Caso Neumonia Mi ,.

historia clínica neumonía
Medicina interna (Universidad Católica de Cuenca)
Scan to open on Studocu
Downloaded by Fernando Astudillo

Studocu is not sponsored or endorsed by any college or university

SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD
FORMATO PARA LA ELABORACIÓN DEL MANUAL
DE PRÁCTICAS DE LABORATORIO, TALLER O
CENTRO DE SIMULACIÓN EN LAS CARRERAS
VICERRECTORADO ACADÉMICO / DIRECCIÓN
FECHA CÓDIGO VERSIÓN PÁGINA
1 /
22/05/2021 F – VAC – 017 - 001 02 Pla n
UNIDAD ACADÉMICA DE SALUD Y d e Formi
1 7
ento
BIENESTAR CARRERA DE MEDICINA Instituc
PERÍODO LECTIVO: ABRIL- JUNIO 2021 ional2014
-2015
PRÁCTICAS
VIRTUALES DE Práctica No: 2
LABORATORIOS /
TALLERES /
Centro de
CENTROS DE Taller: x Laboratorio:
SIMULACIÓN Simulación:
Profesionalizant
Unidades de organización curricular Básica e x Titulación
Asignatura: MEDICINA INTERNA II
Aparato
Bloque temático # respiratorio Título: Enfermedades Respiratorias
Tiempo de
Tema de la práctica: Neumonia adquirida en la comunidad desarrollo h*
Docente: Dra. Lizette Espinosa Martín
Curso/Ciclo: Decimo Paralelo(s): C
Integrantes: Hora:
1.INTRODUCCIÓN
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una enfermedad frecuente con una incidencia estimada
de unos 10 casos por 1.000 habitantes al año en la población general, siendo más frecuente en las edades
extremas de la vida (1). La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en niños se asocia a una
morbilidad importante en países desarrollados y a una alta mortalidad en países en vías de desarrollo, con
una incidencia anual de 30-40 casos por cada mil niños menores de 5 años de edad y una tasa de
hospitalización anual de 15,7 casos/10.000 niños menores de 18 años (2) .
La NAC representa el origen de la mayoría de sepsis y shock sépticos diagnosticados en los servicios de
urgencia y supone la principal causa de muerte por enfermedad infecciosa en los países occidentales y la
primera causa infecciosa (9%) de ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Se le atribuye una
mortalidad global del 10-14% según la edad y factores de riesgo asociados; menor del 1-2% en jóvenes sin
comorbilidad, 14% en hospitalizados y alrededor del 25-50% en los ingresados en la unidad de cuidados
intensivos (3).
Cuenca: Av. Las Américas y Tarqui. Telf..: 2830751, 2824365, 2826563 Azogues: Campus Universitario “Luis Cordero El Grande” (frente al Terminal Terrestre). Telf.: 2241613,
2243444, 2245205 Cañar: Calle Antonio Ávila Clavijo. Telf.: 2235268, 2235870 San Pablo de La Troncal: Cdla. Universitaria Km 72 Quinceava Este y Primera Sur. Telf.: 2424110
Macas: Av. Cap. Villanueva s/n Telf.: 2700392, 2700393
www.ucacue.edu.ec
2 /
22/05/2021 F – VAC – 017 - 001 02 Pla n
d1e7For mi
2. CONTENIDOS ent
o
Institucional20 14-
201
ETIOLOGÍA 5
En general el diagnóstico microbiológico es difícil de establecer, incluso cuando se emplean métodos
complejos e invasivos, solo se consigue identificar la causa en el 30-60% de los casos (3).
Generalmente el agente más frecuente es Streptococcus pneumoniae (30-65%), incluso se estima que hasta
en el 30-40% de casos no diagnosticados por métodos convencionales la etiología es neumocócica (3).
Otros microorganismos habituales son, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella
pneumophila, Haemophilus influenzae, virus influenza A, C. burnetii, C. psittaci, S. aureus y los bacilos
gramnegativos (3).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los síntomas más recurrentes son:
• Tos y expectoración
• Dolor torácico
• Fiebre
• Dificultad para respirar (2)
Con menos frecuencia, y especialmente en la población pediátrica se puede encontrar:
• Rinorrea
• Dolor abdominal
• Nausea y vómitos
• Diarrea
• Exantema u otra manifestación cutánea.
• Cefalea (2)
DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO
Síndrome de condensación
• Tos productiva
• Fiebre
• Expansibilidad y elasticidad disminuidas
• Frémito vocal aumentado
• Submatidez pulmonar
• Murmullo vesicular disminuido
• Estertores finos (4)
Síndrome Atelectasico
• Disnea
• Expansibilidad disminuida

