmente en su desempeño.

¿Cómo se recogen las competencias del personal de enfermería, auxiliares, técnicos,

Las competencias de cualquier profesional se recogen en su descripción de puesto y deben ser

1. Incidente relacionado con la seguridad de paciente: evento o circunstancia no deseada e

Los principios del SNASP

 Notificación de incidentes de carácter voluntario.

INCIDENTES CON DAÑO (EA)

Si el incidente ha causado daño, se comunicará el evento al mando superior, quienes seguirán

o Daño leve o moderado: equipo de seguridad del Servicio / Unidad.

Atención a las segundas víctimas son los/as profesionales sanitarios y no sanitarios

Osakidetza ha desarrollado un procedimiento corporativo de atención a las segundas víctimas

Atención a las terceras víctimas

Además, la organización sanitaria en la que sucede el EA, se convierte en tercera víctima, ya

4.2 Accesibilidad y orientación de pacientes

 Un edificio principal con 6 puertas (Principal, Hospital de Día, Consultas Externas 1,

En la puerta principal está el Servicio de Información, la Admisión del Hospital y el Servicio de

 El derecho a la intimidad personal es un Derecho Fundamental de las Personas que está

4.4. Derechos y deberes de pacientes

4.5 Servicio de Atención a paciente y usuario