Cuenca: Av. Las Américas y Tarqui. Telf..: 2830751, 2824365, 2826563 Azogues: Campus Universitario “Luis Cordero El Grande” (frente al Terminal Terrestre). Telf.:
2241613, 2243444, 2245205 Cañar: Calle Antonio Ávila Clavijo. Telf.: 2235268, 2235870 San Pablo de La Troncal: Cdla. Universitaria Km 72 Quinceava Este y Primera Sur.
Telf.: 2424110 Macas: Av. Cap. Villanueva s/n Telf.: 2700392, 2700393
www.ucacue.edu.ec

3 /
22/05/2021 F – VAC – 017 - 001 02 Pla n
d1e7For mi
• Inmovilidad el hemitórax (5) ent
o
Institucional20 14-
201
Síndrome febril 5
• Malestar general
• Escalofríos
• Sensación de alza térmica
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE VALOR PARA EL DIAGNÓSTICO

Radiografía de tórax (Rx): es el patrón de oro para realizar el diagnóstico de neumonía, aunque no
disponer de esta no debe retrasar el inicio del tratamiento. Permite confirmar su existencia al demostrar
opacidades segmentarias de aparición reciente en uno o más lóbulos de igual manera corrobora la
existencia de infiltrados Además es útil para ofrecer alternativas diagnósticas, o bien identificar
alteraciones que sugieren evolución complicada de la enfermedad como afección multilobular o derrame
paraneumónico, evaluar patología concomitante no diagnosticada y, finalmente, confirmar la resolución(6).
Ecografía: debe realizarse siempre ante la sospecha de derrame pleural (valora existencia, naturaleza,
cuantía, localización y punto de punción).
Tomografía computada (TC): es de utilidad en NAC que presenta mala evolución, ya que detecta y
define con mayor precisión lesiones como necrosis, neumatocele, absceso o fístula broncopleural y permite
el diagnóstico diferencial con otras entidades tales como procesos tumorales, linfomas, anomalías
congénitas sobreinfectadas y hemitórax opaco, entre otras. ya que ésta es más sensible que la radiografía
frontal de tórax. Los nódulos acinares, las opacidades en vidrio deslustrado, consolidación, cavitación,
broncograma aéreo, adenopatía hiliar y la distribución centrilobulillar o perilobulillar se distinguen mejor
en la TC que en la radiografía frontal de tórax(6)
Broncoscopía: Permite realizar lavado broncoalveolar (BAL) para cultivo bacteriológico y virológico que
contribuye al diagnóstico etiológico.
Procalcitonina: cuyo incremento en concentración sanguínea se ha visto asociado a infecciones
bacterianas, y sus niveles se ven disminuidos en infecciones virales, por lo que actualmente se utiliza como
uno de los biomarcadores para el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento de las NAC (7).
En pacientes que requieren manejo intrahospitalario, se sugiere solicitar hemograma, función renal y
glucemia. Algunos pacientes pueden tener indicaciones de otros exámenes como gases arteriales, Gram y
cultivo de esputo, baciloscopia seriada de esputo. En sospecha de un germen atípico (no mejoría a las 72
horas) se recomienda una tomografía computarizada y fibrobroncoscopia. Igualmente, se plantea toma de
hemocultivos en pacientes que requieren hospitalización en la UCI, pacientes con abuso de alcohol,
asplenia, leucopenia, derrame pleural, neumonía necrosante o influenza previa (7).
TRATAMIENTO ESPECÍFICO
Una vez establecido el diagnóstico de NAC, debe realizarse una valoración pronóstica del paciente, que

www.ucacue.edu.ec

4 /
22/05/2021 F – VAC – 017 - 001 02 Pla n
d1e7For mi
hospitalario: ent
o
Institucional20 14-
• Edad avanzada (>65-70 años) o muy reducida 201
• Enfermedad de base grave o inmunodepresión, 5
• Insuficiencia respiratoria (p02 basal Neumonía extensa (con afectación de más de un lóbulo),
• Inestabilidad hemodinámica
• Alteración de la consciencia
• Derrame pleural o empiema
• Neumonía necrotizante o absceso
• Infección a distancia
• Falta de respuesta al tratamiento (>48 horas)
• O alta probabilidad de incumplimiento del tratamiento (7)
Escala de severidad CURB-65:

En el índice CURB-65 o en el CRB-65, los parámetros por determinar y cuantificar son: C: confusión; U:
urea; R: frecuencia respiratoria; B: presión arterial, y edad de 65 años o más
Cada uno de estos parámetros tiene valores que deben ser cuantificados, así:
C: confusión
Puntuación en el test mental abreviado ≤ 8 o presencia de desorientación en persona, lugar o tiempo.
U: urea > 7mmol/l (urea=BUN x 2,14) o en el sistema americano, urea > 44mg/dl o BUN > 19mg/dl
R: frecuencia respiratoria ≥ 30por minuto
B: Presión arterial sistólica < 90mmHg
Presión arterial diastólica ≤ 60mmHg

www.ucacue.edu.ec

5 /
22/05/2021 F – VAC – 017 - 001 02 Pla n
d1e7For mi
En la escala de gravedad CURB-65 a cada parámetro se le asigna una puntuación de 0 o 1, ent
sInesgtiútunciosinaels2t0á ausente o presente; la puntuación total va de 0 a 5 y, según o
la puntuación, se estratifica en 3 grupos: I, II y 14-
201
5
III.La neumonía grave adquirida en la comunidad se define por un puntaje > 2 (3).
El tratamiento inicial de la NAC es empírico, pues no existe una herramienta diagnóstica con una
sensibilidad y especificidad del 100%. Medidas recomendadas en todos los pacientes (1,5). Suplencia de
oxígeno para lograr una saturación mayor del 90%, hidratación y balance electrolítico, profilaxis para
eventos tromboembólicos, terapia respiratoria, manejo de enfermedades concomitantes, monitorización
hemodinámica y respiratoria no invasiva para pacientes que se encuentren en la UCI, más reanimación
protocolizada (3).
Tratamiento según grupos de pacientes basados en CURB-65
Grupo 1: Pacientes menores de 65 años sin comorbilidad o factores de riesgo de manejo ambulatorio.
Tratamiento: Amoxicilina 1 gramo cada 8 horas
Claritromicina 500 mg cada 12 horas
Levofloxacina 750 mg/día vía oral durante 7-10 días.
Como alternativa: Azitromicina 500 mg/día durante 5 días.
Grupo 2: Pacientes mayores de 65 años y/o con comorbilidad sin factores de riesgo de manejo
ambulatorio.
Tratamiento: Amoxicilina-Ácido clavulánico 500/125 mg cada 8 horas ó 875/125 mg cada 12 horas
asociado a Levofloxacino 750 mg/día VO durante 7 a 10 días.
Como alternativa: Cefuroxima 500 mg cada 12 horas.

www.ucacue.edu.ec

6 /
22/05/2021 F – VAC – 017 - 001 02 Pla n
d1e7For mi
Grupo 3: Pacientes con neumonía de gravedad moderada hospitalizados en sala de cuidados ent
geInnsetirtuacleiosn.al20 Tratamiento: Ceftriaxona 1-2 g/día o Cefotaxima 1-2 g o
cada 8 horas IV por 10 a 14 días asociado a macrólidos o fluoroquinolonas en caso de sospecha de 14-
infección por microorganismos atípicos o fracaso de tratamiento con agentes B-lactámicos. 201
5
Grupo 4: Pacientes de cualquier grupo etario con criterios de neumonía comunitaria grave manejados en
la UCI.
Tratamiento: Ceftriaxona 2 g/día o Cefotaxima 1-2 g cada 8 horas IV asociado a Eritromicina 500 mg
cada 6 horas o Levofloxacina 750-1.000 mg/día o Moxifloxacina 400 mg/día IV durante 10-14 días. Se
recomienda prolongar la duración del tratamiento antibiótico en la infección pulmonar por P. aeruginosa,
Legionella spp y en el absceso pulmonar (3).
3. OBJETIVO
3.1 Objetivo general
• Identificar los tipos de métodos diagnósticos en las patologías de los diferentes aparatos, dar a
conocer la importancia de estos para llegar al diagnostico definitivo.
3.2 Objetivos específicos:
• Enumerar las pruebas necesarias para llegar al diagnostico definitivo.

• Identificar los signos y síntomas de cada patología para llegar al diagnostico y poder tratarlas.
4. INSTRUCCIONES / METODOLOGÍA
Estudio de caso
• Entregar una HC del paciente con un informe del ejercicio diagnóstico realizado.
• Utilizar los medios tecnológicos para su elaboración y presentación.
• Aplicar método clínico y/o ABP para la resolución del caso clínico.
5. MATERIALES / HERRAMIENTAS / EQUIPO

• Historia clínica
• Zoom
• Computadora
• Internet
• Textos básicos de la asignatura
6. ACTIVIDADES POR DESARROLLAR

www.ucacue.edu.ec

7 /
22/05/2021 F – VAC – 017 - 001 02 Pla n
d1e7For mi
Institucional20 ent
HISTORIA CLÍNICA o
14-
DATOS DE FILIACIÓN 201
5
• Nombre: NN
• Fecha de nacimiento: 01/03/1939
• Edad: 81 años
• Etnia: Mestizo
• Religión: Católica
• Tipo de Sangre: O Rh+
• Sexo: Masculino
• Estado civil: Viudo
• Ocupación: Agricultor
• Instrucción: Ninguna
• Escolaridad: Educación Secundaria
• Procedencia: Azogues
• Residencia: Azogues
• Fuente de información: Indirecta
MOTIVO DE CONSULTA
Tos, hemoptisis y disnea
ENFERMEDAD ACTUAL
Familiar de la paciente refiere que, desde hace aproximadamente 4 días, tras exposición al frío
presenta tos productiva de moderada intensidad que predomina durante la noche, con expectoración escasa
mucopurulenta, verdosa, que se exacerba en posición de decúbito supino, al cuadro se le suma sensación
de alza térmica no cuantificada, por la cual la paciente acude al centro de salud de Llacao en donde el
medico prescribe medicamento que no recuerda el nombre, sin presentar mejoría. Hace 72 horas el cuadro
se exacerba presentando hemoptisis en moderada cantidad, rojo rutilante en cada episodio tusígeno, al
cuadro se le suma episodios de escalofríos y malestar general, concomitantemente la paciente presenta
disnea progresiva que en las últimas horas evoluciona a medianos esfuerzos, que se agrava al caminar y
cede con la sedestación, razón por la que acude a esta casa de salud.
ANTECEDENTES PERSONALES
• Clinicos: Hipertensión arterial hace 4 años en tratamiento con enalapril 10 mg Q.D.

• Quirurgicos: No refiere
• Traumaticos: No refiere
• Alergias: No presenta.

www.ucacue.edu.ec

8 /
22/05/2021 F – VAC – 017 - 001 02 Pla n
d1e7For mi
• Tóxicos: no refiere ent
o
Institucional20 14-
• Consumo fármacos: ENALAPRIL: 10 MG CADA DIA, usado en el tratamiento de la 201
hipertensión arterial, inhibidor del ECA da lugar a concentraciones reducidas de
angiotensina II, que 5
conduce a disminución de la actividad vasopresora y secreción reducida de aldosterona.
ANTECEDENTES FAMILIARES
No refiere
HISTORIA SOCIAL
• Alimentación: dieta balanceada sin restricciones, 5 comidas al día.
• Actividad física: no realiza ningún tipo de actividad física.
• Sueño: 6 horas de sueño diario desde las 10 pm hasta la 4 am.
• Micción: normalmente dos o tres veces por día.
• Defecación: en los últimos dos meses 1 vez al día.
• Consumo de alcohol/tabaco/otros: no
• Exposiciones ambientales: no
• Exposiciones laborales: no
• Vivienda: ubicada en zona rural, el paciente vive solo cuenta con todos los servicios básicos.
• Servicios básicos: si
• Contacto con animales: no
REVISIÓN ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS

General: Refiere astenia, sensación de alza térmica, no refiere cambios en el peso.
Piel: No ha presentado erupciones ni lesiones de ningún tipo.
Órganos de los sentidos: Ojos: refiere disminución de la agudeza visual; oídos: pérdida progresiva de
la audición, niega vértigo, acufenos, otalgia o signos de infección; nariz y senos paranasales: buena
permeabilidad; gusto: sin alteraciones.
Respiratorio: Lo descrito en la enfermedad actual
Cardiovascular: No refiere palpitaciones, dolor precordial o edema.
Gastrointestinal: No ha presentado problemas al deglutir, refiere disminución del apetito, ritmo intestinal
adecuado, no ha habido sangre en las heces o heces negras, niega estreñimiento o diarrea. Niega ictericia.
Genitourinario: No presenta alteración en la frecuencia de la micción, niega nicturia, disuria, hematuria o
polaquiuria, niega presencia de lesiones o secreción a nivel de genitales, hernias, masas testiculares o
tumefacción escrotal.
Vascular Periférico: Niega claudicación intermitente, edema, presenta venas varicosas.
Locomotor: Dolor articular, familiar no refiere el tiempo.
Psiquiátrico: No presenta ansiedad o estrés, niega depresión.

www.ucacue.edu.ec

9 /
22/05/2021 F – VAC – 017 - 001 02 Pla n
d1e7For mi
orientación, memoria, introspección o juicio. No refiere cambios en la marcha ni cefalea ent
o
Institucional20 14-
Hematológico: No refiere antecedentes de sangrados, petequias ni hematomas. 201
Endócrino: Paciente no refiere poliuria, polidipsia o polifagia, niega intolerancia al calor o frío. 5
EXÁMEN FÍSICO
Signos vitales:
- TA: 113/72mmHg
- Temperatura: 38.3 ºC
- Frecuencia Cardiaca: 94 lpm
- Frecuencia Respiratoria: 26 rpm
- SaO2: 89%
Apariencia general: Regular

Actitud: Decúbito dorsal activo
Facies: Febril.
Biotipo: Leptosómico.
Actividad psicomotora: Disminuida
Piel: Caliente, sudorosa, hipoelástica, con poca cantidad de panículo adiposo.
Cabeza
• Cráneo: Normocefálico de tamaño y volumen normal. No se palpan prominencias ni depresiones.
• Cabello: abundante, de implantación normal no desprendible a la tracción.
Cara: Forma redondeada, simétrica, piel trigueña.
Ojos: Isocórea, pupilas normoreactivas a la luz, pterigios bilaterales.
Nariz: Fosas nasales semipermeables.
Boca: Mucosas orales secas, restos hemáticos en orofaringe.
Oídos: Pabellón auricular de implantación normal. CAE permeable.
Cuello: Cilíndrico, simétrico, no se observa adenopatías.
Llenado capilar: 2 segundos.
Tórax
• Inspección: Restricción en hemitórax derecho. Respiración superficial.
• Palpación: Expansibilidad y elasticidad pulmonar disminuida en hemitórax derecho. Frémito vocal
aumentado en hemitórax derecho.
• Percusión: Matidez desde el lóbulo medio hasta la base pulmón derecho.
• Auscultación: Murmullo vesicular disminuido, se auscultan estertores finos en los 2/ 3 inferiores
del campo pulmonar derecho.

www.ucacue.edu.ec

1 0
22/05/2021 F – VAC – 017 - 001 02 Pla n d
/ mi
• Inspección: Choque de punta cardíaca no definido. ent
o
Institucional20 14-
• Palpación: Choque de punta palpable en 5to espacio intercostal línea medio clavicular derecha. 201
• Percusión: Matidez cardiaca. 5
• Auscultación: Ruidos cardiacos de tono e intensidad normal.
Abdomen:
• Ruidos hidroaéreos conservados. Balndo depresible no doloroso a la palpación superficial ni
profunda.
Región genital: no valorada.

Extremidades: Simétricas móviles no edemas.
Examen Neurológico:
1.- Examen mental: Paciente orientado en tiempo, espacio y persona. Glasgow 15/15 (Verbal 5/5, Ocular
4/4, Motor 6/6).
Funciones metales superiores: Conservadas.
2.- Examen motor:

- Fuerza: MSD 5/5, MSI 4/5, MID 4/5, MII 4/5
- Reflejos osteotendinosos: No valorados
- Reflejos cutáneos superficiales: No valorados.
3.- Sensibilidad: Superficial y profunda conservada.
4.- Examen de cerebelo: No valorado.
5.- Examen Meníngeo: No presenta daño meníngeo
6.- Marcha: Paciente permanece en decúbito dorsal, no valorable
ANÁLISIS
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
Bronquitis Aguda: Se puede sospechar una bronquitis aguda debido a la sintomatología que presenta la
paciente siendo la tos como el principal síntoma, aparte se toma en cuenta que la paciente presenta
expectoración mucopurulenta verdosa que esto es muy común en la bronquitis aguda al igual el cuadro de

www.ucacue.edu.ec

1 1
22/05/2021 F – VAC – 017 - 001 02 Pla n d
mi
/
aguda es una irritación o inflamación de los bronquios lo cual nos da toda la sintomatología ent
dIenssctitruictaionaanlt2e0s llevándonos a una sospecha de esta misma. o
14-
Neumonía adquirida en la comunidad: Los síntomas principales de la neumonía adquirida en la 201
5
comunidad son la fiebre, escalofríos, sudoración, fatiga, tos, expectoración purulenta, disnea, alza térmica
por lo general como el cuadro que presenta la paciente. El diagnóstico se puede realizar a través de la
clínica ya que abarca todos los criterios de la neumonía adquirida por la comunidad. Cómo se puede ver en
el examen físico donde la paciente presenta frémito aumentados, murmullo vesicular disminuidos,
estertores finos en los 2/3 del campo pulmonar, haciéndonos llegar a una sospecha de neumonía adquirida
en la comunidad, cabe recalcar que la paciente presenta hemoptisis siendo un síntoma también para el
diagnóstico.
LISTADO DE PROBLEMAS
✓ Tos productiva
✓ Expectoración escasa mucopurulenta, verdosa
✓ Sensación de alza térmica no cuantificada.
✓ Hemoptisis en moderada cantidad, rojo rutilante en cada episodio tusígeno.
✓ Disnea
✓ Escalofríos.
✓ Malestar general.
✓ Taquipnea.
✓ Restricción en hemitórax derecho.
✓ Expansibilidad y elasticidad pulmonar disminuida en hemitórax derecho.
✓ Frémito aumentado en base pulmonar derecha.
✓ Matidez lóbulo medio hasta base pulmón derecho.
✓ Murmullo vesicular disminuido pulmón derecho.
✓ Estertores finos en los 2/ 3 inferiores del campo pulmonar derecho.
DIAGNÓSTICO TOPOGRAFICO
Sistema respiratorio a nivel alveolar: por la clínica de la paciente donde presenta tos productiva con
expectoración mucopurulenta y alza térmica se puede sospechar en una afectación de la vía respiratoria
inferior al producirse una respuesta inflamatoria a este nivel como defensa ante algún microorganismo,
desencadenando la clínica antes mencionada.
DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO
Síndrome febril:
• Elevación de la temperatura corporal 38,3oC.

www.ucacue.edu.ec

1 2
22/05/2021 F – VAC – 017 - 001 02 Pla n d
mi /
Institucional20 ent
Síndrome dificultad respiratoria aguda: o
•Dificultad para respirar 14-
•Taquipnea 201
5
•Fiebre
•Tos
Síndrome de condensación
• Fiebre
•Tos productiva
•Expectoración mucopurulenta, verdosa, luego hemoptisis.
•Expansibilidad y elasticidad disminuidas
•Frémito vocal aumentado
•Submatidez pulmonar
•Murmullo vesicular disminuido
•Estertores finos.
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
Dentro de los microorganismos causantes de NAC se tiene una lista muy variada en donde se incluyen
bacterias, hongos, virus y protozoos, de los cuales es más común que sea de origen bacteriana. El más
común es el Streptococcus pneumoniae seguido del Haemophilus influenza y el S. aureaus además de otros
gramnegativos como la Klebsiella pneumoniae y la Pseudomona aeruginosa por lo que siempre se debe
considerar estos microorganismos como los agentes causales de la NAC.
DIAGNÓSTICO FISIOPATOLÓGICO
La NAC es causada por una proliferación de microorganismos en el alveolo, estos m.o. llegan a las vías
respiratorias bajas de diversas formas, pero la más frecuente es la aspiración desde la orofaringe
explicando del cuadro de la paciente ya que es más incidente en personas adultas mayores como es el caso
y ante todo esto el organismo crea un mecanismo de protección como es la tos.
Una vez que la capacidad de los macrófagos alveolares es abolida se desencadena la respuesta inflamatoria
con la liberación de mediadores de la misma como la IL1 y el TNF desencadenando los síntomas clínicos
del paciente como el malestar general y la fiebre.
Además, se libera la IL8 y el factor estimulante de colonias de granulocitos por lo que se liberan más
neutrófilos hacia el pulmón provocando una lucocitosis y la secreción purulenta o la expectoración como
es el caso de la paciente, además se puede explicar la presencia de estertores crepitantes en el paciente por

www.ucacue.edu.ec

1 3
22/05/2021 F – VAC – 017 - 001 02 Pla n d
mi /
una fuga capilar. La asociación de estos dos factores, fuga capilar más aumento de las ent
Isnesctitrueccioionanle2s0, nos puede explicar el porqué de la dificultad respiratoria. o
14-
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 201
5
Bronquiectasias, se descartó por las siguientes razones:

▪ Tos productiva durante 4 días, en las bronquiectasias suele presentarse tos crónica
▪ Paciente presenta expectoración mucopurulenta escasa
▪ No hay presencia de sibilancias
▪ Paciente no refirió dolor torácico
▪ No se observan engrosamiento de las paredes de las vías respiratorias y/o la dilatación de la vía aérea
(bronquios) en los estudios de imagen
Bronquitis Aguda, se descartó por las siguientes razones:
▪ Paciente no refiere dolor torácico
▪ No hay presencia de sibilancias
▪ Se descarta en base a la baciloscopia, bacteriología y estudios radiológicos que indican Neumonía
Tuberculosis Pulmonar, se descartó por las siguientes razones

▪ Paciente presenta tos durante 4 días, en tuberculosis las tos es intensa con una duración superior a las
3 semanas
▪ No hay pérdida de peso involuntario
▪ Paciente refiere no presentar dolor torácico
▪ No hay presencia de sudoración nocturna
▪ Se descartó con baciloscopia que arrojó como resultado BAAR negativo
Edema agudo de pulmón, se descartó por las siguientes razones:

▪ Paciente no refiere ortopnea
▪ No presentaba diaforesis
▪ No presenta cianosis
▪ En auscultación pulmonar no presenta crepitantes húmedos en bases pulmonares
▪ En radiografía de tórax no hay presencia de líquido en el espacio pulmonar, ni aumento de tamaño del
corazón.
PLAN DIAGNOSTICO
1. BACILOSCOPÍA
• Apariencia Macroscópica: sanguinolenta.
• Apariencia Microscópica:
- Células epiteliales: <10xc.
- Leucocitos: <25 xc.

www.ucacue.edu.ec

1 4
22/05/2021 F – VAC – 017 - 001 02 Pla n d
/ mi
- Bacterias: ++. ent
o
Institucional20 14-
- BAAR: Negativo. 201
5
2. BACTERIOLOGÍA
- Cocos gram positivos: ++.
3. RX ESTÁNDAR DE TÓRAX
Descripción:
Tipo: radiografía postero anterior y lateral
Vías aéreas: sin alteraciones
Pulmonar: Patrón alveolar en la base del pulmón derecho, ángulos costofrénicos: obliteración del
ángulocostofrénico derecho en la proyección lateral
Mediastino: sin alteraciones
Silueta cardiaca: presente, no se visualiza bien en el hemitórax derecho.
Diafragmas: hemidiafragma izquierdo superior al derecho.
Hilios y estrucutras vasculares:
normales Estructuras óseas: sin
alteraciones Partes blandas: sin

www.ucacue.edu.ec

1 5
22/05/2021 F – VAC – 017 - 001 02 Pla n d
mi /
Institucional20 ent
o
14-
201
5
Descripción:
Tipo de estudio: Tomografía de tórax, ventana
pulmonar Hilios y estructuras vasculares: sin
alteraciones Silueta cardiaca: sin alteraciones
Mediastino: sin alteraciones
Partes blandas: sin alteraciones
Partes óseas: sin alteraciones
Pulmonar: condensación en el segmento posterior del lóbulo inferior.
Diafragmas: sin alteraciones
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
▪ Neumonía Adquirida en la Comunidad.
PLAN TERAPEUTICO
• Tratamiento no farmacológico
- Dieta cero.
- Cambio de posición cada 2 horas.
- Cabecera elevada.
- Control de ingesta y eliminación.
- Terapia respiratoria.
• Tratamiento Farmacológico
- Ranitidina 50mg c/12 horas.
- Ampicilina + sulbactam 1,5g IV C/8h.
- Paracetamol 1g VO (Si temperatura persiste > 38oC).
7. RESULTADOS ESPERADOS
1. Consolidar los conocimientos teóricos impartidos durante las horas de clase mediante el análisis de un
caso clínico y el desarrollo de una revisión sobre el tema.
2. Aplicar las destrezas impartidas por el docente mediante el reconocimiento de la patología, sus

www.ucacue.edu.ec

1 6
22/05/2021 F – VAC – 017 - 001 02 Pla n d
/ mi
diferentes diagnósticos, exámenes complementarios, así como la aplicación del ent
In s
tratamiento e s ti p tu c
e c io n a l 2
í fi c o . 0 o
8. CONCLUSIONES 14-
Tras haber realizado la revisión junto con el desarrollo de la historia clínica, los estudiantes hemos sido 201
capaces de aplicar los conocimientos teóricos en la práctica identificando la patología del paciente y 5
sugiriendo un tratamiento conforme a lo indicado en la teoría.
9. RECOMENDACIONES
Para lograr un diagnóstico temprano, se recomienda realizar una historia clínica completa, sin omisión de
datos importantes que puedan brindar la sospecha al médico y acercar al diagn´sotico definitivo.
10. BIBLIOGRAFIA
9B03316 Harrison Tinsley Randolph. (2016). Harrison. Principios de Medicina Interna. Volumen 1 (19a.
ed). Mexico: McGraw-Hill
9B03321 Harrison Tinsley Randolph. (2016). Harrison. Principios de Medicina Interna. Volumen 2 ( 19a.
ed). Mexico: McGraw-Hill
Fuentes bibliográficas
1. Irizar Aramburu MI, Arrondo Beguiristain MA, Insausti Carretero MJ, Mujica Campos J, Etxabarri
Perez P, Ganzarain Gorosabel R. Epidemiología de la neumonía adquirida en la comunidad. Aten
Primaria. diciembre de 2013;45(10):503-13.
2. Aguilera-Alonso D, López Ruiz R, Centeno Rubiano J, Morell García M, Valero García I, Ocete
Mochón MD, et al. Características clínicas y epidemiológicas de las neumonías adquiridas en la
comunidad por Mycoplasma pneumoniae en una población española, 2010-2015. An Pediatría. julio
de 2019;91(1):21-9.
3. Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la
comunidad en adultos inmunocompetentes. Infectio. 1 de marzo de 2018;17:1-38.
4. Guiraudo F. Síndrome de condensación – Semiología [Internet]. [citado 11 de junio de
2021]. Disponible en: http://semiologia.med.uchile.cl/respiratorio/sindrome-de-condensacion/
5. Borrego JT, Varela ÁL-S, Esteban SR. Atelectasias. Síndrome de lóbulo medio. :12.
6. Báez-Saldaña R, Gómez-Zamora C, López-Elizondo C, Molina-Corona H, Santillán-Martínez A,
Sánchez-Hernández J, et al. Neumonía adquirida en la comunidad. Revisión y actualización con una
perspectiva orientada a la calidad de la atención médica. Neumol Cir Torax. 2013;72:38.
7. Martínez Vernaza S, Soto Chavez MJ, Mckinley E, Gualtero Trujillo S. Neumonía adquirida en
la comunidad: una revisión narrativa. Univ Médica. 19 de octubre de 2018;59(4):1-10.
11. RÚBRICA DE CALIFICACIÓN

La evaluación de las prácticas será mediante el análisis de casos clínicos y su resolución lógica y acertada

www.ucacue.edu.ec

1 7
22/05/2021 F – VAC – 017 - 001 02 Pla n d
/ mi
por el estudiante, usando Rubrica de calificación que se adjunta. ent
o
14-
201
5

www.ucacue.edu.ec

Caso Neumonia Mi ,.

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Caso Neumonia Mi ,.

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Caso Neumonia Mi ,.

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

historia clínica neumonía

Medicina interna (Universidad Católica de Cuenca)

Scan to open on Studocu

Downloaded by Fernando Astudillo

Downloaded by Fernando Astudillo

Downloaded by Fernando Astudillo

Downloaded by Fernando Astudillo

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE VALOR PARA EL DIAGNÓSTICO

Downloaded by Fernando Astudillo

Downloaded by Fernando Astudillo

Escala de severidad CURB-65:

Downloaded by Fernando Astudillo

Downloaded by Fernando Astudillo

Downloaded by Fernando Astudillo

Downloaded by Fernando Astudillo

3.1 Objetivo general

3.2 Objetivos específicos:

• Enumerar las pruebas necesarias para llegar al diagnostico definitivo.

5. MATERIALES / HERRAMIENTAS / EQUIPO

Downloaded by Fernando Astudillo

Downloaded by Fernando Astudillo

• Clinicos: Hipertensión arterial hace 4 años en tratamiento con enalapril 10 mg Q.D.

Downloaded by Fernando Astudillo

Downloaded by Fernando Astudillo

REVISIÓN ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS

Downloaded by Fernando Astudillo

Downloaded by Fernando Astudillo

Apariencia general: Regular

Downloaded by Fernando Astudillo

Downloaded by Fernando Astudillo

Región genital: no valorada.

2.- Examen motor:

3.- Sensibilidad: Superficial y profunda conservada.

4.- Examen de cerebelo: No valorado.

5.- Examen Meníngeo: No presenta daño meníngeo

6.- Marcha: Paciente permanece en decúbito dorsal, no valorable

Downloaded by Fernando Astudillo

Downloaded by Fernando Astudillo

Downloaded by Fernando Astudillo

Downloaded by Fernando Astudillo

Downloaded by Fernando Astudillo

Downloaded by Fernando Astudillo

Bronquiectasias, se descartó por las siguientes razones:

Tuberculosis Pulmonar, se descartó por las siguientes razones

Edema agudo de pulmón, se descartó por las siguientes razones:

Downloaded by Fernando Astudillo

Downloaded by Fernando Astudillo

Downloaded by Fernando Astudillo

Downloaded by Fernando Astudillo

Downloaded by Fernando Astudillo

Downloaded by Fernando Astudillo

11. RÚBRICA DE CALIFICACIÓN

Downloaded by Fernando Astudillo

Downloaded by Fernando Astudillo

Downloaded by Fernando Astudillo

Downloaded by Fernando Astudillo

También podría gustarte